Homeostasis del Hidrógeno: Una aproximación basada en la teoría de Stewart. Nota Introductoria sobre la bibliografía: En este artículo presentamos nuestra propia elaboración sobre la teoría propuesta por el doctor Stewart y los aportes adicionales de Fencl, que han sido elegantemente difuindidos por Kellum. Como quiera que nuestro apoyo bibliográfico se encuentra fundamentalmente en los escritos de estos 3 autores, el intento de referenciar el texto “como lo manda la ortodoxia” resultó en una reiteración de estos escritos y en casi cada párrafo la referencia resultante fue (1,2,3). En consecuencia, optamos por presentar la bibliografía en forma menos ortodoxa, simplemente referenciandolas al final del artículo. Aspiro a que este “pecado” no demerite la credibilidad del texto y logre el beneplácito del lector y de los editores. La concentración del ión Hidrógeno ([H+]), cuyo valor normal es de 40 nmol/L y que origina un pH de 7.4, es finamente regulada por el organismo. Un fenómeno interesante es el que, el organismo, mantiene la [H+] en un rango de concentración nanomolar (36-43 nmol/L), mientras que la mayoría de los demás iones son regulados en un rango de concentración milimolar. (Kellum) En otros términos, una variación de Na de 1 miliequivalente (1 millón de nanoequivalentes o nanomoles) no LOS PUENTES DE HIDRÓGENO SON origina cambios homeostáticos importantes, mientras SENSIBLES A LA [H+] + que la variación en la [H ] de 40 nanomoles (40 millonésimas partes de un miliequivalente), puede ser catastrófica para el organismo.
REACCIONES BIOQUÍM IC AS
INTER ACCIONES CON RECEPTORES
H+ ENZIM AS
RECEPTORES CELULARES
Una razón para que la [H+] sea tan finamente regulada es la alta densidad de carga del ión H, que se debe a su alta relación entre la carga y la masa del mismo. Esta alta densidad de carga le confiere al H unos campos eléctricos muy grandes y lo hace especialmente capaz de interactuar con los puentes de hidrógeno, ampliamente distribuidos en la naturaleza. El H+ interactúa con los puentes de Hidrógeno, disminuye su fortaleza y amenaza las estructuras que se basan en ellos para mante-
nerse. Esta capacidad del H+ se debe a que tiene una alta densidad de carga por su baja relación carga-masa, lo que le confiere unos campos eléctricos muy grandes. Por otro lado, El H+ es capaz de interactuar rápidamente con enzimas, receptores celulares, proteínas etc., y por esta vía, alterar muchas de las reacciones bioquímicas
normales. Además, las fluctuaciones de la [H+] intracelular tiene grandes efectos sobre el desempeño celular, quizás por alteración de la carga proteica, afectando así la estructura y función celular. (Kellum).
Estas nociones han llevado a una preocupación constante por parte del clínico sobre las causas de las variaciones en la [H+], preocupación ésta que se extiende hasta finales del siglo IXX. A comienzos del siglo XX, se popularizó la teoría de Bronsted-Lowry que concibe a los ácidos y las bases como donadores y aceptores de protones respectivamente. A partir de ella, Henderson inicialmente y más tarde Hasselbalch establecieron su concepción de equilibrio ácido base, entendiendo la [H+] como fruto de la relación entre ácidos y bases, creando entonces la muy famosa ecuación de Henderson – Hasselbalch, a partir de la cual, el bicarbonato se aceptó como uno de los elementos centrales en la regulación de la [H+]. Con base en estos postulados, se aceptó la noción de que el H ingresa al organismo y es eliminado a través del riñón. Durante su “paso” por el organismo, su concentración es regulada por el bicarbonato quien se encarga de “tamponar” el exceso eventual en la [H+], gracias a mecanismos de reabsorción y regeneración de bicarbonato, creados en el riñón y el estómago. Este enfoque tiene, sin embargo, algunas deficiencias, tal como lo señala Fencl (Ref). En primer lugar, no ofrece ninguna definición de neutralidad química, definida como [H+] = [OH-] en los sistemas acuosos y cuya noción es esencial para la interpretación EL ESTÓMAGO: LA CONCENTRACIÓN DE H + NO DEPENDE NI DE LA ADICIÓN NI DE LA SUSTRACCIÓN DE ION H DE LA SOLUCIÓN
NO SACA H+ DEL LEC PARA PRODUCIR EL HCL
EL RIÑÓN: NO CONTROLA EL pH DE LA SANGRE SACANDO H+ DE ELLA NI AGREGÁNDOLE BICARBONATO
TAMPOCO DEVUELVE HCO3- AL LEC
de algunos fenómenos ácido base en biología. Por otro lado, esta aproximación, que parece útil para análisis del equilibrio dentro de un sistema único, homogéneo, no es adecuado para el análisis de las interacciones ácido base entre diferentes compartimentos, a través de membranas biológicas, como sucede en los organismos biológicos. El trabajo de Stewart (Ref.) ha permitido cuestionar algunos de los postulados centrales de la teoría actual sobre el equilibrio ácido base (EAB). Algunos de estos cuestionamientos se pueden resumir así:
Estos 3 planteamientos pueden dejarnos verdaderamente sorprendidos. Pareciera que todo nuestro conocimiento sobre el equilibrio ácido base fuera, por decir lo menos, in-
A pH de 3 LA CONCENTRACIÓN DE H + EN EL JUGO GÁSTRICO ES 0.001 mol / L o, 1’000.000 nmol / L EN 1 cc DE JUGO GÁSTRICO pH 3 HAY 1.000 nmol DE H+
A Ph de 7.4 LA CONCENTRACIÓN DE H+ EN EL LEC ES DE 40 nmol / L EN EL ADULTO “NORMAL” EL VOLUMEN DEL LEC ES 14 L EL CONTENIDO TOTAL DE H + DEL LEC ES 560 nmol (40 nmol / L x 14 L)
PARA “CONSTRUIR” 1 CC DE HCL SE REQUIERE EL DOBLE DEL H+ PRESENTE EN EL LEC 1 L DE SUCCIÓN GÁSTRICA “SACARÍA” H+ EN CANTIDAD EQUIVALENTE A 1.780 VECES LO QUE CONTIENE EL LEC
suficiente. Sin embargo, las demostraciones de Stewart, así como las discusiones de Kellum y Fencl, son contundentes en afirmar que ha llegado el momento de revisar cada uno de los conceptos con los que veníamos trabajando. Dos ejemplos que a continuación exponemos, nos permiten reflexionar un poco sobre la verdadera utilidad del enfoque de Henderson-Hasselbalch. Ejemplo 1: Se acepta que el estómago “obtiene” H+ del LEC para producir HCL y le devuelve HCO3-. Veamos en detalle algunos datos cuantitativos. El cálculo descrito nos crea algunas inquietudes: Cómo “construir” 1 L de HCL si en el LEC solo hay 560 nmoles de H+ disponibles y se requiere una cantidad 1.780 veces mayor?
A pH 7.0, EL LEC TIENE 100 nmol / L DE H+
1 cc de NaHCO3 TIENE 1 mmol DE HCO3-
SI QUEREMOS LLEVAR EL pH a 7.4 (40 nmol/L), DEBEMOS “TAMPONAR” 60 nmol/L DE H+
1 mmol DE HCO3TIENE 1’000.000 DE nmol
PARA EL TOTAL DEL LEC DEBEMOS “TAMPONAR” 840 nmol (60 nmol/L x 14 L)
PARA “TAMPONAR” 860 nmol DE H+ SE REQUIEREN 8.6 - 4 cc DE NaHCO3
Porqué, a pesar de las cifras, una succión de 1 L no ocasiona cambios mayores en un paciente? Cual es la explicación?. Será que la teoría está fallando?. No parece ser cierto que el estómago “extrae” H+ del LEC.
Ejemplo 2: Se acepta que el HCO3- “Tampona” el exceso de H+ en el LEC en proporción 1:1 (nanomol a nanomol). Veamos en detalle algunos datos cuantitativos. Estos cálculos nos dejan algunas inquietudes: Como explicar la recomendación de aplicar 1cc/Kg de Bicarbonato para “tamponar” un pH de 7.0?
Porqué, nadie cree, ni en la clínica se comprueba que para “tamponar” un pH de 7.0 se requieran solamente 0.00084 ml de Bicarbonato? Cual es la explicación?. Será que la teoría está fallando?. No parece ser cierto el “cuento” del “tamponamiento”. Los ejemplos anteriores nos llevan a reflexionar sobre la validez de los criterios derivados de la teoría del EAB basada en los postulados de Bronsted-Lowry. El doctor Peter Stewart realizó un análisis cuantitativo de las soluciones biológicas, para tratar de responder a la pregunta “de que depende la [H+] en esta solución?”. Para tal efecto, aplicó los principios Físico-Químicos fundamentales de las soluciones iónicas, utilizó el método algebraico para cuantificar los camPRINCIPIOS FISICO-QUÍMICOS bios que en ellas suceden y derivó su teoría cuantitativa, DE LAS SOLUCIONES que publicó en su libro “Modern quantitative acid-base chemistry”, que resumió elegantemente en un artículo con LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS el mismo nombre publicado en la revista Can. J. Physiol. Pharmacol (1983) 61: 1444-61. EQUILIBRIO DE DISOCIACIÓN Los principios fundamentales de las soluciones, pueden concebirse como “normas” que deben ser cumplidas por las soluciones biológicas. Son postulados que SIEMPRE SE CUMPLEN.
EQUILIBRIO ELÉCTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)
Si estos principios no son tenidos en cuenta en el análisis de la solución, será errada nuestra comprensión de la misma. La noción de “Sistema” aplicada a las soluciones nos permite ampliar nuestro conocimiento sobre las mismas. En efecto, ello implica que en una solución con varios mecanismos en interacción, los cambios que se suceden en esta solución deben ser comprendidos EN FUNCIÓN DE TODOS LOS AGENTES QUE INTERACTÚAN y no en función de uno solo. En la práctica, esto significa que, en el análisis del estado ácido base, la evaluación será inEQUILIBRIO DE DISOCIACIÓN suficiente y por lo tanto incorrecta cuando solo consideramos el H+ o el HCO3– como únicos condicionantes de [H+] x [A-] = k x [HA] dicho estado. PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Σ IONES(+) = Σ IONES (-) Σ IONES (+), (-) = 0
El análisis correcto implica tener en cuenta todos los componentes de la solución, so pena de incurrir en errores de interpretación, como parece haber sucedido en el último siglo.
Dentro de esta misma concepción de sistema, es entonces imperativo considerar los principios de disociación y de electroneutralidad cuando enfrentamos el análisis de las soluciones biológicas complejas.
UN EJEMPLO EN EL AGUA PURA
DISOCIACIÓN
[H+] ++[OH-] [OH-] [H+]
H2O H2O
En la fórmula se observa que la masa de los componentes permanece constante, lo que también se conoce como el principio de conservación de la masa. La omisión del equilibrio eléctrico nos induce a
H2O == kkxx[H+] [H+]xx[OH-] [OH-] errores en la interpretación del comportamiento de H2O la solución, consideración ésta que no ha sido [OH-] [OH-] [H+] == NEUTRALIDAD [H+] EQUILIBRIO
hecha en el análisis tradicional del equilibrio ácido base.
[H+]
=
k’ x [H2O]
En esencia, el trabajo de Stewart consistió en aplicar las ecuaciones fundamentales de los equilibrios de disociación y eléctrico para calcular los determinantes de la concentración de ión hidrógeno en soluciones cada vez más complejas así: AGUA PURA, AGUA + IONES FUERTES; AGUA + IONES FUERTES + ÁCIDOS DÉBILES; AGUA + IONES FUERTES + ÁCIDOS DÉBILES + CO2. En la fígura se resume el proceso en el caso del agua pura: Nótese que la ecuación final (¨[H+] = k’ * [H2O]) es el resultado de considerar simultáneamente los equilibrios de disociación y de neutralidad. En este caso, la fórmula del equilibrio de neutraliHALLAZGOS DE STEWART dad permite reemplazar el valor de [OH-] en la fórmula EN LAS SOLUCIONES BIOLÓGICAS del equilibrio de disociación, con lo que se logra la EXISTEN DOS GRUPOS DE VARIABLES: ecuación final en la cual se observa que la concentración de H+ en el agua pura depende de la constante VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES DEPENDIENTES k’ y la concentración de agua en ella, en momentos en los que la [H+] es igual a la [OH-]. VARIACIÓN VARIACIÓN VARIACIÓN VARIACIÓN PRIMARIA PRIMARIA
SECUNDARIA SECUNDARIA
Dejando de lado el proceso metodológico, revisemos un poco los principales hallazgos del trabajo de Stewart, tal como los comprendemos. Trataremos de hacer una exposición sencilla, incluso a costa de la exactitud, con el propósito de ofrecer los elementos centrales de la teoría. Aspiramos, sin embargo, a que el lector recurra a las fuentes originales citadas en la bibliografía, en aras de una mayor profundización en el tema. SI OBSERVAMOS UN CAMBIO EN LAS
CAMBIO EN EN CAMBIO LAS VARIABLES VARIABLES LAS INDEPENDIENTES INDEPENDIENTES
CAMBIO EN EN CAMBIO LAS VARIABLES VARIABLES LAS DEPENDIENTES DEPENDIENTES
CAMBIO EN EN N CAMBIO N LAS VARIABLES VARIABLES O O LAS INDEPENDIENTES INDEPENDIENTES
CAMBIO EN EN CAMBIO LAS VARIABLES VARIABLES LAS DEPENDIENTES DEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES TENEMOS QUE ACEPTAR QUE HUBO UN CAMBIO EN UNA O MÁS DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
El haber determinado que existen dos tipos de variables en la soluciones biológicas es esencial para la comprensión de los cambios que se suceden en la concentración del ión hidrógeno.
Las variables dependientes se denominan así porque sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian su concentración solamente cuando han variado las variables independentes.
Cuando una variable independiente sufre un cambio en su concentración, ocasiona un cambio en la concentración de las variables dependientes. Por supuesto que las variables dependientes, no son susceptibles de variación autónoma y por tanto no es dable pensar que su cambio modifique la concentración de las variables independientes.
LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
EL CO2
LA DIF ER ENCIA DE IONES FUERTES
DIF DIF
pCO2 pCO2
LOS ÁCIDO S DÉBILES NO VO LÁTILES
L A S V A R IA B L E S D E P E N D IE N T E S HH++
O33-HHCCO OHH-O
O33-CCO
AA-
AAHH
Atot Atot
Esta gráfica nos resume un planteamiento de importancia capital para la comprensión de la nueva teoría sobre el equilibrio ácido base. Como se verá más adelante, este concepto modifica sustancialmente el enfoque “tradicional” sobre la causa de los cambios en las concentraciones de Hidrógeno y Bicarbonato en las soluciones corporales. En resumen, Stewart encontró que en las soluciones biológicas existen dos grupos de variables, de las cuales, el grupo de INDEPENDIENTES varían primariamente y son las responsables de los cambios observados en el grupo de variables DEPENDIENTES.
CO2
Atot
H+
H+
Atot
CO2
Veamos ahora en detalle los grupos de variables. Las tres variables independientes son las “reguladoras” de la concentración de las 6 variables dependientes. Entre estas últimas, resaltamos en rojo al Hidrógeno y al Bicarbonato.
DIF
H+ DIF
De acuerdo con lo expuesto, es claro que las variaciones en la concentración de H+ y de HCO3– son SECUNDARIAS. Es decir
que no es posible concebir una variación autónoma de estos dos iones, sino que cuando observamos un cambio en la concentración de uno de ellos o de ambos, DEBEMOS ENTENDERLA COMO CONSECUENCIA DE LA VARIACIÓN DE ALGUNA DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES. DIF = DIFERENCIA DE IONES FUERTES (SID = STRONG ION DIFFERENCE)
DIF =
CATIONES FUERTES
CATIONES FUERTES
Mg+ Mg+
ANIONES FUERTES
ANIONES FUERTES
Na+ K+ Ca+ Mg+ Na+
Ca+ Ca+
-
Cl-
SO4-
ESTÁN PRESENTES EN CANTIDADES RELATIVAMENTE PEQUEÑAS Y EN LA PRÁCTICA NO AFECTAN LA DIF
SO4SO4-
(STEWART)
DIF =
CATIONES
-
=
Na+ + K+
-
DIF
=
ANIONES Cl-
En otros términos, cuando cambia la concentración de H+ o de HCO3-, debemos buscar su explicación SOLAMENTE en un cambio en la concentración de la pCO2, DIF o Atot. En la gráfica se observa la relación de cada una de las variables independientes con la concentración de ión Hidrógeno. Atot y CO2 la afectan en forma directamente proporcional, es decir, cuando su concentración aumenta, también lo hace la concentración de H+. Por el contrario, cuando la DIF se reduce, aumenta la concentración de H+, actuando entonces en forma inversamente proporcional. Veamos ahora con mayor detalle, cada una de las variables independientes.
40 a 42 mEq / L
Diferencia de Iones Fuertes (DIF): En su trabajo original, en inglés, Stewart la denomina Strong Ion Difference (SID) y en realidad, es ANIONES DÉBILES PRESENTES Atot “una variable agrupada”. EN LAS SOLUCIONES BIOLÓGICAS Un ión fuerte es aquel que se disocia completamente al entrar en la solución. La DIF es la carga neta de los iones fuertes y equivale al valor resultante de la diferencia entre los cationes fuertes y los aniones fuertes presen- Atot tes en la solución y por esa razón señalamos arriba que se trata de una “variable agrupada”, fruto del ingenio de Stewart para hacer más comprensible el efecto de los iones fuertes de la solución sobre la concentración de H+.
STEWART
ALBÚMINA
FENCL KELLUM
EL FOSFATO HACE PARTE DE Atot
=
ALBÚMINA-
+
FÓSFORO-
Los iones fuertes normales presentes en los líquidos biológicos son Na+, K+, Ca++, Mg+, Cl- y So4-. Sin embargo, como lo señala Stewart, el Ca++, el Mg+, y el So4- se encuentran en cantidades muy pequeñas y por tanto pueden desconocerse sin afectar la DIF. En consecuencia, aceptamos la DIF como la resta de (Na++K+) - Cl-, con un valor normal de 40-42 mEq/L.
Atot o Aniones débiles no volátiles, está constituida por las proteínas de la solución. Sin embargo, como lo señala Stewart, las globulinas tienen poco o ningún efecto desde el punto de vista iónico, de tal manera que es la albúmina el componente central de
los aniones débiles de las soluciones corporales. Kellum, cita los aportes efectuados por Fencl y señala que el fosfato debe ser considerado como parte integral de los aniones débiles no volátiles (Atot). De acuerdo con este último autor, consideramos entonces que Atot está constituida por la albúmina y el fosfato presentes en la solución. El CO2 no requiere mayor discusión. En efecto, es ampliamente conocido el concepto de que el CO2 disuelto en la solución afecta la concentración del ión H+. Así, la pCO2 se constituye en la 3a MECANISMO DE ACCIÓN variable independiente y que en conjunto con Atot y la DIF, son los condicionantes de la concentración de H+ CO2 en las soluciones biológicas. [H++] + [OH--]
[H2O] DIF
A título de recapitulación digamos que, de acuerdo con los hallazgos de Stewart, el H+ es una variable secundaria y su concentración en los líquidos biológicos está determinada por las tres variables independientes.
Atot
No parece entonces dable aceptar que las variaciones en la concentración del ion H+ sean causadas por un proceso de adición o sustracción de H+ de las soluciones biológicas. A la luz de la teoría de Stewart, debemos buscar la causa de los cambios en la concentración de H+ en la pCO2, Atot y DIF. Ahora bien, si la hipótesis de adición y sustracción de H+ de la solución no tiene soporte según los hallazgos de Stewart, debemos entonces preguntarnos, como hacen, las variables independientes para afectar la concentración de H+?. La figura muestra el esquema de una hipótesis a nuestro juicio plausible. Las variables independientes (CO2, DIF y Atot) inducirían disociación o asociación del Agua, con lo que ésta “liberaría” H+ a la solución. En efecto, tal como lo señala Kellum, el H+ presente en la solución es el producto de la disociación del agua presente en ella.
Lo que parece suceder es que los cambios producidos en la carga neta como consecuencia de las modificaciones en las variables independientes, son “compensados” eléctricamente por las vaCO2 CO2 H+ riables secundarias. H++ HCO3-H++ HCO3--
H+ ClCl-
H++ HCO3-H++ H
En términos más simples, aunque quizás menos precisos, los cambios en las variables secundarias, dentro de las cuales destacamos el H+ y el HCO3-, son fenómenos destinados a mantener la neutralidad eléctrica de la solución, alterada por modificaciones primarias en las
variables independientes. A la luz de estos conceptos, es posible establecer una hipótesis diferente a la imperante, sobre los procesos que se suceden en el organismo, a propósito de la homeostasis del ión Hidrógeno.
pCO2
pCO2
[H++]
[H++]
DIF Atot
H++
DIF
H++
Atot
Acostumbrados como estamos a entender las variaciones del ión hidrógeno como fruto de su interacción con el bicarbonato, parece ser que debemos ahora aceptar que esta noción es “metafórica”. Dado que estos dos iones corresponden al grupo de variables secundarias, no pueden variar primariamente ni como fruto de su interacción, sino que son modificaciones que suceden como consecuencia de los cambios de las variables primarias y tienden a mantener el equilibrio eléctrico de la solución. El concepto vigente se resume en la figura. El H+ ingresa al organismo y dentro de él es transportado a través de los diferentes compartimentos. En cada compartimento, el H+ es “tamponado” por el bicarbonato presente. Finalmente, el H+ es eliminado a través del pulmón, el estómago y el riñón. Estos dos últimos órganos se encargan además de reingresar el bicarbonato al organismo. La nueva teoría nos dice que en realidad, el H+ no es transportado de compartimento en compartimento, sino que en cada uno, son la variables independientes las que condicionan su concentración. En otros términos, cada compartimento determina “su propia concentración” de H+ de acuerdo con el valor de sus variables independientes, quienes se encargan de inducir cambios en la disociación del agua. Por otro lado, el concepto de “tamponamiento” del H+ por el HCO3– no parece ajustarse a la realidad. En efecto, dado que el bicarbonato también es una variable dependiente, los cambios en su concentración deben entenderse como consecuencia de la variación de las variables independientes y no como fruto de su interacción con el H+. En otros términos, cuando observamos una variación en el H+, el cambio simultáneo en la concentración de bicarbonato es un fenómeno acompañante, cuyo origen es el mismo que causó el cambio en el H+, es decir la modificación en alguna de las variables independientes. Los cambios en las concentraciones de H+ y de HCO3– son entonces secundarios, y simultáneos. Esta simultaneidad del cambio origina la idea errónea de que modifican su concentración como consecuencia de una interacción entre ellos, lo que incluso puede guardar una relación matemática. Sin embargo, esta relación matemática que puede comprobarse con la ecuación de Henderson—Hasselbalch, no implica una relación causal. Es simplemente el fruto de la simultaneidad promovida por el principio de electroneutralidad, cuyo origen, como se dijo está en los cambios en las variables independientes. Para recapitular, digamos entonces que no existe apoyo para la idea de que el H+ entra al organismo, “es trasteado” por sus compartimentos y eliminado por el riñón y el
pCO2 Atot
DIF
DIF
DIF
DIF
estómago. Tampoco parece aceptable que en su “paseo” por el organismo, el H+ es “tamponado” por el bicarbonato. Lo que en realidad parece suceder es que la concentración de H+ está determinada, en cada compartimento, por la concentración de las variables independientes existentes en él.
Podemos ahora preguntarnos ¿Cómo se establecen entonces las diferencias de concentración de H+ entre los diferentes compartimentos?. Es decir, si no existe un traslado de H+ entre los compartimentos que explique sus diferencias, cuál es el mecanismo por el cual se establecen las diferencias observadas en la clínica?. [H+]
[H++]
[H++] [H
En la figura siguiente, se esquematiza nuestra comprensión sobre la respuesta a esta interesante pregunta. La figura pretende mostrar 3 compartimentos independientes del organismo, el primero de los cuales sería el intravascular. En forma similar, muestra las 3 variables independientes, responsables de la concentración de H+. La gran difusibilidad del CO2 le permite “atravesar” en forma inmediata todos los compartimentos, de tal manera que no se establece ninguna diferencia en la pCO2 entre ellos. Ahora, como la pCO2 se iguala en ellos, no es posible explicar por este mecanismo, una diferencia en la concentración de H+ entre los compartimentos. Atot es una variable constituida principalmente por la albúmina y por tanto se restringe al espacio intravascular. Como las proteínas no difunden libremente a los otros compartimentos, no podrá entonces establecer diferencias entre ellos y por tanto tampoco es una explicación lógica para explicar las diferencias en la concentración de H+ en los otros compartimentos. Queda entonces la DIF, como la única variable independiente que puede cambiar su concentración en forma diferencial en cada compartimento, y es precisamente esta, la respuesta a la pregunta inicial. En efecto, la concentración de iones fuertes puede ser muy diferente en el plasma, en el riñón y en el estómago y por lo tanto, condicionar una diferente concentración de H+ en estos compartimentos. Este concepto está representado en nuestra fiHCO3+ gura por los diferentes tamaños de la DIF y por supues+ H to, por los diferentes “tamaños” de la concentración de H++ H+ ([H+]). Na+ K+ Cl--
En conclusión, podemos decir que la diferencia de la [H+] que se observa entre los diferentes compartimentos del organismo, es originada en la variación de la DIF que ocurre, en forma independiente en cada uno de ellos. Na+
K+ Cl-
Como consecuencia de las consideraciones hechas, es necesario revisar los conceptos sobre la interacción entre el riñón y el plasma, así como aquella que se presenta entre el estómago y el plasma. Comencemos analizando la interacción entre el riñón y el plasma sanguíneo (compartimento renal y compartimento intravascular) La figura esquematiza dos hipótesis. La teoría “vigente”, en la parte superior, muestra un riñón que “extrae” H+ de la sangre y lo elimina a través de la diuresis, acidificando la orina. Simultáneamente, mediante los mecanismos de “reabsorción y regeneración” de bicarbonato, “se lo devuelve” al plasma para que allí “cumpla sus funciones de tamponar el exceso de H+”, H++ controlando así el pH sanguíneo. HCO3--
Cl-DIF DIF
DIF DIF DIF
En la parte inferior de la figura se representa la teoría de Stewart. Como puede observarse, lo que en efecto sucede es que el riñón modifica la concentración plasmática de los iones fuertes, mecanismo este que modifica la DIF en la sangre y de éste cambio resultan a su vez los cambios en la concentración del ión hidrógeno sanguíneo, que por supuesto, se acompañan de cambios en la
concentración de HCO3. En forma similar, el pH de la orina no es el producto de la adición del H+ proveniente de la sangre, sino de la variación de la DIF en la orina, cambio este capaz de modificar su concentración de H+. Procederemos en forma similar para el análisis de la interacción entre el estómago y el espacio intravascular (Compartimento gástrico y compartimento vascular) En la parte superior de la figura se esquematiza la teoría “tradicional”. El estómago “extrae” H+ del compartimento vascular para formar el HCl. Simultáneamente, le “aporta” bicarbonato a la circulación, el cual, al ingresar en ella, “tampona” el ión H+, disminuye su concentración y consecuentemente eleva el pH produciéndo la alcalosis postprandial, también denominada marea alcalina.
Según la teoría de Stewart, el mecanismo fundamental para la elaboración de HCl es la extracción de Cl– desde el compartimento vascular. El exceso de Cl en la luz intestinal reduce la DIF y, por este mecanismo, aumenta la concentración luminal de H+, formándose así el HCl. A su vez, la salida de Cl– del compartimento vascular, aumenta en éste la DIF, y como consecuencia de ello, se aumenta la DIF intravascular, reduciéndose subsecuentemente la concentración de H+ y produciendo, por este mecanismo, la marea alcalina.
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
pCO2 pCO2
Recapitulemos lo discutido hasta el momento:
Atot Atot
[H++]] [H
[H++]] [H DIF DIF
Entre otros, los iones Hidrógeno y Bicarbonato son variables secundarias y por tanto, su concentración en los líquidos corporales está determinada por las tres variables independientes: pCO2, Atot y DIF. En consonancia con ello, cuando encontramos una variación en la concentración del ión H+, debemos buscar su causa en una variación de pCO2, Atot o DIF.
Por ejemplo, frente a una reducción del pH (aumento de la [H+]) en presencia de una pCO2 y un Atot normales, la única explicación para esta acidosis es una reducción en la DIF. En la figura tratamos de resumir los conceptos. Cuando encontramos una alteración del pH en la sangre de nuestro paciente, el siguiente paso será evaluar la pCO2, Atot y DIF. En la variación de uno o varias de estas, encontraremos la causa de la alteración del pH. Enfaticemos que solo en la variación de una o varias de las variables independientes, podemos encontrar la causa del cambio en el pH.
Los conceptos hasta el momento discutidos permiten derivar el papel central de las variables independientes en el análisis de los condicionantes de la concentración del ión Hidrógeno. Quizás, entre ellas, la DIF es el concepto más novedoso y por ello, pasaremos ahora a discutirla con mayor detalle. Parece oportuno señalar que, hasta el momento, y en aras de una mayor claridad, hemos omitido deliberadamente algunos elementos que, expresados en esta parte del documento, permitirán ampliar la noción de la DIF.
ANIONES ORGÁNICOS
LACTATO
CETONAS-
HACEN PARTE DE LA DIF PERO NO APARECEN EN EL CÁLCULO (DIF = Na++ + K++ - Cl--) NO APARECEN EN EL CÁLCULO, PERO SÍ INFLUYEN EN LA [H+]
Hemos establecido hasta el momento que la Diferencia de Iones Fuertes corresponde a la carga neta de los iones fuertes presentes en la solución y que para el caso del organismo, en condiciones de normalidad, es equivalente a (Na+ + K+) - Cl-. Agreguemos ahora que, en situaciones anormales, pueden aparecer, en las soluciones corporales, algunos aniones fuertes que, cuando están presentes entran a ser parte de la DIF, precisamente por tratarse de iones fuertes. Veamos estos conceptos con un poco más de detalle. Una de las consecuencias de la hipoperfusión tisular es la producción de ácido láctico, sustancia esta que tiene la propiedad de disociarse completamente, liberando lactato
ALCOHOL-
OTROS ANIONES
en la solución.
SULFATO-
HACEN PARTE DE LA DIF PERO NO APARECEN EN EL CÁLCULO (DIF = Na++ + K++ - Cl--)
En forma similar, en casos de descompensación diabética, se generan cuerpos cetónicos que también tienen la propiedad de disociarse completamente.
NO APARECEN EN EL CÁLCULO, PERO SÍ INFLUYEN EN LA [H+]
Como el lactato y las cetonas se disocian completamente, son iones fuertes. Ahora , por definición, la DIF es la carga neta de los iones fuertes presentes en la solución y por lo tanto, estos “nuevos” aniones, entran a modificar la carga neta de los iones fuertes y por tanto afectan la concentración del ión Hidrógeno. Sin embargo, la definición matemática que hasta ahora hemos establecido para la DIF ([Na+ + K+]-Cl-) no incluye a estos nuevos cationes. La consecuencia de esto es la de que, en casos de lactacidemia y/o cetonemia, encontraremos una DIF normal (40-42 mEq/L), pero el pH estará bajo, por efecto de estos aniones no medidos en la fórmula.
OTROS ANIONES
ALCOHOLSULFATO-
HACEN PARTE DE LA DIF PERO NO APARECEN EN EL CÁLCULO (DIF = Na++ + K++ - Cl--) NO APARECEN EN EL CÁLCULO, PERO SÍ INFLUYEN EN LA [H+]
En ciertos estados patológicos aparecen, en el organismo, algunos aniones fuertes. La ingesta de alcohol metílico, es un ejemplo. Por otro lado, en casos de insuficiencia renal, se acumulan sulfatos en el organismo. Estos, por su característica de disociarse completamente, afectan la carga neta de iones fuertes y en consecuencia alteran la concentración de H+. Aquí también podemos aplicar lo discutido para el caso del lactato y las cetonas, es decir, que modifican el pH, pero no son detectaDIF = CATIONES - ANIONES dos en la fórmula de la DIF (Na+ + K+ - Cl-). En este caso tendremos un hallazgo similar al anterior, es decir tendremos una DIF normal, en presencia de una acidoDIF (Na + K ) - (Cl ) “APARENTE” sis metabólica. +
DIF “EFECTIVA”
+
-
En la figura tratamos de resumir la verdadera dimensión de los aniones fuertes. En condiciones de normalidad, solo el Cl– está en cantidades suficientes como para ejercer una acción sobre la carga neta de los iones fuertes. En condiciones patológicas, sin embargo, “aparecen” otros aniones que pueden alterar dicha carga: Lactato, Cetonas, Alcohol y Sulfatos y en consecuencia modificar la [H+]. (Na+ + K +) - (Cl- + La + Ce + Otr)
Las anteriores consideraciones nos permiten ahora recomponer la fórmula de la DIF, agregándole los aniones que pueden aparecer en forma patológica: DIF = (Na+ + K+) - (Cl- + La- + Ce- + Otros-).
Nos hallamos ahora frente a dos fórmulas, cada una de las cuales trata de estimar la DIF. EN CONDICIONES NORMALES DIF APARENTE EL PORQUÉ
=
LaCe-
DIF EFECTIVA =
0
La DIF aparente (DIFa) mide la carga neta de los iones, considerando, en los aniones, solamente al Cl-. La DIF efectiva (DIFe) considera, además, los otros aniones posibles en el organismo.
EN CONDICIONES ANORMALES
Vale la pena señalar aquí que no existen dos DIF. Lo que sucede es que disponemos de dos formas para 0 aproximarnos a ella. La DIF es una sola e incluye TODOS LOS CATIONES Y ANIONES FUERTES, lo que coincide con el concepto de DIFe. DIF APARENTE EL PORQUÉ
LaCe-
>
DIF EFECTIVA
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Para medir la DIF (DIFe) debemos entonces cuantificar TODOS LOS IONES FUERTES. Ahora, como la cuantificación de Lactato, Cetonas, Alcohol y Sulfato es difícil en la rutina clínica, podemos aproximarnos al valor de la DIFe a través del cálculo de la DIFa, que nos mide “una parte de la DIFe”. En esta forma, podemos analizar el equilibrio ácido base en una forma más factible desde el punto de vista clínico. Por supuesto que, cuando nos aproximemos a través de la DIFa, debemos recordar que nuestro propósito básico es tratar de conocer la DIFe y que para ello, solo estamos considerando una parte de la misma. La figura permite comprender mejor esta aproximación. En condiciones normales, el valor de la DIFa es igual al de la DIFe porque no existen aniones fuertes diferentes al Cl– . En presencia de otros aniones fuertes, (lactato, cetonas, sulfato) la DIFe estará reducida, pero ello no podrá ser detectado en la DIFa, cuyo valor será mayor. En resumen, la DIF entendida como la carga neta de los iones fuertes presentes en la solución está definida matemáticamente como (Na+ + K+) - (Cl-+La-+Ce-+otros). Para referirse a ella, Stewart ha acuñado el término de DIF ESCENARIO 1 EFECTIVA (DIFe). pH = 7.40
REQUISITO: Atot y pCO2 Normales CATIONES: Na+ = 140 mEq/L K+ = 4 mEq/L ANIONES: Cl- = 104 mEq/L Otros = ?
La DIF APARENTE (DIFa) es un término para designar aquella parte de la DIF que está conformada por los electrolitos séricos y que nos permite aproximarnos a la DIF en una forma más factible clínicamente.
El uso de la DIFa como un instrumento para evaluar el equilibrio ácido base sin tener que medir algunos aniones de difícil implementación clínica, requiere de su análisis a la luz del pH del paciente. DIFa = 40 mEq/L (140+4-104)
ESCENARIO 2 pH = 7.25 REQUISITO: Atot y pCO2 Normales CATIONES: Na+ = 140 mEq/L K+ = 4 mEq/L
Construyamos ahora algunos escenarios que puedan ayudar en la comprensión y para ello, establezcamos unas condiciones que permitan centrar nuestra atención solamente en la DIF.
Recordemos que todas las alteraciones en la [H+] son debidas a cambios en las concentraciones de pCO2, Atot y DIF. Para los siguientes casos hipotéticos, establezcamos DIFa = 40 mEq/L (140+4-104) que pCO2 y Atot son normales, de tal manera que podamos centrar en la DIF la causa de los cambios eventuales en el pH del paciente. ANIONES: Cl- = 104 mEq/L Otros = ?
En este escenario, el paciente tiene un pH normal y por tanto no ha variado su [H+]. Como la [H+] es normal, es claro que también son normales los valores de pCO2, Atot y DIFe. En consecuencia, el valor de la DIFa calculado a partir de los electrolitos séricos TIENE QUE SER IGUAL al Valor de la DIFe. Es decir, que el valor de la DIFe del paciente pudo ser determinado mediante el cálculo de la DIFa y por lo tanto podemos asegurar que nuestro paciente no posee, en su torrente sanguíneo, aniones fuertes diferentes al Cl-. Esto significa que, para este paciente, podemos afirmar que los valores de Lactato, Cetonas, Alcohol y Sulfato, son normales, incluso sin haberlos medido. En este escenario observamos que el pH ha disminuído y por lo tanto ha aumentado la [H+]. El aumento en la [H+] solo puede ser explicada por cambios en pCO2, Atot y/o DIFe. Como hemos establecido que pCO2 y Atot son normales, debemos forzosamente aceptar que el aumento en la [H+] está siendo producido en este paciente por una reducción de la DIFe. Ahora bien, la DIFa, calculada a partir de los electrolitos séricos de este paciente, nos da un valor normal de 40 mEq/L. Este hallazgo nos coloca en una disyuntiva: o la DIFe es normal, o la DIFa no la cuantificó con exactitud. Como la [H+] aumentó y los valores de Atot y pCO2 son normales, la única explicación viable para el aumento de la [H+] es una reducción de la DIFe y por lo tanto tenemos que concluir que la DIFa está sobreestimando el valor de la DIFe. En otros términos, podemos decir que, en este paciente existen aniones fuertes, no cuantificados a través de la DIFa. Nótese que la clave está en cuantificar la DIFa y analizarla en función del pH. Para este paciente, la presencia de una DIFa normal con una [H+] aumentada, nos permite concluir que la acidosis metabólica es causada por alguno de los aniones fuertes no presentes en la DIFa: Lactato, Cetonas, Sulfato o Alcohol. Aprovechemos un poco este escenario para indicar como procedemos en la clínica diaria. Un rápido examen clínico y un valor normal de la creatinina sérica, nos permiti-
rán descartar la ingesta de alcohol y la insuficiencia renal, con lo que podemos establecer que la acidosis del paciente solo puede deberse a dos aniones: el lactato o las cetonas. A su vez, la historia clínica y la medición de cetonas en orina nos permitirán descartar la descompensación diabética como causa de la acidosis metabólica, dejando claro que el paciente tiene una hiperlactatemia que le está generando su acidosis metabólica. Estos dos casos hipotéticos nos permiten precisar los conceptos: 1.
Cuando hablamos de la DIF, nos referimos a la carga neta de los iones fuertes cuya definición matemática es la DIFe: (Na+ + K+ ) - (Cl- + La- + Ce- + Alcohol + So4). 2. La DIFa (Na+ + K+ - Cl-) es la carga neta de los electrolitos plasmáticos y por lo tanto, es una cuantificación incompleta de la DIF. 3. En condiciones normales, como no existen LactaALTERACIONES DE LA DIF APARENTE to, Cetonas, Alcohol ni Sulfato en la circulación, entonces toda la carga neta de los iones fuertes está a cargo D K K K D I de la DIFa y por tanto, el valor de esta es igual al valor I F F de la DIFe. 4. En condiciones patológicas sin embargo, la preNa Na Na Cl Cl Cl sencia de Lactato, Cetonas, Alcohol o Sulfato, reduce la DIFe, en cuyo caso el valor de la DIFa será superior al de la DIFe. 5. En la aproximación al diagnóstico, en condiciones de normalidad de pCO2 y Atot, primero calculamos la DIFa y su valor lo evaluamos en función del pH. Un valor normal del pH acompañado de una DIFa normal, nos permite declarar la normalidad ácido base, sin investigar más. Un valor normal de la DIFa acompañado de un pH bajo, nos induce a pensar, sin duda, que el paciente tiene un exceso de aniones: Lactato, Cetonas, Alcohol o Sulfatos. +
+
+
+
+
+
D I F
-
-
-
ALTERACIONES DE LA DIF APARENTE K+ K+
Na+
D I F
D I F
K+
D I F
Na+ Cl-
Cl-
A propósito de la DIFa, es conveniente señalar que, como quiera que representa al menos una parte de la DIFe, su variación puede ser causa de alteraciones en la [H+].
Na+ Cl-
En las siguientes dos figuras tratamos de concretar este concepto. En esta figura, hemos mantenido constante la concentración de los Cationes (Na+ y K+) y hemos variado la concentración del Cl-. Podemos observar que la disminución o el aumento de la concentración de Cl–, sin cambio en la concentración de los cationes, modifica el valor de la DIFa, lo que a su vez induce cambios en la [H+].
Así, cuando la concentración de Cl– disminuye, sin que se reduzca la concentración de Na, la DIFa se aumenta y origina una reducción en la [H+], produciéndose una alcalosis metabólica. En forma similar, cuando aumenta la concentración de Cl– sin que se aumente la del Na+, se reducirá la DIFa, inducirá un aumento en la [H+] y producirá una acidosis metabólica. En esta figura, hemos mantenido constante la concentración de Cl– y hemos variado la concentración de Na+. Se puede observar que la variación en la concentración de Na+ sin cambio en la concentración de Cl-, también modifica la DIFa y por ende induce cambios en la [H+] y en el estado ácido base.
Por lo demás, debe notarse el papel secundario del potasio. En efecto, una reducción del K+ desde 4 a 2 mEq/L aumenta la DIFa en tan solo 2 mEq/L, aumento este que tiene un efecto muy modesto sobre la [H+]. Esto contrasta con el papel relevante que la teoría “tradicional” atribuye a la hipopotasemia en la génesis de ciertas alcalosis metabólicas. Las figuras también nos permiten afirmar que no son las concentraciones absolutas de los iones fuertes las que determinan los cambios en la [H+]. Debe tenerse en mente que es la carga neta de todos ellos y por lo tanto la DIFa la que tiene el papel protagónico en la modificación del pH. Aprovechemos este último concepto para explicar el efecto observado en clínica con el ADULTO DE 70 Kg HIDRATACIÓN: Normal AGUA DEL LEC = 14 L Na Sérico = 140 mEq/L K Sérico = 4 mEq/L Cl Sérico = 104 mEq/L Na Total = 1.960 mEq. (140 mEq/L x 14 L) K Total = 56 mEq. (4 mEq/L x 14 L) Cl Total = 1.456 mEq. (104 mEq/L x 14 L) DIFa = 40 mEq/L (140+4-104)
ADULTO DE 70 Kg
ADULTO DE 70 Kg
HIDRATACIÓN: - 2 L de agua pura AGUA DEL LEC = 12 L Na Sérico = 163.3 mEq/L (1960 mEq / 12L) K Sérico = 4.6 mEq/L (56 mEq / 12 L) Cl Sérico = 121.3 mEq/L (1456 mEq / 12L)
HIDRATACIÓN: + 2 L de agua pura AGUA DEL LEC = 16 L Na Sérico = 122.5 mEq/L (1960 mEq / 16L) K Sérico = 3.2 mEq/L (56 mEq / 16 L) Cl Sérico = 91.0 mEq/L (1456 mEq / 12L)
DIFa = 46.6 mEq/L (163.3+4.3-121.3)
DIFa = 34.7 mEq/L (122.5+3.2-91.0)
Bicarbonato de Sodio en la corrección de ciertas acidosis metabólicas y del Cloruro de Potasio en la corrección de ciertas alcalosis metabólicas. Cuando administramos Bicarbonato de Sodio estamos infundiendo Na+, sin su acompañante tradicional, el Cl-. El efecto sobre el LEC será el de aumentar la concentración de Na+, sin un aumentar concomitantemente la concentración de Cl-. Este aumento aislado de la natremia, aumenta la DIFa y corrige, por esta vía, el exceso de H+, causante de la acidosis metabólica. Por otro lado, esta corrección no debe atribuirse al HCO3– aportado con la solución de bicarbonato de sodio, puesto que, como se ha discutido reiteradamente, el bicarbonato es una variable secundaria y como tal, su adición
o sustracción de una solución biológica no modifica la [H+]. Un razonamiento similar puede ser aplicado en los casos de la corrección de ciertas alcalosis metabólicas con la administración de Cloruro de Potasio. En efecto, cuando administramos KCl, además del K+, estamos infundiendo Cl– sin el acompañante tradicional, el Na+. Este aumento aislado de la cloremia, reduce la DIFa e induce una corrección de la alcalosis metabólica. Para cerrar el tema de la DIFa, consideremos el efecto que tiene la cantidad de agua presente en la solución, sobre la concentración de los electrolitos y sobre la carga neta de los iones fuertes. En la figura de la izquierda esquematizamos a un adulto normal de 70 Kg, cuyo contenido de agua en el LEC es de 14 L (20% del peso del cuerpo). Si multiplicamos la concentración de sus electrolitos por el agua del LEC, obtendremos el contenido total de cada uno de los electrolitos en el espacio extracelular. Como era de esperarse, la DIFa es normal (40 mEq/L). En la figura del centro, este adulto “ha perdido” 2 L de agua pura del LEC, pero no ha perdido electrolitos. Al dividir el contenido total de cada uno de los electrolitos por el nuevo volumen del LEC (12 L), encontramos la concentración de cada uno de ellos, tal como se observa en la figura. Con la sustracción de agua, la concentración de electrolitos aumenta, pero no en igual forma para cada uno de ellos lo que resulta en un aumento de la DIF a 46.6, induciéndose un estado de alcalosis metabólica.
ALTERACIONES DE LA DIF
CAMBIO EN AGUA
CAMBIO EN IONES
ALCALOSIS
DÉFICIT DE AGUA (Concentración)
DÉFICIT DE Cl o AUMENTO DE Na
ACIDOSIS
EXCESO DE AGUA (Dilución)
EXCESO DE Cl, La, Ce, Alcohol, Sulfato
Finalmente, si agregamos 2 L de agua al adulto normal, bajarán las concentraciones de electrolitos, pero dado que esta reducción no es igual para todos, la DIF se reduce a 34.7 y se induce un estado de acidosis metabólica.
La alcalosis metabólica originada en la sustracción de agua pura del organismo se denomina ALCALOSIS POR CONTRACCIÓN y la acidosis secundaria al exceso de agua pura en el organismo se denomina ACIDOSIS DILUCIONAL. Estos fenómenos se corrigen ALTERACIONES ÁCIDO-BASE agregando o sustrayendo agua libre del organismo. RESPIRATORIA
Para finalizar, creo conveniente advertir que el concepto de DIFa NADA TIENE QUE VER con el de “Anion Gap” y no debe ser confundido con este último. En efecto, el “Anion Gap” cuya definición matemática es (Na+ + K+) (Cl-+HCO3) incluye una variable secundaria (el bicarbonato). Hemos insistido a lo largo
pCO2 ANORMAL
METABÓLICA DIF ANORMAL
Atot ANORMAL ALBÚMINA
Pi
ALCALOSIS
DISMINUÍDA
AUMENTADA
DISMINUÍDA
ACIDOSIS
AUMENTADA
DISMINUIDA
AUMENTADA AUMENTADO
del texto y ahora reiteramos que las variables secundarias no son susceptibles de variación espontánea y por tanto su inclusión como explicación a un desequilibrio ácido base no es exacta. En consecuencia, éste parámetro no puede utilizarse como indicador de la carga neta de iones fuertes en la solución. Pasemos ahora a discutir las alteraciones de la DIF, considerada en su totalidad (DIFe). En la siguiente figura hemos resumido la propuesta de Fencl, publicada por este autor. La figura muestra que los cambios en la DIFe pueden ser secundarios al contenido de agua o al de los Iones Fuertes. El mecanismo de adición o sustracción de agua pura ya fue ampliamente discutido. Para el caso de los iones fuertes, es necesario enfatizar la importancia de la carga neta, en lugar de centrarse en su concentración absoluta.
A partir de los conocimientos aportados por las investigaciones de Stewart, hemos cambiado nuestra clasificación de las alteraciones ácido base. En nuestro ejercicio clínico hemos adoptado la clasificación propuesta por Fencl y que resumimos en la siguiente figura: Como se observa en la figura, el concepto correspondiente a las alteraciones respiratorias no se modifica con la nueva teoría. La disminución y el aumento de la pCO2 origina cambios en la [H+] produciendo alcalosis o acidosis respiratorias, respectivamente. El cambio fundamental se observa en las alteraciones metabólicas. En efecto, ahora en dos grandes grupos: las debidas a cambios en la DIF y las originadas en cambios de la concentración de Atot.
Na, K, Cl
Cl
D I F
[H+] pCO2
A T O t
Albúmina
Cuando la DIF aumenta, se reduce la [H+] y se origina una alcalosis metabólica. A su vez, si la DIF se reduce, el aumento subsiguiente en la [H+] produce una acidosis metabólica. Nótese que cuando hablamos de la DIF hacemos referencia a la DIFe, que en su definición incluye a la DIFa y que los cambios en esta última pueden ser comprendidos en la misma dirección. Esto se debe a que la carga neta de los iones fuertes puede ser alterada tanto por el Cl– como por los otros aniones en forma independiente. Otro tanto sucede con Atot. En efecto, su aumento o disminución originan acidosis o
alcalosis metabólica. En el caso de la Albúmina, el concepto es claro, aunque en clínica, como lo señalan Stewart y Kellum, el hallazgo de una hiperalbuminemia causante de acidosis metabólica es extremadamente rara. Más frecuente es observar el caso de la hipoalbuminemia causando alcalosis metabólica y aunque Schilting rechaza enfáticamente la existencia de este fenómeno, hemos acogido los conceptos de Stewart, C e Kellum y Fencl quienes lo defienden. La
t
ct
o n
at
Quiero llamar la atención sobre la “ausencia” de alcalosis metabólica produciD +] [H da por hipofosfatemia, tal como se observa I Sulfato F en nuestra figura resumen. Sucede que la concentración normal de fosfato es baja pCO2 (cercana a 1 mmol/L) y por tanto una disminución de su concentración poco afectará el estado ácido base. Sin embargo, como sucede en las insuficiencias renales, la elevación del fosfato es fuente y explicación, al menos en parte, de la acidosis metabólica que se presenta en esta enfermedad. o
A T Fosfato O t
Finalicemos ahora estas notas fisiopatológicas con un resumen de los elementos centrales sobre los determinantes de la concentración del ión Hidrógeno. La figura resume lo que sucede en condiciones normales. La [H+] está determinada por las variables independientes DIF, Atot y pCO2. La pCO2 está regulada por la actividad pulmonar. En la regulación de la DIF se encuentran comprometidos el riñón y el estómago, quienes a través del intercambio de electrolitos determinan la DIFa.
El Hígado se encarga del aporte de albúmina, principal componente de Atot. C e L
t
a c
o n
ta to
Na, K, Cl S u lfa to Cl
D I F
[H +] pCO2
A T O t
A lb ú m in a
En condiciones normales, la concentración del ión Hidrógeno, está regulada por la acción integrada del Pulmón, el Estómago, el Hígado y el Riñón.
F o s fa t o
La figura esquematiza lo que sucede en condiciones patológicas. El pulmón disfuncionante es inca-
paz de mantener la pCO2 y en consecuencia altera la [H+]. Cuando el riñón disfunciona, además de los trastornos que pueda ocasionar en la concentración de los electrolitos, comienza a retener Sulfatos y Fosfato.
pH pCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALBÚMINA
ALCALOSIS METABÓLICA
DIF
El acumulo de Sulfato reduce la DIF, porque este es un anión fuerte y por lo tanto aumenta la carga de aniones. Este fenómeno ocasiona acidosis metabólica. Además, el aumento del Fosfato circulante va a incrementar Atot y por este mecanismo aumenta la [H+] y genera acidosis metabólica.
ALCALOSIS METABÓLICA Na+
Cl--
Por otro lado, la insuficiencia cardiovascular, sea por falla cardiaca o por déficit de volumen circulante, disminuye el aporte de O2 a los tejidos y por este mecanismo puede originar un aumento del lactato circulante. Este aumento del lactato actúa reduciendo la DIF, pues también se trata de un ión fuerte. La consecuencia previsible es un incremento en la [H+] y acidosis metabólica. IONES AGUA
En casos de insuficiencia pancreática, puede producirse una descompensación diabética que aporta cetonas a la circulación. Las cetonas, como iones fuertes, también afectan la DIF, pues al aumentar los aniones fuertes, la reducen. La consecuencia sobre el equilibrio ácido base es un aumento de la [H+], con acidosis metabólica. En la siguiente figura se combinan los mecanismos normales con los procesos anormales de afectan la [H+]. La flechas amarillas representan los mecanismos normales de regulación de las variables independientes.
pH pCO2
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALBÚMINA FOSFATO
ACIDOSIS METABÓLICA ACIDOSIS METABÓLICA
DIF
ACIDOSIS METABÓLICA
DIFa DIFa
N N
Cl-Na++ Ce-La-Sulfato-Alcohol--
Las flechas en rojo representan los mecanismos anormales que surgen a propósito de la enfermedad y que afectan las variables independientes. Dedicaremos ahora algunos párrafos a ilustrar como utilizar en la práctica los conceptos de la teoría de Stewart para analizar el estado ácido base en las soluciones biológicas.
El primer paso consiste en mirar el pH para evaluar si hay alguna modificación. En las figuras que a continuación aparecen se resume el proceso. El pH elevado es consecuencia de una disminución de la [H+]. Para averiguar la causa del trastorno, buscamos en las variables independientes: pCO2, Atot y DIF.
Si la pCO2 se encuentra por debajo de lo normal, nuestro diagnóstico será el de una ALCALOSIS RESPIRATORIA. Si la pCO2 no está baja, pasaremos a analizar Atot. Como Atot está conformado por Albúmina y Fosfato, y como la reducción del fosfato en la práctica no ocasiona ningún trastorno, buscaremos en la Albúmina la causa de la alcalosis. Si en efecto, la Albúmina está baja, nuestro diagnóstico será el de una ALCALOSIS METABÓLICA ASOCIADA A HIPOALBUMINEMIA. Si la albúmina es normal, descartamos Atot como causa del trastorno y entonces pasaremos a analizar la DIF. Vale la pena señalar que, en casos de alcalosis, basta con evaluar la DIFa porque como los aniones orgánicos no están normalmente presentes, no es posible producir, por efecto de su reducción, una alcalosis metabólica. Si la DIFa es > 42 mEq/L, haremos el diagnóstico de ALCALOSIS METABÓLICA POR DIF AUMENTADA. En este caso, podemos avanzar aún más. En efecto, el aumento aislado de la natremia o la reducción aislada de la cloremia, aumentan la DIFa y producen alcalosis metabólica. Por otro lado, la pérdida de agua libre aumenta, en forma diferencial, las concentraciones del Na+ y del Cl-, con el subsiguiente aumento de la DIFa, reducción de la [H+] y producción de alcalosis metabólica. Cuando el pH se reduce, nos indica un aumento de la[H+]. En el proceso de conocer la causa del trastorno, buscamos en las variables independientes: pCO2, Atot y DIF. Si la pCO2 se encuentra por encima de sus valores normales, nuestro diagnóstico será el de una ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Si la pCO2 no está elevada, entramos a evaluar el estado de Atot y observamos sus dos componentes: Albúmina y Fosfato. La medición de la albúmina sérica nos dará la información necesaria. Debe reiterarse sin embargo que, en contraste con lo que sucede con la alcalosis metabólica originada en una reducción de la albúmina, que es relativamente frecuente, la elevación de la albúmina es una causa exótica de acidosis metabólica. Si la albúmina no se encuentra elevada, entramos a considerar la posibilidad de una elevación del fosfato como causa de la acidosis. Esta anomalía se presenta fundamentalmente, aunque no exclusivamente, en casos de insuficiencia renal y por tanto, la historia clínica y la elevación de la creatinina son pistas que nos inducen a pensar en la elevación del fosfato. Un valor elevado del fosfato sérico nos permite aceptar que el paciente tiene una ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA A ELEVACIÓN DE FOSFATO. Si el nivel de fosfato es normal, pasamos a analizar la DIF como posible factor causante del disturbio. Si la DIFa está reducida, la causa de la acidosis es casi siempre una elevación del Cl–
asociado o no a una reducción del Na+ y nuestro diagnóstico será entonces el de una ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA. Debe reiterarse que no es dable diagnosticar acidosis hiperclorémica basados exclusivamente en un valor aislado Cl– sérico elevado. En efecto, la “reguladora” de la [H+] es la carga neta de iones fuertes y está representada en la diferencia entre ellos. Así, por ejemplo, podemos encontrar una hipercloremia que, acompañada de una hipernatremia, no modifica el valor de la DIFa. En estos casos no se presenta acidosis, porque no se altera la carga neta de los iones fuertes. En consecuencia, antes de declarar una acidosis hiperclorémica, debemos confirmar que la DIFa se encuentra reducida. Si la DIFa es normal, entonces la causa de la acidosis estará en la elevación de los otros aniones que conforman la DIFe, es decir Lactato, Cetonas, Sulfato o Alcohol. Una historia de ingesta reciente de alcohol o la presencia de aliento alcohólico nos pondrán sobre aviso a cerca de este anión anormal y nos sugerirá el diagnóstico de ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA A ALCOHOL. El hallazgo de una creatinina sérica elevada nos orientará a la presencia de sulfato en la sangre del paciente y nos inducirá al diagnóstico de ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA A SULFATO. De nuevo, la historia clínica ayudará para sospechar una cetoacidosis diabética, la cual confirmaremos midiendo las cetonas, bien sea en sangre o en orina. Una historia de diabetes y los hallazgos de hiperglicemia y cetonuria nos llevan al diagnóstico de ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA A CETONAS. Finalmente, si el paciente no ha ingerido alcohol, ni tiene insuficiencia renal, ni tiene una cetoacidosis diabética, bien podemos decir que nuestro paciente tiene una ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA A HIPERLACTATEMIA. Veamos ahora la forma como hemos introducido en nuestra práctica clínica diaria este nuevo enfoque del análisis ácido base. Cuando pretendemos analizar el estado ácido base de uno de nuestros enfermos, comenzamos midiendo los gases arteriales, los electrolitos séricos (Na+, K+, Cl-) y la cetonuria; con el valor de los electrolitos, calculamos la DIFa. Si encontramos un cambio en el pH, lo analizamos contra la pCO2 y la DIFa. En casos de una alcalosis cuya causa no puede ser establecida en este primer análisis, es decir, no se debe a pCO2 baja o a DIFa aumentada, hacemos el diagnóstico tentativo de hipoalbuminemia y procedemos a confirmarlo midiendo la albúmina sérica. Si el caso es de una acidosis que no pueda ser explicada por pCO2 alto, DIFa baja o Cetonas, en un paciente sin antecedentes de ingesta de alcohol, medimos creatinina y fosfato. Esta medición nos confirma o descarta una insuficiencia renal como causa de la acidosis. Finalmente, si no demostramos insuficiencia renal ni hiperfosfatemia, aceptamos que nuestro paciente tiene una probable hiperlactatemia y buscamos su origen en primer lugar en una hipoperfusión celular. Ha cambiado nuestra práctica clínica a partir de estos nuevos conocimientos?.
Definitivamente la respuesta a esta pregunta es sí. Dos ejemplos de nuestra práctica nos proporcionan un buen sustento para nuestra respuesta. Caso No 1: Se trató de una mujer de 62 años intervenida quirúrgicamente en la Clínica Palermo de Bogotá, por una colecistectomía abierta . El primer día postoperatorio presentó signos de inestabilidad hemodinámica asociada a anemia, siendo reintervenida por sangrado del lecho vesicular. Dos días más tarde desarrolló un cuadro de fiebre, taquicardia, desorientación y disminución de la presión arterial diastólica. El monitoreo hemodinámico mostró un índice cardíaco elevado con unas presiones de llenado normales y una reducción en las resistencias periféricas. Los gases arteriales mostraron un pH reducido, con una pCO2 baja y una hipoxemia relativa, con una PaO2/FiO2 < 200. El diagnóstico tentativo fue el de una sepsis severa con hipoperfusión tisular, posiblemente causada por un absceso subfrénico. Después de una reanimación intensa con líquidos y vasoactivos, se llevó a cirugía encontrándose un absceso subfrénico que fue drenado. En los siguientes días la paciente evolucionó en forma poco “satisfactoria”. No presentaba fiebre y el leucograma mostraba signos de mejoría. Su diuresis era normal, e incluso aumentada. Sin embargo, había una acidosis metabólica persistente que nos “obligaba” a continuar reanimándola con líquidos y vasoactivos. El monitoreo hemodinámico mostraba una hiperdinamia persistente. Con estos datos solicitamos llevar a la paciente a cirugía, con el diagnóstico de absceso residual. La paciente en efecto fue reintervenida, sin que se hubiera encontrado ningún foco infeccioso. En el postoperatorio, el cuadro no cambió. Persistía la acidosis metabólica, con un pH de 7.25 y una PaCO2 de 26 mm Hg y para corregirla insistimos en el proceso de “reanimación”. La hemodinamia mostraba un IC persistentemente alto, el Qs/Qt era del 25% bajo tratamiento con ventilador y PEEP. A pesar de ello, mantenía una diuresis entre 100 y 150 ml/hr, permanecía afebril y su leucograma era normal. Decidimos continuar el tratamiento, con el diagnóstico de Falla multisistémica, desencadenada por una sepsis que ya se había resuelto. Con el propósito de ofrecer las mejores condiciones posibles de supervivencia, a través de una óptima perfusión tisular, insistimos en la utilización de líquidos y vasoactivos. Por estos días, “nos cayó Kellum” y pudimos conocer a Fencl y a Stewart. Con este nuevo conocimiento reevaluamos la paciente. Los datos clínicos, hemodinámicos y gasimétricos eran básicamente iguales. Sin embargo, cuando calculamos su DIFa, la encontramos en 28.6 mEq/L, lo que sugería que la acidosis metabólica no era secundaria a hipoperfusión, sino a una alteración en la carga neta de los iones fuertes. Este hallazgo nos llevó a revisar el tratamiento. Cambiamos la solución salina por solución de ringer lactato, solución esta que, como dice Kellum, tiene una DIFa más cercana a lo normal que la solución salina. Además, como el diagnóstico no sugería ahora hipoperfusión, disminuimos el aporte de líquidos y esperamos la evolución. A las 24 horas el cuadro era diferente. El pH ahora era de 7.38 con una pCO2 de 30 mm Hg.
Su diuresis se mantenía a pesar de la reducción del aporte hídrico y parecía en franca redistribución, con un balance negativo de líquidos. Desde el punto de vista cardiovascular habían disminuido los signos de hiperdinamia. Continuamos con una “línea” similar, redujimos el aporte de vasoactivos y aún más el de líquidos, siempre con solución de ringer lactato. Dos días después la paciente fue extubada y dada de alta del servicio sin otras complicaciones. Caso No 2: Este caso fue publicado recientemente por nosotros en la revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional (ver referencias). Se trató de una mujer joven (16 años) quien fue objeto de una herida con arma de fuego en su cráneo, quien ingresó al Hospital San Juan de Dios en estado de choque con Presión arterial de 60/40 y que fue intervenida quirúrgicamente por una ruptura traumática del seno longitudinal. Durante el transoperatorio se manejó con líquidos y vasoactivos, a pesar de lo cual desarrolló una severa acidosis metabólica con pH de 7.01 y PaCO2 de 24 mm Hg. En el postoperatorio fue trasladada a la UCI llegando bajo efectos de anestesia, taquicárdica, normotensa, con diuresis espontánea a 100 ml/hr y con la severa acidosis metabólica descrita. Con el diagnóstico de hipoperfusión persistente se continuó la reanimación iniciada en cirugía, con base en la administración de solución salina a una tasa de infusión de 1.000 ml/ hora y Dopamina a 7 mcg/Kg/min. Ocho horas después su condición no había mejorado. Sus signos vitales y diuresis se mantenían dentro de los límites descritos, pero su pH ahora era de 6.94 con una PaCO2 de 22 mm Hg. Ante la persistencia de la hipoperfusión se decidió implementar un monitoreo cardíaco avanzado con un catéter en la arteria pulmonar, evidenciando un cuadro hiperdinámico con presiones de llenado límite, optándose por incrementar la dosis de dopamina y reducir a 500 ml / hora, la infusión de la solución salina. Cuatro horas más tarde el cuadro clínico era sustancialmente igual aunque su pH había ahora descendido a 6.86. En este momento reevaluamos el tratamiento. Solicitamos unos electrolitos séricos, calculamos la DIFa y la encontramos sustancialmente reducida. En esta paciente, el valor de la DIFa fue de –2 mEq/L, a nuestro saber, la cifra más baja reportada en la literatura. Para el nuevo tratamiento, procedimos como se describió en el caso No 1. Como los datos sugerían que la causa de la acidosis no era hipoperfusión, “atemperamos” la reanimación. Cambiamos la solución salina por solución de Ringer lactato, redujimos la velocidad de administración a 100 ml / hora y observamos a la paciente. Dos horas más tarde, el pH había incrementado a 7.17 y la diuresis se mantenía a pesar de la reducción de la infusión de volumen. La nueva DIFa mostró ahora un valor de 8 mEq / L. En la mañana siguiente, la DIFa era cercana a 28 mEq / L, el pH de 7.32 y la paciente se encontraba en franca redistribución. Paulatinamente se redujeron los vasoactivos y a las 48 horas, el estado ácido base era normal. La paciente fue dada de alta 15 días mas tarde, después de algunas complicaciones neuroquirúrgicas que se solucionaron satisfactoriamente.
Creo conveniente aprovechar estos dos casos clínicos para comentar los cambios que, en nuestro ejercicio diario, se han derivado del nuevo conocimiento. Un elemento común en las dos pacientes es la presencia de acidosis metabólica en el curso de una eventual hipoperfusión tisular. La primera paciente, en el curso de una sepsis comprobada y la segunda, durante un severo estado de choque causado por el trauma recibido. Un segundo elemento común en ellas es la necesidad de reanimación intensa, la primera por su sepsis y la segunda por su choque hipovolémico. La tercera característica común es la persistencia de la acidosis metabólica a pesar de un proceso de reanimación aparentemente juicioso. La medición de la DIFa en las dos pacientes nos llevó a cuestionar, en ellas, la hipótesis de hipoperfusión tisular persistente, como causa de su acidosis metabólica. A nuestro juicio, este es el mayor impacto que la nueva teoría ha tenido sobre nuestra práctica clínica. En el ejercicio de la Medicina Crítica hemos aprendido que la hipoperfusión no corregida es causa del desarrollo de falla multisistémica y de aumento de la mortalidad de los pacientes. Hemos aprendido también que entre más rápido actuemos para corregir la hipoperfusión, mayores posibilidades tiene el paciente de superar la noxa que lo aqueja. Por otro lado, dada la gravedad de la hipoperfusión para el pronóstico del paciente, nos hemos preocupado en hallar marcadores de hipoperfusión que nos permitan un diagnóstico temprano y una corrección temprana del padecimiento. La teoría del análisis cuantitativo, cuya utilidad ha sido demostrada en la predicción de cambios homeostáticos en atletas y otros escenarios (Kellum), nos permite ahora avanzar en el proceso de comprensión y tratamiento de nuestros pacientes. En efecto, en el curso del tratamiento de estas dos pacientes pudimos descartar la hipoperfusión como causa del trastorno ácido base, modificar el tratamiento y lograr con éxito la recuperación de las dos enfermas. En esencia, esta aproximación nos permite ahora evaluar con mayor precisión la acidosis metabólica y proceder de acuerdo a un diagnóstico más preciso. La hipoperfusión sigue siendo un elemento crítico en el cuidado de nuestros enfermos, pero ahora, descartamos otras entidades causantes de acidosis metabólica, antes de relacionarla con el déficit tisular de oxígeno. Los casos presentados son ilustrativos. En ambos, la historia clínica y el curso de la enfermedad hacían “muy evidente” el diagnóstico de hipoperfusión. Como dudar de este diagnóstico frente a una paciente que llega al hospital con un tiro en la cabeza, que le rompió el seno longitudinal, con 60/40 de presión arterial y que fue sometida a una cirugía de 8 horas, después de la cual sale con un pH de 7.01?. O, como no aceptarlo “de entrada” en una paciente anciana que en los últimos 10 días ha sido intervenida quirúrgicamente en 4 oportunidades, que desarrolla un cuadro de sepsis con hiperdinamia y un absceso subfrénico secundario, en cuya evolución persiste con un pH de 7.25, a pesar del control de la sepsis?.
Pues, como dice el poeta, “...en más de una ocasión sale lo que no se espera..”. La teoría de Stewart nos ha enseñado que, por más evidente que sea la hipoperfusión como generadora de la acidosis metabólica, podemos detenernos un poco antes y cuantificar la DIFa para establecer un diagnóstico diferencial más preciso. Debo señalar en este momento que, no solo en estos casos nos ha sido útil esta teoría. Gracias a ella, hemos podido comprender mejor ciertas acidosis metabólicas “inexplicadas”, como es el caso de la acidosis dilucional de los pacientes con secreción inapropiada de hormona antidiurética. Estos pacientes presentan un cuadro clínico muy sugestivo de hipoperfusión. En efecto, característicamente presentan oliguria, con orina concentrada, que responde solo parcialmente a la infusión de volumen y que se acompaña de acidosis metabólica generalmente con una hiperventilación discreta. Qué intensivista no estaría tentado a interpretar el cuadro como fruto de una hipoperfusión, “enchufarle” un Swan-Ganz y “empujarle” una carga de volumen?. Pues bien, si antes de proceder medimos la DIFa y la encontramos reducida, podríamos notar fácilmente que no se trata, en efecto de una hipoperfusión y que el problema quizás se subsane con un poco de diurético, !aunque tenga acidosis metabólica!. En igual forma podemos razonar sobre ciertas alcalosis metabólicas para cuyo manejo hemos intentado sin éxito el famoso “goteo de potasio”. La consideración de la hipoalbuminemia como agente causal de la alcalosis metabólica es un “ahorrador de potasio”. En otro tópico en el que nos ayuda esta teoría, es en el análisis de los electrolitos séricos. Nuestro hábito fue por mucho tiempo el considerarlos en forma aislada y evaluar sus desviaciones en función exclusiva de su concentración. Así, pasamos por alto la carga de iones fuertes como factor que determina la [H+]. Esta teoría nos permite diagnosticar con mayor precisión el verdadero impacto que puede tener en el paciente, “una discreta” elevación del cloro o una “pequeña” reducción del sodio sérico. Un tercer punto que deseo destacar es la posibilidad de detectar “colaterales” de la reanimación que antes no intuíamos. Las dos pacientes traídas como ilustración, fueron manejadas inicialmente con solución salina normal. En ambos casos, la reducción de la DIFa ocurrió como consecuencia de una elevación de la cloremia sin una elevación de magnitud similar en la natremia y aunque, en ambas, el sodio sérico estaba un poco por encima de su valor normal, esta discreta elevación no fue suficiente para evitar la reducción de la DIFa, que las llevó finalmente a la acidosis metabólica. El análisis de la DIFa nos permitió, en ambos casos y en otros muchos que hemos seguido posteriormente, detectar el efecto de la hipercloremia sobre la [H+] y proceder a corregir el diagnóstico y el tratamiento. Este párrafo no debe interpretarse como un argumento en contra de la reanimación con solución salina. De hecho, seguimos utilizándola e incluso en soluciones hipertónicas. Lo que si hemos aprendido es que, sin la medición de la DIFa, no es posible determinar, con el solo argumento de una acidosis metabólica en curso, que nuestro pa-
ciente está insuficientemente reanimado. Como se ha ilustrado, un paciente bien reanimado, puede tener una acidosis metabólica por reducción de la DIFa, cuyo manejo dista mucho de ser el de continuar los esfuerzos por mejorar una perfusión que en efecto ya mejoró. Es claro además que, a partir de los nuevos conocimientos, hemos aprendido a comprender mejor y a tratar ciertos trastornos ácido base. La decisión de cambiar la solución salina por ringer lactato en nuestras dos pacientes ejemplo, es una muestra de ello. La razón es simple. Se trataba de pacientes con acidosis hiperclorémica originada probablemente en la cantidad de solución salina administrada. La solución salina contiene aproximadamente 150 mEq de Cl- (Si usted es obsesivo, le acepto que pueden ser 154 o que, como no se disocia 100%, también le acepto 145). Como la concentración de cloro plasmático es alrededor de 104 mEq/L, al administrar la salina, estamos suministrando una cantidad de cloro relativamente mayor que la de sodio y por tanto estamos favoreciendo una reducción de la DIFa, como sucedió con las pacientes. El ringer lactato, al tener una concentración mucho menor de cloro “tiende” a preservar mejor la DIFa del paciente y a reducir entonces la magnitud de la acidosis metabólica. Debe señalarse, sin embargo, que dentro del tratamiento instaurado a estas pacientes, uno de ellos, quizás el principal, no aparece en las órdenes médicas. Me explico. La decisión de administrar el ringer lactato se acompañó de una reducción en el aporte de líquidos, permitiendo con ello que sus riñones “entraran” a cumplir su función de corregir las alteraciones de los electrolitos séricos. Este papel, cuyas intimidades se explicaron al comienzo de esta discusión, pasa muchas veces desapercibido y ahora, debo señalar que, los riñones, tal como lo señalan los diversos autores, son un regulador fundamental de la DIFa en el organismo. La teoría de Stewart nos permite concluir que los riñones de estas pacientes ayudaron grandemente en la corrección de sus acidosis metabólicas, pero nunca mediante la “reabsorción y regeneración de bicarbonato”, sino por un mecanismo más lógico y expedito: La corrección de la DIFa. Debo finalizar advirtiendo que, a pesar de la utilidad de esta teoría, todavía tenemos mucho que aprender de ella. Aún no hemos resuelto con claridad los problemas teóricos que imponen los trastornos mixtos, ni como explicar ahora las “compensaciones” que supuestamente se presentan, ni como utilizar los conceptos para cuantificar los fenómenos ácido base. En nuestros servicios venimos trabajando al respecto. A partir de lo que denominamos “la gráfica calculadora de Stewart”, hemos derivado algunas fórmulas que nos están permitiendo una aproximación cuantitativa y que esperamos nos ayuden a avanzar en la comprensión de este apasionante tema.
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