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Rev. Logop., Fon., Audiol.,
vol. II, n.º 2 (66-79), 1991
PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA - TEST BARCELONA: BASES TEÓRICAS, OBJETIVOS Y CONTENIDOS Por J. Peña-Casanova Sección de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
INTRODUCCIÓN. ANTECEDENTES TEÓRICOS
E
l programa integrado de exploración neuropsicológica-test Barcelona (Peña-Casanova, 1986) constituye un instrumento de tipo neolurianista desarrollado para el estudio de las actividades mentales superiores. Los elementos básicos del programa integrado de exploración neuropsicológica están influidos por los siguientes autores y corrientes: 1. La escu escuela ela neu neurol rológi ógica ca y neu neurop ropsic sicoló ológic gicaa tradicional francesa. En esta tradición se incluye el importante papel de la escuela de Montreal. 2. El enfo enfoque que de los los sist sistema emass funci funciona onales les:: Luria Luria y la escuela de Moscú (con todos sus antecedentes). 3. Los enf enfoqu oques es de Ben Benton ton,, intr introdu oducid cidos os en nuestro medio a través del libro Intro Introducción ducción a la neuropsicología (Benton, 1971). 4. La escu escuela ela afa afasio siológ lógica ica de Bost Boston: on: Goo Goodgl dglass ass y Kaplan (1974). 5. La apr aproxi oximac mación ión de Str Strub ub y Balc Balckk (197 (1977). 7). 6. Las llam llamada adass corrie corriente ntess cognit cognitiva ivas, s, recie reciente nte-mente resumidas por Ellis y Young (1988).
Correspondencia: J. Peña-Casanova. Pe ña-Casanova. Servicio 08003 Barcelona.
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PLAN GENERAL DEL PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA — TEST BARCELONA El programa integrado de exploración neuropsicológica se fundamenta en el siguiente plan general de trabajo: 1. Rev Revisi isión ón y actu actuali alizac zación ión de conc concept eptos os sobr sobree la localización de las funciones en el cerebro (PeñaCasanova, 1986). 2. Rev Revisi isión ón de de las las varia variable bless del del pacie paciente nte y de la lesión que tienen interés en la exploración neuropsicológica. 3. Rev Revisi isión ón gene general ral de los los méto métodos dos de eval evaluauación en neuropsicología. 4. Def Defini inició ciónn del del manua manuall de la expl explora oració ciónn neuneuropsicológica sistematizada (test Barcelona) del programa integrado de exploración neuropsicológica. 5. No Norrmalización. 6. Est Estudi udios os sobr sobree fiabi fiabilid lidad ad y vali validez dez de cont conteenidos. 7. Est Estudi udioo de los los subt subtest estss de la expl explora oració ciónn neuneuropsicológica sistematizada: puntuaciones normales,
de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar. Passeig Marítim, 15-29,
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semiología, patología fundamental y tests complementarios (Peña-Casanova, en prensa). El estudio de casos individuales y series se reserva para otras publicaciones. 8. Conclusiones generales.
VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA SISTEMÁTICA E INTEGRADA La complejidad de la exploración y del diagnóstico de las alteraciones de las actividades mentales superiores exige un enfoque integrado. Este tipo de enfoque requiere la suma de todos los datos del paciente, desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad, y las observaciones de conducta, hasta los datos aportados por los tests estandarizados, sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y complementarios (analítica, técnicas de neuroimagen, etc.). La evaluación neuropsicológica no se puede reducir nunca a los tests formales.
OBJETIVOS GENERALES El objetivo fundamental del programa integrado de exploración neuropsicológica es diseñar, proponer y discutir un instrumento original de exploración de las actividades mentales superiores, que tenga en cuenta todos los problemas y consideraciones revisadas y que permita avanzar en el conocimiento clínico de los pacientes neuropsicológicos. Éstos son los objetivos puntuales: 1. Introducir una sistematización metodológica. 2. Tener en cuenta los principios de idoneidad, factibilidad y utilidad comentados por Lezak (1983). 3. Considerar la complejidad de las actividades mentales superiores y evitar una aproximación global: una exploración neuropsicológica ha de cubrir el abanico básico de las actividades mentales superiores. 4. No rebasar un tiempo «razonable» de exploración: una aproximación completa ha de condicionar necesariamente el tiempo empleado en la exploración.
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5. Considerar e integrar aportaciones presentes en la literatura: existen aproximaciones válidas y aceptadas por la mayoría de los autores. Estas aportaciones deben ser consideradas en un nuevo diseño de exploración. 6. Tener en cuenta el factor tiempo en la valoración de las respuestas. Las puntuaciones de subtests neuropsicológicos han de permitir el análisis de la influencia del factor tiempo en los rendimientos finales, ya que hipotéticamente una respuesta puede ser correcta pero enlentecida. El PIEN-test Barcelona introduce originalmente una valoración diferenciada del factor tiempo en los rendimientos neuropsicológicos. La puntuación del factor tiempo se basa en la distinción realizada por Goodglass y Kaplan (1974) en el test de Boston para el diagnóstico de la afasia (BDAE). Con esta valoración diferenciada (en los subtests correspondientes) de los rendimientos con y sin tiempo se abren nuevas posibilidades semiológicas, especialmente en las situaciones que plantean el problema alteración-enlentecimiento. Una valoración doble, «directa» y «con tiempo», permite comparar puntuaciones y hacerse una idea de la existencia e importancia de enlentecimientos o de una semiología de aproximación progresiva a la respuesta. Desde un punto de vista neuropsicológico, es totalmente distinto que un paciente presente puntuaciones bajas debidas al factor tiempo, que las presente con independencia de este factor. El enlentecimiento puede ser la manifestación de efectos a distancia de un proceso expansivo, de una hidrocefalia, de una lesión subcortical, de un traumatismo craneoencefálico, etc., o el resultado de la alteración específica de los aspectos neuropsicológicos estudiados. 7. Considerar grupos de control adecuados. Entre los factores que influyen en los rendimientos neuropsicológicos destacan unos propios del individuo y otros propios de la lesión. Entre los factores propios del individuo tiene especial importancia la escolaridad y la edad (Lezak, 1983). 8. Establecer los criterios y estudios básicos de fiabilidad y validez de la prueba. 9. Dar a cada subtest un valor semiológico específico y un valor en el contexto global de los rendimientos del paciente. 67
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10. Organizar la exploración neuropsicológica en conjuntos de tests que permitan realizar, según los casos, valoraciones parciales de las actividades mentales superiores. 11. Ofrecer la posibilidad de realizar perfiles clínicos diagnósticos de las distintas topografías y/o patologías neuropsicológicas. Un estudio del grupo de pacientes permitirá establecer «perfiles de patología» (relacionados con topografías lesionales y/o con síntomas y síndromes clínicos). 12. Crear un banco de datos que abra las puertas a ulteriores investigaciones tanto en relación a topografías cerebrales como en relación a cuadros clínicos neuropsicológicos. 13. Insistir en una valoración integrada y determinar un mínimo de sistematización en la historia clínica y las observaciones de conducta. 14. Reconocer las limitaciones de toda sistematización y considerar todos los tests complementarios pertinentes. Considerar, también, que los tests complementarios pueden pasar a ser los más importantes en casos determinados. Se ha de hacer patente que todo desarrollo de una batería conlleva los condicionantes de la posición teórica del autor. Los aspectos negativos de los condicionantes del autor se superan claramente al usar la batería con flexibilidad y en función de los problemas planteados y de las características del paciente. Una batería definida no siempre está indicada en todo paciente.
METODOLOGÍA Para cumplir los objetivos propuestos se ha establecido una metodología de exploración neuropsicológica sistematizada, en la que se incluye un manual, láminas, hojas de registro, hojas del paciente y material de exploración (Peña-Casanova, 1990a, 1990b, 1990c, 1990d). Una vez definida la metodología específica de exploración, se ha efectuado un estudio de normalización (Guardia, Jarne y Peña-Casanova, en el presente número). La metodología general propuesta consiste en establecer las bases para una evaluación neuropsicológica integrada. A tal efecto se establecieron los siguientes pasos: 68
1. Registro de datos generales de archivo y personales. 2. Registro de datos personales neuropsicológicos. 3. Registro y valoración de los datos neurológicos y médicos, incluyendo la exploración neurológica. 4. Registro y valoración de antecedentes familiares, personales y patológicos. 5. Historia clínica médica y neuropsicológica. 6. Exploración neuropsicológica sistematizada: test Barcelona. a) Registro y valoración de los datos cuantitativos obtenidos: perfil clínico, y b) Registro y valoración de los datos semiológicos cualitativos obtenidos a lo largo de la exploración. 7. Registro y valoración de las observaciones de presentación y de conducta. 8. Registro y valoración de los datos aportados por tests y escalas complementarias. 9. Registro y valoración de los resultados de las exploraciones complementarias (TAC, RNM, analítica, cartografía EEG, potenciales evocados, etc.).
ÁREAS Y SUBTESTS INCLUIDOS A continuación se exponen los subtests incluidos en el test Barcelona. Su validez se justifica en otro trabajo (Peña-Casanova, Jarne y Guardia, en este número). 1. LENGUAJE ESPONTÁNEO. Se incluye una prueba de conversación y narración, otra de narración temática (sobre un bosque) y una tercera prueba de descripción de una lámina (fig. 1). 2. FLUENCIA Y CONTENIDO INFORMATIVO. Se evalúan a partir de los subtests anteriores y permiten establecer el grado de capacidad comunicativa del paciente. Se desglosa en (1) fluencia y gramática y (2) contenido informativo. 3. PROSODIA. Aunque la prosodia tiene múltiples dimensiones, su evaluación se ha centrado en (1) ritmo y (2) melodía.
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FIG. 1.
4. ORIENTACIÓN. Los subtests incluidos son: orientación en persona (7 ítems), espacio (5 ítems) y tiempo (6 ítems). 5. DÍGITOS. Se incluye la repetición de dígitos en orden directo y en orden inverso. 6. LENGUAJE AUTOMÁTICO-CONTROL MENTAL. Estudia la capacidad de expresar series automáticas (contar de 1 a 200, días de la semana y meses del año) y la capacidad de invertirlas. Se evalúa corrección y corrección/tiempo.
9. REPETICIÓN DE ERRORES SEMÁNTICOS. Esta prueba pretende estudiar la conducta de los pacientes ante las inadecuaciones semánticas de las frases presentadas. Ejemplo: la leche es negra. 10. DENOMINACIÓN VISUOVERBAL. Incluye un subtest de denominación de 14 imágenes, de 6 objetos y de 6 partes del cuerpo. Se efectúa una doble puntuación (corrección y corrección/tiempo).
7. PRAXIS OROFONATORIA. Se incluyen 10 ítems de praxis orofonatoria.
11. DENOMINACIÓN VERBOVERBAL. Incluye la respuesta denominando (6 ítems) (por ejemplo: ¿qué objeto usamos para peinarnos?) y el completamiento denominado (6 ítems) (por ejemplo: las vacas dan…).
8. REPETICIÓN VERBAL. Se incluye la repetición de 8 sílabas, 8 pares de sílabas, 8 logatomos, 8 palabras pares mínimos, 10 palabras y 9 frases (con un total de 60 palabras).
12. EVOCACIÓN CATEGORIAL EN ASOCIACIONES. Se solicita la evocación de nombres de animales (durante un minuto) y de palabras iniciadas con la letra p (durante 3 minutos). 69
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13. COMPRENSIÓN VERBAL. Se incluyen los siguientes tests: comprensión de 12 palabras (apareamiento palabra-imagen), de 6 partes del cuerpo, de 6 órdenes (con un total de 16 subórdenes), y de material verbal complejo (9 ítems). 14. LECTURA-VERBALIZACIÓN. Se ha fragmentado en varios subtests (6 letras, 6 números, 6 logatomos, 6 palabras y un texto de 56 palabras). 15. COMPRENSIÓN LECTORA. Se estudia el emparejamiento palabra-imagen (6 ítems), la discriminación de 6 letras, 6 palabras y 6 logatomos. Se estudia la realización de 5 órdenes escritas y la comprensión de frases y textos cortos (8 ítems). 16. MECÁNICA DE LA ESCRITURA. Se establece una escala de grados de distorsión del grafismo.
FIG. 3.
Posturas bilaterales a imitar. (Tomado de Bergès y Lé zine, 1981, con autorización del editor.)
17. DICTADO. Seis letras, 6 números, 6 logatomos, 6 palabras y dos frases (con un total de 13 palabras). 18. ESCRITURA ESPONTÁNEA. Se subdivide en dos tests: denominación escrita (6 ítems) y escritura narrativa (tema: lámina temática). 19. GESTO SIMBÓLICO. Cinco ítems con la mano derecha y luego con la izquierda (a la orden y la imitación). Ejemplos: saludo militar, despedida, amenaza. 20. MÍMICA DE USO DE OBJETOS. Cinco ítems con la mano derecha y luego con la izquierda (a la orden y a la imitación). Ejemplos: cepillo de dientes, peine, sacacorchos.
FIG. 2. Posturas unilaterales a imitar. Arriba: posiciones del puño y la mano respecto a la cabeza (visto desde el lado del paciente y efectuado con la mano derecha). Abajo: posición de anillo (pulgar-índice) presentado al paciente y visto desde el lado del examinador; y posición de «victoria invertida» visto desde el lado del paciente (en el recuadro se presenta la visión desde la posición del examinador). (Las figuras inferiores han sido reproducidas de Bergès y Lézine, 1981, con autorización del editor.)
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21. USO SECUENCIAL DE OBJETOS. Tres ítems de uso de objetos: vela y caja de cerillas, sobre y papel, y realizar un paquete. 22. IMITACIÓN DE POSTURAS. Cinco ítems unilaterales (fig. 2) y cuatro bilaterales (fig. 3). 23. SECUENCIAS DE POSTURAS. Se incluye el test de puño-palma-lado (fig. 4) (Luria, 1975), un ítem de
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27. IMÁGENES SUPERPUESTAS. Se incluye un test tipo Poppelreuter. Constituye una prueba de identificación de dibujos lineales de objetos superpuestos (fig. 8). Se evalúa la corrección y el tiempo. FIG. 4. Coordinación recíproca: mano/puño, vista desde la posición del examinador. (Tomado de Bergès y Lézine, 1981, con autorización del editor.)
tapping (golpeteo), un ítem de alternancia gráfica, y un ítem de copia de bucles (fig. 5). Se incluyen, también, dos ítems de coordinación recíproca. 24. PRAXIS CONSTRUCTIVA GRÁFICA. Se diferencian dos formas de exploración: dibujo siguiendo órdenes verbales (círculo, cuadrado, triángulo, maceta y margarita, cubo y casita) y dibujo siguiendo modelos (círculo, cuadrado, triángulo, cruz, cubo y casita) (fig. 6). En la copia se evalúa corrección y tiempo. 25. ATENCIÓN VISUOGRÁFICA. Se utiliza un test de tachado de figuras (fig. 7) diseñado por M. Muntada (comunicación personal). El paciente ha de tachar los triángulos. 26. ORIENTACIÓN TOPOGRÁFICA. Constituye un subtest de orientación topográfica en un mapa de Europa. Se solicitan 10 elementos geográficos.
28. APAREAMIENTO DE CARAS. Se trata de un test de discriminación de caras. El paciente debe realizar un emparejamiento entre una cara y seis alternativas (fig. 9). Se evalúa corrección y tiempo. 29. COLORES. Para poder estudiar los tipos fundamentales de alteraciones clínicas de la discriminación y reconocimiento de colores se han establecido cinco subtests: 1) elección del color específico de un objeto entre cuatro alternativas; 2) apareamiento de colores; 3) denominación; 4) comprensión verbal, y 5) respuesta denominando. 30. ANALIZADOR TÁCTIL. Se incluyen los siguientes subtests: 1) grafestesia; 2) morfognosia, y 3) estereognosia. Dada la lateralización de estas funciones, se ha establecido una puntuación diferenciada de extremidades derechas e izquierdas. 31. RECONOCIMIENTO DIGITAL. Se trata de un subtest en el que se han de señalar los dedos solicitados en una lámina en la que se representan las manos. 32. ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA. Permite evaluar los componentes anatómicos del cuerpo (somatognosia) y la identificación lateral requerida. Se estudian 10 ítems. 33. GNOSIS AUDITIVA. Se presenta seis sonidos que el paciente debe reconocer. 34. MEMORIA VERBAL DE TEXTOS. En el test Barcelona la memoria de textos se explora mediante la suma de las puntuaciones de los rendimientos en dos textos. La repetición es inmediata y diferida a los cinco minutos. Se ha diferenciado una puntuación en evocación libre y una puntuación ofreciendo ayudas externas (preguntas).
FIG. 5.
35. APRENDIZAJE SERIADO DE PALABRAS. Es una prueba interesante porque permite estudiar las estra71
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tegias, el proceso de memorización y las reacciones ante los posibles errores. El paciente debe aprender una lista de 10 palabras tras —si es preciso— diez repeticiones. 36. MEMORIA VISUAL. Los subtests de memoria visual pretenden estudiar las capacidades de registro de material no verbal. Se ha diferenciado un subtest de memoria inmediata y un subtest de memoria diferida en reproducción. En el test de memoria inmediata se presenta una figura durante 10 segundos y a continuación el paciente debe reconocerla entre cuatro alternativas (fig. 10). En el test de memoria diferida de reproducción se presentan unas figuras (fig. 11) durante 10 segundos. A continuación se deja un lapso de 10 segundos durante el cual el paciente cuenta a partir de uno. Posteriormente el paciente ha de realizar el dibujo. 37. CÁLCULO. Se han diferenciado tareas mentales (10 operaciones) y tareas escritas (6 operaciones). Se realiza una doble puntuación: directa y con tiempo. 38. PROBLEMAS ARITMÉTICOS. Se solicita la realización mental de 10 problemas aritméticos. Se realiza una puntuación directa y otra con tiempo. 39. INFORMACIÓN. Se efectúan 12 pregutnas sobre conocimientos generales. 40. ABSTRACCIÓN VERBAL. Se pide al paciente que comente las semejanzas existentes entre pares de palabras conceptualmente relacionadas (por ejemplo: perro y león).
REGISTRO DE LOS DATOS DE LA EXPLORACIÓN EN LAS HOJAS DE PERFIL Una vez concluida la exploración, los datos obtenidos en cada subtest se trasladan al perfil normativo correspondiente, atendiendo a la edad y escolaridad del mismo. El perfil no es más que una representación gráfica de los resultados. La interpretación se debe realizar considerando los datos cuantitativos, los datos cualitativos (registros de semiología) y las observaciones de conducta (tabla I).
TABLA I. 1. Aspecto general: Apariencia de edad, expresión facial, aseo y vestido, datos de negligencia espacial, etc. 2. Nivel de conciencia y atención: Normal vs. alterado. Especificar. 3. Actividad motora: Normal, inhibición, hipocinesia, hipercinesia, inquietud, posturas anómalas, impulsividad, movimientos anómalos, estereotipias, gestos anómalos y extravagantes, etc. 4. Humor: Adecuado a la situación, tristeza, euforia, apatía, desinterés, indiferencia, fluctuaciones, incoherencia, etc. 5. Estado emocional y grado de colaboración: Normal, ansiedad, depresión, irritabilidad, cólera, alteración del control emocional, etc. 6. Relaciones sociales y ambientales: Normal, indiferencia a reglas sociales, dependencia del medio social, dependencia del medio físico, alteraciones en la programación conductual, etc. 7. Sentido de la realidad y grado de control mental: Normal, fabulación, nosognosia, ilusiones, alucinaciones, pensamiento paranoide, alteraciones del control mental y del curso del pensamiento, etc. 8. Cambios de personalidad (según datos aportados por la familia o cualquier informante). 9. Observaciones semiológicas especiales: Ataxia óptica, alteración de los movimientos oculares, etc.
41. CLAVE DE NÚMEROS. Constituye un subtest manipulativo complejo extraído y modificado del WAIS. 42. CUBOS. Sigue el mismo esquema que el WAIS, pero se ha realizado una modificación en la metodología de puntuación. 76
FICHA TÉCNICA DEL TEST BARCELONA Las características del test Barcelona se pueden resumir en la siguiente ficha técnica:
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Controles de tipificación: Ciento veintinueve individuos. Distribución en cinco grupos resultante del estudio estadístico. Estudio de validez y fiabilidad: Escalogramas en pacientes con enfermedad de Alzheimer (30), esquizofrénicos crónicos (30) y afásicos (16 glóbales, 17 enfermedad de Broca, 29 síndrome de Wernicke y 17 anómicos). Estudio inicial de patología: Definición de perfiles clínicos neuropsicológicos fundamentales en 600 pacientes con lesión cerebral procedentes de hospitales de Barcelona. RESUMEN Se exponen los antecedentes teóricos y el plan general del desarrollo del Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica-Test Barcelona. Se insiste en el concepto de exploración neuropsicológica integrada y se muestran los objetivos generales del programa. Por último, se exponen los subtests incluidos en el test y se reproduce un modelo de hoja de registro final de datos.
BIBLIOGRAFÍA FIG. 11.
Nombre: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica Barcelona. PIEN — Barcelona o test Barcelona (r). Autor: J. Peña-Casanova. Bases teóricas: Neolurianismo. Forma de aplicación: Individual. Métodos de examen: Convencional. Duración: En relación con el tipo de patología. Media de 3 horas. Normas de puntuación: Específicas para cada subtest. Edad de aplicación: Adultos a partir de los 20 años de edad. Significación: Valoración neuropsicológica general. 78
Benton, A. L.: Introducción a la neuropsicología. Fontanella, Barcelona, 1971. Bergés, J., y Lezine, I.: Test de imitación de gestos . Masson, S. A., Barcelona, 1981. Ellis, A. W., y Young, A.: Human cognitive neuropsychology. Lawrence Erlbaum Associates (LEA). Hove, 1988. Goodglass, H., y Kaplan, E.: Evaluación de la afasia y trastornos similares. Panamericana, Buenos Aires, 1974. Lezak, M. D.: Neuropsychological assessment (2.a ed.) Oxford University Press, Nueva York, 1983. Peña-Casanova, J., y Barraquer Bordas, LI.: Neuropsicología. Ediciones Toray, S. A., Barcelona, 1983. Peña-Casanova, J.: Programa integrado de exploración neuropsicológica computarizada . PIENC. Barcelona-86. Tesis. Universidad de Navarra, Pamplona, 1986. Peña-Casanoa, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Manual. Masson. S. A., Barcelona, 1990a. Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Láminas. Masson, S. A., Barcelona, 1990b.
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Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Protocolo. Masson, S. A., Barcelona, 1990c. Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Hojas para el paciente . Masson, S. A., Barcelona, 1990d. Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas. Masson, S. A., Barcelona, 1991.
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Strub, R. L., y Black, F. W.: The mental status examination in neurology. F. A. Davis Company, Filadelfia, 1977 2. a ed., 1985.
Recibido: febrero 1991.
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