Trauma Torax 2

OBJECTIVO • Anatomia e conteúdo do tórax • Bases fisiológicas da ventilação , difusão e perfusão • Diagnóstico e tratamento das 6 situações que condicionam risco de vida imediato • Diagnóstico e tratamento das feridas cervicais • Abordagem do tratamento definitivo das lesões do tórax

TRAUMATISMOS do TÓRAX

• Epidemiologia

• Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardíaca major • Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspiração, tamponamento

• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL

TRAUMATISMOS do TÓRAX FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica Parede

Rígido: - arcos costais/ esterno / clavícula e omoplata Muscular

Orgãos

Pulmões e pleura Coração e grandes vasos Traqueia e brônquios Diafragma e esófago

TRAUMATISMOS do TÓRAX FISIOPATOLOGIA - mecanismos T. Fechado desacelaração / aceleração compressão esmagamento T. Aberto

arma branca arma de fogo

Extensão de lesões internas

70 %

( 60-70 % ) balistica

cavitação extensão das ferida na pele

TRAUMATISMOS do TÓRAX FISIOPATOLOGIA - mecanismos

• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA • 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA

• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgião

• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO

TRAUMATISMOS do TÓRAX FISIOPATOLOGIA - mecanismos

25 % dos óbitos por trauma – hipóxemia <--> insuf respiratória – hipovolemia <--> hemorragia ou choque • contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos

TRAUMATISMOS do TÓRAX UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001

131 traumatizados - 501 doentes – trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F) – Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %) – Apenas 1 apresentava como trauma único – Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)

TRAUMATISMOS do TÓRAX

TRAUMATISMOS do TÓRAX RISCO de VIDA IMEDIATO – OBSTRUÇÃO da VIA AEREA – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – FERIDA TORÁCICA ABERTA – RETALHO COSTAL MÓVEL – HEMOTÓRAX MACIÇO – TAMPONAMENTO CARDIACO

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

A ) VIA AÉREA Alinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada –Feridas / contusões cervicais e torácicas –Posição traqueia / engurgitamento de jugulares –Movimentos respiratórios Palpar –Eixo laringo-traqueal ( crepitação ) –Enfisema subcutaneo –Fractura de costelas

Recolocar colar cervical

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL FUNÇÃO PULMONAR

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAÇÃO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO •Taquipneia – < Murmúrio Vesicular unilateral – Hiperressonancia homolateral – Turgescencia de jugulares ( se volemia normal ) ( sinais tardios ) – Cianose – Desvio contralateral traqueia – Choque

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAÇÃO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

Atitude Imediata DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA

Seguida de INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL

DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO

FERIDA TORÁCICA ABERTA

Pneumotorax hipertensivo

FERIDA TORÁCICA ABERTA •

ATITUDE IMEDIATA – Protecção da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS – Dreno pleural por contra-incisão

Tratamento definitivo : CIRURGIA

RETALHO COSTAL MÓVEL •

FISIOPATOLOGIA – Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes – Movimentos respiratórios paradoxais – Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal

– Quase sempre associado à CONTUSÃO PULMONAR – A mortalidade das 2 situações – ASSOCIADAS É MUITO ALTA

PRIORIDADES Correcção da hipoxia Analgesia

RETALHO COSTAL MÓVEL •

SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :

VENTILAÇÃO MECANICA Pa O2 < 50 mmHg ou em queda Pa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevada Cansaço progressivo - exaustão Frequencia respiratória > 30 / mn Lesões craneo / abdomen coexistentes

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO •DEFINIÇÃO –Na introdução do dreno > 1500 cc –No seguimento

> 200 cc/h

•FISIOPATOLOGIA –Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais – Lesão de intercostal / mamária interna – Lesão do pulmão : cede espontaneamente – Lesão do diafragma

HEMOTÓRAX MACIÇO • SINAIS CLINICOS – Hipoventilação homolateral – Macicez homolateral – Choque ( grau 2 a 3 )

CIRURGIA URGENTE

HEMOTÓRAX MACIÇO – DOENTES COM • DISSOCIAÇÃO E-M • FERIDAS ABERTAS DO TÓRAX – CIRURGIÃO EXPERIENTE com – AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

• MANOBRAS POSSIVEIS – Clampar aorta torácica ou pediculo pulmonar – Drenar hemopericardio – Hemostase do miocardio – Desfibrilação interna – Massagem cardiaca interna

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TAMPONAMENTO CARDIACO Cuidado: CHOQUE

TAMPONAMENTO CARDIACO Alto grau de suspeita – Inspeccionar toda a superfície corporal – Diminuição dos tons cardíacos – Hipotensão – Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg

TAMPONAMENTO CARDIACO

PERICARDIOCENTESE : •MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO •FALSOS NEGATIVOS

TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

• RESUMO – Permeabilidade das vias aéreas – Ventilação eficaz – Estabilidade cardiocirculatória – Monitorizar sinais vitais • Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese

– Estado de consciencia – Colheitas de sangue arterial e venoso

ABORDAGEM SECUNDÁRIA LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS • • • • • •

CONTUSÃO PULMONAR CONTUSÃO MIOCÁRDICA DISSECÇÃO da AORTA ROTURA do DIAFRAGMA ROTURA do ESÓFAGO ROTURA da VIA AÉREA DIAGNÓSTICO TARDIO NEM SEMPRE FÁCIL

CONTUSÃO PULMONAR • MANIFESTAÇÕES – Dificuldade respiratória progressiva – Hipoxemia progressiva – Rx Pulmunar : infiltrado difuso

• em doente com trauma de tórax com ou sem fracturas de costelas suportam o diagnóstico

CONTUSÃO PULMONAR

CONTUSÃO PULMONAR •FISIOPATOLOGIA –Coincidem defeitos da V / Q e Difusão –Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com –Edema intersticial , o que leva à hipóxia com –Rigidez da área afectada ( < compliance ) • < ventilação • > efeito de shunt ( v / Q ) –Aumento do trabalho respiratório com •> F.R. / mn •< V.C.

Hipóxia

–Tardiamente :

Infecção

CONTUSÃO PULMONAR • TRATAMENTO – Boa oxigenação – Restrição de fluidos – Monitorização apertada • Clinica • Rx • TAC

• VENTIL. MECANICA – Idosos – Alterações do nivel de consciencia – Fracturas de ossos longos – Hipoxémia com hipercapnia – Doentes a anestesiar / transferir – Insuficiencia renal – Doença pulmonar anterior – Multiplas e graves áreas de contusão – Fracturas multiplas com retalho costal móvel

CONTUSÃO MIOCÁRDICA •

•

•

LESÃO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TÓRACO-ABDOMINAIS ) TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECÇÃO ) ASSOCIAÇÃO

CONTUSÃO MIOCÁRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VÉRTEBRAS DORSAIS

CONTUSÃO MIOCÁRDICA •

•

APRESENTAÇÃO – Normalmente ASSINTOMÀTICA – Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia ) – Falencia cardiaca com hipotensão refractaria DIAGNÓSTICO – ECG – ENZIMAS MIOCÁRDICOS • ( Fr. MB , Troponina T ) – ECOCARDIOGRAFIA

• Terapeutica Antiarritmicos Falencia cardiaca

ROTURA DIAFRAGMÁTICA • FISIOPATOLOGIA – CONTUSÃO • Lesão de grande dimensão • Habitualmente sagital • Normalmente à esquerda – FERIDAS PENETRANTES • Entre a 5ª e a 12 ª costelas • Lesões de pequena dimensão • Lesões viscerais associadas

• APRESENTAÇÃO – ASSINTOMÁTICA • 1/3 dos casos – SINTOMÁTICA • < dos sons respiratórios • sons intestinais no hemitórax • Gastro / Colotórax – DESCOBERTA ACIDENTAL • Laparotomia • Rx pulmonar • Por vezes só muito depois do acidente

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

ROTURA DIAFRAGMÁTICA • DIAGNÓSTICO – Durante colocação de dreno torácico – Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... ) • Visceras ocas intra-torácicas • Posição da sonda nasogástrica • Diagnóstico diferencial com Pneumotórax ( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao vértice ) – Saída de liquido de L.P. por dreno tórax

Terapeutica : Cirurgia

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA • 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE •

10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL – A lesão não comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a dissecção

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA • FISIOPATOLOGIA – Desacelaração súbita • acidente viação grande velocidade • queda de grande altura

– Mobilização da porção livre do arco aortico • rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da insersão da subclávia esquerda

T.T.

C.A.T. / 03

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA • Rx PULMONAR – Alargamento do mediastino – Fracturas das 2 primeiras costelas

–Empurramento da traqueia para a direita –Empurramento do esófago para a direita –Capacete pleural –Arco aórtico esbatido –Elevação do BPD com abaixamento do BPE – Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA •

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – TAC com contraste – Ecodoppler transesofágico – Angiografia aórtica – RMN – A DECIDIR EM FUNÇÃO DA CLINICA

ROTURA do ESÓFAGO FISIOPATOLOGIA 1.Do tipo de trauma : Traumatismo fechado • Lesão do cárdia e do esófago torácico inferior Traumatismo penetrante • Lesão em qualquer dos segmentos 2.Do segmento envolvido Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO

Tratamento : CIRURGIA

ROTURA de VIAS AÉREAS - Traumatismo fechado -Distress respiratório -Enfisema -Crepitações -Estridor -Rouquidão -Hemoptises

Laringe Evitar cricoidotomia Traqueia 1.Entubação endotraqueal (se possivel) 2.Traqueostomia

ROTURA de VIAS AÉREAS – Traumatismo aberto – Habitualmente associada a lesões de outros órgãos cervicais ( vasos , esófago ) – Hemorragia com sangue arejado – Hemoptises – Insuficiencia respiratória

Traqueia cervical

ROTURA de VIAS AÉREAS CLINICA

Insuficiencia respiratória grave Enfisema cervical e mediastinico Pneumotórax ( Hipertensivo )

• TRAQUEIA mediastínica – No mediastino a lesão acontece habitualmente a cerca de 2 cm da bifurcação e a sua semiologia é semelhante à rotura do bronquio

• BRONQUIO – Lesão habitualmente 2-3 cm depois da carina – Mortalidade elevada

Tratamento : CIRURGIA

TRATAMENTO DEFINITIVO das LESÕES do TÓRAX -Pneumotórax -Hemotórax -Fracturas de costelas • Grande mortalidade nas 3 primeiras • Da 4ª - 9 ª : lesões torácicas • Da 9ª - 12ª : lesões abdominais

-Enfisema subcutaneo -Laceração das vias aéreas -Laceração do esófago -Ferida torácica aberta -Laceração do pulmão -Trauma por explosão

ANALGESIA EFICAZ

TRAUMATISMOS do TÓRAX

RESUMO • Compete à equipe de trauma o tratamento da maior parte das lesões do tórax (85 %) • Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem ser identificadas e tratadas as seis situações que condicionam risco de vida imediato

RESUMO RISCO de VIDA IMEDIATO – OBSTRUÇÃO da VIA AEREA – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – FERIDA TORÁCICA ABERTA – RETALHO COSTAL MÓVEL – HEMOTÓRAX MACIÇO – TAMPONAMENTO CARDIACO

RESUMO • Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA devem ser activamente procuradas e devidamente encaminhadas as situações que podem também ameaçar a sobrevida do traumatizado

RESUMO • • • • • •

CONTUSÃO PULMONAR CONTUSÃO MIOCÁRDICA ROTURA do DIAFRAGMA DISSECÇÃO da AORTA ROTURA do ESÓFAGO ROTURA da VIA AÉREA

RESUMO • Qualquer destas situações pode surgir em qualquer fase da avaliação – Importancia da Monitorização • A Cirurgia vai ser chamada a intervir

em cerca de 15 % dos casos

RESUMO