Ultra Resumen Parte2

Manual CTO OPE Enfermería. Resumen

Obstetricia y ginecología

OPE Enfermería Resumen a m e T

1. Terminología de obstetricia Duración del embarazo Desde el punto de vista clínica, un embarazo dura unos 280 días o 40 semanas. La fecha probable de parto se calcula con la regla de Nagele, que consiste en sumar 7 días al primero de la última regla y, posteriormente, restar 3 meses y sumar 1 año.

Finalización del embarazo • • • • •

Parto a término: semana término: semana 37 hasta antes de llegar a la semana 42. Parto postérmino: antes postérmino: antes de la semana 37. Parto inmaduro: desde inmaduro: desde la semana 20 hasta la semana 28. Aborto precoz: antes precoz: antes de la semana 12 de gestación. Aborto tardío: semana tardío: semana 12 hasta la semana 20.

Paridad • • • •

Primípara: primer parto. Primípara: primer Multípara: ha Multípara: ha tenido uno o más partos. no ha tenido partos vaginales. Nulípara: no Nulípara: Gravidez: referencia Gravidez: referencia a los embarazos, no a los partos.

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Obstetricia y ginecolog ginecología ía

2. Embarazo Medidas generales y específicas en el embarazo Medidas generales

·  en 200 kcal/día durante el embarazo (o 300 kcal/día en 2.º y 3.er trimestre) · El  de peso aceptado para gestante de estatura y peso medio es de 11 -14 kg y el mínimo recomendado de 7 kg · Los HC son la principal fuente energética energética del organismo. organismo. Deben comprender del 45-65% del total calórico diario (principalmente HC de absorción lenta) · La cantidad cantidad de �bra �bra recomen recomendada dada es de 28 g/día g/día · Las necesidades de proteínas están aumentadas, ya que constituyen la base de los tejidos fetoplacentarios. Deben constituir 10-35% de la dieta. Se recomienda ingerir 71 g/día de proteínas, preferentemente de alto valor biológico · Los lípidos lípidos deben deben constitu constituir ir entre entre 20-35% de de la dieta

Recomendaciones especí�cas

· Si la mujer mujer no es es inmune inmune a la toxop toxoplasmo lasmosis, sis, debe: - Evitar comer carne poco poco cocinada cocinada y embuti embutidos dos - Lav Lavar ar bien bien frutas frutas y verdur verduras as - No ocuparse de la bandeja de excrementos de animales domésticos domésticos y lavarse las manos después de tocar tierra en los jardines o manipular carne cruda · Prevención de de la listeriosis: listeriosis: no tomar tomar leche ni quesos realizados con leche no pasteurizada · Sup Suplem lement ento o de ácido ácido fóli fólico: co: - Lo ideal es que se se comience comience por lo menos 1 mes antes de de la concepción concepción y durante los primeros primeros 3 meses - Además se aconseja una dieta rica en folatos (coles, espárragos, espárragos, espinacas, judías verdes, verdes, brócoli, brócoli, coli�or, lechuga y naranjas) · Suplemento de Fe : 30 mg/día. Se debe evitar tomarlo tomarlo junto con leche, café o té, pues pues inhiben su absorción; por el contrario la vitamina C la favorece

Medidas generales y recomendaciones específicas a las pacientes embarazadas

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Cambios en el embarazo

Cambios fisiológicos en el embarazo

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Recuerda •

Modi�caciones �siológicas: - Lor ordo dossis lu lumb mbar ar.. - Hiper Hiperpigme pigmentación ntación por por efecto efecto de los estrógen estrógenos os y la hormona melanoci melanocito to estimulante estimulante (cloasm (cloasma, a, línea alba, alba, etc.). etc.). - Ga Gassto ca card rdía íaco co y FC FC . er - TA tiende a  (1. y 2.º trimestre) -  el volumen sanguíneo y los eritrocitos, los leucocitos y los factores de coagulación, aunque  las plaquetas. - el �ltrado glomerular y la nicturia. - Es típi típica ca la la piros pirosis is,, náusea náuseass y vómi vómitos tos en 1. 1. er trimestre, épulis (encías), sialorrea y hemorroides.

•

Cambios hormonales: -  HCG , prolactina, estrógenos y progesterona. -  lactógeno placentario, que mantiene el suministro constante de glucosa estimulando la lipólisis materna por manipulación de las concentraciones y la sensibilidad materna a la insulina. -  FSH y LH.

Seguimiento de la gestación ANALÍTICAS

1.ER T TR R I ME S T R E

2.º TRIMESTRE

3.ER TRIMESTRE

Hemograma

+

+

+

Grupo ABO

+

-

-

Rh

+

-

-

Coombs indirecto

+

Sólo en Rh(-)

Sólo en Rh(-)

O’Sullivan

Si hay factores de riesgo

+

Sólo en factores de riesgo

TTOG

Si O’Sullivan pa patológico

Si O’Sullivan pa patológico

Si O’Sullivan patológico

Si no hay inmunización previa conocida



Sí�lis

+



Toxoplasma

+



VIH

+



VHB

-

+

-

Cultivo vaginal/rectal

-

-

+

Urinocultivo

-

+ a las 16 semanas

-

-

+

Si no se ha real aliizado er en 1. trimestre

-

Rubéola

Pruebas de coagulación Cribado de cromosomopatías

Combinado de 1.er t trrimestre

Analíticas durante la gestación

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Medición del crecimiento uterino Se mide, con cinta métrica, la distancia que hay entre el borde superior de la sín�sis púbica y el fondo uterino. A partir de la semana 12, el útero sobrepasa la sín�sis púbica; su crecimiento se estima en 4 cm por mes. A la semana 24 la altura uterina alcanza la altura del ombligo, según algún autor, esto ocurre a la semana 22. Factores que pueden in�uir sobre la altura uterina: • Ob Obes esid idad ad ma mate terrna na.. • Estática fetal al.. • Vo Volu lume men n del del líqu líquid ido o amni amniót ótic ico. o. • Nú Núme mero ro de fe feto toss y me medi dida da fet fetal al.. La máxima altura corresponde a la semana 36; después, presenta una pequeña disminución debida al descenso de la presentación fetal. Crecimiento uterino

Realización de las maniobras de Leopold Se trata de cuatro maniobras que permiten, mediante la palpación abdominal, determinar la estática fetal a partir de la semana 28 de gestación. Las maniobras de Leopold se realizan según se describen a continuación: • Primera maniobra: determinación maniobra: determinación del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino. Posición fetal: longitudinal, transversa, oblicua. • Segunda maniobra: determinación maniobra: determinación del dorso fetal y las partes pequeñas en las caras laterales del útero. Posición fetal: dorsoderecha, dorso-izquierda. • Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis. Posición fetal: cefálica, podálica, transversa. • Cuarta maniobra: determinación del grado de penetración de la presentación, de la altura y la movilidad fetal en la pelvis.

Maniobras de Leopold

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Educación maternal Objetivos

Niveles

Contenidos

· Hábitos Hábitos de vida vida salud saludable abless · Dis Dismin minuir uir miedo miedoss y ansiedad ansiedades es · Viven Vivencia cia positiva positiva y satisfactor satisfactoria ia del embarazo embarazo,, el parto y el puerperio puerperio · Primer Primer nivel: nivel: en el 2.º trimes trimestre tre (de la la semana 16 a la 26) 26) · Seg Segund undo o nive nivel:l: en el 3.er trimestre (de la semana 28 a la 32) · Terc ercer er niv nivel: el: en en el puerpe puerperio rio · · · · · · · · · · ·

Cambioss en Cambio en el el emba embaraz razo o Cuid Cu idad ados os gene genera rale less Hábi Há bito toss salu saluda dabl bles es Signos Sig nos y sínto síntomas mas de alar alarma ma Técnicas Té cnicas de de respiració respiración n y relajación, relajación, analgesia analgesia epidural epidural Proce Pr oceso so del del parto parto y alternat alternativa ivass Cambio Cam bioss en en el el puer puerper perio io Lacta La ctanc ncia ia ma mate terna rna Cuidad Cui dados os del del reci recién én nacid nacido o Anticon Anti concep cepció ción n en el puerp puerperi erio o Suel Su elo o pél pélvi vico co

Problemas más frecuentes en la gestación PATOLOGÍAS DE LA GESTACIÓN. 1. ER TRIMESTRE Vómitos y náuseas incontrolados y persistentes. Tratamiento hospitalario

Hiperemesis gravídica Aborto espontáneo

Amenaza de aborto Aborto en curso o inevitable (dilatación de cuello, feto vivo) Aborto consumado, retenido, diferido o fallido (niño muerto) Aborto séptico (�ebre) Aborto completo o incompleto (según salgan los anejos o no)

Embarazo ectópico

Trompa, tratamiento “metotrexato “metotrexato o extirpación”

Mola hidatirforme

Crecimiento anormal tejido

PATOLOGÍAS DE LA GESTACIÓN. 2.º TRIMESTRE Placenta previa Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DDPNI) o abruptio placentae Rotura de vasa previa HTA gestacional Amenaza de parto pretérmino (APP) Rotura prematura de membranas Embarazo cronológicamente prolongado Crecimiento intrauterino retardado

Marginal, inserción baja o previa. No doloroso. Sangrado claro Doloroso. Sangrado color oscuro

Vasos que pasan por delante de la presentación PA > 140/90 mmHg Contracciones antes de las 37 semanas > 12 h antibiótico Meconio con facilidad y placenta envejecida Menor feto para edad gestacional

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Aborto El aborto aborto es es la expulsión de un embrión o feto de menos de 500 g o de menos de 22 semanas de gestación. • Pued Puedee tratarse tratarse de un aborto terapéuti terapéutico, co, cuando cuando se realiza realiza por razones razones médicas médicas,, o de un aborto electivo electivo (IVE), (IVE), cuando se lleva lleva a cabo por decisión de la embarazada. • A su vez, según según la técnica técnica empleada empleada para inducir inducir el aborto, aborto, se puede hablar hablar de aborto médico médico (citotec (citotec,, normalmente) normalmente) y de aborto quirúrgico (legrado). • El aborto aborto espontáneo espontáneo o aborto natural es aquél aquél que no es provo provocado cado intenci intencionalme onalmente. nte. Los tipos de aborto se resumen en la �gura siguiente.

Recuerda Ley del aborto: • Hasta la semana semana 14 de gestación gestación,, la mujer podrá podrá interrumpi interrumpirr el embarazo embarazo librement libremente, e, siempre siempre que, que, como mínimo mínimo 3 días días antes de la interrupción, haya recibido información sobre sus derechos y sobre las ayudas de las que puede disponer para la maternidad si tal fuera su decisión. • De manera manera excepcional excepcional hasta hasta la semana 22 la mujer mujer podrá interrumpi interrumpirr el embarazo embarazo sólo en dos supuest supuestos: os: si estuviera estuviera en riesgo la vida o la salud de la embarazada o si hubiera graves anomalías en el feto. En los dos casos, deberá acompañar un dictamen emitido por 2 médicos especialistas distintos a los que practican la intervención. • A partir de aquí aquí sólo un comité comité clínico clínico podrá podrá autorizar autorizar una interru interrupción pción a petición petición de la la embarazada, embarazada, cuando cuando se detecten detecten anomalías fetales incompatibles con la vida o una enfermedad extremadamente grave e incurable.

Placenta previa La placenta previa se previa se de�ne como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior. Hay 4 tipos de placenta previa que se resumen en la siguiente tabla.

TIPOS DE PLACENTA PREVIA Oclusiva total Oclusiva parcial Marginal Lateral o de inserción baja

• • •

CARACTERÍSTICAS El OCI está totalmente cubierto por la placenta El OCI está parcialmente cubierto por la placenta La placenta llega justo hasta el OCI · El borde placentario placentario se inserta inserta en el segmento segmento inferior del útero, útero, sin llegar llegar al OCI · Se establ establece ece la distancia distancia de 2 cm desde desde el borde borde de la placenta placenta hasta el ori�cio ori�cio cervical interno para clasi�carla de inserción baja

Produce Produ ce hem hemorr orragi agiaa no no dolo doloros rosa, a, roj roja. a. Proh Pr ohib ibid ido o el el tact tacto o vag vagin inal al.. Si es oc oclu lusi siva va,, ces cesár área ea..

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Desprendimiento de placenta y abruptio placentae El desprendimiento de placenta es placenta es la separación de la placenta de forma total o parcial de su inserción normal en la pared uterina. • Pr Produ oduce ce sangra sangrado do oscuro oscuro,, con dolor dolor e hiperton hipertonía ía uterin uterina. a. • Fact actor or de ri ries esgo go ma mayo yor: r: HT HTA. • Es un unaa ur urge genc ncia ia vi vita tal.l. Junto con el abruptio placentae, forma parte de las metrorragias del 3. er trimestre.

PLACENTA PLACENT A PREVIA PRE VIA Oclusiva Inicio

Parcial

Marginal lateral

Lento

Hemorragia + + + vaginal Rojo, coágulos

Estado general materno

Bueno

oco o afec afecta tado do,, rie riesg sgo o de de pre prema matu turi rida dad d Estado fetal Poc

ABRUPTIO ABRUP TIO PLACENTAE

VASOS PREVIOS

ROTURA UTERINA

GARDNERELLA

Brusco

Brusco (coincide con amniorrexis)

Brusco (antes del parto)

Tras salida del feto

++ Oscuro

+ (líquido amniótico teñido de sangre)

+/-

+/+++

Malo

Bueno

Muy malo (hemiperitoneo y shock )

Bueno

Afecta Afec tado do,, riesgo de anoxiamuerte

· Sufr Sufrim imie ient nto o fetal ·  mortalidad

· Mu Muyy afe afect ctad ado o ·  mortalidad

Bueno

Dolor

No dolor

Sí

No

Sí

Variable

Tono útero

Normal

Hipertonía

Normal

Atonía

Normal

Cesárea ur urgente y reconstrucción del útero

Reconstrucción del cérvix

Tratamiento Cesárea cuando haya madurez pulmonar

Si está Si sangrado es: de parto, · Mucho: hacer cesárea amniorrexis · Poc oco: o: pa part rto o vía vaginal

· Fet eto o vivo vivo:: Cesárea cesárea · Feto muerto: depende del estado materno

Metrorragias del 3.er trimestre

Diabetes en el embarazo Son todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insu�ciente adaptación a la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo. Tiene lugar en el 10% de embarazos. Por tanto, se distinguen los siguientes que aparecen en la tabla:

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TIPO Pregestacional Gestacional

CARACTERÍSTICAS · Pre Previa via al embara embarazo, zo, ya sea sea tipo I o II · Co Consu nsulta lta pre precon concep cepcio cional nal · · · ·

Se diagno diagnostica stica durant durantee la la gestaci gestación ón Despistaje: O´Sullivan (glucemia a la hora de dar 50 g de glucosa, sin ayunas). Patológico Patológico si > 140 mg/dl 24 a 28 28 sem seman anas as Se ha hace ce en 1. 1.er trimestre en mujeres con factores de riesgo: - Ob Obes esid idad ad - Ant Antece eceden dentes tes famili familiare aress - Ed Edad ad > 35 35 año añoss

· Diagnóstico: sobrecarga oral de glucosa (SOG): - Dieta 3 días previos previos sin restric restricción ción de HC - Ayu yuno no de 8 h - Extracción sanguínea, luego luego 100 g de de glucosa, con extracciones a 1 h (190 mg/dl), 2 h (165 mg/dl) mg/dl) y 3 h (145 mg/dl) - 2 valores valores alterados: alterados: DIABETES DIABETES GEST GESTACION ACIONAL AL - 1 valor: valor: repet repetir ir en 3 sema semanas nas Su importancia radica en que la diabetes gestacional  el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales (hipoglucemia principalmente).

Isoinmunización La isoinmunización isoinmunización es una enfermedad hemolítica que aparece cuando existe una falta de compatibilidad entre la sangre de la madre y la de su feto, lo que causa la destrucción de glóbulos rojos en ese feto. Cuando la madre es Rh(-) y el padre es Rh(+), es posible que el feto herede la sangre Rh(+) de su padre. Algunos de los glóbulos rojos de la sangre Rh(+) del feto pueden penetrar en el �ujo sanguíneo de la madre ma dre durante el embarazo. Como los glóbulos rojos que contienen el factor Rh son extraños para el sistema orgánico de la madre, su cuerpo trata de eliminarlos mediante la producción de anticuerpos. Esta activación de la respuesta inmune de la madre se denomina sensibilización y provoca la destrucción de los sensibilización y glóbulos rojos del feto o anemia fetal (se trata de la eritoblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recien na cido).

Gestante Rh(-)

Test de Coombs indirecto(+) indirecto(+) Si la madre ya está inmunizada, no se puede hacer prevención, sólo seguimiento de afectación fetal

Testt de Coombs indirecto(-) Tes indirecto(-) Parto

Feto Rh(-)

Ausencia de prevención

Feto Rh(+) y test de Coombs directo(-)

Gammaglobulina en las primeras 72 h tras el parto

Algoritmo diagnóstico de la incompatibilidad de Rh

Cómo se hace la pro�laxis de dicha inmunización Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas. En qué situaciones se hace la pro�laxis • • •

Dentro de las 72 h siguiente Dentro siguientess al parto de un feto feto Rh(+) o en aborto aborto (espontáneo (espontáneo o inducid inducido), o), embarazo embarazo ectópico ectópico o metrorrag metrorragia. ia. A las las 28 se sema manas nas de ge gest stac ació ión. n. Durantee la 1.ª mitad Durant mitad del embarazo embarazo en en mujeres mujeres previamen previamente te sensibili sensibilizadas zadas o con con factores factores de riesg riesgo. o.

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3. Puerperio Recuerda PUER (niño); PERI (alrededor).

El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación, aproximadamente 6 semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparición de la regla).

ETAPAS DEL PUERPERIO Inmediato

Primeras 24 h

Precoz

Hasta el 7.º-10.º día (o alta hospitalaria)

Tardío

Hasta los 40 o 45 días posparto (6.ª semana)

Cambios fisiológicos Aparato genital •

Loquios: �ujo serohemático que la puérpera elimina por vía vaginal. Se distinguen: - Loquios rojos (rubra): (rubra): 2-4 primeros días. Sangre casi exclusivamente. - Loquios rosados (serosa): 7 (serosa): 7 días más, menos sangre y más exudado y leucocitos. - Loquios blancos (alba):  los leucocitos.

No deben oler mal. Pero a partir de las 48 h se colonizan de gérmenes (SGB y E. coli).

Involución uterina

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Cambios fisiológicos en el puerperio

4. Lactancia natural Conceptos •

Lactopoyesis: - Se efectúa efectúa la síntesis síntesis y producció producción n de leche en cantidad cantidad su�cient su�cientee para mantener mantener el crecimie crecimiento nto del niño. niño. Depende Depende de la disminución plasmática de progesterona y del aumento de prolactina. - La I es es en la la semana semana 12 y la II despu después és del del parto (subid (subidaa de la la leche). leche).

•

Lactogénesis I y II: mantenimiento de la secreción, producida fundamentalmente por el estímulo de la succión del bebe. Prolactina. Lactoeyección: salida de la leche al exterior. Por la oxitocina.

•

Ventajas de la lactancia materna

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Tipos de leche materna •

Calostro: - Líqui Líquido do amarillento amarillento rico rico en proteínas proteínas,, vitaminas vitaminas liposoluble liposolubless (A, D, K, E) y minerales minerales,, que secreta secreta la glándula glándula mamaria mamaria durante los últimos meses del embarazo y los días que siguen al parto. - Actúa como como un laxante laxante suave y acondici acondiciona ona el aparato aparato digestiv digestivo o del niño para para recibir recibir la leche matern maternaa ya que favorece favorece el desarrollo de las enzimas digestivas. - A través través del del calostr calostro o pasan pasan al niño anti anticue cuerpo rposs de la madre madre..

•

Leche de transición: tras la subida de la leche, tiene un mayor contenido de grasa y vitamina que el calostro y, por tanto, suministra más calorías al recién nacido. Leche madura: secretada del 10.º día (13 a 20 días) en adelante, con mayor contenido en lactosa y grasa y menos proteínas.

•

Las proteínas de la leche materna son la lactoalbumina lac toalbumina y la caseína. El contenido en grasa aumenta a medida que disminuye el ritmo de salida.

Problemas más frecuentes con la lactancia materna (LM)

5. Valoración Valoración y cuidados de enfermería a la mujer en el climaterio La menopausia es un proceso �siológico normal en la mujer, que implica la desaparición de las menstruaciones. La menopausia se de�ne como el momento en el que tiene lugar la última menstruación de una mujer. No se con�rmará hasta pasamenopausia se dos 12 meses ininterrumpidos de amenorrea desde la última menstruación. El climaterio es el periodo de transición transición entre los últimos años de la etapa reproductiva reproductiva y la vida postreproductiva, postreproductiva, que se inicia con la climaterio es desaparición progresiva de la función ovárica.

Tiene una duración de 10-15 años.

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Síntomas del climaterio

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Tratamiento

6. Diagnóstico precoz del cáncer ginecológico Cáncer de mama Se trata del tumor maligno más frecuente en mujeres. El tipo de cáncer de mama más frecuente es el carcinoma ductal in�ltrante. La detección precoz del cáncer de mama se hace de la siguiente forma: • Mamografía. • Exploración por el profesional: consta de inspección y palpación de toda la mama y de las axilas. Es de gran utilidad cuando la realiza un profesional especí�camente preparado. • Autoexploración mamaria.

Cáncer de cérvix Periodicidad: • Edad de inicio: a los 25 años de edad o a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales. • Intervalo de repetición: al entrar en el protocolo realizar 2 citologías de Papanicolau con un intervalo de 1 año. Si ambas son negativas, se recomienda realizarla cada 3 años hasta los 35 años y cada 5 años hasta ha sta los 65. • Fin del cribado: el cribado �naliza a los 65 años con una última citología a toda mujer que haya tenido un cribado adecuado y con resultados negativos.

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OPE Enfermería Resumen

Recién nacido sano

a m e T

1. Recién nacido sano Atención inicial al RN • • • • • •

Fomentar el contacto Fomentar contacto piel piel con con piel y el inicio inicio de de la lactancia lactancia materna. materna. Evitar Evitar la pérdida pérdida de calor calor.. Antr An trop opom omet etrí ríaa e ide identi nti�c �cac ació ión. n. Vitamina Vitam ina K i.m., 0,5 a 1 mg para prevenir prevenir la enfermedad enfermedad hemorrág hemorrágica ica del RN (intestin (intestino o sin bacterias bacterias necesarias necesarias para para la síntesis síntesis de la vitamina K). Vac acun unaa hep hepat atit itiis B. B. Pro�laxis Pro� laxis de Credé Credé o de la conjuntivi conjuntivitis tis neonatal neonatal,, con pomada pomada oftálmica oftálmica (erit (eritromic romicina). ina). Test de Apgar.

Exploración del RN sano Cráneo

Recuerda Es fundamental, sobre todo, estudiar las fontanelas bregmática o anterior (une los huesos frontal y parietal), que se cierra a los 18 meses; y fontanelas lambdoidea o posterior (une los huesos parietal y occipital), que se cierra a los 4 meses.

SUTURAS Metópica o frontal frontal

Suturas y fontanelas del cráneo de un recién nacido

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Separa dos frontales

Coronal

Separa frontales parietales

Sagital

Separa dos parietales

Lambdoidea

Separa parietales y occipital

Escamosa

Separa parietales y temporales

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Recién nacido sano

Exploración del RN. Hallazgos fisológicos

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VALORACIÓN

0

1

2

Disociación toracoabdominal

Normal

Tórax �jo, se mueve el abdomen

Respiración en balanceo

Tiraje

Ausente

Intercostal

Intercostal, supraesternal e infraesternal

Retracción xifoidea

Ausente

Discreta

Intensa

Aleteo nasal

Ausente

Discreto

Intenso

Quejido respiratorio

Ausente

Se oye con fonendo

Se oye a distancia

1-2 puntos: situación normal o leve di�cultad respiratoria 3-5 puntos: di�cultad respiratoria moderada Más de 5 puntos: di�cultad respiratoria grave Es importante distinguir entre las entidades que se resumen en el siguiente cuadro. CAPUT SUCCEDANEUM

· Tumo Tumorr seroh serohem emát átic ico o · Si Sin n lím límit ites es prec precis isos os · Des Desapar aparece ece en poco pocoss días días

CEFALOHEMATOMA Sangre entre hueso y periostio, sin sobrepasarlo

Ictericia • • •

Precoz: en las primeras 24 h. Precoz: en Patológica: la Patológica: la causa es hemólisis. Fisiológica: pasadas Fisiológica: pasadas 24 h.

El hígado es inmaduro y no transforma la bilirrubina no conjugada (indirecta) en conjugada, la cual es soluble y se puede excretar. • Si excede excede los 12 mg/dl mg/dl,, hay que realiz realizar ar tratamien tratamiento to con con fototer fototerapia. apia.

Cordón umbilical • • •

El cord cordón ón umbi umbilic lical al está está con consti stitui tuido do por por 2 arterias arterias y y 1 vena, vena, envueltas envueltas en la gelatina de Wharton. Se cae en entr tree el el 5.º 5.º y 10. 10.ºº día día.. Su in inffecc cció ión n es es la onfalitis.

Exploración de las extremidades

Maniobras de Ortolani y Barlow

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Recién nacido sano

Recuerda Regla mnemotécnica: ORTOLA-IN; BARL-OUT • Ba Barl rlow ow:: cad cader eraa lux luxab able le.. • Or Orto tola lani ni:: cad cader eraa lux luxad ada. a.

Eliminación • •

Primera micción: debe micción: debe ser en las primeras 24 h, de 15 a 20 micciones/día. Meconio: muy Meconio: muy oscuro, pastoso. Debe producirse en las primeras 48 h; está formado por moco, sales biliares y restos epiteliales que el bebé ha ido tragando dentro del útero materno. Una vez que haya expulsado todo este contenido, las heces tendrán un color entre amarillo y verde, grumosas y líquidas.

Reflejos arcaicos En el desarrollo el desarrollo de re�ejos, éstos maduran en sentido céfalo-caudal, de manera que los primeros re�ejos que aparecen son los de succión y búsqueda. Engloban la conducta reactiva neonatal puramente re�eja. Su ausencia o persistencia a partir de un determinado momento indica disfunción del SNC. Los principales son: • Re�ejo de Moro: respuesta Moro: respuesta a un cambio repentino de la cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensión y abducción de los brazos, y apertura de manos y llanto. • Re�ejo de succión: está succión: está presente a partir de las 34 semanas de gestación. Se evidencia con la introducción de un dedo en la boca del recién nacido. • Re�ejo de presión: al presión: al presionar con un dedo sobre la palma de la mano del recién nacido, éste lo agarra. • Re�ejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estira en forma de abanico. • Re�ejo de marcha: se marcha: se observa al colocar en posición horizontal sobre un plano �rme, los movimientos de las extremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia delante de forma automática. • Re�ejo de los puntos cardinales: un estímulo ejercido hacia una dirección concreta y en una zona sensible hace que el niño voltee la cabeza hacia la dirección indicada. Podemos dividirlos tal como se re�eja en la siguiente tabla. REFLEJOS Re�ejos arcaicos o primarios

Re�ejos secundarios

· · · · · · · ·

De Mor Moro o o sobr sobres esal alto to De pr pren ensi sión ón pal palma marr De pre prens nsió ión n plant plantar ar De su succci ción ón De bús búsq que ueda da De marcha De Ga Gallant Tóni ónico co cervic cervical al o de esgr esgrima ima

· Par arac acaí aíd das · Landau · Babins Babinski: ki: la presencia presencia de un re�ejo re�ejo de Babinski Babinski (re�ejo (re�ejo cutáneo cutáneo plantar extensor) en el neonato puede ser �siológica, incluso hasta los 2 años

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2. Desarrollo psicomotor (DPM) Incluye varios campos: • Desarrollo motor: se motor: se re�ere a la movilidad y locomoción autónoma. Se divide en: - Habilidades de la motricidad gruesa: postura, equilibrio, marcha. - Habilidades de la motricidad �na: uso de manos, prensión y manipulación de objetos. - Habilidad Habilidades es sensoriales: lenguaje, audición y visión. • •

Desarrollo psicosocial: se psicosocial: se re�ere a la con�guración de la personalidad. Desarrollo cognitivo: se cognitivo: se trata del desarrollo intelectual mediante el aprendizaje y la práct ica.

Algunas adquisiciones fundamentales en el DPM • • • • • • • • • •

1-2 mese 1-2 meses: s: son sonri risa sa soc socia ial.l. 3 meses: meses: en decúbito decúbito prono, prono, se se mantiene mantiene sobre sobre antebrazos antebrazos y alza alza la cabeza cabeza 45-90º. 45-90º. Sostén Sostén cefálico. cefálico. 5 meses: meses: prens prensión ión volun voluntari taria. a. Volt Volteo eo de prono prono a supin supino. o. 6 meses: meses: en decúbit decúbito o prono, prono, apoyo apoyo sobre sobre manos y pubis. pubis. Inicia Inicia la sedest sedestación. ación. 7 meses: se queda queda sentado sentado apoyándose apoyándose delante. delante. Volteo Volteo desde desde supino. supino. Prensión Prensión en pinza inferior inferior.. Se pasa objetos objetos de una a otra otra mano. mano. 8 mes meses es:: se se que queda da se senta ntado do so solo lo.. 10 meses: meses: gatea. gatea. Se pone pone de pie pie agarrándos agarrándose. e. Pinza Pinza superio superior. r. Inicia Inicia bipedes bipedestación tación.. 12 meses meses:: anda anda agarrad agarrado. o. Pued Puedee agachar agacharse se a por por un objeto objeto.. 15 meses meses:: anda anda suelto suelto.. Constr Construye uye una una torre torre de de 2 cubos. cubos. 18 mes meses es:: dic dicee 10 10 pala palabr bras as..

Existen diferentes test para la valoración del desarrollo. Algunos de ellos son: • Test de Denver: es Denver: es el más utilizado. Valora Valora el desarrollo entre los 6 meses y los primeros 6 años de vida, observando si éste se encuentra dentro de los límites normales, en cuatro categorías: 1. Desarrollo motor o potencial. 2. Desarrollo manual. 3. Contacto con el entorno. 4. Desarrollo del lenguaje. •

Escala de Brazelton: estima Brazelton: estima el comportamiento neonatal midiendo respuestas del recién nacido ante su ambiente.

3. Parámetros del desarrollo y crecimiento Los indicadores de crecimiento son el peso, la ta lla y el perímetro cefálico, constituyendo el mejor índice de evolución normal. • El peso va incrementá incrementándose ndose progr progresivam esivamente, ente, tras tras sufrir sufrir una pérdida pérdida �siológica �siológica del 10% aproxim aproximadamen adamente te en los primeros primeros días de vida. Durante el 1. er trimestre, el aumento semanal de peso corresponde a unos 200 g. • El incremento incremento de peso peso se produce produce a lo largo largo de toda la infancia, infancia, pero pero es más importante importante durante durante el periodo periodo de lactancia lactancia debido debido al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de vida aproximadamente. • Por el contrari contrario, o, el crecimie crecimiento nto de la talla depende depende en su mayorí mayoríaa de los factores factores exógeno exógenoss y endógenos. endógenos. • El crecimien crecimiento to de la talla, talla, o longitudinal longitudinal,, es continuo continuo hasta la pubertad. pubertad. El neonato neonato nace nace con una talla talla de 48-52 cm y alcanza alcanza los 72-75 cm al año de vida. • El perímetr perímetro o craneal craneal es de de 33 cm aproxi aproximadame madamente nte al nacer nacer y llega llega a los los 47 cm al cabo del del año. año. • El perímetr perímetro o torácico torácico es es de 32 cm en un princip principio io y aumenta aumenta hasta hasta los 47 47 cm a los 12 meses meses de edad. edad. 186

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Recién nacido sano

4. Alimentación La recomendación es lactancia materna (véase en el Tema Obstetricia y ginecología ). Sí es preciso estudiar en este punto la alimentación complementaria: • Lactanc Lactancia ia materna materna exclusiva exclusiva hasta hasta los 4 meses meses o, en en su defecto defecto,, fórmulas fórmulas enrique enriquecidas cidas con con Fe. Fe. • Los aliment alimentos os compleme complementario ntarioss no han de introdu introducirse cirse antes antes de los los 3 meses meses ni después después de los los 6 meses. meses. er • Ce Cere real ales es si sin n glu glute ten n ent entre re el 3. y 5.º mes. • Fru ruta tass a lo loss 5 me mese sess. • Retrasar la la introducción introducción de la fresa fresa y el melocotón melocotón por su alto alto poder alergéni alergénico. co. Se pueden pueden incluir incluir en forma de zumos zumos en cuchara. cuchara. • Ve Verd rdur uraa y car carne ne a los los 6 mes meses es.. • Co Comen menzar zar por pol pollo lo,, vaca, vaca, cor corder dero, o, tern ternera era.. • No da darr vísc víscer eras as al al lact lactan ante te.. • Las verduras verduras que se se evitan durante durante los primeros primeros meses meses son las espinacas espinacas,, la col y la remolacha remolacha por el riesgo riesgo de metahemoglometahemoglobinemia. • Cer Cereales eales con con gluten a los 7 meses. meses. No más tarde tarde de los 8 meses, meses, para no retrasar retrasar un posible diagnós diagnóstico tico de enfermed enfermedad ad celíaca. celíaca. • Yog ogur ures es a los los 8 mes meses es.. • Le Legum gumbre bress a part partir ir de los 1010-11 11 mese meses. s. • Los alimento alimentoss potencialment potencialmentee más alérgenos alérgenos (huevo, (huevo, pescado, pescado, fresa, fresa, melocotó melocotón…) n…) deben evitarse evitarse durante durante el 1. er año. • Huev Huevo o a partir de los 12 meses. meses. Empezar Empezar por la yema yema (siempre (siempre cocida) cocida) añadiéndol añadiéndolaa de forma progre progresiva siva al puré puré de verdura. verdura. • Le Lech chee ent enter eraa de vac vacaa más más allá allá del del 1.er año.

5. Detección precoz de enfermedades congénitas, metabolopatías y problemas de audición Detección precoz de enfermedades congénitas y metabolopatías Las pruebas metabólicas o del talón t alón consisten en la detección precoz de las enfermedades endocrinohereditarias o congénitas en el recién nacido. La técnica utilizada para la realización del cribado es la toma de muestra capilar, contraindicada en neonatos con infecciones en la piel, vasoconstricción periférica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o punción anterior. Según el país o la comunidad autónoma varía v aría el número de enfermedades que se incluyen en este cribado.

Fenilcetonuria

Hipotiroidismo

· · · · · · · · ·

CRIBADO NEONATAL NEONATAL NO SELECTIVO Dé�citt de la Dé�ci la enzima enzima fenilal fenilalanina anina hidro hidroxilas xilasaa Produ Pr oduce ce ret retras raso o ment mental al Se realiza realiza entre 5º-9º día, 2 h en ayunas ayunas Tratamie Tra tamiento nto exento exento de fenilala fenilalanina nina en la dieta dieta antes de los 2 meses meses Primeras Prim eras horas en cordón cordón umbil umbilical ical 24-4 24 -488 h se re real aliz izaa Dé�c Dé �cit it de T4 Retras Ret raso o mental mental y cre cretin tinism ismo o Tratam Tr atamien iento to hormona hormonass tiroidea tiroideass

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CRIBADO NEONATAL NEONATAL SELECT IVO · · · ·

Mucoviscidosis Mucoviscid osis o �brosi �brosiss quísti quística ca Hiperp Hip erplas lasia ia adrena adrenall congéni congénita ta Hem emo� o�llia iass Hiperc Hip ercole oleste steron ronemi emiaa fam famili iliar ar

Para la detección precoz de enfermedades congénitas y metabolopatías se realiza una serie de pruebas, que dependerán de cada comunidad autónoma. Dichas enfermedades se detectan mediante un análisis sencillo a partir de una muestra de sangre que se extrae a las 48 h/2 días de vida.

La prueba se realiza antes del alta hospitalaria.

Problemas de audición: hipoacusia infantil La prueba de cribado se realizará mediante la técnica de exploración con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A). Los resultados de la prueba indican si el recién nacido PASA o NO PASA: • “PASA”: hay respuesta normal en ambos oídos a 40 dB, se considera audición normal al nacer y es resultado negativo. “PASA”: hay • “NO PASA”: respuesta alterada en uno o ambos oídos a 40 dB y es resultado positivo. Los niños que “NO PASAN” el cribado y aquéllos que tengan indicadores de alto riesgo de hipoacusia de aparición tardía, aunque pasen el cribado, se derivarán con su informe a los Servicios de ORL del Área Sanitaria de la Maternidad o la correspondiente a su domicilio para con�rmar la hipoacusia y realizar el seguimiento del desarrollo del lenguaje.

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Infancia

a m e T

1. Controles y visitas en Atención Primaria Las visitas de enfermería recomendadas son propias de cada Comuniad Autónoma.

2. Etapas del desarrollo Teorías Teo rías del desarrollo psicológico Freud La teoría psicosexual de Freud, desde el psicoanálisis, desarrolló unas etapas dependiendo de los impulsos sexuales y su dirección. Las etapas se van superando, en función funció n del control o represión de éstos, lo que in�uye sobre el desarrollo d esarrollo emocional posterior. Establece así: • Etapa oral (0-1 años): la libido se dirige hacia la boca y la satisfacción se consigue mediante la succión. • Etapa anal (1-3 años): la libido se dirige hacia el esfínter anal y la satisfacción sobreviene por la expulsión o retención de las heces. • Etapa fálica (3-6 fálica (3-6 años): se producen fantasías relacionadas con la actividad sexual con el progenitor del sexo opuesto (complejo de Edipo en niños o de Electra en niñas) y es fundamental para el desarrollo del psiquismo. Se dirige la libido hacia sus genitales y la satisfacción se consigue con el juego con el pene o el clítoris o mediante la masturbación. • Etapa de latencia (6 latencia (6 años-11 años): aparece el superyó, el niño reprime sus sentimientos edípicos e inhibe sus apetitos, aplacando impulsos sexuales. • Etapa genital (pubertad): genital (pubertad): el impulso sexual se dirige fuera de la familia hacia personas del sexo opuesto.

Piaget

Teoría de de Piaget

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Erikson

Desarrollo evolutivo según Erikson

3. Alimentación y nutrición. Dieta equilibrada ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA · · · · · · · · · · · · · · · ·

Lactancia materna exclusiva exclusiva hasta los 4 meses o, o, en su defecto, fórmulas enriquecidas enriquecidas con hierro hierro Los alimentos alimentos complementarios no han de introducirse antes de los 3 meses ni después después de los 6 Cerea Ce reales les sin sin glute gluten n entre entre el 3. 3. er y 5.º mes Fru rutas tas a los los 5 mes meses es Retrasar Retras ar la introducción introducción de fresa fresa y melocotón melocotón por su alto poder alergénic alergénico o Se pueden pueden incluir incluir en en forma forma de zumos zumos en cuchara cuchara Verdu Ve rdura ra y carne carne a los 6 meses meses Comenzar Comen zar por pollo pollo,, vaca, corde cordero, ro, terne ternera ra No dar dar vísce vísceras ras al lacta lactante nte Las verduras que se evitan durante los primeros meses son las espinacas, la col y la remolacha por el riesgo de metahemoglobinemia Cereales con gluten a los 7 meses. meses. No más tarde de los 8 meses, meses, para no retrasar un posible posible diagnóstico de enfermedad celíaca Yogu ogures res a los los 8 mese mesess Legumbre Leg umbress a partir de los los 10-11 10-11 meses meses Los alimentos potencialmente más alérgenos (huevo, (huevo, pescado, fresa, melocotón…) melocotón…) deben evitarse durante el 1.er año Huevo a partir de los 12 meses. meses. Empezar por la yema (siempre cocida) cocida) añadiéndolo de forma forma progresiva al puré de verdura er Leche Lec he enter enteraa de vaca vaca más allá allá del del 1. año

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· · · · · · · ·

Infancia

OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES SOBRE L A ALIMENTACIÓN Se requiere 500-600 ml/día de leche leche de vaca entera entera o leche de continuación o la lactancia materna. No debe tomar la leche en biberón a partir de los 2 años Las carnes y pescados, pescados, mejor magros y limitando las carnes rojas; rojas; siendo mayor el aporte de pescado, por su menor contenido energético y por el aporte de Ω-3 y 6. Los embutidos y vísceras deben limitarse No se deben ingerir ingerir más de 3 yemas yemas de huevo a la semana. Aunque su contenido contenido en aminoácidos esenciales esenciales hace necesario ese consumo El marisco marisco y los cefaló cefalópodos podos pueden pueden darse darse después después de de los 2 años A partir del año, se pueden ofrecer en en el desayuno cereales cereales enteros con la leche, en sustitución de las papillas de cereal Cada día, 2-3 piezas de frutas de temporada temporada maduras y 2 porciones de verduras frescas Los frutos secos enteros enteros no deben administrarse antes de los 3 años por riesgo riesgo de atragantamiento Se deben evitar los azúcares de absorción rápida, por su poder cariogénico y su elevado elevado contenido en en calorías

4. Higiene Se recomienda la ducha o el baño diario: • En los los niños niños hay hay que retr retraer aer el el prepuci prepucio o para para la higi higiene ene del del pene. pene. • En las niñas niñas debe limpia limpiarse rse la zona zona genital genital de la vulva vulva hacia el ano. ano. El cabello cabello debe debe lavarse lavarse al menos menos 2 veces veces por semana. semana.

5. Salud bucodental Período de la dentición: • Temporal  Total 20 piezas  Hasta 6-7 años. • Mixta 6-7 años hasta 14 años. • Permanente  28 piezas + 4 cordales. El orden de aparición de los dientes es la que aparece en la siguiente tabla.

Incisivos centrales Incisivos laterales Caninos Premolares Segundos molares Incisivos centrales Incisivos laterales Caninos Premolares Segundos molares

EDAD APROXIMADA DE ERUPCIÓN Maxilar superior 6-8 meses 8-11 meses 16-20 meses 10-16 meses 20-24 meses Maxilar inferior 5-7 meses 7-10 meses 16-20 meses 10-16 meses 20-30 meses

EDAD APROXIMADA DE CAÍDA 7-8 años 8-9 años 11-12 años 10-11 años 10-12 años 6-7 años 7-8 años 9-11 años 10-12 años 11-13 años

Erupción dental 191


6. Prevención de accidentes: hogar, escuela y tráfico La edad donde son más frecuentes los accidentes infantiles es entre los 2 y 3 años y entre los 11 y 14, siendo más habituales en los niños que en las niñas. Los tipos de accidentes son: traumatismos (la mayoría), lesiones por cuerpo extraño, intoxicaciones, quemaduras (sobre todo en la cocina), mordeduras, arañazos y picaduras y ahogamientos. El tipo de accidente varía según la edad: • En menores menores de 1 año, año, los accident accidentes es más frecuen frecuentes tes son son las quemadur quemaduras as y los atragantam atragantamiento ientos. s. • En mayores mayores de 1 año, año, en cambio, cambio, son los los traumatismo traumatismoss y las into intoxicaci xicaciones ones.. Dependiendo de la edad y el peso, se utilizará un tipo de sistema de retención infantil u otro.

G R U PO 0

GRUPO 0+

GRUPO I

GRUPO III

Peso

Hasta 10 kg

0 -1 3 k g

9-1 8 k g

15-25 kg

2 2 -3 6 k g

Edad

Hasta 9 meses

Hasta 18 meses

De 9 meses a 3 años

De 3 a 6 años

De 6 a 12 años

Silla en posición contraria al sentido de la marcha

· Sill Sillaa en po posi sici ción ón contraria al sentido de la marcha · Si Sillllaa en en sen senti tido do de la marcha

· Asie Asient nto o con con ajust ajustee · Co Cojí jín n elev elevad ador or · Ajus Ajusta tad dor de altura del cinturón de altura · Co Cojíjín n el elev evad ador or del cinturón con respaldo · Ci Cint ntur uron ones es especiales

Dispositivo · Cuco Cuco pa para ra re reci cién én nacidos · Ar Arné néss de seg segur urid idad ad para capazo · Si Sill llaa-ce cest staa de seguridad Tipos de SRI por peso y edad

7. Detección y protocolo de malos tratos Podemos dividir el maltrato a menores en los tipos que aparecen a continuación.

Tipos de malos tratos

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GRUPO II

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Infancia

Siguiendo el modelo de Belsky, encontramos que los factores de riesgo están en los 4 niveles que se explican seguidamente.

Factoress de riesgo de malos tratos Factore

Protocolo de detección de malos tratos a menores Las fases del protocolo de detección son: 1. Detección: Detección: la la mayoría de los casos de maltrato infantil no son detectados directamente por los propios Servicios Sociales, sino que normalmente las noti�caciones proceden de particulares y profesionales que mantienen contacto habitual o frecuente con la familia y conocen su situación. Los casos detectados y noti�cados suelen ser generalmente los más graves y evidentes (por ejemplo, casos de maltrato o abandono físico grave). Existen algunos factores relacionados con la detección del maltrato infantil y que di�cultan su detección, como, por ejemplo, las di�cultades para diferenciarlos de las lesiones producidas de forma accidental o la ausencia de una de�nición que permita reconocerlos sin grandes di�cultades. 2. Notificación: notificar es transmitir o trasladar información sobre el supuesto caso de riesgo o maltrato infantil, su familia y sobre el propio informante. Es una condición necesaria para posibilitar la intervención y una obligación legal y profesional. La responsabilidad de veri�car o de con�rmar el maltrato no corresponde al noti�cante, sino a los Servicios Sociales. La noti�cación no supone una denuncia respecto al posible maltratador. Es poner en conocimiento de las autoridades competentes nuestras sospechas.

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· Siempre es obligatoria la comunicación comunicación a los Servicios Sociales que son los que tienen las competencias competencias en materia materia de protección de menores · Parte de lesiones o para la tutela de menores menores ante la imposibilidad imposibilidad de contactar con los servicios servicios de la Comunidad Autónoma Autónoma con la competencia de protección de menores · Cuando se requiera requiera la intervención intervención del �scal de menores menores con su función de defensor defensor del menor menor o de la policía en las ciudades, ciudades, el GRUME (Grupo de Menores de la Policía Judicial) y en el ámbito rural el EMUME (Equipo de Mujer y Menor de la Guardia Civil) Fases del proceso en el caso de riesgo o maltrato infantil

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Infancia

NOTIFICACIÓN Noti�car a los Servicios Sociales

Siempre es obligatorio la comunicación a los Servicios Sociales que son los que tienen las competencias en la atención al maltrato infantil

Otras noti�caciones según los casos

· Protección de menores: servicios menores: servicios con la competencia de protección de menores de la Comunidad Autónoma · Juez de guardia: parte guardia: parte de lesiones o para la tutela de menores ante la imposibilidad de contactar con los servicios con la competencia de protección de menores de la Comunidad Autónoma · Fiscal de menores: cuando menores: cuando se requiera la intervención del �scal de menores por sus funciones de defensor del menor · Policía: Policía: la la policía en las ciudades, el GRUME (Grupo de Menores de la Policía Judicial) y en el ámbito rural el EMUME (Equipo de Mujer y Menor de la Guardia Civil)

La noti�cación es: - Una condició condición n necesaria necesaria para para posibili posibilitar tar la interve intervención nción en en casos de maltrato maltrato infanti infantil.l. - Un Unaa oblig obligac ació ión n legal legal y prof profes esio iona nal.l. 3. Valoración. 4. Intervención y tratamiento: la actuación en casos de maltrato infantil desde el ámbito sanitario conlleva: - Tra Tratamien tamiento to de las lesione lesioness y compro comprobació bación n diagnóstic diagnósticaa de la la etiologí etiología. a. - Interve Intervención nción soci social al y en en sus caso del del sistem sistemaa de protec protección ción infanti infantil.l. 5. Seguimiento: la Seguimiento: la prevención del maltrato infantil es la inter vención más importante que debemos contemplar al abordar este problema, tanto de su inicio como de sus secuelas y repetición, debiendo desarrollar el protocolo de actuación de enfermería de prevención del maltrato infantil.

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Recién nacido enfermo

a m e T

1. Patología del recién nacido En el siguiente esquema se resumen los hallazgos patológicos en la exploración del recién nacido (véase �gura en la página siguiente).

2. Recién nacido de bajo peso El RN de bajo peso es peso es aquél que pesa menos de 2.500 g al nacer.

CAUSAS DE BAJO PESO Asimétricos o desproporcionados (disarmónico)

Simétricos o proporcionados (armónico) Otras causas

· Presentan Presentan fundamenta fundamentalment lmentee reducción reducción de peso y talla, disminuci disminución ón er del aporte nutricional durante el 3. trimestre · Es el el más más frec frecue uent ntee · Sue Suele le ser ser de causa causa plac placent entari ariaa · No buen pronóstic pronóstico, o, pero pero de mejor pronósti pronóstico co que los simétri simétricos cos · Aporte Aporte de�ci de�cient entee de nutrie nutriente ntess y O 2 antes de 30 semanas, por cromosomopatías, infecciones, etc. · Peo eorr pr pron onós ósti tico co Tabaquismo,, genéticas, etc. Tabaquismo

3. Prematuro Se considera prematuro prematuro al al nacido antes de las 37 semanas de gestación. Presenta una pérdida �siológica del 15% de peso. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy pretérminos”, cuya EG es inferior a 32 semanas y especialmente a los “pretérminos extremos” extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de gestación. 196

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Patologías del RN

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La di�cultad de conocer inequívocamente la EG justi�có el uso del peso a l nacimiento como parámetro de referencia, para clasi�car al neonato como “bajo peso al nacimiento” el inferior a 2.500 g, y los subgrupos de “muy bajo peso al nacimiento” a los de peso inferior a 1.500 g y de “extremado “extremado bajo peso” al inferior a 1.000 g. Otras características son: • Asp Aspect ecto o de viejo viejo (fac (facies ies arru arrugad gada, a, a�lada a�lada,, delgad delgada). a). • Los testículo testículoss no se encuentren encuentren en bolsa bolsa (criptorqu (criptorquidia) idia) y en las niñas, niñas, los labios labios mayore mayoress no cubren cubren aún los menores. menores. • Ma Mayo yorr despro despropo porc rció ión n ca cabe beza za-c -cue uerp rpo. o. • Uñas no sobr sobrepa epasan san el extre extremo mo de de los los dedo dedos. s. • Fo Fontan ntanela elass muy muy ampli amplias, as, sut sutura urass sin sin cerra cerrar. r. • Pr Pres esen enci ciaa de la lanu nugo go.. • Ma Mayo yorr inc incid iden enci ciaa de de icte icteri rici cia. a.

Recuerda Mecanismos de pérdida de calor: • La conducción conducción es la pérdida pérdida de calor calor a través través de dos cuerpos cuerpos en contacto contacto con diferen diferente te temperatura temperatura.. En el recién recién nacido es la pérdida de calor hacia las super�cies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas, etc. • La radiación radiación se da entre cuerpos cuerpos a distancia distancia (por ejemplo ejemplo,, el sol, los radiadore radiadores, s, los vidrios, vidrios, etc.). etc.). El recién recién nacido perderá perderá calor calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas. Ganará calor de objetos calientes a los que esté expuesto: rayos solares, radiadores de calefacción, fototerapia, etc. • La convecció convección n es propia de los los �uidos (por (por ejemplo, ejemplo, el aire, aire, el �ujo sanguíne sanguíneo, o, etc.). etc.). El recién recién nacido pierde pierde calor calor hacia el aire aire que lo rodea o que respira. • La evaporació evaporación n se de�ne de�ne como la pérdi pérdida da de calor calor por el gasto gasto energét energético ico del paso paso del agua agua a vapor de de agua.

4. Crisis convulsivas Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se mani�esta con sintomatología motora, sensitiva, autonómica o de carácter psíquico, con o sin pérdida de consciencia.

TIPOS DE CRISIS CONVULSIVAS Crisis convulsiva Epilepsia Crisis convulsiva idiopática o primarias

Cuadro clínico motor, sensitivo, sensorial, psíquico, vegetativo secundario a una descarga masiva de neuronas corticales Conjunto de crisis convulsivas recurrentes, afebriles e idiopáticas Aquélla que no tiene una causa aparente excepto la predisposición genética

Crisis convulsiva sintomática o secundaria

La que tiene una causa conocida

Status convulsivo o epiléptico

Crisis convulsiva que tiene una duración de más de 30 min y no hay recuperación del estado de consciencia

Es importante saber las causas de las convulsiones, que están resumidas en el siguiente cuadro.

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CONVULSIONES EN EL RECIÉN NACIDO · Son muy inespecí�cas inespecí�cas y pueden corresponder a múltiples causas (lesiones focales, focales, metabolopatías, enfermedades virales, virales, etc.). Muchas veces no se puede establecer un diagnóstico etiológico y se consideran idiopáticas · Su causa más frecue frecuente nte es la encefalo encefalopatía patía hipóxicohipóxico-isqué isquémica mica · Pueden provocar provocar desde cuadros muy sutiles (movimientos oculares, de la lengua o de la comisura comisura labial) hasta movimientos focales claros CONVULSIONES FEBRILES · Una convulsión febril (CF) es un fenómeno fenómeno de la lactancia o de la infancia, relacionado con la �ebre pero sin sin datos de infección intracraneal o causa identi�cable · Es la principal principal causa de convuls convulsiones iones entre entre los 5 y 9 meses meses hasta los 5 años · Se excluyen aquellos aquellos procesos como como los desequilibrios desequilibrios electrolíticos, la encefalitis o las infecciones meníngeas meníngeas que afectan directamente al SNC, y en los que la �ebre y las convulsiones pueden aparecer juntas · Las medidas físicas más e�caces son las las siguientes: dejar el mínimo de ropa, reducir la T.ª de la habitación, aplicar compresas frías, baños tibios, etc. · El tratamiento de la crisis consiste en oxigenoterapia, control de la la vía aérea y administración rectal rectal o intranasal de benzodiacepinas · No está indicada la administración pro�láctica pro�láctica de benzodiacepinas benzodiacepinas en sucesivos cuadros febriles febriles

5. Problemas respiratorios En este cuadro se resume la patología respiratoria del RN.

PARTO SDR I (síndrome distrés respiratorio I mecomial) o enfermedad de membrana hialina

ETIOLOGÍA

CLÍNICA

CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO RX Broncograma · So Sop port rtee aéreo (vidrio ventilatorio esmerilado/ · Su Surf rfac acta tant ntee pulmón blanco) exógeno (endotraqueal)

Pretérmino

Dé�cit · Di Di�c �cul ultad tad re resp sp.. a en la producción en las 1. 6 h de surfactante · De Desa sapa pare rece ce (madurez 35 sem) a los 3 días

SDR II o taquipnea transitoria

Casi a término (35-38 semanas) + frecuente en cesárea

Retraso en la absorción del líquido amniótico

SAM (síndrome de aspiración mecomial)

Postérmino

Aspiración · Ti Tira raje je,, taquip taquipne nea, a, Hiperinsu�ación del meconio disnea, cianosis con áreas Riesg sgo o de ev evol oluc ución ión parcheadas (sufrimiento fetal) · Rie a HTP y persistencia de la circulación fetal

· Prev Preven enci ción ón aspirar en el parto · Si HTP, vent ventila ilació ción n mecánica y óxido nítrico

· Es Estr trep epto toco coco co B · E. coli · Listeria m.

· · · ·

emat atur uros os Bronconeumonía · Prem · Rotura prematura de membranas · Co Cori rioa oamn mnio ioni niti tiss

Taquipnea (evolución corta y benigna)

Puede ser · 1.a manifestación de sepsis precoz (1.a semana de vida, sobre todo 1.a 72 h de vida)

· Hipe Hiperi rins nsu� u�ac ació ión n Administración con líquido de O2 en cisuras · Aumento de trama vascular

Broncograma aéreo (similar a SDR I)

Antibi Anti biot oter erapi apiaa Fármacos vaso va soac acti tivo voss Prev Pr even enci ción ón en el parto

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6. Problemas gastrointestinales agudos Atresia de esófago • • • • •

Se inte interru rrumpe mpe la cont continu inuida idad d del del esófa esófago go.. Sucede Suc ede en 1 de de cada cada 3.0003.000-4.50 4.5000 recié recién n nacido nacidoss vivos vivos.. Pued Pu edee exis existi tirr físt fístul ulas as con con tráq tráque uea. a. Se mani�esta mani�esta como como un exces exceso o de salivació salivación n y al observar observar que que la SNG SNG no llega llega hasta hasta estómago estómago.. Mantener Manten er al niño en en posición posición incorpor incorporada, ada, para evitar evitar el re�ujo re�ujo gástric gástrico o y en aspiración aspiración continu continua. a.

Estenosis hipertrófica del píloro • • • •

Hiperplas Hiperp lasia/ ia/tro tro�a �a de la la muscul musculatu atura ra lisa lisa del del antro antro.. Produce Prod uce vómitos vómitos en la 2.ª-3.ª 2.ª-3.ª semana semana de de vida (alcal. (alcal. hipocl hipoclorémi orémica ca secundari secundaria). a). Se pued puedee llega llegarr a palpar palpar una mas masaa en epi epigas gastri trio. o. Tra ratam tamie ient nto o qu quir irúr úrgi gico co..

Cólico del lactante Niño que llora de manera súbita y por tiempo prolongado, debido al dolor, y normalmente es difícil de consolar, sin evidencia de enfermedad orgánica. Es un trastorno benigno y autolimitado, que tiende a desaparecer espontáneamente alrededor del 4.º mes de vida. • Etiología: desconocida. Sólo un 10% de los lactantes con cólicos tiene como trastorno basal la intolerancia a la proteína de la leche de vaca. • Clínica: se mani�esta fundamentalmente por llanto, eliminación de gases, distensión abdominal e incremento del tono muscular. Se considera que un lactante está afecto de cólico cuando presenta: 3 h de llanto al día durante al menos 3 días a la semana, durante 3 semanas (criterios diagnósticos de Wessell). • Diagnóstico por anamnesis. Pedir sangre oculta en heces. h eces. • Tratamiento: sintomático. Dieta hipoalergénica (el uso de fórmulas basadas en hidrolizados proteicos o aminoácidos libres), probióticos, té de hierbas y suspensión de la enzima lactasa. Masajes en la espalda, sobre la zona de la columna vertebral, que pueden ser efectivos. El arropamiento y el balanceo juntos con frecuencia mantienen al bebe calmado por un tiempo mayor.

Rotavirus • • • • • •

Es la pri primer meraa caus causaa de de desh deshidr idratac atación ión.. Autoli Aut olimit mitaa en 5-7 día días. s. Mes Meses es inv invern ernale ales. s. Entr En tree lo loss 6 me mese sess y 24 me mese ses. s. Trans Tr ansmis misión ión,, feca fecal-o l-oral ral.. Muy Muy contag contagios ioso. o. Contag Con tagio io en gua guarde rdería ríass y hos hospit pitale ales. s. Clínica: - Incubac Incubación ión de 1 a 3 días. días. Normalment Normalmentee precedido precedido de infecció infección n respirator respiratoria ia alta. - En el 70% de los los casos, casos, el vómito vómito es el el primer primer síntoma. síntoma. Diarrea Diarrea tipo tipo secretora secretora,, acuosa y profu profusa. sa.

•

Tratamiento: - Co Corre rregir gir el est estado ado de des deshid hidrata ratació ción. n. - Cla Clasi� si�cac cación ión del est estado ado de des deshid hidrat rataci ación. ón.

200

|


Enfermedad celíaca/intolerancia al gluten Enfermedad intestinal (enteropatía) que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos predispuestos genéticamente, desencadenada por la ingestión de alimentos que contienen gluten. • Toleran arroZ y maí Z. Z. • Evi Evitar tar ave avena, na, cen centen teno, o, tri trigo go y ceba cebada. da. • Los síntomas síntomas más frecuen frecuentes tes son anorexia, anorexia, irritabil irritabilidad idad y diarrea. diarrea. Las heces heces se caracterizan caracterizan por ser de un color color pálido y tener un olor propio. • El aspecto aspecto físico físico es característi característico, co, con con disminución disminución del del panículo panículo adiposo, adiposo, abdomen abdomen prominent prominente, e, etc. • Únicame Únicamente nte dietétic dietético: o: suprimir suprimir de la la alimentación alimentación todos todos los los productos productos que que contengan contengan gluten. gluten. • Se aconseja aconseja evitar la ingest ingestaa de alimentos alimentos que conteng contengan an lactosa, lactosa, sacarosa sacarosa y leche de vaca vaca durante durante las primeras primeras semanas semanas del del establecimiento de la dieta. • Sup Suplem lement entos os de de Fe, Fe, áci ácido do fóli fólico co,, vitam vitamina ina B 12 y vitaminas liposolubles: A, D, E y K. • Des Deshid hidrat rataci ación: ón: rep reposi osició ción n de de pérd pérdida idas. s.

7. Deshidratación El recién nacido y el lactante presentan unas características que los hacen especialmente sensibles a este tipo de patología. La particularidad más importante se debe a su elevada proporción de agua. La deshidratación se diagnostica por inspección y exploración y se con�rma por la pérdida de peso, que determina el grado de gravedad del cuadro: • Lev evee (pé (pérrdi dida da ≤ 5%) 5%).. • Mo Mode dera rada da (p (pér érdi dida da en entr tree 6-9 6-9%) %).. • Gr Grav avee (p (pér érdi dida da ≥ 10 10%) %).. El tratamiento tratamiento se se basa en: 1. La terapia de rehidratación oral es el método de elección elección para reemplazar las pérdidas de líquidos líquidos y electrolitos en en niños con diarrea aguda. Es preferible a la vía intravenosa. 2. El mantenimiento del ayuno prolongado en niños con diarrea aguda, en la creencia de que disminuirá la duración y gravedad del cuadro, es un error. La alimentación precoz disminuye los cambio s en la permeabilidad intestin al, contribuye al restablecimiento de los enterocitos y favorece la actividad de las disacaridasas, mejorando con ello el estado nutricional del niño.

TIPO DE DESHIDRATACIÓN Nivel sérico de sodio (mEq/l) Espacio más afectado Clínica

I S OTÓ N I C A

H I P OTÓ N I C A

H I P E R TÓ N I C A

Na+ n no ormal 130-150

Na+ b baajo < 130

Na+ alto > 150

Extracelular

Extracelular

Intracelular

Hipovolemia*

Hipovolemia

Alteración ne neurológica**

* Signos de hipovolemia: ojos hundidos, pliegue, hipotonía y shock ** Signos neurológicos: �ebre, sed intensa, irritabilidad, convulsiones y oliguria Tipo de deshidratación en función de la alteración de electrolitos

201


8. Identificación de los problemas más prevalentes del niño y de la familia Enfermedades exantemáticas más importantes Las enfermedades exantémicas más importantes se resumen en la siguiente tabla.

ENFERMEDAD

P. INCUBACIÓN

P. CONTAGIO

TIPO DE LESIONES

TRA TR ATAMIEN ENTTO COMPLICACIONES

Pruriginosas, inicio Pruriginosas, inicio en el tronco, luego hacia cara y EE (centrífuga)

· Sint Sintom omát átic ico o · Ai Aisl slam amie ient nto o · Ojo ¡¡¡AAS!!! (Síndrome Reye)

· Sobr Sobrei einf nfec ecci ción ón bacteriana · Var aric iceela hemorrágica · Ne Neum umo oní nías as

· Máculas · Pápulas

· 1.o en la CARA, después desciende al resto del cuerpo · Manchas Koplik

Sintomático

· La + fre frecu cuen ente te:: neumonía · Ot Otit itis is med media ia aguda · Enc Encefa efalit litis is agu aguda da o subaguda (PEES)

I ncier to

· Eritema · Máculas · Pápulas

1.o Exantema en bofetón 2.o Maculopápulas en EE 3.o Reticulado

Sintomático

Ar tr tritis y ar tr tralgias

I ncier to

I ncier to


1.o �ebre alta (sin clínica cutánea), se inicia en tronco y se extiende a cuello, cara y EE. NO PRURIGINOSA

Antipiréticos

Convulsiones febriles

Rubeóla (sarampión alemán)

12-14 días

Desde 1 semana antes hasta 5 días después de la erupción


Inicio en cara, se extiende a todo el cuerpo hasta desaparecer (3. er día)

Antipiréticos

No suele tener

Escarlatina

2 - 4 d í as

Durante la fase de incubación y el exantema

Rash

· 1.o Amigdalitis, con lengua en fresa blanca (1. blanca (1.er día) y lengua en fresa roja (día 3. o) · 2.o rash ( (líneas líneas de Pastia) Pastia )

· Penicilina · Re Rep poso en en cama · An Anal algé gési sico coss · An Anti tipi piré réti tico coss

· O titis · Si Sin nusi sittis

Varicela

2-3 sem emaana nass

Des esd de 1 día an antes de aparecer exantema hasta que todas lesiones en fase de costra

· · · ·

Sarampión

10-20 días

Desde 4 días antes de aparecer exantema hasta 5 días desde su desaparición

Eritema infeccioso (5.a enfermedad)

4 - 1 5 d í as

Exantema súbito (roséola infantil o 6.a enfermedad)

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LOC OCA ALI LIZA ZACI CIÓN ÓN

Máculas Pápulas Ves esíc ícul ulas as Costras

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Muerte súbita del lactante La muerte súbita del súbita del lactante es la muerte repentina de un niño de menos de 1 año. Los factores de riesgo son: • Eda Edad d entre entre 2-4 meses meses.. Prefe Preferen rentem tement ente, e, varon varones. es. • Meses fríos. • Lac acta tanc ncia ia art arti� i�ci cial al.. • Facto actores res mat matern ernos: os: taba tabaco co,, alcoh alcohol, ol, ane anemia mia… … • Fa Factores ctores ambien ambientales tales:: exceso exceso de calor/ calor/abrig abrigo, o, áreas urbanas urbanas… … • Ev Evit itar ar el dec decúb úbit ito o pron prono o para para dormi dormirr.

203


Enfermedades infecciosas

OPE Enfermería Resumen a m e T

1. Conceptos generales • • • • • • • • • • • •

Infección: invasión y entrada en el organismo humano de agentes extraños vivos, ya sean bac terias, virus u hongos. Infección: invasión Infestación: agresión producida por parásitos como el Plasmodium, tenias, helmintos, ascaris y oxiuros. Enfermedad infecciosa: aquélla que precisa la participación de un agente causal vivo y exógeno, con la respuesta orgánica y que este agente causal se pueda transmitir. Enfermedad transmisible: aquélla transmisible: aquélla que cumple una serie de características básicas, ya que precisa de un agente causal que suele ser único, exógeno y capaz de producirse. Contagiosidad: capacidad de propagarse. Tasa: Tasa: casos en un brote x 100-1.000 10 0-1.000 / población expuesta. Infectividad: capacidad Infectividad: capacidad de instalarse y multiplicarse en tejidos (aunque no p roduzca enfermedad). Patogenicidad: capacidad de producir la enfermedad. Tasa: Tasa: infectados que enferman x 100-1.000 / infectados. Virulencia: gravedad de la enfermedad. Carga bacteriana o viral que es letal. Antigenicidad o inmunogenicidad: se de�ne como la habilidad de un agente causal para producir una reacción inmunitaria local o general. Simbiosis: bene�ciosa Simbiosis: bene�ciosa para ambos. Comensalismo: bene�cio Comensalismo: bene�cio para uno sin perjudicar a otro. Parasitismo: el agente se bene�cia dañando al huésped.

2. Cadena epidemiológica

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RESERVORIO (fuente de infección) Humano portador · · · · ·

Portador paradójico o pseudoportador: elimina gérmenes no patógenos Portador precoz: antes de que aparezca la enfermedad que suele estar incubando Portador convaleciente: enfermedad contagiosa de la que se ha curado completamente Portador sano: colonizadas pero no infectadas Portador pasivo o contacto: susceptible, contacto: susceptible, que ha estado en contacto con un ca so o portador y que al �nal del periodo de incubación puede enfermar Reservorio animal: zoonosis

· · · · ·

En la mayoría mayoría de los casos, casos, la transmisió transmisión n se termina termina en el hombre hombre Los casos casos son esporádi esporádicos cos o agrupados agrupados en pequeños pequeños brotes brotes La enfermed enfermedad ad suele suele tener un un carácter carácter profesio profesional nal La incidencia con con que aparece en los hombres hombres es similar similar a la que se encuentra encuentra en los animales Las lesiones lesiones y síntomas síntomas son son similares similares en hombres hombres que que en animales animales Reservorio telúrico (suelo, agua y fómites)

· · · ·

Los microorganismos microorganismos deben poder presentar formas especiales especiales de resistencia resistencia para ser ser viables Precisa condiciones ambientales ambientales de humedad, temperatura, temperatura, etc., adecuadas para desarrollarse Una parte de su su ciclo evoluti evolutivo vo se produce produce en en este medio medio Suelen ser gérmenes oportunistas, con facilidad de de producir infección infección cuando disminuyen las defensas MECANISMO DE TRANSMISIÓN Por contacto directo

· · · · · · · · · ·

Transmisión sexual Trans Tr ansmis misión ión por por muco mucosas sas Trans Tr ansmis misión ión por las mano manoss Contaminaci Conta minación ón por heces heces,, orina, orina, mucosas mucosas nasales nasales Cont Co ntam amin inac ació ión n en uñas uñas Tra rans nsmi misi sión ón intrapartum Porr mord Po mordedu eduras ras:: rabi rabiaa Trans Tr ansmis misión ión transplac transplacent entari ariaa Por ar arañ añaz azo o Tra rans nsmi misi sión ón aére aéreaa - Dis Distanc tancia ia mín mínima ima 1 cm - Gotitas de P�ugge P�ugge (> 150 micras micras)) - Gota Gotass de Well Wellss (1-20 (1-20 micras) micras)

· Es la la vía de transmis transmision ion más más frecue frecuente nte Transmision indirecta · Por el aire: la diseminacio diseminacion n de aeros aerosoles oles · Po Porr veh vehícu ículos los de de transmi transmisió sión: n: - Agua: al beber, beber, en el riego de verduras de consumo crudo, en la preparación de alimentos, alimentos, con los utensilios utensilios lavados en agua - Al Alim imen ento toss - Fóm Fómites: ites: son seres seres inanimados inanimados que transmiten transmiten las infeccione infeccioness · Desd Desdee el el sue suelo lo · Baños (leptospi (leptospirosi rosis), s), aparatos aparatos de aire aire acondicionad acondicionado o · Po Porr ve vecto ctores res:: artróp artrópodo odoss

205


3. Hepatitis

G E N O MA

CRO RON N I C I DA D

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

VHA

ARN

No

Fecal-oral

IgM agudo IgG curación

Muy colestásica Corto periodo de viremia

VHB

ADN

Sí

· Par aren entter eral al · Sexual · Vert rtiical

· · · · · ·

· Asoc Asocia ia art artri riti tiss · May Mayor or tas tasaa de cro cronic nicida idad d en la infancia

VHD

ARN

Sí

· Par areent nter eral al · Sexual · Vert rtiical

· IgM agudo · IG IGG G cura curaci ción ón

Coinfección/sobreinfección Coinfección/sobrei nfección con VHB

VHC

ARN

Sí

Desconocido

AcVHC

· Elevad Elevadaa tasa tasa de cro cronic nicida idad d · Mejo Mejorr méto método do dia diagnó gnóstic stico o PCR ARN-VHC

VHE

ARN

No

Fecal-oral

· IgM IgM VH VHEE agu agudo do · Ig IgG GV VHE HE cró cróni nico co

Alto porcentaje de FHF en gestantes

ANTICUERPO S

AcHBc Cont ntaact cto o AcHBs Pres esen enci ciaa AcHBe Repl Re plic icac ació ión n

CARACTERÍSTICAS

Tabla resumen resumen de las características de los los diferentes tipos tipos de hepatitis víricas

HEPATITIS A

HEPATITIS B

Cada año se registran aproximadamente · En tod todo o el el mund mundo o hay hay 1,4 millones de casos de hepatitis A aproximadamente 2.000 millones en todo el mundo de personas infectadas por el virus, y unas 600.000 mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B · El virus virus de la hepati hepatitis tis B es entre entre 50 y 100 veces más infeccioso que el VIH · La hepa hepatit titis is B rep repres resent entaa un importante riesgo laboral para los profesionales sanitarios

HEPATITIS C Se calcula que en el mundo hay unos 150 millones de personas que padecen la infección crónica por este virus y que más de 350.000 enfermos mueren al año por afecciones hepáticas vinculadas a él

Tratamiento En líneas generales, no existe un tratamiento especí�co para la hepatitis vírica aguda. Consiste fundamentalmente en apoyo, e incluye reposo, mantener el estado de hidratación y una ingesta alimentaria adecuada.

Hepatitis A La complicación más importante que se puede encontrar es la necrosis hepática masiva.

206

|


La mayoría de los pacientes se cura sin problemas. La mortalidad es muy baja. No existe tratamiento especí�co para este tipo de hepatitis.

Hepatitis B La complicación más importante es la hepatitis fulminante, y en la forma crónica, la evolución hacia la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma. En la hepatitis aguda el tratamiento es sintomático. En la hepatitis fulminante se necesita controlar la hemostasia y controlar las complicaciones nerviosas en un medio de cuidados intensivos apto para el trasplante hepático. En la hepatitis crónica se utiliza el interferón α recombinante, que puede asociarse con la lamivudina. La falta de respuesta al tratamiento plantea la necesidad de un trasplante de hígado.

Hepatitis C El tratamiento suele basarse en el uso de interferón α recombinado. El tratamiento convencional es la inyección de 3.000.000 de unidades subcutáneas tres veces por semana durante 6 meses. La asociación de interferón y ribavirina obtiene una respuesta completa y sostenida en el 31% de los casos tratados durante 6 meses y en el 38% de los tratados durante 12 meses.

Hepatitis D Suele ser de curso clínico limitado a la infección por VHB. En ocasiones puede producirse fallo hepático fulminante. En los casos agudos, ambos virus pueden ser eliminados y el paciente se recupera. En un portador crónico del VHB, la sobreinfección causa enfermedad grave y llega a dar lugar a fallo hepático fulminante. El tratamiento es poco satisfactorio; se utilizan dosis altas de interferón durante 12 meses o más tiempo.

Hepatitis E Está asociada a la mortalidad mor talidad en la mujer embarazada. No evoluciona al estado crónico ni al de portador crónico.

4. Tuberculos Tuberculosis is • • •

Género Mycobacterium: M. tuberculosis. Reservorio: hombre Reservorio: hombre lesión pulmonar activa. Mecanismo de transmisión: bacilos transmisión: bacilos eliminados por vía aérea (tos, hablar…). 207


• •

Inmunidad: se genera tras 6-14 semanas del contacto. Inmunidad: se contac to. Tra rass pri primo moin infe fecc cció ión: n: - 90 90% % no no enf nfer erme meda dad d. - 5% en enfe ferm rmed edad ad en 2 año años. s. - 5% en enfe ferm rmed edad ad en más de 2 año años. s.

•

Incidencia en España: - Se Segú gún n la OMS, OMS, en 2007 2007:: 30/100 30/100.00 .0000 habita habitant ntes es.. - Segú Según n Red Nacional Nacional de Vigi Vigilanci lanciaa Epidemioló Epidemiológica gica,, en 2013: 11,88/100.0 11,88/100.000 00 habitante habitantes. s.

•

Grupos de riesgo: - VIH. - Diabetes. - Silicosis. - In Inmu muno node depr priimi mido doss. - Malnutrición. - Alcoholismo. - Adi dicc cciión a dr drog ogas as..

•

Diagnóstico de�nitvo: - Tinci Tinción ón y micro microscopí scopíaa de ZiehlZiehl-Nielse Nielsen n y cultivo cultivo de Lowest Lowesteinein-Jense Jensen. n.

•

Tuberculina: - 0,1 ml de de PPD PPD int intrad radérm érmica ica en el ante antebra brazo zo.. - Lec ectu tura ra a las las 24 24--72 h. - Po Posit sitivo ivo:: NO SIG SIGNIF NIFICA ICA ENF ENFERM ERMED EDAD AD.. › 5 mm de in indu durrac ació ión. n. › En VI VIH, H, cu cual alqu quie ierr ind indur urac ació ión. n. › En vacu vacunad nados os,, 15 mm ves vesícu ícula la o nec necros rosis is..

Tratamiento Los fármacos con indicación para el tratamiento de la tuberculosis son:

Prueba de Mantoux

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|

• • • • • •


Isoniacida. Rifampicina. Pirazinam amiida. Etambutol. Estreptomicina. Otros agentes: agentes: otras otras rifamicinas rifamicinas,, quinolonas, quinolonas, protionami protionamida, da, ácido paraaminos paraaminosalicí alicílico lico,, linezolid. linezolid.

Tuberculosis extrapulmonar La vía de diseminación es a través de la sangre o por la vía linfática. La tuberculosis extrapulmonar representa alrededor del 15-20% de los casos de esta enfermedad. Las formas más frecuentes son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria, la osteoarticular, la tuberculosis diseminada o miliar, la meningitis tuberculosa y el compromiso de otras serosas u órganos, tales como pericardio, peritoneo, colon, glándula suprarrenal, piel, etc. En los pacientes con VIH o sida es común hallar formas diseminadas y extrapulmonares de tuberculosis.

Medidas preventivas • • • • •

Tratamiento Tratamie nto y diagn diagnóstic óstico o precoz: precoz: busca buscarr casos casos en en contacto contacto con él. él. Vac acun unaa po poco co e� e�ca cazz. Medida Med idass veteri veterinar narias ias para para elimin eliminarl arlaa en ganado ganado bovin bovino. o. Aislamient Aisl amiento o respiratori respiratorio o en el hospital: hospital: 30 min-2 h entre entre pacientes; pacientes; 30-120 30-120 min profesi profesionales onales con con mascarilla. mascarilla. En casa, casa, tapar taparse se la boca boca para para toser toser y vent ventila ilació ción n y solead soleado. o.

Prevención de la tuberculosis Medidas de aislamiento domiciliario Los pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativización del esputo.

Educación al paciente/familia y planificación del alta Se debe incluir información verbal y escrita sobre los siguientes puntos: • Fár árma maco coss an anti titu tube berc rcul ulos osos os.. • Imp Importa ortanci nciaa de realiz realizar ar cultiv cultivos os perió periódic dicos os del del esputo esputo.. • Imp Importa ortanci nciaa de mante mantener ner medi medidas das de de higien higienee básica básicas. s. • Númer Números os de teléf teléfono ono a los que que llamar llamar en en caso de dudas dudas o preocu preocupacion paciones. es.

Prevención en profesionales sanitarios • •

Tuberculina Tubercul ina al personal personal sanitario sanitario que trabaje trabaje en áreas de riesgo riesgo en el momento momento de la incorporaci incorporación ón laboral y periódic periódicament amentee si la prueba es negativa. Se realiza la prueba en dos pasos: 1. Una primera prueba (si es positiva, positiva, ya estaba infectado). infectado). 2. Y si ésta es negativa, negativa, se practica una segunda a la la semana: si es positiva positiva �efecto Bioster� se considera considera positivo. positivo.

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• • •

Formació Forma ción n continu continuaa de los trab trabajad ajadore oress sanita sanitario rios. s. Inmunod Inmu nodepr eprimi imidos dos:: zona zonass de de bajo bajo rie riesgo sgo.. En cas caso o de de sope sopecha, cha, actu actuar ar rápi rápidam dament ente. e.

5. VIH • • •

El VIH es es uno de los los agentes infeccios infecciosos os más mortíferos mortíferos del mundo, que que en los tres tres últimos decenios se ha cobrado más de 25 millones de vidas. La infección infección por el el VIH se puede puede diagnostic diagnosticar ar mediante mediante análisis análisis de sangre, sangre, en el que que se detecta detecta la presencia presencia o ausencia ausencia de anticuerpos y antígenos. Aunquee no se ha descubierto Aunqu descubierto cura alguna alguna para la infección, infección, los pacient pacientes es pueden pueden mantener mantener controlado controlado el virus virus y llevar una vida sana y productiva si siguen un tratamiento e�caz con fármacos antirretrovirales.

Contagio ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR EL VIH SEGÚN LA EXPOSICIÓN AL VIRUS Tipo de exposición Parenteral

Sexual

Otras vías

Riesgo (por cada 10.000 exposiciones)

Transfusión

9 .000

Compartir jeringuillas

67

Percutánea (pinchazo)

30

Sexo anal receptivo

50

Sexo vaginal receptivo

10

Sexo anal insertivo

6 ,5

Sexo vaginal insertivo

5

Sexo oral receptivo

Bajo

Sexo oral insertivo

Bajo

Morder

Insigni�cante

Escupir

Insigni�cante

Compartir juguetes sexuales

Insigni�cante

Fuente: Centro Nacional para la prevención del VIH/sida, hepatitis virales, infecciones de transmisión sexual y tuberculosis. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC)

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Evolución

Carga viral en sangre y recuento de linfocitos T CD4+ en el espectro de la infección por el VIH no tratada

Infección aguda El desarrollo de anticuerpos especí�cos contra el VIH (seroconversión) se acompaña de manera general de un síndrome similar a la gripe, con �ebre, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, dolor de garganta y de cabeza, malestar general, náuseas, dolor muscular y articular, diarrea y/o eritema difuso. Se observa un nivel elevado de VIH en sangre y una disminución temporal de linfocitos T CD4+, que regresa regresa rápidamente a rangos normales.

Infección crónica por el VIH Infección crónica precoz Los linfocitos T CD4+ se mantienen por encima de 500 células/μl (normal o ligeramente disminuido) y la carga viral en sangre se mantiene disminuida. Es una fase asintomática, aunque puede aparecer fatiga, dolor de cabeza, �ebre poco alta, sudores nocturnos, linfadenopatía generalizada persistente (LGP) y otros síntomas. Infección crónica intermedia Cuando el recuento de linfocitos T CD4+ disminuye a 200-500 células/μl, la carga viral aumenta y el VIH avanza a una etapa más activa. Los síntomas observados en las fases precoces tienden a empeorar, causando �ebre persistente, sudores nocturnos, diarrea crónica, cefaleas recurrentes y fatiga intensa su�ciente como para interrumpir su vida normal.

211


Diagnóstico sida: criterios • •

El recuento de linfocitos T CD4+ disminuye por debajo de 200 celulas/μl. Desa De sarr rrol ollo lo de de una una de las las sig sigui uien ente tess infecciones oportunistas (IO): - Fúngica: candidiasis de los bronquios, tráquea, pulmones o esófago. Neumonía por Pneumocystis carinii (NCP), histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. ex trapulmonar. - Vírica: enfermedad por citomegalovirus (CMV) en otros órganos además del hígado, bazo o ganglios, retinitis por CMV (con pérdida de la visión), herpes simple con úlceras crónicas o bronquitis, neumonitis o esofagitis, leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) o criptococosis extrapulmonar. ext rapulmonar. - Protozooaria: coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, isopsoriasis intestinal crónica, criptosporidiosis intestinal crónica. - Bacteriana: Mycobacterium tuberculosis (en cualquier sitio), cualquier Mycobacterium diseminado o extrapulmonar, incluyendo el complejo M. avium o M. kansasii, neumonía recurrente, septicemia recurrente por Salmonella.

•

Desarr Desa rrol ollo lo de de uno uno de los los sig sigui uien ente tess cánceres oportunistas: - Cá Cánc ncer er ce cervi rvica call in invas vasiv ivo. o. - Sa Sarrco coma ma de Ka Kapo posi si.. - Lin inffom omaa de de Bur Burki kitt tt.. - Li Linf nfom omaa inmun inmunob oblá lást stic ico. o. - Li Linf nfom omaa pr prim imari ario o ce cere rebr bral al..

•

Sindrome de emaciación: la emaciación o adelgazamiento grave se de�ne como la p érdida del 10% o más de la masa corporal ideal. Desarrollo de demencia.

•

Estudios diagnósticos Una persona puede estar infectada, pero dar negativo: es lo que suele denominarse periodo ventana de la infección por VIH. Las personas que dan negativo en un primer análisis deben someterse a un nuevo estudio al cabo de 6 meses para con�rmar la seronegatividad. Entre las técnicas de diagnóstico del VIH que se utilizan se encuentran las siguientes: • ELISA: ELISA: prueba prueba del VIH inicial, comprueba la presencia de anticuerpos contra el VIH. • WB: WB: prueba prueba con�rmatoria que se utiliza para detectar una respuesta inmunitaria contra proteínas virales especí�cas del VIH. • Análisis del antígeno p24: muestra p24: muestra el antígeno p24 del VIH en el suero, el plasma y el líquido cefalorraquídeo de personas infectadas. • Análisis de inmuno�uorescencia: determina inmuno�uorescencia: determina anticuerpos contra el VIH y tiene tres ventajas claras con respecto a la prueba de WB: es más sensible, menos costoso y menos laborioso desde el punto de vista técnico. • Sistema de análisis OraSure®: OraSure®: prueba prueba del VIH en saliva autorizada por la EDA. • Análisis OraQuick®: este análisis rápido de anticuerpos autorizado por la FDA y relativamente nuevo es capaz de indicar la presencia de anticuerpos contra el VIH en unos 2 0 min. Al igual que con otras pruebas del VIH, requiere con�rmación por métodos convencionales.

Estudios de vigilancia • • •

Recuento de CD4: medida CD4: medida de la cantidad de linfocitos CD4 por ml en la sangre y marcador de los efectos de la infección por el VIH sobre el sistema inmunitario. Estudio de la carga viral: la viral: la carga viral mide el virus libre en el plasma, pero no en otras zonas. Estudio de la resistencia viral: medida que indica si el virus es resistente a antirretrovirales especí�cos.

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Tratamiento farmacológico de la infección por VIH Los objetivos del tratamiento farmacológico de la infección por VIH son: • Dism Disminuir inuir los los niveles niveles de ARN del VIH a menos de 50 50 copias/μl copias/μl (es posible posible alcanzar alcanzar niveles niveles indetectab indetectables les de ARN del del VIH y se pre�ere que sea así). • Manten Mantener er un recuento recuento elevado elevado de linfocito linfocitoss T CD4+ superior superior a 200 células/ células/μl μl (se pre�ere pre�ere un rango rango de 800 a 1.200 células/μ células/μl), l), que se conoce como reconstrucción inmunitaria. • Retra Retrasar sar el desarrollo desarrollo de los los síntomas síntomas relacionados relacionados con con el VIH, incluyend incluyendo o un rango amplio amplio de enferme enfermedades dades oportuoportunistas.

FÁRMACO/ADMINISTRACIÓN Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) La acidosis láctica con esteatosis hepática es rara pero un problema que puede poner en peligro la vida del paciente; la lipodistro�a, especialmente la atro�a de las grasas y la toxicidad mitocondrial se asocian con INTI · Zi Zid dov ovud udiina · Didanosina: la dosis dosis de 2 pastillas asegura un amortiguador adecuado para la absorción; debe masticarse o disolverse para liberar el amortiguador; también está disponible en una fórmula liberada a tiempos · Za Zalc lcit itab abin inaa · Es Esta tavu vudi dina na · La Lami mivu vudi dina na · Abacavir · Combivir (combinación de lamivudina y zidovudina): combina los efectos adversos de lamivudina y zidovudina zidovudina · Trizivir (lamivudina, zidovudina y abacavir en combinación): combina los efectos adversos de lamivudina, zidovudina zidovudina y abacavir Inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa Tenofovir Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) · Nevi Nevira rapi pina na · Delavirdina: mezclar mezclar las pastillas en 3 onzas o más de agua para producir una mezcla; separar de la toma de antiácidos durante una hora · Efavi Efavirenz: renz: tomarlo tomarlo a la hora de dormir dormir para reduci reducirr los efectos efectos adversos adversos Inhibidores de las proteasas (IP) Entre los efectos adversos habituales se incluye hiperglucemia, hiperlipemia y lipodistro�a · Saquin Saquinavir: avir: refriger refrigerar ar las cápsulas; cápsulas; se mantienen a temperatura temperatura ambiente ambiente durante 90 días · Indinavir: asegurarse de la adecuada hidratación durante el el tratamiento; el paciente debe tomar de 2 a 4 litros de líquidos por día; no tomar con zumo de uva · Ritonavir: refrigerar las cápsulas; se mantiene bien a temperatura ambiente durante 30 días; se utilizan con frecuencia en bajas dosis con otros IP para potenciar el efecto de IP · Ne Nel� l�na navi virr · Ampre Amprenavir: navir: la solució solución n por vía oral y las cápsulas cápsulas no son intercam intercambiable biabless (mg a mg) · Lopinavir y ritonivir en combinación: combinación: refrigerar las cápsulas; se se mantienen bien a temperatura ambiente durante 60 días Inhibidores de fusión (inhibidor de entrada) Enfuvirtida: inyectar por vía subcutánea dos veces al día; deben seguirse las instrucciones para la reconstitución, refrigeración y rotación del sitio de inyección Fármacos utilizados en el tratamiento de la infección por VIH

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA Paciente con VIH · Valorar personas de riesgo: - Tr Trans ansfus fusion iones es antes antes de 1985 1985 - Com Comparti partirr agujas agujas o jerin jeringas gas - Relaci Relaciones ones sexual sexuales es de riesg riesgo o - ETS · Eps para prevención, conductas seguras: preservativo (masculino y femenino) · Valoración e intervención biopsicosocial para: - Cumpl Cumplir ir los regí regímenes menes terapé terapéutico uticoss - Pro Promove moverr un estilo estilo de vida más más saludable saludable - Pre Prevenir venir las enfermed enfermedades ades oportuni oportunistas stas - Pr Prote oteger ger a otro otross del VIH - Manten Mantener er o desarrolla desarrollarr relaciones relaciones saludable saludabless y de apoyo - Manten Mantener er las activid actividades ades y la productivi productividad dad - Aclar Aclarar ar temas relaciona relacionados dos con la enfermedad enfermedad,, la muerte y la espiritualidad espiritualidad · Couseling Paciente terminal · Complejo sida-demencia: sida-demencia: infecciones, infecciones, enfermedades enfermedades neurológicas neurológicas y linfomas, deshidratación, depresión. depresión. Disminución Disminución de la concentración, depresión, apatía, olvido, cambios en la personalidad, alucinaciones…, hasta paraplejía, incontinencia y coma · Apoy Apoyo o biopsicos biopsicosocial ocial al al paciente paciente y a la familia familia · Evi Evitar tar aband abandono ono de de tratam tratamien iento to

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Geriatría

a m e T

1. Definiciones • • • •

Anciano sano: aquél que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su funcionamiento a las propias posibilidades de rendimiento. Anciano enfermo: aquél enfermo: aquél que se encuentra afectado de una patología crónica sin crónica sin ser anciano de riesgo; de forma transitoria, se incluyen en este grupo a los ancianos que estén afectados de patología aguda. Anciano geriátrico: es geriátrico: es aquél que además a demás de cumplir con los requisitos de fragilidad, tiene problemas mentales mentales y/o y/o sociales, sociales, en relación con su estado de salud, los cuales le llevan a institucionalización. Anciano frágil o de riesgo: - Criterios de la OMS: › Ten eneer más más de 80 añ años os.. › Vivir solo/a. › Vi Viud uded edad ad rec recie ient ntee (el (el últi último mo año año). ). › Ho Hosp spit ital aliz izad ado o en los los 3 últ últim imos os mes meses es.. › Pol olim imed edic icad ado o (más (más de de 5 fár fármac macos os). ). › Pa Pato tolo logí gíaa crón crónic icaa inva invalilida dant nte. e. › Pre Presenci senciaa de probl problemas emas socia sociales les con incid incidencias encias para la salud. salud. -

• • • •

Criterios de Barber: › Vivir solo/a. › No tie tiene ne a quie quien n acudi acudirr si si prec precisa isa ayu ayuda. da. › Hay más de 2 días días en sema semana na que que no no come come cali calient ente. e. › Nec Necesi esita ta de de algui alguien en que que le le ayud ayudee a men menudo udo.. › Su sal salud ud le le imp impid idee sal salir ir a la cal calle le.. › Con frecue frecuencia ncia tiene tiene problemas problemas de salud salud que le le impiden impiden valerse valerse por por sí mismo mismo.. › Di� Di�cul cultad tad en la vist vistaa para real realiza izarr sus labor labores es habit habitual uales es.. › Di� Di�cul cultad tad para para manten mantener er una conv convers ersaci ación, ón, porqu porquee oye mal. mal. › Ha est estado ado hos hospit pitali alizad zado o en en el el últi último mo año año..

Geriatría: rama de la Medicina que estudia las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventiva preventivass del anciano, anciano, además además de su recuperación y rehabilitación. Gerontología: ciencia que ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad. Envejecimiento: conjunto Envejecimiento: conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, �siológicos, �siológicos, funcionales, psicológicos y sociales que apareap arecen en el individuo a lo largo de la vida. Senilidad: proceso Senilidad: proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez.

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2. Cambios fisiológicos

Cambios fisiológicos 216

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Geriatría

Cambios fisiológicos en los ojos • • • • • • • • • • • • • • •

Pre resb sbic icia ia o pre presb sbio iopí pía. a. Opac Op aci� i�ca caci ción ón de dell cr cris istal talin ino. o. Opac Op aci� i�ca caci ción ón de dell hum humor or ví vítr treo eo.. Altera Alt eració ción n en la perce percepci pción ón de de los los color colores. es. Pup upililaa me meno noss di dila lata tada da.. Iris Ir is pie pierd rdee pigm pigmen enta taci ción ón.. Arco Ar co se seni nill o ger geron onto toxó xón. n. Dism Di smin inuc ució ión n del del ca camp mpo o vis visua ual.l. Dism Di smin inuc ució ión n de la visi visión ón bino binocu cula larr. Aumento de la PI PI. Xantelasmas. Ptosis. Ojo Oj o se seco e irirri rita tad do ( de la secreción lagrimal). Epífor Epí foraa (oclu (oclusió sión n del del condu conducto cto ócul óculo-na o-nasal sal).). Entr En trop opió ión n y ec ectr trop opió ión n ( elasticidad mm palpebral).

Cambios fisiológicos en el oído • • • • • •

Presbi biaacusia. Cambios Cambi os degenera degenerativos tivos de de las células células del del órgano órgano de Corti y de de los conducto conductoss semicircu semicirculares lares..  de la producción de endolinfa. Engros Eng rosami amient ento o de de la la memb membran ranaa timp timpáni ánica. ca. Osteoporos Osteo porosis is de la cadena cadena de huese huesecillo cilloss y anquilo anquilosis sis de de las articula articulacione ciones. s. Acú cúm mul ulo o de de cer cerum umen en..

Cambios fisiológicos en la piel • • • • • • • • • •

Regene Rege nera raci ción ón cel celul ular ar más más len lenta ta.. Adelga Ade lgazam zamien iento to de de la epi epider dermis mis y de la derm dermis is.. Rigi Ri gide dezz de lo loss hace hacess de co colá láge geno no..  del n.º de melanocitos.  del n.º de capilares super�ciales  di�culta la cicatrización. Verr rrug ugas as sen enil iles es.. Disminuye Dism inuye la activid actividad ad de las glándu glándulas las sudor sudoríparas íparas y sebáce sebáceas. as. Dismin Dis minuye uye la perc percepc epción ión sen sensor sorial ial cut cutáne ánea. a. Dismin Dis minuye uye la la respue respuesta sta in�a in�amat matori oriaa e inmuni inmunitar taria. ia. Aume Au ment nto o de la la perm permea eabi bililida dad d cután cutánea ea..

Cambios fisiológicos en el pelo • • •

Apa pari rici ción ón de ca cana nass,  producción de melanina.  velocidad de crecimiento. Caíd Ca ídaa del del cab cabel ello lo y del del ve vellllo: o: - Mujer  axilas y pubis. - Hombre  cabeza y tronco.

•

Aparici Apari ción ón o aum aumen ento to en en otra otrass zona zonas: s: - Mujer  mentón y labio superior. - Hombre  pabellón auricular, fosas nasales y cejas. 217


Cambios fisiológicos en las uñas • • • •

 velocidad de crecimiento.  de su brillo.  vascularización lecho ungueal, aparecen estrías longitudinales. Mayor dureza,  n.º de capas corneas, fundamentalmente en pies, pero son mas frágiles.

Sistema circulatorio • • • •

•

• •

Atr tro o�a ca cardíaca. Hipert rtrro�a VI (  de las r.v.p y la calci�cación de la válvula aórtica),  TA y  VS.  �ujo sanguíneo coronario.  de las células en el nódulo sinusal y alteraciones de la contractilidad cardíaca  bradicardia �siológica y arritmias como bloqueos A-V.  la elasticidad del corazón, la de los vasos sanguíneos y  respuesta a los barorreceptores  hipo TA ortostática Escl Es cler eros osis is de lo loss vas vasos os.. Dist Di sten ensi sión ón de la ao aort rta. a.

1. ↑ resistencias venosas periféricas

2. ↓ de la velocidad de circulación

3. ↓ del gasto cardíaco

Sistema circulatorio

Sistema musculoesquelético • • • • • • •

Pér érd did idaa de est estat atur ura. a. Cifosis  postura tiende a la �exión general. Flex Fl exió ión n ante anteri rior or de de cabe cabeza za y nu nuca ca.. Loss pie Lo piess se se tor torna nan n valg valgos os.. El cen centr tro o de gr grav aved edad ad se se desp despla laza za..  de la masa muscular.  de la masa grasa.

Sistema respiratorio • • • • • • •

 de la movilidad de las costillas. Contracci Contra cción ón parci parcial al de de los los múscu músculos los que int interervienen en la respiración. Cifosis. Osteoporosis. Col olap apsso ve vert rteebr bral al.. Calci� Cal ci�cac cación ión de los cart cartíla ílagos gos cos costal tales es..  de la distensibilidad de la pared torácica.

Sistema digestivo • • • •

Xerostomía. Hipogeusia ( del n.º de papilas gustativas). Anosmia ( del olfato). El es esma malt ltee ade adelg lgaz aza. a.

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Sistema respiratorio

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• • •

Geriatría

 dentina, se hace transparente.  de la secreción de jugos gástricos  del pH gástrico.  del tamaño y funcionalidad del páncreas pá ncreas   secreciones pancreáticas y biliares  absorción de vitaminas liposolubles (A,D, E, K).

Sistema urinario • • • • • • • •

 del n.º y funcionalidad de las nefronas.  del �ujo plasmático renal.  del �ltrado glomerular glomerular..  secreción de K y reabsorción de Na y H 2O.  del aclaramiento renal.  de la vasopresina por la noche.  del tono mm de la vejiga.  orina residual.

Sistema genital •

 estrógenos por agotamiento de la reserva

• • • •

folicular. Disten Dist ensi sión ón de de la la bols bolsaa escr escrot otal al..  del tamaño de la próstata. La ere erecc cció ión n se mant mantie iene ne más más tie tiemp mpo. o.  del periodo refractario.

Cambios en el sueño • • • • • •

Adelanto Adela nto de la fase fase cir circad cadian ianaa de de sueñ sueño. o.  n.º y duración de los despertares.  la e�cacia del sueño nocturno.  de la cantidad de sueño super�cial y  del sueño profundo. Tom omaa de de sie siest stas as du dura rant ntee el el día día..  del n.º de horas de sueño REM.

Sistema genital

Cambios fisiológicos en el SNC • • • •

Pérdida Pérdi da del del n.º y funcio funcional nalida idad d de las las neuro neuronas nas.. Pér érdi dida da de de peso peso y vol volum umen en cer cereb ebra ral.l. En las las mening meninges es hay �bros �brosis, is, osi�c osi�cacion aciones es y calci� calci�cacion caciones. es. Dismin Dis minuci ución ón de los neu neurot rotrans ransmis misore ores: s: - Aceti tillcolina. - Noradrena nallina. - Dopamina.

• • • • •

Placas de amil Placas amiloid oidee y ovil ovillos los neu neuro� ro�bri brilar lares es.. Dism Di smin inuc ució ión n de la la vain vainaa de mie mielilina. na. Atro�a co cort rtiical. Aument Aum ento o de de los los ven ventrí trícul culos os lat latera erales les.. Hiperdensi Hiper densidad dad de la sustancia sustancia blanca blanca periventric periventricular ular,, de la sustancia sustancia gris cortical cortical,, del tálamo y del del puente. puente. 219


Funciones cognitivas • • •

Memoria sensorial. 1/2 sensorial. 1/2 “. Memoria a corto plazo. 20 plazo. 20 “. Memoria a largo plazo. + 1/2´. -  Memoria reciente. -  Memoria remota.

• • • • •

Inteligenc Intelig encia ia cri crista staliz lizada ada man manten tenida ida.. Inte In teli lig genc nciia �ui �uida da..  de la e�ciencia intelectual. Se mantiene la e�cacia intelectual.  de los re�ejos.

3. Cambios patológicos Peculiaridad sintomática • • • •

Atípica. Incompleta. Banalizada. Silente.

Cardiopatía isquémica • •

Obstrucción del �ujo sangu Obstrucción sanguíneo íneo de una una o más arterias coron coronarias arias.. La CI pu pued edee cla clasi si�c �car arse se en en:: - Angina de pecho. - IAM.

•

Síntomas: - Disnea. - Debilidad. - Confusión. - Dolor abd abdominal al..

Accidente cerebrovascular •

Tipo isquémico: - Trombosis. - Embolia.

•

Tipo hemorrágico: - HTA crónica. - Ma Malf lfor orma maci cion ones es vas vascu cula lare res. s. - De Defe fecto ctoss en la co coag agul ulaci ación ón..

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• • •

Geriatría

Modi�cables: HT HTA, A, FA, estenosis mitral, IAM reciente, tabaquismo, hipercolesterolem hipercolesterolemia… ia… Potencialmente modi�cables: DM, apnea del sueño, estados de hipercoagulación… No modi�cables: edad modi�cables: edad avanzada, varones, factores genéticos, raza (negra y asiática).

Patología articular Artritis reumatoide • • • • • • •

Autoinmune. Afec Af ecta taci ción ón si sist stém émic ica. a. Dolor art artiicular  in�amatoria. Rig Ri gid idez ez mat atut utin ina. a. Afec Af ecta taci ción ón si simé métr tric ica. a. Mano Ma nos, s, mu muñe ñecas cas,, rodi rodillllas as y pi pies es.. Dest De stru rucc cció ión n del del cart cartílílag ago o  deformidad articular.

Artrosis • • •

Degenerativa. Dest De stru rucc cció ión n del del cart cartílílag ago. o. Arti Ar ticu cula laci cion ones es de ca carg rga: a: - Cadera. - Rodillas. - Manos.

•

Dolor Dol or,, deform deformida idad d y limitaci limitacione oness de la movil movilida idad. d.

Artritis reumatoide

Osteoporosis • • •

Enfermeda Enferm edad d metab metabóli ólica ca ósea ósea más fre frecue cuente nte.. Reducc Red ucción ión de la la masa masa ósea ósea con una pér pérdid didaa paraparalela de mineral óseo. Osteoporosis primaria: - Ti Tipo po I o po posm smen enop opáu áusi sica ca:: › Fra ract ctur uras as ve vert rteb ebra rale les. s. › Fra ract ctur uras as de an ante tebr braz azo o. -

•

Nódulos de Bouchard en un paciente con ar trosis

Tipo II o senil: › Fra ract ctur uraa de de cad cadeera ra.. › Fra ract ctur uraa ve vert rteebr bral al..

Osteoporosis secundaria.

Enfermedad de Paget • • • • •

Aument Aume nto o de de la la res resor orci ción ón ós ósea ea.. Máss frec Má frecue uent ntee en var varon ones es de de 65 año años. s. El dol dolor or óse óseo o es es el el sínt síntoma oma pri princi ncipal pal.. Otros síntomas: deformaciones en extremidades y cráneo, cefaleas, dolores faciales… Complicaciones: fracturas Complicaciones: fracturas patológicas, artrosis, ceguera, sordera, lesión de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insu�ciencia cardíaca, degeneración neoplásica. 221


Enfermedad de Paget

Patología respiratoria Neumonía •

Causas: - Asp Aspira iració ción n pulmo pulmonar nar de la la �ora �ora orofa orofarín ríngea gea.. - De Dete teri rior oro o de la de degl gluc ució ión. n. - Di Dism smin inuc ució ión n del re� re�ej ejo o tusíg tusígen eno. o.

•

Clínica: - Confusión. - Anorexia. - Deshi hid dratación. Radiografía de tórax que muestra neumonía

Demencia Decadencia progresiva de las funciones intelectuales, con conservación de la consciencia. • Manifestaciones: - Alt Altera eració ción n de de la la comu comunic nicaci ación ón ver verbal bal.. - Apraxia. - Agnosia. 222

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Geriatría

Altera Alte raci ción ón de la mem memor oria ia.. Altera Alt eració ción n de la la orient orientaci ación ón tempo temporoe roespa spacia cial.l. Alte Al tera raci ción ón de la af afect ectiv ivid idad ad.. Alte Al tera raci ción ón de dell jui juici cio. o. Alte Al tera raci ción ón de dell pen pensa sami mien ento to..

Fases de la enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer muy temprana

Enfermedad de Alzheimer leve a moderada

Enfermedad de Alzheimer severa

Fases de la enfermedad de Alzheimer

•

1.ª fase o demencia prediagnóstica: - Olvida algunas cosas, pero cosas, pero es consciente de esos olvidos. - Comienza a perder vocabulario. - Di�cultad para realizar actividades que actividades que antes realizaba de forma automática. - Se vuelve descon�ado. - Por momentos, pierde momentos, pierde la referencia temporoespacial.

•

2.ª fase o demencia inicial: - Ol Olvi vida da su suce ceso soss re reci cien ente tes. s. - Ap Apen enas as log logra ra hila hilarr fras frases es lóg lógic icas as.. - Re Repi pitte pa pala labr bras as.. - Ab Aban ando dono no de de toda todass sus sus activ activid idad ades es.. - Pe Perc rcepc epción ión erró errónea nea del del espac espacio io,, se pier pierde. de. - Alu Alucin cinaci acione ones, s, mio mioclo clonía níass y dis diston tonías ías..

•

3.ª fase o demencia temprana o media: - Agnosia extrema: incapacidad extrema: incapacidad para identi�car o reconocer una determinada sensopercepción. - Afasia: Afasia: trastorno trastorno o di�cultad para expresar o comprender el lenguaje. - Apraxia: alteración en la integración de gestos. - Ning Ninguna una re refer ferenc encia ia tem tempor poroes oespac pacial ial..

•

4.ª fase o demencia terminal: - Cr Criisi siss comi comici cial ales es.. - Mioclonías. - Automat atiismos. - Ind Indif ifer eren enci ciaa ant antee la co comi mida. da. - Pe Pequ queñ eñaa resp respue uest staa a estí estímu mulo los. s. - Agitación. 223


Delirium y demencia DELIRIUM

· · · · · · · · ·

Comien Comi enzo zo pr prec ecis iso o Enferm Enf ermeda edad d aguda aguda:: días días… … Reve Re vers rsiibl blee Desori Des orient entaci ación ón pre preco cozz Vari Va riab abililid idad ad Alteracione Alter acioness �sioló �siológicas gicas destac destacables ables Nivel Niv el de cons conscie cienci nciaa alterad alterado o Duraci Dur ación ón de la atenc atención ión corta corta Alteración Alter ación sueño-v sueño-vigili igilia: a: varía varía de hora hora en hora hora

DEMENCIA · · · · · · · · ·

Síndrome parkinsoniano  de producción de dopamina en los lóbulos basales del cerebro. •

Clínica: - Temblor. - Rigidez. - Al Alte tera raci cion ones es po post stur ural ales es.. - Br Brad adic icin ines esia ia–a –aci cine nesi sia. a.

Síndrome parkinsoniano

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Comien Comi enzo zo gr grad adua uall Enferm Enf ermeda edad d cróni crónica: ca: año añoss Irre Ir reve vers rsib ible le D. tar tard día Estable Alteracion Alter aciones es �siológ �siológicas icas poco llamati llamativas vas No se alter alteraa la conscie consciencia ncia hasta hasta 3.ª 3.ª fase No se se reduc reducee la aten atenció ción n corta corta Alteración Alter ación ciclo ciclo vigilia-s vigilia-sueño ueño con con inversión inversión del día-noche día-noche

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Geriatría

4. Síndromes geriátricos Los ancianos ancianos tienen tienen unas características �siológicas que les predisponen a padecer unas determinadas patologías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia y incidencia y a las alteraciones signi�cativas que signi�cativas que producen a nivel de la capacidad funcional del anciano, se llaman síndromes geriátricos: • Caídas. • Inmovilismo. • Incontinencia. • Otros: deter deterioro ioro cogni cognitivo tivo,, insomni insomnio, o, depre depresión, sión, malnutrición, estreñimiento, úlceras por presión, yatrogenia. presión, yatrogenia.

Etilología de los síndromes geriátricos

Incontinencia urinaria • •

Transitorias. Crónicas o establecidas: - De estrés. - De urgencia. - De rebo bosa sami mien ento to.. - Funcional. - Total.

Úlceras por presión • • • •

EstadioI - grado 1: enrojecimiento 1: enrojecimiento de la piel que no desaparece con la presión. Afecta a la epidermis. Estadio II - grado 2: pérdida 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y �ictenas. Afectación de la dermis super�cial. Estadio III - grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, afectación de tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeurosis y grasa subyacente. Estadio IV - grado 4: lesión 4: lesión más profunda, con exposición del músculo, tendón, cápsula articular; posibilidad de �stulización y/o cavitación.

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Estadios de UPP

Escalas de valoración de riesgo de úlceras por decúbito

Escala de Norton ESTADO FÍSICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

M O V I L I DA D

INCONTINENCIA

Bueno (4)

Alerta (4)

Total (4)

Ambulante (4)

Ninguna (4)

Intermedio (3)

Apático (3)

Disminuida (3)

Camina con ayuda (3)

Ocasional (3)

Regular (2)

Confuso (2)

Muy limitada (2)

Sentado (2)

Urinaria o fecal (2)

Muy malo (1)

Estuporoso, comatoso (1) Inmóvil (1)

Encamado (1)

Urinaria y fecal (1)

5-11: muy alto riesgo 12-14: moderado + 14: riesgo 14: riesgo mínimo o sin riesgo Escala de Norton

Escala de Arnell • • • • • • •

Estado mental al.. Actividad. Movilidad. Incconti In tin nencia. Nutrición. Aspe As pect cto o de la pi piel el.. Sens Se nsib ibililid idad ad cu cutá táne nea. a.

•

 12: riesgo.

Escala de Braden-Bergs Braden-Bergstrom trom • • • • • •

Per erce cepc pció ión n sen senso sori rial al.. Expo Ex posi sici ción ón a la la hum humed edad ad.. Actividad. Movilidad. Nutrición. Ries Ri esgo go de le lesi sion ones es cu cután tánea eas. s.

• • •

 13: alto riesgo. 13-14: riesgo moderado moderado..

14: bajo riesgo.

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Geriatría

5. Cuidados preventivos • • •

Manten Mant ener er la au auto tono nomí mía. a. Cons Co nserv ervar ar la la capac capacid idad ad fun funci cion onal al.. Mejo Me jora rarr la la cali calida dad d de de vid vida. a.

Factores de riesgo • • • • • • •

HTA  1 vez al año. COLESTEROL  al menos c/ 5 años hasta los 75 años. DIABETES  c/ 3 años en personas p ersonas con bajo riesgo y cada año A.R. Ca. DE PRÓSTATA  tacto rectal, antígeno prostático y biopsia. Ca. CUELLO DE ÚTERO  cribado anual y después de 3 exámenes (-), realizarla cada 2-3 años; a partir de los 69 años se puede suspender. Ca. DE COLON  a > 50 años, sangre oculta en heces o sigmoidoscopia cada 5 años. Ca. DE MAMA  mamografía cada 1-2 años a mujeres de entre 50-69 años y cada 1-3 años a mujeres de entre 70-85 años.

Vacunas en el anciano • • •

Vacuna antigripal: es recomendable vacunación anual a > 65 años. Vacuna antineumocócica: es recomendable vacunación a > 65 años, dosis de refuerzo a los 5 años si es de A.R. Vacuna antitetánica y antidiftérica: es antidiftérica: es recomendable vacunación en adultos con 3 dosis, basal, al mes y al año; posteriormente, recuerdos cada 10 años.

6. Valoración geriátrica integral Es el instrumento diagnóstico-terapéutico para valorar los problemas biológicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores. La VGG realiza una valoración profunda de las siguientes áreas: • Bi Biol ológ ógic icaa o bi biom oméd édic ica. a. • Funcional. • Mental. • Psicoafecti tivva. • Sociofamiliar. Sus objetivos objetivos son: son: • Ide Identi nti�ca �carr de fo forma rma pre precoz coz los pro proble blemas mas.. • Co Cono noce cerr la la situ situac ació ión n func funcio ional nal.. • Es Esta tabl blec ecer er objet objetiv ivos os terap terapéu éuti tico cos. s. • Evi Evitar tar ins instit tituci uciona onaliz lizaci ación ón inn innece ecesar saria. ia. • Pr Promo omover ver EDS par paraa el anci anciano ano y sus sus cuida cuidador dores es..

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Comida: · 10: independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La comida puede cocinarse y serv irse 10: independiente. por otra persona · 5: 5: necesita necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo · 0: 0: dependiente. dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona Aseo: · 5: 5: independiente. independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona le supervise · 0: 0: dependiente. dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión Vestido: · 10: independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda · 5: necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable · 0: dependiente. Necesita ayuda para las mismas Arreglo: · 5: 5: independiente. independiente. Realiza todas las actividades a ctividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otra persona · 0: 0: dependiente. dependiente. Necesita alguna ayuda Deposición: · 10: 10: continente. continente. No presenta episodios de incontinencia · 5: 5: accidente accidente ocasional. Menos de una vez por semana o n ecesita ayuda para colocar enemas o supositorios · 0: 0: incontinente. incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otra persona Micción: · 10: continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por sí solo (sonda, orinal, 10: continente. pañal, etc.) · 5: 5: accidente accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 h o requiere ayuda para la manipulación de sondas u otros dispositivos · 0: incontinente. Más de un episodio en 24 h. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse 0: incontinente. Ir al retrete: · 10: 10: independiente. independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por pa rte de otra persona · 5: necesita ayuda. Capaz de manejarse con una p equeña ayuda: es capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo 5: necesita · 0: 0: dependiente. dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor Traslado cama/sillón: · 15: 15: independiente. independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama · 10: 10: mínima mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física · 5: 5: g gran ran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda · 0: 0: dependiente. dependiente. Necesita una grúa o ser alzado por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado Deambulación: · 15: 15: independiente. independiente. Puede andar 50 m o su equivalente en una ca sa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto su andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela o quitársela solo · 10: 10: necesita necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador · 5: independiente. 5: independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión · 0: 0: dependiente. dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro Subir y bajar escaleras: · 10: 10: independiente. independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona · 5: 5: necesita necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión · 0: 0: dependiente. dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor Total: Índice de Barthel

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Geriatría

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963) Índice de independencia en actividades de la vida diaria El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación. En esta página se muestran de�niciones especí�cas de la dependencia e independencia funcional. A. Independencia en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestido y baño B. Independencia en todas, excepto en una de estas actividades C. Independencia en todas, excepto baño y otra actividad D. Independencia en todas, excepto baño, vestido y otra actividad E. Independencia en todas, excepto baño, vestido, uso del retrete y otra actividad F. Independencia en todas, excepto baño, vestido, uso del retrete, retrete, movilidad y otra actividad G. Dependencia Dependencia en las seis actividades Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasi�cables como C, D, E, o F Independencia signi�ca sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, excepto en los casos que se especi�can más aba jo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad ac tividad se considera que no la ejecuta, aunque sea capaz. Baño (ducha o baño): Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo Vestido: Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluida ropa ex terior. Se excluye excluye atarse los zapatos Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido Uso del retrete: Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio Movilidad: Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos Continencia: Independencia: control vientre y vejiga Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales Alimentación: · Independencia: lleva la comida del plato o similares similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos como, como, por ejemplo, ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluación) · Depen Dependenci dencia: a: ayuda ayuda en la comida comida o se le aliment alimentaa por tubos Índice de Katz de AVD

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ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia Geriatric Center , Lawton y Brody, 1969) A. Capacidad para utilizar el teléfono: 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. .......................................................................................... ........................................................................................................ .............. 1 2. Marca unos cuantos números bien conocidos ................................................................................................................... ......................................................................................................................................................1 ...................................1 3. Contesta al teléfono, pero no marca ...................................... ................................................................................ ........................................................................................ .........................................................................................1 ...........................................1 4. No usa el teléfono en absoluto .......................................... ...................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... .................................................. ...... 0 B. Hacer la compra: 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ......................................... ..................................................................................... .......................................................................................1 ...........................................1 2. Compra con independencia cosas pequeñas ............................................................................................................. ........................................................................................................................................................0 ...........................................0 3. Necesita compañía para realizar cualquier compra .......................................... ................................................................................... .................................................................................... ......................................................... .............. 0 4. Completamente incapaz de ir de compras .................................... ............................................................................. ...................................................................................... ................................................................................0 ...................................0 C. Preparar la comida: 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ....................................................................................................... ............................................................................................................. ...... 1 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ..................................... ............................................................................... .....................................................................................0 ...........................................0 3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara, pero no mantiene una dieta adecuada ................................... ...............................................................0 ............................0 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida ........................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................. ...... 0 D. Realizar el cuidado de la casa: 1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo, trabajos duros, duros, ayuda doméstica) .................................... ................................................................1 ............................1 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar fregar los platos o hacer las camas ....................................... ................................................................................ ...................................................... ............. 1 3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable .............................................................1 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa .......................................... ..................................................................................... ....................................................................................... ................................................................ .................... 0 5. No participa en ninguna tarea doméstica ............................................ ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................... ........................... 0 E. Lavado de ropa: 1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ......................................... ................................................................................... ..................................................................................... ........................................................ ............. 1 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. ........................................................................................................ ................................................................................................................................................... ........................................................ ............. 1 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ...................................... ............................................................................... ..................................................................................... ....................................................................... ........................... 0 F. Utilizar los medios de transporte: 1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ....................................... ................................................................................ ............................................... ...... 1 2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos públicos .......................................... ............................................................... .....................11 3. Viaja en transportes públicos si si le acompaña otra persona ....................................... .................................................................................. .....................................................................................1 ..........................................1 4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros otros ......................................... ..................................................................................... ....................................................................................... ........................................................ ............. 0 5. No viaja en absoluto ......................................... .................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ...................................................................... ........................... 0 G. Responsabilidad sobre la medicación: 1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas .....................................................................1 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas ................................... .............................................................0 ..........................0 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ....................................... .................................................................................. .....................................................................................0 ..........................................0 H. Administración de la propia economía: 1. Maneja los asuntos �nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce conoce sus ingresos .......................................... ................................................................................... ............................................................................1 ...................................1 2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ....................................... ...................................................................1 ............................1 3. Incapaz de manejar dinero ............................................ ....................................................................................... ...................................................................................... ....................................................................................... ......................................................... ............. 0 Puntuación (de un máximo de 8) ......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ................................................................... ....................... (0-5 para hombres/0-8 para mujeres) Escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

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Geriatría

Nombre: ……………………………… Fecha:………………. Unidad/Centro:…………………… N.º historia: ………… PUNTOS

FECHA

1. ¿Qué día es hoy? (día-mes-año) 2. ¿Qué día de la la semana es hoy? 3. ¿Dónde estamos ahora? 4. ¿Cuál es su número de teléfono? 5. ¿Cuál es su su dirección? (Preguntar sólo sólo si el paciente no tiene teléfono) 6. ¿Cuántos años tiene? 7. ¿Cuál es la fecha fecha de su nacimiento? (día-mes-año) 8. ¿Quién es es ahora el presidente del Gobierno? 9. ¿Quién fue fue el anterior presidente del Gobierno? Gobierno? 10. ¿Cuáles son los dos apellidos de su su madre? 11. Vaya restando de 3 en 3 desde 20 hasta llegar a 0 12. Total de aciertos 13. Total de errores errores PUNTUACIÓN TOTAL Puntuación normal

0-2 errores

Deterioro cognitivo leve

3-4 errores

Deterioro cognitivo moderado

5-7 errores

Deterioro cognitivo importante

8-10 errores

Cuestionario abreviado de Pfeiffer

SÍ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

NO

¿Está satisfecho de su vida? ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? ¿Siente que su vida esta vacía? ¿Se encuentra a menudo aburrido? ¿Tiene a menudo buen ánimo? ¿Teme que algo malo le pase? ¿Se siente feliz muchas veces? ¿Se siente a menudo abandonado? ¿Pre�ere quedarse en casa en lugar de salir? salir? ¿Cree tener más problemas de memoria memoria que la mayoría de la gente? ¿Piensa que es maravilloso vivir? vivir? ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? proyectos? ¿Se siente lleno de de energía? ¿Siente que su situación es desesperada? desesperada? ¿Cree que otros están mejor que usted? usted? PUNTUACIÓN TOTAL

Se suma un punto por cada respuesta a�rmativa: 0-5 puntos: normal puntos: normal 6-9 puntos: depresión puntos: depresión leve 10 o más puntos: depresión puntos: depresión establecida Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)

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Nombre: ………………………………………………………………………….………………………………… Sexo: …………… Fecha: …………………………………… F. F. nacimiento: …………………………………… Edad: ……………………………… Estudios/profesión: ……………………………………………………………………………… N.º historia: ……………………… Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………… ¿En qué año estamos? 0-1 ¿En qué estación? 0-1 ¿En qué día? (fecha) 0-1 ¿En qué mes? 0-1 ¿En qué día de la semana? 0-1

Orientación temporal (máximo 5 puntos)

¿En qué hospital (o lugar) estamos? 0-1 ¿En qué piso (o planta, sala, servicio…)? 0-1 ¿En qué pueblo (ciudad) estamos? 0-1 ¿En qué provincia estamos? 0-1 ¿En qué país (o nación, autonomía) estamos? 0-1

Orientación espacial (máximo 5 puntos)

Nombre tres palabras: peseta-caballo-manzana (o balón-bandera-árbol) a razón de una por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación. Otorgue un punto por cada palabra correcta, pero continúe diciéndolas hasta que el sujeto repita las tres, hasta un máximo de 6 veces. Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 (Balón 0-1 Bandera 0-1 Árbol 0-1) Si tiene 30 pesetas y me va dando dan do de 3 en 3, ¿cuántas ¿cuánta s le van quedando? Detenga la prueba tras 5 sustracciones; si el sujeto no puede realizar esta prueba, pídale que deletree la palabra “MUNDO” al revés. 30 0-1 27 0-1 24 0-1 21 0-1 18 0-1 (O 0-1 D 0-1 N 0-1 U 0-1 M 0-1) Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente: Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 Balón 0-1 Bandera 0-1 Árbol 0-1

Número de repeticiones necesarias

FIJACIÓN- Recuerdo inmediato (máximo 3 puntos) CONCENTRACIÓN-CÁLCULO (máximo 5 puntos)

RECUERDO DIFERIDO (máximo 3 puntos)

· Denominación. Mostrarle Denominación. Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y preguntar ¿qué es esto? Hacer lo mismo con un reloj de pulsera LÁPIZ 0�1 RELOJ 0�1 · Repetición. Repetición. Pedirle Pedirle que repita la frase: “ni si, ni no, ni pero” (o “en “en un trigal había 5 perros”) 0-1 · Órdenes. Pedirle que siga la orden: “coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la Órdenes. Pedirle mitad y póngalo en el suelo” Coge con mano dcha.: 0-1 Dobla por la mitad: 0-1 Pone en el suelo: 0-1 · Lectura. Lectura. Escriba Escriba legiblemente en un papel: cierre los ojos. Pídale que lo lea y haga lo que dice la frase 0-1 · Escritura. Escritura. Que Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1 · Copia. Copia. Dibuje Dibuje dos pentágonos intersecados y pida al sujeto que los copie tal cual. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ángulos y la intersección 0-1

LENGUAJE (máximo 9 puntos)

Puntuaciones de referencia: · 27 o más: normal más: normal · 24 o menos: sospecha menos: sospecha patológica · 12-24: 12-24: deterioro deterioro · 9-12: 9-12: demencia demencia

Puntuación total (máximo 30 puntos)

Miniexamen cognoscitivo de Folstein/L Folstein/Lobo obo

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Geriatría

1. Recursos sociales excelente excelentess Relaciones sociales muy satisfactorias, al menos una persona le cuidaría inde�nidamente 2. Buenos recursos sociales Relaciones sociales satisfactorias y adecuadas, al menos una persona le cuidaría, pero sólo durante un tiempo de�nido 3. Levemente incapacitado socialmente Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas, al menos una persona le cuidaría inde�nidamente 4. Moderadamente incapacitado socialmente Relaciones sociales insatisfactorias y escasas, al menos una persona le cuidaría, pero sólo durante un tiempo de�nido 5. Gravemente incapacitado socialmente Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, sólo se conseguiría ayuda de otra persona de vez en cuando 6. Totalmente Totalmente incapacitado socialmente Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, no se conseguiría ayuda de otra persona nunca Escala de recursos sociales de la OARS (Older Americans Resource and Servi ces Group)

Valoración ABVD Índice de Katz Baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentación. A: Independiente todas. B: Independiente B: Independiente todas, excepto 1. Independiente todas, excepto baño y otra. C: Independiente C: D: Independiente, D: Independiente, excepto baño, vestido y otra. E: Independiente, E: Independiente, excepto baño, vestido, ir al servicio y otra. F: Independiente, F: Independiente, excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra. G: Dependiente G: Dependiente en las 6 actividades.

Escala de Barthel o discapacidad de Maryland Alimentación, baño, vestido, aseo personal, deposición, micción, uso del retrete, traslado sillón- cama, deambulación y subir escalones. escalon es. • < 20. Dependencia 20. Dependencia total. • 20-35. D. severa. 20-35. D. • 40-55. 40-55. D. D. moderada. • = o > 60. D. 60. D. ligera. • 100. 100. Autonomía. Autonomía.

Escala incapacidad fisica de la Cruz Roja 0. 1. 2. 3. 4. 5.

Totalmente normal. Totalmente Realiza las ABVD. Deambula con alguna di�cultad. Alguna di�cultad para realizar ABVD. Deambula con la ayuda de un bastón. Grave di�cultad para realizar ABVD. ABVD. Deambula con di�cultad. Incontinencia ocasional. ocasional. Necesita ayuda para casi todas las ABVD. Deambula con extrema di�cultad. Incontinente habitual. Inmovilizado en en cama o sillón. Dependiente total.

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Valoración AIVD Índice de Lawton y Brody Capacidad para usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavado de ropa, medio de transporte, responsabilidad sobre la medicación, capacidad de utilizar el dinero. • 0-5. 0-5. Hombres. Hombres. • 0-8. Mujeres.

Valoración del estado mental Minimental test o miniexamen cognoscitivo de Lobo o de Folstein 8 años de escolarización 24 24 o o : FALLO COGNITIVO.

Cuestionario de Pfeiffer • •

10 ítems. Cad adaa er erro rorr 1 pu punt nto o.

5 o  DETERIORO COGNITIVO COGNITIVO..

Cuestionario de Hodkinson El paciente reconoce 2 personalidades públicas por fotografía.

Set-test de Isaacs • •

Mide la �u Mide �uid idez ez ve verb rbal al.. 10 re resp spue uest stas as de lo loss ít ítem ems: s: - Colores. - Frutas. - Ciudades. - Animales.

•

27. Deterioro Deterioro cognitivo.  27.

Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja Totalmente normal. Ligera desorientación desorientación en el tiempo. tiempo. Mantiene correctamente una conversación. Desorientación en el tiempo. tiempo. Conversación Conversación posible, pero no perfecta. Desorientación. No puede mantener mantener una conversación lógica. lógica. Confunde a las personas. Trastornos del humor. Frecuente Frecuente incontinencia. 4. Desorientación. Claras Claras alteraciones mentales. Incontinencia Incontinencia habitual o total. 5. Vida vegetativa vegetativa con o sin agresividad. agresividad. Incontinencia total. 0. 1. 2. 3.

Puntuación = 2 o  deterioro cognitivo. ,

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Geriatría

Valoración funcional Escala del Geronte Información completa del estado biopsicosocial biopsicosocial de de un paciente anciano. Incluye la valoración física, valoración física, mental y funcional.

Representación gráfica del Geronte

Valoración afectiva Escala de Brink y Yesavage • • •

0-5. Normal. 0-5. Normal. Probable depresión. 6-9. Probable 6-9.  9. Depresión establecida.

Escala de ansiedad y depresión de Goldberg Es de gran e�cacia para detectar trastornos de ansiedad ansiedad y/o y/o depresión. Cada escala tiene 9 ítems. • Ansiedad: Ansiedad: si si  de 4. • Depresión: si  de 2.

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Valoración social Escala de recursos sociales de la OARS 1. Recursos sociales excelente excelentes. s. Relaciones Relaciones sociales muy satisfactorias, al menos una persona le cuidaría inde�nidamente. 2. Buenos recursos sociales. Relaciones sociales. Relaciones sociales satisfactorias y adecuadas, al menos una persona le cuidaría, pero sólo durante un tiempo de�nido. 3. Levemente incapacitado socialmente. Relaciones socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas, al menos una persona le cuidaría inde�nidamente. 4. Moderadament Moderadamentee incapacitado in capacitado socialmente. Relaciones socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias y escasas, al menos una persona le cuidaría, pero sólo durante un tiempo t iempo de�nido. 5. Graveme Gravemente nte incapacitado in capacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, sólo se conseguiría ayuda de otra persona de vez en cuando. 6. Totalmente incapacitado socialmente. socialmente. Relaciones Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala calidad, no se conseguiría ayuda de otra persona nunca.

7. Políticas gerontológicas Plan Gerontológico Nacional Está estructurado en 5 áreas: • Sal Salud ud y asi asist sten enci ciaa sani sanitar taria ia.. • Se Serv rvic iciios soc socia iale less. • Cultura y ocio. • Part rtiicipac aciión. • Pensiones

Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-2007 2003-2007 · · · ·

ÁREAS Iguald Igu aldad ad de de oportu oportunid nidade adess Coop Co oper erac ació ión n Forma Fo rmació ción n espec especial ializa izada da Inform Inf ormaci ación ón e invest investiga igació ción n

PRINCIPIOS · · · · · ·

Dignidad Inde In depe pend nden enci ciaa Auto Au torr rrea ealiliza zaci ción ón Par arti tici cipa paci ción ón Cuidad Cui dados os asi asiste stenci nciale aless Coop Co oper erac ació ión n

Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia • • •

Es una ley univers universal al a la que tienen tienen derecho derecho todos todos los ciudadanos ciudadanos español españoles es que no pueden pueden valerse valerse por por sí mismos, mismos, por enconencontrarse en situación de dependencia. Con esta esta ley ley nace el cuarto cuarto pilar pilar del estado de bienestar bienestar,, que con�g con�gura ura el sistema de autonomía y atención a la dependencia, conocido como SAAD. A travé travéss de est estaa ley ley se pre preten tende de alc alcanz anzar ar la la autonomía personal de las personas dependientes y de sus c uidadores.

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Geriatría

Principios de la ley • • •

El caráct carácter er unive universa rsall y públic público o de las las presta prestacio ciones nes.. El acceso acceso a las prest prestacione acioness en condic condiciones iones de igualdad igualdad y no discri discriminaci minación. ón. La participació participación n de todas todas las administra administracione cioness públicas públicas en el ejerci ejercicio cio de sus sus competenci competencias. as.

Requisitos para ser beneficiarios del sistema • • • •

Ser es español. Cualquier Cualq uier edad edad,, pero pero con con peculiarid peculiaridades ades para los los menores menores de 3 años. Encontrarse Encon trarse en en situación situación de depende dependencia ncia en alguno alguno de los los grados grados establec establecidos idos por por la LAAD. LAAD. Residir Resid ir en territorio territorio español español y haberlo haberlo hecho hecho durante 5 años, años, de los cuales cuales 2 deberán deberán ser inmedi inmediatament atamentee anteriores anteriores a la fecha fecha de presentación de la solicitud.

Catálogo de servicios del sistema Son los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción de la autonomía personal: • Se Servi rvici cio o de te tele leas asis iste tenc ncia ia.. • Se Servi rvici cio o de de ayu ayuda da a dom domic icililio io.. • Se Servi rvici cio o de de centr centro o de de día día y de de noch noche. e. • Se Servi rvici cio o de aten atenci ción ón resi reside denc ncia ial.l.

Grados de dependencia • • •

Grado I de dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias AB VD, al menos 1 vez al día, o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Grado II de dependencia severa: cuando severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD 2 o 3 veces al día, pero no quiere apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Grado III de gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.

Cada uno de estos grados se clasi�cará a su vez en dos niveles, en niveles, en función de la autonomía, atención y cuidado que cuidado que requiera la persona.

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Paciente terminal

a m e T

1. Definiciones Concepto de cuidados paliativos La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1990, de�nió los cuidados paliativos como como “el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y es piritual. El objetivo de los cuidados pa liativos es proporcion ar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familiares”.

Cuidados paliativos • •

Consisten en la asistencia Consisten asistencia total, total, activa y continuada, continuada, tanto tanto de los pacientes pacientes como de sus familias familias,, por un equipo multipro multiprofesi fesioonal cuando la expectativa médica NO es la curación. La me meta ta fu fund ndam amen enta tall es es dar calidad de vida al vida al paciente y a su familia sin intentar alargar la supervivencia.

Enfermedad terminal • • • • •

Presenciaa de una enferm Presenci enfermedad edad avanza avanzada, da, prog progresi resiva va e incur incurable. able. Falta Fal ta de posib posibilida ilidades des razona razonables bles de respues respuesta ta al tratami tratamiento ento especí especí�co. �co. Presenci Pre senciaa de numerosos numerosos problema problemass o síntomas síntomas intensos, intensos, múltiples múltiples,, multifactori multifactoriales ales y cambiantes cambiantes.. Gran impacto impacto emocional emocional en paciente paciente,, familia familia y equipo terapéu terapéutico tico,, muy relacionad relacionado o con la presencia presencia,, explícita explícita o no, de la muerte. Pron Pr onós ósti tico co de vi vida da in infe feri rior or a 6 meses.

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Paciente terminal

Principios de los cuidados paliativos

CARTERA DE SER VICIOS EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Atención Primaria Atención paliativa a enfermos terminales: Comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptibles de recibir tratamientos con �nalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente […] Incluye: 1. Identi�cación de los enfermos enfermos en situación terminal terminal según los criterios criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad 2. Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as cuidadores/as y establecimiento establecimiento de un plan de cuidados cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales 3. Valoración frecuente frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico farmacológico y no farmacológico farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso 4. Información, consejo sanitario, sanitario, asesoramiento y apoyo apoyo a las personas vinculadas vinculadas al paciente, especialmente especialmente al cuidador/a principal 5. En las situaciones que lo precisen, y particularmente en los casos complejos, complejos, se facilita la atención por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente o mediante internamiento Atención Especializada Atención paliativa a enfermos terminales: · Comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptibles de recibir tratamientos con �nalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores · Esta atención, especialmente especialmente humanizada y personalizada, se presta en el el domicilio del paciente o en el centro centro sanitario […] · Las prestacion prestaciones es que incluye incluye son exactamente exactamente iguales iguales a las anteriores anteriores del punto punto 1 al 4 Estrategia en cuidados paliativos del Sistema Nacional de Salud, 2007

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2. Etapas de la enfermedad terminal La enfermedad terminal se de�ne como aquélla que se encuentra en un estadio avanzado, que es incurable y progresiva y que se encamina hacia la muerte, pues no reacciona al tratamiento especí�co. • Etapa terminal. Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta meses. No presenta dificultad para realizar las ABVD. • Etapa preagónica. Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta semanas. Presenta di�cultad para realizar las ABVD. • Etapa agónica. Cuando agónica. Cuando el pronóstico de vida es de días días,, de 1-5 aproximadamente aproximadamente.. Signos y síntomas del proceso de morir presentes. Suele relacionarse con la muerte inminente. Signos: - Na Nari rizz frí fríaa o pá pállid ida. a. - Ext xtrremi mida dade dess frí frías as.. - Livideces. - Lab abiios ci cian anót ótiico coss. - Es Este tert rtor ores es de ag agon onía ía.. - Pau ausa sass de de apn apnea ea > 15 s/ s/mi min. n. - Anu nuri riaa < 30 3000 ml/ ml/24 24 h. - So Somn mnol olen enci ciaa > 15 h sue sueño ño/2 /244 h. h. La presencia de más de 4 de los 8 signos predice ÉXITUS en un plazo de 4 días.

3. Sistemas universales de valoración al paciente terminal Índice de actividad de Karnofsky CLASE FUNCIONAL

240

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE

100

Normal, sin signos ni síntomas de enfermedad

90

Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y síntomas menores

80

La actividad normal supone un esfuerzo: signos y síntomas de la enfermedad

70

Autónomo para cuidar de sí mismo, incapaz de realizar una actividad n ormal o un trabajo activo ac tivo

60

Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayoría de sus necesidades

50

Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente

40

Incapacitado, necesita cuidados y asistencia especial

30

Muy incapacitado, necesita el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente

20

Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostén

10

Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez

0

Muerte

|

Paciente terminal

Criterios de ECOG

0. Activo: misma actividad que 1 mes antes del diagnóstico I. Sintomático, ambulatorio: cierta restricción de las actividades, pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria II. Sintomático: permanece en cama o sentado < 50% del tiempo de vigilia III. Sintomático: permanece en cama o sentado > 50% del tiempo de vigilia IV. Postrado en la cama el 100% del tiempo V. Fallecido

4. Dolor El dolor se de�ne como “experiencia sensorial y emocional desagradable generadora de incapacidad y angustia.” El dolor • El dolor es una percepción física modulada por factores de tipo emocional, social y espiritual. • El sufrimiento es sufrimiento es un mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y al ambiente.

Clasificación del dolor AGUDO

CRÓNICO

Mecanismo de producción

Lesión súbita y corta

Lesión tisular crónica

Temporalidad

Menor de 6 meses

Mayor de 6 meses

Sedación

Puede ser deseable

Debe evitarse

Duración de la analgesia

Hasta qu que pa pase el el ep episodio ag agudo

Todo el el titiempo po posible

Administración de fármacos

Pautada

Pautada

Estándar y parenteral

Individualizada y oral

Medicación coadyuvante

No suele requerir

Necesaria

Dependencia y tolerancia

Rara

Frecuente

Componente psicológico

No importante

Determinante

Ansiedad

Depresión

Dosis y vía

Estado emocional

Clasificación del dolor según su tiempo de aparición y duración

241


SOMÁTICO Lugar Modalidad Pauta

VISCER AL

Afectaa a la piel, múscul Afect músculos, os, articulaci articulaciones ones,, ligamentos ligamentos o huesos huesos

Afectaa a órganos Afect órganos internos internos

Constante o intermitente

Constante

Habitualmente espasmódico

Espasmódico

Agudo

Tiempo

Cortejo

Ocasionalmente con calambres

Con calambres

Localizado

Mal localizado

No

· Reac Reacci cion ones es re�e re�eja jass · Mot Motora orass y veg vegeta etativ tivas as

Clasificación del dolor nociceptivo según su localización

N O C I C E PT I V O Causa

PSICÓGENO �NO SE UTILIZA HABITUALMENTE�

NEUROPÁTICO

Tiene una causa

No hay una estimulación nociceptiva Originado en una lesión, estímulo ni una alteración neuronal, puede directo o disfunción del sistema nervioso central o de nervios periféricos provenir de una causa psíquica o de la intensi�cación psicógena de un dolor orgánico

Estímulo

Dura mientras persiste el estímulo

Puede no existir estímulo

Puede no existir estímulo

Función

Protectora Prot ectora (res (restaurad tauradora) ora)

Dolor que Dolor que perdió perdió su funció función n protecto protectora, ra, generalmente se vuelve crónico

Dolor que perdió su función protectora, generalmente se vuelve crónico

Sensación

Descrito como latido, punzada, molestia o entumecimiento

El paciente lo percibe como sensaciones extrañas: quemazón, descarga eléctrica, pinchazos. Se puede asociar a parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia

La intensidad del dolor es desproporcionada y se describe como sensaciones inconcebibles

Factores

Trauma, quemadura, lesión, enfermedad

Interviene el ambiente psicosocial

Clasificación del dolor según su patogenia

CONTINUO Sensación

Per ersi sist sten ente te a lo lo lar largo go de dell día día

IR RUPTIV O Se ex exac acer erba ba co con n los los mo movi vimi mien ento toss

Clasificación del dolor según su curso

LE VE Puede realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

MO DERADO Inter�er Inte r�eree en en la la real realiza izació ción n de de las las ABV ABVD D

GRAVE Di�cul Di� culta ta el des descans canso o

Clasificación del dolor según su intensidad

• •

Dolor agudo: de agudo: de inicio reciente, por lo general relacionado con una lesión especí�ca. Dolor crónico: su principal característica es la persistencia durante un periodo de tiempo que va más allá del periodo anticipado de curación. Por lo general, es difícil de aliviar.

242

|

Paciente terminal

Escala analgésica de la OMS La escala analgésica de la OMS consiste en una escalera de cuatro peldaños que, dependiendo de la intensidad individual del dolor, sin importar su motivo etiológico, progresa desde los analgésicos no opioides a los opioides débiles, y luego a los opioides potentes, reforzado por los coanalgésicos.

ESCALÓN II

ESCALÓN III

ESCALÓN IV

Opioides débiles

Opioides potentes

Métodos invasivos

Analgésicos no opioides

Coanalgésicos

Coanalgésicos

Coanalgésicos

Coanalgésicos

Escalón I

Escalón I

ESCALÓN I

· Par arac acet etam amol ol · AINE · Me Meta tami mizzol

· Codeína · Tramadol

· · · · ·

Mor�na Oxiico Ox codo dona na Fen enta tani nilo lo Metadona Bupr Bu pren enor or�n �naa

Escalera analgésica

VAS

Escalas de medida del dolor • • •

La esca escala la EDIN EDIN o de de dolor dolor y dis discon confo fort rt en neon neonato atos. s. La es esca cala la de Su Susa san n Giv Given en Be Bellll.. La es escala PI PIPP.

243


CR ITERIO S Expresión facial

Cuerpo

Sueño

Interacción con el medio

OBSERVACIÓN

PUNTOS

Rostro distendido. Muecas pasajeras

0

Temblor del mentón. Ceño fruncido

1

Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas

2

Contracción de músculos faciales. Rostro �jo

3

Distendido

0

Agitación leve/larga calma

1

Agitación frecuente/calma

2

Agitación permanente. Hipertonía de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos

3

Facilidad para dormir

0

Di�cultad para dormir

1

Despertar espontáneo/sueño agitado

2

Imposibilidad de dormir

3

Sonrisa. Buena respuesta a estímulos. Ubica fuente de sonido

0

Di�cultad leve a estímulos

1

Contacto difícil. Grito ante estímulos leves

2

Contacto imposible. Malestar ante estímulos

3

Total Score EDIN. Escala de dolor-disconfort en neonatos

SIGNOS CONDUCTUALES

2

1

0

Duerme durante la hora precedente

Ninguno

Duerme entre 5-10 min

Duerme más de 10 min

Expresión facial de dolor

Marcado constante

Menos marcado, intermitente

Calmado, relajado

Actividad motora espontánea

Agitación incesante o ninguna actividad

Agitación moderada o actividad disminuida

Normal

Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, �ácido

Hipertonicidad moderada o hipotonicidad moderada

Normal

Tono global Consuelo Llanto Signos �siológicos Frecuencia cardíaca Presión arterial (sistólica) Frecuencia respiratoria y cualidades SaO2

Ninguno Ningun o después después de de 2 min min Consuelo Consuelo despué despuéss de 1 min de de esfuerzo

Consuelo dentro de 1 min

Llanto vigoroso

Quejido

No llora ni se queja

2

1

0

> 20% aumento

10-20% aumento

Dentro de la normalidad

> 10 mmHg de aumento

10 mmHg de aumento


Apnea o taquipnea

Pausas de apnea


> 10% de aumento de FiO2 ≤ 10% de aumento de FiO2 TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS

Escala de Susan Given Bell

244

Ningún aumento de FiO 2

|

INDICADOR �TIEMPO DE OBSERVACIÓN�

0

1

Paciente terminal

2

3

≥ 36 semanas

32 a < 36 semanas

28 a < 32 semanas

≤ 28 semanas

Comportamiento *(15 s)

Despierto y activo, ojos abiertos con movimientos faciales

Despierto e inactivo, ojos abiertos sin movimientos faciales

Dormido y activo, ojos cerrados con movimientos faciales

Dormido e inactivo, ojos cerrados sin movimientos faciales

Aumento de FC (30 s)

0-4 lpm

5-14 lpm

15-24 lpm

≥ 25 lpm

Disminución SatO2**(30 s)

0 -2 , 4 %

2 , 5-4 , 9 %

5-7,4%

≥ 7 ,5%

Entrecejo fruncido **(30 s)

0 -3 s

3 -1 2 s

> 1 2 -2 1 s

> 21 s

Ojos apretados **(30 s)

0 -3 s

3 -1 2 s

> 1 2 -2 1 s

> 21 s

Surco nasolabial **(30 s)

0 -3 s

3 -1 2 s

> 1 2 -2 1 s

> 21 s

Gestación

* Comparar comportamiento basal y 15 s después del procedimiento doloroso ** Comparar situación basal y 30 s después del procedimiento doloroso Escala PIPP (Premature Infant Pain Profile, Stevens 1996)

Para valorar el dolor existen distintas escalas. Para que éstas sean de utilidad, han de satisfacer los siguientes criterios: • Se Senc ncilille lezz en el uso uso y co comp mpre rens nsió ión. n. • Que no no supong supongan an un esfue esfuerzo rzo impo importan rtante te para para el paci pacient ente. e. • Ser sensib sensibles les a pequeños pequeños cambio cambioss en la intensi intensidad dad del del dolor dolor..

0 Muy contento; sin dolor

2 Siente sólo un poquito de dolor

4 Siente un poco más de dolor

6 Siente aún más dolor

8 Siente mucho dolor

10 El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir ese dolor tan fuerte)

Escala de rostros

Ningún dolor

El peor dolor posible

Escala analógica visual

245


ESCALA VERBAL SIMPLE 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Máximo dolor imaginable

Nada de dolor

En función de la patología subyacente • •

Dolor nociceptivo: causado por daño de los tejidos somáticos o viscerales. Dolor neuropático: ocasionado neuropático: ocasionado por daño de las células nerviosas ner viosas o cambios en el procesamiento de la médula espinal. Puede tener un origen central o periférico.

En función de la localización • •

Dolor radiado: se percibe en el origen del dolor y se extiende a los tejidos circundantes. Dolor referido: es referido: es el dolor sentido en una parte del cuerpo que está a considerable distancia de los tejidos que originan el dolor.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA · · · · · · · · · ·

tran sitorio y suelen controlarse con antieméticos NÁUSEAS Y VÓMITOS: la VÓMITOS: la mayoría de las veces son de carácter transitorio SOMNOLENCIA ESTREÑIMIENTO SEQUEDAD DE BOCA DIAFORESIS PRURITO MIOSIS EUFORIA SEDACIÓN DEPRESION RESPIRA RESPIRATORIA: TORIA: la cual revierte con el uso de naloxona

5. Duelo Según la SECPAL, duelo es duelo es el "estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada" amada".

Manifestaciones del duelo • • • • • • • •

Reacciones a nivel físico: expresadas físico: expresadas en síntomas somáticos (insomnio, anorexia, astenia, náuseas, vómitos, ahogos, mareos…). Reacciones a nivel emotivo: sentimientos emotivo: sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad. Reacciones a nivel mental: pensamientos autodestructivos, autorreproches, autoacusación de n egligencia, confusión. Comportamientos de negación de la realidad. Incapacidad para sustituir la pérdida. Incapacidad para centrar el interés en interés en otra cosa que no sea la pérdida sufrida. Tendencia Ten dencia a establecer relaciones de dependencia con dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo. Aparición de sintomatología depresiva: tristeza, depresiva: tristeza, llanto, pérdida de interés por el mundo, aislamiento, di�cultad para concentrarse.

246

|

Paciente terminal

Tipos de duelo TIPOS DE DUELO · · · · ·

Duelo Duel o an anti tici cipa pado do Duel Du elo o re reta tard rdad ado o Duel Du elo o aus ausen ente te Duel Du elo o cró cróni nico co Duel Du elo o no no res resue uelt lto o

· · · · ·

Duelo Duel o inhi inhibi bido do Duel Du elo o desaut desautor oriz izad ado o Duel Du elo o em emer erge gent ntee Duel Du elo o inten intensi si�c �cad ado o Duel Du elo o enm enmas asca cara rado do

Etapas del duelo descritas por la Dra. Kubler-Ross ETAPAS DEL DUELO Negación

emocional Shock emocional

Rabia

Ira, hostilidad, cólera, resentimiento

Negociación

Sentimientos de culpabilidad

Depresión

Depresión

Aceptación

Resignación

Intervenciones de enfermería Los objetivos principales son: • Ayud Ayudar ar y acompañar acompañar al paciente paciente y a la famil familia ia en el proces proceso o de duelo duelo.. • Adec Adecuado uado control control del del dolor dolor y atender atender las las necesidad necesidades es físicas físicas del moribund moribundo. o. • Escuc Escuchar har siempre siempre al pacient pacientee terminal terminal y no renuncia renunciarr en ningún ningún momento momento a comunicars comunicarsee con él. él. • Es fundamental fundamental respet respetar ar y facilitar facilitar la expresión expresión de las emocio emociones nes y los pensamient pensamientos os en torno al proces proceso. o. • En la fase de negación negación,, es importa importante nte tolera tolerarr y acept aceptar ar esta esta negació negación. n.

Manejo del duelo. Factores que inciden, características según la etapa de desarrollo Existen factores que inciden en el manejo del duelo: • El grado grado o import importanci anciaa de la relac relación ión con con la person personaa falleci fallecida. da. • El ap apoyo so social. • La pe persona nallidad. • La con con�a �anz nzaa y la la auto autoes esti tima ma.. • La mane manera ra de de afro afront ntar ar los los pro probl blem emas as.. • La et etap apaa de de des desar arro roll llo o.

El duelo en los niños El cuidador debe estar preparado para acompañarlo en su emoción, sin tratar de consolarlo antes de que el niño haya elaborado todo el proceso.

247


Es básico que el niño comprenda que la vida sigue.

El duelo en los adolescentes Los adolescentes valoran mucho que se les dé toda la información por dura que sea, pues de lo contrario pueden sentirse traicionados por los adultos y pensar que “les tratan como niños” cuando cuando de hecho ya no lo son.

El duelo en los adultos Hay que apoyar el proceso de adquisición de habilidades para asumir los cambios que se produzcan, y para terminar, acompañar al doliente en el adiós �nal que supondrá el �n del duelo.

El duelo en los ancianos Un problema fundamental es la percepción que se suele tener de que los ancianos serán incapaces de hacer frente a la muerte, y se les tiene que proteger de la información y de las emociones. Esto, habitualmente, conduce a que se sientan abatidos y sin apoyo de los miembros de su familia.

El manejo del duelo • • • •

Acepta Acep tarr la re real alid idad ad de de la la pérd pérdid ida. a. Acep Ac epta taci ción ón emo emoci cion onal al de de la pér pérdi dida da.. Adap Ad aptac tació ión n a los los camb cambio ioss en el el medi medio. o. Estabi Est abilid lidad ad emoci emociona onall y proseg proseguir uir con con la prop propia ia vida. vida.

Atención después de la muerte La atención al duelo en cuidados paliativos incluye tres periodos: • An Ante tess del del fall fallec ecim imie ient nto. o. • Du Dura rant ntee el el pro proce ceso so de ag agon onía ía.. • De Desp spué uéss de dell fa fallllec ecim imie ient nto. o.

Cambios después de la muerte • • • • • •

Enfria Enfr iami mien ento to cadav cadavér éric ico o. Livi Li vide dece cess cadav cadavér éric icas as.. Rigi Ri gide dezz ca cada davé véri rica ca o rigor mortis. Espa Es pasm smo o cad cadav avééri rico co.. Hipo Hi post stas asis is visc viscer eral ales es.. Desh De shid idra rata taci ción ón ca cada davé véri rica ca..

Atención después de la muerte • • • •

Poner el cuerpo en posición Poner posición supin supinaa en la la cama con una una almohada almohada bajo bajo la cabeza. cabeza. La cabeza cabeza se mantie mantiene ne ligeram ligeramente ente eleva elevada da para evitar hipos hipostasis tasis sangu sanguínea ínea post mortem. La rigidez rigidez cadavérica cadavérica o endurecim endurecimiento iento del del cuerpo después después de la muerte muerte ocurre ocurre generalment generalmentee poco después después de la muerte. Una vez que que se ha establec establecido ido la rigidez rigidez cadavér cadavérica, ica, el cuerpo cuerpo se conserva conserva rígido rígido entre entre 1 y 6 días. días.

248

|

Paciente terminal

Cuidados enfermeros ante la sintomatología más frecuente en un paciente terminal Las prestaciones básicas que hay que realizar al paciente en situación terminal son los cuidados del confort, que incluyen tanto los cuidados espirituales como los emocionales y las la s necesidades �siológicas. Los problemas más frecuentes que se van a encontrar son: • La inmovilidad: tanto inmovilidad: tanto el dolor como la debilidad son factores que in�uyen en la movilidad y, a su vez, ésta favorece problemas musculoesqueléticos, cardiovasculares, respiratorios, metabólicos y de la nutrición, en la eliminación, en la piel e incluso psicosociales. • Delirium o estado confesional agudo: se agudo: se de�ne como un trastorno mental agudo o subagudo como resultado de una disfunción cerebral orgánica difusa por alteraciones en el metabolismo cerebral y/o alteraciones especí�cas de neurotransmisores, que afecta a la atención a tención y a la cognición con una disminución del nivel de consciencia, agitación de la actividad psicomotora y alteración del ciclo sueño-vigilia.

FÁRMACO

DOSIS APROXIMADA

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Neurolépticos Dosis de inicio: 0,5-5 mg

v.o. i.v., i.m., s.c.

Mantenimiento: 5-20 mg/día

v.o., i.v., i.m., s.c.

Clorpromazina

12,5 a 50 mg / 4 o 12 h

v.o., i.v., i.m., s.c.

Levopromazina

1 2 , 5 a 5 0 mg / 4 o 8 h

oral

Risperidona

0 , 5 a 1 mg / 8 o 1 2 h

oral

Onlazapina

2,5 a 10 mg /12 o 24 h

Haloperidol

Benzodiacepinas Lorazepan

0 , 5 a 2 mg / 8 o 1 2 h

oral

Midazolan

Dosis de inicio: 5-15 mg Mantenimiento: 15-45 mg/día

s.c., i.v. s.c., i.v., i.c.s.c., i.c.i.v.

Fármacos usados en el delirium

• • •

El distrés psicológico: se psicológico: se de�ne como el estrés desagradable de naturaleza psicológica, social o espiritual que puede interferir en la capacidad de reacción de la persona para pa ra hacer frente a cualquier situación. Alteraciones en la piel: irritaciones piel: irritaciones de la piel, lesiones cutáneas, úlceras de decúbito o por presión. El paciente debe estar limpio y seco en todo momento. Factores psicosociales: se psicosociales: se favorece el estrés que a su vez puede estimular incapacidad para dormir, se puede provocar problemas de orientación y percepción del tiempo y espacio (sobre todo en ancianos), puede existir una disminución de la motivación vital.

249



Salud mental

a m e T

No existe una de�nición de salud mental que sea aceptada universalmente. Las personas consideradas mentalmente sanas deben poseer las características de: • Inte Interpr rpreta etarr la la real realida idad d con con exa exacti ctitud tud.. • Ten ener er un bu buen en au auto toco conc ncep epto to.. • Man Mante tene nerr rela relaci cion ones es con con los los dem demás ás.. • La vid vidaa tien tienee sign signi� i�ca cado do par paraa ello ellos. s. • Se Serr cre creat ativ ivos os y pro produ ducti ctivo vos. s. • Se Serr capac capaces es de de contr control olar ar su su cond conduct ucta. a. • Po Poder der adap adaptar tarse se a los los camb cambios ios y a las di� di�cul cultad tades es..

1. Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es la demencia degenerativa más común, supone aproximadamente el 60% de los casos de demencia. Se caracteriza por ser de comienzo insidioso y curso progresivo, más frecuente en mujeres. La edad de comienzo se sitúa en torno a los 65 años, pero se establece un margen amplísimo entre 44-90 a ños. En la enfermedad de Alzheimer se produce una alteración de la corteza cerebral, de etiología no muy conocida, aunque se han identi�cado factores genéticos, metabólicos e inmunológicos que explican algunas manifestaciones histológicas, bioquímicas y clínicas.

Fases de la enfermedad FASE

CLÍNICA

Fase primera

· Existe Existe un deterioro deterioro de la memoria memoria reciente, reciente, con olvidos olvidos y despistes despistes · La orientació orientación n es de�ciente de�ciente y puede pueden n perderse perderse en la calle calle · Respecto al comportamiento, comportamiento, se producen cambios bruscos del humor, suele aparecer apatía, aislamiento y falta de iniciativa · El lenguaje y la comprensión también se empobrecen, empobrecen, se hace difícil encontrar encontrar la palabra palabra adecuada · La afect afectaci ación ón del sueñ sueño o es variab variable le · Las actividades actividades de la vida vida diaria pueden pueden llevarse llevarse a cabo con con autonomía autonomía · Va alterándose alterándose la capacidad de juicio, siendo siendo incapaz de resolver resolver nuevas situaciones

Fases de la enfermedad de Alzheimer (continúa en la página siguiente)

250

|

FASE Fase segunda

Salud mental

CLÍNICA · · · ·

· · · ·

La afectación afectación de la memoria memoria se extiende extiende a recuerd recuerdos os lejanos lejanos Se desorienta desorienta fácilmente fácilmente,, incluso en su propia propia casa y no puede precisar precisar el día ni la hora Puede presentar presentar cólera, violencia, miedos injusti�cados, camina durante horas de un lado para otro otro Se produce un enlentecimiento de la comunicación comunicación (le cuesta entender y, y, también, expresarse expresarse verbalmente). El vocabulario es cada vez más pobre, repite frases continuamente. La conversación es vacía, repetitiva y afecta a la construcción sintáctica Puede presentar presentar alteraciones del del ritmo del sueño, puede puede estar despierto despierto toda la noche, noche, haciendo ruidos y dando gritos o con la televisión a todo volumen y dormir durante el día Aparece imprecisión, imprecisión, coge mal los utensilios utensilios de la vida diaria, tiene movimientos lentos, lentos, pierde el equilibrio y cae con facilidad En las actividades de la vida diaria precisa ayuda ayuda en mayor mayor o menor grado, comienza a no saber vestirse y a emplear el vestido de forma inadecuada Puedee existir Pued existir cierto grado grado de inquietud inquietud psicomotora psicomotora y tendencia tendencia al vagabundeo vagabundeo

Fase tercera

· Existe alteración de la memoria reciente y tardía. La memoria memoria está tan deteriorada deteriorada que llega a no conocer a las personas y familiares. Conserva la memoria emocional, es decir, reconoce a la persona que le cuida · La orientaci orientación ón también también está está muy muy deterior deteriorada ada · No comprende y tiene un humor imprevisible. imprevisible. Casi siempre siempre aislado, y puede permanecer horas inmóvil inmóvil sin ninguna actividad o realizando la misma tarea. ta rea. Otras veces vaga sin sentido · El lenguaje lenguaje puede quedar quedar reducido reducido a monosílabos monosílabos y automatismos automatismos.. Repite palabras palabras · No sabe levantars levantarsee ni sentarse, sentarse, le cuesta cuesta mucho tragar, tragar, no se viste viste · En las actividades de la vida diaria existe una total dependencia (no pueden comer comer ni vestirse, vestirse, etc.), la incontinencia es total

Fase cuarta

· El deterioro deterioro cognitivo y orgánico va avanzando, avanzando, llega llega a estar con�nado en en silla de ruedas ruedas o encamado, encamado, ya que no es posible la deambulación; aparecen rigideces y contracturas en �exión · Suele permanec permanecer er en mutismo o emitir emitir sólo monosílabos monosílabos o emisiones emisiones guturale guturaless · La muerte suele suele producir producirse se por infeccio infecciones nes concomitan concomitantes tes

Fases de la enfermedad de Alzheimer (continuación)

2. Trastornos de ansiedad Se de�ne la ansiedad como el estado de alerta frente amenazas físicas o psíquicas que hace posible emitir una respuesta para enfrenansiedad como tarse o defenderse de esa amenaza.

La ansiedad no es un proceso patológico, sino que es absolutamente necesario presentarla en cierto grado; es un estímulo que nos mantiene alerta continuamente. Se transforma en patológica cuando: • Imp Impide ide a la perso persona na desarr desarroll ollar ar activi actividad dades es cotid cotidian ianas. as. • Pro Produce duce sentimie sentimientos ntos de inseguri inseguridad dad y di�culta di�culta las relacione relacioness con los demás demás y la adaptación adaptación con el entorno. entorno. La clasi�cación de este tipo de trastornos se puede repasar en la t abla de la página siguiente.

3. Trastornos afectivos o del estado de ánimo Es la alteración del humor básico, habitualmente recurrente, por exceso (manía) o por defecto (depresión). Se entiende por humor básico aquel estado de ánimo que, en condiciones normales, �uctúa dentro de unos límites aceptables y controlables por el propio sujeto (eutimia). 251


Clasificación de los trastornos de ansiedad

252

|

Salud mental

Trastorno depresivo mayor La depresión es la alteración del humor básico por defecto. En caso de que exista motivo desencadenante de la misma, hay una gran desproporción entre éste y la tristeza que mani�esta la persona.

TRASTORNO DEPRESIVO DEPRESI VO MAYOR MAYOR síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de semanas y representan un cambio A) Cinco (o más) de los siguientes síntomas han con respecto al funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer: - Ánimo deprimido la mayor mayor parte del día, prácticamente todos los días, como lo indican los informes subjetivos; por ejemplo, se siente triste o son observaciones realizadas por otros. Nota: niños y adolescentes pueden manifestar un ánimo irritable - Notoria disminución disminución del interés o placer en todas, todas, o prácticamente prácticamente todas, las actividades actividades la mayor parte del día, casi todos los días - Pérd Pérdida ida de peso signi�cativa signi�cativa sin estar estar a dieta, o aumento de peso, peso, o disminución o aumento aumento del apetito apetito casi todos los días. Nota: en niños, considerar la falta del aumento de peso esperado - Insomnio o hipersomnio hipersomnio práctic prácticamente amente todos los los días - Agitac Agitación ión o retraso psicomotor psicomotor casi todos los días (observable (observable por otros, no meros meros sentimientos sentimientos subjetivos de agitación agitación o lentitud) - Fat Fatiga iga o pérdida pérdida de energía energía práctica prácticamente mente todos todos los días días - Sensac Sensación ión de no valer para nada o culpa excesiva excesiva o inapropiada inapropiada (que puede ser delirante) delirante) prácticamente prácticamente todos todos los días (no meros autorreproches o culpabilidad por estar enfermo) - Disminuc Disminución ión de la capacidad para pensar pensar o concentrarse concentrarse,, o indecisión, prácticamente prácticamente todos todos los días - Pensa Pensamientos mientos recurrent recurrentes es sobre la muerte (no sólo miedo a morir), ideación suicida suicida recurrente recurrente sin un plan especí�co, especí�co, o un intento de suicidio o plan especí�co para suicidarse signi�cativo o alteración en el funcionamiento social, laboral o en otras B) Los síntomas producen un sufrimiento clínicamente signi�cativo o áreas C) Los síntomas síntomas no no se deben a los efectos �siológicos directos de una sustancia o de un cuadro médico general D) Los síntomas no se justi�can por pérdidas, es pérdidas, es decir, tras la pérdida de un ser querido; los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una notoria alteración funcional, preocupación mórbida con desprecio, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor, episodio único según el DSM-IV

Trastorno bipolar La enfermedad bipolar, también llamada maníaco-depresiva, consiste en una grave desregulación del humor en la que se alternan episodios depresivos y episodios maníacos, hasta el punto de llegar a requerir la hospitalización.

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TRASTORNO BIPOLAR A) B) C) D)

Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores Presencia (o historia) de, al menos, un episodio hipomaníaco No ha habido ningún episodio maníaco ni ningún episodio mixto Los síntomas síntomas provocan malestar malestar clínicamente signi�cativo signi�cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Criterios para el diagnóstico del trastorno bipolar según el DSM-IV

TRASTORNO CICLOTÍMIC CICLOTÍMICO O A) Presencia, durante al menos dos años, de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos síntomas hipomaníacos y de síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En los niños y adolescentes, la duración debe ser de, al menos, 1 año B) Durante el periodo de más de dos años (un años (un año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses C) Durante los primeros 2 años de la alteración, no ha presentado ningún episodio depresivo mayor, mayor, episodio maníaco o episodio mixto D) Los síntomas no son debidos a los efectos �siológicos directos de una sustancia (por sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo) E) Los síntomas provocan malestar clínicamente signi�cativo o deterioro social, laboral social, laboral o de otras áreas importantes importa ntes de la actividad del individuo Criterios para el diagnóstico del trastorno ciclotímico según el DSM-IV

Trastorno distímico o distimia La característica esencial de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente deprimido durante la mayor parte del día y a lo largo de la mayoría de los días durante un mínimo de 2 años, con periodos en los que se han sentido bien y otros en los que se han sentido cansados y deprimidos. TRASTORNO DISTÍMICO · Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor mayor parte del día, la mayoría mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años. En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable, y la duración debe ser de, al menos, un año · Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los síntomas siguientes: siguientes: - Pér Pérdida dida o aumento aumento del apeti apetito to - Ins Insomn omnio io o hip hipers ersomn omnio io - Falt altaa de energ energía ía o fatig fatigaa - Ba Baja ja aut autoe oest stim imaa - Di�cu Di�cultade ltadess para concentrars concentrarsee o para tomar decisio decisiones nes - Senti Sentimient mientos os de dese desesperan speranza za · Durant Durantee el el peri periodo odo de dos años (un años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, la persona no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos · No ha ha habi bido do ningún episodio depresivo mayor durante los primeros dos años de la alteración alteración (un (un año para niños y adolescentes); o un trastorno tra storno depresivo mayor, mayor, en remisión parcial · Nunca ha habido un episodio episodio maníaco, maníaco, un episodio episodio mixto mixto o un epis episodio odio hipomaníac hipomaníaco, o, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico · Lo Loss sín sínto toma mass no son debidos a los efectos �siológicos directos de directos de una sustancia o a enfermedad médica · Lo Loss sín sínto toma mass causan un malestar clínicamente signi�cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Criterios para el diagnóstico del trastorno distímico según el DSM-IV

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Salud mental

4. Trastornos somatomorfos Las somatizaciones son trastornos que incluyen síntomas físicos, que sugieren la presencia de una enfermedad médica, no son intencionales, causan gran malestar y desadaptación y parece que están producidos por factores psicológicos.

5. Trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa ANOREXIA NERVIOSA Criterios del DSM-IV · Rechazo a mantener el peso peso corporal igual o por encima de un valor normal normal mínimo para la edad y la talla, con un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5 1 7,5 · Miedo intenso intenso a ganar ganar peso o volverse volverse obeso obeso.. Como consecuen consecuencia: cia: - Evita tomar alime alimentos ntos que engord engordan an - Se autoprovo autoprovoca ca vómitos vómitos y purgas purgas intestina intestinales les - Realiz Realizaa un ejerc ejercicio icio exce excesivo sivo - Consume fármacos: diuréticos, diuréticos, para producir producir una pérdida de líquidos líquidos a través de la orina, y anorexígenos para disminuir el apetito · Distorsión de la imagen corporal. Se engordar,, verse gordo. Frente a esto, la persona se impone corporal. Se caracteriza por miedo a engordar el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal · Alteración hormonal que se mani�esta, en la mujer, mujer, por amenorrea (pérdida (pérdida de la menstruación) y en el varón, con pérdida pérdida de interés y potencia sexual · Si la enfermedad aparece antes de la pubertad, se retrasarán sus manifestaciones o se detienen, por ejemplo: las mujeres no desarrollan las mamas, no aparece la menstruación, en los varones persisten los genitales infantiles Tipos: · Tipo restrictivo: durante restrictivo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, ner viosa, la persona no recurre regularmente a las conductas de atracones o purgas, por ejemplo: provocación del vómito o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas · Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona recurre regularmente a conductas de atracones o purgas, por ejemplo: provocación del vómito o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas (Continúa en la página siguiente)

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Criterios del DSM-5 · Criterio Criterio A. Se centra centra en los comportamie comportamientos, ntos, no incluy incluyee la palabra negativa en términos de mantenimiento de peso · Crite Criterio rio D. Se ha eliminad eliminado o este criterio criterio.. No se puede aplicar aplicar a los hombres hombres · Desaparece la expresión “rechazo a mantener un peso mínimo…” mínimo…”. Queda del siguiente modo: “restricción “restricción de la ingesta energética con relación a los requerimientos que lleva a una signi�cativa pérdida de peso teniendo en cuenta la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física” · La expresión “temor o miedo a ganar peso” se matiza: “intenso temor a ganar peso o convertirse convertirse en obeso, o conducta persistente que inter�ere con la ganancia de peso, incluso estando con un peso signi�cativamente bajo" · Se aconseja que se haga para el episodio en el que el sujeto se encuentre en el el momento del tratamiento tratamiento centrándose en las conductas llevadas por el mismo en los últimos 3 meses (Continuación)

Bulimia nerviosa BULIMIA NERVIOSA Criterios del DSM-IV · Episodios Episodios recurre recurrentes ntes de atracones atracones,, caracterizado caracterizadoss por: - Ingestión en periodos cortos de tiempo de grandes cantidades de alimento, que alimento, que es superior a la que la mayoría de las personas podría comer en un tiempo similar y en circunstancias similares - Sensación de falta de control sobre la ingestión de alimentos, producida alimentos, producida por no poder parar de comer o controlar lo que se come o cuánto se come, durante el episodio · Conducta compensatoria inapropiada recurrente inapropiada recurrente para evitar ganar peso mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos de ayuno, ejercicio excesivo, consumo de diuréticos y supresores del apetito · Presentación del atracón y las conductas compensatorias inapropiadas, al menos, 2 veces por semana durante 3 meses · La autoevaluación está in�uenciada por un miedo morboso a engordar; la persona se �ja de forma estricta estricta un dintel de peso muy inferior a su peso óptimo · Con fr frecu ecuenc encia ia exi existe sten n antecedentes previos de anorexia, anorexia , con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años

Tipo: · Tipo purgativo: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona se provoca con regularidad el vómito o recurre al uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas · Tipo no purgativo: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona se ha servido de otras conductas compensatorias inapropiadas, como ayuno o ejercicio excesivo, pero no ha recurrido con regularidad a la autoinducción del vómito o al uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas Criterios del DSM-5 · Criterio C. Los atracones y las conductas compensatorias compensatorias inapropiadas tienen lugar, como como promedio, al menos una vez por semana durante los últimos 3 meses. · Se han eliminado los subtipos. Desaparece el subtipo “no purgativo” purgativo”.

El tratamiento se centrará en: • Co Cont ntro roll de de la la die dieta ta y de dell pes peso. o. • Psic Psicológ ológico: ico: apoyo apoyo psicoterapé psicoterapéutico utico al paciente paciente y apoyo y educación educación a su familia. Utilizando Utilizando terapias terapias psicodiná psicodinámicas micas,, cognitivo-conductuales y terapia familiar. Además, en pacientes bulímicas, se ha demostrado e�cacia con la terapia lumínica. • Psi Psicofar cofarmacoló macológico gico:: antidepresiv antidepresivos, os, sobre sobre todo los serotoninér serotoninérgico gicos, s, aun en ausencia de sintomatolo sintomatología gía depresiva. depresiva.

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Salud mental

6. Prevención y control ante el riesgo de suicidio Las estadísticas actuales indican que son más los hombres que las mujeres los que se suicidan, y que las tentativas son más habituales entre las mujeres que entre los hombres. Las tasas más altas de suicidios se producen en personas de avanzada edad (mayores de 65 años) y durante los últimos años ha aumentado la incidencia en los jóvenes (adolescentes). Los trastornos psiquiátricos que conllevan mayor riesgo de suicidio, y a los que se les asocia más de los 2/3 tercios de la totalidad de suicidios consumados, son la depresión mayor y el alcoholismo, en este orden.

Etiología Las causas más frecuentes del suicidio son las siguientes: • Depresión. • Es Esqu quiz izof ofre reni niaa crón crónic ica. a. • Al Alco coho holilism smo o y to toxi xico coma maní nías as.. • Tra rast stor orno noss de de per perso sona nalilida dad. d. • Pr Prob oble lema mass médic médicos os,, socia sociale les, s, etc etc..

Actitud ante un paciente suicida • • • •

Toma omarr siempr siempree en serio serio toda todass las amen amenazas azas sui suicid cidas. as. Preguntar Pre guntar en en pacientes pacientes con lesione lesiones, s, por consumo consumo de alcoho alcoholl o drogas, drogas, o en pacient pacientes es depresiv depresivos. os. Mostra Mos trarr empat empatía, ía, acti actitud tud tran tranqui quila la y no crít crítica ica.. Saber Sab er escu escucha char: r: no enfr enfrent entarno arnoss a su idea idea suic suicida ida..

Tratamiento farmacológico • • •

Antidepre Antide presiv sivos: os: su respu respuest estaa terapéut terapéutica ica es retar retardad dada. a. Benzodiace Benzo diacepinas pinas:: son útiles útiles en en el tratamien tratamiento to agudo agudo de la la ansiedad ansiedad y el el insomnio insomnio.. Neurolépt ptiicos.

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7. Valoración Valoración de las personas con problema de salud mental EXPRESIÓN DEL AFECTO · · · · · · · · ·

Adecuado. El estado emocional coincide con la situación real Adecuado. El Inadecuado. El tono emocional no está relacionado con las circunstancias inmediatas de la persona Estable. Es Estable. Es resistente a los cambios rápidos cuando no hay provocación en el ambiente Lábil. Denota Lábil. Denota cambios rápidos en el tono emocional de una persona, que no pueden ser entendidos en el contexto de la situación Elevado. Se re�ere a un sentimiento de euforia Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza Hiperreactivo. Adecuado Hiperreactivo. Adecuado a la situación, pero desproporcionado respecto al estímulo real Respuesta apagada ante la situación Embotado. Respuesta Embotado. Aplanado.. No da sugerencias visibles de los sentimientos Aplanado

Expresión del afecto

En función de las respuestas, Morrison propone otra clasi�cación del afecto:

CLASIFICACIÓN DEL AFECTO · · · · ·

Inadecuada: lábil, pasa de la risa al llanto Inadecuada: lábil, Inconsistente: el Inconsistente: el afecto y el estado de ánimo no se corresponden Placentera: euforia, muestra sentimientos excesivos de bienestar Exaltación: muestra felicidad intensa acompañada, a menudo, de expresiones de grandeza agresión, agitación, ambivalencia, ansiedad, depresión, miedo, etc. Displacentera: agresión, Displacentera:

Clasificación del afecto en función de las respuestas

Sensorio, percepción y cognición •

Sensorio: incluye información sobre la consciencia, la atención-concentración, la memoria y la orientación. Sensorio: incluye - Cons Conscienc ciencia: ia: las principales principales alteraci alteraciones ones son hipervigil hipervigilia, ia, letargia, letargia, obnubilac obnubilación, ión, estupor estupor y coma o muerte cerebral. cerebral. - At Aten enci ción ón y co conc ncen entr traci ación ón.. - Memor Memoria: ia: se clasi� clasi�ca ca en las las categoría categoríass de memoria memoria inmedi inmediata, ata, recient recientee y remota. remota. - Or Orie ient ntac ació ión n (temp (tempor oroe oesp spaci acial) al)..

•

Percepción: las personas con problemas de salud mental pueden tener di�cultades para percibir la misma realidad que el Percepción: las resto de la sociedad. Pensamiento y lenguaje: los lenguaje: los problemas en el contenido tienen que ver con el “qué” piensa (la idea) la persona y tienen su máxima expresión patológica en el delirio, el cual puede tener temáticas diferentes diferentes..

•

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Salud mental

8. Identificación Identificación de problemas más prevalent prevalentes es para el paciente y su familia Impacto y consecuencias de la enfermedad mental sobre la familia Las consecuencias objetivas suelen ser básicamente de carácter afectivo. Las más signi�cativas son: • Ais isla lami mien entto soci social al.. • Al Alte terac ració ión n de de la la rut rutin inaa dia diari ria. a. • De Dete teri rior oro o de de la la eco econo nomí mía. a.

Reacciones afectivas de la familia ante la presencia de enfermedad mental •

Inmediatas: - Tristeza. - Vergüenza. - Miedo. - Ir Irrritab abiilidad.

•

Reacciones a medio y largo plazo: - Culpabilidad. - Se Sent ntim imie ient nto o de de pér pérdi dida da.. - Pr Preo eocu cupa paci ción ón po porr el el fut futur uro. o. - Inquietud.

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Urgencias y emergencias

a m e T

1. Urgencia y emergencia

URGENCIA Evolución

EMERGENCIA

Lenta

Inmediata

Tratamiento

No debe retrasarse más de 6 h

Inmediato

Riesgo vital

· No inmediat inmediato, o, pero pero puede puede presentar presentarlo lo en breve breve · Situac Situaciones iones sin riesg riesgo o vital, vital, pero pero donde donde es necesario el diagnóstico epidemiológico

· Inmi Inmine nent ntee · Salvar la vida vida del del enfermo enfermo o la funci función ón de algún órgano o sistema

Diferencia entre urgencia y emergencia

2. Atención inicial al politraumatizado en Urgencias Politraumatizado o traumatizado grave es el herido con lesiones orgánicas múltiples, producidas en un mismo accidente y con repercusión repercu sión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleven riesgo vital.

Tipos de mortalidad traumática traumática

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Valoración y tratamiento inicial del traumatizado grave Evaluación primaria •

•

•

• •

A (Airway): permeabilidad de la vía aérea con control cervical bimanual primero y con collarín después. Apertura de la vía aérea con elevación del mentón o desplazamiento de la mandíbula hacia delante. Extracción de cuerpos extraños y cánula orofaríngea. B (Breathing): asegurar ventilación y oxigenación. Comprobación de la e�cacia, administración de oxígeno. Valorar saturación y capnografía. Buscar lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente (véase tabla de Lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente) . C (Circulation): control de hemorragias y circulación. Canalizar 2 VVP y/o central. Administrar cristaloides. Monitorización cardíaca y de la TA. Comprobar la aparición de shock hipovolémico, hipovolémico, re�ejado en la tabla Clasi�cación del shock hipovolémico hipovolémico según el American College of Surgeons. D (Disability): valoración neurológica de la escala de Glasgow y de las pupilas. Valorar lesión medular y signos de hipertensión intracraneal. en sospecha de rotura uretral, sangre en meato, E (Exposure): exposición evitando la hipotermia. Colocación de SV (NUNCA (NUNCA en hematoma escrotal o desplazamiento prostático) y SNG SNG (en (en fractura de base de cráneo, epistaxis o fractura de huesos propios, se realiza vía orogástrica).

DESCRIPCIÓN

TRATAMIENTO

Neumotórax a tensión

· Paso del del aire median mediante te efecto efecto valvular valvular al espacio espacio · Dren Drenaje aje inmediat inmediato, o, sin sin esperar esperar a radiolog radiología, ía, pleural colapsando el pulmón y produciendo insertando angiocatéter n.º 14 en el 2.º espacio intercostal, en línea medioclavicular conectado compromiso hemodinámico · Se agrava agrava con la ventilaci ventilación ón mecánica: mecánica: descarta descartarlo rlo a válvula de Heimlich antes de aplicarla · Dren Drenaje aje posteri posterior or mediant mediantee tubo de tórax tórax · Insu�c Insu�cienci ienciaa respirator respiratoria ia severa severa con signos signos de shock , en 4-5.º espacio intercostal, línea axilar media, desviación contralateral de la tráquea, asimetría conectado a una unidad de drenaje torácico en la ventilación, silencio absoluto en la auscultación, hipertimpanismo a la percusión por en�sema subcutáneo e ingurgitación yugular (si no hay hipovolemia)

Neumotórax abierto

· Por herid heridas as penet penetrantes rantes toráci torácicas cas · Las al alterac teraciones iones �siop �siopatoló atológicas gicas depen dependen den del tamaño del ori�cio; si la apertura es 2/3 del diámetro de la tráquea, puede dar origen a un neumotórax a tensión · Insu�c Insu�cienci ienciaa respirator respiratoria ia severa severa con signos signos de shock

Tórax inestable con contusión pulmonar

Hemotórax masivo

· Ocluir Ocluir la herid heridaa con apósit apósito o lubricado lubricado con vaselina, �jándolo por 3 de sus lados para permitir la salida de aire durante la espiración · Apó Apósit sito o de Asherm Asherman an con válvu válvula la unidireccional de Heimlich

· Fracturas Fracturas costale costaless en 2 o más más puntos puntos de 3 o más · Oxige Oxigenación nación y analgesi analgesiaa en casos leves costillas contiguas, produciéndose inestabilidad · Ventilaci Ventilación ón mecánic mecánicaa en los grav graves es de un segmento de la caja torácica, con movimientos respiratorios paradójicos · Contu Contusión sión pulmon pulmonar ar severa severa con con insu�cie insu�ciencia ncia respiratoria · Acumulació Acumulación n de sangre sangre en el espacio espacio pleura pleurall mayor mayor de 1.500 ml · Si Sig gno noss de shock con insu�ciencia respiratoria; ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el hemitórax afectado

· Adecuada Adecuada ventilac ventilación ión y reposi reposición ción de de volumen volumen · Dr Drena enaje je median mediante te tubo tubo torácic torácico o en 5.º espacio intercostal, línea anterior axilar media, conectado a una unidad de drenaje torácico

Lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente

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CLAS E

I

II

II I

IV

Volemia perdida

< 15% 750 ml

15-30% 800-1.500 ml

30-40% 1.500-2.000 ml

> 40% > 2.000 ml

FC (lpm)

Adulto

< 1 00

1 0 0 -1 2 0

> 12 0

> 1 40

Niño

< 1 20

1 2 0 -1 4 0

140-160

> 160

Lactante

< 1 40

1 4 0 -1 6 0

160-180

> 180

Pulso

Normal

Disminuido

Disminuido

Ausente

TAS

Normal

Normal

Baja

Muy baja

Relleno capilar

Normal

>2s

>2s

Casi indetectable

Adulto

14 -2 0

20-30

3 0 -3 5

> 35

Niño

20 -3 0

30-40

4 0 -5 0

> 50 o 

Lactante

30 -4 0

40-50

5 0 -6 0

> 60 o 

Piel

Normal

Pálida

Pálida

Cetrina

Nivel de consciencia

Alerta

Agitado

Confuso

Somnoliento, inconsciente

FR (rpm)

College of Surgeons Clasificación del shock hipovolémico hipovolémico según el American College

Valoración secundaria • • • • •

• • •

Anamnesis completa. Anamnesis completa. Cabeza y cara. Buscar cara. Buscar contusiones, quemaduras, hematomas en anteojos, cuero cabelludo. Valorar visión, conductos auditivos y fosas nasales. Cuello. Ingurgitación Cuello. Ingurgitación yugular, desviación traqueal, soplos carotídeos. Palpar apó�sis espinosas cervicales. Tórax. Palpar Tórax. Palpar costillas y esternón. Realizar auscultación. Abdomen: - Sospechar SIEMPRE SIEMPRE traumatismo traumatismo abdominal ante hipotensión de etiología no clara y valorar riesgo de shock hipovolémico hipovolémico y necesidad quirúrgica. - Si hay lesiones lesiones por por debajo de la 5.ª 5.ª costilla, costilla, sospechar sospechar sangrado sangrado intraabd intraabdominal ominal con con lesión lesión hepática hepática o esplénica. esplénica. - Si eviscer evisceración, ación, cubrir las vísceras vísceras con apósito apósito estér estérilil empapado empapado en suer suero o salino. salino. Pelvis y genitales. Valorar genitales. Valorar fractura del anillo pelviano, genitales y tacto rectal y vaginal. Buscar deformidades, crepitaciones y pulsos distales. Alinear e inmovilizar fracturas. Extremidades. Buscar Extremidades. Exploración de la espalda. Girar espalda. Girar al paciente para colocarle en decúbito lateral en bloque con control cervical.

Tratamiento Tra tamiento definitivo •

• • •

Traumatismo craneoencefálico (TCE): en la hipertensión intracraneal aparece cefalea, somnolencia, vómitos, descenso en la Traumatismo puntuación de GCS de 2 o más puntos, pupila unilateral lenta o arreactiva, hemiplejía o hemiparesia, tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea); será necesario realizar drenaje ventricular, hiperventilación moderada y a dministrar manitol 0,5-1g/kg en 5 min. Traumatismo Tra umatismo raquimedular: si aparece lesión medular, administrar metilprednisolona 30 mg/kg i.v. en bolo y una perfusión de 5,3 mg/kg/h durante 23 h si el paciente es asistido en las tres primeras horas. Traumatismo torácico: optimizar la ventilación y tratar el shock hipovolémico. hipovolémico. Traumatismo Tra umatismo abdominal: tratamiento del shock y y cirugía.

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3. Quemados Quemadura: lesión causada en los tejidos por el calor (más de 45 ºC), la electricidad electricidad,, los cáusticos químicos, las radiaciones y el frío .

Clasificación de las quemaduras

Regla de los 9 o de Wallace en el adulto

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Actuación en pacientes quemados Recuerda La reposición del volumen perdido se hace con Ringer lactato (RL): • 50 5000 ml ml en en los los pr prim imer eros os 30 mi mi-nutos. • Fór órmu mula la de de Par Parkla kland nd (si (si la la SCQ SCQ es mayor del 50%, se calcula como si fuera el 50): 4 ml RL x %SCQ x kg peso

•

•

La mi mita tad d en en las las pr prim imer eras as 8 h, h, y la otra mitad en las 16 h siguientes. Añad Añ adir ir la lass pér pérdi dida dass basa basale les. s.

Actuación en pacientes quemados

4. Shock Es la incapacidad aguda para mantener una perfusión tisular adecuada por mala distribución del �ujo sanguíneo y/o inadecuada utilización del oxígeno por parte de los tejidos.

Tipos de shock

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Criterios diagnósticos del shock • • • • • •

Paciente que Paciente que impresi impresiona ona de graved gravedad ad o presenta presenta un un nivel nivel de conscie consciencia ncia alterad alterado. o. Fre recu cuen enci ciaa car cardí díac acaa > 100 lp lpm. m. Frecu Fr ecuenc encia ia res respir pirato atoria ria > 22 22 rpm rpm o PaC PaCO O2 < 32 mmHg. Dé�citt de bases Dé�ci bases en gasome gasometría tría arterial arterial < -5 -5 mEq/l y aumento aumento del del lactato lactato > 4 mmol/l. mmol/l. Diur Di ures esis is < 0,5 0,5 ml ml/k /kg/ g/h. h. Hipote Hip otensi nsión ón arte arteria riall mante mantenid nidaa más más de 20 min. min.

Los cuidados irán encaminados a mantener el �ujo de sangre en riñón, hígado, SNC, pulmones y corazón, con una TA media mayor de 60 mmHg y una adecuada oxigenación tisular para conseguir una PaO 2 > 60 mmHg. Es necesario mantener la PVC entre 8-12 cmH2O y una diuresis > 1 ml/kg/h. Para ello es preciso administrar O 2 a alto �ujo, cristaloides y fármacos vasoactivos.

RANGO DO SIS Dopamina

5-20 g/kg/min

Dobutamina

ACCIONES

EFECTOS ADVERSOS

200 mg + 250 ml SSF o DX 5%

Mejora la función sistólica

Taquicardia y arritmogenicidad

10 mg + 250 ml DX 5%

Mejora GC

Bradicardia, vasoconstricción renal

0,05-0,4 g/kg/min

9 mg + 250 ml DX 5%

En shock an ana�láctico

Contraindicada en el shock séptico séptico

5-20 g/kg/min

250 mg + 250 ml DX 5%

Asociada a dopamina; si está sola es insu�ciente

Vasodilatación periférica

Noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min Adrenalina

DILUCIÓN

Uso de drogas inotrópicas positivas en el shock

5. Manejo del paciente intoxicado 1. Realizar evaluación inicial y medidas de soporte vital. Es necesario necesario identi�car el tóxico tóxico y para ello ello nos apoyamos en en la clínica de los síndromes toxicológicos. 2. Prevenir la absorción del tóxico: - Vía parenter parenteral: al: aplicar aplicar frío frío local local o tornique torniquete te proximal proximal a la la zona de de inoculació inoculación. n. - Vía re resp spiira rato tori ria: a: O2 a alta concentración. - Vía con conjun juntiv tival al u oftál oftálmic mica: a: lavar lavar el el ojo con SSF SSF.. - Vía cutá cutánea nea:: lavar lavar la la zona zona afect afectada ada con con agua agua y jabón jabón.. - Vía di digestiva: › Vaci Vaciado ado gástrico gástrico con con jarabe de ipecacua ipecacuana na o lavado gástric gástrico. o. NO en nivel nivel de conscienc consciencia, ia, intoxicaci intoxicación ón por cáusticos cáusticos o derivados del petróleo, menores de 6 meses o cuando existen lesiones esofágicas. › Carbó Carbón n activado. activado. NO en sales sales de litio litio o hierro, hierro, etanol, etanol, metanol, metanol, etileng etilenglicol licol y cáusti cáusticos. cos. 3. Contrarrestar la acción tóxica con antagonistas o antídotos. Recuerda Recuerda que es importante importante conocer los tóxicos tóxicos más habituales y sus respectivos antídotos. 4. Favor Favorecer ecer la eliminación eliminación del tóxico absorbido por vía pulmonar con O2, por vía hepática o por vía renal con diuresis forzada. También puede ser necesaria la eliminación extrarrenal.

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6. Asistencia al parto urgente Es necesario valorar al feto y a la madre. • Feto: Feto: utilizar las 4 maniobras de Leopold buscando la estática fetal y la monitorización fetal para comprobar la frecuencia cardíaca y las contracciones uterinas. • Madre: valorar el estado general, la diMadre: valorar námica de las contracciones, y realizar una exploración vaginal para valorar el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Valoración de la estática fetal

Actuación en un parto de urgencias • • • • • • •

•

Comprobar que la cabeza Comprobar cabeza fetal descien desciende de con cada contracci contracción ón y retrocede retrocede ligerament ligeramentee entre ellas ellas hasta que se ve el cuero cuero cabelludo fetal en el introito vaginal, protegiendo la parte inferior del periné (ano y esfínter anal). En cuanto asome asome la cabeza, cabeza, se colocará colocará una mano mano con los dedos dedos extendidos extendidos sobre sobre el vértice vértice para facilita facilitarr su extensión extensión normal normal y con la otra mano se sujetará la barbilla. Cuando Cuand o la cabeza esté esté coronando coronando,, se le dirá a la madre madre que no empuje empuje y que realice realice respiraci respiraciones ones rápidame rápidamente nte por la nariz nariz como si estuviera jadeando. El niño rota rota rápidamente rápidamente hacia hacia uno de los muslos muslos maternos maternos y se explora explora el cuello cuello para ver ver el cordón cordón umbilical, umbilical, retiránd retirándolo olo si es necesario. Después, Despu és, colocar colocar las manos manos a ambos ambos lados de la la cabeza del del niño y con suave suave tracción tracción hacia hacia abajo se libera libera primero primero el hombro hombro anterior y luego posterior, con lo que el resto del cuerpo sale sin necesidad de hacer ninguna maniobra especial. Se corta el el cordón cordón 1-2 minuto minutoss después, después, coloc colocando ando una pinza de de cordón cordón a 2 cm del abdomen abdomen fetal. fetal. Durantee el alumbramient Durant alumbramiento o se produce produce el desprendimi desprendimiento ento de la placenta, placenta, que comienza comienza con la expulsión expulsión súbita súbita de sangre sangre oscura, aparición de contracciones y sensación de peso en la vagina, con cambios en la forma, tamaño y consistencia del útero y con el alargamiento del cordón umbilical desde la vagina. Cuando Cuand o ya ha sido expuls expulsada, ada, recuerd recuerdaa que es necesar necesario io realizar realizar una una revisión revisión de la placenta placenta y del del cordón. cordón.

7. Actuación en hipotermia La hipotermia puede ser: 1. Rápida o crioplesia, por caída en agua fría o helada. 2. Lenta: enfriamiento progresivo progresivo.. - 3434-35 35 ºC: piel piel pálida pálida,, fría fría y seca, seca, aparece aparecen n escalof escalofrío ríos. s. - < 34 ºC: amnesi amnesia, a, disartria, disartria, calamb calambres res muscu musculares lares y convuls convulsiones iones.. - 32 ºC: rigidece rigidecess musculares musculares,, inconscien inconsciencia, cia, disnea, disnea, onda onda J de Osborn Osborn en complejo complejo QRS, QRS, arritmias. arritmias. - 30 ºC: FA, FA, TA TA < 50 mmHg, mmHg, bradipn bradipnea ea e hipove hipoventi ntilac lación ión.. - 28 ºC: ºC: coma coma,, conge congesti stión ón pulm pulmonar onar,, FV y PCR. PCR.

266

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Onda J de Osborn

Recuerda Estos pacientes precisan maniobras de recalentamiento externo pasivo o activo, o recalentamiento interno activo.

8. Soporte vital RCP básica

Secuencia de RCP básica en adulto

Secuencia de RCP básica pediátrica

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Obstrucción de la vía aérea (OV (OVACE) ACE)

Secuencia de tratamiento de la OVACE

RCP avanzada

Algoritmo universal de SVA en adultos

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9. Sistemas de triaje El sistema español de triaje hospitalario es una forma de triaje estructurado que consta de cinco niveles de clasi�cación: • Nivel I: resucitación. Se resucitación. Se reserva para situaciones con riesgo vital. Actuación inmediata. PCR, inmediata. PCR, coma. • Nivel II: emergencia. Situaciones emergencia. Situaciones de riesgo vital previsible, cuya resolución es tiempo-dependiente. Actuación en 2 minutos. IAM, ictus. • Nivel III: urgencia. Situaciones de urgencia de potencial riesgo vital. Actuación en 45 minutos. Fiebre, minutos. Fiebre, fracturas. • Nivel IV: menos urgente. urgente. Situaciones Situaciones de menor urgencia, complejas, pero sin riesgo vital potencial. Actuación en 2 h. Dolor o trauma menor. • Nivel V: no urgente. Situaciones que permiten una demora en la atención. Actuación demorada. Catarros, asuntos administrativos. El sistema de triaje en catástrofes o en múltiples víctimas está basado en los métodos SHORT o START, que tienen como objetivo salvar al mayor número posible de víctimas. Con el método SHORT, el triaje se hace en respuesta a la valoración realizada con preguntas fáciles de recordar. Si la respuesta es NO, se pasa a la siguiente: 1. ¿Sale caminando? Sí: verde. 2. ¿Habla sin di�cultad? Sí: amarillo. 3. ¿Obedece órdenes sencillas? Sí: amarillo. 4. ¿Respira? Sí: rojo. rojo. Si no respira: NEGRO. 5. Taponar heridas SIEMPRE. El método START (Simple Triage and Rapid Treatment) es el método más extendido. Véase Véase la siguiente tabla:

Método START de triaje (Simple Triage And Rapid Treatm Treatment) ent)

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Farmacología • •

a m e T

Ley 25/1 Ley 25/1990 990 de dell Me Medi dica came ment nto. o. Ley de de garantías garantías y uso racional racional del medicam medicamento ento y produ productos ctos sanitari sanitarios os (29 junio junio 2006). 2006).

MEDICAMENTO es toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a su utilización en las personas o en los animales, que se presente dotado de propiedades para prevenir prevenir,, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para afectar a funciones corporales o al estado mental. • Me Medi dica came ment ntos os ex extr tranj anjer eros os.. • Me Medi dicam camen ento toss en en ensa sayo yo clí clíni nico co.. • Me Medi dicam camen ento toss de de uso uso comp compas asiv ivo. o. • Me Medi dica came ment ntos os hué huérf rfan anos os.. • Es Estu tupe pefa faci cien ente tess y psi psicó cótr trop opos os.. • Me Medi dicam camen ento toss de uso uso res restr trin ingi gido do.. • Med Medica icamen mentos tos bioló biológic gicos: os: vacun vacunas, as, hemod hemoderi erivad vados os.. • Ra Rad diofármacos. • Gases medicina medicinales les (oxígen (oxígeno, o, nitróge nitrógeno, no, protóx protóxido ido de nitróg nitrógeno, eno, óxido óxido nítrico nítrico).).

1. Farmacocinética. LADME Estudia el movimiento de los medicamentos en el organismo: absorción, distribución, metabolismo y excreción.

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Farmacología

Absorción Es el paso a través de las membranas biológicas por: • Difusión pasiva: medio pasiva: medio utilizado por la mayoría de los fármacos. Se produce a favor de un gradiente de concentración y sin gasto energético. El fármaco debe encontrarse no ionizado (la fracción ionizada es poco liposoluble). El grado de ionización depende del carácter ácido o básico que tenga el fármaco (pKa de fármaco). El pKa es el valor de pH al cual el 50% del fármaco está ionizado, y determina el lugar de absorción de los fármacos según el pH del medio. • Difusión a través de poros: sustancias poros: sustancias con bajo peso molecular. • Tr Transporte ansporte mediado por transportadores: naturaleza proteica que capta el fármaco a un lado de la membrana y lo traslada al otro lado. Una de las proteínas más importantes impor tantes en el transporte tran sporte es la glucoproteína P. P.

Distribución corporal

Distribución Es el transporte del fármaco por la sangre y su penetración en los tejidos. El volumen de distribución aparente es el cociente entre la cantidad de fármaco administrada y la concentración alcanzada en plasma. 271


Eliminación: metabolismo y excreción Las sustancias hidrosolubles pueden eliminarse sin sufrir transformación, mientras que otras sustancias requieren ser transformadas y metabolizadas para ser eliminadas. El hígado es el principal tejido metabolizador, mientras que el riñón es el principal tejido eliminador del organismo. La vida media de eliminación es eliminación es lo que tarda la concentración plasmática del fármaco en reducirse a la mitad.

Metabolismo El metabolismo de un fármaco tiene lugar en el hígado mediante reacciones de oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación. En general, se desarrolla en dos fases o etapas: • Reacciones de fase I: son I: son reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis que se convierten en más polares y más hidrosolubles. Las de oxidación son las más frecuentes, con un sistema oxidativo de microsomas hepáticos a través del citocromo P-450.

•

Reacciones de fase II: son II: son reacciones de conjugación en las que el fármaco procedente de la fase I se acopla a un sustrato, con lo que aumenta de tamaño y puede eliminarse. Requieren aporte de energía y pueden intervenir diversas sustancias.

La siguiente tabla recoge algunos factores que pueden modi�car el metabolismo.

FAC ACTO TORES RES FI FISI SIOL OLÓG ÓGIC ICOS OS

FAC ACTO TORES RES FARM ARMAC ACOL OLÓG ÓGIC ICOS OS

Raza

Interacciones

Enfermedades hepáticas

Edad

Inductores enzimáticos

Enfermedades cardiovasculares

Sexo

Inhibidores enzimáticos

Enfermedades digestivas

Dieta Factores Factor es que pueden modificar el metabolismo 272

FAC ACTO TORE RESS PA PATO TOLLÓGI ÓGICO COSS

· Enf Enferm ermeda edades des ren renale aless · Enf Enferm ermeda edades des end endocr ocrina inass

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Farmacología

Excreción Es el paso de los fármacos o de sus metabolismos desde el interior del organismo al exterior. La principal vía de excreción es la orina; otras son el aire, la bilis, la saliva, las heces, el sudor o la leche. • Eliminación renal: los renal: los procesos implicados en el paso de los fármacos a la orina son fundamentalmente la �ltración glomerular, la secreción tubular y la reabsorción tubular.

Por �ltración glomerular pasan glomerular pasan a la orina todos los fármacos disueltos en el plasma que se encuentren en forma libre y con un peso molecular inferior a los 70.000 D. La secreción tubular puede tubular puede llevarse a cabo de forma pasiva o mediante transporte activo. Por último, mediante la reabsorción tubular tubul ar,, los fármacos que se hayan �ltrado o secretado previamente a los túbulos renales pueden ser reabsorbidos, volviendo así a la circulación sistémica.

•

Otras vías de eliminación:

VÍA DE EXCRECIÓN

CARACTERÍSTICAS

Biliar

Segunda vía en importancia después de la renal. Generalmente para fármacos de peso molecular alto

Pulmonar

Importante para algunos fármacos como anestésicos inhalados

Leche materna

Hay que tenerla en cuenta en madres en periodo de lacta ncia

Saliva

Cuantitativamente poco importante

Sudor


Lágrimas


Características principales de otras vías de eliminación

2. Farmacodinámica Se de�ne como la relación que existe entre la concentración plasmática y su efecto, en de�nitiva “lo que el fármaco hace en el organismo”.. Los factores que pueden in�uir en la farmacodinámica y originar respuestas diferentes con la misma concentración son: ganismo” • Edad: Edad: los los pacientes ancianos necesitan menos dosis que los jóvenes, se puede atribuir a variaciones farmacocinéticas (alteraciones en el contenido graso, en la masa muscular, disminución del gasto cardíaco, o bien en la �siología de los órganos encargados del metabolismo o biotransformación). Los neonatos, en comparación con los niños, necesitan dosis muy inferiores, debido, además de a las modi�caciones en la farmacocinética, a la inmadurez de los sistemas biológicos en el SNC y de los enzimáticos encargados del metabolismo. • Sexo: la respuesta a los opiáceos en los hombres es distinta a la de las mujeres; en éstas, sus receptores kappa producen una Sexo: la mayor analgesia y la depresión respiratoria con mor�na es de mayor intensidad. El componente hormonal también puede in�uir. • Enfermedades: las hepatopatías o insu�ciencias renales alteran el metabolismo y, por tanto, las concentraciones plasmáticas de los fármacos. • Interacciones farmacológicas: una farmacológicas: una interacción ocurre cuando un fármaco altera la intensidad o los efectos de otro, de manera que ocasione o potencie efectos secundarios o reacciones adversas. Por ejemplo, la administración conjunta de ketamina y teo�lina puede producir convulsiones. • Variaciones interindividuales: las interindividuales: las variaciones en la respuesta a los fármacos están originadas en ocasiones por alteraciones en la genética de los individuos, que dan lugar a distintos grados de metabolización y que pueden tener importantes consecuencias clínicas. 273


3. Clasificación de los fármacos Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo (SNA) El SNA se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP). Los fármacos que ac túan en el SNA pueden ser estimulantes (agonistas) o bloqueantes (antagonistas).

Médula Neurotransmisores

Ojos Corazón

Bronquios Aparato digestivo

Vejiga Otros

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SIMPÁTICO D1-L2 · ACETIL ACETILCOLI COLINA NA (�bras PREGAN PREGANGLIONA GLIONARES) RES) · NORADR NORADRENALIN ENALINA A (�bras POSGAN POSGANGLIONA GLIONARES RES salvo en glándulas sudorípadas y tono de los vasos musculares en que liberan acetilcolina) Midriasis ( 1 1)) · In Incr crem emen ento to FC · Mayor exci excitabili tabilidad dad y rapide rapidezz de conducc conducción ión · May Mayor or fuer fuerza za de con contrac tracció ción n Broncodilatación Contracción de esfínteres

Retención urinaria Activa la glucogenólisis y la lipólisis Inhibe la insulina

PARASIMPÁTICO S2-S4 · ACE ACETIL TILCOL COLINA INA (PREGANGL (PREGANGLIONA IONAR) R) · ACE ACETIL TILCOL COLINA INA (POSGANG (POSGANGLIO LIONAR NAR))

Miosis y acomodación de la visión cercana · Di Dism smin inuc ució ión n FC · Men Menor or con contra tractil ctilida idad d Broncoconstricción · Relaja Relajación ción de esfínt esfínteres eres (favo (favorece rece el el tránsito tránsito y la digestión) · Au Aume ment ntaa el to tono no · Au Aume menta nta la la motil motilid idad ad Vaciamiento (PARAmear --- PARAsimpático) Estimulación de todas las secreciones (lacrimal, salival, intestinal)

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Farmacología

Una manera fácil de recordar las funciones del sistema simpático y parasimpático es imaginar una gacela perseguida por un depredador. La gacela, activando su sistema simpático, dilata sus pupilas (tiene que estar alerta y vigilar el peligro), abre sus bronquios para llevar más oxígeno a los músculos, cuyos vasos también se dilatan para recibir más sangre y glucosa, fruto de la glucogenólisis activada. De nada le sirve hacer la digestión u orinar en estos momentos en los que su vida corre grave peligro y, por ello, contrae contrae los esfínteres vesicales (retención urinaria) e intestinales. Evidentemente, el corazón, a toda máquina, incrementa su fuerza y frecuencia de latido para ayudar a los músculos en su huida.

Fármacos Fármac os estimulantes del sistema nervioso simpático AGENTES ANTICOLINÉRGICOS Atropina (receptor muscarínico)

AGONISTAS ADRENÉRGICOS Adrenalina (α y β) Noradrenalina (β) Salbutamol (β2) Dopamina (D1, D2)

INDICACIONES · Braq Braqui uica card rdia ia · IAM · Br Bron onco coes espa pasm smo o

INDICACIONES · An Ana� a�la laxi xiaa · Pa Para rada da ca card rdía íaca ca · Shock cardiógeno cardiógeno · Hi Hipo pote tens nsió ión n grav gravee Asma y EPOC (bronc (broncocons oconstricci tricción) ón) Estados de bajo volumen y deterioro de la función cardíaca

EFECTOS OBSERVADOS Y EFECTOS SECUNDARIOS · Sequ Sequed edad ad buc bucal al · Vi Visi sión ón bor borro rosa sa · Arr Arritm itmias ias,, taq taquic uicard ardia ia

EFEC TOS OBSERVADOS Y EFECTOS SECUNDARIOS · Au Aume ment nto o de de la la TA TA · Aume Aumento nto de la la frecuen frecuencia cia cardí cardíaca aca · Nec Necros rosis is por por extrav extravasa asació ción n · Ef Efec ecto to re rebo bote te Temblor Te mblor,, taquicardi taquicardiaa e hipergluc hiperglucemia emia · Ta Taquicar quicardia, dia, angin angina, a, hiperte hipertensión nsión · Cefalea · Ná Náus usea eass y vó vómi mito toss

Fármacos Fármac os bloqueantes del sistema nervioso simpático GRUPO Agonistas α y β Agonistas α Agonistas β

S U B G R U PO Agonistas α1 Agonistas α2 Ineesp In speecí cí�c �co o Agonistas β1 Agonistas β2

EJEMPLOS DE FÁRMACOS Adrenalina, noradrenalina (sólo β 1) Metoxamina, fenilefrina , etilefrina, cirazolina (provocan vasoconstrucción intensa) Clonidina, guanabenz, guanfacina (provocan hipotensión) Isop Is oprren enal alin inaa Nive Ni vell card cardio iova vasscu cula lar: r: pr provo voca ca sub subiida fr frec ecue uenc nciia car cardí díac acaa Nivel vascular: provoca vasodilatación Dobutamina, prenaterol, doxaminol (provocan vasodilatación) Salbutamol, salmeterol, terbutalina, rimiterol, ritodrina (provocan broncodilatación)

Resumen general de los fármacos simpaticomiméticos 275


ACCIONES MEDIADAS POR EL S. SIMPÁTICO�ADRENÉRGICO Receptores: α1 y α2; β1 y β2 Noradrenalina, adrenalina, isoprenalina · · · · · · ·

Taquicardia, Taquicar dia, contractili contractilidad. dad. Aumento Aumento gasto gasto cardíaco cardíaco Bron Br onco codi dila lata taci ción ón Midr Mi dria iassis Vasoc Va socons onstri tricci cción. ón. HT HTA A Inhibic Inhi bición ión dig digest estión ión Glucogenól Gluco genólisis isis,, gluconeogéne gluconeogénesis: sis: hipergluce hiperglucemia mia Lip ipól óliisi siss

Efectos producidos por el bloqueo de receptores α y β

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Farmacología

Deben valorarse en pacientes con TAS > 100 mmHg; están contraindicados si FC < 60 lpm, en pacientes con claudicación intermitente y en pacientes asmáticos (especialmente los no cardioselectivos). APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS β�BLOQUEANTES · · · · · · · · · ·

Hiperte Hipe rtens nsió ión n art arter eria iall Pro�laxis Pro� laxis de la muerte muerte postinf postinfarto: arto: proprano propranolol lol Insu�ci Insu �cienc encia ia cardíac cardíaca: a: carvedilo carvediloll Arri Ar ritm tmia iass cardí cardíac acas as Pro�l Pr o�laxi axiss de angi angina na de pec pecho ho Varice Var icess esofági esofágicas cas sangra sangrante ntess Pro�l Pr o�laxi axiss de de la la migra migraña ña Hipe Hi perti rtiro roid idis ismo mo Ansied Ans iedad ad "páni "pánico co de de escen escena" a" Glaucom Glau comaa de ángulo ángulo abierto abierto:: timolol timolol

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE M. CARDIOVASCULARES · · · · ·

Evitar mezclas mezclas múltiples; múltiples; si son necesarias necesarias,, comprobar comprobar compatibilidad compatibilidad y estabilidad estabilidad Vigila Vig ilarr TA TA y ritmo ritmo cardí cardíaco aco Vigila Vig ilarr FC, EC ECG G y diure diuresis sis Administra Admin istrarr con bomba (aleudrina, (aleudrina, dopamina, dopamina, dobutamina, dobutamina, nitroprusiat nitroprusiato) o) Observar trastornos del del SNC (entumecimiento de labios, lengua, temblores, visión borrosa, mareos...) · Re Reti tira rada da pau paula lati tina na · Vigi Vigilar lar hipog hipoglucem lucemia ia (prop (propranolo ranolol) l) · Contr Controlar olar N ureico ureico,, creatinina creatinina sérica sérica (digoxi (digoxina) na)

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Fármacos estimulantes del SNP. Agonistas colinérgicos • •

De acción directa: acetilcolina, directa: acetilcolina, carbacol, pilocarpina. Indirecta: inhibidores Indirecta: inhibidores de la acetilcolinesterasa (�sostigmina, neostigmina, tacrina, donepezilo).

Sus efectos son semejantes a la estimulación colinérgica o parasimpática: • Disminu nucción FC. • Sudoración. • Au Aume ment nto o sec secre reci ción ón gl gland andul ular ar.. • Br Bron onco coco cons nstr tric icci ción ón.. • Va Vaso sodi dila latac tació ión n pe peri rifé féri rica ca..

Fármacos inhibidores del SNP. Antagonistas colinérgicos Atropina y escopolamina

Taquicardia

EFECTOS CARDIOVASCULARES

· Tratamien Tratamiento to bradiarrit bradiarritmias mias graves graves.. Atropina Atropina · Bloqu Bloqueo eo auriculoven auriculoventricu tricular lar completo, completo, antes antes de la colocación colocación del marcapasos · Bloqu Bloquear ear efectos efectos muscaríni muscarínicos cos de las anticoli anticolineste nesterasas rasas en tto. miastenia gravis y descurarización (neutralización de los relajantes musculares no despolarizantes) · An Aneest steesi siaa

Automatismo y excitabilidad miocárdica en asistolia y �b rilación ventricular EFECTOS RESPIRATORIOS

EFECTOS DIGESTIVOS Y URINARIOS EFECTOS OCULARES EFECTOS SOBRE EL SNC

OTROS EFECTOS ADVERSOS

· Bron Bronco codi dila lata taci ción ón.. Bromuro de ipratropio: tto. ipratropio: tto. del broncoespasmo en pacientes asmáticos y bronconeumópatas crónicos · Dism Disminució inución n de la secrec secreción ión bronq bronquial uial · Espas Espasmolít molíticos icos por disminuci disminución ón motilidad motilidad intestinal intestinal y vía biliar · Dism Disminució inución n del del vaciamie vaciamiento nto gástr gástrico ico · Dism Disminució inución n del tono tono uretera ureteral:l: cólico cólico renal renal · Midriasis Midriasis y parálisis parálisis de la acomodación, acomodación, visión visión borrosa borrosa y fotofobia fotofobia · Aume Aumento nto de la presión presión intraocular intraocular.. Contraindica Contraindicación ción en glaucoma glaucoma · Disminució Disminución n de la actividad colinérg colinérgica ica de los centros centros extrapiramida extrapiramidales les · Escop Escopolami olamina, na, produce produce somnole somnolencia ncia y sedaci sedación ón · Acc Acción ión antie antiemét mética ica y antima antimare reo o · Reducción de de la producción de de secreciones secreciones faríngeas, faríngeas, respiratorias, digestivas, sudor y saliva · Se Sequ qued edad ad de bo boca ca · Si dosis altas, altas, piel caliente caliente,, enrojecida enrojecida y seca; hipertermi hipertermiaa por inhibición inhibición de la sudoración. Excitación, alucinaciones y delirio

Anestésicos locales • • •

Bloquean los canales Bloquean canales de sodio sodio,, originando originando un bloque bloqueo o en la despolari despolarizació zación n y en la conducció conducción n nerviosa. nerviosa. Se clasi�can clasi�can en función función de su estru estructura ctura químic químicaa en éstere ésteress y amidas amidas.. Se pueden asociar asociar a vasoconstr vasoconstrictore ictoress para aumentar aumentar su duración duración de acción y reducir reducir su paso a circulaci circulación, ón, reduciend reduciendo o sus efectos adversos.

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T I P O É S T ER · · · ·

Cocaína Procaína Tetr trac acaí aína na Benz Be nzoc ocaí aína na

Farmacología

T I P O A MI D A · · · · · ·

Lidoca Lido caín ínaa Mepi Me piva vaca caín ínaa Bupi Bu piva vaca caín ínaa Etiido Et doca caín ínaa Pri rilo loca carp rpin inaa Ropi Ro piva vaca caín ínaa

Fármacos anestésicos locales

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Efecto doble y contrapuesto: en un primer momento, estimulación; posteriormente, depresión

SISTEMA CARDIOVASCULAR

· Sobre el miocardio: disminuyen disminuyen la excitabilidad, la conducción y la fuerza de contracción · Sobre los vasos: vasodilatación arterial. Caída de la presión arterial: colapso cardiovascular cardiovascular

MÚSCULO LISO

Relajación de musculatura lisa intestinal, vascular y bronquial. En anestesia epidural, bloqueo del sistema nervioso simpático con aumento del tono en la musculatura gastrointestinal

Principales efectos de los anestésicos locales

Fármacos que actúan en el SNC Fármacos Fármac os antidepresivos Inhiben la reabsorción de noradrenalina, serotonina y dopamina en la sinapsis. • Tricíclicos: Tricíclicos: amitriptilina, amitriptilina, imipramina. - Efectos secundarios: sequedad secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, di�cultad en la micción y visión borrosa. Si dosis altas: casos graves de depresión, somnolencia, taquicardia, arritmias e hipotensión ortostática, temblor, ataxia, estados de confusión, alteraciones hepáticas y leucopenia. - Primer signo de mejoría: recuperación del apetitio y sueño. - Efecto antidepresivo: 2-4 antidepresivo: 2-4 semanas. - Contraindicados en cardiopatía isquémica, manía, epilepsia y hepatopatías graves. - Toxicidad Toxicidad en en caso de suicidio: depresión del estado de consciencia, coma, hipoventilación, arritmias diversas y convulsiones. Tratamiento β-bloqueante, prostigmina, benzodiacepina si convulsiones y bicarbonato sódico i.v.

ACCIÓN ANALGÉSICA Empleado en dolor neurógeno: amitriptilina, comipramina, tripramina ACCIÓN ANTICOLINÉRGICA Efectos adversos atropínicos: sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, midriasis ACCIÓN ANTIHISTAMÍNICA Efectos cardíacos: bloqueo de receptores α-1(hipotensión y palpitaciones)

• •

Otros: mirtazapina, trazodona. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: �uoxetina, serotonina: �uoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram. - Efect Efectos os secundar secundarios: ios: somno somnolenci lencia, a, náuseas, náuseas, cefal cefalea, ea, temblor temblor y astenia. astenia. - Útil Útiles es en en ancia ancianos nos y enfe enfermo rmoss cardí cardíaco acos. s. - Ta También mbién útile útiless en en trastorn trastornos os obsesi obsesivo-com vo-compulsi pulsivos vos y bulimia bulimia..

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• •

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: noradrenalina: venlafaxina, venlafaxina, mirtazapina y nefazodona. Inhibidores de la MAO: moclobemida, brofaromina. - Ef Efect ecto o tera terapéu péutic tico: o: ent entre re 1-3 sem semanas anas.. - Efect Efectos os tóxicos: tóxicos: alteracione alteracioness hepáticas, hepáticas, hipotensión hipotensión ortostática, ortostática, insomnio, insomnio, sequedad sequedad de boca, estreñimi estreñimiento ento e impotencia. impotencia. - No se se pueden pueden asocia asociarr tricícli tricíclicos, cos, alcoho alcohol,l, hipnóti hipnóticos, cos, analgé analgésicos sicos.. - No ingerir ingerir junto a alimentos alimentos con tiramina tiramina (sustanc (sustancia ia estimulante estimulante de la la liberación liberación de la noradrenal noradrenalina ina en las terminale terminaless adrenérgicas). No dar durante el tratamiento y hasta 2 semanas después de terminarlo. - Pu Puede eden n produ producir cir agi agitac tación ión y agres agresivi ividad dad..

Recuerda • • • •

Todo odoss los los AD son igu igualm alment entee efe efecti ctivos vos La mayo mayorí ríaa provo provoca can n efect efectos os adve advers rsos os Se de debe ben n tom tomar ar a la mis misma ma ho hora ra La res respue puesta sta es ret retard ardada ada (4(4-66 sema semanas nas))

• • •

Se de debe ben n tom tomar ar al me meno noss 6-9 6-9 me mese sess Los AD AD no pr prod oduc ucen en adi adicc cció ión n Si se int interr errump umpen en brusc bruscame amente nte,, produc producen en síndr síndrome ome de retirada

Fármacos para la inflamación, el dolor y los procesos alérgicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) GRUPO

SUBGRUPO

Ácidos

No ácidos

FÁRMACOS

Salicílico

Ácido acetilsalicílico

Enólico

Metamizol, piroxicam, oxicam

Acético

Indometacina, ketocloraco, diclofenaco

Propiónico

Naproxeno, ibuprofeno

Antranílico

Ácido menfenámico

Nicotínico

Clonixina

Sulfoanilidas

Nimesulida

Alcalonas

Namubetona

Paraaminofenoles

Paracetamol

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Aparato digestivo

Riñón

Plaquetas

· Náusea Náuseas, s, diarre diarrea, a, dolor dolor abdomin abdominal al · Úlc Úlcera era gást gástric rica, a, perfo perforac ración ión · Hem Hemorr orragi agiaa dig digest estiva iva · Retenc Retención ión de sod sodio io y agu aguaa · Edem Edema, a, empeoram empeoramiento iento de la funci función ón renal renal · Dism Disminució inución n de la e�cacia de diuréti diuréticos, cos, antihipe antihipertenso rtensores res y de la excreción de ácido úrico · Inhibición Inhibición de la activació activación n de plaque plaquetas tas · Aume Aumento nto del riesg riesgo o de hemor hemorragia ragiass · Pro Propensi pensión ón a la aparició aparición n de hemat hematomas omas

Reacciones adversas más frecuentes de los AINE (continúa en la página siguiente)

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Sistema nervioso central

Hipersensibilidad

Farmacología

· Mareos Mareos,, vértigo vértigo,, confusi confusión ón · De Depr preesi sió ón · Cefal alg gia · Rini Riniti tiss vasom vasomot otor oraa · Ede Edema ma ang angion ioneur euróti ótico co · Asm Asma, a, urticar urticaria, ia, hipot hipotens ensión ión,, shock ana�láctico ana�láctico

Reacciones adversas más frecuentes de los AINE (continuación)

Opiáceos GRUPO

FÁRMACOS

Agonistas puros

Mor�na, fentanilo, codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, oxicodona, meperidina, petidina, metadona, tramadol

Agonista parcial

Buprenor�na

Agonistas/antagonistas Nalbu�na, butorfanol, pentazocina, dezocina, etor�na Antagonista

Naloxona

Fármacos opiáceos

Principales acciones de la morfina: efectos

Glucocorticoides Poseen funciones metabólicas de grasas y minerales. Regulan la función de diversos órganos y sistemas, tales como: cardiovascular, renal, inmunitario y nervioso. • Función metabólica: favorecen metabólica: favorecen la neoglucogénesis, disminuyen la actividad de la insulina. • Función metabolismo de proteínas: controlan proteínas: controlan la velocidad de síntesis, provocan su fragmentación en aminoácidos. • Mejoran la capacidad para resistir estímulos agresivos y cambios ambientales. Mineralocorticoides: aldosterona Aumentan la reabsorción de sodio en el túbulo renal: mantenimiento de la volemia y la presión ar terial. • Indicaciones en enfermedades endocrinas: - Insu�c Insu�cienci ienciaa suprarrenal suprarrenal crónica: crónica: glucoco glucocorticoid rticoides es y mineraloco mineralocorticoi rticoides des en dosis dosis sustitutivas sustitutivas.. - Enfe Enfermedad rmedad de Addison Addison:: hipotensión, hipotensión, astenia, astenia, adelgazam adelgazamiento iento e hiperpigm hiperpigmentaci entación ón de la piel y de las mucosas, mucosas, hiponatrehiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia. Como glucocorticoide se usa el cortisol. 281


•

Administr Admini straci ación: ón: 2/3 2/3 de dos dosis is diar diaria ia por por la mañan mañana. a. Como Co mo min minera eraloc locorti orticoi coide de,, pre prepara parado do depot de de acetato de desoxicortona (DOCA) (DOCA) i.m. Efecto dura 20-30 días. Hipoaldosteronismo primario: �udrocortisona. Efec Ef ecto to anti antiin in�a �ama mato tori rio o. Depresión Depr esión de los mecanis mecanismos mos inmunitario inmunitarios: s: en dosis altas altas reducen reducen la síntesis síntesis de anticuerpos anticuerpos circulante circulantess y la capacidad de unión del antígeno con el anticuerpo. Inhibición Inhibi ción del del tejido tejido linfo linfoide: ide: reduc reducción ción del del número número de de linfoci linfocitos. tos. Enfermeda Enfe rmedades des reumátic reumáticas as cuando cuando han fracasado fracasado otros otros antiin�am antiin�amatori atorios. os. Asma Asma bronquial bronquial.. Enfermeda Enfe rmedades des de la piel: piel: eczema, eczema, eritema eritema multif multiforme, orme, psori psoriasis asis,, pén�go. pén�go. Enfermeda Enfe rmedades des alérg alérgicas icas grav graves: es: ana�lax ana�laxia, ia, enfer enfermedad medad del suer suero. o. Enfermeda Enfe rmedades des autoinmuni autoinmunitarias tarias,, trasplantes trasplantes de órganos, órganos, esclerosi esclerosiss múltiple, múltiple, edema cerebra cerebral.l.

Efectos secundarios: - Atro Atro�a �a de las glándulas glándulas suprarren suprarrenales: ales: inhibici inhibición ón de la síntesis síntesis de ACTH por la hipó�sis. hipó�sis. Inhibición Inhibición de la síntesi síntesiss de las hormonas suprarrenales propias y, posteriormente, la atro�a de la corteza suprarrenal. - Sí Sínd ndro rome me de de Cush Cushin ing g yatr yatróg ógen eno. o. - Acné Acné,, hirsutismo hirsutismo y aparición aparición de estrías estrías cutáneas cutáneas de color color violáceo violáceo,, muy típicas típicas en el deltoides deltoides,, los �ancos y los los muslos. muslos. - Ret Retras raso o en la cica cicatri trizac zación ión de las her herida idas. s. - Alte Alteracion raciones es metabólic metabólicas: as: hipergl hiperglucemi ucemia, a, diabetes diabetes ester esteroide oidea, a, hiperlipi hiperlipidemia. demia. - Osteoporosis. - Alte Alteracion raciones es mentales: mentales: euforia euforia moderada, moderada, con sensació sensación n de bienestar bienestar.. Insomnio Insomnio y depresión. depresión. - Efect Efectos os mineraloco mineralocorticoid rticoides: es: retenció retención n de sodio y agua por el riñón; riñón; aumento aumento del peso peso corporal, corporal, edema edema e hipertensión. hipertensión. Hipopotasemia y alcalosis metabólica. - La corteza corteza suprarren suprarrenal al se atro�a atro�a en un plazo plazo de 1 a 3 meses: meses: insu�cie insu�ciencia ncia suprarre suprarrenal nal yatrógena yatrógena..

Fármacos para el metabolismo Insulinas La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos. Sintetizada por las células β del páncreas, su función es el almacenamiento de las fuentes energéticas (glucosa y lípidos) y su utilización en las células.

282

|

GRUPO

SUBGRUPO

Estimulantes de la secreción Sulfonilureas de insulina

Biguanidas Disminuidores de la resistencia a la insulina Tia Tiazol zolidi idindi ndiona onass (gl (glita itazon zonas) as)

Nuevos fármacos antidiabéticos

FÁRMACOS Acetohexamida, tolbutamida, tolazamida, clorpropamida, glibenclamida, glibornurida, gliclazida, glimepirida, glipentida, glipizida, gliquidona

Deri De riva vado doss de la meg megliliti tidi dina na

Inhibidores de la absorción de glucosa

Farmacología

Repa Re pagl glin inid ida, a, nat nateg eglilini nida da Metformina Rosigl Ros iglita itazon zona, a, pio piogli glitaz tazona ona,, cig ciglit litazo azona na

Inhibidores de las α-glucosidasas

Acarbosa, miglitol

Simu Si mula lado dore ress de las las incr incret etin inas as

Exen Ex enat atid idaa

Inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4

Fosfato de sitagliptina

Fármacos antidiabéticos orales

Sulfonilureas • •

Estimulan la secrecc Estimulan secrección ión de insulin insulinaa por las células células β pancreá pancreáticas ticas (mejora (mejoran n glucemias glucemias basales) basales).. Mejora Mej oran n la resi resiste stenci nciaa insulí insulínic nicaa en los los teji tejidos dos..

P. AC TIVO Glibenciamida

MA R C A · Daonil · Euglucon · No Norg rgiilc lceem

DURACIÓN

DOSIS INICIAL

DOSIS MÁX.

PAUTA DÍA

1 0 -2 4 h

2,5-5 mg

1 5 mg

1-3

Glicazida

Diamicron

12 h

8 0 mg

3 2 0 mg

2-3

Gliquidona

Glurenor

12 h

15-30 mg

1 2 0 mg

2-3

Glimepirida

· Amaryl · Roname

16-24 h

1 mg

8 mg

1

· Min Minodiab · Gl Glib iben eneese

10-16 h

2,5-5 mg

3 0 mg

2 -3

DURACIÓN

DOSIS INICIAL

DOSIS MÁX.

PAUTA DÍA

6,5 h

850 mg

2 . 5 5 0 mg

2-3

Glipizida

Biguanidas Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel hepático: • Di Dism smin inuy uyen en la pro produ ducc cció ión n de gluc glucos osa. a. • Di Dism smin inuy uyen en gl gluc ucog ogen enól ólis isis is.. • Aum Aument entan an captac captación ión gluc glucosa osa por por cél. cél. musc muscula ular. r. • Di Dism smin inuy uyen en TG y COL COLES ESTE TERO ROL. L.

P. AC TIVO Metformina

MA R C A · Dia ianb nben en 85 8500 · Me Metf tfor ormi mina na · EFG

283


• • •

1.ª elección (salvo elección (salvo contraindicaciones). trastornos gastrointestinales (administrar con las comidas), dé�cit de vitamina B 12, acidosis láctica. EA: trastornos EA: Contraindicaciones: - In Insu su�c �cie ienc ncia ia he hepá páti tica ca.. - In Insu su�c �cie ienc ncia ia re rena nall. - In Insu su�c �cie ienc ncia ia ca card rdía íaca ca.. - An Ante tece cede dent ntes es de de acido acidosi siss lácti láctica ca.. - In Inffec ecci ción ón gra rave ve.. - Alcoholismo. - Suspender antes de contrastes y de cirugías. ci rugías.

•

Interacciones: - Fármacos que  efecto: β-bloqueantes, IECA. - Fármacos que  efecto: diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, anticonceptivos orales.

Fármacos para la coagulación Anticoagulantes Los anticoagulantes son fármacos que se utilizan para prolongar el tiempo de hemorragia y, de esta manera, impedir la formación de coágulos sanguíneos. Se emplean mucho en la enfermedad tromboembólica. Hay varios tipos de anticoagulantes. Heparinas Actúan por unión a la antitrombina III aumentando su velocidad de acción. Al tener pesos moleculares diferentes, varían sus actividades biológicas y sus propiedades cinéticas. Se administran por vía subcutánea, generalmente en jeringas precargadas, salvo la heparina sódica, que se administra por vía intravenosa. En los últimos años se han producido avances considerables en la búsqueda de formas para la administración oral.

GRUPO

FÁRMACOS

Heparinas no fraccionadas (HNF) Heparina sódica y heparina cálcica Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tedelparina, logiparina, ardeparina, tinzaparina y bemiparina

Pentasacáridos

Fondaparinux

Heparinoides

Danaparoida

Heparinas

•

Indicaciones HNF y HBPM: - Tr Trata atamie miento nto y pro�l pro�laxi axiss de TVP y TEP TEP.. - Infarto agudo de miocar miocardio dio,, con con tratami tratamiento ento �brin �brinolític olítico. o. - Ang ngiina in ineest stab able le.. - Pro Pro�laxis �laxis trombóti trombótica ca en situaciones situaciones de riesgo: riesgo: perioperator perioperatorio, io, inmoviliz inmovilización, ación, politraum politraumatism atismo, o, etc. - Tra rata tami mien ento to de TVP TVP.. - Ang Angina ina ines inestab table le e IAM con anti antiagr agrega egante ntes. s. - Hemodiálisis.

•

Efectos secundarios: hemorragias secundarios: hemorragias (administración de protamina protamina como como antídoto); reacciones alérgicas locales o generales, hematomas locales, trombocitopenia, osteoporosis.

284

|

Farmacología

Otros anticoagulantes Son fármacos que actúan por mecanismos diferentes a la unión a la antitrombina III.

GRUPO Inhibidores directos de la trombina

SUBGRUPO

FÁRMACOS

Hiadurinas Derivados

Lepirudina, desirudina

Análogos

Hilurog, bivalirudina

Inhibidores directos de bajo peso molecular

Argatrobán, melagatrán, ximelagatrán

Inhibidores del factor X A Inhibidores de un factor de coagulación determinado

Idraparinux, bemiparina, razaxabán

Inhibidores de los factores V y VII

Drotegotin α

Antagon Anta gonist istas as de la vitamina vitamina K

Antico Ant icoagu agulan lantes tes orale oraless

Otros fármacos anticoagulantes

Anticoagulantes orales

GRUPO Cumarinas Indandionas

FÁRMACOS Bishidroxicumarina (dicumarol), biscumacetato de etilo, acenocumarol, fenprocumón y warfarina sódica Fenindiona, difenadiona, anisindiona

Fármacos anticoagulantes orales

El acenocumarol y la warfarina son los de uso más extendido en España. Se unen en alta proporción a proteínas plasmáticas. • Co Compi mpiten ten con con la sínt síntesi esiss de vita vitamin minaa K en el el hígado hígado.. • Ef Efect ecto o antic anticoag oagula ulante nte apar aparece ece a las las 36-48 36-48 h. • Dosis diaria. • Tie Tiempo mpo de prot protrom rombin binaa basal basal norma normall de 10 a 14 14 s. • INR ade adecuad cuado o tras tras anti anticoa coagul gulaci ación ón entr entree 2 y 3,5 3,5.. • Efect Efectos os secundarios secundarios:: hemorragias hemorragias,, reacciones reacciones alérgicas, alérgicas, neutrop neutropenia enia o trombocitope trombocitopenia, nia, daño hepático hepático y renal. renal. • Si exceso exceso de de anticoagul anticoagulación: ación: dar vitamina vitamina K en en una dosis dosis de 10 10 mg i.v. i.v. lenta cada cada 24 h. • Intera Interaccion cciones es con aspirina, amiodarona amiodarona,, cimetidina, cimetidina, clo�brato, clo�brato, dextrotiroxin dextrotiroxina, a, anabolizantes, anabolizantes, fenilbuta fenilbutazona, zona, quinidina, quinidina, neomineomicina y tetraciclina v.o., alopurinol, trimetroprima-sulfametoxazol. • Fá Fármacos rmacos que disminu disminuyen yen el el efecto: efecto: barbitúri barbitúricos, cos, griseo griseofulvin fulvina, a, rifampici rifampicina. na.

Antiagregantes plaquetarios • • •

Inter�eren en la vía del ácido araquidónico: AAS, sul�npirazona, tri�usal. Inter�eren en el complejo GPIIb/IIIa: ticlopidina, GPIIb/IIIa: ticlopidina, clopidogrel, abciximab, tiro�ban, epti�batida. Modulan los niveles de AMPc y GMPc: prostaciclina, GMPc: prostaciclina, iloprost, dipiridamol.

Fibrinolíticos •

Inespecí�cos o �brinolíticos: estimulan �brinolíticos: estimulan la �brinólisis donde hay plasminógeno. Hiper�brinólisis generalizada. - Est Estre repto ptocin cinasa asa y anistr anistrepl eplasa, asa, uroc urocinas inasaa y derivado derivados. s. 285


•

Especí�cos o trombolíticos: estimulan trombolíticos: estimulan la �brinólisis donde hay �brina y no en la circulación sistémica. - Alt Altepl eplasa asa o activa activador dor tisul tisular ar de plasm plasminó inógen geno o (tPA). (tPA).

Las contraindicaciones Las contraindicaciones al uso de �brinolíticos son las siguientes:

ABSOLUTAS · Neurocirug Neurocirugía ía recient reciente, e, traumatis traumatismo mo craneal craneal o hemorragia del SNC · Ane Aneuri urisma sma int intrac racrane raneal al · Ictu Ictuss en los últ último imoss 6 mese mesess · Hemor Hemorragia ragia inter interna na recien reciente te o activa · Hip Hiperte ertensi nsión ón no con contro trolad ladaa

RELATIVAS · · · · ·

Cirugía o biopsi Cirugía biopsiaa en las las 2 semanas semanas previ previas as Traum Tr aumati atismo smo grave grave recie reciente nte Endoca End ocardi rditis tis inf infecc eccios iosaa Trast Tr astorn ornos os de la la hemost hemostasi asiaa Embaraz Emb arazo o o part parto o reci recient entee

Fármacos para enfermedades infecciosas • • • • •

Penicilinas: penicilina, amoxicilina, ampicilina, cloxacilina, piperacilina. Penicilinas: penicilina, Cefalosporinas: cefazolina, cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefepima. Monobactamas: aztreonam. Monobactamas: aztreonam. Carbapenemes: imipenem, Carbapenemes: imipenem, meropenem. Inhibidores de β-lactamasas: ácido β-lactamasas: ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam.

TETRACICLINA, MINOCICLINA, DOXICICLINA · · · · ·

MA: inhiben síntesis proteica  unión a ribosomas MA: inhiben amplio, incluso como antiparasitario (malaria) E: amplio, E: R: mecanismo R: mecanismo de �ujo activo RA: graves; RA: graves; alteración digestiva, nefrotoxicidad NO EN: embarazadas, EN: embarazadas, lactantes, niños en edad de crecimiento

ESTREPTOMICINA, GENT GENTAMICINA, AMICINA, TOBRAMICINA, AMIKACINA · MA: inhiben MA: inhiben síntesis proteica  unión a ribosomas · E: bacilos aerobios gramnegativos. Enterobacterias E: bacilos · R: R: modi�cación modi�cación enzimática: - Alter Alteración ación de de la permeabi permeabilidad lidad de de la membrana membrana - Alt Altera eració ción n órgano órgano dian dianaa · RA: ototoxicidad, RA: ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular · Sin Sinerg ergia ia con con β-la β-lactám ctámico icoss · Efect Efecto o POST POSTANTIBIÓ ANTIBIÓTICO TICO (EP (EPA) A)

GRUPO Poliénicos No poliénicos Azoles Equinocandinas

FÁRMACOS Anfotericina B y nistatina Griseofulvina Clotrimazol, miconazol, ketoconazol, terconazol, �uconazol e itraconazol Caspofungina

Pirimidinas �uoradas Fluorocitosina Aliaminas Fármacos antifúngicos

286

Nafti�na y ferbina�na

|

Farmacología

Antibióticos

287


4. Toxicidad y efectos colaterales Los efectos adversos se adversos se pueden clasi�car también atendiendo a su origen, en: • Causa farmacológica: - Efectos colaterale colaterales: s: derivados de la propia acción farmacológica (por ejemplo, sequedad bucal por anticolinérgicos). - Efectos secundarios: son secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto terapéutico que deriva de la acción principal del fármaco (por ejemplo, hipopotasemia por furosemida). › Efectos por acumulación o sobredosi�cación: aparecen sobredosi�cación: aparecen debido al aumento de la concentración plasmática plasmát ica del fármaco. › Efectos por toxicidad directa: son directa: son los que aparecen generalmente en los órganos metabolizadores o excretores (hígado, riñón y pulmón), aunque también pueden aparecer en el corazón, la piel, etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentración del fármaco (directamente proporcional) y con el estado del órgano sobre el que se produce el daño (por ejemplo, ototoxicidad por aminoglucósidos). 1. Teratogenicidad: al Teratogenicidad: al administrar un fármaco a una gestante, se produce una alteración del desarrollo embrionario, que se mani�esta en el feto como malformaciones; así, la talidomida t alidomida fue retirada por producir focomielia. 2. Carcinogénesis: se Carcinogénesis: se produce una alteración del genoma celular (ADN) que conduce a la transformación neoplásica (por ejemplo, los agentes alquilantes). 3. Farmacodependencia: hay Farmacodependencia: hay dos tipos: · Dependencia psíquica o habituación: es la alteración de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con la �nalidad de experimentar sus efectos agradables. · Dependencia física o adicción: el uso crónico del fármaco da lugar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de forma que si se suprime bruscamente el consumo del fármaco o se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco. 4. Tolerancia: aparece Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fármaco para conseguir los mismos efectos. •

Causa orgánica: - Idiosincrasia: Idiosincrasia: es es una respuesta inesperada al fármaco que aparece en sujetos que t ienen una sensibilidad especial (alteraciones genéticas que se traducen en la dotación enzimática). - Hipersensibilidad o alergia: están alergia: están producidas por una respuesta inmunitaria exagerada que aparece ante algún componente del fármaco (por ejemplo, penicilina), el cual es reconocido por el organismo como un antígeno. Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis administrada.

Farmacovigilancia La farmacovigilancia farmacovigilancia es es el conjunto de actividades que tienen como objetivo la identi�cac identi�cación, ión, cuanti�cación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados.

Es una actividad de responsabilidad compartida entre todos los agentes que utilizan el medicamento, con el objeto de identi�car lo más rápidamente posible reacciones adversas graves o no conocidas, y cualquier tipo de alteración para prevenirlas o reducir su frecuencia y gravedad. Los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de noti�car dichas reacciones adversas graves o inesperadas y todas aquellas de fármacos de reciente comercialización. Existen formularios de recogida de sospechas de reacciones adversas, editados en color amarillo y distribuidos por los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia de cada comunidad autónoma. Este método para la detección es conocido como Programa de Tarjeta Amarilla.

288

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REACCIÓN ADVERSA

Farmacología

CARACTERÍSTICAS

Tipo A

Las más frecuentes. Son dosis-dependientes; reduciendo la dosis, desaparecen los efectos Suelen ser de una exageración del efecto farmacológico previsible. Son más habituales en fármacos de índice terapéutico estrecho, y generalmente se deben a cambios farmacocinéticos, farmacodinámicos o ambos

Tipo B

Menos frecuentes que las de tipo A y dosis-independientes. Debidas a mecanismos inmunitarios y farmacogenéticos (reacciones alérgicas y reacciones idiosincrásicas, respectivamente)

Tipo C

Aparecen tras la administración repetida o continua y suelen ser conocidas y previsibles

Tipo D

Aparecen tiempo después de haber utilizado el fármaco

Tipo E

Se dan cuando se suspende bruscamente la medicación

Tipo F

No se deben al fármaco, sino a sus excipientes, contaminantes o a fármacos caducados

Clasificación de las reacciones adversas

Precauciones previas a la administración de un fármaco (cinco c)

GRUPOS TERAPÉUTICOS · · · · · · · · · ·

Agentess de cont Agente contras raste te i.v i.v.. Inotróp Inot rópico icoss positi positivos vos i.v i.v.. Agonistas Agoni stas y antago antagonistas nistas adren adrenérgi érgicos cos i.v. i.v. Anesté Ane stésic sicos os gen genera erales les Antiagregan Antiag regantes tes plaque plaquetarios tarios i.v i.v.. y anticoagulantes orales Heparinas, Hepari nas, antitr antitrombóti ombóticos cos y �brino �brinolític líticos os Antidi Ant idiabé abétic ticos os ora orales les Bloque Blo queant antes es neuromu neuromuscu scular lares es Benzodi Benz odiace acepin pinas as i.v i.v.. Opi piác áceeos

MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS · · · · · · · · · ·

Cloruro Clorur o potás potásico ico i.v i.v.. Clorur Clo ruro o sódico sódico hipe hipertón rtónico ico Epop Ep opro rost sten enol ol i.v i.v.. Fosfa Fo sfato to potá potásic sico o i.v. i.v. Inssulina In Metr Me trot otex exat ato o Nitrop Nit roprus rusiat iato o sód sódico ico Oxit Ox itoc ocin inaa i.i.vv. Prom Pr omet etaz azin inaa i.v i.v. Sulf Su lfat ato o de mag magne nesi sio o

Ejemplos de algunos grupos terapéuticos y de medicamentos considerados de alto riesgo

289


5. Vías de administración de los medicamentos

VÍAS ENTERALES · Oral · Su Subl bliing ngua uall · Rectal

VÍAS PARENTERALES · · · · · · ·

Subcut Subc után ánea ea Intr In tram amus uscu cula larr Intr In trav aven enos osaa Intr In trad adér érmi mica ca Intr In trat atec ecal al Intr In traó aóse seaa Intr In traa aart rtic icul ular ar

OTRAS VÍAS · · · · · ·

Inhala Inha lato tori riaa Nasal Dérmica Oftá Of tállmica Ótica Vaginal

Vías de administración

Concentración plasmática de un fármaco vs. tiempo, según la vía de administración

Velocidad de absorción de los medicamentos a nivel gastrointestinal

290

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Farmacología

6. Cálculo de dosis

U N I DA D

ABREVIATURA

EQUIVALENCIA

1 kilogramo

kg

1. 0 0 0 g

1 gramo

g

1 . 0 0 0 mg

1 miligramo

mg

1 . 0 00 µ g

1 litro

l

1.000 ml (1.000 cm3)

1 mililitro

ml

1 cm3

Unidades de peso y volumen más comunes en el ámbito sanitario y sus equivalencias

U N I DA D D O M É S T I C A

EQUIVALENTE MÉTRICO

1 cucharada de café

2 , 5 ml

1 cucharada de postre

5 - 1 0 ml

1 cucharada sopera

1 5 ml

1 gota

0 , 0 5 ml

20 gotas

1 ml

3 microgotas

1 gota

Unidades domésticas y su equivalencia aproximada en el sistema métrico

BOLO Rápido

Menos de 30 s

Lento

Entre 30 s-10 min

Bolo directo

Sin diluir

Bolo diluido

Disuelto en suero o agua estéril

INFUSIÓN

PERFUSIÓ N

En menos de 1 h

En más de 1 h

Fármaco diluido en suero �siológico o glucosado

Fármaco diluido en suero �siológico o glucosado

Formas de administración intravenosa

291



a m e T

Nutrición 1. Fundamentos de la nutrición

La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo, de manera involuntaria, absorbe, transforma e incorpora en sus estructuras las sustancias químicas que componen el alimento y que proceden del exterior. La alimentación, el proceso por el cual el hombre se nutre, es un proceso voluntario. Las funciones principales de los nutrientes son las tres siguientes: • Pr Prop opor orci cion onar ar en ener ergí gía. a. • Mant Mantene enerr las est estruc ructur turas as cor corpor porale ales. s. • Reg Regula ularr los dife diferen rentes tes proc proceso esoss biológ biológico icos. s. Los macronutrientes tienen función energética. Los micronutrientes se encargan de la regulación.

Clasificación de los nutrientes Los nutrientes se clasi�can de la siguiente forma: • Macronutrientes: - Hi Hidr drat atos os de car carbo bono no.. - Proteínas. - Lípidos. - Ag Agua ua y elec electro trolit litos: os: sodi sodio, o, pota potasio sio y cloro cloro.. •

Micronutrientes: - Vitaminas: › Hidr Hidrosol osoluble ubles: s: tiamina, tiamina, ribo�avina, ribo�avina, niacina, niacina, ácido pantoténi pantoténico, co, piridox piridoxina, ina, biotina, biotina, cianocobal cianocobalamina amina (B12), ácido fólico y C. › Li Lipo poso solu lubl bles es:: A, A, D, D, E y K. K. -

Minerales: calcio, calcio, fósforo, fósforo, magnesio, magnesio, hierro, zinc, yodo, yodo, selenio, selenio, cobre, cobre, �úor, �úor, cromo, cromo, molibdeno, molibdeno, manganeso. manganeso.

KILOCALORÍA Cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de un litro de agua 1 ºC

292

NÚMEROS DE AT WATER · · · ·

1 g HC: 4 kca kcall 1 g pro prote teín ínas as:: 4 kca kcall 1 g gr gras asas as:: 9 kc kcal al 1 g al alco coho hol:l: 7 kca kcall

R E G L A D E H A R R I S � B E N ED I C T Mujeres = 665,1 + (9,6 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E) Hombres = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - (6,76 x E) Donde: P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años

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Nutrición

Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas 24 kcal/kg de peso/día o peso/día o 35 kcal/m2/hora. /hora. Según Según la FAO, las necesidades energéticas del “sujeto ideal de referencia referencia”” (persona sana, 25 años, que pesa 70 kg [hombre] o 55 kg [mujer], que vive en una zona templada, no gana ni pierde peso, trabaja trabaja durante 8 horas, dedica 4 h/día a actividad sedentaria y realiza paseo de hora y kcal/día para el “hombre tipo” y 2.300 kcal/día para kcal/día para la “mujer tipo”. media) son 3.200 kcal/día para

Clasificación funcional de los alimentos Los alimentos son de origen animal o vegetal, naturales o transformados, que contienen uno o varios nutrientes. Se pueden clasi�car en energéticos energéticos (elevada (elevada proporción de hidratos de carbono y de lípidos), plásticos plásticos (cantidad (cantidad importante de proteínas) y reguladores (vitaminas reguladores (vitaminas y minerales).

ALIMENTOS ENERGÉTICOS Cereales, legumbres Frutos secos, grasas y aceites Azúcar, miel, chocolate ALIMENTOS PLÁSTICOS Soja, lácteos, carnes, pescados y huevos Legumbres, cereales, frutos secos ALIMENTOS REGULADORES Verduras y hortalizas, frutas

NUTRIENTES DOMINANTES Hidratos de carbono complejos Lípidos Hidratos de carbono simples NUTRIENTES DOMINANTES Proteínas de alto valor biológico Proteínas de bajo valor biológico NUTRIENTES DOMINANTES Vitaminas y minerales

Clasificación funcional de los alimentos

2. Macronutrientes Proteínas

ESENCIALES El hombre NO los sintetiza: valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano, fenilalanina, metionina y lisina (histidina hasta los 6 meses) AMINOÁCIDOS

PROTEÍNAS ALTO VALOR BIOLÓGICO Contienen todos los aa esenciales

PROTEÍNAS BAJO VALOR BIOLÓGICO Carecen de algunos de los aa esenciales

NO ESENCIALES Alanina, arginina, asparagina, cisteína, glicina, glutamina, ornitina, prolina, serina, taurina y tirosina

Proteínas animales

Deben cubrir el 40-50% de proteínas de la dieta

Legumbres

Orden descendente según el valor biológico

Cereales

INGESTA DIARIA: recomendaciones FAO Raíces

0,8 g/kg peso/día

(adulto)

Recuerda que la principal función de las proteínas es la PLÁSTICA (80 (8 0% del peso seco de las la s células). También También participan en funciones inmunitarias, biorreguladoras (enzimas/hormonas) y en el equilibrio ácido-base. 293


Lípidos Se dividen en:

Según su disponibilidad en los alimentos

Según su composición Simples • • •

Ácidos grasos. Triglicéridos. Ceras.

Compuestos

Las funciones principales de los lípidos son las siguientes: • Prod Producen ucen una gran gran cantidad cantidad de energía: energía: 9 kcal/g. kcal/g. Son la fuente de reserva reserva principal principal del del organismo organismo tras los los hidratos hidratos de carbono. carbono. • Son fuente fuente de nutrie nutrientes ntes esenci esenciales: ales: ácido ácidoss grasos grasos linoleico linoleico y linolénic linolénico. o. • Fun Función ción estructura estructural,l, ya que forman forman parte de las membran membranas as celulares celulares,, de la super�cie super�cie corporal corporal y del aislante aislante térmico térmico.. • Reg Regula ulador dores es hormo hormonal nales es en dife diferen rentes tes proc proceso esos. s. • Fa Favor vorece ecen n el bue buen n sabor sabor de los los alim aliment entos. os. • Los monoin monoinsatura saturados dos tienen tienen una una función función importante importante,, que es es la capacidad capacidad atero aterogénic génica. a. 294

|

Nutrición

Hidratos de carbono Distinguimos: polisacáridos (almidón: vegetal; glucógeno : animal), disacáridos (maltosa, lactosa y sacarosa) y monosacáridos (hexosas: glucosa, fructosa y galactosa; pentosas: ribosa, desoxirribosa y xilosa). Los HC de la dieta (recomendado 55%) se metabolizan a monosacáridos, que se transforman en GLUCOSA. Las necesidades de glucosa están en torno a 5 g/kg peso/día. La principal función de los HC es ENERGÉTICA, ENERGÉ TICA, aunque también plástica (ácidos nucleicos).

Fuentes de hidratos de carbono en la dieta Las fuentes de hidratos de carbono en la dieta, según su origen, son las siguientes: • Vegetal: legumbres, cereales (arroz, pasta, pan, etc.), tubérculos, frutas, verduras. • Animal: Animal: leche leche y carnes, ya que se encuentran en forma de glucógeno almacenado en el músculo del animal. Se dividen en hidratos de carbono simples o complejos: • Simples: Simples: leche, leche, miel y derivados, azúcar, frutas y verduras. • Complejos: Complejos: cereales cereales y legumbres, principalmente.

Elementos químicos esenciales Recuerda que se denominan macronutrientes macronutrientes a a aquéllos de los que son necesarios más de 100 mg/día, entre los que se incluyen proteínas, HC y lípidos. Además de éstos, son macronutrientes de relevancia los que aparecen seguidamente.

295


Otros micronutrientes son: calcio, fósforo, �úor y cromo, tal como se indica a continuación:

Calcio Principalmente se encuentra en los huesos. Funciones: • Estru Estructura ctura de tejid tejidos os de los huesos huesos y dientes dientes y en el el tejido tejido blando. blando. • For Forma ma parte del líquido líquido intra intra y extracelular extracelular regulando regulando proces procesos os metabólicos metabólicos,, así como en la mitosis mitosis y en la fecundac fecundación. ión. • Tra Transmis nsmisión: ión: impulso impulso nervioso nervioso,, contracción contracción muscul muscular ar y formación formación de de neurotransm neurotransmisor isores. es. • Tran Transporte sporte:: actúa en la membrana membrana celular celular,, en la liberación liberación de de hormonas hormonas y en la coagula coagulación ción sanguíne sanguínea. a. Su absorción es posible gracias a la hormona derivada de la vitamina D activa (1,25 (0H)2D3 o calcitriol). No es absorbido en su totalidad, pero una vez lo hace, actúa bajo ba jo la supervisión de la PTH, la vitamina D y la calcitonina. Su excreción es a través de heces pero también por orina y piel. Las fuentes alimentarias son: • Origen animal: leche (fuente principal) y sus derivados. Conservas de pescado y pescados con espinas. • Origen vegetal: espinacas, brécol, acelgas y coles, legumbres y frutos secos oleaginosos (almendras, avellanas y pistachos). En el caso en el que su consumo no sea el adecuado, aparecería osteoporosis (raquitismo). Si su ingesta supera los 2 g/día, por alta ingesta: estreñimiento, poliuria, cálculos renales o incluso la muerte.

Fósforo Se encuentra formando parte del hueso, junto al calcio. Las funciones del fósforo son las siguientes: • Estru Estructura ctura de tejidos tejidos de los huesos huesos y dientes dientes (en forma forma de fosfato fosfato cálcico) cálcico) y en el tejido tejido blando. blando. Forma Forma parte del del tejido nervioso nervioso.. • For Formación mación de fosfol fosfolípido ípidos, s, nucleóti nucleótidos, dos, ácidos nucle nucleicos icos (ADN (ADN y ARN) ARN) y enzimas. enzimas. • Regul Reguladora: adora: en proceso procesoss metabólicos metabólicos,, ya que forma parte del líquido líquido intra intra y extracelular extracelular,, pero en pequeña pequeña cantidad. cantidad. Además, Además, juega un importante papel en el metabolismo de los hidratos de carbono, manteniendo el equilibrio electrolítico, electrolítico, puesto que forma la molécula de intercambio de energía (ATP). • Tr Trans ansmis misora ora:: forma formando ndo parte parte del del AMP AMP cícli cíclico co.. Las fuentes en la alimentación son las siguientes: • Origen animal: quesos, conservas de pescado y pescados con y sin espinas, yema de huevo y vísceras. • Origen vegetal: cereales de desayuno, legumbres, semillas de sésamo, pipas de girasol y frutos secos oleaginosos (almendras, avellanas y pistachos). Si su consumo es deficiente se produce reducción de la masa ósea, una disminución en el desarrollo, retraso en el crecimiento y raquitismo. Además está asociado a síntomas anorexígenos, de irritabilidad, rigidez en las articulaciones, etc. Por otro lado, una intoxicación con este mineral, a pesar de no ser demasiado común, está ligada en principio a individuos con enfermedad renal, pérdida ósea y tetania.

Flúor La función principal del flúor es reforzar la estructura de los dientes combatiendo la acción de los ácidos sobre éstos. También También está presente en la linfa, en la piel, en Ia glándula tiroides, en los huesos…; se encuentra en el organismo entre 2,6 a 4 g. Sus funciones son las siguientes: • Capta el calcio calcio para para evitar que que se deposite deposite en la la aorta y se calcifique calcifique.. Además, Además, esta esta captación captación le sirve para para evitar tanto tanto la osteoosteoporosis como la caries. • Sínte Síntesis: sis: form formaa parte parte del del esmalte esmalte dental y del del tejido tejido óseo óseo.. 296

|

Nutrición

Para la prevención de la caries se recomienda un consumo de entre 0,7-1,2 mg/I de agua. Sus fuentes alimentarias son: • Pr Prin inci cipa palm lmen ente te se ob obti tien enee del del agua. • Origen animal: pescados marinos y, en menor proporción, carnes y huevos. • Origen vegetal: té y, en menor medida, cereales, verduras y frutas. Una baja ingesta de flúor lleva a la aparición de caries. Un exceso de flúor en los niños provoca motas en la dentadura; en los adultos causa fluorosis ósea, caries o pigmentación amarillenta en la dentadura.

Cromo El cromo es un metal que potencia la acción a cción de la insulina. Su función es reguladora: mejora la acción de la insulina a través de su forma activa. Además también actúa en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas. Se absorbe transformándose en una forma activa llamada factor de tolerancia de la glucosa (GTF). Su fuente en la alimentación es de origen vegetal. Los alimentos que mayor concentración presentan son: levaduras de cerveza, pimienta negra y mosto. En el caso de que se produzca dé�cit, la principal consecuencia es hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, hipoglucemia y resistencia a la insulina. Puede darse en pacientes con nutrición parenteral durante un largo periodo de tiempo, y tiene más consecuencias aparte de las citadas, tales como a nivel neurológico, alteraciones metabólicas o depresión respiratoria.

Vitaminas Son sustancias orgánicas esenciales. Recuerda que la función principal de las vitaminas es reguladora. reguladora. Los Los aspectos más importantes se resumen a continuación.

297


Agua Recuerda que el aporte mínimo diario es de 1 cm3/kcal /kcal con con una dieta que cubra las necesidades energéticas.

Electrolitos Sodio Es el principal catión extracelular. Interviene en la regulación del volumen extracelular y, por tanto, en el volumen sanguíneo, en el gasto cardíaco y en la presión arterial. Casi la mitad del sodio corporal se fija al esqueleto. Sus funciones son: • Reguladora: controla el líquido extracelular, la sangre, la presión arterial y el gasto cardíaco. Además, vigila Ia osmolaridad y Reguladora: controla el equilibrio ácido-base. • Transportadora: regula el paso a través de la membrana. Se absorbe muy bien a nivel intestinal y se elimina a nivel de excreción renal a través de la orina. Lo regula la aldosterona. Fuentes en la alimentación: • Origen animal: aquéllos con proceso de salazón o curado (jamones, cecinas, embutidos o pescados en salazón). La ingesta demasiado elevada de cloruro sódico provocará la aparición de edema o hipertensión, aunque si existe una buena ingesta de agua, el riñón elimina, en condiciones normales, el exceso.

Potasio Es el principal catión intracelular y su función es mantener el equilibrio osmótico y la conducción muscular. Sus funciones son las siguientes: • Reguladora: mantiene el equilibrio ácido-base y el hídrico del organismo. Reguladora: mantiene • Transmisora: Transmisora: interviene interviene en el impulso nervioso y en la contracción muscular (tanto del liso, del esquelético como del cardíaco). Se absorbe gracias al agua, por difusión y cuando se transporta por el torrente sanguíneo, sus niveles se mantienen por control renal; en el caso de que haya un exceso, se eliminará por la orina. Sus fuentes en la alimentación son: • Origen animal: carnes (cerdo y ternera), pescado y marisco. • Origen vegetal: legumbres, patata, verduras, hortalizas. Si no se cumplen sus requerimientos, se genera una situación muy peligrosa, ya que se empieza con una anorexia, que desemboca en calambres musculares, confusión, estreñimiento estreñimiento y aumento de las pérdidas urinarias de calcio, por lo que el bombeo cardíaco se ve afectado.

Cloro Es el principal anión extracelular. ext racelular. Interviene en Ia presión osmótica y, junto al sodio, sulfato, fosfato y bicarbonato, en el equilibrio ácido-base. Sus funciones son las siguientes: • Reguladora: mantiene el equilibrio ácido-base del organismo. • Digestiva: forma parte esencial del jugo gástrico. 298

|

Nutrición

El cloro se absorbe tanto a nivel estomacal como intestinal. De ahí se combina para formar el ácido clorhídrico y se destina tanto al estómago como a los tejidos. Su excreción se realiza a nivel renal a través de la orina, pero en procesos diarreicos, se elimina por las heces o también se hace durante la sudoración extrema o continuada. La mayor parte del cloro proviene de la sal común o de mesa. Una parte, aunque pequeña, se obtiene del agua. Sus fuentes en la alimentación son: • Origen animal: algas marinas. • Origen vegetal: centeno, vegetal: centeno, tomates, apio y aceitunas. Es difícil que se produzca un déficit de cloro si se lleva una dieta equilibrada, ya que las pérdidas se encuentran asociadas a una sudoración muy alta o a enfermedad renal, vómitos o diarrea crónicos y provocarán alcalosis metabólica hipoclorémica. En el caso de que Ia ingesta sea excesiva, se producirá hipercloremia por deshidratación, que es secundaria a la falta de ingesta de agua. Está relacionada con Ia alta ingesta de cloro en forma de sal y en aquellos individuos hipertensos o con síntomas de serlo.

Fibra dietética La constituyen los polisacáridos no almidones y las ligninas. Según el grado de fermentación, se divide en: • Fibra soluble: gomas, mucílagos, pectinas y algunas hemicelulosas. Origen en frutas, zanahorias, legumbres y cereales. Retienen agua y poseen alta fermentabilidad: antidiarreicas (retardan vaciamiento gástrico, el tránsito y  la absorción de grasas). • Fibra insoluble: celulosa, lignina y algunas hemicelulosas. Origen: cubierta de cereales, tegumentos de legumbres y, en menor grado, verduras y hortalizas. Se excretan prácticamente íntegras:  la motilidad intestinal y la masa fecal (tratamiento del estreñimiento). Contienen estreñimiento). Contienen ácido fítico fítico (puede (puede alterar absorción Fe, Ca y Zn, entre otros).

3. Objetivos nutricionales En este apartado, se van a estudiar aquellas pautas que de manera orientativa aportan a la población una idea de cómo alejarse del riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa o de padecer una enfermedad crónica tipo diabetes, hipertensión o estar implicado en la aparición de algún tumor.

ESTIMACIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA

OBJETIVOS NUTRICIONALES DE LA OMS�EURO 1987

OBJETIVOS NUTRICIONALES DE LA SENC 1995

Peso corporal

IMC 20-26

IMC 20-25

IMC 20-25

Grasa total (% energía)

42

20-30

< 35* < 30

Grasas saturadas (% energía)

12

10

< 10

AGPI (% energía)

7

AGPI/AGS = 1

M + P/S > 2,0 AGPI < 10

Colesterol (mg/1.000 kcal)

1 64

< 100

< 1 00

Azúcares simples (% energía)

10

10

< 10

Hidratos de carbono complejos (% energía)

33

 4 455-55

> 50

Objetivos nutricionales de la OMS-EURO, de la SENC y s ituación actual en España (continúa en la página siguiente)

299


ESTIMACIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA

OBJETIVOS NUTRICIONALES DE LA OMS�EURO 1987

OBJETIVOS NUTRICIONALES DE LA SENC 1995

Fibra (g/día)

22

30

> 25

Densidad de nutrientes

Aceptable





Sal (g/día)

9

5

<6

Proteína (% energía)

15

1 2 -13

13

Alcohol (% energía)

6

Limitar

Moderar 1-2 vasos/día

Fluoruros en agua (mg/l)

<1

0 , 7 -1 , 2

-

Pro�laxis con yodo

Variable

+

Sal �uoroyodada

*En caso de utilizar habitualmente aceite de oliva AGPI: ácidos grasos poliinsaturados; AGS: ácidos grasos saturados; IMC: índice masa corporal; M + P/S: grasas insaturadas/grasas saturadas; SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria Objetivos nutricionales de la OMS-EURO, de la SENC y situación actual en España (continuación)

4. Documentos de consenso y guías alimentarias Alimentación equilibrada En cuanto a las necesidades energéticas, se debe tener en cuenta lo resumido a continuación.

300

|

Nutrición

Pirámide de selección de alimentos

Embarazo Rueda de los alimentos: • I Energéticos: composición Energéticos: composición predominante en hidratos de carbono (productos derivados de los cereales, patatas, azúcar). • II Energéticos: composición predominante en lípidos (mantequilla, aceites y grasas en general). • III Plásticos: composición predominante en proteínas (productos de origen lác teo). • IV Plásticos: composición Plásticos: composición predominante en proteínas (cárnicos, huevos y pescados, legumbres y frutos secos). • V Reguladores: hortalizas Reguladores: hortalizas y verduras. • VI Reguladores: frutas. Reguladores: frutas. En relación con distintos periodos especiales de la vida:

301


INGESTA DE REFERENCIA NUTRIENTES Mujer Embaraazo Embar adulta Energía 19-50 años  340 kcal/día 2.º (kcal) trimestre  452 kcal/día 3.er trimestre

CÁLCULO INCREMENTO DE GASTO ACUMULADO SOBRE MUJER ADULTA Lactancia Mujer Emba Em bara razo zo La Lact ctan anci ciaa Em Emba bara razo zo La Lact ctan anci ciaa adulta (%)    500 kcal/día Variable 7 5.00 0126.000 0-6 meses 80.000  400 kcal/día 7-9 meses

Proteinas (g)

46

71

71

1 2.42 0

1 9. 17 0

19.1 70

5 4, 3 5

5 4,35

Vitamina C (mg)

75

85

12 0

2 0.25 0

22.9 50

32.400

1 3,33

6 0,00

Tiaminaa (mg)

1,1

1 ,4

1,4

297

37 8

37 8

2 7,27

2 7, 27

Ribo�avinaa (mg)

1,1

1 ,4

1 ,6

297

37 8

43 2

2 7,27

4 5, 45

Niacina (NE)* (mg)

14

18

17

3. 7 8 0

4.86 0

4. 5 9 0

2 8,57

2 1,43

Vitamina B6a (mg)

1,3

1 ,9

2

351

51 3

54 0

4 6 , 15

5 3,85

Folato (DFE)* (µg)

4 00

60 0

50 0

1 08.00 0

1 62.0 00

1 35 . 00 0

5 0,00

2 5,00

Vitamina B12a (µg)

2,4

2 ,6

2,8

648

70 2

75 6

8 ,33

1 6,67

Ácido pantoténico b (mg)

5

6

7

1.350

1 . 62 0

1 . 8 90

2 0,00

4 0, 00

Biotinab (µg)

30

30

35

8. 1 0 0

8.10 0

9. 4 5 0

0 ,00

1 6,67

Colinab (mg)

4 25

45 0

55 0

1 14.75 0

1 21.5 00

1 48 . 50 0

5 ,88

2 9,41

Vitamina Aa (µg RE)

7 00

77 0

1. 3 0 0

1 8 9 . 00 0

2 07.9 00

351 .000

1 0,00

8 5,71

Vitamina Da (µg)

5

5

5

1.350

1 . 35 0

1 . 3 50

0 ,00

0,00

Vitamina E (TE)a (mg)

15

15

19

4. 0 5 0

4.05 0

5. 1 3 0

0 ,00

2 6,67

Vitamina K b (µg)

90

90

90

2 4.30 0

2 4. 30 0

24.3 00

0 , 00

0,00

Calciob (mg)

1 .000

1 .0 00

1. 0 00

2 70.00 0

2 70.0 00

2 70 . 0 0 0

0 ,00

0 , 00

Fósforo (mg)

7 00

70 0

70 0

18 9.00 0

1 89.0 00

189.000

0 ,00

0,00

Magnesioa (mg)

3 10

35 0

31 0

8 3. 7 0 0

94.5 00

83.700

1 2 , 90

0 , 00

Hierroa (mg)

18

27

9

4.860

7.29 0

2.4 30

5 0,00

-5 0 , 0 0

Zinca (mg)

8

11

12

2.16 0

2.97 0

3.2 40

3 7,50

5 0,00

Yodo (µg)

1 50

22 0

29 0

4 0. 5 0 0

59.4 00

78.300

4 6 , 67

9 3,33

b

a

b

Cantidad diaria recomendada para embarazadas (continúa en la página siguiente)

302

|

NUTRIENTES

Selenioa (µg) Fluorb (mg)

INGESTA DE REFERENCIA Mujer Embaraazo Embar adulta 55 60 3

Nutrición

CÁLCULO INCREMENTO DE GASTO ACUMULADO SOBRE MUJER ADULTA Lactancia Mujer Emba Em bara razo zo Lact Lactan anci ciaa Em Emba bara razo zo La Lact ctan anci ciaa adulta (%) 70 14.850 16 .200 1 8.90 0 9,09 27,27

3

3

81 0

8 10

8 10

0,00

0, 0 0

Valores del Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM) a Cálculos basados en la ingestión diaria recomendada, considerando que 9 meses equivalen a 270 días. DFE: equivalentes de folato dietético; NE: equivalente de ciacina; RE: equivalentes de retinol; TE: equivalentes de tocoferol b Ingesta dietética recomendada (RDA): el promedio de ingestión diaria su�ciente para cumplir el requerimiento del nutriente de todos los individuos (97-98%) en un grupo de edad y sexo basado en el requerimiento medio estimado (EAR); la ingestión adecuada (AI) es el valor que se utiliza en lugar de la RDA cuando no existe su�ciente evidencia cientí�ca disponible para calcular el EAR Cantidad diaria recomendada para embarazadas (continuación)

Lactancia EDAD (meses)

ENERGÍA (kcal)

HIDRATOS DE CARBONO (g)

PROTEÍNAS (g)

GRASAS (g)

MAGNESIO (mg)

CALCIO (mg)

FÓSFORO (mg)

0-6

570

60

9,1

31

30

210

100

6-1 2

7 43

95

1 3,5

30

75

27 0

27 5

CDR durante la lactancia

NUTRIENTES

LECHE HUMANA

LECHE DE VACA

Proteínas (g/l)

10 ± 0,2

34

Grasas (g/l)

39 ± 0,4

37

Hidratos de carbono (g/l)

7 2 ± 0 ,25

48

Calcio (mg/l)

2 80 ± 2 6

1.21 9

Fósforo (mg/l)

1 40 ± 22

959

Sodio (mEq/l)

7, 8 ± 1,7

22

Potasio (mEq/l)

1 3, 4 ± 0 , 9

38

Cloro (mEq/l)

11,8 ± 1, 7

27

Hierro (mg/l)

0 , 3 ± 0, 1

0,4

73

226

Carga renal de solutos (mOsm/l) Composición de la leche humana y de la leche de vaca

Diferencias entre la leche humana y la de vaca La leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de calcio y sodio, seis veces más de fósforo y menor contenido en hidratos de carbono. Además: • Conti Contiene ene prote proteínas ínas que puede pueden n ser alerg alergénicas énicas (ß-lact (ß-lactoglob oglobulinas ulinas).). • Ti Tien enee exce excesi siva va cant cantid idad ad de de case caseín ína. a. • Conl Conlleva leva una ausencia ausencia important importantee de inmunoglob inmunoglobinas, inas, que proteg protegen en al lactante lactante contra contra la infección infección en el periodo periodo neonatal. • Es pobre pobre en ácido ácido linole linoleico ico (polii (poliinsatur nsaturado) ado) y rica rica en esteá esteárico rico.. 303


• •

Contiene más Contiene más colester colesterol, ol, lo que se traduc traducee en una una menor sínte síntesis sis de de este lípid lípido. o. Contiene Conti ene menos lactosa. lactosa. La lactosa lactosa tras el proceso proceso de fermentació fermentación. n. El resto de azúcares azúcares de la leche leche humana (oligosacár (oligosacáridos) idos) favorece el crecimiento de bacterias que generan un medio intestinal ácido, fundamentales para inhibir el crecimiento de determinados microorganismos patógenos y proteger contra las infecciones. La leche de de vaca tiene tiene menor conteni contenido do en hierro hierro que la humana, humana, de aquí aquí que suela suela suplementar suplementarse se en las fórmul fórmulas as adaptadas adaptadas del lactante.

•

Recuerda La leche materna respecto a la de vaca: va ca: • Co Cont ntie iene ne men menos os pro prote teín ínas as.. • Es ric ricaa en pol poliiiins nsat atur urad ados os.. • Co Cont ntie iene ne má máss la lact ctos osa. a.

Adultos MÉTODO 1. GASTO ENERGÉTICO BASAL �GEB� GEB según fórmula de Harris-Benedict: · Varón = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad) · Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad) GEB según fórmulas de la OMS: Edad (años) 18-30 15,057 x peso (kg) + 692,2 Varones 30-60 11,472 x peso (kg) + 873,1 > 60 11,711 x peso (kg) + 587,7 18-30 14,818 x peso (kg) + 486,6 30-60 8,126 x peso (kg) + 845,6 > 60 9,082 x peso (kg) + 658,5 Al resultado se le aplica un factor de corrección según la actividad física dominante en 24 h (OMS, 2005) Sedentaria o ligera Actividad moderada Actividad intensa Mujeres

PAL

1,4-1,69

1,7-1,99

2 -2 , 4

MÉTODO 2. GASTO ENERGÉTICO TOTAL TOTAL �GET� De forma sencilla también se puede extrapolar el GET en función sólo del peso y de la actividad física global en 24 h

Sexo kcal/kg/díaa

Actividad muy ligera V M 31 30

Actividad ligera V M 38 35

Actividad moderada V M 41 37

Actividad intensa V M 50 44

Actividad muy intensa V M 58 51

Estimados a partir de las ecuaciones de la OMS (1985) para personas de 19 a 74 años con un peso en la mediana poblacional. En obesos se recomienda aplicar el peso ajustado: Peso ajustado para obesos = [(Peso real - Peso ideal) x 0,25] + peso ideal Para estimar el peso ideal de forma rápida puede valer la siguiente fórmula (o, mejor, consultar las tablas de peso ideal para la población española): · Va Varo rone nes: s: 22 x tal talla la2 (en m) · Mu Mujer jeres es:: 21 21 x ta tallllaa 2 (en m) a

M: mujeres; OMS: Organización Mudial de la Salud; V: varones; PAL: niveles de actividad física. Los valores mayores de 2,40 son muy difíciles de mantener a largo plazo Fórmulas para estimar el gasto energético total en individuos sanos aplicando un factor de corrección por actividad física

304

|

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO VITAMINA B6 (mg) (mg)

Varones

1,2

1,6

18

5

Mujeres

1

1,3

14

VITAMINA B12 (mg)

VITAMINA C (mg)

Varones

2

Mujeres

Nutrición

BIOTINA (mg)

ÁCIDO FÓLICO (mg)

1 ,5

30

30 0

5

1 ,2

30

30 0

VITAMINA A (mg)

VITAMINA D (mg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (mg)

CALCIO (mg)

60

700

5

15

12 0

90 0

2

60

600

5

15

90

90 0

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (mg)

SELENIO (mg)

Varones

70 0

3.10 0

350

9

9 ,5

15 0

55

Mujeres

70 0

3.10 0

300

18

7

150

55

COBRE (mg)

CROMO (mg)

SODIO (mg)

CLORO (m (mg)

FLÚOR (m (mg)

MANGANESO (mg)

MOLIBDENO (mg)

Varones

1,1

35

1.50 0

2.300

4

2,3

45

Mujeres

1,1

25

1 . 5 00

2 .300

3

1,8

45

CDR para adultos

Primera infancia y adolescencia EDAD

ENERGÍA (kcal/día)

PROTEÍNAS (g)

CALLCIO (mg) CA

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

MAGNESIO (mg)

1-3

1.25 0

23

9 00

7

10

12 5

4-5

1.70 0

30

9 00

6

10

20 0

6-9

2.00 0

36

9 00

9

10

25 0

Niños

10-12

2.45 0

43

1.0 00

12

15

35 0

Niñas

10-12

2.30 0

41

1.0 00

18

15

30 0

E DA D

CROMO (mg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

1-3

11

1 .0 00

1 . 50 0

0,7

1,2

17

4 -5

15

1 .2 00

1.900

1

1,5

22

6-9

15

1 .2 00

1.900

1

1,5

22

Niños

10-12

25

1.5 00

2.300

2

1,9

34

Niñas

10-12

21

1.5 00

2.300

2

1,6

34

Niños y niñas

Niños y niñas

MANGANESO MOLIBDENO (mg) (mg)

ED A D

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

YODO (mg)

SELENIO (mg)

COBRE (mg)

1-3

46 0

8 00

80

20

0 ,4

4-5

50 0

1.100

90

20

0 ,6

6-9

60 0

2 .000

120

25

0 ,7

Niños

1 0-1 2

9 00

3 . 1 00

135

35

1

Niñas

1 0-1 2

9 00

2 . 9 00

130

35

1

Niños y niñas

CDR durante la primera infancia (continúa en la página siguiente)

305


EDAD

VITAMINA B1 (mg)

VITAMINA B2 (mg)

NIACINA (mg)

VITAMINA B6 (mg)

ÁCIDO FÓLICO (mg)

1-3

0,5

0,9

9

0,7

100

4-5

0,7

1

11

1,1

100

6-9

0,9

1,2

13

1,4

10 0

Niños

10-12

1

1,5

16

1,6

10 0

Niñas

10-12

0,9

1,4

15

1,6

10 0

EDAD

VITAMINA B12 (mg)

VITAMINA C (mg)

VITAMINA A (mg)

VITAMINA D (mg)

VITAMINA E (mg)

1-3

0,9

55

30 0

10

6

4-5

1,5

55

3 00

10

7

6-9

1,5

55

4 00

5

8

Niños

10-12

2

60

1.000

5

10

Niñas

10-12

2

60

9 00

5

10

E DA D

TIAMINA (mg�

RIBOFLAVINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO (mg)

BIOTINA (mg)

VITAMINA K (mg)

1-3

0,5

0,8

2

8

30

4-5

0,7

0,9

3

12

55

6-9

0,8

1,1

3

12

55

Niños

10-12

1

15

1 ,2

20

60

Niñas

10-12

0,9

13

1 ,1

20

60

Niños y niñas

Niños y niñas

Niños y niñas

CDR durante la primera infancia (continuación)

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

Varones

1

1,5

15

5

1,4

25

300

Mujeres

1

1,2

14

5

1,3

25

300

VITAMINA B12 �mg�

VITAMINA C (mg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (mg)

CALCIO (mg)

Varones

2

60

8 00

5

15

75

1 .000

Mujeres

2

60

60 0

5

15

75

1 .000

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (mg)

SELENIO (mg)

Varones

8 00

3 .100

3 50

11

11

1 50

50

Mujeres

8 00

3 .100

3 00

15

8

1 50

45

COBRE (mg)

CROMO (mg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

Varones

1

35

1.500

2.3 00

3

2,2

43

Mujeres

1

24

1 .5 00

2.3 00

3

1,6

43

CDR durante la adolescencia

306

ÁC. PANTOTÉNICO VITAMINA B6 ÁCIDO BIOTINA (mg) (mg) (mg) FÓLICO (mg)

VITAMINA A VITAMINA D (mg) (mg)


|

Nutrición

Ancianos TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO VITAMINA B6 ÁCIDO BIOTINA (mg) (mg) (mg) FÓLICO (mg)

Varones

1,1

1,6

17

5

1 ,6

30

30 0

Mujeres

1

1,2

14

5

1 ,2

30

30 0

VITAMINA B12 �mg�

VITAMINA C (mg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (mg)

CALCIO (mg)

Varones

2

70

700

10

15

12 0

1 . 0 00

Mujeres

2

70

600

10

15

90

1.0 00

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (mg)

SELENIO (µg)

Varones

70 0

3.10 0

350

10

10

15 0

55

Mujeres

70 0

3.10 0

320

10

7

150

55

COBRE �mg�

CROMO �mg�

SODIO �mg�

CLORO �mg�

FLÚOR (mg�

Varones

1,1

30

1.20 0

1.800

4

2,3

45

Mujeres

1,1

20

1 . 2 00

1 .800

3

1,8

45

VITAMINA A VITAMINA D (mg) (mg)


CDR para ancianos

307



Dietas terapéuticas

a m e T

1. Dietas terapéuticas Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modificaciones dietéticas. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las distintas dietas terapéuticas. Las dietas las podemos dividir en: • Dieta Dietass cualitativas: cualitativas: aquéllas aquéllas en las que que no se cuantifican cuantifican los nutrientes, nutrientes, tan sólo sólo se limitan limitan o permiten permiten distintos distintos tipos de alimenalimentos. • Dieta Dietass cuantitativas cuantitativas:: en éstas se cuantific cuantifican an los nutrientes nutrientes y la energí energía; a; es preciso preciso calcular calcular las cantidade cantidades. s.

Enfermedad cardiovascular Es la principal causa de mortalidad mort alidad mundial.

Clasificación • • • • • • •

Cardio Card iopa patí tíaa cor coron onar aria ia.. Enfe En ferm rmed edad ades es cardi cardiov ovas ascu cula lare res. s. Arter Art erio iopat patía íass pe peri rifé féri rica cas. s. Card Ca rdio iopa patí tíaa reu reumá máti tica ca.. Card Ca rdio iopa patí tías as cong congén énit itas as.. Tromb Tr ombosi osiss venosas venosas profu profunda ndass y embolias embolias pulmo pulmonar nares es.. Tra rast stor orno noss lip lipíd ídic icos os..

Tratamiento • • •

Si prese presenta ntan n obesida obesidad, d, reduc reducir ir hasta hasta un peso peso adecua adecuado do.. Si con consu sume men n alco alcoho hol,l, mod moder erar arlo lo.. Realizar Realiz ar una activid actividad ad física física regula regularr y restring restringir ir el consu consumo mo de sal.

308

|


Cáncer Es la segunda causa de muerte en nuestro país. Por ello, los pacientes necesitan un soporte nutricional. El paciente tumoral es un paciente con riesgo de sufrir desnutrición. El 50% de los pacientes con cáncer presenta pérdida de peso, y hasta un 66% puede presentar signos o síntomas de caquexia. El 20-25% de los pacientes tumorales fallecerá como consecuencia directa de una situación de caquexia. La desnutrición altera la immunocompetencia, retardando la normalización del estado inmunitario y favoreciendo la aparición de complicaciones infecciosas.

Clasificación Para saber si existe malnutrición en un paciente oncológico, es necesario utilizar un método de cribado. Ésta es la valoración global subjetiva generada por el paciente ( VGS-gp). La VGS puede predecir qué pacientes requieren una intervención nutricional y cuáles se bene�ciarán de un soporte nutricional intensivo. Se clasi�ca a los pacientes en tres grupos: • Categoría A: adecuado A: adecuado estado nutricional. • Categoría B: sospecha B: sospecha de malnutrición o malnutrición moderada. • Categoría C: pacientes C: pacientes que presentan una malnutrición grave.

VALORACIÓN GLOBAL, teniendo en cuenta el formulario. Señale lo que corresponda a cada VALORACIÓN ca da dato clínico para realizar la evaluación �nal. DATO CLÍNICO Pérdida de peso

A

B

C

< 5%

5-10%

> 10 %

Normal

Deterioro leve-moderado

Deterioro grave

Impedimentos para la ingesta

NO

Leves-moderados

Graves

Deterioro de actividad

NO

Leve-moderado

Grave

Edad

≤ 65

> 65

> 65

Úlceras por presión

NO

NO

SÍ

Fiebre/corticoides

NO

Leve-moderada

Elevada

Bajo riesgo

Medio riesgo

Alto riesgo

Pérdida adiposa

NO

Leve-moderada

Elevada

Pérdida muscular

NO

Leve-moderada

Elevada

Edemas/ascitis

NO

Leves-moderados

Importantes

Albúmina (previa al tratamiento)

> 3,5

3,0-3,5

< 3,0

Prealbúmina (tras tratamiento)

> 18

1 5 -1 8

< 15

Alimentación

Tratamiento Tratamie nto antineoplásico

VALORACIÓN GLOBAL: VALORACIÓN A: buen estado nutricional B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C: malnutrición grave Valoración global subjetiva generada por el paciente

309


Tratamiento En primer lugar, hay que establecer una aproximación de requerimientos nutricionales (Robuck JL): • Ca Calo lorí rías as:: 3535-55 55 kc kcal/ al/kg kg/d /día ía:: - Buen estad estado o nutricio nutricional nal y mínim mínimaa pérdida pérdida de peso: peso: 2.000 kcal/dí kcal/día. a. - Exce Exceso so de de pérdida pérdida de peso peso y malnut malnutrició rición: n: de 3.000 a 4.000 kcal/dí kcal/día. a. •

Proteínas: - No Norm rmon onut utri rido do:: 0,80,8-1, 1,22 g/kg g/kg/d /día ía.. - Ma Maln lnut utri rido do:: 1,5 1,5-2 -2 g/ g/kg kg/d /día ía..

Para conseguir el aporte de una ingesta suficiente a las necesidades del paciente, se debe hacer especial hincapié en la distribución de la cantidad en varias comidas (mínimo 5 comidas/día). Para valorar las raciones alimentarias es posible tomar como patrón las raciones por grupo de alimentos recomendadas por la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria): • Grupo de cereal cereales es (pan, (pan, arroz arroz,, pasta pasta y patata) patata):: 4-6 racio raciones/d nes/día. ía. • Gru Grupo po de lec leche he (yogu (yogurr y queso quesos): s): 2-4 2-4 racio raciones nes/dí /día. a. • Gr Grup upo o de fru frutas tas:: 3-4 3-4 raci racion ones es/d /día ía.. • Gru Grupo po de de verdu verduras ras y hortal hortaliza izas: s: 2 raci racione ones/d s/día. ía. • Grupo de magras magras,, pescados pescados,, huevos huevos y frutos frutos secos secos:: 2 racion raciones/dí es/día. a. • Gr Grup upo o de ace aceit ites es:: 3-5 3-5 raci racion ones es/d /día ía..

Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina.

Diagnóstico Se establece en pacientes con (ADA, 2011): • Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en cualquier momento del día, junto con síntomas cardinales de diabetes.

• • •

Glucemia Glucem ia en ayu ayunas nas mayo mayorr o igual igual a 126 126 mg/dl mg/dl (7 (7 mmol/I mmol/I).). Glucemia Gluce mia superior superior o igual igual a 200 mg/dl mg/dl (11,1 mmol/l) mmol/l) a las las 2 h de sobrecarg sobrecargaa oral de glucos glucosaa con 75 g (SOG). (SOG). Nivel Niv el de de HbA1 HbA1cc mayo mayorr o igu igual al a 6, 6,5%. 5%.

Clasificación • •

Diabetes mellitus tipo 1: cursa 1: cursa con destrucción de la célula B del páncreas p áncreas y deficiencia absoluta de insulina. Diabetes mellitus tipo 2: cursa 2: cursa predominantemente con resistencia a la acción de la insulina y cierta deficiencia en la secreción de la misma.

Manejo dietético Su tratamiento se basa en cinco pilares: • Di Diet etaa ali alime ment ntar aria ia.. • Ej Ejer erci cici cio o fí físsic ico o. • Au Auto toco cont ntro roll anal analít ític ico o. • Fármacos. • Ed Educ ucac ació ión n en en dia diabe bete tes. s. 310

|


Características La terapia nutricional y el ejercicio constituyen dos de los pilares básicos en el tratamiento de Ia diabetes. La dieta ha de ser equilibrada y sana. • Energ Energía: ía: es importante importante reducir reducir el peso peso en los diabéticos diabéticos obesos obesos,, mediante mediante la limitación limitación de la cantidad de calorías calorías,, y mantenerlo mantenerlo en aquellos diabéticos de peso normal. La mayoría de los diabéticos utilizan dietas de entre 1.250 y 1.750 kcal, según su grado de actividad física y el ejercicio que el paciente realice normalmente. • Prot Proteínas eínas:: su aporte ha de ser similar similar al recomendado recomendado para para el resto de la población población sana, 0,8 g/kg peso/dí peso/día. a. Suele correspo corresponder nder a un 12-159 VCT de la dieta. • Hidratos de carbono: carbono: suponen suponen un aporte aporte del 55-60% 55-60% del total total energétic energético. o. Se aconseja sobre todo todo que sean hidratos hidratos de carbono complejos de absorción lenta, evitando los de absorción rápida (no sobrepasar el 10% del total de kcal/día sobre el total de la ingesta diaria). • Grasas Grasas:: la grasa total total no debe superar superar el 30% del conteni contenido do calórico calórico total; total; menos de un 10% será será grasa saturada, saturada, entre entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturadas. La ingesta de colesterol inferior a 3 00 mg/día. • Fib Fibra: ra: las recomend recomendacione acioness son similares similares a las de la població población n diabética diabética (20-30 g/día). g/día). Es beneficios beneficiosa, a, ya que es capaz de redureducir las concentraciones de colesterol total y de LDL y también consigue disminuir la hiperglucemia posprandial al disminuir la velocidad de absorción de los glúcidos. • Vitam Vitaminas inas y minerales minerales:: si la dieta es variada variada y se consume consumen n alimentos alimentos de todos todos los grupos, grupos, no es es necesario necesario administr administrar ar suplementos. En caso de dietas hipercalóricas, sería recomendable la toma de suplementos.

Recuerda Distribución calórica de hidratos de carbono para diabéticos: • Desayuno: 15 1 5 %. • Media ma mañana na:: 10% 10%.. • Comida: 30 30%. • Merienda: 10 10%. • Cena: 25%. • Al ac acos osta tarrse se:: 109 109%. %.

Las diferencias en cuanto a la actitud dietética en la diabetes mellitus tipo 1 y 2 se resumen en la siguiente tabla.

ACTITUD DIETÉTICA

D I A B E T E S T I PO 1

D I A B E T E S T I PO 2

Reducción calórica

No

Sí (si existe sobrepeso)

Aumento del número de comidas diarias

Sí

Generalmente, no

Muy importante

No es fundamental, manteniendo la restricción del aporte calórico

Importante

No es importante

Regularidad en el horario

Muy importante

No es importante

Ingestión extra de alimentos al realizar ejercicio físico

Imprescindible

No necesario habitualmente

Regularidad del aporte calórico e ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasas, día a día Regularidad del porcentaje de hidratos de carbono, proteínas y grasas en cada comida, día a día

Diferencias en la actitud terapéutica entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2

311


Enfermedad renal Es necesario conocer en qué momento de la enfermedad se encuentra el paciente para poder adaptar la dieta a sus necesidades. Es preciso diferenciar dos momentos en esta patología: dieta en prediálisis y en diálisis.

Insuficiencia renal aguda Se deben conservar las reservas de proteínas. La dieta debe lograr mantener un nivel de proteínas justo, que se acerque a Ia indicación de estar o no en diálisis; si no lo está, Io adecuado es 0,6-0,8 g/kg. Se debe cuidar el control de sodio: 60-90 mEq/día. Llevar un control de orina. En cuanto al potasio, es necesario limitarlo como máximo a 40-60 mEq/día.

Insuficiencia renal crónica Objetivos: prevenir la aspiración de edemas, controlar el sodio, llevar un control sobre la tensión arterial, tener una adecuada ingesta calórica y vigilar el fósforo fósforo,, el calcio y el potasio.

IRC Proteínas

0,6-0,8 g/kg/día + proteinuria 60-70% proteínas de alto valor biológico

kcal Sodio

Objetivo: mantener el peso (si se pierde peso semanalmente, plantear suplementación oral) 60-90 mEq/día (individualizado, según tensiones arteriales)

Potasio

Evitar cloruro potásico

Fósforo

Restringido (no sobrepasar los 800 mg/día)

Calcio

Suplementar

Niveles óptimos en pacientes con IRC

Hemodiálisis Objetivo: cubrir las necesidades energéticas, limitar la ingesta de sodio, controlar el potasio, eliminar el fósforo y tener mucho cuidado con los líquidos.

HEMODIÁLISIS Proteínas

1-1,2 g/kg/día 50% de proteínas de alto valor biológico

kcal

· Objetivo: mantener el peso (si se pierde peso peso semanalmente, semanalmente, plantear suplementación oral) · Se debe fomentar fomentar el consumo consumo de energía energía de fuentes no proteicas proteicas (hidratos de carbono y grasas)

Sodio

60-120 mEq/día

Potasio

60-70 mEq/día

Fósforo

Limitado

Calcio

Suplementar

Líquidos

Limitado según analítica de orina; aumentar 500-1.000 ml extra

Recomendaciones para pacientes en hemodiálisis

312

|


Se recomienda suplementar con complejos vitamínicos a los pacientes. Dado que suelen alterar su serie lipídica, se recomienda la práctica habitual de ejercicio físico.

Diálisis DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA AMBULATORIA Proteínas kcal

Sodio

1,2-1,5 g/kg/día Objetivo: mantener el peso (si se pierde peso semanalmente, plantear suplementación oral) Se debe fomentar el consumo de energía de fuentes no proteicas (hidratos de carbono y grasas) · kcal dializado dializado:: (glucosa) (glucosa) (g/l) (g/l) x 3,7 kcal/l kcal/l x 0,8 x volumen volumen (l) (l) · kcal dietétic dietéticas: as: necesida necesidades des kcal totale totaless – kcal dializad dializado o 90-120 mEq/día

Potasio

Con moderación. Si existe hiperpotasemia, 40-60 mEq/día

Fósforo

Limitado

Calcio

Suplementar

Líquidos

Salvo excepciones, no se encuentran limitados

Recomendaciones para pacientes en CAPD

Celiaquía La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, una proteína que se encuentra presente en algunos cereales como el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Síntomas: diarrea crónica, pérdida de peso, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal, cambios en el carácter, falta de apetito, anemia y, en el caso de los niños, retraso en el crecimiento. • Diagnóstico: analítica y biopsia intestinal. • Tratamiento: eliminar el gluten de la dieta. Lista de alimentos: Tratamiento: eliminar

SIN GLUTEN · Leche Leche y derivados: derivados: quesos, quesos, requesó requesón, n, nata para reposte repostería, ría, yogures naturales y cuajada fresca · Carne Carness y vísceras vísceras frescas frescas y congeladas congeladas sin sin rebozar, rebozar, en conserva natural o en aceite · Pes Pescados cados y mariscos mariscos frescos frescos y congelados congelados sin rebozar rebozar,, en conserva natural o en aceite · Huevo Huevoss fresco frescos, s, líquid líquidos os y en polvo polvo · Ver Verduras duras,, hortalizas, hortalizas, tubérculos, tubérculos, frutas frutas frescas, frescas, en almíbar, almíbar, zumos naturales y concentrados · Ar Arro roz, z, maí maízz y tapi tapioc ocaa · Leg Legumbre umbress secas, secas, cocidas cocidas y en conse conserva rva · Az Azúc úcar ar y mi miel el · Ace Aceite itess y man manteq tequil uilla la · Café en grano, grano, molido molido,, infusiones infusiones sin aromas aromas · Ref Refres rescos cos de de naranja naranja,, limón limón y cola · Vin Vinos os y beb bebida idass espum espumosa osass · Fru ruto toss sec secos os · Sal Sal,, vinag vinagre re y espe especia ciass

CON GLUTEN · Deriva Derivados dos de cer cereal eales es · Pro Productos ductos manufact manufacturados urados que lleven lleven trazas trazas o puedan puedan contener los cereales antes comentados · Pa Past stel eles es y tart tartas as · Gall Galleta etas, s, bizco bizcocho choss y bollos bollos · Past Pastas as italiana italianass y deriv derivados ados del trigo trigo · Hi Hig gos sec eco os · Be Bebi bida dass malt maltea eada dass · Be Bebi bida dass dest destililad adas as · Embuti Embutidos dos y produ productos ctos de charcu charcuterí teríaa (ya que en el envasado pueden llevar trazas) · Cu Cubi bito toss de de so sopa pass · Sal Salsas sas man manufa ufactur cturadas adas · Hel Helado ados, s, gomin gominola olass y caramelo carameloss

313


Dietas controladas en sodio Objetivo: negativizar el balance de sodio mediante una reducción de la ingesta. Las necesidades mínimas son de unos 500 mg/día y la ingesta recomendada es menor de 2,4 g/día. Distintos tipos de dietas: • Es Está tánd ndar: ar: 1. 1.500 500 a 2.000 2.000 mg de de sodi sodio. o. • Es Estr tric icta: ta: 60 6000 a 1.0 1.000 00 mg mg de de sod sodio io.. • Sever Severa: a: no sobrepa sobrepasa sa los 500 mg de sodi sodio. o. En medio medio hospit hospitalario alario,, bajo estricta estricta vigil vigilancia. ancia. Las repercusiones �siológicas de una dieta hiposódica estricta o severa son: alteraciones neurológicas, hiponatremia (edema cerebral), cefalea, letargo, convulsiones y coma. Manifestaciones gastrointestinales: anorexia y náuseas.

Indicaciones • • • • • • •

Hipert Hipe rten ensi sión ón ar arte teri rial al.. Insu� Ins u�ci cien enci ciaa cardí cardíac acaa conge congest stiv iva. a. Ciru Ci rug gía ca carrdí díac aca. a. Insu�c Ins u�cien iencia cia ren renal al cró crónic nicaa y enf enferm ermeda edad. d. Sínd Sí ndro rome me ne nefr frót ótic ico o. Tratamien Tra tamiento to sintomátic sintomático o de la ascitis ascitis y edemas edemas secundari secundarios os a cirrosis cirrosis e insu�ci insu�ciencia encia hepática. hepática. Tratam Tr atamien iento to prolo prolonga ngado do con con glucoc glucocorti orticoi coides des..

Contraindicaciones • • • • • •

Hipotiroi Hipoti roidis dismo mo gra grave ve no sus sustit tituid uido. o. Embarazo, Embara zo, ya ya que se altera el equilibr equilibrio io iónico iónico e hídric hídrico o en reducci reducciones ones severa severas. s. Neurop Neu ropatí atías as que que curs cursen en con con pérd pérdida idass de sal sal.. Diarr Di arrea eass y vó vómi mito toss abu abund ndant antes es.. Tratam Tr atamien iento to con con alguno algunoss fármac fármacos os,, como como el litio litio.. Fístu Fí stulas las ent entero erocut cutáne áneas as o en ileo ileosto stomía mías. s.

Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio • • • • • • • • • • • • • • •

Sal de co coci cina, na, sa sall mari marina na o yo yoda dada da.. Salsa Sal sass prep prepar arad adas as,, sopas sopas de sob sobre re.. Extr Ex trac acto toss de de car carne ne y pol pollo lo.. Carn Ca rnes es cur curad adas as,, ahum ahumad adas as.. Tod odaa clas clasee de ver verdu dura rass en con conse serva rva.. Zum Zu mos env nvas asad ado os. Pesc Pe scad ados os ahu ahuma mado doss o en en cons conserv erva. a. Produ Pr oductos ctos come comerci rciale aless precoc precocina inados dos y conge congelad lados. os. Quesos cu curad ado os. Charcutería. Pan y bi bisc scot otes es co con n sal sal.. Snacks, frutos secos salados, patatas fritas. Aceitunas. Prod Pr oduct uctos os de de boll boller ería ía ind indus ustr tria ial.l. Agu guaa mi mine nera rall con con gas as..

314

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Dieta en la hiperglucemia y en la gota Dieta pobre en purinas, acompañada de reducción de peso o eliminación del consumo de alcohol. Los alimentos más ricos en purinas serían las vísceras animales, algunos pescados (anchoas, sardinas), mariscos, bebidas alcohólicas, algunas carnes como cordero o cerdo y algunas verduras como espárragos, espinacas o setas.

Dieta en las dislipidemias Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifican de forma consistente las concentraciones de lípidos plasmáticos. Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar básico del tratamiento de la dislipidemia. Hipercolesterolemias • Hipercolesterolem Hipercolesterolemia ia familiar monogénica: monogénica: presenta presenta niveles de LDL-C muy elevados. Es autosómica dominante y afecta tanto a homogocitos como a heterogocitos. En homogocitos, la clínica se mani�esta en la infancia a partir par tir de los 6 años. a ños. En heterogocitos lo hace a partir de los 30 años. • Hipercolesterolem Hipercolesterolemia ia familiar poligénica. • Hiperlipoproteinemia familiar combinada.

Tratamiento Trata miento dietético • •

Energía: en función del peso y de la actividad física que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deberá iniciar una dieta Energía: en hipocalórica. Lípidos: se reducirá el consumo de grasa total a menos del 30% de las calorías de la dieta. S e acepta que el consumo sea de un 35% de las calorías totales si más del 15-20% 15 -20% son monoinstaurados: - Ácidos grasos saturados: las saturados: las fuentes alimentarias son de origen animal. Actúan disminuyendo la síntesis de los receptores de las LDL. - Ácidos grasos poliinstaurados: reducen poliinstaurados: reducen la concentración de colesterol plasmático y de triglicéridos. Aporte recomendado: 7%. › AG poliinsaturados omega-3 (su precursor es el ácido li nolénico), nolénico), cuya cuya fuente principal es el pescado azul. Actúan disminuyendo los triglicéridos y el LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C. › AG poliinsaturados omega-6, cuyo omega-6, cuyo precursor es el linoleico (girasol, maíz, etc., y frutos secos). En consumos elevados, puede reducir la concentración de HDL-C y favorecer la aterogénesis. -

• • • • •

Ácidos grasos monoinsaturados: ácido monoinsaturados: ácido oleico (aceite de oliva). Tiene efecto hipocolesterolemiante. Se recomienda un aporte del 15-20% del total.

Hidratos de carbono: un carbono: un exceso produce una elevación de triglicéridos y reduce concentraciones de HDL-C. Proteínas: deben Proteínas: deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada. Fibra: disminuye las cifras de colesterol total y la fracción ligada a las LDL. Alcohol: el consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Antioxidantes: los Antioxidantes: los antioxidantes de la dieta.

Otros factores que influyen en la concentración de HDL-C • • • •

El ta taba baco co di dism smin inuy uyee las las HD HDLL-C -C.. La activ activida idad d físic físicaa regul regular ar aumen aumenta ta las las HDLHDL-C. C. La vit vitami amina na C pue puede de aum aument entar ar las HDL HDL-C. -C. El consu consumo mo moder moderado ado de de alcoho alcoholl tambié también n aument aumentaa HDL-C. HDL-C.

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Hipertrigliceridemia • • • •

Conseg Cons egui uirr no norm rmop opes eso o. Abst Ab sten enci ción ón de de inge ingest staa de alc alcoh ohol ol.. Elimin Eli minar ar la la inges ingesta ta de de azúc azúcare aress simp simples les.. Aporte Apo rte de gra grasas sas deb debee ser ser el el 30% 30% del del total total..

Dieta en las enfermedades del aparato digestivo En los pacientes que puedan ingerir alimentos, la alimentación debe hacerse por vía oral. La dieta líquida está indicada en pacientes con incapacidad de masticación y/o deglución. Así en casos de mucositis o cirugías maxilofaciales. La alimentación oral será con dieta pastosa, de textura tipo puré.

Estenosis esofágica Disfagia a sólidos, disfagia a alimentos triturados, siendo necesaria una dieta líquida.

Úlcera gastroduodenal Objetivo: aportar alimentos que neutralicen el ácido clorhídrico y evitar aquellos que estimulen su secreción. • Di Diet etaa en en el br brot otee ul ulce cero roso so:: - Die Dieta ta en la prime primera ra fase: fase: líqui líquida da con peque pequeños ños volú volúmen menes. es. - Dieta en en la segunda segunda fase: fase: semilíqui semilíquida, da, con introdu introducción cción de de huevos, huevos, leche, leche, pastas, pastas, caldos caldos… … - Die Dieta ta en en la la terc tercera era fas fase: e: die dieta ta blan blanda. da. › Ca Carn rnes es:: tie tierna rnass y po poco co gr gras asas as.. › Pe Pesc scad ados os:: mag magro ros, s, he hervi rvido dos. s. › Pa Patata tatas, s, cer cereal eales es,, pasta pastass hervid hervidas, as, sop sopas. as. › Lácteos. › Fr Frut utas as:: manz manzan ana, a, pe pera ra he hervi rvida da… …

Gastritis Similar a la de la úlcera, pero evitando lácteos. lác teos.

Reflujo gastroesofágico •

Medida Medi dass hig higié iéni nica cas: s: - Evi vita tarr de decú cúbi bito to.. - Le Levan vantar tar la cabe cabecer ceraa de la cama cama por por medio medio de almo almohad hadas. as. - Evi Evitar tar obesi obesidad dad,, uso de ropa ropass apretad apretadas as o cintur cinturone ones… s… - Ev Evit itar ar con consu sumo mo de de taba tabaco co.. - Co Comi mida dass en pe pequ queñ eñas as to toma mas. s.

•

Modi�c Modi �cac acio ione ness di diet etét étic icas as:: - Evitar los aliment alimentos os que que produce producen n disminuci disminución ón de la presión presión del EEi. EEi. - Evita Evitarr los alimentos alimentos que causan causan irritació irritación n de la mucosa, mucosa, como el alcohol, alcohol, los cítricos cítricos,, el tomate, tomate, el café, café, etc.

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CLASIFICACIÓN

IMC �kg/m 2�

Bajo peso

< 18,5

Normopeso

18,5-24,9

Sobrepeso grado I

25-26,9

Sobrepeso grado II

27-29,9

Obesidad grado I

30-34,9

Obesidad grado II

35-39,9

Obesidad grado III

40-49,9

Obesidad grado IV

> 50


Índice de masa corporal (IMC)

Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares Se deben eliminar alimentos muy ricos en grasas (fritos y chocolate).

Pancreatitis Pancrea titis crónica Una dieta pobre en grasa y rica en proteínas, de consistencia blanda, con tomas de poco volumen. Prohibición absoluta de etanol. Es importante asegurar un aporte de ácidos grasos esenciales para prevenir su deficiencia, a sí como suplementar con vitaminas y minerales si es necesario.

Hepatitis agudas • • •

Fas asee in inic icia ial:l: di diet etaa bla bland nda. a. Fase de est estado ado:: diet dietaa pobr pobree en en gras grasas. as. Fase Fa se de resoluci resolución: ón: progresi progresivament vamentee se va ampliando ampliando la dieta, dieta, evitando evitando los alimentos alimentos de difícil difícil digestió digestión. n.

Hepatopatía crónica La dieta será variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, prohibido. • Rec Recome omendac ndacion iones es nutrici nutriciona onales les en la cirros cirrosis is compli complicad cada. a. • Cir Cirros rosis is y retenc retención ión hidro hidrosal salina ina (ascit (ascitis is y/o edem edemas) as).. • Cirr Cirrosis osis con encefalo encefalopatía patía hepática: hepática: la intoleranci intoleranciaa a las proteínas conven convencional cionales es se produce produce en los episosios episosios de encefalo encefalopatía patía aguda y en algunos pacientes con encefalopatía crónica. En estos casos habrá que hacer una restricción proteica severa.

Alteraciones del ritmo intestinal •

Dieta astringente: reducir astringente: reducir la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del tránsito, con el �n de reducir el número y el volumen de las deposiciones. Recomendaciones: - Evi Evitar tar los los alim aliment entos os rico ricoss en �br �braa insolu insoluble ble.. - Di Diet etaa sin sin la lact ctos osa. a. - Re Redu duci cirr la la ing inges esta ta en gr gras asas as.. - Evitar los los alimentos alimentos estimu estimulantes lantes del del peristalti peristaltismo smo,, como café, café, alcohol, alcohol, chocola chocolate… te… - Ingeri Ingerirr alimento alimentoss templado templados, s, en en pequeñas pequeñas cantid cantidades ades y a menud menudo. o. - Abu Abunda ndante nte líq líquid uido o para para evitar evitar la la deshid deshidrat rataci ación. ón. La dieta astringente tiene cuatro fases: - Fase 1: según 1: según la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica por vía parenteral. Si por vía oral, aporte de líquidos adecuado y reposición de las pérdidas hidroelectrolíticas. 317


-

•

Fase 2: alimentos 2: alimentos sólidos, hidratos de carbono complejos, evitando grasas y �bra. proteicos. Fase 3: cuando 3: cuando disminuya el número de deposiciones y sean más consistentes, introducir alimentos proteicos. Fase 4: purés 4: purés de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea se haya resuelto, se irán introduciendo alimentos de una dieta equilibrada.

Dieta en el estreñimiento: - Rica en �bra, con una relación relación insoluble/s insoluble/solubl olublee de 3/1. Los alimentos alimentos recomendado recomendadoss son pan integral, integral, cereales cereales integrale integrales, s, verduras, frutas y hortalizas crudas. - Eje Ejerci rcicio cio físic físico o y beber su�c su�cien iente te cantid cantidad ad de líquid líquido. o.

Enfermedades intestinales Intolerancia a la lactosa: sus lactosa: sus síntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea. El tratamiento consiste en la presión de la dieta en la leche y sus derivados.

Recomendaciones nutricionales tras la cirugía Dieta en el preoperatorio Alimentación: • Paci Pacientes entes con con buen estado nutricion nutricional, al, dieta dieta equilibrada. equilibrada. Si existe existe obesidad, obesidad, pérdida pérdida de peso previa previa a la cirugía para disminui disminuirr el riesgo quirúrgico. • Si está desnutrid desnutrido, o, retrasar retrasar la intervenc intervención ión para renutrir renutrir al paciente paciente y que que llegue en en las mejores mejores condicion condiciones es posibles. posibles. - Si es posible posible,, la alimentació alimentación n se hará por por vía oral. oral. Si no, nutrici nutrición ón enteral enteral o parenteral parenteral,, según el el caso. caso. - La diet dietaa debe debe ser ser hiperc hipercaló alóric ricaa e hiper hiperpro protei teica. ca.

Dieta en el posoperatorio • • • •

Previa a la reintroducc Previa reintroducción ión de la alimentaci alimentación ón oral: se realiza realiza con suerot sueroterapi erapia. a. Antes de retirar retirar la vía venosa, venosa, es preciso preciso comprocomprobar la tolerancia oral con líquidos. En el inici inicio o de la la alimentaci alimentación: ón: compro comprobar bar el peris peristaltis taltismo mo intesti intestinal. nal. La fa fase se an anab aból óliica ca.. Comp Co mplilicac cacio ione ness de de la la cir cirug ugía ía:: - Íleo paralític paralítico: o: ausencia ausencia de movimient movimiento o en el estómago estómago y/o intestin intestino. o. Dieta Dieta absoluta absoluta hasta su resolució resolución. n. - Vóm Vómitos: itos: suspe suspender nder el el aporte de líquidos líquidos,, suspender suspender la la alimentació alimentación n por vía vía oral. - Fie Fiebre: bre: aument aumentar ar el aporte aporte de líquido líquidoss y vigilar vigilar la hipor hiporexia exia del del paciente. paciente. - Hemo Hemorragi rragiaa digestiva: digestiva: dejar al al paciente paciente en dieta absolu absoluta, ta, hasta hasta su resoluc resolución. ión.

Gastrectomías Dieta también válida para la esofaguectomía, vagotomía y piloroplastia, y gastrectomías parciales y totales. Las recomendaciones serían: • Dieta progre progresiva, siva, los los primeros primeros días blanda blanda y después después progresiva progresivamente mente ir aumentand aumentando o hasta los 3-6 meses, meses, en los que que se podrá hacer una alimentación variada. • Dieta fracci fraccionada onada en 5-6 5-6 tomas diarias diarias en en pequeñas pequeñas cantidades cantidades,, evitando evitando comer comer mucho de de una sola vez. vez. • Dieta baja baja en hidratos hidratos de carbono simple simples, s, moderada moderada en grasas grasas y rica en hidratos hidratos de carbono carbono complejo complejoss y proteínas. proteínas. • Ser Seráá neces necesari ariaa la admi adminis nistra tració ción n de vit vitami amina na B12 de forma permanente, pues con la gastrectomía se produce falta de factor intrínseco necesario para su absorción intestinal. • En casos de diarrea diarrea y/o y/o malabsorció malabsorción, n, estará indicad indicado o el aporte de fibra fibra hidrosolubl hidrosolublee para ralentizar ralentizar el tránsit tránsito. o.

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Complicaciones: • Diarrea. • Pi Piros rosis is por re reflujo flujo eso esofág fágico ico-bi -bilia liar. r. • Pér Pérdida dida progres progresiva iva de peso, peso, bien por aporte aporte calórico calórico insuficient insuficiente, e, bien por por malabsorción malabsorción de proteín proteínas as y grasas. grasas. • Dé Défic ficit it de de vitam vitamin inas as o mi mine neral rales es.. • Dumping precoz por Ia entrada rápida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los 20-30 minutos de Ia ingesta. • Dumping tardío que ocurre a los 90 minutos aproximadamente de la ingesta, por una hipoglucemia reactiva secundaria a la rápida ingestión y a la absorción de hidratos de carbono de a bsorción rápida.

Dieta poscolecistectomía Dieta pobre en grasas.

Dieta tras la pancreatectomía Dependiendo de la cantidad de páncreas pá ncreas que se conserve, si es capaz de secretar suficiente insulina o secreciones exocrinas, no habrá alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectomía es total, se perderá la función exocrina y endocrina del páncreas, por tanto, el paciente será diabético insulinodependiente y además precisará dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicéridos de cadena larga. No precisa lipasa ni sales biliares para su absorción.

Dieta en la cirugía colorrectal Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Reducir las pérdidas intestinales de agua y electrolitos y reducir el volumen total de las heces. • Sup Suprim rimir ir la la fibra fibra vege vegetal tal no hidr hidroso osolub luble le.. • Re Redu duci cirr el con consu sumo mo tot total al de de gras grasas as.. • Re Redu duci cirr el el apo aporte rte de la lacto ctosa sa.. • El Elim imin inar ar los los alime aliment ntos os flatu flatule lent ntos os.. • Frac Fraccionar cionar Ia Ia dieta y realiz realizar ar un aporte de de agua de al al menos 1,5 1,5 I/día en pequeñas pequeñas ingest ingestas as repartidas repartidas.. En pacientes con colectomía amplia del íleon terminal, hay que dar a portes de vitamina B 12 por vía parenteral.

Dieta en el intestino corto Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutrición parenteral total. Posteriormente, se iniciará una dieta progresiva astringente similar a Ia de las ileostomías. Importante tener en cuenta el aporte hidroelectrolítico. Se deben dar pequeñas cantidades, tanto de líquidos como de sólidos. Algunas veces hay que completar Ia nutrición con dieta enteral pobre en residuos.

Dieta en el paciente con infección por VIH La inanición constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infección por VIH. La causa principal de la inanición y la pérdida de peso es Ia anorexia, cuyo origen es multifactorial. Otros factores que pueden influir son: disfagia, náuseas y vómitos, debilidad, astenia, fiebre, etc. • Todo esto ocasiona ocasiona déficit déficit nutricional nutricional represe representado ntado por una pérdida pérdida de masa celular celular y déficit de algunos algunos micronutri micronutrientes entes.. Asimismo, se produce una disminución de las proteínas circulantes y pérdida de Ia masa muscular, provocando cierta debilidad en el paciente. • En la mayor mayor parte de los enfermos enfermos existe existe cierto cierto grado grado de malabsorció malabsorción, n, que agrava agrava el cuadro cuadro de pérdida pérdida de peso. peso. En estos pacientes es necesario: • Apro Aprovisio visionar nar al enferm enfermo o de todos todos los nutrie nutrientes ntes para para un correct correcto o estado estado nutricion nutricional. al. • Pro Promove moverr un estado estado de nutric nutrición ión óptimo óptimo para para un funcionam funcionamiento iento del sistem sistemaa inmunitario inmunitario.. 319


• • • •

Evitar la Evitar la pérdid pérdidaa de peso peso y prese preservar rvar la la masa masa magra. magra. Evitar Evi tar los dé� dé�cit citss de de micr micronu onutri trient entes. es. Optimiz Opti mizar ar las las re respu spuest estas as a la la medic medicaci ación. ón. Mejora Mej orarr la cal calida idad d de vid vidaa de est estos os paci pacient entes es..

Las necesidades nutricionales varían según el periodo de enfermedad en el que nos encontremos (asintomático, infección grave, etc.): • Energía: se calculan aproximadamente 40-50 kcal/kg peso/día. • Lípidos. • Proteínas: Proteínas: aporte aporte de 1,5-2 g/kg/día hasta 2,5 g/kg/día. • Vitaminas y minerales: minerales: en estados iniciales puede detectarse dé�cit de micronutrientes, que se ha relacionado con la progresión de la enfermedad. Los más estudiados son los dé�cits de carotenos y vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina y vitamina B12.

2. Nutrición enteral La nutrición enteral es la administración de nutrientes a través de la boca o de una sonda. Objetivos: evitar que el paciente se desnutra o modi�car una enfermedad a través de la alimentación. • Oral: el alimento se administra a través de la boca. Oral: el • Sonda: - Nasog Nasogástri ástrica: ca: se introduce introduce el catéter catéter de vía nasal hasta hasta el estómago. estómago. Favor Favorece ece el re�ujo re�ujo gastroesof gastroesofágico ágico y el riesgo riesgo de aspiración. - Nasod Nasoduoden uodenal: al: se aloja en el duodeno duodeno.. Indicada para para pacientes pacientes con el vaciado vaciado gástrico gástrico comprome comprometido tido,, con alto riesgo riesgo de aspiración o cirugías gástricas. Reduce las posibilidades de presentar re�ujo gastroesofágico. - Nasoyeyun Nasoyeyunal: al: se reduce el re�ujo y la aspiración aspiración bronquial. bronquial. Las Las fórmulas fórmulas usadas a esta altura serán de tipo oligopeptíoligopeptídico. Localización: • Gastro Gastrostomí stomía: a: indicada indicada en aquellos aquellos pacientes pacientes en los que que la patología patología se encuentr encuentraa a nivel del tracto tracto digestivo digestivo alto. alto. • Duodenostomia. • Yeyuno eyunostomí stomía: a: está indicada indicada para pacientes pacientes oncológ oncológicos icos en los que que ha fracasado fracasado la colocación colocación de la PEG. Como Como ventajas ventajas cabe destacar que los pacientes presentan muy poco reflujo gastroesofágico y pocas aspiraciones.

Administración de la nutrición artificial •

Intermitente: Int - En bo bolo loss o je jeri ring nga: a: 20 ml ml/m /min in.. - Por graved gravedad: ad: se divide divide la dosis dosis total total en 3 o 4 partes al al día, en tramos tramos de 3 o 4 h. Cae Cae por goteo goteo.. - Con bomba: bomba: muy útil útil en el ámbito ámbito hospita hospitalario lario y en pacien pacientes tes más más graves graves.. - Conti Continua: nua: 24 24 h a travé travéss de una bomba bomba que contro controla la el ritmo de caída. caída.

•

Contra Cont rain indi dica caci cion ones es:: - Ob Obst stru rucc cció ión n inte intest stin inal al.. - Íle Íleo o para paralít lítico ico o vómi vómitos tos inc incoer oercib cibles les.. - Fís ístu tula lass o en ente teri riti tiss gra grave ves. s. - Sí Sínd ndro rome mess de ma mala labs bsor orci ción ón..

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•


Hemorr Hemo rrag agia iass e in incl clus uso o shock. Pancreatitis.

Compl pliicaciones: - Diarr Diarrea: ea: evaluar evaluar la velocidad velocidad de infusión infusión de la dieta dieta o la temperatura temperatura (que (que esté muy muy baja). No descartar descartar contaminac contaminación. ión. - Re Rela laci cion onad adas as con con la la sond sonda. a. - Deseq Desequilib uilibrios rios de electrolito electrolitos: s: deshidrataci deshidratación, ón, hipoglucemi hipoglucemiaa o hiper hipergluce glucemia, mia, hipopotasem hipopotasemia ia o hiper hiperpotase potasemia, mia, hiponahiponatremia o hipermatremia, hipofosfatemia o hiperfosfatemia. - Bronc Broncoaspi oaspiración ración:: es quizá la complicaci complicación ón más peligrosa, peligrosa, ya que que la consecuencia consecuencia es la neumonía neumonía,, el edema pulmonar pulmonar o la asfixia.

Dietas enterales enterales • •

Poliméri Polim éricas cas:: nutr nutrien ientes tes hom homoge ogenei neizad zados. os. Oligopeptíd Oligo peptídicas: icas: las proteín proteínas as se han hidrolizado hidrolizado.. Los hidratos hidratos también también se hidrolizan hidrolizan y los lípidos lípidos se aportan aportan en forma de triglitriglicéridos de cadena media. Casos con estómago e intestino comprometidos. Se dividen en: - Pr Prepa eparad rados os pep peptíd tídico icoss nor normop moprot roteic eicos. os. - Pr Prepa eparad rados os pep peptíd tídico icoss hip hiperp erprot roteic eicos. os. - Pr Prepa eparad rados os monom monoméri éricos cos aport aportand ando o aminoá aminoácid cidos. os.

• •

Preparados especia Preparados especiales: les: fórmulas fórmulas órgano-es órgano-especí� pecí�cas cas y fórmulas fórmulas terapéuticas terapéuticas o sistemas sistemas-espec -especí�cas í�cas.. Supl Su plem emen ento toss y mó módu dulo los. s.

3. Nutrición parenteral La nutrición parenteral (NP) es el aporte de nutrientes por vía venosa. • Nut Nutric rición ión paren parenter teral al total total (NPT): (NPT): se adminis administra tra por vía vía central central.. • Nut Nutric rición ión par parent entera erall per perif iféri érica ca (NP (NPP). P). • Nutri Nutrición ción parenter parenteral al hipocalóric hipocalóricaa (NPH): bajo bajo aporte calóri calórico. co. Está Está indicada indicada como máximo máximo durante durante 7 días. días. • Nut Nutric rición ión par parent entera erall domi domicil ciliar iaria ia (NP (NPD). D).

Complicaciones • • • • • • •

El catéter catéter se moviliz movilizaa y se desco descoloca, loca, o bien se obstruy obstruyee o se perfor perfora. a. Neumotórax. Tromb Tr ombosi osiss venos venosas as ante ante un cuer cuerpo po extr extraño año.. Síndrome Síndr ome de realimenta realimentación: ción: la sobrecarg sobrecargaa hídrica del del paciente es demasiad demasiado o elevada para su toleranc tolerancia ia y puede provocar provocar insu�ciencia cardíaca o arritmias. Ante la toma toma de hidratos hidratos de carbono, carbono, puede puede haber haber intoleranci intoleranciaa a la glucosa glucosa (unidades (unidades de insul insulina). ina). Ante la toma toma de lípidos, lípidos, puede haber haber vómitos, vómitos, taquicar taquicardia, dia, sudoraci sudoración ón e incluso incluso cuadros cuadros alérgicos alérgicos.. Diarre Dia rreaa por malab malabsor sorció ción, n, piel piel seca, seca, caída caída de de cabell cabello… o…

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Nutrientes de la nutrición parenteral • • • •

Hidrat Hidr ato os de de car carbo bono no.. Lípidos. Proteínas. Agu guaa y ele elect ctrrol oliito toss.

MINERALES

C A N T I DA D

Fosfato

20-40 mmol/día

Sodio

> 60 mEq/día

Potasio

60 mEq/día

Calcio

10-15 mEq/día

Magnesio

8-20 mEq/día

Recomendaciones de electrolitos

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323



Sistema Sist ema nervioso ner vioso

a m e T

1. Recuerdo anatómico del SN Microscópicamente, el tejido nervioso está formado por una unidad principal llamada neurona o célula nerviosa, que se encuentra rodeada de células gliales o neuroglías, cuya función es crear y mantener un ambiente adecuado para que las neuronas puedan funcionar de manera óptima.

División del sistema nervioso

SISTEMA NERVIOSO Central

Encéfalo

Cerebro

· Lóbulos Lóbulos frontal, frontal, parie parietal, tal, tempora temporall y occipital occipital · En su iinteri nterior or se sitúan sitúan los los ganglios ganglios basale basaless

Diencéfalo

· Tálamo · Hi Hipo potá tála lamo mo

Tronco cerebral

· Mese Mesenc ncéf éfal alo o · Pr Protu otuber beranc ancia ia o puen puente te · Bu Bulb lbo o raqu raquíd ídeo eo

Cerebelo Periférico. Constituido por receptores periféricos y nervios, cuya misión es la de transportar los impulsos desde el exterior del SNC, y desde éste a los órganos efectores (Continúa en la página siguiente)

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· 12 par pares es cr cran anea eale less · 31 p par ares es es espi pina nale less

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Sistema nervioso

SISTEMA NERVIOSO Vegetativo o autónomo (SNV): controla Vegetativo funciones internas, no control interno Estructuras de protección

· Simpático: adrenalina, Simpático: adrenalina, responsable del aumento de la actividad en general del organismo en condiciones de estrés · Parasimpático: Parasimpático: acetilcolina, acetilcolina, colinérgico, organismo en reposo Óseas

· Cráneo · Co Colu lumn mnaa vert verteb ebra rall

Meninges

· Duramad Duramadre re:: �brosa, �brosa, más más externa externa · Aracno Aracnoides ides:: serosa, serosa, por debajo debajo circula circula el líquido líquido cefalorraquídeo · Piam Piamadre: adre: vascul vascular ar,, más más inter interna na

Membranas cerebrales

· Tienda Tienda del cerebel cerebelo: o: entre entre temporal temporal y cerebelo cerebelo · Hoz del ce cerebr rebro: o: separa separa ambos hemisfer hemisferios ios cerebrale cerebraless

(Continuación)

2. Pares craneales PARES CRANEALES I o nervio olfatorio II o nervio óptico

FUNCIÓN

EXPLORACIÓN

Sentido del olfato Sentido de la visión

III o nervio motor ocular común

Movimientos oculares

LESIÓ N Anosmia

· Ag Agud udez ezaa visu visual al · Ca Camp mpos os vi visu sual ales es

· Hemi Hemian anop opsi siaa · Re Re�e �ejo jo fo foto tomo moto torr

· Movimi Movimient entos os extraocu extraocular lares es,, dirige el ojo hacia arriba, abajo, hacia el medio (nasal), arriba y afuera (superotemporal) · Re Re�e �ejo jo pup pupililar ar · Ap Apert ertur uraa palp palpeb ebra rall

· Ptosis · Diplopía

Movimiento inferotemporal, hacia Diplopía abajo y afuera

IV o nervio patético VI o nervio motor ocular externo

Movimiento temporal

Diplopía

· Sensib Sensibili ilidad dad de la car caraa · Re Re�e �ejo jo cor corne neal al · Ma Mast stic icac ació ión n

· Sensib Sensibili ilidad dad táct táctilil faci facial al · Va Valo lora rarr fu fuer erza za de los maseteros

La lesión más común no es por dé�cit, sino por dolor en el territorio del VPC

· Mími Mímica ca de de la ca cara ra · Se Sent ntid ido o del del gu gust sto o · Fu Funci nción ón vegeta vegetativ tiva: a: estimula glándulas salivales y lacrimal mayor

· Cier Cierre re de lo loss ojo ojoss · Sonreír · Des Desvia viació ción n de la comi comisur suraa labial · Est Estimu imular lar la secre secreció ción n lacrima lacrimall y salivar

Enfermedad de Bell: parálisis repentina de un lado de la cara. El enfermo no puede cerrar el párpado, con desviación de comisura labial. Tratamiento: corticoides, analgésicos, masajes y calor

VIII o nervio estatoacústico

· Sentid Sentido o de de la aud audici ición ón · Eq Equi uili libr briio

· Audi Audiom omet etrí ríaa · Pr Prese esenci nciaa de de vért vértigo igo y nistagmo

IX o nervio glosofaríngeo

· Deg Deglu luci ción ón · Se Sent ntid ido o del del gu gust sto o

V o nervio trigémino

VII o nervio facial

Pérdida de audición, acúfenos, tinnitus

Neuralgia glosofaríngea: dolor en faringe posterior, oído medio y lengua que se desencadena al hablar

(Continúa en la página siguiente)

325


PARES CRANEALES X o nervio vago

FUNCIÓN · Degl Degluc ució ión n · Arti Articul culaci ación ón de pal palabr abras as · Re Re�e �ejo jo nau nause seos oso o

L ES I Ó N

Movimiento del velo del paladar

· Dis isar artr triia · Disfag agiia · Tr Tratam atamien iento: to: die dieta ta a base base de purés y gelatinas

Motora

· Movimi Movimient ento o de de elev elevaci ación ón del hombro · Gi Giro ro de la ca cabe beza za

Debilidad de la musculatura inervada

Motora

Movimientos de la lengua

Desviación de la lengua hacia el lado afectado

XI o nervio espinal

XII o nervio hipogloso

EXPLORACIÓN

(Continuación)

El sistema nervioso (SN) es, junto con el sistema endocrino, el rector y el coordinador de todas las actividades conscientes e inconscientes del organismo, recibe toda la información del interior y el exterior (vía aferente) de los receptores: órganos de los sentidos, piel, órganos internos, etc., la interpreta y responde de manera adecuada. Todo el organismo está controlado por el sistema nervioso. Para llevar a cabo todas estas funciones, el SN se compone de una red compleja de células especializadas, la neurona que posee una propiedad especí�ca, la excitabilidad o capacidad de transmitir un impulso nervioso. El paso de información de una a otra se ejecuta en un espacio denominado sinapsis. • De Desd sdee el el pun punto to de vi vist staa anatómico anatómico el el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP). • De Desd sdee el el pun punto to de vi vist staa funcional, funcional, se se organiza en sistema nervioso voluntario y sistema nervioso vegetativo (SNV ).

3. Valoración de los trastornos neurológicos Conocer los diversos signos y síntomas neurológicos puede parecer muy complejo, pero va a permitir alertar si hay signos de riesgo vital, informar del tipo de alteraciones que presenta el paciente y determinar los cuidados más adecuados.

Tipos de plejías

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Sistema nervioso

Función motora: vía piramidal •

Fascículo geniculado o corticonuclear: control corticonuclear: control de los movimientos de la cara. - Mo Moto torr del del V PC, PC, del del VI VIII PC y de dell XII XII PC. PC.

•

Haz corticoespinal: antes del bulbo se divide en: - Tracto corticoespinal lateral: se decusa en bulbo y desciende por la columna lateral hasta sinapsis en asta anterior. Dos motoneuronas: › 1.ª motoneuro motoneurona na (MN) o motoneuro motoneurona na superior: superior: desde desde la corteza corteza motora motora frontal, frontal, cruce cruce en la médula médula descendien descendiendo do por el lateral de la médula contrario del hemisferio cerebral del que ha salido, hasta asta anterior medular. › 2.ª motoneuro motoneurona na o motoneurona motoneurona inferior inferior:: desde asta asta anterior anterior salen los axones axones que forman forman los nervios nervios que llevan llevan el impulso al músculo. -

Tracto Trac to corticoespinal anterior: discurre por la parte central hasta cruce en un nivel.

Las lesiones que se producen en el tracto corticoespinal: • Pro Provocan vocan parális parálisis is o paresia: paresia: hemiple hemiplejía, jía, paraplejí paraplejía, a, monoplejía monoplejía y cuadrip cuadriplejía lejía o tetrapl tetraplejía. ejía. • Si la lesión es es por encima encima del nivel nivel de la decusación decusación motora, motora, será será una parálisis parálisis contrala contralateral teral al sitio sitio de la lesión. lesión. • Si la lesión lesión es por debajo debajo del nivel nivel de la decusación decusación motora, motora, será será una parálisis parálisis ipsolate ipsolateral ral al sitio sitio de la lesión. lesión.

Esquema de la clínica de las lesiones de 1.ª MN (parálisis central) y 2.ª MN (parálisis periférica)

327


SÍNDROME PIRAMIDAL Tono

Aumentado (espasticidad)

Re�ejos musculotendinosos Exaltados

SÍNDROME DE SEGUNDA NEURONA Disminuido Disminuido o abolidos

Re�ejos super�ciales

Abolidos

Abolidos

Clonus

Presente

Ausente

Re�ejos patológicos

Presentes

Ausentes

Discreta (por desuso)

Intensa

Atro�a

Característica de las parálisis en los síndromes piramidal y de segunda neurona

Alteraciones de la marcha •

Asociadas a dé�cit de fuerza: - Origen periférico: afectación del músculo, del nervio periférico o del asta anterior medular. › Marcha balanceante: también “de pato”, paresia de los músculos de la cintura pélvica, falla la sujeción de la pelvis, que cae del lado del miembro dinámico, se produce un balanceo laterolateral con inclinación compensadora del tronco al lado contrario. › Marcha en stepagge: lesión del nervio periférico que causa di�cultad o imposibilidad para la extensión del pie, la pierna se �exiona y eleva para evitar que la punta del pie arrastre, apoyo con la punta. -

Origen central: alteración en el funcionamiento de cerebro, cerebelo, núcleos de la base o vías largas medulares descendentes. › Marcha hemipléjica: lesión 1.ª motoneurona, la extremidad inferior avanza con el muslo en abducción realizando un

› ›

movimiento en guadaña con el pie en actitud equino-vara. Marcha paraparética: la espasticidad y el equinismo de los miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a balancear la pelvis como mecanismo compensador y para facilitar el despegue. Marcha festinante o parkinsoniana: la marcha típica de la enfermedad de Parkinson es bradicinética, con pasos cortos y muy lentos, ausencia de oscilaciones de los brazos, pérdida de equilibrio hacia delante, puesto que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies.

Tipos de marcha patológica patológica

328

|

•

Sistema nervioso

Tipos de marcha: - Ataxias: alteración de la coordinación muscular, no hay dé�cit de fuerza. Afectación sistema propioceptivo, cerebelo u Ataxias: alteración órgano del equilibrio. › Marcha atáxica o sensitiva: lesión de los cordones posteriores y pérdida de sentido propioceptivo, aumenta la base de sustentación y mira continuamente sus pies. Se pone de mani�esto al cerrar los ojos. › Marcha cerebelosa: típica marcha de ebrio, zigzagueante. › Marcha vestibular: desviación lateral en el sentido de una pulsión vectorial h acia el lado del vestíbulo anulado. -

Causas funcionales: › Marcha antiálgica: cuando la marcha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando rápida y vigorosamente el miembro sano. › Marcha histérica: se caracteriza por incongruencia y contradicción. Es imitación o simulación de una alteración de la marcha.

Función sensitiva La sensibilidad discurre de forma inversa a la vía motora: primero se detecta el estímulo (por receptores en la piel, tendones, articulaciones, etc.) y después se transmite al SNC hasta el tálamo y la corteza parietal. La sensibilidad se recoge en el asta posterior de la médula, de aquí, cada tipo de sensibilidad se desplaza de manera diferente por los cordones medulares: • Cordones posteriores: vía posteriores: vía espinobulbar decusación en el bulbo. - Sensi Sensibilid bilidad ad táctil epicr epicrítica ítica,, propi propiocept oceptiva iva y vibrat vibratoria. oria. •

Espinotalámica: sinapsis asta posterior médula y decusación en la médula, ascenso al tálamo integración de toda la sensibiEspinotalámica: sinapsis lidad y corteza parietal. - Anterior: sensibilidad táctil protopática. - Lateral: sensibilidad térmica y analgésica.

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Valoración de la función sensorial ALTERACIONES SENSITIVAS Su�jo: · -alge -algesia: sia: hace refe referenci renciaa al dolor · -este -estesia: sia: sensi sensibilid bilidad ad en gener general al

Cuantitativas: pre�jo · Hipo-:  sensibilidad · Hiper-:  sensibilidad · A-: ausencia de sensibilidad

Cualitativas: · Dises Disestesia tesias: s: sensac sensación ión extraña extraña al tocar tocar un objeto · Pare Parestesi stesia: a: sens sensación ación espont espontánea ánea

El cerebro integra las distintas sensaciones que nos aporta un objeto y nos permite reconocerlo como tal. Cuando falla el córtex sensitivo, se pierde esta capacidad; se habla de AGNOSIA. Podemos no reconocer el conjunto de sonidos que forma una canción (agnosia auditiva) o un objeto que vemos (agnosia visual) o que tocamos (agnosia tá ctil o astereognosia). Se distinguen tres niveles en las alteraciones sensitivas: • Nervio periférico y raíz: se produce la pérdida sensitiva de acuerdo a la distribución cutánea correspondiente, se afectan todas las modalidades sensitivas. Si se afecta un nervio (si se lesiona un solo nervio), hablamos de mononeuropatía, mientras que si se afectan distintos nervios periféricos, hablamos de polineuropatía. • En la médula espinal se espinal se observan varios patrones: - Sección medular completa: abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de la lesión. centromedular o síndrome siringomiélic siringomiélico: o: anestesia disociada con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa y - Afectación centromedular una conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria. - Síndrome tabético: abolición de la sensibilidad profunda, manteniendo intacta la sensibilidad super�cial. •

Cerebro y tronco encefálico: patrones de pérdida hemicorporal.

Recuerda Toda la sensibilidad de un hemicuerpo se registra por el hemisferio cerebral contrario porque una sensibilidad se cruza en el bulbo raquídeo y la otra en la médula; por tanto, en las lesiones cerebrales la alteración sensitiva será contralateral.

Reflejos Son respuestas involuntarias a estímulos, proporcionan información de la integridad del sistema nervioso. Se agrupan en: • Re�ejos normales: - Profundo, miotático o de estiramiento muscular REM: simple y segmentario, se origina en el estiramiento del huso neuromuscular; el hueso y el tendón transmiten la tensión y aparece el desplazamiento. Bicipital, estilorradial, tricipital, rotuliano, aductor y aquíleo. - Super�cial o cutáneo: el estímulo actúa sobre la piel, arco re�ejo es más complicado que el a nterior son multisegmentarios y polisinápticos. Abdominales superiores e inferiores, cremastérico, cremastérico, anal, bulbocavernoso y plantar.

REF LE J O Bicipital

NIVEL NEUROLÓGICO C5 - Ne Nervi rvio o mu musc scul uloc ocut utáne áneo o

EVALUACIÓN Brazo Braz o de dell pac pacie ient ntee apo apoya yado do so sobr bree el nue nuest stro ro.. De Dedo do go gord rdo o aplicado sobre el tendón del bíceps, percutir sobre la uña de nuestro dedo gordo. Respuesta normal: �exión del codo y elevación de los dedos

Valoración de reflejos profundos u osteotendinosos (ROT) (continúa en la página siguiente)

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REFL E JO

NIVEL NEUROLÓGICO

Sistema nervioso

EVALUACIÓN

Supinador largo (estilorradial)

C6 - Nervio radial

Brazo del paciente apoyado sobre el nuestro. Percutir sobre el tendón del supinador largo. Respuesta normal: sacudida radial

Tricipital

C7 - Nervio radial

Brazo del enfermo apoyado sobre el nuestro en ABD de hombro y �exión de codo. Respuesta normal: leve movimiento de extensión a lo largo de nuestro brazo

Rotuliano (patelar)

L4 - Ner Nervi vio o fem femor oral al o cr crur ural al

Rodi Ro dill llaa en en �ex �exió ión n (SD (SD DS) DS).. Per Percu cuti tirr sob sobre re el te tend ndón ón ro rotu tulilian ano o. Respuesta normal: extensión brusca de la rodilla

Aquíleo

S1 - Nervio musculocutáneo de la pierna

En decúbito supino con piernas semi�exionadas arrodillado en una silla. Respuesta normal: �exión plantar del pie

Valoración de reflejos profundos u osteotendinosos osteotendinosos (ROT) (ROT ) (continuación)

•

Reflejos patológicos: sólo aparecen en condiciones

anormales, su presencia indica la existencia de una interferencia orgánica en la función del sistema nervioso. - Signo de Babinski: la estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo, asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera �exión). - Reflejos involutivos o de liberación frontal: reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduración y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los lóbulos frontales. Parpadeo, hociqueo, succión, etcétera. Signo de Babinski

Maniobra de Oppenheim: se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo (desplazando la mano)

Maniobra de Schäffer: la Schäffer: la misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles

Maniobra de Gordon: idéntica Gordon: idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla

Otros reflejos patológicos

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Vigilia, sueño y coma El coma coma se se de�ne como el estado patológico caracterizado caracterizado por la inconscienc inconsciencia ia resistente a estímulos externos, no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Para el mantenimiento de la consciencia es necesario que 3 estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente y las vías que unen ambas estructuras.

Un examen neurológico completo debe incluir los siguientes patrones: • Nivel de consciencia: escala consciencia: escala de Glasgow: puntuación máxima (15) se corresponde con nivel de consciencia normal; la puntuación mínima es 3. • Respuesta motora: motora: indica la gravedad en el paciente en coma. Son las posturas re�ejas de decorticación y descerebración. • Tipo de respiración. • Posición de los globos oculares: re�ejos oculares: re�ejos del tronco cerebral: - Re�ejo oculocefálico. - Re�ejo oculovestibular. •

Exploración de la pupila: ante todo paciente en coma es muy importante valorar la respuesta de sus pupilas a la luz. Debes conocer dos re�ejos fundamentales: fotomotor directo y fotomotor consensual.

Escala de coma de Glasgow

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Sistema nervioso

Y además hay que tener en cuenta que muchos fármacos (colinérgicos, adrenérgicos...) modi�can la respuesta pupilar. Fíjate que si se lesiona el nervio óptico derecho (vía aferente), se altera el re�ejo fotomotor directo de dicho ojo y el consensual que se deriva de la estimulación del ojo derecho (pero al iluminar el ojo sano, el izquierdo, el re�ejo consensual derivado de dicha estimulación estará mantenido: se producirá miosis en el ojo patológico, en el derecho). Observa también qué pasa si se produce una lesión unilateral del III par craneal y recuerda que es el primer signo de herniación uncal y, por tanto, signo de alarma.

La presencia de pupilas dilatadas bilaterales (MIDRIASIS BILATERAL) debe hacernos pensar en: • Hi Hipo poxi xiaa ce cerrebr bral al.. • Uso de antico anticolinér linérgico gicoss (atropi (atropina) na) o adren adrenérgi érgicos cos (cocaí (cocaína). na). Recuerda que la tríada de la sobredosis por opiáceos es:

Tríada de la sobredosis sobredosis de opiáceos

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Signos de valor localizado en un paciente en coma

Respuesta motora El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles acerca del nivel de afectación de la consciencia, de la evolución del proceso y, en ocasiones, sobre el agente productor de la alteración de la misma. La decorticación decorticación se se caracteriza por hiperextensión de los miembros inferiores con �exión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica. En la descerebración descerebración,, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de ala rma. Su expresión más grave es la postura de opistótonos: espasmo muscular que produce la cur vatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.

Tipos de respiración • • •

Respiración Cheyne-Stokes: afectación Cheyne-Stokes: afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto. Respiración apneica: afectación apneica: afectación a nivel protuberancia. Respiración atáxica de Biot: patrón Biot: patrón respiratorio irregular, afectación a nivel del puente y del bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

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• •

Sistema nervioso

Bradipnea: en caso de hipotiroidismo y por causa de depresores del SNC. Bradipnea: en Hiperventilación neurógena central: poco central: poco frecuente en lesiones del mesencéfalo.

Reflejos del tronco. Posición de los globos oculares Si existe lesión hemisférica, se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión. • Re�ejo aculocefálico (ojos aculocefálico (ojos de muñeca). • Re�ejo oculovestibular: se oculovestibular: se realiza con la cabeza elevada 30º en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta. Inyectándole agua helada en el conducto auditivo, el paciente reaccionará con una desviación con jugada de los ojos hacia el oído en que se esté introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción. • Re�ejo corneal: se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril. Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. • Movimientos oculares: movimientos oculares espontáneos como robbing, movimientos horizontales erráticos que nos aseguran que el tronco está intacto; bobbing, movimientos conjugados verticales hacia abajo en el caso de las lesiones pónticas; y nistagmo de convergencia en lesiones mesenfálicas. • Signos de irritación meníngea (Kernig y Brudzinski) y rigidez de nuca:

-

Signo de Kernig: el Kernig: el paciente no es capaz de extender pasivamente las rodillas cuando las caderas están �exionadas a 90º. Signo de Brudzinski: la rigidez severa del cuello hace que las rodillas y las caderas del paciente se �exionen cuando se �exiona el cuello.

Signos de Kernig y de Brudzinski

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Nivel le lesional

Nivel de consciencia

Actividad y respuestas motoras

Cortical

Letargia

Agitado, localiza el dolor

Diencéfalo

Obnubilación

Rigidez, decorticación

Mesencéfalo

Estupor

Rigidez, descerebración

Protuberancia

Coma

Bulbar

Coma

Patrón respiratorio CheyneStokes

Globos oculares

Pupilas

Movimientos variables orientados

Normal

· Desvia Desviació ción n con conjug jugada ada o posición intermedia · Mo Movs vs.. abe aberr rran ante tess · R. ocu oculov lovest estibu ibular lar (+) · R. oc ocul uloc ocef efál álic ico o (+ (+))

Miosis moderada poco reactiva

Kussmaul

· · · ·

Midriasis media �ja

Extensión miembros sups. y �exión inferiores

Respiración apneica

· R. co corn rnea eall (–) (–) · R. oc ocul uloc ocef efál álic ico o (–) · R. ocu oculov lovest estibu ibular lar (–)

Miosis intensa arreactiva

Flacidez

Respiración atáxica

· R. co corn rnea eall (–) (–) · R. ccililio ioes espi pina nall (–) (–)

Midriasis intensa

Posición Posic ión �ja ade adelan lante te R. co corn rnea eall (–) (–) R. oculoc oculocefá efálic lico o asimét asimétric rico o R. oculov oculovest estibu ibular lar asimét asimétric rico o

Exploración neurológica comparando las distintas áreas afectadas

4. Lóbulos cerebrales El cerebro humano puede dividirse en 2 partes más o menos simétricas denominadas hemisferios, cada uno dividido en 4 lóbulos diferentes.. Las funciones superiores, características de la especie humana (el habla, la memoria, las emociones, todas las funciones diferentes intelectuales, etc.), dependen exclusivamente de la corteza cerebral. Como ves en el dibujo cada lóbulo está encargado de recibir, integrar e interpretar distintas sensaciones o de ejecutar y coordinar los movimientos.

Esquema de los lóbulos cerebrales

336

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Sistema nervioso

5. Alteraciones del lenguaje El lenguaje es uno de los hechos diferenciales más importantes que separan al ser humano del resto de las especies animales, precisa la integridad de la corteza cerebral (integra las estructuras encargadas de recibir los estímulos, coordinarlos, comprenderlos y generar el impulso que hará posible que se emitan los sonidos, área de Broca y de Wernicke); área motora descendente, que llegará de forma bilateral desde ambos hemisferios, y los pares craneales X y XII, responsables de llevar el impulso a los órganos efectores (cuerdas vocales, lengua, velo del paladar, etc.). Las alteraciones de cada una de estas áreas anatómicas provocarán trastornos distintos ya sea tanto en la patología pa tología que los ocasiona como en las alteraciones de la comunicación que sufre el paciente. El habla es una de las principales capacidades coordinadas por el cerebro. En ella participan áreas sensitivas y motoras. Su pérdida se denomina AFASIA. Fíjate en las 2 áreas principales que la regulan y en las consecuencias de su lesión. AFASIA. Fíjate Cuando el problema no está en la pérdida de la coordinación del lenguaje verbal sino que existe di�cultad en la pronunciación o articulación de las palabras, hablamos de DISARTRIA, que puede ser debida a lesión de: DISARTRIA, que • Par arees cr cran anea eale less. • Cerebelo. • Si Sist stem emaa extr extrap apir iram amid idal al..

ÁREA DE WERNICKE

Á R EA D E B R O C A

Localización Lóbulo temporal

Lóbulo frontal

Función

Lesión

Afasia de de co compr preensión: · El paciente paciente no compr comprende ende el el lenguaje lenguaje verbal verbal (no responde adecuadamente a órdenes verbales) · No tiene di�cul di�cultad tad para iniciar iniciar el el habla, pero pero utiliza utiliza palabras inapropiadas

Afasia de expresión: · El paciente paciente tiene tiene di�cul di�cultades tades para para hablar hablar,, lo hace hace de forma lenta e incompleta (si lo hace) · El paciente paciente compr comprende ende (respon (responde de adecuadam adecuadamente ente a órdenes verbales)

6. Hipertensión Hiper tensión intracraneal intracraneal

+

Masa cerebral

+

Sangre

=

Presión intracraneal (PIC)

LCR

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La presión intracraneal (PIC) depende del contenido de masa cerebral, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) en el interior de la cavidad craneal. Si se produce un aumento de uno de los elementos, o bien los otros dos elementos disminuyen su presencia (mecanismos de compensación, para evitar hipertensión), o en caso contrario se produce hipertensión intracraneal.

El aumento progresivo de la PIC irá empujando el parénquima cerebral hacia otro compartimento de las zonas de mayor presión a las de menor según supera la capacidad de compensación del cerebro, este gradiente de presiones puede provocar desplazamientos de las estructuras encefálicas llamados herniaciones o enclavamientos comprimiendo sus estructuras genuinas, con la subsecuente clínica, y comprimir estructuras vitales (tronco cerebral) y producir la muerte.

Un paciente con una herniación transtentorial en evolución presentará midriasis ipsilateral al lado del tronco cerebral que se está afectando por compresión del III PC, éste vehicula �bras parasimpáticas (responsables de la miosis), si se comprimen, su función queda abolida y predomina la del simpático: la midriasis. En cambio la hemiplejía será contralateral a la midriasis por afectación de la vía corticoespinal lateral piramidal, 1.ª MN que se cruza en el bulbo raquídeo.

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Sistema nervioso

VASCULAR PARÉNQUIMA Contusión/TCE · He Hemo morr rrag agiia · Isquemia · Ne Neop opla lasi siaa · En Ence cefa faliliti tiss · Cer ereebr brit itis is · Me Meni ning ngiiti tiss · Hi Hipo pona natr trem emia ia · Po Post stra radi diac ació ión n · Absceso

Vascular

Arterial

· Tromb Trombosi osiss del sen seno o dural · Sí Sínd ndro rome me de ve vena na cava superior · Co Comp mpre resi sión ón yugu yugula larr · PEE PEEP P alta (ve (venti ntilac lación ión mecánica)

· Aneu Aneuri rism smaa · En Enve vene nena nami mien ento to por CO · Con onvu vullsi sió ón · Hi Hipe perc rcar arbi biaa · Hi Hipe pert rten ensi sión ón maligna · An Anes esté tési sico co inhal inhalad ado o · Hipoxia

LCR · · · ·

OT R A S

Hidroc Hidr ocef efal alia ia Pseu Ps eudo dotu tumo morr Quist Qui stee aracn aracnoi oide deo o Neop Ne opla lasi sias as ple plexo xo coroideo · Mal Malfu func nció ión n válvu válvula la DVP

· · · ·

Cuerpo Cuer poss ext extra raño ñoss Cran Cr aneo eosi sino nost stos osis is Tum umor ores es óse óseos os Pneu Pn eumo moen encé céfa falo lo

Etiología de la hipertensión intracraneal

7. Demencias La demencia es un síndrome, no una enfermedad, que está indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento. Los signos de la demencia podrían englobarse en: • Pérdi dida da de me memo mori ria. a. • Pro robl blem emas as de de orie orient ntac ació ión. n. • Di� Di�cul cultad tad para para plan plani�c i�car ar y hace hacerr previ previsio siones nes.. • Di� Di�cul cultad tad par paraa real realiza izarr ciert ciertas as tar tareas eas.. • Tr Trast astorn ornos os del del pensam pensamien iento: to: leng lenguaje uaje,, cálcul cálculo. o. • Cambi Cambio o de los rasgo rasgoss del del carácter: carácter: alter alteracione acioness del del comportam comportamiento iento.. Puede estar producida por diferentes causas; en todos los casos, implica un daño de las células cerebrales.

DEMENCIA CORTICAL

DEMENCIA SUBCORTICAL

DEMENCIA AXIAL

Afasia, apraxia y agnosia

Síntomas motores y alteración de la marcha

· Tr Trast astorn ornos os de de la mem memori oriaa · Tr Trast astorn ornos os de de la la march marchaa

· Enf Enferm ermeda edad d de de Alzhe Alzheime imerr · De Deme menc ncia ia va vasc scul ular ar

· VIH · Hunti unting ngto ton n · Toxi oxicom cometa etaból bólica icass

· Hidroc Hidrocefa efalia lia a presi presión ón normal normal · Korsako akoff

Enfermedad de Alzheimer • • •

Es la caus causaa más frec frecuen uente te de deme demenci nciaa en nuest nuestro ro medio medio.. Se prod produce uce un dete deterio rioro ro cog cognit nitivo ivo len lento to.. En la anatomía anatomía patológica patológica son son característic características as las placas placas seniles, seniles, las madejas madejas neuro�bril neuro�brilares ares y la atro�a atro�a cerebral. cerebral.

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ETAPA INICIAL �1.ª FASE� Capacidades intelectuales Relaciones sociales

Vida diaria

ETAPA MEDIA �2.ª FASE�

· Dismin Disminuci ución ón ini inicia ciativ tivaa Pérdida de memoria (lo más · Di Di�c �cul ulta tad d para para afectado a corto plazo) aprender nuevas cosas · Nor Normales · Li Lige gera ra de depr pres esió ión n

· Cambio Cambioss en la pers persona onalid lidad ad y el estado de ánimo · Ho Hossti tili lid dad

Normal

Di�cultad para las AVD (actividades de la vida diaria)

ETAPA AVANZADA �3.ª FASE�

ETAPA FINAL �4.ª FASE�

· Apraxia · Agnosia · Afasia Incapacidad para poder hablar Dependiente de los demás

· No de degl gluc ució ión n · Po Posi sici ción ón fe fetal tal

8. Enfermedad cerebrovascular Aneurisma cerebral Dilatación de un vaso con tendencia a romperse. A veces el paciente presenta síntomas por la simple compresión del aneurisma, pero lo más frecuente es que hasta la ruptura del mismo esté asintomático.

Accidentes cerebrovasculares Un accidente cerebrov cerebrovascular ascular es es una lesión cerebral que también puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro o si tiene lugar un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de él.

340

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Sistema nervioso

Alrededor del 88% de los casos de accidente cerebrovascular son ocasionados por un coágulo sanguíneo o por la obstrucción de una arteria que lleva sangre al cerebro. Este tipo de ataque cerebral se denomina accidente cerebrovascular isquémico, y se distinguen dos tipos: trombosis cerebral y embolia cerebral. El 12% restante es ocasionado por vasos sanguíneos rotos o dañados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de él. Este tipo de ataque cerebral se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico hemorrágico.. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos producen mayor número de muertes que los isquémicos, pero los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular hemorrágico se recuperan mejor y sufren menos discapacidades de larga duración. Los tratamientos incluyen Los tratamientos incluyen la administración de anticoagulantes, la asistencia hospitalaria, la rehabilitación y, en casos excepcionales, la cirugía. Pero el mejor tratamiento para el accidente cerebrovascular es la prevención. Si se controlan los factores de riesgo, tales como el hábito de fumar cigarrillos o tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad cardiovascular, es posible reducir el riesgo de sufrir un ataque cerebral. Recuerda que pueden presentar todas las complicaciones de la hipertensión intracraneal y, además, otras complicaciones características, en orden temporal, son: • Hidrocefalia aguda: obstrucción aguda: obstrucción de coágulos sanguíneos al �ujo natural del LCR. Deterioro general, rápido y progresivo, progresivo, con bajada del nivel de consciencia. - Tratamiento: drenaje del líquido mediante un drenaje ventricular externo. •

Resangrado: grave, de mal pronóstico y elevada mortalidad; recaída en la sintomatología y una nueva cefalea intensa previa al deterioro general. - El único tratamiento es la prevención y solución quirúrgica del aneurisma.

•

Vasoespasmo: de los vasos alrededor del aneurisma para intentar frenar la hemorragia, provoca isquemia cerebral con un Vasoespasmo: de cuadro de focalidad neurológica; producido por la irritación que produce la sangre en la pared arterial, causa más frecuente de muerte. Se previene con vasodilatadores (nimodipina). Hidrocefalia crónica: alteración crónica: alteración a largo plazo de los mecanismos de reabsorción del LCR por depósito de detritus celulares. Deterioro lento y progresivo progresivo,, el tratamiento es una derivación ventrículo peritoneal.

•

Hemorragias cerebrales Según su reversibilidad y su duración podemos dividir los accidentes cerebrovasculares en: 1. TIA: accidente isquémico transitorio (duración < 24 h; reversible). TIA: accidente 2. DNIR: DNIR: dé�cit dé�cit neurológico isquémico reversible, que se resuelve entre 24 h y 3 semanas. 3. ICTUS: ICTUS: accidente accidente isquémico instaurado con muerte neuronal más o menos extensa.

341


Normalidad Deterioro neurológico

24 h

3 semanas

Recuerda que la oxigenación es fundamental para la función neuronal y, que si ésta falla, se produce deterioro neurológico. Aquí aparecen esquematizados los dos grandes tipos de ACV según su etiología.

En la neuroanatomía, aunque es compleja, existen tres puntos importantes que facilitarán la localización de las lesiones: • El dé�cit neuroló neurológico gico es generalm generalmente ente contralate contralateral ral a la lesión (por ejemplo ejemplo,, si se lesiona el hemisfer hemisferio io derecho derecho puede existir existir paraparesia izquierda) –excepto en pares craneales–. • La afasia se se produce produce por lesión lesión en territorio territorio carotídeo izquierdo (que es el hemisferio hemisferio dominante dominante en diestros) diestros).. • La ataxia, el vértigo vértigo y la disartria disartria son caracterí característico sticoss del territori territorio o vertebrobasil vertebrobasilar ar (irrigación (irrigación de tronco tronco y cerebelo cerebelo).).

9. Convulsiones y epilepsia Los ataques convulsivos o crisis epilépticas son epilépticas son un trastorno transitorio y paroxístico paroxístico de la consciencia o de la función motriz, sensitiva o vegetativa asociado a descargas eléctricas repentinas, excesivas y desordenadas de las neuronas cerebrales.

El patrón de convulsiones depende de la zona del cerebro afectada, aunque evoluciona conforme progresan las lesiones cerebrales. Una sola crisis no es epilepsia, deben repetirse en el tiempo. 342

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Sistema nervioso

La epilepsia es la alteración recurrente y crónica en la función neurológica, por anormalidades en la actividad eléctrica del cerebro. Existen numerosos síndromes epilépticos que debutan en la infancia; algunos no requieren tratamiento mientras que otros son graves: • Adquirida: Adquirida: lesión lesión neurológica o estructural del cerebro. • Idiopática: Idiopática: sin sin antecedentes de agresión neurológica.

Clasificación •

Parciales o focales: zona focales: zona concreta. - Simple: sin pérdida de conocimiento. - Compleja: pérdida de contacto con el medio. Alteraciones ones variables: variables: inmovilidad, movimiento repetitivo, olor, › Alteraci olor, cambio de tamaño, tamañ o, forma de los objetos, alucinaciones. › No recuerda el suceso.

•

Generalizadas: descarga global de la corteza. Existen muchos tipos de crisis generalizadas: - Durante una crisis de ausencia , la persona es posible que parezca que tiene la vista �ja en el espacio y puede tener algún espasmo o sacudida brusca de los músculos. A estas crisis se les llama, a veces, crisis de pequeño mal , un término que es anticuado. - Las crisis tónicas causan la rigidez de los músculos del cuerpo (espalda, piernas y b razos). - Las crisis clónicas ocasionan movimientos bruscos repetidos en los músculos de ambos lados del cuerpo. - Las crisis mioclónicas provocan movimientos bruscos o sacudidas sacudidas en la parte superior del cuerpo, brazos y piernas. piernas. - Las crisis atónicas causan pérdida del tono muscular normal. La persona afectada sufrirá una caída o puede dejar caer la cabeza de forma involuntaria. convulsioness originan una mezcla de síntomas, entre los que se incluyen rigidez del cuerpo y movi- Las crisis tonicoclónicas o convulsione mientos bruscos repetidos de brazos y piernas, o pérdida del conocimiento. A veces se les llama, con el término anticuado, crisis de gran mal.

•

Status epilepticus (estado de mal epiléptico): crisis epiléptico): crisis generalizada que persiste más de 30 min o varias crisis sin recuperación

total. Es una condición potencialmente mortal en la cual una crisis epiléptica se prolonga de forma anormal. Cualquier crisis que dure más de 5 min debería ser tratada, a efectos prácticos, como si fuera un estado de mal epiléptico. La mayoría mayoría de las convulsiones convulsiones no requiere tratamiento médico de emergencia, emergencia, alguien que tenga una crisis epiléptica prolongada puede estar en estado de mal epiléptico y debe ser llevado inmediatamente a una sala de emergencias. El 80% de las personas que están en estado de mal epiléptico y reciben medicación dentro de los 30 min siguientes al inicio de la convulsión dejan �nalmente de tener convulsiones. Las personas en estado estado de mal epiléptico epiléptico no siempre siempre tienen crisis crisis convulsivas graves.

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Ante una persona que está sufriendo convulsiones, hay que actuar de la siguiente forma: • Volt Voltear ear a la perso persona na de lado lado para evitar evitar que que se as�xie as�xie con vómito vómito o algún algún �uido �uido.. • Pr Prote oteger ger y amorti amortigua guarr la cab cabeza eza del paci pacient ente. e. • A�ojar cualqu cualquier ier ropa apreta apretada da que que tenga tenga alrede alrededor dor del del cuello cuello.. • Manten Mantener er abiertas las las vías respirat respiratorias orias de la persona. persona. Si es necesar necesario, io, agarrar agarrar suavemen suavemente te la mandíbula mandíbula de la persona persona e inclinar inclinar su cabeza hacia atrás. • No restrin restringir gir el el movimien movimiento to de la persona persona a menos que esté esté en en peligro peligro.. • Retira Retirarr cualquier cualquier objeto objeto punzante punzante o sólido sólido con con el que la persona persona pueda pueda golpears golpearsee durante durante la convulsi convulsión. ón. • To Tomar mar nota de cuánto cuánto dura la convuls convulsión ión y de los síntomas síntomas que que se presentan presentan para que que pueda informar informar al médico médico o al personal personal de emergencia si es necesario. • Pe Perma rmanec necer er con con la person personaa hasta hasta que se acabe acabe la conv convuls ulsión ión.. • Despu Después és de que se termine termine la convulsión convulsión,, la persona se sentirá sentirá probablem probablemente ente aturdida aturdida y cansada. cansada. Tambié También n puede tener tener dolor de cabeza, estar confundida o sentirse avergonzada.

11. Enfermedades desmielinizan desmielinizantes tes Esclerosis múltiple Enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la médula espinal, provocando la aparición de placas escleróticas que impiden el funcionamiento normal de esas �bras nerviosas. Tipos: • EM con recaídas recaídas o remisiones remisiones:: hay recaídas recaídas imprevisib imprevisibles les durante durante las cuales cuales aparecen aparecen nuevos síntomas síntomas o los síntomas síntomas existenexistentes se agravan. • EM benigna: benigna: después después de uno o dos dos brotes brotes con recuper recuperación ación complet completa, a, esta forma forma de EM no empeora empeora con con el tiempo tiempo y no hay incapacidad permanente. • EM progresiva progresiva secundar secundaria: ia: en algunas algunas personas personas que tienen tienen inicialment inicialmentee EM con recaídas recaídas y remisiones remisiones,, se desarrolla desarrolla una incaincapacidad progresiva en el curso de la enfermedad, frecuentemente con recaídas superpuestas. • EM progres progresiva iva primaria: primaria: comi comienzo enzo lento lento y empeo empeoramie ramiento nto constant constantee de los los síntomas. síntomas.

Esclerosis lateral amiotrófica Es una enfermedad progresiva, invariablemente fatal, que ataca a las células nerviosas (neuronas) encargadas de controlar los músculos voluntarios. Esta enfermedad pertenece a un grupo de dolencias llamado enfermedades de las neuronas motoras, que son caracterizadas por la degeneración gradual y muerte de las neuronas motoras. Las manifestaciones más frecuentes son: • Sínto Síntomas mas espinal espinales: es: debil debilidade idadess en las pierna piernass o en los los brazos. brazos. • Pér Pérdidas didas anormal anormales es de la masa masa muscular muscular,, presencia presencia de calambr calambres, es, contracc contracciones iones y fatig fatiga. a. • Caída de objetos objetos,, di�cultades di�cultades para para levantarse, levantarse, tendenci tendencias as a tropezar. tropezar. Se da la presenc presencia ia del re�ejo re�ejo o señal de Babinski. Babinski. • Disfagia. • Disartria. • Di�cu Di�cultades ltades a nivel nivel respir respiratori atorio o como como la disne disneaa por esfue esfuerzo. rzo. Los síntomas más habituales, en de�nitiva, son: • Di� Di�cul cultad tades es para res respir pirar ar y degl degluti utirr. • Caí Caída da de de la cabe cabeza za (por (por deb debili ilidad dad mus muscul cular) ar).. 344

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• • • •

Sistema nervioso

Calambres Calamb res,, debili debilidad dad o contra contracci ccione oness muscul musculare ares. s. Parálisis. Pro robl blem emas as con con el el leng lengua uaje je.. Pérdida de de pe peso.

12. Traumatismos craneoencefálicos Se deben a heridas penetrantes en el cráneo o a la aceleración o desaceleración rápida del cerebro, que lesiona los tejidos en el punto de impacto, en el polo opuesto (contragolpe) y, también, difusamente en el interior de los lóbulos frontales y temporales. Las TCE se clasi�can en los siguientes tipos: • Contusión: no mani�esta signos exteriores de traumatismo. Pérdida postraumática temporal de la consciencia. Contusión: no • Contusión y laceraciones cerebrales: éstas cerebrales: éstas constituyen lesiones más graves, las cuales pueden producir un acusado edema cerebral, que ocasiona rigidez de decorticación o rigidez de descerebración. Una manera rápida de clasi�car a los pacientes con trauma craneoencefálico es según la escala de coma de Glasgow, en trauma leve, moderado y grave: • Leve: Leve: para para los pacientes que se encuentren entre 15 y 1 3 en la escala. • Moderado: entre 9 y 12. Moderado: entre • Grave: Grave: 8 8 o menor.

13. Cefaleas La cefalea o dolor de cabeza es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello. Se incluyen las siguientes: • • • • • • •

Cefale Cefa leaa súb súbit itaa y se seve vera ra.. Cefa Ce fale leaa asoc asocia iada da a con convu vuls lsio ione nes. s. Cefal Ce falea ea que que sigue sigue a una una sensac sensación ión de de soplo soplo en la la cabeza. cabeza. Cefal Ce falea ea asoc asociad iadaa de dol dolor or ocu ocular lar o de oíd oído. o. Cefa Ce fale leaa rec recur urre rent ntee en en niñ niños os.. Cefa Ce fale leaa aso asoci ciad adaa a la fie fiebr bre. e. Cuando Cu ando la cefa cefalea lea int interfie erfiere re en en la vida vida nor normal mal..

Tipos de cefalea Cefaleas vasculares Son de tipo jaquecoso, comportan ataques recurrentes de cefalea, ampliamente variables en intensidad, frecuencia y duración. Se clasi�can en: • Jaqueca clásica: cefalea clásica: cefalea vascular con pródromos claramente de�nidos y pasajeros de tipo visual, sensorial o motor. • Jaqueca común: cefalea común: cefalea vascular sin pródromos intensos. También conocida como “jaqueca atípica” o “jaqueca del marco”. Destaca la relación de este tipo de cefalea con variaciones ocupacionales, menstruales, ambientales u otras; se han acuñado los términos de cefalea ce falea “del verano” vera no”,, “del lunes”, lunes”, “del �n de semana” sem ana”,, “de la relajaci rel ajación” ón”,, “premenstruales” “premenstrua les”,, “menstruales” “menstrual es”.. 345


• • • • • • •

Cefalea en racimo o cluster headache: cefalea vascular predominantemente en un solo lado, generalmente asociada a enro jecimiento, sudoración, rinorrea rinorrea y epifora. De breve duración (15 min a 2 h), sin mencionar ningún pródromo. pródromo. Jaqueca hemipléjica y oftalmopléjica: cefaleas vasculares acompañadas de fenómenos sensoriales o motores. Cefalea “de “de la mitad inferior”: localizada en especial en la mitad inferior de la cara. Migraña de la arteria basilar: involucra un disturbio de la mayor arteria del cerebro. Síntomas previos: vértigo, visión doble y discreta descoordinación muscular. Cefalea benigna de esfuerzo: después esfuerzo: después de correr, levantar peso, toser o hacer maniobras de �exoextensión. Estado migrañoso: tipo migrañoso: tipo grave y raro de migraña que puede durar 72 h o más. Migraña sin cefalea: se caracteriza por síntomas migrañosos tales como problemas visuales, náuseas, vómitos, constipación o diarrea.

Cefaleas tipo tensión o cefalea por contracción muscular Este tipo de cefaleas cursa con dolor o sensación de tirantez, presión o contracción muy variable en intensidad, frecuencia y duración, a veces de larga evolución y comúnmente suboccipital. Se incluyen los términos ambiguos e insatisfactorios de cefalea de tensión, psicogénica y nerviosa.

Cefalea por tracción Las características de los distintos y múltiples tipos de cefaleas por tracción o in�amatoria varían de acuerdo al desorden que las origina, clasi�cándose en: • Tum Tumores ores primar primarios ios o metast metastásico ásicoss de las meninge meninges, s, vasos vasos o cerebr cerebro. o. • Hematomas. • Abscesos. • Ce Cefa fale leaa po porr pu punci nción ón lu lumb mbar ar.. • Ps Pseud eudomo omotor tor cere cerebra brall y causas causas varias varias de de edema edema cereb cerebral ral.. • Ar Arte teri riti tiss y me meni ning ngit itis is.. • Ne Neur ural algi giaa del del trig trigém émin ino o. • Sinusitis.

14. Meningitis La in�amación de las membranas que recubren el cerebro se denomina meningitis. Recuerda que la in�amación puede ser infecciosa i nfecciosa o no.

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Sistema nervioso

Meningitis infecciosas Tanto en las meningitis infecciosas como en la hemorragia subaracnoidea se produce una irritación de las meninges y esto se expresa clínicamente en forma de rigidez de nuca. Son los llamados SIGNOS MENÍNGEOS DE KERNIG Y BRUDZINSKI los que permiten explorarla. Para el diagnóstico es necesario aislar el germen en el líquido cefalorraquídeo a través de una PUNCIÓN LUMBAR. Antes de realizarla, se debe descartar la presencia de hipertensión intracraneal (fondo de ojo/TC).

15. Trastornos extrapiramidales El sistema motor extrapiramidal está formado por los núcleos de la base y por los núcleos que complementan la actividad del sistema piramidal, participando tanto en el control de la actividad motora cortical, como también en funciones cognitivas, tiene controlado de forma automática el tono muscular y los movimientos asociados que acompañan a los movimientos voluntarios. Lesión sistema extrapiramidal: alteraciones en la calidad de los movimientos, alteraciones del tono muscular (distonías o espasmos musculares), mioclonías, tic, corea, atetosis (dedos de la man o y lengua), balismo y temblores.

Trastornos del movimiento Es preciso diferenciar las distintas alteraciones del movimiento según sus características.

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Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson se caracteriza por ser un trastorno motor progresivo cuyos principales síntomas son la torpeza generalizada con lentitud en la realización de movimientos, la escasez de motilidad espontánea, el temblor de reposo y la rigidez. Se caracteriza por la muerte de las neuronas de la sustancia negra y la pérdida de su neurotransmisor, la DOPAMINA. De esta enfermedad hay que recordar: • No ne nece cesa sari riam amen ente te to to-dos los síntomas tienen que darse por igual. • Aun unqu quee es es una una en enffermedad típica de ancianos, puede aparecer a cualquier edad. • Los neurolép neurolépticos ticos pueden produc producir ir como como efecto efecto secundario secundario síntoma síntomass de parkinso parkinsonismo. nismo. El objetivo del tratamiento médico es restablecer dé�cit de dopamina en el SNC: • L-d L-dopa: opa: sustituto sustituto natural natural de la dopamina, su uso se retrasa retrasa por la resistenc resistencia; ia; asociado asociado carbidopa carbidopa limita limita los efectos efectos secundarios secundarios por la estimulación dopaminérgica y aumenta el efecto en el SNC. Según S egún se emplea, aparece el fenómeno ON-OFF, discinesias pico dosis e hipocinesias �n de dosis.

Corea de Huntington Recuerda que es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia: COREA + DEMENCIA + TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Hay dos formas de la enfermedad de Huntington: • Comienzo en la edad adulta. Presentan síntomas a mediados de la tercera y cuarta década de sus v idas. • Comienzo temprano. Es temprano. Es menos común y se inicia en la niñez o en la adolescencia. Los síntomas se pueden parecer a los de la enfermedad de Parkinson con rigidez, movimientos lentos y temblor.

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Sistema nervioso

16. Patologías medulares Para comprender las patologías medulares es preciso tener en cuenta la distribución de las diferentes vías en la médula, en la que se diferencia un cordón posterior, por donde irán las �bras de sensibilidad profunda y táctil epicrítica; unos cordones anteriores, donde se localizan las de sensibilización tác til grosera y termoanalgésica, y unos cordones laterales por donde ba ja la vía piramidal.

Entre vértebra y vértebra salen una raíz motora y otra sensitiva encargadas de una zona del cuerpo, si en un accidente se lesiona la médula, cuanto más alta sea la sección, peores serán las consecuencias: • Por encima encima de C5 el paciente present presentará ará di�cultades di�cultades respirat respiratorias orias (porque (porque la raíz motora motora para los músculos músculos interc intercostale ostaless todavía no ha salido de la médula). • Por encima encima de de D1 el pacie paciente nte quedará quedará tetraplé tetrapléjico jico,, y por debajo debajo,, parapléjic parapléjico. o. Inmediatamente después de una lesión medular, sucede lo que se denomina el shock neural, neural, es es la pérdida transitoria de todos los re�ejos espinales produciéndose una parálisis �ácida y arre�éxica por debajo del nivel de la lesión que dura varias semanas. La evolución de la lesión, si no se ha conseguido evitar el daño medular, es la aparición de parálisis tipo lesión 1.ª motoneurona con daño medular establecido, parálisis espástica e hiperre�exia. A veces no se produce una sección completa de todas las vías que suben y bajan por la médula espinal sino de una parte. Así, existen diversos síndromes:

Sindromes provocados por lesiones medulares

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HEMISECCIÓN MEDULAR BROWN�SÉCQUARD

Motor

Sensitivo

SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR

SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR

SÍNDROME MEDULAR CENTRAL

Paresia ipsilateral a la lesión, por daño en �bras motoras descendentes

Parálisis bilateral

Debilidad ausente, no alteración motora

Mayor afectación en MMSS, los quistes se localizan sobre todo en la parte superior de la médula

Propioceptiva también del mismo lado. Contralateral termoanalgesia, las �bras suben desde la periferia y se cruzan nada más acceder a la médula

Propioceptiva conservada, alteración termalgésica

Alteración propioceptiva

Alteración termalgésica

El síndrome de cola de caballo es caballo es consecuencia de una lesión por debajo de L1-L2, la causa son situaciones en las que hay un estrechamiento brusco del volumen del canal medular: fracturas, hernias, tumores, hematomas. La clínica es de predominio sensitivo autonómico: • Do Dolo lorr en en las las ra raíc íces es af afec ecta tadas das.. • Hi Hipo poes este tesi siaa reg regió ión n per perin inea eal.l. • Alt Altera eració ción n en en el el cont control rol esf esfínt ínter eres. es. • Fibr Fibras as motoras motoras más resisten resistentes, tes, la presen presencia cia de alteracion alteraciones es motoras motoras indicaría indicaría nivel nivel más alto de lesión. lesión.

POR LA ETIOLOGÍA

· Médic Médicas: as: por causas causas congéni congénitas tas o enfermed enfermedades ades médicas médicas · Trau Traumática máticas: s: por fracturas, fracturas, luxaciones luxaciones o contusion contusiones es vertebrales vertebrales

POR LA EXTENSIÓN

· Completa: Completa: tetraplejí tetraplejíaa o paraplejía, paraplejía, si la lesión transversa transversall en la médula es total · Incomp Incompleta: leta: tetrapare tetraparesia sia o paraparesia paraparesia si la lesión lesión transversal transversal en la médula es parcial parcial

· Médula: Médula: suelen suelen ser ser lesione lesioness irrevers irreversibles ibles POR LA NATURALEZA · Raíces n nervios erviosas: as: aunque aunque lentas, lentas, suelen suelen regenera regenerarse rse DEL TEJIDO AFECTADO · Vaso Vasoss sanguíneos: sanguíneos: pueden pueden dar lugar a daños medulare medularess en zonas irrigadas irrigadas POR LOS SÍNTOMAS

· Espásticas: musculatura dura, movimientos re�ejos desordenados desordenados y di�cultades de movilidad pasiva · Flácidas: musculatura musculatura blanda, sin sin di�cultades de movilización movilización pasiva ni movimientos re�ejos

Criterio de clasificación. Tipologías de la LM

C1�C3: PENTAPLEJÍA

Preserva las funciones de masticar, deglutir, hablar y soplar. Dependencia muy alta. Silla eléctrica mando mentón. Respirador

C4: TETRAPLEJÍA

No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Silla de ruedas eléctrica. Puede leer y escribir con adaptaciones en la boca. Asistencia continua para las actividades de la vida diaria

C5: TETRAPLEJÍA

No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Alta dependencia. Silla de ruedas con adaptaciones en el aro impulsor. Puede comer, comer, beber, escribir y realizar funciones simples de la vida diaria con adaptaciones en las manos

C6: TETRAPLEJÍA

No puede ponerse en pie. Impulsa la silla de ruedas con más potencia. Puede asearse y afeitarse con maquinilla eléctrica. Tiene posibilidades de mejorar sustancialmente la función de sus manos con una operación

Funcionalidad Funcionalid ad asociada a la LM (continúa en la página siguiente)

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Sistema nervioso

C7: TETRAPLEJÍA

No puede ponerse en pie. Capacidad respiratoria reducida. Dependencia. Silla de ruedas. Puede pasarse de la silla a la cama ca ma solo y movilizarse con independencia. La función de sus manos después de la cirugía es satisfactoria. Puede conducir un automóvil adaptado

C8�D1: PARAPLEJÍA

Capacidad respiratoria reducida. Dependencia parcial. Silla de ruedas. Conducción de coche con control manual

D1�D5: PARAPLEJÍA

Capacidad respiratoria reducida. Totalmente independientes en la silla de ruedas. Conducción de coche con control manual. Puede realizar actividades de la casa (planchar, coser, cocinar, cocinar, etc.). Trabajo sedentario, de actividad mental y manual. Algunos pueden conseguir caminar de forma pendular en distancias cortas con aparatos y bastones


Independencia. Silla de ruedas. Conducción de coche con control manual. Puede caminar de forma pendular con aparatos largos y bastones. Si es musculoso, puede subir y bajar escaleras


Puede caminar en todos los terrenos. Las adaptaciones para el coche, en su hogar y en su trabajo serán reducidas

L1�L4: PARAPLEJÍA

Completa independencia. Camina a cuatro puntos con ayuda de aparatos y bastones. Conducción de coche con control manual

Funcionalidad Funcionali dad asociada a la LM (continuación)

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Aparato respiratorio

a m e T

1. Recuerdo anatomofisiológico El siguiente esquema repasa la división de la vía aérea, la histología y la circulación pulmonar. • División de la vía aérea: lo aérea: lo más importante importa nte es la distinción zona de conducción-zona respiratoria, y los conceptos de acino y lobulillo. (Acino: unidad anatómica situada distal al bronquio terminal. Lobulillo: saco membranoso unido por tejido conectivo, deriva de los segmentos broncopulmonares). • Histología: Histología: recuerda recuerda las principales diferencias en la estructura entre los distintos tramos de la vía aérea (tipos de células y localización, presencia de cartílago, epitelio pseudoestrati�cado/cuboideo, etc.). • Circulación: Circulación: fíjate fíjate en la doble circulación pulmonar.

CIRCULACIÓN Bronquial Pulmonar

O RIGEN

RETORNO

TIPO DE VASO

SANGRE

· Aorta · A. inte interc rcos osta tale less

Vv. Pulmonares

Arterias

Oxigenada

Venas

Desoxigenada

VD

AI

Arterias

Desoxigenada

Venas

Oxigenada

Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4.

¿Dónde termina la zona de conducción? ¿Qué es el acino? ¿Dónde son más abundantes las células células caliciformes? caliciformes? ¿Dónde se localizan las células de Clara?

1. 2. 3. 4.

5. ¿Dónde se originan las arterias bronquiales? bronquiales? 5. 6. ¿Qué vasos son los que más contribuyen a las resistencias? resistencias? 6. 7. El cartílago recubre las vías aéreas aéreas hasta… 7.

En los bronquiolos terminales. La unidad unidad anatómica situada distal distal al bronquiolo terminal. En tráquea y bronquios, bronquios, disminuyen disminuyen hacia la periferia. En los los bronquiolos bronquiolos fundamentalmente (algunas en los grandes bronquios). En la aorta y arterias intercostales. Las arteriolas. A partir de los bronquios lobares deja de formar un anillo continuo y ya no hay en los bronquiolos. Bronquiolos respiratorios.

8. ¿A partir de qué zona el epitelio respiratorio se hace cu- 8. boideo? 9. ¿De qué tipo es el epitelio alveolar? 9. Escamoso. 352

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2. Sintomatología en las patologías respiratorias

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué entendemos por disnea?

1. La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y de di�cultad para respirar, por tanto, no mensurable. 2. ¿Cómo se se encuentra la frecuencia frecuencia respiratoria respiratoria en la hiperp- 2. Normal. En la hiperpnea lo que tenemos tenemos es es un aumento aumento nea? de la amplitud y la profundidad de los movimientos respiratorios, pero la frecuencia respiratoria es normal. 3. ¿Qué entendemos por taquipnea? 3. El aumento de la frecuencia respiratoria respiratoria,, que a diferencia de la disnea sí es mensurable y no debemos confundirla ni con la disnea ni con la hiperpnea.

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Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 4. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de disnea? disnea? 4. La EPOC, EPOC, la neumonía y el el neumotórax. neumotórax. 5. Recuerda cuál cuál es la diferencia diferencia entre hemoptisis y hemate- 5. La hemoptisis es un sangrado de origen respiratorio, respiratorio, mienmesis. tras la hematemesis lo es de origen digestivo. 6. ¿En qué localización valoraremos valoraremos una cianosis central? ¿Y 6. La cianosis central central se valora en la lengua y en los labios, una cianosis periférica? también puede valorarse en los pabellones auriculares, y en personas con piel oscura en las conjuntivas, palmas de las manos y plantas de los pies. La cianosis periférica se evaluará en las extremidades. ex tremidades. 7. Los dedos dedos en palillo de tambor son un signo de hipoxia, 7. Hipoxia crónica. ¿podrías especi�car de qué tipo? 8. ¿Cuál es la �nalidad de la tos? tos? 8. Mantener la permeabilidad de la vía aérea, limpiando el árbol traqueobronquial de cuerpos extraños y secreciones. 9. En el caso de que la tos sea sea productiva, el análisis del es- 9. Las características de los esputos son muy importantes puto nos va a permitir analizar cosas interesantes. ¿Sabrías para establecer un diagnóstico clínico. Es necesario valorar decirnos cuáles? la frecuencia, el volumen y, sobre todo, el aspecto. 10. El dolor torácico que de forma forma característica aumenta con 10. Pleuríticas. la tos y la inspiración profunda es un dolor de características…

SIGNO Estridor y/o cuerpo extraño Taquipnea Antecedentes Antecedent es patología respiratoria (EPOC)

Obstrucción de la vía aérea Agravamiento de sintomatología respiratoria Reagudización

Situación emocional alterada

Hiperventilación psicógena

Ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, edemas MMII, ingurgitación yugular, crepitantes bilaterales

Disnea de origen cardíaco

Jadeos

Asma, bronquitis, en�sema

Sibilancias que mejoran con la tos

Secreciones en la vía aérea

Hipoventilación Dolor pleurítico, �ebre, expectoración purulenta, crepitantes unilaterales TVP,, traumatismo, inmovilización prolongada, TVP insu�ciencia cardíaca Leucocitosis con eosino�lia y atrapamiento aéreo en Rx Poliglobulia y neutro�lia Neutro�lia con in�ltrado alveolar Hipoxemia con PO2 < 80 mmHg y SaO2 < 90% ECG con alteraciones Cardiomegalia o patrón alveolar bilateral Signos asociados a disnea

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PATOLOGÍA

Neumotórax o broncoespasmo Proceso neumónico Embolismo pulmonar Asma EPOC reagudizado por infección Neumonía lobar Disnea de origen orgánico Origen cardiológico o tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón

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CARÁCTER


PATOLOGÍA

Seca e irritativa

Infecciones víricas vía aérea superior

No productiva

Asma, enfermedad pulmonar intersticial, tumor endotraqueal

Productiva purulenta

Neumonía, absceso pulmonar

Productiva espumosa y rosada

Edema agudo de pulmón

Productiva mucoide

Infección aguda

Productiva negruzca

Bronquitis crónica

Productiva sanguinolenta

TBC, bronquiectasia, tumor pulmonar

Productiva herrumbrosa

Neumonía neumocócica

Irritante y aguda Grave y cambiante Metálica

Laringotraqueítis Carcinoma broncógeno Lesiones traqueales

Carácter de la tos

TIPO DE ESPUTO

CARACTERÍSTICAS

Seroso

Transparente,, incoloro, muy �uido, puede ser espumoso Transparente

Mucoso

Escaso, blanquecino, viscoso, de expulsión difícil

Purulento

Espeso y compacto. Amarillo, verdoso y con pus

Hemático o hemoptoico Sangre en estrías, oscuro o rojo Herrumbroso o marrón Fétido Mixto o en tres capas

Sangre mezclada con pus Necrosis sobreinfartada de los abscesos de pulmón Purulenta la inferior; serosa la capa media y espuma mucosa la superior

Valoración del tipo de esputo

Fisiología de la respiración La respiración consta de cinco procesos: ventilación pulmonar, perfusión pulmonar, intercambio gaseoso, transporte de gases y regulación de la respiración.

Ventilación pulmonar La ventilación pulmonar es el proceso mecánico que se caracteriza por la entrada de aire atmosférico a los alveolos durante la inspiración, y la salida de aire desde los alvéolos al exterior exterior,, durante la espiración. Es lo que se conoce como ciclo respiratorio. 1. Inspiración. Entrada de aire atmosférico. 2. Espiración. Salida de aire de los alvéolos al exterior. muerto. Volumen de aire que queda en las vías sin intervenir en el intercambio gaseoso (30% del volumen tidal 3. Espacio muerto. Volumen inspirado). regionales. La ventilación es mayor en la zona basal del pulmón. En decúbito lateral, las zonas inferiores se ven4. Diferencias regionales. La tilan mejor. 5. Patrones que evalúan la función ventilatoria.

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Volumen pulmonar Cantidades de aire: • Volumen corriente o tidal (VC): el volumen de aire que se moviliza durante un ciclo respiratorio en reposo y sin forzar. 500 ml. • Volumen de reserva inspiratorio (VRI): el volumen que se obtiene al realizar una inspiración no forzada. 2.500 ml más de aire. • Volumen de reserva espiratorio (VRE): una espiración forzada, tras una espiración no forzada. 1.000 ml más de aire. • Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiración forzada. 1.000-1.50 0 ml de aire. Capacidad pulmonar La capacidad pulmonar es la cantidad de aire que se obtiene con la suma de algunos volúmenes pulmonares: • Capacidad vital (CV): se (CV): se corresponde con el volumen máximo capaz de movilizarse en un ciclo respiratorio forzado. Mayor cuanto mejor sea la forma física. VC + VRI + VRE. 4.000 ml. • Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen máximo que puede entrar en los pulmones. Se corresponde con la suma de VC + VRi + VRE + VR. 5.000-5.500 ml. • Capacidad inspiratoria (Cl): se define como el volumen máximo que se puede conseguir en una inspiración. VC + VRI. 3.000 ml. • Capacidad espiratoria (CE): es (CE): es el volumen máximo que es posible obtener en una espiración. VC + VRE. 1.500 ml. • Capacidad residual funcional (CRF): se corresponde con la cantidad de aire que queda en los pulmones tras realizar una espiración no forzada. VRE + VR. 2.500 ml. Otros valores Otros valores importantes son los siguientes: • Ventilación minuto o pulmonar: es el resultado de multiplicar el volumen corriente por el número de veces que se inspira y espira por minuto. VM = VC x tasa respiratoria respiratoria;; VM = 500 x 12 = 6.000 mI/min •

Ventilación alveolar: se alveolar: se obtiene al multiplicar la tasa respiratoria por el volumen menos el espacio muerto. VA= (VC - espacio muerto) x tasa respiratoria; VA respiratoria; VA = (500 - 150) x 12 = 4.200 ml Una reducción en el volumen del del espacio muerto hace que sea sea necesaria una ventilación minuto menor menor para alcanzar la ventilación alveolar adecuada.

• • •

Porcentaje de volumen residual: relaciona el volumen residual con la capacidad pulmonar total. VR/CPT. Suele ser menor del 25%. Máximo volumen aspirado en 1 segundo (VEMS O FEV1): se obtiene al sumar VC + VRE + VR. 3.000 ml. Índice de Tiffenau: se obtiene al dividir el VEMS por la CV, siendo en condiciones normales superior al 75%. Indica que en el primer segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar más del 75% de la CV.

Perfusión pulmonar La perfusión pulmonar es el flujo sanguíneo que sale del ventrículo derecho a través de la arteria pulmonar (circulación pulmonar), que llega a los capilares para realizar el intercambio gaseoso y retorna a la aurícula izquierda por la vena pulmonar.

Intercambio gaseoso Los gases se difunden de forma pasiva a través de la barrera hematogaseosa formada por la membrana respiratoria alveolar, debido a los gradientes de presiones (de mayor a menor presión). La membrana está formada por: 356

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Célulaa epite Célul epitelia liall alveo alveolar lar o neumo neumocit cito o tipo tipo l.l. Espa Es paci cio o in inte ters rsti tici cial al Memb Me mbra rana na ba basa sall de dell cap capililar ar.. Célu Cé lula la en endo dote telilial al ca capi pila larr. Surfactante Surfacta nte o agente agente tensoactivo tensoactivo pulmonar pulmonar,, que reduce reduce la tensión tensión de la pared alveolar alveolar,, manteniendo manteniendo abierto abierto el alveolo. alveolo.

Las moléculas de gas se moverán a través de la membrana alveolocapilar hasta igualar las presiones. La presión del aire atmosférico se corresponde con 1 atmósfera (760 mmHg).

Transporte Transp orte de gases El transporte de O2 y de CO2 se realiza de forma simultánea, puesto que ambos gases se disuelven en la sangre (plasma) o se combinan con algunos elementos de ésta (hemoblogina). Oxígeno El 97% del O2 circula unido a la hemoglobina, formando un compuesto denominado oxihemoglobina. El resto se transporta a los tejidos disuelto en plasma, variando en función de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2). Curva de disociación de la oxihemoglobina Esta curva muestra la relación entre la presión parcial de oxígeno (PaO2) y el porcentaje de saturación de oxígeno (SaO 2). Una disminución de la SaO2 supone que se cede más O 2 a los tejidos sin que cambie la PaO2, desplazando Ia curva a la derecha. Mientras que un aumento de la SaO2, con la misma PaO2, favorece el enlace entre el O 2 y la hemoglobina, pasando menos cantidad de O2 a los tejidos, desplazando la curva hacia h acia la izquierda. Las ventajas de esta curva son las siguientes: • Si la PaO2 disminuye de 100-80 mmHg por una neumopatía o cardiopatía, la SaO 2 mantiene niveles de oxigenación a nivel de los tejidos. • Cuand Cuando o la sangre sangre arterial arterial pasa pasa a los capilar capilares, es, la la hemoglobin hemoglobinaa cede grande grandess cantidades cantidades de de O2 a los tejidos debido a las presiones hísticas. Los factores que pueden alterar la SaO 2 son los siguientes: • CO2. • Co Conce ncentr ntraci acione oness de de ione ioness de de hidr hidróge ógeno no.. • Temperatura. • 2, 2,33-di difo fosf sfog oglilice cera rato to.. • pH. Dióxido de carbono El dióxido de carbono es 20 veces más soluble en la sangre que el O 2, y es transportado de tres formas diferentes: • Plasma: un 7%. • Hem emo obl blog ogin ina: a: 30 30%. %. • Io Ion n bica bicarb rbon onat ato: o: 63 63%. %.

Regulación de la respiración El sistema del control respiratorio consta de tres factores: la recogida de la información (sensores), el análisis y la coordinación de la respuesta (control central) y, por último, el impulso para producir los movimientos respiratorios (efectores).

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Sensores Su función es enviar la información que reciben al control automático bulbar de la ventilación. Los sensores que participan en la respiración son los siguientes: • Quimi Quimiorrec orreceptor eptores es centrale centrales: s: estimula estimulados dos por por cambios cambios en la la concentraci concentración ón de H+. H+. • Quimio Quimiorrece rreceptore ptoress perifé periféricos ricos:: estimula estimulados dos por por aumento aumentoss de la pCO pCO 2 o disminución de Ia pO 2 y del pH. • Recep Receptores tores articula articulares, res, muscu musculares lares,, de la nariz, nariz, nasofari nasofaringe nge y laring laringe. e. • Mecano Mecanorrec rreceptor eptores es pulmonar pulmonares: es: estimula estimulados dos por por edema, edema, estiramie estiramiento nto pulmonar pulmonar… … Control central Normalmente, el control de la respiración se realiza en el tronco del encéfalo (involuntario), aunque la corteza cerebral también puede regularlo, ejerciendo un control voluntario. Las principales neuronas que participan en la respiración se localizan en la protuberancia y en el bulbo raquídeo, y son las siguientes: • Ce Cent ntro ro re resp spir irat ator orio io bu bulb lbar ar.. • Ce Cent ntro ro resp respir irat ator orio io neum neumot otáx áxic ico. o. • Ce Cent ntro ro res respi pira rato tori rio o apné apnéus usic ico. o. Efectores Son los responsables de realizar los movimientos respiratorios, funcionando de forma coordinada: • Diafragma. • Mú Músc scul ulos os inte interc rcos osta tale less. • Mú Músc scul ulos os ab abdo domi mina nale les. s. • Acc Acceso esorio rios: s: esterno esternocle cleido idomas mastoi toideo deo,, escaleno escaleno… … Repasa en la siguiente tabla las principales características de los pa trones respiratorios más importantes.

Patrones respiratorios

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Repasa ahora las principales características de los ruidos respiratorios (�siológicos y patológicos).

3. Insuficiencia respirat respiratoria oria El intercambio gaseoso depende de la ventilación (V), la perfusión (Q), la difusión y la relación V/Q. Repasa algunos conceptos contestando a las siguientes preguntas.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la diferencia diferencia entre ventilación ventilación total y ventilación 1. La ventilación total incluye la ventilación alveolar y el espaalveolar? cio muerto anatómico, que no interviene (este último) en el intercambio gaseoso. 2. Ya sabes que las bases pulmonares están están mejor perfundi- 2. En los vértices, vértices, porque es más marcado el gradiente de perdas y ventiladas, pero ¿dónde es mayor la relación V/Q? fusión que el de ventilación entre vértices y bases.

Se suele distinguir entre IR aguda (IRA: por ejemplo, asma), IR crónica (IRC: por ejemplo, EPOC; en esta última, a diferencia de la primera, existen mecanismos compensadores) e IRC agudizada (que serán aquellos casos en los que los pacientes con IRC padezcan episodios en los que, por distintas circunstancias, su intercambio gaseoso empeore de forma rápida).

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Teniendo en cuenta que los gases deben atravesar la barrera formada por neumocito, intersticio y endotelio, los mecanismos que Teniendo pueden conducir a hipoxemia son principalmente cuatro.

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Para comprobar que lo has entendido per fectamente, puedes repasar con el siguiente algoritmo del diagnóstico de la hipoxemia y las preguntas relacionadas que aparecen a continuación.

Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

Recuerda El shunt es es el único mecanismo de hipoxemia que no se corrige con O 2.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Una alteración de la ventilación/perfu ventilación/perfusión sión en la que la perfusión es nula, de manera que un determinado volumen de aire no participa en el intercambio gaseoso. La situación opuesta es el shunt, en el que la ventilación es nula pero sí que existe perfusión, de manera que una parte de la sangre sale de los pulmones no oxigenada. 2. Si tenemos una PO2 baja, una PCO2 normal y un gradiente 2. Es una situación de disminución de la PO2 inspirada. Se da alvéolo-arterial normal, ¿en qué tipo de situación nos enconen ambientes pobres en O 2, como es el caso de las grandes tramos? alturas. El sujeto respira normalmente, pero la pobreza ambiental de O2 hace que en los alvéolos haya poco oxígeno, igual que en la sangre (gradiente alvéolo-arterial normal). Al respirar normalmente, la PCO 2 se mantiene en límites adecuados. 1. ¿Qué entendemos por "efecto espacio muerto"?

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En relación al diagnóstico, para valorar el intercambio gaseoso dispones de varios instrumentos, entre los que destaca la gasometría arterial basal (GAB), aunque también podemos ayudarnos, entre otros, de la pulsioximetría. Recuerda que se de�ne la insu�ciencia respiratoria como la situación en la que la presión parcial de oxígeno (PaO 2) en sangre arterial, respirando aire ambiente a nivel del mar, es < 60 mmHg o la PaCO2 > 50 mmHg. Repasa sus valores en la siguiente tabla y contesta a las preguntas que vienen a continuación.

GASOMETRÍA ARTERIAL pH

7,35-7,45

PaO2

80-100 mmHg

PaCO2

35-45 mmHg

SatO2

95-100%

HCO3-

22-26 mEq/l

Acidosis respiratoria

pH < 7,35; PCO2 > 45 mmHg

Alcalosis respiratoria

pH > 7,45; PCO2 < 35 mmHg

Acidosis metabólica

pH < 7,35; HCO3- < 22 mEq/l

Alcalosis metabólica

pH > 7,45; HCO3- > 26 mEq/l

Valores normales de una gasometría arterial

Curva de disociación de la oxihemoglobina

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado de oxigenación? 1. La PaO2. 2. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado estado de eliminación 2. La PaCO2. del CO2? 3. ¿A partir de qué qué cifras cifras de PaO2 y de pH en una gasometría 3. Cifra de PaO2 menor de 35-40 mmHg o de pH menor de debemos entender que nos encontramos en una situación 7,25. de gravedad?

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Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 4. ¿Cuál es el dato gasométrico que que debes buscar como cau- 4. El origen de la acidosis respiratoria respiratoria es el acúmulo de CO2 sante de una acidosis respiratoria? ¿Y de una alcalosis respor parte del pulmón (lo que se produce cuando la persopiratoria? na hipoventila, por ejemplo: EPOC). Por el contrario, la alcalosis respiratoria se producirá cuando descienda el nivel de CO2 (lo que sucede cuando la persona hiperventila, por ejemplo: crisis de ansiedad). 5. ¿Qué es lo que medimos con una pulsioximetría? 5. Medimos la la saturación de Hb, ¡no la PaO2! 6. Describe brevemente el signi�cado signi�cado del del desplazamiento desplazamiento de 6. Un desplazamiento a la derecha de la curva implica la disla curva de disociación de Hb a la derecha. ¿Cuáles son los minución de la a�nidad de la hemoglobina por el O 2, lo que factores que la hacen desplazarse hacia este lado? conlleva mayor cesión del O2 a los tejidos (tenemos, por tanto, una disminución de la SaO2 sin que cambie la PaO 2). Los factores que desplazan esta curva a la derecha son el au de los siguientes elementos: PaCO 2, temperatura, 2,3 mento de mento difosfoglicerato (DPG) e hidrogeniones (descenso del pH).

El tratamiento de la insu�ciencia respiratoria es etiológico y de soporte: mantener la vía aérea permeable, favorecer la ventilación pulmonar, conseguir una nutrición e hidratación adecuadas, prevenir las complicaciones. En todo momento será precisa una vigilancia del paciente para detectar rápidamente posibles anomalías: tiraje costal, utilización de la musculatura accesoria, alteración del estado neurológico. Con esta evaluación se decidirá sobre la necesidad de aplicar ventilación o intubación asistida de urgencia, así como la técnica de oxigenoterapia más indicada en cada caso (oxigenoterapia de bajo-alto �ujo, ventilación mecánica).

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Clasi�ca cuál de los siguientes modos de aplicación aplicación de 1. Bajo �ujo: a), d). oxigenoterapia son de bajo �ujo y cuáles de alto �ujo: Alto �ujo: b), c). a. b. c. d.

Cánulas nasales. Sistema OAF. Mascarilla tipo Venturi. Mascarilla simple.

2. La mayoría mayoría de los pacientes hospitalizados por hipercapnia 2. El deterioro deterioro progresivo del estado mental. e insu�ciencia respiratoria aguda mejoran después del tratamiento adecuado sin necesidad de apoyo ventilatorio arti�cial. Pero en caso de necesitarlo, ¿recuerdas cuál es el síntoma principal que debemos tener en cuenta para su indicación? 3. Según hemos comentado en la pregunta anterior, anterior, si el es- 3. Apnea, hipoxemia hipoxemia grave, grave, hipercapnia progresiva y fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria. tado del paciente sigue deteriorándose a pesar del tratamiento correcto (oxígeno, broncodilatadores, antibióticos y corrección del equilibrio hidroelectrolítico), será necesario aplicar ventilación asistida. ¿Recuerdas cuáles son los signos que indican la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica (VM)?

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Oxigenoterapia

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Las enfermedades pulmonares obstructivas se caracterizan todas ellas por presentar una obstrucción del �ujo aéreo, de modo que la salida del aire desde los pulmones se ve di�cultada. Esto condiciona que, en cada espiración, se retenga un volumen excesivo de aire, lo que se traducirá en un aumento del volumen residual pulmonar y de la capacidad residual funcional en las pruebas de función respiratoria. En este capítulo será fundamental que sepas diferenciar las características del EPOC con predominio de en�sema del de la bronquitis crónica.

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Recuerda El principal agente etiológico de la EPOC es el tabaco, encontrándose que alrededor del 90% de los bronquíticos crónicos son fumadores.

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Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que debes rela- 1. El hábito tabáquico, las infecciones pulmonares de repetición, cionar con la aparición de las EPOC? la contaminación ambiental y profesional y algunos factores genéticos (como el dé�cit de α-1-antitripsina). 2. Indica si la siguiente a�rmación es verdadera o falsa. En la ca- 2. Falso. En la capacidad nociva del tabaco in�uyen todos estos pacidad nociva del tabaco in�uye el número de cigarrillos que factores: el número de cigarrillos que se consumen al día, la edad de comienzo a fumar, los años de fumador, la profundise consumen al día, la edad de comienzo a fumar y los años de fumador, pero no afectan ni la profundidad de la inhalación ni dad de la inhalación y el tipo de tabaco. el tipo de tabaco. 3. El tabaco y el dé�cit de α-1-antitri α-1-antitripsina psina producen en�sema con 3. Es importante importante que que recuerdes recuerdes las las siguientes siguientes asociaciones: asociaciones: • En En�s �sem emaa cent centro roac acin inar ar  tabaco  lóbulos superiores. diferentes patrones anatomopatológicos. ¿Recuerdas cuál de estos factores de riesgo se relaciona con el en�sema centroaci• En En�s �sem emaa pa pana naci cina narr  dé�cit de α-1-antitrips α-1-antitripsina ina  bases. nar y cuál de ellos con el panacinar?

Comprendida la �siopatología, podemos deducir entonces los aspectos más importantes de la clínica. Es importante tener en cuenta que, sobre todo en lo que respecta a bronquitis crónica y en�sema, el paciente pa ciente habitual presenta una combinación de ambas patologías, si bien una suele predominar sobre la otra. La separación, por tanto, tiene sobre todo un interés didáctico.

Clínica y cuidados generales en la EPOC

No obstante, dada la importancia de tratar de identi�car las principales características clínicas de los predominios bronquitis crónica y en�sema, con la siguiente tabla puedes repasarlas. 366

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E N F I S E MA Disnea Toss y expectoración To Infecciones bronquiales Aspecto físico Auscultación Rx. tórax Gases Hipertensión pulmonar Cor pulmonale

Capacidad de difusión Hematocrito

Grave Escasa Pocas, pero graves Asté As téni nico co,, so sonr nro osa sado do,, ta taq qui uipn pnei eico co Dism Di smin inuc ució ión n de dell mu murm rmul ullo lo ve vesi sicu cula larr Hiperinsu�ación Hipoxemia leve · Re Repo posso: no · Ej Ejer erci cici cio: o: moder moderad adaa Raro salvo en fase terminal Disminuida Normal


BRONQUITIS CRÓNICA Leve Abundante Frecuentes Sobr So breepe pesso, ci cian anót ótiico Ronc Ro ncus us gr grue ueso soss y si sibi bila lanc ncia iass Aumento trama broncovascular, corazón agrandado · Hi Hipo poxe xemi miaa sev sever eraa · Hi Hipe perc rcap apni niaa · Re Repo poso so:: in inte tens nsaa · Eje Ejerc rcic icio io:: empeo empeora ra Frecuente Normal Elevado

Características clínicas: enfisema y bronquitis crónica

Recuerda Una diferencia fundamental entre bronquitis crónica y en�sema es su de�nición: mientras que el en�sema es un concepto anatomopatológico con diferentes formas y localizaciones, la bronquitis crónica lo es clínico, dado que se de�ne como tos con expectoración.

Procedimientos diagnósticos Son varias las pruebas que pueden realizarse para ayudarnos en el diagnóstico de la EPOC: pulsioximetría, hemograma, gasometría arterial basal (GAB), cultivo de esputo, etc. Pero dado que esta patología se caracteriza por la obstrucción o disminución del �ujo de aire durante la espiración, por lo que el aire se queda atrapado en los pulmones (alvéolos), alargándose de este modo el periodo espiratorio, la prueba fundamental que nos permite poner esto de mani�esto es la espirometría. Vamos, por tanto, a repasar algunas cuestiones importantes al respecto. Lo primero será recordar algunos conceptos y a continuación tener claras las diferencias entre la espirometría estática y la dinámica.

Conceptos • •

• •

par ticipa en el interEspacio muerto anatómico: consta anatómico: consta de unos 150 ml de aire contenidos en la par te de la vía aérea que no participa cambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales. Espacio muerto alveolar: es alveolar: es el aire contenido en alvéolos no perfundidos, que no intervienen por tanto en el intercambio de gases. En personas sanas es despreciable, pues todos los alvéolos son funcionales, pero aumenta en ciertas enfermedades como el TEP TEP,, enfermedades intersticiales, etc. Espacio muerto �siológico: es �siológico: es la suma de los dos anteriores. Ventilación alveolar: es alveolar: es el volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.

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Volúmenes pulmonares estáticos

Volúmenes pulmonares dinámicos

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Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. La diferencia de volumen entre una espiración normal y una 1. Volumen de reserva espiratoria (VRE) y supone unos 1.100 ml espiración forzada, ¿cómo se denomina? de aire. 2. El volumen máximo de aire capaz de movilizarse en un ciclo 2. Capacidad vital (CV), que es la suma suma de VC + VRI + VRE y surespiratorio máximo se denomina… pone unos 4.000-4.600 ml, aunque puede ser mayor cuanto mejor sea la forma física. 3. ¿Qué representa la CVF? 3. El volumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima. 4. El volumen espirado durante el primer segundo de una espira- 4. VEMS, VEF1 o FEV1. Este valor se obtiene al sumar sumar el VC + ción forzada se denomina… VRE + VR y supone unos 3.000 ml. 5. En una espirometría forzada, la relación entre el VEMS/CVF, al- 5. Índice de Tiffeneau (IT), expresado expresado como porcentaje, siensiengunos autores la denominan… do en condiciones normales superior al 75%. Indica que en el 1.er segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar más del 75% de la CV.

Recuerda Basándose en las alteraciones de los volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos, las alteraciones ventilatorias se clasi�can en obstructivas y restrictivas. • Las alteraciones obstructivas se obstructivas se caracterizan por una di�cultad para el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada del aire sea normal o casi normal, que se traduce en una disminución en la velocidad del �ujo espiratorio para cualquier volumen pulmonar y un aumento del volumen residual. • Sin em embargo, la las alteraciones restrictivas se restrictivas se caracterizan por di�cultad para el llenado de aire pulmonar, que origina una disminución en los volúmenes pulmonares, especialmente la CPT y la CV. Debes a�anzar estos conceptos con los grá�cos que aparecen a continuación.

C PT

VR

CV

F EV1

TIFFENEAU

Obstructiva

No

No

No



Restrictiva







No

 (< 70%) N o  ( 80%)

Principales parámetros espirométricos en patrones obstructivo y restrictivo

Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

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Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. La espirometría dinámica nos va a permitir, permitir, entre entre otros, 1. El VEMS o FEV1, como hemos dicho, supone el volumen esvalorar la gravedad de la EPOC, pero ¿recuerdas cuál es el pirado durante el primer segundo de una espiración forzaparámetro espirométrico concreto que nos va a permitir da. Dado que el patrón espirométrico de la EPOC es obstrucesta clasi�cación? tivo, y la espiración se ve comprometida (con atrapamiento aéreo), el VEMS o FEV1 es el parámetro que mejor lo re�eja. Puedes repasar esta clasi�cación un poco más adelante. 2. ¿Recuerdas cuáles son los valores valores del índice índice de Tiffeneau 2. Valores mayores de 0,8-0,9 nos orientan hacia patrones res(IT) que orientan hacia patrones restrictivos y obstructivos? trictivos, mientras que valores menores de 0,7-0,6 lo hacen hacia patrones obstructivos. 3. ¿Cuál es el parámetro espirométrico espirométrico que mejor de�ne el 3. La disminución del índice de Tiffeneau Tiffeneau (IT) por debajo debajo de patrón obstructivo? ¿Y el restrictivo? valores 0,7-0,6 es el parámetro espirométrico que mejor de�ne el patrón obstructivo; sin embargo, es la capacidad pulmonar total (CPT) disminuida el parámetro que de�ne mejor la existencia de patrón pa trón restricitvo.

Los datos espirométricos (en concreto, según hemos visto en las preguntas, el VEMS o FEV1) te van a permitir valorar la gravedad de la EPOC; puedes respasarlos en la siguiente tabla.

ESTADIO I (leve)

FEV1 �% SOBRE EL TEÓRICO� ≥ 80%

II (moderada)

≥ 50% y < 80%

III (grave)

≥ 30% y < 50%

IV (muy grave)

· < 3 0% · ≥ 30% y < 50% si si además además exis existe te CP CP o IR

CP: cor pulmonale; IR: insu�ciencia respiratoria

Clasificación de la gravedad de la EPOC

Recuerda Según estamos viendo, ya tienes claro que el patrón pa trón espirométrico característico de la EPOC es obstructivo. Pero en el caso concreto del asma se añade la reversibilidad de este patrón (con mejoría del VEMS o FEV1 de un 15% o más) tras tratamiento con broncodilatador.. No lo olvides, ya que esta reversibilidad es un dato clave para la identi�cación del proceso. broncodilatador

Procedimientos terapeúticos Los tres pilares básicos del tratamiento de la EPOC van a ser el abandono del hábito tabáquico, los fármacos y la oxigenoterapia, aunque tampoco debemos olvidar la rehabilitación.

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Recuerda El abandono del hábito tabáquico es la medida terapéutica más importante y más e�caz para tratar trata r la EPOC. Ha demostrado que aumenta la supervivencia.

Respecto a los fármacos, debes recordar: • Broncodilatadores: Broncodilatadores: son son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los síntomas y la calidad de vida. Se incluyen los agonistas β-adrenérgicos y las metilxantinas. • Corticoides: se recomienda incluirlos en casos de EPOC grave con agudizaciones frecuentes. Los hay en formas inhalatorias y sistémicas. • Otros: mucolíticos, antibióticos (en caso de exacerbación por infecciones repiratorias), otros. • Otras medidas: en medidas: en estos pacientes es primordial realizar vacunación antigripal y antineumocócica. Con respecto a la oxigenoterapia crónica, su empleo se debe realizar en pacientes con tratamiento broncodilatador completo, en situación estable, con abandono del hábito tabáquico y valores de PaO 2 (respirando aire ambiente) < a 55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si existen otras complicaciones (hipertensión pulmonar, alteraciones del ritmo cardíaco, etc.).

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: estos pacientes (y su centro respiratorio) respiratorio) están 1. ¿Por qué no puede utilizarse O2 a altas concentraciones 1. Porque estos “acostumbrados” a convivir con cierto grado de hipercappara corregir una IRC? nia, y la hipoxemia es el único estímulo que les queda para respirar. Por tanto, un aumento de la pO 2 en estos pacientes puede provocar hipoventilación y agravar la situación. 2. ¿Qué signos o síntomas te harían plantearte que sería ne- 2. Disnea grave, grave, letargo, letargo, fatiga muscular, muscular, cianosis cianosis central y/o cesario el ingreso hospitalario y tratamiento con broncohipoxemia grave. dilatadores de acción corta, corticoides por vía sistémica además de valorar la necesidad de antibioterapia y/o ventilación mecánica no invasiva (VMNI)? 3. ¿Qué medidas terapéuticas son las que aumentan la super- 3. El abandono del tabaco y la oxigenoterapia cuando está vivencia en la EPOC (en�sema y/o bronquitis crónica)? indicada. 4. ¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiec- 4. La acropaquia. tasias? 5. ¿Cuando se recurre a la cirugía en el tratamiento de las 5. Cuando éstas son pocas y muy muy localizadas. localizadas. bronquiectasias? 6. ¿Qué parámetros te harían pensar que una crisis asmática 6. Entre otros, la presencia de pulso paradójico, el uso de la es grave? musculatura accesoria, cianosis e hipotensión arterial y una pCO2 elevada (las crisis agudas, a diferencia de la IRC, suelen cursar con pCO2 baja en sus primeras fases).

5. Asma Como acabamos de presentar en el apartado a partado anterior, recordamos que el asma es un trastorno in�ama torio crónico de las vías aéreas. La in�amación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción reversible reversible (diferencia (diferencia con EPOC tipo bronquitis crónica y/o en�sema, donde la obstrucción NO es reversible). 371


Clásicamente se divide el asma en dos categorías en función de la presencia o no de atopia. Repasa las principales diferencias de una y otra en la siguiente tabla. ASMA EXTRÍNSECA

ASMA INTRÍNSECA

Predominio en niños y jóvenes

Predominio en adultos

· Frecuent Frecuentee historia historia personal personal o familia familiarr de alergia alergia (rinitis, urticaria, eczema…) · Pr Prueb uebas as cután cutáneas eas posi positiv tivas as

Rara historia personal o familiar de alergia

IgE total y especí�ca elevadas

IgE normal

No se se as asocia co con in intolerancia a la as aspirina

A ve veces int into oleran anccia a la as aspi pirrina

Tipos de asma según su etiología etiología

Recuerda Recuerda la tríada clásica del asma (que asma (que no siempre está presente): tos, disnea y sibilancias.

Recuerda Para el diagnóstico de asma se requiere clínica compatible y demostración de hiperreactividad bronquial.

Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es el dato más característico de la exploración física 1. Sibilancias, generalmente espiratorias. de un paciente asmático? 2. ¿Qué datos nos harían pensar que estamos ante una crisis 2. Uso de músculos accesorios accesorios de la respiración, pulso parasevera? dójico y silencio auscultatorio (ausencia de sibiliancias por obstrucción total de la vía aérea). En la GAB aparecerían pH disminuido y PaCO2 elevada. 3. ¿Cuál es la clave para el diagnóstico de asma? 3. Además de la clínica compatible, el diagnóstico diagnóstico se con�rma mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEV1 mayor o igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora (con β-adrenérgico de acción corta), aunque su negatividad no descarta el diagnóstico. de la enfermedad se emplean emplean funda4. ¿Cuáles son son los fármacos de elección en en el tratamiento de 4. En el mantenimiento de mantenimiento? ¿Y en las crisis asmáticas? mentalmente los corticoides inhalados y en las crisis, los agonistas β-adrenérgicos inhalados.

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6. Tromboembolismo pulmonar La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa profunda (TVP) (TV P) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que comparten los mismos factores predisponentes. predisponentes. En un 90-95% de los casos, el émbolo que origina el TEP proviene de una TVP de miembros inferiores, inferiores, a menudo asintomática; de hecho, en el 70% de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se emplean métodos sensibles. Otros orígenes de émbolos más infrecuentes son las venas pélvicas, las extremidades ex tremidades superiores y las cavidades cardíacas derechas.

Recuerda Es importante que recuerdes que en el caso del TEP, TEP, al al quedar obstruida la circulación, pero mantenerse correcta la ventilación, el tipo de insu�ciencia respiratoria que se produce es del tipo efecto espacio muerto.

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Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es el hallazgo radiológico más frecuente del TEP? 1. Alteraciones inespecí�cas, en el 80% de los casos. casos. 2. ¿Cuál es la gasometría arterial del TEP? ¿Y su patrón ácido- 2. En la GAB aparecerán hipoxemia con hipocapnia (o normobase? capnia), suponiendo la patología como un caso de insu�ciencia respiratoria aguda (IRA) en un paciente sano (sin otra patología de base). Con respecto al patrón ácido-base, dada la taquipnea y por tanto la hipocapnia, cabe esperar una alcalosis respiratoria. 3. ¿Cuál es el test de screening más útil para su diagnóstico? 3. La gammagrafía gammagrafía de perfusión +/- ventilación pulmonar pulmonar o el TC con contraste (en muchos casos está sustituyendo a la ¿Y la prueba más especí�ca gold standard? gammagrafía). La prueba gold standard es es la arteriografía pulmonar.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes a�rmaciones: 1. Falso. Falso. La disnea, disnea, generalmente súbita, es el síntoma más frecuente. 2. Verdadero. 3. Falso Falso.. Estas heparinas se administran por vía subcutánea. 4. Verdadero. La monitorización del TTPa y el ajuste de dosis no suele ser necesaria, salvo en la obesidad, en el embarazo o en la insu�ciencia renal grave (de hecho, en pacientes con insu�ciencia renal grave debe evitarse su uso repetido). Los anticoagulantes orales están están contraindicados en el em- 5. Verdadero. barazo. A pesar de que tengamos una alta sospecha clínica de TEP TEP,, 6. Falso, ante una alta sospecha clínica de TEP TEP,, se debe iniciar la anticoagulación sin esperar a la con�rmación diagnóstica. es primordial obtener la con�rmación diagnóstica antes de iniciar la anticoagulación. En caso de contraindicación contraindicación absoluta absoluta de anticoagulación, 7. Verdadero. el tratamiento de elección es el �ltro de cava. En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica, el 8. Verdadero. tratamiento de elección es la trombólisis.

1. El dolor torácico es el síntoma de presentación más frecuente en el TEP. 2. La heparina es es el tratamiento de elección en el TEP estable. 3. La administración administración de la HBPM es intravenosa. 4. Las HBPM no requieren requieren control del TTPa.

5. 6.

7. 8.

Para “rematar” “rematar” este epígrafe, sería interesante que repasases las contraindicaciones de la terapia anticoagulante.

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Diátesis y proce Diátesis procesos sos hemor hemorrágic rágicos os Hiperten Hipe rtensió sión n arteria arteriall grave grave Hemorragia Hemor ragia y aneuri aneurisma sma intrac intracraneal raneales es Embarazo Embara zo (para (para anticoagu anticoagulantes lantes orale orales, s, no heparina) · Cirug Cirugía ía retinian retiniana, a, cerebral cerebral o de la médula médula espinal espinal

· Hipocoagulabilidad congénita o adquirida (por ejemplo: hepatopatías, malabsorción…) · Al Alco coho holilism smo o · De De�c �cie ienc ncia ia men menta tall · Histo Historia ria de úlcer úlceraa péptica péptica o hemorrag hemorragia ia digestiv digestivaa · Tro romb mbop open enia ia · Uso de fárma fármacos cos que que interacci interaccionan onan con con los ACO ACO

· · · ·

Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante 374

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7. Otros problemas broncopulmonares Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) Se debe sospechar SDRA cuando aparece una IRA severa en un paciente grave (sepsis, en UCI, etc.) que no responde a oxígeno.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son los valores gasométricos que que debes recordar 1. PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 0,5 y PaO2 < 50 mmHg con en relación al SDRA? FiO2 > 0,6. 2. ¿Cuál es la causa más frecuente frecuente de SDRA? 2. Sepsis. Otras posibles causas serían: traumatismos graves, inhalación de sustancias, intoxicación por opiáceos, transfusión de hemoderivados, pancreatitis o shock hipovolémico, hipovolémico, entre otros. 3. Sabes que el SDRA se caracteriza por la presencia presencia de ede- 3. En el SDRA, la PCP debe debe ser < 18 mmHg; con valores suma pulmonar de origen no cardiógeno. ¿Cómo podrías diperiores de PCP deberemos sospechar origen cardiógeno. ferenciarlo de un edema pulmonar cardiógeno? 4. ¿Recuerdas algunos de de los datos clínicos clínicos característicos característicos del 4. Disnea, taquipnea, tiraje muscular, fruncimiento y mordeSDRA? dura labial, con aleteo nasal y necesidad de un punto de apoyo (con el �n de aumentar la capacidad vital), ventilación alternante o inversión abdominal paradójica. 5. ¿Cuál es la posición que mejora la oxigenación en el SDRA? 5. El decúbito prono, debido a la apertura de las áreas áreas pulmonares posteriores, que en decúbito supino están colapsadas por el propio peso del pulmón edematoso.

Para su diagnóstico diagnóstico nos nos vamos a ayudar de la gasometría y la Rx de tórax, y en su tratamiento tratamiento tendremos tendremos en cuenta: • Oxig Oxigenote enoterapia rapia en concentr concentracione acioness elevadas elevadas y, a ser posible, posible, con con mascarilla mascarilla de alto alto �ujo de efecto efecto Venturi. Venturi. • Si fuera fuera refr refracta actaria ria al trat tratami amient ento, o, se se añadir añadiría ía el PEEP PEEP (Positive End Expiratory Pressure, presión positiva al �nal de la espiración), mediante ventilación mecánica no invasiva, que aumenta el volumen pulmonar y abre los alvéolos colapsados (disminuyendo así el efecto cortocircuito o shunt ).). Su valor debe ser siempre inferior a 15 cmH 2O. • Fin Finalment almente, e, la mayorí mayoríaa de los pacie pacientes ntes requie requieren ren ventila ventilación ción mecánica mecánica invasi invasiva. va. • Respe Respecto cto a los fármacos: fármacos: los los corticoides corticoides no han demostr demostrado ado bene�cio bene�cio,, el surfactante surfactante no es e�caz e�caz en el adulto adulto (sí en el niño) niño) y las prostaglandinas y el óxido nítrico, como fármacos vasodilatadores, no parece que disminuyan la mortalidad del SDRA.

Infecciones respiratorias La infección del aparato respiratorio surge cuando los microorganismos lo invaden y superan los mecanismo s defensivos del huésped:

375


ETIOLOGÍA Neumonía · N. extrahospitalaria: - Tí Típi pica ca:: (in�amación S. pneumoniae del parénquima pulmonar) - At Atíp ípiica ca:: M. pneumoniae

· N. intrahospitalaria: bacilos gramnegativos resistentes

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

· N. típica: - Fi Fieb ebre re br brus usca ca y elevada, escalofríos - Tos prod productiv uctivaa con con esput esputo o purulento o sanguinolento - An Ante tece cede dent ntee de infección viral de vías respiratorias

· Cultivo de esputo · He Hemo mocu cult ltiv ivo o

· Antibi Antibiote oterap rapia ia empí empíric ricaa primero y, según resultado del cultivo, después · Co Cont ntro roll de de gas gases es y de constantes vitales · Va Valor lorar ar oxig oxigeno enoter terapi apiaa · Fi Fisio sioter terapi apiaa respira respirator toria ia · Re Repo poso so del del pac pacie ient ntee

Clínico

Sintomático (el cuadro remite a la semana): · Ana Analgé lgésic sicos: os: parace paracetam tamol, ol, AAS · Ant Antitu itusíg sígeno enos: s: cod codeín eínaa · Ant Antibi ibióti óticos cos si exis existe te infección bacteriana · Ing Inges esta ta de de líqu líquid idos os · Ent Entren renami amient ento o para para toser toser de forma e�caz

· N. atípica: - MEG - Tos sec ecaa de comienzo gradual - Cefalea - Do Dolo lorr de gar garga ganta nta - Mi Mial alg gia iass - Vó Vómit mitos, os, dia diarre rreaa Bronquitis aguda (in�amación de tráquea)

· · · ·

Viruss de Viru de la la gri gripe pe Ade deno novi viru russ Virus parain�ue parain�uenzae nzae Pued Pu edee ser ser irrit irritati ativa va (contaminación)

· Tos seca seca de de inicio inicio brus brusco co que deriva a productiva · Dol Dolor or retroe retroeste sternal rnal inte intenso nso que aumenta con la respiración y la tos · Disfagia · Afonía · Fe Febrí brícul culaa (en (en ocasio ocasiones nes �ebre) · An Ante tece cede dent ntee de cuadro catarral

Características Característic as de neumonía y bronquitis aguda

Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son son las formas de transmisión más frecuentes en 1. La aspiración orofaríngea, la inhalación y, y, con menor frelas infecciones respiratorias? cuencia, la diseminación hematógena. 2. ¿Qué diferencia existe en los adultos y en lo loss niños en 2. En la población infantil predomina la neumonía de origen cuanto al origen de las neumonías? vírico, mientras que en la población adulta predomina la neumonía de origen bacteriano. 3. ¿Qué pacientes tienen especial especial riesgo riesgo de neumonía noso- 3. Los pacientes ingresados ingresados tratados con nebulizaciones y los pacientes intubados. comial?

Atelectasias y bronquiectasias Las atelectasias son disminuciones del volumen pulmonar por ausencia de aire en los alvéolos pulmonares. La causa suele ser una obstrucción a nivel de los bronquios importantes sin vías de ventilación colateral. Ello condiciona que, una vez absorbido el aire de los alvéolos, se produzca un colapso alveolar. a lveolar. 376

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Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a la siguiente pregunta: 1. ¿Sabrías dar un ejemplo de atelectasia sin obstrucción obstrucción 1. Los pacientes pacientes posquirúrgicos posquirúrgicos sometidos a cirugía abdomibronquial directa concomitante? nal o torácica, que por una parte limitan sus movimientos respiratorios, por miedo al dolor, y por otra evitan toser. El descenso del �ujo aéreo y el estancamiento de las secreciones favorecen la formación de atelectasias.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios de tamaño mediano que se acompañan de destrucción de la estructura muscular de los mismos. Estas dilataciones pueden afectar a un segmento pulmonar, a un lóbulo o localizarse de forma difusa por todo el árbol bronquial.

377


Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué virus se asocian con la producción de bronquiecta- 1. Adenovirus y virus in�uenza. sias? 2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemoptisis? hemoptisis? 2. Las bronquiectasias y la bronquitis crónica. 3. ¿Qué signo signo físico aparece con con frecuencia en las bronquiec- 3. Las acropaquias. tasias y no en el EPOC?

Enfermedades de la pleura (pleuritis, derrame pleural y neumotórax) Dentro de esta denominación, debes considerar varias entidades: la pleuritis, el derrame pleural y el neumotórax. La pleuritis consiste en la in�amación de las hojas pleurales, sin que se produzca un aumento del líquido que se encuentra en el espacio pleural. Cuando la cavidad pleural es ocupada por líquido se habla de derrame pleural, y si se ocupa por aire, de neumotórax.

378

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Preguntas Relaciona las siguientes características con la enfermedad pleural correspondiente: 1. Su causa más frecuente frecuente es la insu�ciencia insu�ciencia cardíaca, aunque otros otros posibles orígenes orígenes son neumonía, tubercutuberculosis, cirrosis hepática, nefropatías, neoplasias, pancreatitis, colagenosis, infarto pulmonar, etc. 2. Cursa con dolor torácico, agudo e intenso, en punta de costado, costado, que aumenta aumenta con los movimientos movimientos respiratorios, por lo que tiende a una respiración super�cial, y la tos, que suele disminuir al acostarse sobre el lado afectado, ya que de ese modo se limita el movimiento del hemitórax. 3. Puede producirse producirse de manera espontánea o ser secundario a un traumatismo. traumatismo. 4. Su causa más frecuente frecuente es de tipo infeccioso. 5. El roce pleural se se escucha cuando el paciente respira, pero deja de oírse en la apnea voluntaria. 6. Radiológicamente, lo más frecuente es el borramiento borramiento u obliteración obliteración del ángulo costofrénico costofrénico.. 7. Cuando es pequeño suele suele ser asintomático, asintomático, pero en general, general, el cuadro clínico consiste consiste en dolor pleurítico pleurítico y sensación de falta de aire. 8. En la clínica destacan disnea disnea y taquipnea; en ocasiones, ocasiones, tos seca por la compresión de los bronquios. bronquios. Se añade matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales a la pa lpación y disminución o abolición del murmullo vesicular (hipofonesis) a la auscultación. 9. Su diagnóstico más e�caz consiste en la auscultación del roce pleural. 10. El diagnóstico etiológico comienza con la realización de una toracocentesis. 11. Rx de tórax pone de mani�esto diferentes grados de colpaso pulmonar.

Respuestas: a. 2, 4, 5, 9 b. 1, 6, 8, 10 c. 3, 7, 11

a. Pleuritis. b. Derrame pleural. c. Neumotórax.

El tratamiento en general, en los tres casos citados, será farmacológico, mediante la administración de analgésicos y antiin�amatorios para disminuir el dolor. Sera igualmente prioritario establecer el tratamiento etiológico correspondiente y la insu�ciencia respiratoria que se derive de la afectación pleural. Y, en los casos oportunos, proceder a la toracocentesis y/o al drenaje torácico.

Drenaje endotorácico

379


Con respecto al derrame pleural, resulta pleural, resulta interesante su clasi�cación (según los criterios de Light) en exudado o trasudado mediante el análisis del líquido obtenido por toracocentesis. Repasa dichos criterios en la tabla que te presentamos a continuación. · Proteínas Proteínas en LP/prot LP/proteínas eínas en suero suero > 0,5 · LDH en LP/L LP/LDH DH en en suero suero > 0,6 · LDH en LP mayor mayor de los 2/3 del límite límite superio superiorr de la normalidad normalidad de la LDH plasmáti plasmática ca Criterios de Light

Con respecto al neumotórax, neumotórax, repasa repasa el contenido con las preguntas expuestas a continuación.

Preguntas Tapando Tapand o la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son las características más habituales del del paciente con neumotórax espontáneo primario? ¿Cuál suele ser su causa? 2. ¿Cuál es la causa más frecuente frecuente del neumotórax espontáespontáneo secundario? 3. ¿De qué neumotórax es típico el el “bamboleo mediastínico”? mediastínico”? 4. ¿Qué tipo de neumotórax suele recidivar?

1. El paciente suele ser varón, joven, fumador. Su causa es la ruptura de bullas apicales subpleurales. 2. EPOC.

3. Neumotórax traumático abierto. 4. El espontáneo primario y el catamenial (relacionado con con la menstruación). 5. ¿Qué actitud debemos tomar ante cualquier neumotórax 5. Drenaje. grande o que provoque síntomas signi�cativos? 6. ¿Qué actitud debemos tomar tomar ante un neumotórax a ten- 6. Drenaje urgente. sión?

8. Procedimientos y técnicas de enfermería Ya conoces que la oximetría de pulso o pulsioximetría es pulsioximetría es un método no invasivo de medición de la saturación de Hb (o lo que es lo mismo, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos). Con las tablas que aparecen a continuación repasa alguno de los aspectos que debes recordar.

MEDIDAS ERRÓNEAS Reducción de la SaO2 · · · · · ·

Esmalt Esma ltee en en uña uñass Pie iell os oscu cura ra Anem An emia ia se seve vera ra Elevac Ele vación ión de los los lípid lípidos os en sangr sangree Uso Us o de de con contr tras aste tess Lámpar Lám paras as inf infrar rarroj rojas as

Elevación falsa · · · ·

Carbox Carb oxih ihem emog oglo lobi bina na Metah Me tahem emog oglo lobi bina na Lámpar Lám paras as �uores �uorescen centes tes o xenó xenón n Aumento Aume nto de de la pulsi pulsión ón venosa venosa (fall (fallo o derecho, obstrucción retorno venoso)

Factores que pueden aportar medidas erróneas en la oximetría

380

Lectura incorrecta o falta de exactitud · Movimi Movimient ento o del del paci pacient entee · Ar Arri ritm tmiias · Mal Malaa perfusi perfusión ón perif periféri érica ca (hipotensión, hipotermia, bajo gasto, vasoconstricción)

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SATURACIÓN DE O2


ACTUACIÓN

> 9 5%

No actuación inmediata

95-9 95 -90% 0%

Tra rata tami mieent nto o inm inmed edia iato to y mon monit itor oriz izac ació ión n de de la la re resp spue uest sta. a. Val alor orar ar pa paci cien enttes con EP EPOC OC

< 9 0%

Oxigenoterapia, tratar la causa

< 8 0%

Valorar intubación y ventilación mecánica

Actuación en función de la saturación de O 2

La broncoscopia consiste en un examen visual v isual directo de la laringe, tráquea y bronquios mediante el empleo de un tubo de obserbroncoscopia consiste vación de �bra óptica (broncoscopio) a través de la nariz o la boca. Repasa sus contraindicaciones con la siguiente tabla:

ABSOLUTAS · Estado Estado cardio cardiovas vascul cular ar inestab inestable le · Arr Arritm itmias ias card cardíac íacas as grave gravess · Hi Hipo poxe xemi miaa gra grave ve

RELATIVAS · · · · ·

Cuello Cuel lo in ines esta tabl blee Tra raum umaa maxilo maxilofa faci cial al Anqu An quililos osis is cervi cervica call Cifoes Cif oescol colios iosis is sev severa era Lesiones Les iones orale oraless que di�cul di�cultan tan la abertura abertura de la la boca

Contraindicaciones Contraindicacion es de la broncoscopia

El test del Mantoux consiste Mantoux consiste en la administración intradérmica de 0 ,1 ml de PPD (derivado proteico puri�cado que contiene proteínas de bacilos tuberculosos) en la cara interna del antebrazo. Se realiza a las 48-72 h y se expresa en milímetros: • Reacc Reacción ión signi signi�cativ �cativaa o positi positiva: va: si si la indur induración ación es mayor mayor de 10 mm. • Re Reac acci ción ón du dudo dosa sa:: ent entre re 55-99 mm. mm. • Rea Reacci cción ón no no signi signi�cat �cativa iva:: infe inferio riorr a 5 mm. El Mantoux puede ser positivo si hay: • Infec Infección ción por la micobac micobacteria teria tuber tuberculos culosaa (verdad (verdadero ero posit positivo). ivo). • Va Vacu cuna naci ción ón BCG BCG (fa (fals lso o posi positi tivo vo). ). • Infec Infección ción por micob micobacteri acterias as no tuber tuberculos culosas as (fals (falso o positi positivo). vo). También pueden darse casos de resultados falsamente negativos: • Si la la inye inyecc cció ión n no es es intra intradé dérm rmic ica. a. • Antes de que se desarrol desarrolle le la hiperse hipersensibi nsibilidad lidad (2-10 semanas semanas despu después és del contag contagio). io). • En caso casoss muy muy raro raross de tub tuberc erculo ulosis sis acti activa. va. • Cua Cuando ndo hay hayaa una una enfe enferme rmedad dad gr grave ave o febr febrilil.. • Cua Cuando ndo se se toman toman ester esteroid oides es o inmun inmunosu osupre presor sores. es. Con respecto a la prueba de la tuberculina, repasa tuberculina, repasa el contenido resolviendo las cuestiones expuestas a continuación.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles es es la vía de administración de la tuberculina? 2. ¿Qué es lo que medimos a las 48-72 h? 3. ¿Recuerdas algún caso de falso positivo?

1. Subcutánea. 2. El diámetro de la induración, no el eritema. eritema. 3. Vacunación co con n BCG o infección infección por micobacterias no tuberculosas.

381


Preguntas Repasa los pasos que hay que seguir para la colocación de una cánula orofaríngea. Para ello, indica el orden adecuado de las siguientes opciones: a. b. c. d.

Abrir la boca del paciente. Introducir el tubo en posición inversa a la la trayectoria anatómica, sobre la lengua. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito decúbito supino, alineando cabeza y cuello. Realizar un giro de 180º al llegar a la parte posterior posterior de la lengua y terminar de introducirlo. introducirlo.

Respuesta: 1-c, 2-a, 3-b y 4-d.

Cánula orofaríngea

La intubación endotraqueal asegura endotraqueal asegura el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y permite la ventilación mecánica. Repasa los cuidados de enfermería que deben llevarse a cabo inmediatamente después de la intubación, así como los de la extubación y los posteriores a la extubación. La traqueostomía traqueostomía consiste consiste en la apertura quirúrgica de la tráquea para permitir y a segurar una vía respiratoria. Repasa las posibles complicaciones de este procedimiento con la siguiente tabla.

PRECOCES

TARDÍAS

Hemorragia

Estenosis traqueal

Neumotórax

Fístula traqueoesofágica

Neumomediastino

Infección del estoma

En�sema subcutáneo

Decanulación accidental tardía

Malposición de la cánula

Aumento de la mucosidad y tos

Decanulación accidental

Pérdida de la capacidad de hablar

Complicaciones de la traqueostomía

Para realizar el cambio de la cánula de traqueostomía, debes tener en cuenta algunos aspectos: • Sus Sustit tituir uir la cánul cánulaa por por otra otra del del mism mismo o calibr calibre. e. • Se debe debe mantene mantenerr una corre correcta cta higiene higiene y valorar valorar el estado estado del esto estoma. ma. • Es importante importante evitar evitar la introduc introducción ción forzada forzada de la la cánula si ésta ésta ofrece ofrece alguna alguna resisten resistencia. cia. • En el caso de cánulas cánulas con balón, comprob comprobar ar periódicame periódicamente nte si se encuentra encuentra correctam correctamente ente hinchado hinchado para evitar evitar la aspiración, aspiración, especialmente al reiniciar la alimentación enteral. • No limpiar limpiar con povid povidona ona yodada yodada en pacient pacientes es que que se se estén estén radiand radiando. o. 382

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Con respecto a la aspiración traqueal, debes traqueal, debes recordar que se trata de una técnica estéril, no sólo limpia.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Recuerdas cuál es la presión recomendada recomendada para la técnica 1. De 80-120 mmHg. en el paciente adulto? 2. ¿Cuál es el tiempo máximo que debe durar cada aspira- 2. 15 s. ción?

El drenaje torácico tiene torácico tiene como objetivo eliminar aire o líquido de la cavidad pleural, o bien conseguir la reexpansión pulmonar. El sistema más utilizado se realiza mediante el Pleur-Evac®, que funciona con sellado de agua (consiste en un sistema de válvula unidireccional que permite la salida de aire y líquido de la cavidad torácica y evita su reingreso). El sistema recolector Pleurevac® está formado por las siguientes partes: • Cámara colectora: recoge colectora: recoge los líquidos que drenan de la cavidad pleural, a través de un tubo. • Sello de agua: proporciona agua: proporciona un sistema de válvula unidireccional que permite la salida de aire y líquido de la cavidad torácica y evita su reingreso reingreso.. • Cámara de aspiración: la aspiración: la aspiración que se va a ejercer será igual a la altura de la columna (10-20 cmH2O). • NUNCA CONECT CONECTAR AR ASPIRACI ASPIRACIÓN ÓN A LOS LOS PACIEN PACIENTES TES CON CON NEUMONECTOMÍ NEUMONECTOMÍAS, AS, cámara cámara en 13 cmH cmH2O.

Preguntas Tapando Tapa ndo la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Podrías enumerar algunas posibles causas responsables 1. Obstrucción o acodadura, fallo en el sistema de aspiración de que no se observe la correcta �uctuación de este sello o reexpansión del pulmón. de agua? 2. Las oscilaciones del sello hidráulico, ¿tienen ¿tienen alguna relarela- 2. En condi condiciones ciones normales, estas oscilaciones se acompasan ción con las fases de la respiración? con la respiración, de forma que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración.

Repasa las posibles complicaciones del drenaje torácico.

INSERCIÓN

CUIDADOS Y CAMBIOS DEL RECOLECTOR

RETIRADA

Infección en la cavidad pleural

Neumotórax a tensión por bloqueo prolongado del tubo de tórax

Si es prematura, reinicio del problema causal

Inserción errónea del tubo torácico (parénquima pulmonar)

Desinserción completa del tubo de tórax

En�sema subcutáneo por sellado ine�caz en el punto de inserción

Sangrado en el punto de inserción

Desubicación del tubo de tórax

Edema po por re reexpansión pu pulmonar

Infección en en el el pu punto de de in inserción

Complicaciones del drenaje torácico

383



Sistema cardiovascular

a m e T

1. Introducción. Conceptos básicos de cardiología Sistema cardíaco de conducción Las características de las células eléctricas cardíacas son las siguientes: • Excitabilidad: Excitabilidad: capacidad capacidad de respuesta que tiene la célula ante un estímulo externo. • Conductividad: capacidad que posee una célula de transmitir el impulso eléctrico a otra célula. Conductividad: capacidad • Automaticidad: Automaticidad: capacidad capacidad que tiene una célula de poder generar un impulso eléctrico. • Contractilidad: Contractilidad: capacidad capacidad de acortamiento celular ante la despolarización. Permite la contracción uniforme de las células. • Refractariedad: Refractariedad: periodo periodo que impide que el músculo pueda volver a ser estimulado. El principal impulsor del sistema cardíaco es el nodo sinoauricular (SA) sinusal. Ubicado en la pared posterior de la aurícula derecha. Los impulsos se transmiten a lo largo de las células miocárdicas de las aurículas a través de �bras especializadas denominadas vías internodales. La estimulación produce la contracción de las aurículas, conduciendo el impulso al nodo auriculoventricular (AV). El nodo AV está ubicado en la pared auricular derecha, cerca de la válvula tricúspide. Su función es enviar el impulso a los ventrículos. Después, el impulso se conduce mediante un haz de células eléc tricas especializadas (haz de His) a His) a través del tabique interventricular. El haz de His se divide en dos ramas: derecha, derecha, que que lleva el impulso al ventrículo derecho, e izquierda, izquierda, que que transmite el impulso al ventrículo izquierdo. La rama izquierda a su vez se bifurca en dos (anterior y posterior) para poder conducir mejor los citados impulsos a la cavidad más grande del corazón. El punto terminal del sistema de conducción se alcanza cuando el impulso a través del haz de His llega a las �bras de Purkinje. Desde allí, se estimulan las células miocárdicas provocando la despolarización y la contracción ventricular. Se de�ne gasto cardíaco como cardíaco como el volumen de sangre que eyecta el ventrículo cada minuto . GC = VS x FC donde, VS es el volumen sistólico y FC, la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico está sistólico está determinado por los siguientes tres factores: • Precarga: se corresponde con la presión de llenado de los ventrículos. Comprende el grado de estiramiento de las �bras musculares durante la diástole. Es el momento en el que existe un mayor volumen de sangre en los ventrículos. Si el volumen del retorno venoso crece, las �bras musculares se estirarán más (precarga aumentada), incrementándose la contracción y el volumen sistólico (ley de Frank-Starling del corazón). 384

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Las variaciones en la precarga son: - Disminución: hipovolemia, diuresis, agentes venodilatadores. Disminución: hipovolemia, - Aumento: Aumento: hipervolemia. hipervolemia. •

Poscarga: se corresponde con la presión que el ventrículo tiene que superar para poder impulsar la sangre durante la sístole. Poscarga: se Tiene una relación inversa con el volumen sistólico. Así si la poscarga se presenta: p resenta: - Disminuida: Disminuida: se se produce vasodilatación (aumenta el VS). - Aumentada: tiene lugar una vasoconstricción v asoconstricción (disminuye VS).

•

Las resistencias resistencias que que tiene que superar el ventrículo para poder eyectar la sangre son: - Resistencia vascular sistémica: la sistémica: la que se produce en el VI. - Resistencia vascular pulmonar: la pulmonar: la que tiene lugar en el VD.

•

Contractilidad: es la capacidad que tienen de manera intrínseca las �bras musculares para poder contraerse. Así las variaciones de la contractilidad son debidas a: - Disminución: hipoxemia, acidosis, fármacos (atenolol). Disminución: hipoxemia, - Aumento: Aumento: catecolaminas catecolaminas circulantes, actividad neuronal simpática y fármacos (digoxina, dopamina, dobutamina). Se produce aumento del VS. - La fracción de eyección es eyección es el porcentaje de volumen diastólico que se impulsa en cada sístole. Suele usarse como índice de la contractilidad miocárdica.

Ley de Frank-Starli Frank-Starling ng

Exploración física 1. Cardiovasculares: lo primero que se realizará será la medición de la presión arterial ar terial (PAS/PAM/P (PAS/PAM/PAD). AD). Para valorar la perfusión de los tejidos tejidos durante el ciclo cardíaco se utilizará la presión arterial media. Presión arterial media media = 2/3 presión presión arterial diastólica diastólica + 1/3 presión presión arterial sistólica sistólica PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS 2. Valoración del pulso: se valorará la frecuencia, el ritmo, la con�guración de la onda pulsátil y las características carac terísticas del vaso que se palpa. Los pulsos irregulares se medirán en la zona zona apical y en la arteria radial para identi�car diferencias entre las contracciones auscultadas y los latidos palpados (�brilación auricular [FA [FA]] y �utter ). Para medir la amplitud del pulso existe una escala escala que identi�ca cinco grados y que aparece representada en la tabla.

0

Pulso ausente

+1

Disminución importante del pulso

+2

Disminución moderada

+3

Disminución leve

+4

Pulso normal

Escala de medición de la amplitud del pulso

Se deben valorar tanto los pulsos arteriales ar teriales como los venosos, en los que es posible obtener diferentes resultados.

385


Tipos de dolor torácico torácico

PU L S O A R T E R I A L

ETIOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS

Celer et magnus o hipercinético

Aumento del volumen latido, disminución de resistencias periféricas (insu�ciencia aórtica, anemia, �ebre, etc.)

· Lati Latido do fue fuerte rte y bre breve ve · Pr Presi esión ón difere diferenci ncial al amplia amplia

Hipocinético

Hipovolemia, insu�ciencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.)

Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia

Bisferiens

Insu�ciencia aórtica, cardiomiopatía hipertró�ca obstructiva

Dos picos sistólicos

Dícroto

· Card Cardiomio iomiopatía patía dilatad dilatadaa con bajo bajo gasto gasto cardíaco cardíaco · Asoc Asociado iado gener generalment almentee al altern alternante ante

Dos picos, uno sistólico y otro protodiastólico

Parvus et tardus

Disminució Dismi nución n del volum volumen en latido latido (este (estenosis nosis aórtica aórtica))

Onda aplanad aplanadaa (débil) (débil) y prolong prolongada ada Presión diferencial disminuida

Alternante

En descompensación ventricular, con tonos cardíacos tercero y cuarto

Variación en la amplitud del pulso

Bigémino

Contracción ventricular prematura, intoxicación por digital

Alterna latido normal con extrasístole

Paradójico

Taponamiento pericárdico, obstrucción de vías aéreas, di�cultad del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)

Disminución de la presión sistólica en inspiración de más de 10 mmHg

Algunas anomalías del pulso arterial

386

|

-


Pulso arterial: hay arterial: hay varios tipos de pulsos que puede presentar un paciente con patología cardiovascular (principalmente en los casos de insu�ciencia cardíaca), que son los siguientes: › Pulso parvus et tardus: se produce por disminución del volumen de eyección, característico de la estenosis aórtica. › Pulso alternante: consiste alternante: consiste en una consecución de latidos fuertes y débiles, característico de la disfunción ventricular izquierda grave. › Pulso paradójico: se observa un descenso de la presión arterial durante la inspiración (mayor de 10 mmHg), característico del taponamiento cardíaco y de la pericarditis constrictiva.

Los diferentes tipos de pulso arterial así como sus anomalías se recogen en la �gura y en la tabla.

Algunos tipos de pulso arterial

-

Pulso venoso: para venoso: para valorar el pulso venoso es necesario llevar a cabo una correcta interpretación interpretación de sus ondas: › Ondas a: sístole a: sístole auricular. › Onda v: máxima v: máxima presión auricular por llenado, junto con apertura de la válvula tricúspide y senos. › Onda x: relajación x: relajación auricular durante la sístole ventricular. › Onda y: vaciamiento y: vaciamiento auricular.

Pulso venoso

387


Algunas anomalías del pulso venoso se recogen en la �gura.

Algunas anomalías del pulso venoso

3. Cabeza y cuello - Evalu Evaluación ación de signos signos de de cianosis cianosis (labios (labios y orejas) orejas) por desatur desaturación ación del del oxígeno oxígeno de la hemoglo hemoglobina. bina. - Valo Valoració ración n de la distensión distensión de las venas venas yugulares yugulares (paciente (paciente recos recostado tado con la cabeza cabeza elevada elevada en un ángulo mayor mayor o igual a 45º): por aumento del pulso de llenado y presión del hemicardio derecho.

Posición para la exploración de la distensión de las venas yugulares

4. Tegumentos: los signos principales de un paciente pa ciente con patología cardiovascular son los siguientes: - Cianosis periférica: producida periférica: producida por �ujo enlentecido y extracción excesiva de oxígeno por parte de los tejidos. - Relleno capilar enlentecido (> 2 s): indica s): indica disminución del �ujo sanguíneo periférico (�gura).

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Test de relleno capilar

-

Edema: acúmulo de líquido en los tejidos provocado por insu�ciencia cardíaca. Edema: acúmulo › Localización: EE, sobre todo tobillos o sacro en pacientes encamados. › Característica: fóvea. › Cantidad de líquido acumulado: mayor de 2 l. › Anasarca: edema generalizado en miembros inferiores, pared abdominal, hepatomegalia, ascitis, característico de pacientes con insu�ciencia cardíaca derecha refractaria a tratamiento farmacológico.

-

Palidez: causada por anemia o por una mayor resistencia vascular sistémica. Palidez: causada Dedos hipocráticos (en palillos de tambor): provocada tambor): provocada por la desaturación crónica de la hemoglobina.

5. Tórax: pulso notable debajo del quinto espacio intercostal (punto máximo de impulso) o extensión hacia la línea media clavicular, es indicativo de insu�ciencia cardíaca izquierda con hiper tro�a de ventrículo izquierdo. 6. Abdomen: pacientes con posibilidad de presentar hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia. 7. Palpación: se debe palpar: - Pulso. - Pu Punt nto o máx máxim imo o de de imp impul ulso so.. - Ext xtrremidades. 8. Auscultación: se han de identi�car los ruidos cardíacos que son los ruidos producidos al cerrarse las válvulas cardíacas. El lapso que discurre entre el primer ruido (S 1) y el segundo (S 2) se corresponde con la sístole cardíaca. El que transcurre entre S 2 y S1 se corresponde a la diástole y es más largo que el de la sístole. Los lugares para auscultarlos son los siguientes: - Válvula tricúspide: situando tricúspide: situando el fonendoscopio sobre el apéndice xifoides. - Válvula mitral: en mitral: en el área mamilar izquierda. - Válvula aórtica: a aórtica: a la derecha del esternón. - Válvula pulmonar: a pulmonar: a la izquierda del esternón. - El primer ruido cardíaco (S 1): ): es es producido al cerrarse simultáneamente la válvula tricúspide y la mitral. Se oye especialmente en la zona apical. Es un ruido presistólico (antes de la contracción ventricular). - El segundo ruido cardíaco (S 2): es ocasionado al cerrarse las válvulas pulmonares y aórticas. Se podrá escuchar sobre ): es todo en el segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Es un ruido postsistólico (tras la contracción ventricular).

389


Focos auscultatorios

Las alteraciones en la intensidad o en la frecuencia de estos ruidos informan acerca acerca de la presencia de anomalías cardíacas. También puede encontrarse otro tipo de ruidos como son los siguientes: - El galope: vibración galope: vibración transitoria parecida a los ruidos cardíacos (más leve) que se produce por di�cultad en el llenado ventricular. Existen dos tipos: › El tercer ruido cardíaco (S 3): ): es es el galope producido durante la fase de llenado rápido de los ventrículos. Es �siológico en niños. En adultos, su aparición es típica de miocardiopatías e insu�ciencia cardíaca congestiva. › El cuarto ruido cardíaco (S 4): ): se se detecta durante la contracción auricular. Se escucha en pacientes con hipertro�a ventricular, HTA HTA o estenosis aórtica. Para poder auscultar bien los galopes se se deben escuchar con la campana del estetoscopio estetoscopio colocada contra el tórax. tórax. -

Los chasquidos: ruido insólito al comienzo de la diástole, de tono alto producido por la estenosis de la válvula mitral por chasquidos: ruido cardiopatía reumática. Se escucha mejor en el borde esternal izquierdo.

-

Los soplos: soplos: sonido sonido que se produce al pasar la sangre por cualquiera de los ori�cios cardíacos. En niños son �siológicos y en adultos son causados por lesiones en las válvulas. Los tipos de soplos cardíacos son los siguientes: › Soplos sistólicos de regurgitación: causado por insu�ciencia valvular que devuelve la sangre del ventrículo a la aurícula. › Soplos sistólicos eyectivos: indica estenosis en los ori�cios valvulares, cuando la sangre pasa de aurícula a ventrículo. › Soplos diastólicos por estenosis de las válvulas auriculoventriculare auriculoventriculares. s. › Soplos diastólicos por insu�ciencia de l as válvulas sigmoideas.

-

Los frotes: ruidos producidos por la fricción o el roce áspero durante la sístole y la diástole. Es característico de los pacientes frotes: ruidos que padecen pericarditis.

390

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9. Pulmonares: los signos más frecuentes que presentan los pacientes p acientes con patología cardiovascular son: - Di Disn snea ea de de esf esfue uerz rzo o o en en rep repos oso. o. - Ortopnea. - Di Disn snea ea par paro oxí xíst stic ica. a. - Tos y ex expe pect ctor orac ació ión. n.

2. Insuficiencia cardíaca incapacidad ad que tiene el corazón para poder suministrar el �ujo sanguíneo necesario para satisfacer La insu�ciencia cardíaca (IC) cardíaca (IC) es la incapacid las necesidades metabólicas del organismo.

Consiste en una disfunción ventricular, de forma que el corazón sólo es capaz de eyectar la sangre necesaria si aumentan las presiones de llenado. La Agency for como un síndrome clínico que se caracteriza por una serie de signos for Health Care Care Policy and Research (AHCPR) de�ne la IC IC como y síntomas de sobrecarga sobrecarga de líquidos líquidos o por una perfusión perfusión hística inadecuada inadecuada. Fíjate que el concepto de IC no hace referencia a que haya un gasto cardíaco bajo (ya qu e hay IC con gasto elevado), ni a que el corazón tenga una fracción de eyección baja (ya que hay IC con una FE [fracción de eyección o porcentaje de volumen ventricular eyectado en sístole] conservada donde el problema reside en un fallo de la relajación diastólica). Una IC es una situación en la que el trabajo del corazón es insu�ciente para cubrir las necesidades metabólicas o lo hace a costa de que las presiones de llenado sean anormalmente altas. Los principales signos y síntomas de la insu�ciencia cardíaca vienen re�ejados en el esquema de la página siguiente. Las principales causas de la insu�ciencia cardíaca son las siguientes: • Insu�ciencia miocárdica: provocada miocárdica: provocada por cardiopatía isquémica. • Alteraciones en el llenado cardíaco: a cardíaco: a causa de valvulopatías. • Estados de mayor carga ventricular: ventricular: ocasionados ocasionados por HTA o hipertro�a de ventrículo izquierdo. La cardiopatía isquémica producida por la aterosclerosis es la principal causa de IC. La isquemia provoca disfunción miocárdica, debido a la hipoxia, y acidosis a causa del acúmulo de ácido láctico. La necrosis produce la muerte de las células musculares y la pérdida de contractilidad. Según la extensión del infarto, se correlacionará la gravedad de la IC.

CAUSAS PRINCIPALES · · · ·

Cardiopatí Cardio patíaa isq isquém uémica ica HTA Hipe Hi pert rtro ro�a �a de de VI VI Enfer Enf erme meda dad d valvul valvular ar

OTRAS CAUSAS · · · · · · · · ·

Arr rrit itmi mias as Infe In fecc cció ión n sistém sistémic icaa Embo Em boliliaa pu pulm lmon onar ar Reducción Reduc ción o interru interrupción pción de la medic medicación ación Estrés Pericard Per icarditis itis,, miocardit miocarditis, is, endoca endocarditi rditiss Anemia Fármacos Fár macos depres depresores ores cardíaco cardíacoss o retenedore retenedoress de Na Enferm Enf ermeda edad d sistém sistémica ica grav gravee

Principales causas de IC

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Insuficiencia cardíaca derecha-insuficiencia cardíaca izquierda

Insuficiencia cardíaca derecha-insuficiencia cardíaca izquierda

CAUSAS PRINCIPALES Signos

Síntomas

INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA

INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Edema pulmonar, tos, aumento de las presiones arteriales pulmonares, hemoptisis, cianosis, diaforesis, taquipnea, taquicardia, ritmos de galope, confusión

Edema periférico o sacro, HTP, aumento de la PVC, distensión yugular, soplo de insu�ciencia tricuspídea, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis

Fatiga, ortopnea, disnea nocturna paroxística, disnea, nicturia

Debilidad, aumento de peso, ictericia, anorexia, indigestión

Signos y síntomas de la IC

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CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION �NYHA� �NYHA� Clase I

· Sin limita limitaciones ciones en la activi actividad dad física física · La actividad actividad habitual no causa causa fatiga indebida, indebida, disnea, disnea, palpitacion palpitaciones es o dolor anginoso anginoso

Clase II

· Ligera Ligera limitaci limitación ón de la actividad actividad físic físicaa · En repos reposo o el pacie paciente nte está está bien bien · La actividad actividad física habitual habitual produce produce síntomas síntomas IC: fatiga, fatiga, disnea, disnea, palpitaciones palpitaciones o dolor

Clase III

· Importante Importante limitaci limitación ón de la actividad actividad físi física ca · En repos reposo o el pacie paciente nte está está bien bien · La actividad actividad físi física ca de menor intensi intensidad dad a la habitual habitual produce produce síntomas síntomas IC

Clase IV

· Grav Gravee lim limit itac ació ión n · En rep reposo oso,, el paciente paciente pres presenta enta síntomas síntomas de IC · La actividad, actividad, cualqui cualquiera era que sea, sea, aumenta aumenta estos estos síntomas síntomas

Clasificación funcional de la NYHA

•

Si la IC es izquierda, las manifestaciones clínicas son: izquierda, las - Se produc producee un estanc estancamien amiento to en en el lecho pulmo pulmonar nar (fallo retró retrógrado grado).). - Hay un descenso descenso del del volumen volumen minuto y una disminución disminución del del �ujo sanguíneo sanguíneo a los órganos órganos (fallo (fallo anterógrado). anterógrado).

Clínica de la insuficiencia cardíaca congestiva

•

Si la IC es derecha: - Tiene lugar un estancamie estancamiento nto de la sangre sangre en el el sistema sistema venoso venoso perifé periférico rico.. - Dismi Disminuye nuye el volumen volumen minuto minuto del ventrículo ventrículo derecho derecho,, lo que conlleva conlleva a una disminución disminución del retorno retorno de la sangre sangre pulmonar pulmonar al VI, y una disminución también del volumen minuto del VI. 393


•

Si la IC produce produce conges congestión tión pulmonar pulmonar,, los síntomas síntomas que que va a presentar presentar el el paciente paciente son los los siguient siguientes: es: - Disnea. - Hemoptisis. - Tos.

•

Si la IC provoca provoca sínto síntomas mas de cong congestió estión n sistémic sistémica, a, el pacie paciente nte present presentará: ará: - Do Dolo lor/ r/di dist sten ensi sión ón abd abdom omin inal al.. - Edema en MMII.

•

Si la IC causa causa síntomas síntomas de hipoperfu hipoperfusión sión sisté sistémica, mica, el paciente paciente pres presenta: enta: - Fri rial alda dad d cu cutá táne nea. a. - Astenia. - Ol Oliigu guri riaa y ni nict ctur uria ia..

Insuficiencia cardíaca aguda-insuficiencia cardíaca crónica

Insuficiencia cardíaca aguda-insuficiencia cardíaca crónica

Si tienes claros los conceptos de precarga, contractilidad y poscarga, te será fácil entender las bases del tratamiento de la ICC; nuestro objetivo será disminuir la precarga y la poscarga y aumentar la contractilidad.

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Preguntas Éstos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la IC. Une mediante �echas cada uno con su mecanismo de acción: 1. 2. 3. 4. 5.

Digitálicos. IECA y ARA II. Diuréticos. Nitratos. Dopamina y dobutamina.

a. Disminuyen la precarga. b. Aumentan la contractilidad. c. Disminuyen la precarga y la poscarga.

Respuestas: 1-b, Respuestas: 1-b, 2-c, 3-a, 4-a y 5-b. La American College of Cardiology Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) desarrollaron una estadi�cación de la IC para prevenir y guiar la terapéutica. Esta estadi�cación está basada en la valoración de tres aspectos: • Fa Factores ctores de riesgo riesgo del paciente paciente:: que se lleva lleva a cabo con con el análisis análisis de la la historia historia clínica. clínica. • Sinto Sintomatol matología: ogía: para lo que que se realiz realizaa una una explorac exploración ión físi física. ca. • Defe Defecto cto estructur estructural al cardíaco cardíaco:: que se detecta detecta median mediante te pruebas pruebas diagn diagnóstic ósticas. as.

S Í N TO MA S Estadio A

Estadio B

Estadio C

Estadio D

El paciente presenta alto riesgo de IC por factores de riesgo, aunque ahora no padece trastorno estructural o signos/síntomas de IC El paciente presenta riesgo de progresión a IC, aunque no muestra sintomatología, pero tiene algún trastorno estructural El paciente presenta o ha presentado síntomas de IC por alteraciones estructurales del corazón

El paciente tiene IC refractaria y avanzada, con síntomatología en reposo o esfuerzos mínimos a pesar del tratamiento

TRATAMIENTO Control HTA, dislipidemia, diabetes, trastornos subyacentes, estilo de vida Tratamiento del estadio A junto administración IECA, β-bloqueantes, DCI · Tratamien Tratamiento to A y B, B, dieta dieta sin sal, sal, diuréti diuréticos, cos, digoxina, antagonistas aldosterona, hidralazina, nitratos · Evi Evitar tar anti antiarr arrítm ítmico icoss · DCI y estimu estimulación lación biven biventricul tricular ar MP · Trata Tratamiento miento A, B, C, soporte soporte ventricular ventricular izquie izquierdo rdo · Inot Inotróp rópico icoss con contin tinuos uos · Tr Trasp asplan lante te car cardía díaco co · Cu Cuid idad ados os palia paliati tivo voss

College of Cardiology y la American Heart Heart Association (ACC/AHA) Estadificación de IC según la American College

Tratamiento Trata miento farmacológico de la IC • • • • • • •

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (lECA). Bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA Il). Hidralezina y dinitrato de isosorbida: suponen otra alternativa a los pacientes que no toleran los IECA. β-bloqueantes. Diuréticos: se utilizan en IC son: tiazídicos, de asa y ahorradores de K. Bloqueadores de los canales de Ca.

Anticoagulantes.

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Complicaciones potenciales Las principales complicaciones que se pueden producir son las que aparecen relacionadas a continuación: • Edema agudo de pulmón. • Arritmias. • Shock cardiogénico. cardiogénico. • Farmacológicas: ocasionadas por los efectos adversos a medicamentos, tales como: - In Into toxi xica caci ción ón digi digitá tálilica ca.. - Diuréticos. • •

Taponamiento cardíaco. Tromboembolismo pulmonar.

3. Enfermedad coronaria Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en España. El trastorno cardíaco más común es la aterosclerosis, que se caracteriza por la acumulación anormal de lípidos y de tejido �broso en la pared vascular (se conoce como placa de ateroma). La enfermedad aterosclerótica se clasi�ca en angina estable y síndrome coronario agudo (SCA).

ANGINA ESTABLE

SC A

Gruesa, re resiste �ujo sanguíneo

Fina, se rompe formando un trombo

Sintomatología

Con esfuerzos

En reposo

Tratamiento

Reposo, NTG

Mor�na, O2, NTG, Antiagregantes

Placa de ateroma

Tipos de enfermedad aterosclerótica aterosclerótica

PROCESO Angina

TIPO DE DOLOR

LOCALIZACIÓN

DURACIÓN

FACTORES PRECIPITANTES

MEDIDAS DE ALIVIO

Opresivo, peso, tirantez, aplastamiento, quemazón

Retroesternal. Irradia cuello, cara interna brazos, mandíbula

> 2 min < 10 min

Ejercicio, frío, emociones, comida, estrés psicológico

· Descan ansso · NTG · Oxígeno

Angina inestable o IAM no Q (SCASEST)

Igual que la angina pero más intenso

· Retr Retroe oest ster ernal nal o subesternal · Di Dise semi mina na tór tórax ax · Irr Irradi adiaa cuel cuello lo,, braz brazo o

10-20 min

Como la angina pero con menos esfuerzo

· Descan ansso · NTG · Oxígeno o no se alivia

IAM (SCACEST)

Igual que la angina pero más intenso

· Sube Subest ster erna nall o precordial · Di Dise semi mina na tór tórax ax · Ho Homb mbro ross y ma mano noss

Variable > 20 min

De forma espontánea, puede ser secuela AI

· No se al aliv ivia ia con NTG · Mo Mor� r�na na,, ACT ACTP P

Clasificación de la enfermedad aterosclerótica aterosclerótica

396

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Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. La primera primera causa de mortalidad en España es... es... 2. El trastorno cardíaco más frecuente es... 3. La enfermedad aterosclerótica se clasi�ca en dos tipos. ¿Cuáles son? 4. El SCA con obstrucción parcial de la arteria coronaria coronaria se denomina... 5. El SCA con obstrucción obstrucción completa de la arteria coronaria se denomina...

1. Las enfermedades cardiovasculares. 2. Aterosclerosis. 3. Angina estable estable y síndrome coronario agudo (SCA). 4. Angina estable 5. Infarto agudo de miocardio (IAM).

Factores de riesgo cardiovascular Repasa los FRCV que aparecen en la siguiente tabla. PRINCIPALES FACTORES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Factores no modi�cables Edad avanzada (> 55 años en varones; > 65 años en mujeres) Factores modi�cables · Hi Hipe perl rlip ipid idem emia ia · Tab abaq aqui uism smo o · HTA · Di Diabe abete tess mell mellit itus us

· · · · · ·

OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Obesidad · Ant Antece eceden dentes tes de de enferm enfermeda edad d Sínd Sí ndro rome me metab metaból ólic ico o coronaria Inacti Ina ctivi vida dad d físic físicaa · Hip Hiperc ercoag oagula ulabil bilida idad d Estr Es trés és ps psíq íqui uico co · Uremia Hipertr Hip ertrigl iglice icerid ridemi emiaa imp importa ortante nte · Me Meno nopa paus usia ia pre preco cozz Antece Ant eceden dentes tes fami familia liares res de CI CI · Con Consum sumo o eleva elevado do de alc alcoho oholl (familiares de 1. er o 2.º grado · Ano Anomal malías ías del del meta metabol bolism ismo o en varones < 55 años y mujeres del calcio < 65 años) · Pr Prot oteí eína na C rea reacti ctiva va · Con Contam tamina inació ción n ambi ambient ental al

Factores Factor es de riesgo cardiovascular

Síndromes coronarios agudos El síndrome coronario agudo (SCA) se caracteriza por la obstrucción de la arteria coronaria de forma parcial (angina inestable) o completa (IAM) provocada por la placa de ateroma. Se divide en los siguientes tipos: • SCA sin sin elevació elevación n del segm segmento ento ST ST (SCASEST): (SCASEST): angina angina inestabl inestablee o IAM IAM no Q. • SCA con con eleva elevació ción n del seg segmen mento to ST (SCA (SCACES CEST): T): IAM con con Q. Q.

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Angina La angina se de�ne como el síndrome clínico que se cara cteriza por episodios de dolor (paroxístico) cuando la demanda de oxígeno por el miocardio no puede ser satisfecha. En la angina estable se produce isquemia con el esfuerzo como consecuencia del aumento de las necesidades de perfusión del corazón.

Angina de pecho: clasificación 1. En función de los factores desencadenantes: esfuerzo (estable/inestable). - Angina de esfuerzo - Angina de reposo reposo (siempre inestable). - Angina mixta. 2. En función de su evolución: - Angina estable: estable: se caracteriza por: › De Debi bida da a isq isque uemi miaa tran transi sito tori ria. a. › Siemp Siempre re desen desencaden cadenada ada por esfu esfuerzos erzos de simi similar lar intens intensidad. idad. › Ced Cedee con repo reposo so y nitro nitrogli glicer cerina ina (NTG (NTG)) sublin sublingua gual.l. -

Angina inestable: inestable: consideramos como tal a los siguientes tipos de angina:

› › › › ›

De co comi mien enzo zo re reci cien ente te (< 1 mes mes). ). Ang An gin inaa pro prog gres esiiva va.. Angi An gina na de Pri rinz nzme meta tal.l. Angi An gina na po post st-I -IAM AM (< 1 mes mes). ). Angina de de re reposo.

T I PO S Angina estable

· Dolor pred predecibl eciblee y constan constante, te, algo algo difuso difuso · Surge con ejerci ejercicio, cio, alivi alivio o en reposo reposo · No suelen suelen ap aparece arecerr alteracion alteraciones es en el ECG ECG

Angina inestable

· · · ·

Angina refractaria

· Dolor torác torácico ico grave grave que causa causa incapaci incapacidad dad

Angina variante o de Prinzmetal Isquemia silenciosa Manifestaciones clínicas de la angina

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CARACTERÍSTICAS

Dolor en en reposo reposo o con con ejercicio ejercicio mínim mínimo o intenso intenso Suel Su elee pre prece cede derr IAM IAM No cede cede en reposo reposo requie requiere re NTG NTG y a veces veces mór�co mór�co ST ele elevad vado o o dep deprim rimido ido

· Dolor en en reposo reposo con elevac elevación ión reversi reversible ble ST · Po Porr espas espasmo mo arte arteri rial al · Te Test st ergobasina ergobasina o ergonovina ergonovina para diagnós diagnóstico tico diferen diferencial cial Isquemia sin sintomatología. Con prueba de esfuerzo, cambios en ECG

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CLASIFICACIÓN DE ANGINA POR LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase

Ejercicio que produce angina

Limitación a la actividad

I

Esfuerzo prolongado

Ninguno

II

Caminar >100 m

Ligeros

III

Caminar < 100 m

Pronunciados

IV

Mínima o en reposo

Rigurosos

Clasificación de la angina en función de la capacidad del paciente a la actividad física

Infarto agudo de miocardio El IAM es la necrosis n ecrosis irreversible de una zona de la pared miocárdica, de origen isquémico. Normalmente se debe a la obstrucción de una arteria coronaria producida por un trombo. Ocasiona disminución del aporte de sangre, lesión y muerte celular.

Arterias coronarias

La detección enzimática en suero es fundamental para poder llegar a realizar el diagnóstico de IAM. Repasa la evolución de las principales modi�caciones enzimáticas que se producen en este proceso con la grá�ca siguiente.

Evolución enzimática en el infarto de miocardio

399


Asimismo, también es interesante que repases las alteraciones electrocardiográ�cas más características con las que cursa este proceso. Ayúdate del dibujo que tienes. Los principales signos y síntomas que presenta un paciente con IAM son: • Cardiovasculares: - El signo signo principal principal es el dolor dolor torácico: torácico: opresivo opresivo,, repentino, repentino, irradia irradiando ndo a brazo, brazo, hombros, hombros, cuello. cuello. - Pal alp pitac aciiones. - Ru Ruiido doss ca carrdí díac acos os S3, S4 e inicio de un soplo. - Hip Hipert ertens ensión ión (es (estim timula ulació ción n sim simpát pática ica).). - Hipotensión (shock cardiogénico). cardiogénico). - Dé Dé�c �cit it de pu puls lso o (po (posi sibl blee FA) FA).. - Taqu aquica icardi rdia, a, brad bradica icardi rdia, a, arr arritm itmias ias.. •

Respiratorios: - Disnea. - Taquipnea. - Es Este terto rtore ress (cong (conges esti tión ón pulm pulmon onar) ar).. - Tos con con espu esputo to espu espumos moso o (edem (edemaa pulmon pulmonar) ar)..

•

Gastrointestinales: - Ná Náus usea eass y vóm ómiito toss.

•

Neurológicos: - An Ansi sied edad ad,, inqu inquie ietu tud, d, ma mare reo. o. - Cefal Cefaleas, eas, trastornos trastornos visuales visuales,, alteraciones alteraciones del habla, la función función motora, motora, confusión confusión (hemorragi (hemorragiaa cerebral), cerebral), distrés. distrés.

•

Genitourinarios: - Oliguria.

•

Psicológicos: - Confusión. - Se Sens nsac ació ión n de de mue muerte rte in inmi mine nent nte. e.

•

Cutáneos: - Pi Piel el fr fría ía,, pál pálid idaa y su sudo doro rosa sa ( shock cardiogénico). cardiogénico). - Hi Hipe pert rter ermi miaa dur duran ante te 24 h.

•

Si el el infa infarto rto afe afecta cta al vent ventríc rículo ulo der derech echo: o: - Di Dist sten ensi sión ón yu yugu gula larr. - Ede dem ma per periifér ériico co.. - Ca Camp mpos os pu pulm lmon onar ares es lilimp mpio ios. s. La afectación del miocardio miocardio deriva del desequilibrio desequilibrio entre entre la demanda y el aporte de oxígeno. oxígeno. Produce Produce alteraciones alteraciones que se pueden registrar mediante la realización de un ECG. De este modo es posible conocer tanto el grado de lesión como su localización.

•

Grado de lesión: - Isquemia: onda T invertida. - Lesión: segmento ST elevado o descendido. - Necrosis: onda Q.

400

|


Localización de las alteraciones eléctricas en el IAM

Localización de las alteraciones eléctricas en el IAM

LESIÓN CORONARIA I Lateral

aV R

V1 Septal

V4 Anterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septal

V5 Lateral

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Grado de lesión coronaria

•

Localización de la lesión: según la arteria coronaria (DA, CX, CD) que se obstruye, el IAM se clasi�cará tal como aparece en la tabla siguiente.

401


PARED AFECTADA

ARTERIA IMPLICADA

DERIVACIONES

Septal

DA

V1-V2

Anterior

DA

V3-V4

Anteroseptal

DA

V1 , V 2, V3, V4

Anterolateral

DA, CX

I, aVL, V3, V4, V5, V6

Lateral

CX

I, aVL, V5, V6

Inferior

CD

II, III, aVF

Clasificación del IAM en función de la localización de la lesión

Procedimientos Procedimient os diagnósticos Para diagnosticar el IAM será imprescindible valorar en el paciente: • La hi hist stor oria ia cl clín ínic ica. a. • La Lass man manif ifes estac tacio ione ness clí clíni nica cas. s. • El ele electr ctroc ocar ardi diog ogra rama ma ser seria iado do.. • Lo Loss valore valoress de labor laborato atorio rio de de las enzi enzimas mas card cardíac íacas. as. Otras pruebas complementarias son: • Ra Radi diog ogra rafí fíaa to torá ráci cica ca.. • Ec Ecoc ocar ardi diog ogra rafí fíaa tr trans ansto torá ráci cica. ca. • Tomo omogra grafía fía comp computa utariz rizada ada torác torácica ica con con contras contraste te o RM. • Ca Cate tete teri rism smo o car cardí díac aco o. Con estos procedimientos diagnósticos es posible realizar una clasi�cación del IAM en función de diferentes criterios, tal como se expone a continuación: • Criterios electrocardiográ� electrocardiográ�cos: cos: - IA IAM M con con elev elevac ació ión n del del segm segmen ento to ST ST. - IA IAM M sin sin elev elevac ació ión n del del segm segmen ento to ST ST. •

Criterios de necrosis: - Con onda onda Q o IAM IAM transmural transmural.. El IAM IAM transmural transmural prese presenta nta las sigui siguientes entes fases fases:: 1. Fase hiperaguda: inicio de síntomas, síntomas, elevación ST y onda onda T+. 2. Fase aguda: aparece onda Q o disminuye disminuye onda R. 3. Fase subaguda: descenso ST, onda T invertida, onda Q patológica. 4. Fase crónica: normalización ST y onda T, pero pero continua onda Q. -

Sin onda Q.

•

Alteraciones electrocardiográ� electrocardiográ�cas: cas: - Eleva Elevación ción del del segmento segmento ST: ST: superior superior a 0,1 0,1 mV en dos dos o más deriv derivacione acioness precordia precordiales. les. - Blo Bloque queo o de de rama rama izq izquie uierda rda rec recien iente. te. - Desce Descenso nso del segmento segmento ST en precordial precordiales es y criterios del IAM inferio inferior: r: es necesario necesario realizar realizar precordiales precordiales derechas derechas para para descartar infarto ventricular derecho (CD).

•

Enzimas cardíacas (véase tabla): - El pr prin inci cipal pal ma marc rcad ador or es la troponina I: muestra I: muestra elevación por lesión miocárdica, en 12 h su cifra es máxima.

402

|

-


Creatincinasa (CPK) y CPK-MB: liberadas CPK-MB: liberadas cuando hay necrosis tisular. Entre 12 y 24 h alcanzan su máximo valor. proteína existente en el músculo cardíaco y esquelético, que al elevarse indica necrosis muscular. Entre 2-4 h Mioglobina: proteína Mioglobina: su cifra es máxima.

ENZIMA

INICIO

MÁXIMO

DURACIÓN

Troponina I

2-4 h

8-12 h

5-10 días

Troponina T

2-4 h

8-12 h

5-10 días

CPK- Total

5-6 h

18 h

2-4 días

CPK-MB

3-4 h

8-12 h

2-4 días

Mioglobina

1-2 h

4-8 h

12-24 h

GOT

24 h

48 h

3-5 días

LDH

24 h

3-5 días

10-14 días

Periodos en los que los valores de las enzimas cardíacas se encuentran elevados

•

Ecocardiografía transtorácica: se usa para hacer un diagnóstico diferencial entre el IAM con elevación del segmento ST y las siguientes patologías: - Di Dise secc cció ión n aór aórti tica ca.. - Bl Bloq oque ueo o de ra rama ma iz izqu quie ierd rda. a. - Es Esti timu mula laci ción ón co con n mar marca capas pasos os.. - IA IAM M de de par pared ed po post ster erio iorr.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué patologías patologías isquémicas isquémicas cursan con elevación del ST en el ECG? 2. ¿Qué fármacos aumentan la supervivencia en la fase aguda del IAM? 3. ¿Cuáles son los criterios necesarios para diagnosticar un IAM? 4. Une con �echas las dos columnas: a. LDH. 1. De 4 h a 2-3 días. b. GOT. GOT. 2. De 24 h al �nal de la 1.ª semana. c. CPK (CPK-mb). 3. De 12 h a 3-4 días.

1. IAM transmural y angina de Prinzmetal. 2. β-bloqueantes y AAS. 3. Los tres siguientes: enzimas, enzimas, clínica y ECG, o dos de estos tres, siempre que uno de ellos sea la elevación enzimática. 4. Respuesta: 1-b; 2-c; 3-a.

5. ¿Cuál de las anteriores anteriores es la más especí�ca? 5. El isoenzima CPK-MB (debe ser > 10% del total total de CPK). 6. ¿Cuál es la enzima más más especí�ca de necrosis miocárdica? 6. La troponina, que comienza a elevarse entre las 4-8 h del ¿En qué momento se produce su elevación? IAM y permanece elevada hasta 7-10 días del mismo. Esta característica junto a su elevada sensibilidad y especi�cidad la han convertido en la pieza clave del diagnóstico de IAM. 7. ¿Cuál es la complicación complicación más frecuente tras un IAM? 7. Arritmia. 8. ¿Cuáles de estas arritmias se asocian a peor pronóstico a 8. Las que sobrevienen antes de las primeras 24 h tras el IAM largo plazo? (las que tienen lugar después de esas 24 h no se asocian a peor pronóstico).

403


Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 9. ¿Cuál es la causa más frecuente frecuente de muerte antes de entrar en el hospital por IAM? 10. La técnica terapéutica que intenta la lisis del coágulo se denomina... 11. La recanalización mecánica de la arteria coronaria se denomina... 12. Un ACV hemorrágico previo, hemorragia interna activa, ictus no hemorrágico inferior a 6 meses, embarazo o cirugía mayor en menos de 3 semanas son algunos de los datos que tener en cuenta que contraindican el uso de un tipo de terapia del IAM. ¿Cuál es?

9. Fibrilación ventricular. 10. Fibrinólisis. 11. Angioplastia coronaria transluminal transluminal percutánea (ACTP). 12. Fibrinólisis. No olvides repasar el resto de sus contraindicaciones.

Tratamiento Los tipos de trombolíticos disponibles trombolíticos disponibles son: • Agentes no selectivos de �brina: uroquinasa, �brina: uroquinasa, estreptoquinasa, activador tisular del plasminógeno. • Agentes selectivos de �brina: alteplasa, �brina: alteplasa, reteplasa, saruplasa. Está indicada indicada en: en: • El dol dolor or tor torác ácic ico o tipo tipo isq isqué uémi mico co.. • Tiempo de de evolución evolución superior superior a 12 h e inferior inferior a 24 h, o en en las primeras primeras horas si si no es posible posible la realizació realización n de una ACTP. ACTP. • Si el ECG pres presenta enta una eleva elevación ción ST (más (más de de dos dos derivac derivacione iones). s). • En paci pacient entes es con eda edad d infe inferio riorr a 75 años años.. Estos fármacos tienen contraindicados contraindicados su su uso en pacientes que tengan un alto riesgo de sangrado: • AC ACV V hem hemor orrá rági gico co pr prev evio io.. • Ne Neop opla lasi siaa intr intrac acra rane neal al.. • He Hemo morr rrag agia ia int inter erna na acti activa va.. • Ictu Ictuss no no hemo hemorrá rrágic gico o infe inferio riorr a 6 mese meses. s. • Fís ístu tula la arte arteri riov oven enos osa. a. • Embarazo. • Litotricia. • He Hemo morr rrag agia ia dig diges esti tiva va o uri urinar naria ia.. • RCP trau traumát mática ica o cir cirugí ugíaa mayor mayor menos menos de 3 sema semanas nas.. • Tra raum umati atism smo o infe inferi rior or a 2 sem seman anas as..

4. Hipertensión arterial La presión arterial (PA) arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, se expresa en mmHg. La tensión arterial es arterial es la forma en que las arterias reaccionan ante esta presión (elasticidad de las paredes). La presión arterial, por tanto, será el resultado del producto del gasto cardíaco por las resistencias periféricas: PA = GC x RP 404

|


El gasto cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca multiplicado por el volumen sistólico: GC = FC x VS La presión arterial está compuesta por dos valores: la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial ar terial diastólica (PAD). • La PAS PAS es es el resultado que se produce cuando la sangre choca con la pared de los vasos durante la sístole cardíaca. Es el valor máximo de tensión arterial que se produce durante la contracción cardíaca. • La PAD PAD se se corresponde con la presión que ejerce la sangre durante la diástole cardíaca. Es el valor mínimo de tensión arterial que tiene lugar durante la relajación cardíaca. Depende de la resistencia vascular periférica. Recuerda las siguientes fórmulas:

De�nición de HTA: para el adulto, en general:

Las cifras de TA que hay que conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:

POBLACIÓN GENERAL

< 140/90 mmHg

DIABETES

< 130/80 mmHg

*IR CON PROTEINURIA < 1 g/día

< 130/80 mmHg

*IR CON PROTEINURIA > 1 g/día

< 125/75 mmHg

*IR: insuficiencia renal

Recuerda La HTA es el mayor factor de riesgo cardiovascular, el principal para la insu�ciencia cardíaca y el ictus, y el segundo para la cardiopatía isquémica.

405


Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología definen las cifras de HTA en función del instrumento de medida que se utilice:

PAS �mmHg�

PAD �mmHg�

PA clínica

14 0

90

MAPA 24 h

1 2 5-1 3 0

80

MAPA día

1 3 0-1 3 5

85

MAPA noche

12 0

70

AMPA

1 3 0-1 3 5

85

MAPA: MAP A: monitorización ambulatoria de la presión ar terial; AMPA: auto medida de la presión arterial Valores de HTA en función del instrumento de medida

Siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), las cifras de HTA se clasi�can en:

P. SISTÓLICA SISTÓ LICA �mmHg�

CATEGORÍA

P. DIASTÓLICA �mmHg�

SEGUIMIENTO

Óptima

< 12 0

< 80

Revisar 2 años

Normal

< 13 0

< 85

Revisar al año

Normal-alta

1 3 0 -1 3 9

8 5 -89

Revisar al año

Grado 1. Hipertensión

1 4 0 -1 5 9

9 0 -99

Con�rmar en 2 meses


160-179

100-109

Evaluar en 1 mes


≥ 18 0

≥ 110

Evaluar en 1 semana

Hipertensión sistólica aislada

≥ 14 0

< 90

Evaluar enseguida

Recomendaciones de la SEH/SEC (2007)

La HTA junto con factores tales como la obesidad, la dislipemia, la DM o el tabaquismo, siempre que no se corrijan, van a producir una serie de alteraciones en el corazón (por ejemplo, hipertro�a de ventrículo izquierdo), en los vasos (arteriosclerosis (ar teriosclerosis coronaria o carotídea) o en el riñón (microalbuminuria, reducción del �ltrado), ocasionando cardiopatía isquémica, infartos cerebrales, insu�ciencia cardíaca, insu�ciencia renal e incluso llegando a provocar alteraciones cardíacas y renales terminales e incluso la muerte.

Recuerda El gasto cardíaco: los aumentos en la precarg precargaa y en la contractilidad van a producir incrementos incrementos en el GC.

Factores relacionados con el aumento del GC son los siguientes: • Un aumento aumento en la ingesta ingesta de sodio sodio produce produce un incremen incremento to de la volemia, volemia, provoc provocando ando un aumento aumento en la precarga precarga y mayor mayor gasto cardíaco. • La disminució disminución n de las nefronas nefronas provoca provoca menor menor super�cie super�cie de �ltración �ltración y la retención retención renal renal de sodio, sodio, causando causando también también un aumento de la volemia y, consecuentemente, de la precarga. • Por último, último, el estrés estrés causa causa un aumento aumento de la actividad actividad del sistema sistema nervioso nervioso simpático, simpático, provoca provocando ndo vasoconstric vasoconstricción ción venosa (aumento de la precarga) y un incremento en la contractilidad, modi�cando el gasto cardíaco. 406

|


Recuerda Las resistencias periféricas: periféricas: la vasoconstricci vasoconstricción ón o la hipertro�a estructural producen un aumento de las resistenc resistencias ias periféricas y una disminución del GC.

Los factores relacionados con el aumento de las resistencias periféricas periféricas son la genética, la obesidad, los factores endoteliales o el estrés.

Manifestaciones clínicas Los principales síntomas de la PA elevada aunque son inespecí�cos suelen ser los siguientes: • Cefalea. • Mareos. • Pal alp pitac aciiones. • Debilidad. Cuando el paciente padece una enfermedad vascular hipertensiva, los principales síntomas son: • Epistaxis. • Hematuria. • Al Alte tera raci cion ones es vi visu sual ales es.. • Ep Epis isod odio ioss de de debi debililida dad d o mar mareo eo.. Si existe afectación sobre algún órgano diana, los síntomas serán los que se enumeran a continuación: • Si afecta al corazón: - Palpitaciones. - Do Dollor pr preeco corrdi dial al.. - Disnea. - Ed Edem emas as mal maleeol olar ares es.. •

Si afecta al riñón: - Poliuria. - Hematuria. - Sed. - Nicturia.

•

Si afecta a las arterias periféricas: - Fr Fria iald ldad ad de ex extr trem emid idad ades es.. - Cl Clau audi dica caci ción ón in inte term rmit iten ente te..

•

Si afecta al sistema nervioso central: - Cefalea. - Vértigo. - Al Alte tera raci cion ones es vis visua uale less. - Enfe Enfermedad rmedad estable establecida: cida: accident accidentee isquémico isquémico transitor transitorio/dé io/dé�cit �cit sensoriale sensorialess o motores. motores.

407


Protocolo de actuación ante sospecha de HT HTA A

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. 5.

¿Cuál es la causa más frecuente frecuente de HT HTA? A? ¿Cuál es el grupo causal de HTA más frecuente? frecuente? ¿Y la causa causa especí�ca especí�ca más frecuente? ¿Qué valvulopatía dará HTA HTA sistólica aislada? ¿Cuál es la primera medida que hay que tomar ante ante una HTA HTA con�rmada? 6. ¿Qué dos fármacos han demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes hipertensos? 7. ¿A qué equivale la TA diferencial en la exploración? 8. ¿En qué pacientes es interesante tomar la TA en decúbito y bipedestación?

1. 2. 3. 4. 5.

HTA esencial, primaria o idiopática. HTA renal. Anticonceptivos orales. Insu�ciencia aórtica. Medidas dietéticas.

6. Diuréticos y β-bloqueantes. 7. Al pulso. 8. Ancianos, hipertensos, embarazadas y diabéticos.

Recuerda Referente al pronóstico pronóstico de de la HTA es conveniente destacar los siguientes aspectos: Los factores que van a in�uir en el pronóstico de la HTA son: • Facto actores res de rie riesgo sgo car cardio diovasc vascula ularr (FRC (FRCV). V). • Le Lesi sión ón de ór órga gano noss dia diana na (L (LOD OD). ). • Di Diab abet etes es me mell llit itus us (D (DM) M).. • Enfe Enfermedad rmedad cardi cardiovascu ovascular lar estable establecida cida o enfermed enfermedad ad renal renal (ECV o ER). En función de estos factores se va a estrati�car el riesgo cardiovascular (RCV ) en: • Ri Ries esgo go pr prom omeedi dio o. • Riesgo ba bajo. • Ri Ries esg go mo mode dera rado do.. • Riesgo al alto. • Riesgo mu muy al alto.

408

|


Ayudaté de la siguiente tabla para pa ra repasarlo.

Otros factores de riesgo, LOD o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS ≥ 180 mmHg o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg

Sin ot otros FR FRCV

Riesgo pr promedio

Riesgo pr promedio

Riesgo añ añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido alto

1-2 FRCV

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido bajo



Riesgo añadido muy alto

3 o más FRCV, SM, LOD o diabetes




Riesgo Rie sgo aña añadid dido o alt alto o

Riesgo añad Riesgo añadido ido muy alto

ECV establecida Riesgo añadido o enfermedad renal muy alto



Riesgo añadido muy Riesgo añadido alto muy alto

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión órganos diana; SM: síndrome metabólico; ECV: enfermedad cardiovascular

Estratificación del riesgo cardiovascular

ÓRGANO DIANA

COMPLICACIONES DIR ECTAS. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

COMPLICACIONES INDIR ECTAS. ENFERMEDAD ATEROSCLEROSA

Corazón

· Hip Hipertr ertro�a o�a VI (EC (ECG, G, ECO ECO)) · Dis Disfun funció ción n VI (ECOD (ECODÓPP ÓPPLER LER)) · Ins Insu�c u�cien iencia cia car cardía díaca ca

· · · ·

Cerebro

· Hemo Hemorr rrag agia ia cereb cerebral ral · Enc Encefa efalop lopatí atíaa hipert hipertens ensiva iva

· Isquem Isquemia ia cerebr cerebral al transit transitori oriaa · Ictus

· Nefroescl Nefroescleros erosis is con o sin necrosi necrosiss �brinoide �brinoide · Ins Insu� u�ci cien enci ciaa renal renal

· Riñón · Nef Nefrang rangios ioscle cleros rosis is

Aneurisma disecante

· Aneuri Aneurisma sma aort aortaa torá torácic cicaa o abdominal · Au Ause senci nciaa pulso pulsoss EEII EEII

· Hemorr Hemorragi agias, as, exu exudad dados os · Pap apil ileedema dema

· Accide Accidente ntess vas vascul culare aress · Re Reti tini nian anos os

Riñón Aorta y vasos periféricos

Retinopatía

Enfermeda Enferm edad d cor corona onaria ria Angina Infart Inf arto o de mio mioca card rdio io Muer Mu erte te sú súbi bita ta

Complicaciones directas e indirectas de la HTA

Recuerda El principal objetivo de los procedimientos terapéuticos de la HTA es la disminución de la morbimortalidad del paciente.

Respecto del tratamiento de la HTA debes tener en cuenta que:

409


Otros factores de riesgo, LOD o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 3 HTA Grado 2 HTA PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS ≥ 180 mmHg o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg

Sin otros FRCV

NO

1-2 FRCV

Cambios estilo vida Cambios estilo vida Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida Farmacoterapia y valorar fármacos y valorar fármacos y valorar fármacos inmediata

3 o más FRCV, SM, LOD o diabetes

Cambios estilo de vida

NO

ECV establecida Farmacoterapia o enfermedad renal inmediata

Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida Farmacoterapia y valorar fármacos y valorar fármacos inmediata

Farmacoterapia inmediata








Procedimientos Procedimient os terapéuticos en función de la clasificación de los pacientes con HTA

CAMBIO

RECOMENDACIONES

Dieta Ejercicio físico Consumo de alcohol Peso Consumo de sal

Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos con reducción de la grasa total en especial la saturada Práctica habitual (5 días/semana) de ejercicio aeróbico (caminar al menos 30-45 min) Limitar el consumo  30 g/ g/dí díaa en en hom hombr brees y 20 g/d /día ía en mu muje jerres Mantener el peso ideal (IMC: 20-25 kg/m²) ingesta a cifras po por de debajo de de 10 100 mm mmol/día (6 (6 g de sa sal)  la in

REDUCCIÓN ESTIMADA PA �mmHg� 8-14 4-9 2-4 2-4 5-20 por  10 kg de peso 2-8

Cambios en el estilo de vida en pacientes con HTA

TIPOS Tiazidas

CARACTERÍSTICAS · Bloqueo de la absorción del sodio al comienzo del túbulo distal · Reduc Reducción ción del del volumen volumen sanguíne sanguíneo, o, �ujo �ujo renal renal y gasto cardíaco

Fármacos diuréticos (continúa en la página siguiente)

410

E F E C TO S A D V E R S O S · · · · · · · ·

Hipopo Hipo pota tase semi miaa Hipo Hi poma magn gnes esem emia ia Hipe Hi peru ruri rice cemi miaa Hipe Hi perl rlip ipid idem emia ia Hipe Hi perc rcal alce cemi miaa Intoler Into leranc ancia ia a la gluc glucosa osa Pan ancr crea eati titi tiss Hipo Hi pona natr trem emia ia

|

T I PO S

CARACTERÍSTICAS


E F E C TO S A D V E R S O S

Diuréticos de asa Blo Bloque queo o de la abso absorci rción ón del del sodi sodio o en en el asa de Henl Henlee

· · · · · · ·

Hipopo Hipo pota tase semi miaa Hipe Hi peru ruri rice cemi miaa Hipe Hi perl rlip ipid idem emia ia Hipe Hi perg rglu luce cemi miaa Alcalo Alc alosis sis met metabó abólic licaa Hipo Hi povo vole lemi miaa Otot Ot otox oxic icid idad ad

Diuréticos Actúan sobre el túbulo distal, evitando parte ahorradores de K del intercambio Na+-K +

· · · ·

Gineco Gine coma mast stia ia Mast Ma sto odi dini niaa Hipe Hi perp rpot otas asem emia ia Acid Ac idos osis is metab metaból ólic icaa

Fármacos diuréticos (continuación)

T IPOS

EFEC TOS ADVERSOS

Cardioselectivos con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI)

Fatiga, depresión, sueño, hipotensión ortostática, pa lpitaciones, debilidad muscular, broncoespasmo, bloqueo auriculoventricular, auriculoventricular, bradicardia, hepatotoxicidad y rebote tras la suspensión del tratamiento

Cardioselectivos sin ASI No cardioselectivos con ASI No cardioselectivos sin ASI Selectividad β1 Actividad α-bloqueante Fármacos β-bloqueantes

T IPOS Captoprilo Enalaprilo Benazeprilo

· · · · · · ·

EFEC TOS ADVERSOS Tos seca seca no produ productiv ctivaa y nocturna nocturna Fracaso Frac aso renal agudo agudo en pacientes pacientes con estenosis estenosis de las arterias arterias renales renales Ang An gio ioed edeema Erup Er upci cion ones es cutá cutáne neas as Pérd Pé rdid idaa del del gus gusto to Hipe Hi perp rpot otas asem emia ia Leuc uco ope peni niaa

Fármacos IECA

TIPO S Losartán

EFECTOS ADVERSOS Mareos, cefaleas, astenia y, a veces, angioedema

Candesartán ARA II

TIPO S

E F E C TO S A D V E R S O S

Verapamilo

Estreñimiento, cefalea, mareo, náuseas

Diltiazem

Bradicardia, ce cefalea, mo molestias gastrointestinales

Dihi Di hidr drop opir irid idin inaa

Cefa Ce fale lea, a, taq taqui uica card rdia ia,, edem edemas as per perif ifér éric icos os,, orto ortost stat atis ismo mo,, enro enroje jeci cimi mien ento to y sof sofoc ocos os

Fármacos calcioantagonistas

411


T IPOS Clorhidrato Clorhi drato de prazosí prazosín n

E F E C TO S A D V E R S O S Hipotensió Hipot ensión, n, mareo, mareo, taquic taquicardia ardia y molestia molestiass digestiv digestivas as

Fármacos α-bloqueantes

También por las características del paciente suelen estar asociados fármacos: • Hipolipemiantes. • Antiagregantes plaquetarios. • Antidiabéticos.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Clasi�que cuáles de las siguientes complicaciones de la HTA 1. Directas: a), c), e), g). son directas y cuáles indirectas: Indirectas: b), d), f). a. Hipertro�a del VI (HVI). b. IAM. c. Encefalopatía hipertensiva. d. Ictus. e. Insu�ciencia renal (IR). f. Ausencia de pulso en extremidades inferiores. g. Papiledema.

2. ¿En qué consiste la urgencia urgencia hipertensiva?

2. En cifras de TA TA elevadas en en pacientes habitualmente habitualmente asintomáticos y con afección leve de órganos diana que no representan un compromiso vital inmediato. Requiere reducción de cifras tensionales en 24 h. 3. ¿Qué es la emergencia hipertensiva? 3. Consiste en la elevación de cifras de TA acompañada de afección de órganos diana y conlleva afectación vital inmediata. Requiere reducción de cifras tensionales en un plazo breve de tiempo (horas). 4. Relacione los siguientes medicamentos antihipertensivos 4. 1-c y e, 2-d y g, g, 3-a, 4-b y f. con su efecto secundario correspondiente: 1. Diuréticos de asa. 2. IECA. 3. Calcioantagonistas. 4. β-bloqueantes. a. b. c. d. e. f. g.

412

Cefalea. Broncoespasmo. Hipopotasemia. Tos seca nocturna. Hiperglucemia. Bloqueo AV. Hiperpotasemia.

|


Preguntas Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes a�rmaciones relativas a la toma correcta de la TA: TA: 1. 2. 3. 4.

Elegir el brazo con PA PA más elevada, elevada, si lo hay. Dejar libre la fosa antecubital, antecubital, para que no toque el fonendoscopio fonendoscopio.. Primero palpar la arteria radial para establecer establecer la PAS. En función de la PAS PAS estimada, in�ar el manguito 40 mmHg por encima. encima.

1. 2. 3. 4.

Verdadero. Verdadero. Verdadero. Falso,, el manguito debe in�arse Falso 20 mmHg por encima. 5. Falso Falso,, el manguito debe desin�arse 5. Desin�ar a ritmo ritmo de 1 mmHg/s. mmHg/s. a ritmo de 2-3 mmHg/s. 6. Para establecer la PAS se usará la fase I de Korotkoff y para la PAD PAD la V. V. 6. Verdadero. Falso,, se debe ajustar a 2 mmHg, no 7. En la lectura de la medición medición de la TA se debe ajustar a 5 mmHg, mmHg, redondeando las 7. Falso cifras. redondear las cifras. 8. Falso, se deben llevar a cabo 3 series 8. Para diagnóstico: diagnóstico: llevar a cabo 6 series de medidas en distintas semanas. semanas. de medidas en distintas semanas. 9. En jóvenes: hacer una medida de TA en la pierna (para excluir coartación). coartación). 9. Verdadero. 10. Siempre se deben realizar 3 medidas mínimo (promediadas); si hay cambios su- 10. Falso, se deben realizar 2 medidas periores a 10 mmHg, se deben hacer hasta 4 tomas que tienen que promediarse mínimo (promediadas); si hay cam juntas. bios superiores a 5 mmHg, se deben hacer hasta 4 tomas que tienen que promediarse juntas.

Crisis hipertensivas Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la PAD mayores o iguales a 115 mmHg, que pueden comprometer la integridad anatómica y/o funcional de los órganos diana (corazón, aorta, cerebro o riñón), requiriendo un tratamiento inmediato puesto que pone en peligro la vida del paciente. Se distinguen dos tipos de crisis hipertensivas: • Urgencia hipertensiva o crisis hipertensivas simples: no comprometen la vida inmediatamente, pueden tratarse en horas, con medicación oral, sin hospitalización. Hay ausencia de lesión de órgano diana. • Emergencia hipertensiva: riesgo vital inminente. Existe presencia de lesión de órgano diana.

CARACTERÍSTICAS Objetivo Tipos

URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Reducción de PA en horas

Reducción de PA en minutos

· · · · · · · ·

· Encefa Encefalop lopatí atíaa hiperten hipertensiv sivaa (accidente cerebrovascular y hemorragia cerebral) · Ed Edem emaa agudo agudo de de pulm pulmón ón · Infa Infarto rto agudo agudo de de miocard miocardio io o angina angina inestable · HT HTA A per periop iopera erator toria ia · Dis Disecc ección ión aórt aórtica ica agu aguda da · Insu Insu�ci �cienc encia ia ren renal al agu aguda da

HTA acel HTA aceler erad adaa Enferm Enf ermeda edad d coronar coronaria ia crónic crónicaa Tromb Tr ombosi osiss cer cerebr ebral al Isquem Isq uemia ia rena renall evolu evolutiv tivaa Rebo Re bote te de de supr supres esió ión n HTA HT A en en que quemad mados os HTA HT A posop posoper erat ator oria ia Trasp Tr asplan lantes tes ren renale aless

Clasificación de las crisis hipertensivas

413


FÁRMACO Vasodilatadores Nitroprusiato

Inhibidores adrenérgicos

INICIO DE LA ACCIÓN

DURACIÓN DE LA ACCIÓN

REACCIONES ADVERSAS

Inmediato

1-2 min

Náuseas, vómitos, temblores, sudoración

Nicardipino

5-10 min

15-30 min (4 h)

Taquicardia, sofocos, dolor de cabeza, �ebitis

Fenoldopam

< 5 min

30 min

Taquicardia, dolor de cabeza, náuseas, sofocos

Nitroglicerina

2-5 min

5-10 min

Dolor de cabeza, vómitos

Enalaprilato

15-30 min

6-12 h

PA muy variable

Hidralazina

10-20 min

1-4 h

Taquicardia, sofocos, agravamiento angina

Labetalol

5-10 min

3-6 h

Vómitos, broncoconstricción, mareo, bloqueo cardíaco, hipotensión ortostática

Esmolol

1-2 min

10-30 min

Hipotensión, náuseas, asma, bloqueo AV 1.er grado

Fentolamina

1-2 min

10-30 min

Taquicardia, sofocos

Fármacos antihipertensivos utilizados en emergencias hipertensivas

Complicaciones potenciales • • • • • • •

Hipertr Hipe rtro� o�aa ventr ventric icul ular ar izqu izquie ierd rda. a. Infart Inf arto o ag agud udo o de mi mioc ocar ardi dio. o. Insu In su�c �cie ienc ncia ia ca card rdía íaca ca.. Isqu Is quem emia ia cer cereb ebra rall tran transi sito tori ria. a. Enfe En ferm rmed edad ad cer cereb ebro rova vasc scul ular ar.. Insu� Ins u�ci cien enci ciaa y fr frac acas aso o ren renal al.. Hemo He morr rrag agia iass re reti tini nian anas as..

5. Otros problemas cardiovasculares Arritmias Se de�ne como todo trastorno en la conducción, formación o ambos de los impulsos eléctricos. Será todo ritmo que no sea sinusal, es decir, que no siga los impulsos cardíacos normales y no cumpla alguna de las siguientes características: • Fr Frecu ecuenc encia ia car cardía díaca ca ent entre re 6060-100 100 lpm lpm.. • Complejos QRS estrechos, estrechos, idénticos idénticos entre sí, estando siempre precedidos precedidos de una onda onda P redondeada redondeada y uniforme. • Interval Intervalo o PR inferi inferior or a 0,2 0,2 s o 5 cuadradito cuadraditoss en el el electroca electrocardiog rdiograma. rama.

Tipos de arritmias Las arritmias cardíacas se pueden clasi�car en los siguientes tipos: • Variaciones en la frecuencia cardíaca: taquicardias/bradicardias. cardíaca: taquicardias/bradicardias. • Varia supraventricular/ventricular /ventricular.. Variaciones ciones en el complejo QRS: supraventricular • Variaciones en la onda P y en el intervalo i ntervalo PR: bloqueos PR: bloqueos auriculoventriculares.

414

|


Derivaciones frontales y derivaciones precordiales

ECG normal

Etiología •

Por alteración del impulso cardíaco: - Automaticidad: › Excesiva: Excesiva: el el paciente muestra taquicardia, latidos prematuros o extrasístoles. › Disminuida: Disminuida: aparece aparece bradicardia o latidos de escape. -

•

Posdespolarización y disparo: › Di Disp spar aros os re repe peti tido doss ect ectóp ópic icos os.. › Corr Correlati elativos vos a la estim estimulació ulación n de un impuls impulso o anteri anterior or..

Por alteración de la conducción cardíaca: - Bl Bloq oqu ueo o ret retra rasso. - Reentrada. 415


Factoress de riesgo Factore Existe una serie de pacientes con una mayor predisposición: • Hi Hipe perte rtens nsió ión n arte arteri rial al cr crón ónic ica. a. • En Enfe ferm rmed edad ad art arter eria iall cor coron onar aria ia.. • De Dese sequ quililib ibri rio o hídr hídric ico o. • Alter Alteracione acioness electrolí electrolíticas: ticas: funda fundamental mentalmente mente en el calci calcio o y el potasi potasio. o. Las principales alteraciones en el ritmo son las que aparecen resumidas en la tabla y cuyos ECG están representados en las �guras adjuntas.

ARR ITMIA

FC = FV

Q RS

P�R

P

R �R

O RIGEN

P/Q R S

Taquicardia sinusal

> 100

Estrecho

Normal

Sí

Regular

Nodo sinusal

1:1

Taquicardia supraventricular

> 100

Estrecho

Acortado

Sí/No

Regular

Aurícula

1:1

Fibrilación auricular > 150 FA > 350

Estrecho

Ausente

No Onda f

Irregular

Aurícula

4 :1

75-150 FA > 350

Estrecho

Difícil de determinar

No Onda F

· Regular · Ir Irre regu gula larr

Aurícula

2:1- 4:1

Taquicardia ventricular

> 150

Ancho

Ausente

No

Regular

Ventrículo

1:3

Fibrilación ventricular

3 50

Ancho

Ausente

No

Irregular

Ventrículo

Contracción auricular prematura

Depende ritmo previo

Estrecho o ausente

Normal

Sí puede prematura

Irregular

Aurícula

1 :1

Contracción ventricular prematura

Depende ritmo previo

Ancho

· Ausente Menor

Ausente/ diferente

Irregular

Ventrículo

0:1 1:1

< 60

Estrecho

Normal

Sí

Regular

Nodo sinusal

1:1

-

Ausente

Ausente

No

Ausente

Ritmo de escape de la unión

4 0 -60

Estrecho

· Menor · Ausente

Sí/No/ invertida

Regular

Nodo AV

0:1 1:1

Ritmo idioventricular

< 50

Ancho

Ausente

No

Regular

Ventrículo

0:1

Bloqueo auriculoventricular (AV) 1.er grado

Depende

Estrecho

Alargado

Sí

Regular

Nodo AV

1:1

Bloqueo AV 2.o grado Mobitz I

Depende

· Estr treecho · Ausente

· Alar Alarga gado do Irregular

Sí

Irregular

Nodo AV

3:2 4:3 5:4

Bloqueo AV 2. grado Mobitz II

Depende

· Estr treecho · Ausente

Normal

Sí

Irregular

Nodo AV

2 :1 3:1 4:1 5:1

Bloqueo AV 3.er grado

Depende

· Estrecho · Ancho

Irregular

Sí

Regular

Nodo AV

6:1

0

Ausente

Ausente

No

No

No

0:0

Flutter auricular

Bradicardia sinusal Pausas

o

Asistolia

Diversos tipos de arritmias y principales características

416

|


Bradicardia sinusal

Taquicardia Taquic ardia sinusal

Flutter auricular auricular

Fibrilación auricular

Taquicardia ventricular

Bloqueo auriculoventricular. 1. o grado

Bloqueo auriculoventricular. auriculoventricular. 2.o grado. Mobitz tipo I o de Wenckebach

Bloqueo auriculoventricular. 2. o grado Mobitz tipo II

Bloqueo auriculoventricular. auriculoventricular. 3.o grado o bloqueo completo

417


Preguntas Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a l as siguientes a�rmaciones relativas al ECG: 1. Las derivaciones bipolares son I, II y III y las monopolares son aVR, aVL, aVF y las precordiales. 2. La onda P se corresponde con la despolarización despolarización (contracción) auricular. auricular. Representa el inicio del impulso eléctrico, que se origina en el nodo sinusal, extendiéndose a lo largo de la aurícula. 3. El complejo o intervalo QRS se corresponde corresponde con la despolarización (contracción) ventricular. El impulso continúa por el haz de Hiss hasta las �bras de Purkinje, estimulando a los ventrículos. 4. El segmento ST muestra el el �nal de la despolarización ventricular y el el inicio de la repolarización. En condiciones normales debe aparecer 2-4 mm por encima de la línea de base del ECG. 5. El intervalo PP se mide desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente. siguiente. Se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia ventricular. 6. El intervalo R-R se mide desde un complejo QRS hasta el siguiente. Establece Establece el ritmo y la frecuencia ventricular (cardíaca).

1. Verdadero. 2. Verdadero.

3. Verdadero.

4. Falso, es isoeléctrico, al mismo mismo nivel que la línea de base del ECG. 5. Falso, se utiliza utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia auricular. 6. Verdadero.

Algoritmo diagnóstico de las arritmias

EXTRASÍSTOLES AURICULARES ECG Onda P Complejo QRS Pausa Pronóstico

418

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

Onda P antes de lo normal

QRS antes de lo normal

· Presente · No si sinusal nusal (de difer diferente ente morfol morfología) ogía)

Ausente

Estrecho (normal)

Ancho y abigarrado

No compensadoras

Compensadoras

Bueno

· Buen Bueno o en en san sanos os · Mal Malo o en car cardi diop opat atía íass

|


Los tipos de tratamiento que se emplean dependerán de la gravedad y del tipo de arritmia ca rdíaca. • Farmacológico: fundamentalmente con antiarrítmicos (clase I, II, III y IV). Farmacológico: fundamentalmente • No farmacológico: cardioversión farmacológico: cardioversión eléctrica, des�brilación, ablación, implantación de marcapasos o des�brilador automático implantable.

CLASE

ACTIVIDAD

T IPOS

I

· Bloque Bloquean an la la entra entrada da de de Na+ · Actúan en la fase 0 del potencial potencial de acción acción transmembrana transmembrana (PA (PAT), alargando el periodo refractario

· IA: IA: qui quini nidi dina na · IB IB:: li lido doca caín ínaa · IC IC:: �eca �ecain inid idaa

II

· -Bloqueantes · Actúan en la fase 4 del PAT AT,, sobre el nodo nodo sinusal y el AV, AV, aumentan el periodo refractario

· Pro ropr pran anol olol ol · Me Meto topr prol olol ol

III

· Blo Bloqu quea ean n la sal salid idaa de K + · Actúan sobre la fase 3 del del PAT PAT,, alargan el periodo refractario y la duración del PAT

· Amio Amioda daro rona na · Br Bret etiili lio o

IV

· Bloque Bloquean an la la entra entrada da de de Ca Ca2+ · Actúan en la fase fase 0 y 1, sobre el nodo sinusal sinusal (dismi (disminuyen nuyendo do la FC) y AV, AV, alargan alargan periodo refractario

· Vera rapa pam mil ilo o · Dilti iltiaz azem em

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos

Antiarrítmicos: clasificación y lugar de acción

419


Digoxina: mecanismo de acción e intoxicación digitálica

Factores favorecedores de favorecedores de intoxicación digitálica son: • Hipopo Hipopotasem tasemia ia (la más importan importante), te), hiper hipercalce calcemia, mia, hipom hipomagnes agnesemia. emia. • Hipoti Hipotiroid roidismo ismo,, EPOC, EPOC, IAM, ancian ancianos, os, insu�c insu�cienci ienciaa renal renal (la más frecuen frecuente). te). • Fár Fármacos macos:: amiodar amiodarona, ona, verapa verapamilo milo,, eritrom eritromicina, icina, espi espironol ronolactona. actona.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Además de las “ondas F,F, en dientes de sierra” carac característic terísticas as del �utter, debes recordar la FC a la que típicamente suele conducir esta arrtimia. Su FC típica es de... 2. ¿Cuál es la primera medida que debemos llevar a cabo ante un paciente con una taquicardia supraventricular su praventricular paroxística? 3. La cardioversión cardioversión y la des�brilación son dos técnicas en las que se suministra al paciente un choque eléctrico. Indique cuál de estas técnicas sincroniza el choque eléctrico y con qué onda del ECG lo realiza. 4. ¿Cuál es la causa más frecuente frecuente de intoxicación digitálica? 5. ¿Cuál es la arritmia más frecuente frecuente de intoxicación digitálica? 6. ¿Constituye la “cazo “cazoleta leta digitálica” un signo de intoxicación por digital?

1. 150 ppm.

2. Maniobras vagales: masaje del seno carotídeo, carotídeo, Valsalva… 3. Se realiza sincronización en la cardioversión, cardioversión, con la onda R del ECG.

4. Insu�ciencia renal. 5. Las extrasístoles ventriculares. 6. No, la cazoleta digitálica indica que el paciente realiza un tratamiento crónico con digital, pero no es signo de intoxicación.

Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y miocardiopatías La pericarditis es la in�amación del pericardio producida por una acumulación excesiva de líquido en el espacio pericárdico, produciendo derrame.

Etiología •

Infección: - Vir Virus us (la princ principa ipall causa): causa): adenov adenoviru irus, s, ecovi ecovirus rus,, virus virus coxsackie. - Tuberculosis.

420

|

-


Hongos como Candida. Bacteri Bact erias as como como los los neumoc neumococo ocoss y estrep estreptoc tococo ocos. s.

•

Complicaciones cardíacas: - Inf Infart arto o ag agud udo o de mi mioc ocar ardi dio. o. - Sí Sínd ndro rome me pos pospe peri rica card rdio ioto tomí mía. a.

•

Fármacos: - Hidralazina. - Procainamida. - Isoniazida. - Minoxidil.

•

Reacciones de hipersensibilidad o autoinmunes: - Lu Lupu puss erit eritem emat atos oso o sist sistém émic ico. o. - Ar Artr trit itis is re reum umat atoi oide de.. - Fie iebr bree reu reumá máti tica ca..

•

Otras: - Traumatismos. - Tumores.

Manifestaciones clínicas El síntoma principal es el dolor torácico: • Suele ser agudo, agudo, const constante ante y de de localizaci localización ón retroest retroesternal ernal (parte (parte media media del del tórax). tórax). • Mejor Mejoraa al inclinarse inclinarse hacia delante delante cuando cuando el paciente paciente está sentado sentado y empeora empeora al recostars recostarsee o inspirar inspirar profundamen profundamente. te. • Irr Irradi adiaci ación ón hacia hacia el borde borde del múscu músculo lo trapec trapecio io izqui izquierd erdo. o. En función de la causa, también el paciente puede presentar �ebre, taquipnea, taquicardia y malestar. El signo físico característico en un 50% de los casos de pericarditis aguda es el roce pericárdico: • Es un rasp raspado ado chi chirri rriante ante y de de tono tono alt alto. o. • El sonido sonido se escucha mejor mejor apoyando apoyando el fonendosco fonendoscopio pio sobre sobre el diafragma, diafragma, con el paciente paciente sentado, sentado, inclinado inclinado hacia hacia delante y manteniendo la respiración.

Procedimientos diagnósticos El diagnóstico de la pericarditis se basará en la sintomatología y en las pruebas complementarias. Electrocardiograma Sin derrame pericárdico: • Ele Elevac vación ión dif difusa usa del seg segmen mento to ST ST y conc concavi avidad dad.. • Dep Depres resión ión recí recípro proca ca en aVR y a vec veces es tambi también én en V1. • Tra Trass unos días días los segme segmentos ntos ST vuelven vuelven a la la normalidad normalidad y las ondas ondas T muestr muestran an inversión inversión.. Con derrame pericárdico de gran volumen: • Ec Ecto topi pias as au auri ricu cula lare res. s. • Fib ibri rila laci ción ón aur auric icul ular ar.. En los pacientes que presentan taponamiento cardíaco: • Comp Complejos lejos QRS de voltaje voltaje bajo bajo y alternantes alternantes eléctrico eléctricos: s: varían los los tamaños de los los complejos complejos en función función de la respirac respiración. ión. 421


Los cambios que se producen en el ECG pueden tardar meses en desaparecer, siendo las ondas T las que tardan más en normalizarse. Ecocardiograma Es el método diagnóstico más idóneo. La imagen muestra el derrame. Radiografía torácica Se solicita para descartar una patología pulmonar. Si el derrame es mayor de 250 ml, se observa un a umento de la silueta cardíaca. Pruebas analíticas Descartar el IAM se suele solicitar enzimas cardíacas, junto con hemograma completo, hemocultivos, marcadores in�amatorios…

Procedimientos Procedimient os terapéuticos El paciente requerirá un tratamiento más o menos agresivo en función de los siguientes factores: • Es Esta tabi bililida dad d clíni clínica ca y hemo hemodi diná námi mica ca.. • Vol olum umeen del del derr derram amee. • Pr Pres esen enci ciaa de de isq isque uemi miaa o IA IAM. M. • Con ontr trol ol de dell dol dolo or. Tratamiento ambulatorio Si presenta estabilidad hemodinámica, volumen pequeño de derrame, ausencia de isquemia o IAM y control del dolor con analgésicos orales. Antiin�amatorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico o indometacina) y si persiste el dolor, opiáceos orales (tramadol, codeína o hidrocodona). Tratamiento Tr atamiento hospitalario • • • •

Si el derrame derrame es grande grande o hay taponamiento taponamiento cardíaco cardíaco,, el paciente paciente requerirá requerirá ingreso ingreso urgente urgente en en el hospital hospital para realizar realizar una pericardiocentesis. Para el control control del dolor dolor se suele suele utilizar utilizar mor�na y coadyuvante coadyuvantes. s. Si la causa de la pericardit pericarditis is es infeccios infecciosa, a, se deben adminisadministrar antibióticos. Si la peric pericarditi arditiss es urémi urémica ca el pacien paciente te puede puede neces necesitar itar diális diálisis. is. En el caso de de pericard pericarditis itis recid recidiva, iva, podrá podrá ser ser necesaria necesaria una pericard pericardiectom iectomía. ía.

Complicaciones: taponamiento cardíaco Cuando el líquido se acumula muy rápido puede producir un colapso cardiovascular, al comprimir el corazón y di�cultar el �ujo sanguíneo hacia los ventrículos. Dicho cuadro se corresponde con un taponamiento cardíaco. Si no se diagnostica y trata rápidamente, el cuadro puede ser mortal. Suele estar causado por: • Pericar ard diti tiss. • Cáncer. • Uremia. Se caracteriza por: • Puls Pulso o paradójico paradójico:: durante durante la inspira inspiración ción la la PAS PAS disminuy disminuyee al menos menos 10 mmHg. mmHg. • Lim Limita itació ción n del lle llenad nado o ven ventri tricul cular ar.. 422

|

• •


Elevación Elevac ión de las pre presio siones nes int intrac racard ardíac íacas. as. Redu Re ducc cció ión n del del ga gast sto o car cardí díac aco. o.

Taponamiento Taponamient o cardíaco

La sintomatología más frecuente es la siguiente (tríada de Beck): • Hip Hipote otensi nsión ón (di (dismi sminuc nución ión de la PA). • Ing Ingurg urgita itació ción n yugular yugular (incr (increme emento nto de la presi presión ón venosa venosa).). • Amo Amortig rtiguac uación ión o debi debilid lidad ad de los los ruido ruidoss cardía cardíacos cos..

Miocardiopatías La miocardiopatía es una enfermedad que afecta a la capa media del corazón, el miocardio. Esta capa es la encargada del bombeo cardíaco, por tanto, va a in�uir en la capacidad de contracción del corazón.

Tipos Las miocardiopatías se dividen en los siguientes tipos: • Dilatada (MCD): se caracteriza por una dilatación importante de los ventrículos, pero sin hipertro�a signi�cativa, asociada a una disfunción sistólica. • Restrictiva Restrictiva (MCR): (MCR): el paciente presenta rigidez de las paredes ventriculares, ventriculares, alterando la distensión ventricular y el llenado sistólico,, produciendo una disfunción diastólica. sistólico • Hipertró�ca Hipertró�ca (MCH): (MCH): aumento de la masa y del tamaño del músculo cardíaco, sobre todo en la zona del tabique, induciendo a una disfunción diastólica signi�cativa, la sistólica puede ser normal o estar incrementada, con una fracción de eyección superior a la normal.

Etiología En función del tipo de miocardiopatía, las causas serán: • MCD: originada por múltiples enfermedades como puede ser el alcoholismo, enfermedades víricas, hipertensión sistémica de MCD: originada larga evolución, enfermedades endocrinas … Tambié También n pueden padecerla algunas mujeres durante el embarazo. Es el tipo más frecuente de miocardiopatía.

423


•

MCR: en la mayoría de los casos se desconoce su etiología. Se puede asociar a amiloidosis (depósito de sustancias proteicas en MCR: en el interior de las células) y a otros procesos de carácter in�ltrativo. MCH: tiene MCH: tiene una etiología genética, siendo una enfermedad infrecuente.

•

Manifestaciones clínicas Producen insu�ciencia cardíaca y embolismos por la presencia de trombos auriculares y ventriculares.

Procedimientos Procedimient os diagnósticos El diagnóstico y tratamiento temprano es esencial para evitar cuadros sintomáticos graves y muerte súbita. Se establecerá mediante electrocardiograma y ecocardiografía.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. El síntoma síntoma principal de la pericarditis pericarditis aguda aguda es… 2. Dado el síntoma principal de la pericarditis pericarditis aguda, es fácil que pueda confundirse con otra patología grave. ¿Cuál es el proceso con el que no debes confundirlo? 3. El signo físico característico de la pericarditis aguda, aguda, que aparece en el 50% de los casos es … 4. ¿Con qué maniobra se alivia el dolor en la pericarditis pericarditis aguda? ¿Y con cuáles empeora?

5.

6. 7.

8.

9.

10.

424

1. Dolor torácico. 2. IAM.

3. Roce pericárdico.

4. Mejora, es decir, decir, alivia el dolor, cuando inclinamos al paciente hacia delante desde la posición de sentado. Empeora, es decir, aumenta el dolor con las maniobras de decúbito o la inspiración (características pleuríticas, pleuríticas, que pueden ayudarte también a diferenciarlo del IAM, ya que este último carece de ellas). ¿Podrías enumerar algunas de las características del ECG 5. Elevación del segmento ST (pero en la pericarditis es cónde la pericarditis? cavo, mientras que en el IAM es convexo), negativización de las ondas T. ¿Cuál es el mejor método diagnóstico diagnóstico del derrame pericár- 6. El ecocardiograma. dico? La disminución de al menos 10 mmHg en la PAS PAS duran- 7. Pulso paradójico, que que es característico del taponamiento te la inspiración, ¿cómo se conoce? ¿Y es característico cardíaco. de? ¿Por qué se produce el pulso pulso paradójico? 8. Por el desplazamiento desplazamiento del septo interventricular interventricular hacia la la izquierda durante la inspiración, momento en el que llega más sangre al corazón derecho y, por ello, el corazón izquierdo aloja y expulsa menos sangre en la sístole y el pulso disminuye. De los tres tipos de miocardiopatías: dilatada (MCD), res- 9. La MCD; sin embargo, embargo, tanto la MCR como la MCH cursan cursan trictiva (MCR) e hipertró�ca (MCH), ¿cuál de ellas cursa con con defecto diastólico. defecto sistólico? ¿Cómo están las presiones de llenado de los ventrículos en 10. Aumentadas en todas. En la dilatada porque hay defecto las miocardiopatías? de la sístole (y queda mucha sangre al �nal de dicha sístole), y en las restrictiva e hipertró�ca hiper tró�ca porque hay defecto en la relajación.

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Trastornos vasculares Trastornos Trastor nos venosos Varices o venas varicosas La OMS de�ne las varices o venas varicosas como dilataciones venosas que con frecuencia son tortuosas. Su localización más común es en las venas safenas de las extremidades inferiores o en la porción inferior del tronco. La vena varicosa se caracteriza por su dilatación, alargamiento, tortuosidad, pérdida de elasticidad, engrosamiento de su pared y atro�a de las válvulas. • Etiología: las principales causas del síndrome varicoso son: - Inc Incomp ompete etenci nciaa de de las las vál válvul vulas as ven venosa osas. s. - De Debi bililida dad d de de la la par pared ed.. - Sob Sobrec recarg argaa de de la la red red ven venosa osa sup super�c er�cial ial.. También van a in�uir: - La he herencia. - Se Sexo xo:: mayo mayorr ries riesgo go en en muje mujere res. s. - Tra Trabajos bajos que requ requieran ieran estar de pie pie un tiempo tiempo prolo prolongado ngado.. - Embarazo. - Exceso de peso. - Edad. - Tro romb mboe oemb mbol olis ismo mo pr prev evio io.. - Inmovilidad. - Atro� Atro�aa muscula muscular, r, traumat traumatismos ismos y cicatri cicatrices ces quirú quirúrgic rgicas. as. Se distinguen tres tipos de insu�ciencia valvular: - Ins Insu�c u�cien iencia cia del sis sistem temaa venos venoso o super� super�cia cial.l. - Ins Insu�c u�cien iencia cia del sis sistem temaa venos venoso o profu profundo ndo.. - Ins Insu�c u�cien iencia cia de las vál válvul vulas as comu comunic nicant antes es.. Se pueden clasi�car las varices en: - Primarias: Primarias: sin sin afectación de venas profundas. - Secundarias: Secundarias: obstrucción obstrucción de venas profundas. El �ujo retrógrado de la sangre origina estasis venosa. Dos tipos de alteraciones alteraciones que no tienen repercusión funcional, pero sí estética estética y son: - Varículas: dilataciones venosas subcutáneas en los muslos y en las piernas. Varículas: dilataciones - Telangiectasias: Telangiectasias: dilataciones dilataciones más super�ciales del plexo venoso que se vacían al p resionarlas. • •

super �ciales puede que el paciente no presente síntomas. Manifestaciones clínicas: cuando clínicas: cuando se afectan sólo las venas super�ciales Complicaciones potenciales: las potenciales: las principales complicaciones son: - Ins Insu� u�ci cien enci ciaa ven venos osaa ava avanz nzad ada. a. - Va Vari rico corr rrag agia ia o var varic ico� o�eb ebit itis is.. - Tro romb mbos osis is ve veno nosa sa pr prof ofun unda da.. - Tra Trastorno stornoss cutáneos cutáneos como ecce eccema ma varicos varicoso o y úlcer úlceras as venosa venosas. s. - Inf Infec ecci ción ón loc local al y lilinf nfang angit itis is..

425


GRADO

SÍNTOMAS

L ES I O N ES

I

Asintomática

Varículas, varicosidades cutáneas, venas varicosas localizadas

II

· Sintom Sintomáti áticas cas en en ortosta ortostatis tismo mo · Pes Pesadez, adez, cansancio cansancio,, dolor, dolor, calambres, calambres, claudicació claudicación n venosa y edema

Varices tronculares, varices de mediano y gran calibre

III

Prurito, parestesias, pigmentación, atro�a blanca, induración (celulitis)

Lesiones tró�cas cutáneas

IV

Sang Sa ngra rado do de la úl úlce cera ra,, hi hipo pote tens nsió ión n ort ortos ostá táti tica ca

Úlce Úl cera rass �e �ebo bost stát átic icas as

Grados de la insuficiencia venosa

Anatomía del sistema venoso de los miembros inferiores

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. El sentido de la circulación venosa venosa ¿es centrífugo o centrí- 1. Centrípeto, la sangre se recoge desde las venas super�peto al corazón? ¿Qué elementos de las venas permiten el ciales, perforantes y profundas, para retornar al corazón. sentido correcto de la circulación venosa? El mantenimiento de este sentido circulatorio se consigue gracias al correcto funcionamiento de sus válvulas.

426

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Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 2. ¿Qué venas son las que representan representan el sistema super�cial super�cial 2. El sistema venoso super�cial está constituido por la vena vena venoso? safena interna (que nace en el borde interno del tobillo y desemboca en la ingle –en el cayado de la safena interna–) y la vena safena externa (que nace en el borde externo del pie y desemboca en el hueco poplíteo –en el cayado de la safena externa–). 3. Indica si la siguiente a�rmación es verdadera o falsa: Las vari- 3. No, una vez que las varices se producen, no son reversibles. ces una vez que han aparecido, con el tratamiento adecuado Los objetivos en el tratamiento deben estar encaminados a (venotónicos, tratamiento esclerosante, etc.) y las medidas de su control y al retraso del proceso evolutivo. prevención oportunas (control de obesidad y ortostatismo, calzado adecuado, etc.) pueden ser reversibles.

Repasa las manifestaciones clínicas de las varices con el siguiente cuadro.

GR ADO

SÍNTOMAS

LESIONES

I

Asintomática

Varículas, varicosidades cutáneas, venas varicosas localizadas

II

· Sintom Sintomáti áticas cas en en ortosta ortostatis tismo mo · Pes Pesadez, adez, cansancio cansancio,, dolor, dolor, calambres, calambres, claudicación claudicación venosa venosa y edema

Varices tronculares, varices de mediano y gran calibre

III

Prurito, Prur ito, parestesia parestesias, s, pigmentación, pigmentación, atro�a atro�a blanca, induración induración (celulitis) (celulitis) Lesi Lesiones ones tró�cas cutáneas cutáneas

IV

Sangrado de la úlcera, hipotensión ortostática

Úlceras �ebostáticas

Grados de la insuficiencia venosa

Trombosis venosa profunda Trombosis Trom bosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la oclusión total o parcial de la luz venosa por trombos, cuya sintomatología deriva de la alteración del drenaje venoso. • Etiología: - Estasis venoso. - Lesiones de la pared venosa. - Hipercoagulabilidad. Los factores que van a favorecer el desarrollo de la TVP son: - Factores congénitos: de�ciencia de antitrombina III, proteína S y C, dis�brinogenemia, desórdenes del plasminógeno. - Factores adquiridos: síndrome adquiridos: síndrome nefrótico, cáncer, hemoglobinuria, lupus, IAM, inmovilización, edad avanzada, obesidad, colitis ulcerosa, anasarca, cardiomiopatía, situaciones de estasis circulatorio…

427


•

Fisiopatología: - Obstrucción: en función del número de vasos, la circulación colateral intentará compensar el dé�cit de riego causado. Obstrucción: en

•

Manifestaciones clínicas: al clínicas: al principio los pacientes están asintomáticos. Luego presentan síntomas locales (sobre todo en el muslo), como: - Dolor conti continuo, nuo, locali localizado zado en en el trayecto trayecto venos venoso o y que aument aumentaa con el el movimient movimiento. o. - Dolor durante durante las maniobras maniobras de Denec Denecke-Pa ke-Payr yr (presión) (presión),, Payr Payr (compresi (compresión) ón) y Homans Homans (�exión). (�exión). - Do Dolo lorr a la palp palpac ació ión n de la la pant pantor orri rilllla. a. - Es Espa past stic icid idad ad mus muscu cula larr. - Edema co con fó fóvea. Finalmente, muestran sintomatología general como: - Fiebre. - Aume Aumento nto de la frecue frecuencia ncia respirat respiratoria oria relacio relacionada nada con la la frecuencia frecuencia cardíac cardíacaa y la temperatura temperatura.. - Embol Embolia ia pulmonar: pulmonar: dolor en en punta de costado, costado, angustia, angustia, tos tos irritativa, irritativa, disnea, disnea, cianosis cianosis,, taquicardia taquicardia y hemoptisis hemoptisis..

•

Procedimientos diagnósticos: se diagnósticos: se realizarán los mismos que en las varices siendo técnicas como la ecodóppler y la �ebografía las que permitan ver el nivel de obstrucción del �ujo. Si hay embolia pulmonar (TEP), los procedimientos diagnósticos empleados son: - Gam Gamma magr graf afía ía con con �brin �brinóg ógen eno o marcad marcado. o. - TAC he heli lico coiida dall. - Art Arter erio iogr graf afía ía pu pulm lmon onar ar..

•

Procedimientos terapéuticos: los objetivos en el tratamiento serán prevenir el riesgo de TEP, conservar las válvulas venosas para evitar el síndrome pos�ebítico, evitar la sepsis y lisar el trombo. - Pro Pro�laxis �laxis para para prevenir prevenir el estasis venoso venoso,, pacientes pacientes operados en cambios cambios posturales posturales,, elevación elevación de MMII, deambulación deambulación precoz. - Medid Medidas as posturales posturales:: posición posición Trende Trendelenbu lenburg, rg, dieta dieta ligera, ligera, reposo reposo en cama durante durante 5 días, días, vendaje vendaje de MMII. - Ant Antico icoagu agulac lación ión:: hepari heparina na sódic sódicaa intrav intraveno enosa. sa. - Tra rata tami mien ento to tr trom ombo bolílíti tico co.. - Tra rata tami mien ento to qu quir irúr úrgi gico co..

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Existe una tríada que debes relacionar con esta enfermedad, enfermedad, 1. Tríada de Virchow: estasis venoso + lesión de la pared del ¿cuál es y en qué consiste? vaso + hipercoagulabilidad. 2. ¿Con qué otra patología debes relacionar rápidamente la 2. Con el tromboembolismo pulmonar (TEP). TVP? 3. Las maniobras de Denecke-Payr (presión), Payr (compresión) 3. TVP. y Homans (�exión) son signos locales característicos, ¿de qué patología?

428

|


Trastornos Trastor nos arteriales Isquemia arterial aguda/crónica El síndrome de isquemia arterial aguda se produce por la interrupción del aporte sanguíneo a una extremidad, debido a la obstrucción súbita de la arteria que lo irriga. • Etiología: Etiología: la la isquemia arterial aguda puede estar provocada por: - Embolia. - Trombosis. - Traumatismo. La isquemia arterial crónica está producida normalmente por arterioesclerosis. 429


La arterioesclerosis se divide en: - Ateromatosis o aterosclerosis. - Esclerosis calci�cada. - Aterioloesclerosis. Los factores que van a favorecer:

NO MO DIFICABLES · · · · ·

Edad Sexo Here He renci nciaa gené genéti tica ca Mujerr pos Muje posmen menopá opáusi usica ca Histor His toria ia de de enfe enferme rmedad dad coronaria

MODIF ICABLES · · · · · · · · · · · ·

HTA Hiperc Hip ercole oleste sterol rolemi emiaa Dieta Tabaco Obesidad Sede Se dent ntar aris ismo mo Resist Res istenc encia ia a la insu insulin linaa Hipe Hi pertr rtro� o�aa de de VI Diab Di abet etes es mel mellilitu tuss Lipo Li popr prot oteí eína na Micr Mi croal oalbu bumi minu nuri riaa Fib ibri rinó nóge geno no

Factores que favorecen el desarrollo de la isquemia arterial

Localización de la aterosclerosis

430

|


Los cuatro factores de riesgo modi�cables más importantes son la HTA, la hipercolesterolemia, la dieta y el consumo de tabaco. • •

Manifestaciones clínicas: la sintomatología de la isquemia ar terial crónica viene recogida en la clasi�cación de Fontaine, que aparece en la tabla. Procedimientos diagnósticos: para establecer el diagnóstico hay que valorar los siguientes aspectos: - Historia clínica: › Fac acto tore ress eti etiol ológ ógic icos os.. › Sintomatología. › Antecedentes.

ESTADIO I

S Í N TO M A S

L ESIONES

Esca Es cassa cl clín ínic ica: a: fr fria iald ldad ad,, pa parres esttes esia iass, pa pallid ideez cu cutá táne nea, a, ca cala lamb mbrres dif ifus usos os

Les esiion ones es ar arte terria iale less

IIa

Se mani�esta al recorrer distancias > 150 m

Claudicación intermitente

IIb

Se mani�esta al recorrer < 150 m

IIIa

PS del tobillo > 50 mmHg

IIIb

PS del tobillo < 50 mmHg

IVa

Pequeñas úlceras super�ciales

IVb

Grandes gangrenas

Dolor en reposo Lesiones atró�cas

Estadios clínicos de Fontaine de la isquemia arterial crónica

•

Procedimientos terapéuticos: los objetivos del tratamiento serán: › Tra rata tarr la la enf enfer erme meda dad d cau causa sal.l. › Cont ntrrol olar ar el dol dolo or. › Re Reva vasc scul ular ariz izar ar la zo zona na.. › Res Reseca ecarr las zo zonas nas necr necrosa osadas das y sal salvar var el el miembr miembro. o. Las medidas que se realizarán son: › Medidas preventiv preventivas. as. › Tratamiento farmacológico: vasodilatadores, prostaglandinas, anticoagulantes, agentes hemorreológicos (pentoxi�lina), trombolíticos, antiagregantes, analgésicos (incluido opiáceos). › Tratamiento quirúrgico: técnica de revascularización indirecta, directa (plastias/bypass), para salvar miembros, de recursos o endoluminales.

Isquemia arterial crónica El síndrome de isquemia crónica surge de una de�ciente irrigación arterial en las extremidades que se establece de forma progresiva. Sus síntomas los tienes recogidos en el siguiente esquema. Para valorar la gravedad de la isquemia arterial crónica, puedes ayudarte de la clasi�cación de Fontaine, que puedes repasar en la tabla anterior.

Oclusión arterial crónica

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Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son los factores de riesgo modi�cables más importantes para el desarrollo de una oclusión arterial? 2. ¿Cuál es la causa más frecuente de isquemia crónica de los miembros? 3. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de la oclusión oclusión arterial crónica? 4. ¿Cuál es la maniobra fundamental de la exploración clínica?

1. HTA, hipercolesterolemia, dieta y tabaco. 2. La aterosclerosis. 3. Claudicación intermitente.

4. La palpación de pulsos arteriales, estando éstos éstos disminuidisminuidos o abolidos en las zonas distales al nivel de la obstrucción. ¿Qué nombre recibe la obliteración obliteración a nivel aortoilíaco? 5. Síndrome de Leriche. ¿Cuál es la localización más frecuente de la obliteración? 6. Femoropoplíte Femoropoplíteaa (arteria femoral super�cial en el hueco hueco poplíteo). permite comprobar comprobar si si la anatomía arteEn caso de necesitar necesitar medidas medidas de revasculariza revascularización ción para su 7. Arteriografía, que permite tratamiento, ¿qué prueba es necesaria antes de la cirugía? rial es favorable para la intervención. ¿Con qué qué otra enfermedad debemos hacer un diagnóstico 8. Pseudoclaudicación por estenosis estenosis del canal vertebral lumdiferencial? bar. En este caso el dolor aparece en cualquier postura erecta (tanto en bipedestación como al caminar), no se alivia al detenerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar la sintomatología.

5. 6. 7. 8.

Tromboangeítis Tro mboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) Consiste en la in�amación recurrente de las venas y de arterias ar terias pequeñas e intermedias de las extremidades inferiores y en algunos casos las superiores. Se produce la oclusión de los vasos por la formación de trombos. Se caracteriza por la oclusión de los vasos distales, siendo considerada como un trastorno autoinmunitario. • Etiología: Etiología: se se cree que puede producirse debido a una vasculitis autoinmunitaria. Un factor que está muy relacionado es el consumo de tabaco. • Manifestaciones clínicas: los clínicas: los pacientes suelen presentar: - Af Afect ectaci ación ón bilate bilateral ral y simétr simétrica ica con con lesione lesioness focale focales. s. - Tro romb mbo� o�eb ebit itis is su supe per�c r�cia ial.l. - Claud Claudicació icación n de de la extremi extremidad dad afect afectada ada (dolo (dolorr y calambr calambres). es). - Fen enóm ómen eno o de Ra Rayn ynau aud. d. - Ul Ulce cera raci ción ón y gan gangr gren ena. a. •

Procedimientos terapéuticos: los objetivos del tratamiento son los siguientes: - Mej Mejora orarr la circ circula ulació ción n de las extr extremi emidad dades es.. - Pr Preve evenir nir la prog progres resión ión de la la enfe enferme rmedad dad.. - Pro Protege tegerr las las extrem extremidade idadess de de infec infeccione cioness y traum traumatism atismos. os. Para ello habrá que realizar: - Medidas preventiv preventivas: as: sobre sobre todo dejar de fumar. - Tratamiento farmacológico: analgésicos farmacológico: analgésicos para el dolor. - Tratamiento quirúrgico: ganglionectomía, quirúrgico: ganglionectomía, amputación (en el caso de gangrena).

432

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Enfermedad y fenómeno de Raynaud La enfermedad de Raynaud consiste en la vasoconstricción intermitente producida en las arteriolas, provocando enfriamiento, palidez y dolor de las extremidades (fundamentalmente en la punta de los dedos). • Etiología: Etiología: parece parece que pueda estar producida por trastornos inmunitarios. El fenómeno de Raynaud está vinculado a una enfermedad sistémica principal: lupus, lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, reumatoide, arteriopatía obstructiva o traumatismos. •

Procedimientos terapéuticos: tratamiento: terapéuticos: tratamiento: - Medidas preventiva preventivas. s. - Tra Tratamiento tamiento farmacológico: farmacológico: antagonistas antagonistas del calcio, vasodilatadores. - Tratamiento quirúrgico: simpatectomía. quirúrgico: simpatectomía.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿En qué consiste el síndrome de Raynaud?

1. En episodios recurrentes recurrentes de vasoespasmo vasoespasmo como consecuencia de exposición al frío o a estímulos emocionales que causan el cierre de pequeñas arterias y arteriolas en las partes distales de extremidades.

2. ¿Cuál es la parte más frecuentemente afectada?

2. Las manos y los dedos.

3. ¿Cuál es su secuencia característica?

3. La tríada palidez-cianosis-rubor.

4. ¿En qué se diferencia diferencia el síndrome de la enfermedad de Ray- 4. Se habla de enfermeda enfermedad d de Raynaud Raynaud cuando no se asocia a naud? ninguna otra enfermedad de base. Hablamos de síndrome de Raynaud cuando puede ser secundario a algún transtorno de base (por ejemplo, enfermedad de Buerger, esclerodermia, etc.). 5. ¿En qué sexo predomina?

5. En mujeres, con relación 5:1.

6. ¿Cuál es el tratamiento?

6. Lo fundamental es evitar el frío y cuando es necesario el tratamiento farmacológico (casos graves) de elección son los calcioantagonistas.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD

FENÓMENO DE RAYNAUD

Afectación bilateral

Afectación unilateral

Prueba de Allen negativa

Prueba de Allen positiva

No hay cambios tró�cos en la piel

Cambios tró�cos en la piel

Cambios en la piel

Piel blanca, azul y roja

Diferencias entre la enfermedad y el fenómeno de Raynaud

Aneurismas arteriales Un aneurisma es la dilatación localizada localizada y permanente que afecta a una arteria y se forma en un punto débil de la pared del vaso sanguíneo.

433


Los aneurismas pueden clasi�carse en:

CLASIFICACIÓN Forma

Etiología

Tamaño

Localización

Estructura

Saculares

Degenerativos

Macroaneurismas

Centrales

Verdaderos

Fusiformes

Mecánicos

Microaneurismas

Periféricos

Falsos o pseudoaneurismas

Disecantes

Traumáticos

Viscerales

Congénitos

Cerebrales

In�amatorios Infecciosos Anastomóticos Clasificación de los aneurismas arteriales

Los aneurismas arteriales más importantes son los de la aorta, de los que vamos a repasar su forma más importante, el secundario o aterosclerosis. Recuerda Recuerda que el tipo más frecuente de aneurisma de aorta aor ta es el abdominal y su localización típica es infrarrenal. Aneurismas aórticos Aneurisma de la aorta torácica La causa principal (85% de los casos) es la aterosclerosis. Suele afectar más a hombres entre 40-70 años. Un tercio de los pacientes con dicha patología mueren por rotura del aneurisma. Los principales síntomas son: • Dolor. • Disnea. • Tos. • Cam amb bios en en la la vo voz. • Disfagia. • Sí Sínd ndro rome me de ven venaa cava cava sup super erio iorr. Procedimientos diagnósticos Para establecer el diagnóstico de “aneurisma torácico” será será necesario realizar: • Un Unaa cor corre rect ctaa ana anamn mnes esis is.. • Ex Expl plor orac ació ión n fís físic icaa exh exhau aust stiv iva. a. • Pr Prue ueba bass co comp mple leme ment ntar aria ias: s: - Ra Radi diog ogra rafí fíaa de tó tóra rax. x. - Ec Ecoc ocar ardi diog ogra rafí fíaa tr tran anse seso sofá fági gica ca.. - Tom omog ogra rafí fíaa comp comput utad ador oriz izad ada. a. - Aortografía. Procedimientos terapéuticos El objetivo es reparar el aneurisma y restaurar la continuidad vascular con un injerto. Para ello se realizará mediante reparación quirúrgica. Aneurisma de la aorta abdominal La principal causa de este tipo de aneurisma es la aterosclerosis. Es más frecuente en hombres y sobre todo en ancianos. Suelen localizarse en puntos distales al nacimiento de las arterias renales (aneurismas infrarrenales). Si no se tratan, suelen romperse provocando la muerte. 434

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Manifestaciones clínicas Suelen ser asintomáticos, descubriéndose de forma fortuita. Los pacientes señalan que cuando están recostados escuchan como su corazón late en el abdomen o se palpa una masa pulsátil dolorosa. Relacionado con un trombo, t rombo, puede existir oclusiones distales, ocasionando el síndrome del dedo azul del pie. Procedimientos terapéuticos El tratamiento de elección siempre será mediante reparación quirúrgica. Aneurisma disecante de aorta La disección aórtica se produce al desgarrarse la capa íntima de la arteria o cuando se degenera la media. El factor etiológico más importante es la HTA mal controlada. Suele darse más en hombres que en mujeres, sobre todo entre 50-70 años. La disección se considera aguda si aguda si lleva menos de 14 días de evolución y crónica, con crónica, con más de 14 días. Existen dos tipos de clasi�cación: DeBakey y Stanford.

Clasificación de los aneurismas

CLASIFICACIÓN Tipo I

Afecta a la aorta ascendente, arco y aorta descendente

Tipo II

Afecta a la aorta ascendente y arco

Tipo III

Se origina en la subclavia izquierda, extendiéndose distalmente

Clasificación de DeBakey

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La clasi�cación de Stanford comprende sólo dos tipos:

CLASIFICACIÓN DE STANFORD Tipo A

Afecta a la aorta ascendente, con extensión o no al arco y la aorta descendente

Tipo B

Afecta a la aorta descendente

Clasificación de Stanford

Esta clasi�cación es más práctica. Manifestaciones clínicas El inicio de los síntomas es súbito. El principal síntoma es el dolor torácico puede ser confundido con un IAM. Los pacientes lo describen como un “desgarramiento” “desgarramiento” en la parte anterior del tórax o espalda, extendiéndose a los hombros, área epigástrica o abdomen. También pueden presentar: • Pa Palid lidez, ez, dia diafo fores resis, is, taq taquic uicard ardia. ia. • PA aumentada aumentada y dife diferente rente de un brazo a otro (afe (afección cción de la subcl subclavia). avia). • Si Sign gnos os de is isqu quem emia ia ce cere rebr bral al.. • Dolor abd abdominal. • Fallo renal. • Hemoptisis. Procedimientos terapéuticos Se aplicará un tratamiento médico y/o quirúrgico: • Tra Tratamien tamiento to médico médico,, para todo pacie paciente nte que que presente presente dise disección cción aórtica: - Ing Ingres reso o en una uni unidad dad de cuid cuidado adoss inten intensiv sivos. os. - Contr Control ol de constantes constantes vitales, vitales, sobre sobre todo presión presión arterial arterial (PAS (PAS < 120mmHg): nitropru nitroprusiato siato,, propanolol. propanolol. - Co Contr ntrol ol de dell dol dolor or:: opi opiác áceo eos. s. •

Tra ratam tamie ient nto o qui quirú rúrg rgic ico, o, co con n el el objetivo principal de prevenir la ruptura del segmento comprometido: - Todo pacie paciente nte que pres presente ente una disec disección ción aórtica tipo A. - Todo pacie paciente nte con con disec disecció ción n aórtica aórtica tipo tipo B que pres present ente: e: › Pro Progre gresión sión de la la disecci disección ón a pesa pesarr de la terap terapia ia médica médica.. › Sig Signos nos de oclus oclusión ión de de las ram ramas as mayor mayores es de de la aorta. aorta. › Olig Oliguria uria o anuria anuria por por compr compromi omiso so de de arteri arterias as renal renales. es. › Signo Signoss inminent inminentes es de ruptur rupturaa como como sangre sangre en cavid cavidad ad pleural pleural o hemop hemoptisis tisis..

Complicaciones potenciales de los aneurismas • Ro Rotu tura ra de dell an aneu euri rism sma. a. • Muerte. • He Hema mato toma ma re retr trop oper erit iton onea eal.l. • Compl Complicaci icaciones ones neuro neurológi lógicas: cas: parapl paraplejía, ejía, accid accidente ente cere cerebrova brovascular scular.. • Isq Isquem uemia ia re renal nal,, visc viscera erall o de mie miembr mbros. os.

436

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Esquema del manejo de la disección de aorta

437


Aortitis Existen dos tipos: la enfermedad de Takayasu y la aortitis si�lítica. Enfermedad o arteritis de Takayasu Takayasu Es una enfermedad in�amatoria crónica del cayado aór tico y sus ramas. Afecta a mujeres jóvenes o de media edad, especialmente en aquellas de origen asiático. Pertenece al grupo de las vasculitis sistémicas autoinmunes. Al progresar la in�amación, se producen cicatrices en las arterias, produciendo estenosis y/o aneurismas localizados o segmentarios. Manifestaciones clínicas Se han descrito tres tipos de fases con sintomatología especí�ca: • Fase I: periodo I: periodo prein�amatorio o pre no pulso. Suelen presentar �ebre, artralgias, pérdida de peso, fatiga, sudoración nocturna… • Fase II: periodo II: periodo in�amatorio o de no pulso. Se caracteriza por in�amación en los vasos, con dolor y sensibilidad, en función de los vasos afectados. • Fase III: Estado III: Estado �brótico. En él predominan los soplos y la isquemia que producen claudicación intermitente en miembros superiores. Procedimientos terapéuticos El tratamiento está basado en: • Control de factores de riesgo cardiovascular: HTA, hipercolesterolemia, hiperglucemia y tabaco. • Fár Fármacos macos:: para controlar controlar el proceso proceso in�amato in�amatorio: rio: glucocort glucocorticoid icoides, es, inmunosu inmunosupres presores ores.. • Cirug Cirugía ía o angiop angioplastia lastia:: para corr corregir egir o dilatar dilatar las las zonas zonas de esten estenosis osis..

S Í N TO M A S Arteritis de Takayasu

Tromboangeítis obliterante (Buerger)

· Muj Mujere eress jóvene jóveness asiáti asiáticas cas · Obstru Obstrucción cción de las grand grandes es ramas ramas de la aorta

· · · ·

Otros trastornos arteriales

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DIAGNÓSTICO Angiografía

TRATAMIENTO · En algu algunos nos pac pacien ientes tes son afectados los corticoides en la fase aguda · En Enda darte rtere recto ctomí mías as y derivaciones quirúrgicas

Claudicación Claudicaci ón de la extre extremidad midad afect afectada ada Abstinencia del tabaco · H. H.ªª clí clíni nica ca Fenó Fe nóme meno no de de Rayn Raynau aud d y exploración física Trombo� Tr ombo�ebitis ebitis migrat migratoria oria de venas venas super�cial super�ciales es · Art Arter erio iogr graf afía ía:: Oclusión Oclus ión de venas venas y arterias arterias pequeñ pequeñas as e intermedi intermedias as a�lamiento de EEII (y en ocasiones también de EESS) de los vasos distales

|


6. Procedimientos y técnicas de enfermería Medida de la presión arterial MEDIDA DEL MANGUITO < 1 año

2,5 cm

1-4 años

5-6 cm

4-8 años

8-9 cm

Adultos

13-15 cm

Adultos obesos

16-18 cm

Tamaño del del manguito para medir la PA PA

FASES DE KOROTKOFF Fase I

· Prim Primer er ruid ruido o arteri arterial al · PAS

Fase II

Ruidos más suaves, a veces inaudibles

Fase III

Reaparecen los ruidos o se hacen audibles

Fase IV

· Camb Cambio io en el to tono no · PAD en embar embaraza azadas das y niño niñoss

Fase V

· Desapa Desaparece recen n los los ruidos ruidos compl completamen etamente te · PAD

Fases de Korotkoff

Electrocardiograma • • • • • •

• • • • • •

Derivaciones bipolares: tiene bipolares: tiene dos polos (negativo/positivo). Derivaciones monopolares: sólo monopolares: sólo un polo positivo. Las derivaciones monopolares son: aVR, aVF, aVL y precordiales. Onda P: despolarización P: despolarización (contracción) auricular. Intervalo PR: mide PR: mide el tiempo que tarda la aurícula (desde el nodo sinusal) en enviar el impulso al nodo auriculoventricular. Desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Complejo o intervalo QRS: despolarización QRS: despolarización (contracción) ventricular. El impulso continúa por el haz de His hasta las �bras de Purkinje, estimulando a los ventrículos. Segmento ST: la ST: la repolarización auricular no queda re�ejada, al tener mayor voltaje la despolarización ventricular. El complejo ST muestra el �nal de la despolarización ventricular y el inicio de la repolarización. Es isoeléctrico, al mismo nivel que la línea de base del ECG. Onda T: representa T: representa la repolarización ventricular. Onda U: repolarización U: repolarización de las �bras �bra s de Purkinje. Puede estar presente en sujetos con hipocalcemia, HTA o cardiopatía. Va después de la onda T, y suele ser más pequeña que la onda P (si aumenta puede confundirse con una onda P extra). Intervalo QT: mide QT: mide el tiempo total de despolarización y de repolarización ventricular. Intervalo TP: es TP: es un periodo isoeléctrico y sirve para detectar cambios en la línea de la grá�ca durante el periodo isoeléctrico. Intervalo PP: desde PP: desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente. Se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia auricular. Intervalo R-R: se R-R: se mide desde un complejo QRS hasta el siguiente. Establece el ritmo y la frecuencia ventricular (cardíaca).

439


Accesos vasculares •

Venoso: - Periférico: Periférico: Abbocath, Abbocath, palomilla. - Central: Central: catéter catéter venoso central (CVC), catéter venoso de inserción periférica (PICC), Hickman, reservorio.

•

Arterial.

Acceso vascular venoso Está indicado en casos de terapia intravenosa poco agresiva y de corta duración.

Acceso vascular central Es un dispositivo intravascular de inserción percutánea, a través de un acceso venoso central.

Catéter central de inserción periférica (PICC) •

Características: - Dis Dispos positi itivo vo de silic silicona ona bioco biocompa mpatib tible le y radiop radiopaco aco.. - Ins Inserc erción ión peri perifé féric rica, a, pero pero ubic ubicaci ación ón centr central. al.

•

Localización: - Per Perifér iférica: ica: basíl basílica ica antecub antecubital ital (es la la localiza localización ción de elecci elección). ón). - Ce Cent ntral ral:: ven venaa cav cavaa sup super erio iorr.

Acceso vascular arterial •

Características: - Introd Introducció ucción n de un catéter catéter a nivel nivel arterial, arterial, para la la medición medición constante constante de la la presión presión arterial. arterial. - Prin Principalm cipalmente ente se usa usa en unidade unidadess de cuidad cuidados os intensiv intensivos os o en quirófan quirófano. o.

•

Localización: - Radial. - Pedia. - Femoral.

•

Indicaciones: - Mo Moni nito tori riza zaci ción ón hem hemod odin inámi ámica ca.. - Mú Múlt ltip iple less mues muestr tras as sang sanguí uíne neas as.. - Uti Utiliz lizaci ación ón de balón balón de contrap contrapuls ulsaci ación ón intraa intraaórti órtico co..

•

Técnica: - Test de de Allen Allen (para (para determ determinar inar si las las arterias arterias son permea permeables) bles).. - Técnic écnicaa de Seldinger Seldinger (introducci (introducción ón de una guía en el interior interior de la aguja, tras tras lo que ésta se retira retira procediéndo procediéndose se a la introducción de un catéter).

Presión venosa central Tipos de catéter • •

Catéterr ven Catéte venoso oso cen centra trall (lu (luzz dis distal tal).). Catéte Cat éterr arteria arteria pulmon pulmonar ar o catéter catéter Swan-G Swan-Ganz anz (luz (luz proxim proximal) al)..

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Medición • •

Col olum umna na gr grad adua uada da en cm cmH H2O: valor normal entre 4-10 cmH 2O. Transduct Tra nsductor or de presi presión ón medida medida en en mmHg: mmHg: valor valor normal normal entre entre 3-7 3-7 mmHg. mmHg.

Catéter Swan-Ganz Características Catéter radiopaco de 110 cm de longitud compuesto por: • Lu Luzz dista distall (roja (roja/am /amari arilla lla):): arter arteria ia pulmo pulmonar nar.. • Lu Luzz pro proxim ximal al (az (azul) ul):: aurí aurícul culaa der derech echa. a. • Si Sist stem emaa de in� in�ad ado o del del baló balón: n: PCP PCP.. • Ca Cabl blee del del te term rmis isto tor: r: GC, GC, IC IC,, SVO SVO2. Los valores normales son normales son los siguientes: • PVC: 3-7 mmHg. • PAP AP:: 30/ 30/20 20-2 -20/ 0/10 10 mm mmHg Hg.. • PCP: 44-12 mm mmHg. • GC: 4-8 l/min. • SV02: 60-80%. • IC:

Índice cardíaco

El tiempo máximo de utilización es de 72 h.

Balón de contrapulsación intraaórtico Características • •

Dispos Disp osit itiv ivo o in intr trav avas ascu cula larr. Catéter Caté ter antitrom antitrombogén bogénico ico de 80-90 cm de longitud longitud,, con globo globo de poliur poliuretano etano de de 30-40 cm cm3 de helio.

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Indicaciones • • • •

Isquem Isqu emia ia mi mioc ocár árdi dica ca du dura rade dera ra.. Insu�c Ins u�cien iencia cia rever reversib sible le del vent ventríc rículo ulo izqui izquier erdo do.. ca rdiogénico. Shock cardiogénico. Ciru Ci rug gía ca carrdí díac aca. a.

Localización Aorta descendente, por encima de las arterias renales y por debajo de la arteria subclavia izquierda.

Técnica • • •

Punción percutáne Punción percutáneaa de la la arteria arteria femoral femoral median mediante te la técni técnica ca de Seldi Seldinger nger.. Arteriotomía. Hinchad Hin chado o del balón balón siemp siempre re en diás diástol tole, e, contr controla olado do con: con: - ECG. - Es Espí pícu cula la del del mar marca capa paso soss. - Pr Pres esió ión n art arter eria iall in inva vasi siva va..

Contraindicaciones • •

Insu�c Insu �cie ienc ncia ia aó aórt rtic ica. a. Dise Di secc ccio ione ness aó aórt rtic icas as..

Accesos vasculares

Preguntas Relacione las siguientes a�rmaciones con su acceso vascular correspondiente: 1. Sus valores normales oscilan de 4-10 cmH2O o de 3-7 mmHg. 2. Contraindicado en insu�ciencia aórtica y disección de aorta. 3. Su extremo distal se encuentra en vena cava superior superior,, justo antes de la entrada a la AD. 4. Catéter ubicado en vena cava superior. superior. 5. El hinchado del balón se produce produce en en diástole. diástole. 6. Su luz distal se localiza en la arteria pulmonar. 7. Localizado en en la aorta descendente, por encima de las arterias renales y por debajo de la arteria subclavia izquierda. 8. Si el paciente está en ventilación espontánea se debe medir en espiración, mientras que si está con VM o PEEP, el valor debe tomarse en inspiración. 9. De elección la basílica antecubital. 10. Con el in�ado del balón permite la medición de la PCP PCP.. 11. Antes de su canalización es necesario realizar el test de Allen. 12. Una SVO2 de 60-80% se encuentra en valores normales. La medición de este parámetro la podemos hacer con … Respuesta: 1-b, Respuesta: 1-b, 2-f, 3-a, 4-b, 5-f, 6-e, 7-f, 8-b, 9-c, 10-e, 11-d, 12-e.

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a. Acceso vascular central. b. Presión venosa central. c. Catéter central de inserción periférica. d. Cateter intraarterial. e. Catéter de Swan-Ganz. f.

Balón intraaórtico de contrapulsación.


Sistema nefrourológico

a m e T

1. Clasificación de las nefropatías más frecuentes NEFROPATÍAS Glomerulopatías pr primarias Agudas: Glomerulares: · In�amac In�amación ión y alteraci alteración ón del del glomér glomérulo ulo · Cu Curs rsan an con con sínd síndro rome me nefrótico · Au Auto tolilimi mita tada dass o nefrítico · Concl Concluyen uyen con la curació curación n del del paciente paciente Crónicas: · Evo Evoluc lucion ionan an a insu�cie insu�cienci nciaa renal renal Glomerulopatías secundarias: · Asociadas a enfermedad generalizada o como consecuencia consecuencia de ésta (lupus eritematoso, diabetes mellitus…) No glomerulares Intersticio Infecciosas (pielonefritis) Obstructiva (repercusión Obstructiva (repercusión anatómica y funcional de una obstrucción en la vía urológica) Tóxicas Litiasis Neoplasias Tubulopatías Proximal Distal Ambas Vasculares Estenosis arteria renal Trombosis venosa Clasificación de las nefropatías

2. Síndromes renales Síndrome nefrótico Se de�ne por proteinuria > a 3,5 g/24 h por alteración de la membrana basal glomerular que ocasiona en la permeabilidad. Además: • Hi Hipo poal albu bumi mine nemi mia: a: pr prod oduc ucee  presión oncótica. • Edemas Edemas:: consecuen consecuencia cia anterior anterior,, en primer primer lugar lugar,, a nivel nivel palpebr palpebral. al. • Hiper Hiperlipid lipidemia emia e hiperl hiperlipidu ipiduria: ria: aumento aumento de la síntesi síntesiss grasas grasas por la la hipoalbumine hipoalbuminemia. mia. 443


Síndrome nefrítico agudo El síndrome nefrítico agudo es de inicio brusco y autolimitado.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva Enfermedad glomerular asociada a una rápida y progresiva disminución de la función renal. Las manifestaciones clínicas son hiperten-

sión, edema, proteinuria, hematuria y cilindros de hematíes. Situaciones: • Com Compli plicaci cación ón de una enfer enfermed medad ad in�ama in�amator toria ia o infecc infeccios iosa. a. • Com Compli plicaci cación ón de una una enfer enfermed medad ad multi multisis sistém témica ica.. 444

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• •


Enfer Enf erme meda dad d idi idiop opát átic ica. a. En asocia asociación ción al tratamie tratamiento nto con alguno algunoss fármaco fármacoss (penici (penicilamid lamida). a).

El tratamiento está dirigido a corregir la sobrecarga de líquidos, la hipertensión, la uremia y las lesiones in�amatorias de riñones. Consiste en la administración de corticoides y citostáticos junto a la plasmaféresis.

Glomerulonefritis crónica Es el estadio terminal de una enfermedad in�amatoria in�amatoria de los glomérulos renales. Se caracteriza por proteinuria, hematuria y un síndrome urémico de lenta evolución. Progresa Progresa de modo insidioso hacia insu�ciencia renal en un plazo de h asta 30 años. Se diagnostica, a menudo, como un hallazgo accidental. Es común que el paciente no re�era antecedentes.

Síndromes nefrótico y nefrítico simultáneos De manera frecuente en las glomerulonefritis coexisten ambos síndromes. El cuadro clínico más común que aparece se caracteriza por: • Pr Prot otei einu nuri riaa sup super erio iorr a 3 g/ g/dí día. a. • Hi Hipo poal albu bum min inem emiia. • Hi Hipe perc rcol oles este tero role lemi mia. a. • Hematuria. • HTA. • Fililtr trad ado o gl glom omer erul ular ar..

3. Infecciones del tracto urinario (ITU)

Infecciones del tracto urinario

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BACTERIURIA ASINTOMÁ ASINTOMÁTICA TICA Clínica

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· · · · ·

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· · · · ·

Tratamiento No cl clín ínic icaa No tratamiento salvo gestantes, niños, inmunodeprimidos, Uroc Ur ocul ulti tivo vo posit positiv ivo o cirugía urológica CISTITIS (más CISTITIS (más frecuente en mujeres [uretra más corta]; en el varón se consideran complicadas) Clínica Tratamiento Ten enes esmo mo ve vesi sica call · 33-55 día díass muj mujer eres es Dolo Do lorr en en la la vej vejig igaa · So Sond ndad ados os:: Ardor,, dolor Ardor dolor y di�cu di�cultad ltad al al orinar orinar - Trat Tratamien amiento to antibiótico antibiótico sólo sólo si tienen tienen clínica clínica Fieb Fi ebre re no ele elevad vadaa - Si es asintomáti asintomática, ca, la ITU desaparec desaparecee generalment generalmentee al Orin Or inaa tu turb rbia ia retirar la sonda PIELONEFRITIS (in�amación PIELONEFRITIS (in�amación parénquima renal y vía urinaria superior) Clínica Tratamiento Fieb Fi ebre re en ag aguj ujas as Tratamiento antibiótico durante 14 días Clínic Clí nicaa vías vías urina urinaria riass bajas bajas Dolor lumbar: puño percu percusión sión posit positiva iva PROSTATITIS Clínica Diagnóstico Tratamiento Obst Ob stru rucc cció ión n uretr uretral al Tacto re rectal pr próstata do dolorosa Tratamiento an antibiótico 28 28 dí días Dolor Dol or per perine ineal al y lumb lumbar ar Secr Se crec eció ión n uret uretra rall Fieb Fi ebre re el elev evad adaa Muy mal est estado ado gen genera erall

Clasificación de las ITU

Pielonefritis aguda La pielonefritis es la in�amación del parénquima renal y del sistema colector (incluida la pelvis renal). La causa más frecuente es la infección bacteriana pero, en ocasiones, puede estar ca usada por hongos, protozoos y virus.

Pielonefritis crónica La pielonefritis crónica consiste en la afectación del riñón de tal modo que, a causa de cicatrización o �brosis, se ha contraído y ha perdido su función.

Nefrolitiasis Su incidencia es más alta en los países desarrollados debido a la elevada ingesta de proteínas animales junto con una dieta pobre en �bras. Los cálculos pueden formarse cuando la orina contiene una gran cantidad de ciertas sustancias que crean pequeños cristales que se convierten en cálculos; los más frecuentes son los de calcio. Dependiendo del tipo de cálculo y una vez analizado el mismo, se pueden recetar medicamentos para disminuir su riesgo de formación. 446

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Estos medicamentos son los siguientes: • Alo Alopur purino inoll (para (para los los cálc cálculo uloss de áci ácido do úric úrico). o). • Ant Antibi ibióti óticos cos (pa (para ra los los cálc cálculo uloss de est estruv ruvita) ita).. • Diuréticos. • So Solu luci cion ones es de fos osfa fato to.. • Bic Bicarbo arbonato nato de sod sodio io y citr citrato ato de sod sodio io.. • Diu Diurét rético icoss (di (diuré urétic ticos os de tia tiazid zida). a). La cirugía generalmente se necesita si: • El cálcu cálculo lo es dema demasia siado do grand grandee como como para para salir salir por por sí solo solo.. • El cál cálcu culo lo est estáá crec crecie iend ndo o. • El cálculo cálculo está está bloqueando bloqueando el �ujo de orina orina y causando causando una una infecció infección n o daño renal renal.. • El dol dolor or es es inco incont ntro rola labl ble. e.

SALES CÁLCICAS Frecuencia Sexo Etiología

pH Radiología

ESTRUVITA �FOSFATO AMÓNICO� MAGNÉSICO�

ÁCIDO ÚRICO

CISTINA

· Oxalat Oxalato o cálc cálcico ico:: 55-60 55-60% % 1 0 -1 5% · Fo Fosfa sfato to cálc cálcico ico:: 10-15 10-15% %

5 -10 %

1 -3 %

Varón

Mujer

Varón

Varón = mujer

· Hipe Hiperc rcal alci ciur uria ia idiopática · Id Idio iopá páti tica ca · Hip Hiperu eruric ricosu osuria ria (20% (20%))

Infección por gérmenes ureasa (+)

· Got Gota (50 (50% %) · Id Idio iopát pátic icaa (< (< 50% 50%)) · Hi Hipe peru ruri rice cemi mias as secundarias

Cistinuria

Alcalino

Alcalino

Ácido

Ácido

Radioopacos

Radioopacos

Radiotransparentes

Radiolúcidos

· Form Formas as pri prism smáti áticas cas polimór�cas · Cri Crista stales les “en ataú ataúd” d”

Aglomerados de cristales desorganizados, a veces formando masas continuas

Cristales hexagonales en prismas o láminas

Morfología de los cristales Cristales de fostato Ca

Cristales de OxCa

Cristales de cistina

Cristales de estruvita Cristales de ácido úrico

Tratamiento

· Hipe Hiperc rcal alci ciur uria ia idiopática: tiazidas · Hi Hipe pero roxa xalu luri riaa 1.ia: piridoxina · Hi Hipe pero roxa xalu luri riaa 2.ia: colestiramina

· Ácid Ácido o prop propió ióni nico co y ácido acetohidroxámico · An Anti tibi biot oter erap apia ia · En ocas ocasio ione ness ciru cirugí gíaa

· Alca Alcalilini niza zarr la ori orina na · Fo Forzar rzar diur diuresi esiss (inges (ingesta ta · Al Alop opur urin inol ol hídrica) (si hay hiperuricemia) · Al Alca calilini niza zarr ori orina na · Die Dieta ta de de bajo bajo cont conteni enido do · DD-pe peni nici cila lami mina na proteico (si no hay respuesta)

Tabla resumen resumen de las nefrolitiasis nefrolitiasis

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Sin factores de riesgo

TRATAMIENTO CONSERVADOR

· Espasmolíticos · Antiin�amatorios · Ingesta de líquidos líquidos

CÓLICO RENAL AGUDO

Con factores de riesgo

· · · ·

Obstrucción severa Infección, �ebre Dolor muy intenso intenso Riñón único

INGRESO Y TRAT TRATAMIENTO AMIENTO AGRESIVO

· Drenaje orina (catéter,, nefrostomía) (catéter · Antibióticos · Restricción hídrica, sueroterapia · Analgesia

Si no cede: CIRUGÍA URGENTE

Carcinoma de células renales Es la neoplasia renal maligna más frecuente (2% de todas las muertes p or cáncer en ambos sexos). Estos tumores están muy vascularizados e irrigados por vasos con paredes �nas, de forma que la extensión del tumor a las venas renales e incluso a la vena cava inferior es habitual. La aparición de metástasis se produce por vía vascular, localizándose las metástasis con mayor frecuencia en los pulmones, huesos e hígado. Habitualmente, el diagnóstico de estos tumores se debe a hallazgos casuales durante estudios radiológicos.

Carcinoma de células renales

Aparece �ebre, velocidad de sedimentación elevada, anemia y p olicitemia secundaria al aumento de eritripoyetina como ha llazgo signi�cativo. El tratamiento requiere la extirpación quirúrgica, por lo general, con nefrectomía radical. Responden mal a la radioterapia y a la quimioterapia. 448

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Estenosis de la arteria renal Suele ser consecuencia de una displasia �bromuscular o de alteraciones arterioescleróticas. Una reducción de la luz de la arteria renal causa una disminución del �ujo �uj o sanguíneo hacia el riñón afectado, provoca la estimulación del sistema renina-angiotensina y, a consecuencia, de ello, la aparición de hipertensión sistémica. Dentro de los antecedentes es probable encontrar hipertensión acelerada de inicio brusco y retinopatía por hipertensión. La hipertensión renovascular puede tratarse con: • Tra rata tami mien ento to mé médi dico co co con n IEC IECA. A. • Tra Tratamie tamiento nto invas invasivo ivo media mediante nte una angio angioplast plastia ia transl transluminal uminal.. • Tra rata tami mien ento to quir quirúr úrgi gico co..

Trombosis renal El paciente presenta dolor en el �anco, hematuria y �ebre o un síndrome nefrótico. En el tratamiento es importante la anticoagulación.

Enfermedades renales hereditarias La mayor parte de las que son estructurales hereditarias h ereditarias pertenecen a las quísticas.

Nefroesclerosis Consiste en la esclerosis de las arterias y arteriolas de pequeño calibre de los riñones. Aparece disminución del �ujo sanguíneo con necrosis focal del parénquima renal. Asimismo, aparece necrosis isquémica y destrucción de los glomérulos con la subsiguiente �brosis. Generalmente, la nefroesclerosis benigna la padecen pacientes de entre 30 y 50 años de edad. Se debe a alteraciones vasculares secundarias, hipertensión y aterosclerosis. La nefroesclerosis acelerada o nefroesclerosis maligna: estos pacientes presentan una insu�ciencia renal de progresión rápida. El tratamiento de la nefroesclerosis benigna es el mismo que el de la hipertensión esencial. La nefroesclerosis maligna se maneja mediante un tratamiento antihipertensivo agresivo.

5. Insuficiencia renal Las clínicas de la insu�ciencia renal aguda (IRA) y de la insu�ciencia renal crónica (IRC) son similares, ya que en ambas existe un fracaso de la función renal excretora, de instauración más brusca en la IRA y más progresiva en la IRC.

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El mayor tiempo de evolución en la IRC explica la existencia de una clínica más �orida. Además en la IRC aparecen otras alteraciones debidas a la pérdida de otras funciones renales que no son excretoras, como son la síntesis de eritropoyetina (EPO), anemias o de vitamina D (alteraciones óseas). Así pues la clínica se deberá en la IRA y en la IRC a la retención de agua y solutos como el potasio, el fósforo o los ácidos que no pueden ser excretados.

T IPO

CAUSA

TRATAMIENTO

Prerrenal o funcional (la más frecuente)

Por hipovolemia, hipoperfusión renal y reducción del �ltrado glomerular Por ejemplo: hemorragias, bajo gasto cardíaco, shock séptico, quemados…

· De la ca caus usaa · Re Recu cupe pera rarr la volem volemia ia y la perfusión renal: expansión de volumen, transfusiones…

Posrenal u obstructiva

Por un obstáculo que impide la salida de la orina formada Por ejemplo: litiasis, tumores uroteliales, alteraciones funcionales de la vejiga, hiperplasia prostática

· De la ca caus usaa · Des Desobs obstru truir ir la vía vía urinar urinaria: ia: sondajes, drenajes, desviaciones urinarias cutáneas

Renal o parenquimatosa Por una lesión primaria del riñón Por ejemplo: necrosis tubular aguda (la más frecuente), glomerulopatías, vasculopatías, nefropatías tubulointersticiales

· De la ca caus usaa · Co Contr ntrol ol hidroel hidroelect ectrol rolíti ítico co · Si es es necesar necesario, io, técni técnicas cas de de diálisi diálisiss

Clasificación de la insuficiencia renal

En la IRC hay una pérdida progresiva e irreversible de la función renal, el tiempo de desarrollo es variable, �nalmente progresa a una insu�ciencia renal terminal y es preciso el tratamiento de sustitución renal (diálisis o trasplante) para conservar la vida del paciente. Entre las muchas causas de IRC están la diabetes mellitus, la hipertensión, la glomerulonefritis y la enfermedad de los riñones poliquísticos.

Manifestaciones clínicas de la IRC

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6. Vejiga neurógena Interrupción de los impulsos nerviosos de la vejiga al cerebro, causada por problemas en el sistema nervioso central (SNC): encéfalo o médula espinal. El paciente no recibe sensación de necesidad de vaciado ni re�ejo de micción, de manera que la micción ocurre de

manera irregular y sin control voluntario. Los tipos de vejiga neurógena son: tipos de • Espástica: hipertónica, re�eja o automática. Hiperactiva, hay hiperre�exia e interrupción del control voluntario. Lesiones por encima del centro re�ejo de control urinario en S2-S4. Incontinencia re�eja, al llenarse la vejiga de una determinada cantidad de orina, se desencadena el re�ejo miccional por la tensión de las paredes de la vejiga. • Flácida: atónica, no re�eja o autónoma. Hipotónica, interrupción nervios locales que la estimulan, lesiones a nivel de S2-S4. El re�ejo de la micción está abolido, la pared vesical se distiende por el acúmulo de la orina y la micción es por rebosamiento. • Complicaciones: - Infección: estasis estasis urinario urinario y sondaje. - Re� Re�ujo ujo ves vesico icoure ureter teral al e hid hidron ronefr efrosi osis. s. - Urolitiasis. - In Inssu� u�ci cien enci ciaa rena renall. •

Cuidados: - Pre Prevenir venir la distensi distensión ón excesi excesiva va de la vejiga vejiga con con el vaciado perió periódico dico:: › Ma Mani nio obr braa de Cr Cred edéé. › So Sond ndaj ajee in inte term rmit iten ente te.. -

Evita Evi tarr la la inf infeecc cció ión: n: › Co Conse nservar rvar la este esteril rilida idad d duran durante te los los sond sondaje ajes. s. › Co Conse nservar rvar la capac capacida idad d adecu adecuada ada de la la vejig vejiga. a.

7. Técnicas de depuración extrarrenal Incluye la diálisis peritoneal y la hemodiálisi hemodiálisis; s; son procedimientos utilizados para tratar a los pacientes que tienen la función renal ausente o absolutamente deteriorada, bien por un problema agudo o por un problema crónico. Se basan en los movimientos que se producen a través de la membrana semipermeable debidos a la concentración de solutos en ambos líquidos. Los dos compartimentos son la sangre del paciente y el líquido de diálisis (solución de electrólitos y glucosa). En la hemodiálisis, la membrana semipermeable es arti�cial, mientras que en la diálisis peritoneal, el peritoneo sirve de membrana de diálisis natural. Objetivos: • Co Corre rrecci cción ón de los los desequ desequili ilibri brios os electr electrolí olític ticos. os. • Elimi Eliminación nación de los los exceso excesoss de líquid líquido o y de los desech desechos os metabóli metabólicos. cos. • Reg Regula ulació ción n de los des desequ equili ilibri brios os ácid ácido-b o-base ase..

8. Hiperplasia benigna de próstata (HBP) Consiste en un aumento del número de células que causan un crecimiento del adenoma prostático, dando lugar a una sintomatología obstructiva. 451


Sintomatología Según progresa la obstrucción, da lugar a di�cultades para el inicio de la micción, disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, tenesmo vesical, incapacidad para frenar la micción. Posteriormente, existe afectación del detrusor, apareciendo la sintomatología irritativa (polaquiuria diurna y nocturna e incontinencia de urgencia). También es posible la hematuria e infecciones urinarias. El tratamient es RTU prostática. tratamiento o quirúrgico quirúrgico es

9. Tumores urológicos Cáncer de vejiga Es más frecuente en el varón y su incidencia aumenta con la edad. El tabaco incrementa el riesgo. Tratamiento del tumor localizado: • Re Rese secc cció ión n tra trans nsur uret etra rall (RTU (RTU). ). • Cis Cistec tectom tomía ía radi radical cal.. En tumo tumores res in� in�ltr ltrant antes. es. • Quimi Quimioterap oterapia ia intravesica intravesical.l. Su objetivo objetivo es reducir reducir las recidivas, recidivas, prevenir prevenir la progresi progresión ón a estadios más avanzado avanzadoss y erradicar la enfermedad residual después de RTU. Se trata de uno de los cánceres más frecuentes en el varón. Como factores de riesgo, destacan la herencia, los andrógenos y la dieta. Se detecta en pacientes asintomáticos por un incremento en los niveles séricos de PSA. El diagnóstico de�nitivo se establece realizando una biopsia transrectal de próstata. Tratamiento del tumor localizado: • Pr Pros osta tate tect ctom omía ía rad radic ical al.. • Ra Radi diot oter erap apia ia ra radi dica cal.l.

10. Trasplante Trasplante renal Indicaciones Las dos enfermedades que abocan a una insu�ciencia renal terminal irreversible son la glomerulonefritis y la diabetes mellitus insulinodependiente.

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Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas son las siguientes: • In Inffec ecci ció ón ac acti tiva va.. • Enf Enferm ermeda edad d malig maligna na que que no no pueda pueda ser err erradi adicad cada. a. • Sospe Sospecha cha de no cumplimi cumplimiento ento terapé terapéutico utico del protoc protocolo olo inmunos inmunosupres upresor or.. • Gl Glom omer erul ulon onef efri riti tiss ac acti tiva va.. • Expect Expectativa ativa de vida vida reducid reducidaa por enfe enfermeda rmedad d de base del pacien paciente. te. • Pre Presenci senciaa de anticue anticuerpos rpos pref preformado ormadoss frente frente a antígenos antígenos del donante donante.. Se consideran contraindicaciones relativas: la edad avanzada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclusiva, las anomalías del tracto urinario inferior o las alteraciones psiquiátricas graves.

Complicaciones • • • •

Rechazo. Recurr Rec urrenc encia ia de la la enferm enfermeda edad d en el riñó riñón n traspl trasplant antado ado.. Complicaci Comp licaciones ones técni técnicas: cas: vascul vasculares ares,, hemorrag hemorragia, ia, tromb trombosis osis venos venosaa Complicaci Comp licaciones ones no técnicas: técnicas: infeccione infeccioness bacterianas bacterianas y oportunistas oportunistas en relación relación con la inmunodepresió inmunodepresión, n, hiperparatiro hiperparatiroidis idismo mo y tumores (cáncer de piel y de labios, carcinoma in situ de cérvix, linfomas no Hodgkin; guardan relación con el tratamiento inmunosupresor).

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Ultra Resumen Parte2

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