23/10/2017
VIRUSURILE HEPATICE Hepatitele acute virale (A,B,C,D,E,F)
Definiție Virusurile acute virale ( HAV ) sunt boli produse de virusurile hepatice, strict umane foarte contagioase, având ca trăsătură comună afectarea principală a ficatului, în contextul unei îmbonlaviri a întregului organism. Boala se manifestă prin semne de imunitate specifică durabilă) dar și cu posibilități variabile, după etiologie, de evoluție persistentă și/sau progresivă către forme cronice, ciroză sau hepatom. ETIOLOGIE Prima hepatită care a căpătat identitate clinică și epidemiologică prin transmiterea digestivă a primit numele de hepatita A. Presupusă virală , în baza observațiilor clinico-epidemiologice încă din anii 1940-1950, virusul a putut fi cultivat și studiat abia prin anul 1960. VIRUSUL A (HVA) – este un virus sferic, cu dimensiune de 27 nm și cu o structură simplă. Este lipsit de anvelopă, posedă o nucleo-capsidă cu 4 proteine distincte și un singur lanț ARN. A doua hepatită a fost identificată pe date epidemiologice , mai ales în urma accidentelor de inocukare semnalate în armatele engleză și americană din Africa ( anii 1941-1943) și ulterios în Coreea, cu ocazia vaccinării antiamaril, soldată cu peste 22.000 de cazuri de hepatită „de inoculare”- pentru care a fost denumita „hepatita serică” sau “de siringă”. Virusul acestei forme de hepatită a fost descoperită între anii 1968-1974, în urma lucrărilor lui Bloomerang.
VIRUSUL HEPATIC B (VHB) are o structură complexă. Virionul întreg măsoară 42 nm și este cunoscur sub numele de “particular Dane”. Se află ca atare extracelular. Este format dintr-o anvelopă glicopoproteică ce se identifică cu antigenul de suprafață Hbs cu 3 proteine importante antigenic. În urma identificării VHB și introducerii pe scară largă a tehnicilor de diagnostic serologic, prin anii 1974 a devenit evident un nou tip de hepatită cu transmitere parenterală, în principiu posttransfuzională, denumita provizoriu “Hepatita nonA-nonB” și ulterior HEPATITA C.
Virusurile hepatice
Page 1
23/10/2017
Virusul HEPATITEI C (VHC) – a fost identificat destul de recent ( 1988) ce are dimensiunea intre 55-56 nm și este constituit din o anvelopa lipidică, nucleocapsidă de 33 nm. HVC circulă în sânge sub 2 forme: o formă libera ( de foarte mare contagiozitate ) și o formă cuplată unor macromolecule lipoproteice sau în complexe imune ( mai puțin contagioase). Virusul poate fi găsit atât intrahepatic, cât și liber în sânge sau în mononuclearele circulante. HEPATITA cu VIRUS D a fost pentru prima oară semnalată în Italia în 1977 la pacienți homosexuali. Este un virus ARN foarte mic ( in jur de 35nm) lipsit de anvelopă, pe care însa o va împrumuta de la Hepatita B. Din aceasta cauză este considerat virus defectiv, rămas neclasificat, fiind unic prin agenții patogeni umani. HEPATITA CU VIRUS E s-a desprins din grupul hepatitelor nonA-nonB, cu o varianta distinctă clinică și epidemiologică în special în urma marilor epidemii hidrice de hepatită digestivă nonA. Acest virus a fost evidentiat in anul 1983 si are o structura relativ simplă: forma sferică, masoară 27-34 nm, nu are anvelopă, cu o suprafață regulată, având enentații și spiculi. Demontrează o foarte mică rezistență de laborator ( se poate păstra doar la -80 grade Celsius), dar nu se știe cum rezistă in mediul natural.
EPIDEMIOLOGIE
Difetitele tipuri etiologice de hepatită virală au numeroase particularități și diferențe sub aspect epidemiologic. Ca model general este utilă urmarirea verigilor lanțului epidemic: sursa de virus, căi și modalități de transmitere, masa receptivă. HEPATITA CU VIRUS A. Sursa de virus este strict umană, reprezentată de bonlavii acuți cu formă clinic manifestată sau cu infecții inaparente. Formele inaparente sunt mult mai numeroase, în special la copii, în jurul unui caz manifest putând exista 20-30 cazuri de infecție inaparenta. Contagiozitatea începe cu 7-10 zile înaintea debutului și se oprește la aproximativ 2 saptamâni în faza de stare, când excreția fecală de virus, dispare. Transmiterea este fecal-orală. Rezistența în mediu a virusului permite supraviețuirea lui în apă, alimente, și pe mâinile murdare. Virusul rezistă la clorinarea uzuală a apei de piscină și la dezinfectantele uzuale. La 60 grade rezistă o ora, dar este distrus la fierbere în 5 minute. Aceasta explică
Virusurile hepatice
Page 2
23/10/2017
apariția atât a cazurilor de contact, sporadice sau în mici focare în colectivități de copii, cât și sub forma epidemiilor hidrice. Receptivitatea este generală. Particulară este circulația bolii, îndeosebi la copii și tineri cu imunizare progresivă a populației, astfel că aproximativ 90% devine imună, in jurul vârstei de 40 de ani. În România se înregistrează modelul de imunizare accelerată. HEPATITA CU VIRUS E. – de asemena cu transmitere digestivă(fecal-orală) – predomină sub formă endemică în multe țări subdezvoltate din Asia, Africa și Americs Centrală. Se manifestă sub forma epidemiilor hidrice, cu zeci de mii de cazuri în câteva saptămâni, urmând sezonului ploios sau marilor revărsări fluviale. Sursa de infecție este bonlavul cu boală aparentă sau inaparentă(în peste 50% din cazuri evoluează inaparent). Nu se cunoaște exact durata contagiozității, a excreției fecale de virus. Rezistența în mediu a virusului nu este bine cunoscută, dar este apreciată ca slabă, nefiind găsit pe mâini murdare sau în alimente. Transmiterea pare favorizată în mediul acvatic. Receptivitatea este generala, cele mai multe cazuri se înregistrează la copii și la adolescenți. HEPATITA CU VIRUS B – pare a fi prototipul de transmitere nondigestivă virusul nefiind prezent în fecalele bonlavului. Sursa de infecție este reprezentată de bonlavii de toate categoriile de evoluție a infecției: purtători aparent sănătoși de AG.Hbs, bonlavi cu boală acută, clinic manifestată sau infraclinică, bonlavi cu forme cronic evolutive, cu ciroza sau edenocarcinom hepatic. Contagiozitatea acestora durează indefinit, virusul putând fi transmis prin sânge și subproduse de sânge, prin instrumentar înțepător-tăietor contaminat cu sânge și nesterilizat corect. Virusul este foarte rezistent la tratarea cu alcool și dezinfectante uzuale, este distrus doar la fierbere peste 60 de minute. Modalități de transmitere a virusului: practica vaccinurilor cu umplerea unei seringi cu mai multe doze și cu schimbarea doar a acului, de la un pacient la altul, folosirea de instrumente sterilizat insuficient. O alta cale de transmitere orizontală este cea sexuală, deși se consideră că sperma și secrețiile vaginale nu ar conține cantitatea de virioni necesară. La fel se interpretează și riscul transmiterii prin salivă și lapte matern. HEPATITA CU VIRUS D – are o epidemiologie particulară, condiționată de circulația VHB. Sa considerat inițial că aparține unor categorii defavorizate de populație (toxicomani și homosexuali ) pentru ca să se demonstreze ulterior existența universală a infecției. Virusurile hepatice
Page 3
23/10/2017
Se întâlnesc doua posibilități concrete: B+D , suprainfecția. Transmiterea pe cale sanguină și sexuală. HEPATITA CU VIRUSUL C are de asemenea o epidemiologie asemanatoare hepatitei cu virus C. Sursa de infecție este omul bonlav cu forme clinice manifestate de hepatită acută sau cronică dar și purtătorii asimptomatici de viruși. Calea de transmitere nu poate fi reconstituită în toate cazurile, aprox. jumatate rămân neelucidate. Teoretic se poate transmite prin sânge – transfuzional sau instrumentar infectat și nesterilizat și posibil sexual.
PATOGENIE Sub aspect patogenic există un model general valabil, cu mici deosebiri etiologice. Evoluția pare a fi determinată de mai mulți factori:
1. 2. 3. 4.
tipul de virus hepatitic capacitatea de reacție imun factori de teren interferarea cu alți factori (coinfecții, suprainfecții ) Tipul de virus este factorul primordial.
În HEPATITA A anticorpii ani –HVA de tip IgM apar precoce, iar debutul clinic se suprapune excreției maxime de viruși și apariției în circulație a xomplexelor imune. În HEPATITA B evoluția autolimitantă, prin anticorpi protectori se găsește în cca 75% din cazuri. Antigenul HBs apare primul în circulație, la 2-3 saptămâni de la infecție urmat și la scur timp de Ag.Hbe, sugerând o fază de multiplicare extrahepatică. În HEPATITA cu VIRUS C virusul poate fi surprins în circulație prin decelarea ARN încă din incubație, atât liber cât și în celulele mononucleare circulante. HEPATITA cu VIRUSUL D survine doar la persoane având concomitent și HBV. Aceasta se realizează fie ca suprainfecție D peste o infecție anterioară B, fie suf forma de coinfecție B+D la persoane receptive. Virusurile hepatice
Page 4
23/10/2017
Capacitatea individuală de reacție imunpă este sugerată în primul rând de observații clinice. Astfel persoanele suferinde cronic – cu boli debilitante, arsuri severe, diabet zaharat etc- nu fac forme severe de hepatită în timpul infecției acute. Copiii cu infecție perinatală transmisă de la mamă dezvoltă infecții latente, cu evoluție către forme cronice, manifestate clinic după 5-7 ani. Factorii de teren, neimunologici pot infliența evoluția hepatitelor acute. Aici intră malnutriția, cazurile de boli consumptive sau alcoolismul. CLINICA HEPATITELOR ACUTE La HEPATITA A, incubația este variabilă între 21-45 de zile . In ultimele zile ale incubației îșî face apariția virusul în fecale, trădând începutul replicării intrahepatice. Debutul clinic poate îmbrăca manifestări extrem de variate, determinând conturarea unor “modele”: -
-
tipul pseudogripal: cu febră moderată și rapid reversibilă(2-4 zile), însoțită de cefalee. tipul dispeptic: cu greață și vărsături postprandiale(uneori explozive) și senzație de discomfort epigastric, descris ca un “prea plin”. tipul dureros: cu dureri localizate în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară, simulând o colică hepatică sau flanc, până în fosa iliacă, simulând o colică ureterală sau apendiculară. tipul nervos: insomnie nocturnă asociată somnolenței diurne, iritabilitate, lentoare în gândire și expimare, dificultăți în ideație, tulburări mnezice, agitație, dezorientare. Aici sunt prezente modificări ale culorii urinii și scaunelor și un sindrom deseptic minor. tipul reumatoid: mai rar in hepatita A si mai frecvent in infectiile cu virusul B- articulații mici ale mâinii și picioarelor, genunchi, glezne, umeri sau coloană. Perioada de stare începe odata cu icterul și se întinde fără delimitare precisă până la intrarea în covalescență. În aceasta perioada pacientul recâștigă rapid o stare de bine, cu revenirea apetitului, atenuarea asteniei si a celorlalte simptome. Covalescența înregistrează o stare de aăarentă sănătate, întreaga simptomatologie fiind remisă. În HEPATITA A vindecarea este regula, neexistând forme evolutive cronice. Durata evoluției clinice, este relativ scurta: invazia 3-7 zile, faza de stare – 14-21 zile, covalescența, până la vindecarea anatomica 1-3 luni. HEPATITA B
Virusurile hepatice
Page 5
23/10/2017
Hepatita cu virus B evolueaza autolimitant in cca 70-75% din cazuri. Incubația este mai lungă între 45-90 zile. Faza preicterică este mai ,ungă, 7-14 zile chiar și 3 săptămâni. Sunt mai frecvente formele de debut reumatoid și neurastenic, mai rar debutul pseudogripal. Perioada de stare durează peste 3 săptămâni, tendința descendentă a icterului și sindromului de citiloză fiint mai lentă, în ciuda stării generale bune a bonlavului. Covalescența este mai lungă, vindecarea anatomică survenind după mai mult de trei luni, cu risc de persistență si recrudescență, recădere sau cronicizare. HEPATITA C Hepatita C are mari asemănări clinico-evolutive cu hepatita B, ceea ce a determinat inițial pe unii autori să susțină că nu „există hepatita C, ci doar B nediagnosticata încă.” Incubația este lungă între 6-12 săptămâni, uneori și mai lungă (până la 6 sau 9 luni ). Formele icterice sunt mai rare și evoluează, ca și la hepatita B, se întinde pe o durată ceva mai lungă. HEPATITA D Hepatita D se remarcă prin severitatea formelor evolutive, de regulă clinic manifestate, indiferent de modalitatea infecției. În caz de coinfecție se manifestă ca o hepatită severă cu potențial letal, dar cu posibilitate de recuperare și vindecare de tip autolimitant. HEPATITA E Hepatita cu virus E pare a evolua de obicei autolimitant și cu forme ușoare și medii. Incubația medie – 40 de zile, evoluția clinică fiind similară hepatitei A.
COMPLICAȚII Complicațiile hepatitelor virale pot fi multiple: 1. Digestive: dischinezii biliare, angiocolite și coledocite ascendente cu germeni intestinali, gastroduodenite reversibile, colon iritabil. 2. Hematologice: anemii hemolitice, prin deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază sau prin autoanticorpi. 3. Cardiovasculare: miocardite infraclinice și vasculite diverse Virusurile hepatice
Page 6
23/10/2017
4. 5. 6. 7. 8.
Glumerulo-nefrite membranoase sau proliferative Foarte rare complicații neurologice autoimune Portajul cronic Endocrine Hepatita poate afecta sarcina Consecințe ale exagerărilor terapiei: -nevroze astenice reactive, în măsură să afecteze recuperarea capacității de muncă -supraponderabilitate -ulcere și gastrite steroidice -diabet zaharat steroidic DIAGNOSTIC Diagnosticul hepatitelor acute se sprijină pe date epidemiologic, clinice și e laborator. HEPATITA A – este susținută clinic pe caracterul sezonier, pe elemente epidemiologice (vârstă tânără, contact sau focar), pe durata scurtă a fazelor clinice cu remisiune clinică rapidă. HEPATITA B – este suspectată pe date clinice și de laborator și confirmată prin tehnici specifice. Datele epidemiologice nu sunt totdeauna prezente. Elementele clinice nu diferențiază hepattita virala A de cea produsa prin virusul B. HEPATITA C – este suspectată clinic pe existența posibilității de inoculare prin transfuzie de sânge sau a unor subproduse(rareori intrând în discuție și alte căi) și pe evoluția clinică mai lungă, fără tendință rapidă de remisiune, în absența repetată a markerilor de hepatită B. HEPATITA D – trebuie cercetată numai la pacienți ce demonstrează existența în circulație a Ag.HBs. Clinic, coinfecția, este sugerată de evoluția relativ severă, posibil fulminantă sau cu doua momente distincte de citoliză la un pacient cu markeri de infecție recentă B. HEPATITA E – este suspectată clinic doar în caz de epidemie hidrică, fiind practic imposibilă în cazuri sporadice.În aceste situații doar infirmarea repetată a markerilor HVA poate sugera o hepatită E. Confirmarea serologică nu este posibilă îb perioada evoluției acute, ci doar la câteva săptămâni în covalescență.
TRATAMENT Hepatite acute virale încă nu au tratament etiologic. Posibilitățile terapeutice actuale se limiteaza la: propunerea organismului în condițiile optime de a rezista agresiunii virale si de a se vindeca prin forțe proprii, susținerea prin mijloace terapeutice diverse de tip patogenic . Virusurile hepatice
Page 7
23/10/2017
Legislația noastră sanitară obligă la internarea tuturor cazurilor de hepatită virală și tratarea lor în spital. Externarea este funcție de evoluție, dar nu mai devreme de 3 saptămâni de la debut. Izolarea -în spital are un beneficiu dublu: pentru bonlav, diminuă solicitările fizice, psihice etc, iar pentru anturaj este anulat riscul transformării în focar de infecții. Repausul- la pat este respectat de obicei în măsura stării de astenie și fatigabilitate și acceptat cu dificultate după remisiunea clinică. Dieta- până de curând rolul dietei a fost considerat de maximă importanță, aproape de fetișizare. Din aceasta cauză s-a ajuns la exagerări, la absolutizări, la restricții neavenite și de foarte lungă durată etc. -
Terapia medicamentoasă variază sub formă clinică a bolii: forme comune( cel mult o vitaminizare scurta, per os, cu vitamine B1 si B6. forme colestatice ( drenaj biliar pe dondă duodenală-tubaje la 3-4 zile/) forme cu sindrom citolitic prelungic (trebuie menținute sub control clinic și de laborator riguros, în condiții de dietă și repaus prelungite, fără ca bolnavul să fie obligatoriu spitalizat. forme severe de evoluție către comă(administrarea unui antibiotic activ pe flora colifornă de preferință neresorbabil – Neomicină 2g/zi, Colimicină 3.000.000u/zi, per os sau pe cale generală (Ampicilină 3g/zi) la adult, susținerea metabolică funcțională prin perfuzii de glucoză 10% cu vitamina B1. Recuperarea dupa boala acută: necesită urmărirea atentă a bonlavului pe o perioadă variabilă, în raport cu evoluția între 3 și 12 luni, în condiții de dispensarizare. Sunt urmărite astfel starea clinică și evoluția principalelor teste de laborator . În cazul tendinței la recădere sau evoluție prelungită, mai ales în hepatitele cu virus B și C, este recomandată reinternarea. Scoaterea din evidență a pacientului survine de obicei după 3 luni după normalizarea clinică și a testelor de laborator. În aceasă decizie nu intervine starea de portaj a Ag.HBs, care se poate stinge ulterior sau sa persiste indefinit, în afara oricăror posibilități terapeutice actuale.
Virusurile hepatice
Page 8
23/10/2017
VIRUSURILE HEPATICE Hepatitele acute virale (A,B,C,D,E)
Nume: Croitoru Prenume: Renaty-Ligia Clasa: AMF, anul I Materie: Noțiuni de virusologie, bacteriologie și parazitologie Virusurile hepatice
Page 9
23/10/2017
Prof: Ionescu Veronica
Virusurile hepatice
Page 10
