Chek list DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar
DOKUMEN
PMKP.1
PMKP.1.1.
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia?tim PM dan Tim KPRS). Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Minimal isi program : tentang Clinical Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk Manajemen dan FMEA serta diklat PMKP Disebut lengkap bila program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2) Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kesehatan lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1) Notulen rapat kegiatan PMKP
Y/T
KETERANGAN
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan PMKPnya
PMKP.1.2.
PMKP 1.3
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mekanisme penyampaian informasi PMKP kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)
Bukti informasi yang disampaikan
PMKP 1.4
PMKP.1.5.
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
PMKP 2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sistematika yang disarankan sbb : Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan Pengorganisasian Kegiatan Metode Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu
PMKP 2.1
Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway
Panduan Praktik Clinis (5 PPK)
Clinical Pathway (5 CP)
Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
PMKP 3
Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Lporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKP
PMKP 3.1
Penetapan indikator area klinis Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1) Penetapan indikator international library
Profil/Kamus indikator international library(lihat PMKP 4.1)
PMKP 3.2
Data indikator mutu Area Klinis
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 3.3
Profil/Kamus Indikator Area Menejerial (lihat PMKP 4.1)
Data indikator mutu area klinis
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Penetapan indikator keselamatan pasien Profil/Kamus Indikator SKP(lihat PMKP 4.1) Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindaklanjut
PMKP 4
Penetapan indikator area manajerial
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien Penetapan pelaksana proses pengumpulan dan analisis data
PMKP 4.1
Metode analisis data Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3) Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1; 3.2; 3.3)
PMKP 4.2
Hasil
analisis
evaluasi
berdasarkan trend di RS
Hasil
analisis
evaluasidng
membandingkan dengan RS lain
Hasil
analisis
evaluasi
berdasarkan standar
Hasil
analisis
evaluasi
berdasarkan praktik yang baik (lihat berdasarkan standar atau clinical pathway dan PPK nya) PMKP 5
Panduan/SPO validasi mpaikan ke pblik)data (termasuk data yang akan dis Hasil/Contoh data yang di validasi data
PMKP 5.1
SPO validasi data (lihat PMKP 5)
Hasil validasi data
PMKP 6
PMKP 7
PMKP 8
Contoh : Data yang disampaikan kepada publik Definisi operasional sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.(Sentinel, KTD dan KNC) Panduan melaksanakan Root Cause Analysis Hasil Root Cause Analysis kejadian sentinel Tindak lanjut atas hasil RCA Penetapan KTD yang harus di analisa Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (Lihat PMKP 6) Hasil analisis KTD dan laporannya Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6) Definisi KNC Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan Hasil analisis dan tindak lanjutnya
PMKP 9
PMKP 10
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1) Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, ) Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3) SDM PMKP Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4) Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
Bukti-bukti perbaikan/perubahan Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan Kebijakan-2 baru hasil dari rencana tindak lanjut Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, ) Program manajemen risiko
PMKP 11
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Design/strategi penurunan risiko
