Dokumen PMKP

Dr. Luwiharsih,MSc

edit 4 mei 2014

1

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 edit 4 mei 2014

2

NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

RUMAH SAKIT REGULASI

UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS

• • • •

Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman

• • • •

Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja • Pedoman Pengorganisasian • Pedoman Pelayanan • SPO • Program edit 4 mei 2014

3

ISTILAH KEBIJAKAN

PENGERTIAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu edit 4 mei 2014

4

ISTILAH PANDUAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN (buku) petunjuk Suatu

perangkat

instruksi/

langkah-2

yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan

konsensus

melaksanakan

berbagai

bersama kegiatan

dan

untuk fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

edit 4 mei 2014

5

edit 4 mei 2014

6

PIMPINAN/DIREKTUR RS

Mengetahui peraturan perundangan terkait perumah sakitan Menyusun regulasi di tingkat rs Menjamin kepatuhan staf melaksanakan regulasi rs

edit 4 mei 2014

7

PEDOMAN DAN SPO PMKP

INDIKATOR MUTU kunci & unit kerja

PROGRAM PMKP

Pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi data Pelaporan & Risk grading

INSIDEN KP

PPK & CP

PIMPINAN RS

edit 4 mei 2014

SDM DIKLAT TEKNOLOGI MANJ DATA

RENCANA PERBAIKAN/R TL

Implementasi & audit klinis

8

1 .

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : • 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN  Tim PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI DI RM AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN  VARIASI PELAYANAN < LUWI-21 FEB 2014

PRA IMPLEMEN TASI

VARIANCE >>>

AUDIT CP POST IMPLEMEN TASI LUWI-21 FEB 2014

VARIANCE BERKU RANG

PEMILIHAN INDIKATOR

INFORMASI

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuen sinya

•

VALIDASI DATA ANALISIS DATA dr Luwi - PMKP 14 Jan

METODE STATISTIK

DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik 12

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA

HASIL ANALISIS

RTL  ada perbaikan indikator-luwi

13

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL

RCA

KTD

MERAH & KUNING RISK GRADING

KNC OVERVIEW PMKP

PMKP 6, 7, 8

BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA

14

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran • UU no 44 tahun 2009 tentang RS • PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran • PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien • Standar Pelayanan Minimal RS • Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien • Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI) edit 4 mei 2014

15

• Pedoman PMKP • Pedoman manajemen risiko RS

• Panduan Keselamatan Pasien* • Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) • Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP • SPO validasi data yg akan di publikasi • Program PMKP RS

edit 4 mei 2014

16

• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI, • Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi • Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance • Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP • Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan edit 4 mei 2014

17

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data • Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC • Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA & investigasi sederhana • Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014

18

TELUSUR

Elemen Penilaian PMKP.1 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit 4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)

 

SASARAN Pimpinan RS Ketua dan anggota Komite/Tim/Paniti a Mutu dan Keselamatan Pasien









MATERI Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

SKOR

0 5 10

Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

0 5 10

Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

0 5 10

Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah

edit 4 mei 2014

0 5 10

DOKUMEN

Acuan:  Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994  Panduan Keselamatan Pasien  Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI Regulasi RS:  Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS  Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen:  Notulen rapat Komite/Panitia Mutu  Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

19

edit 4 mei 2014

20

• Bentuk dokumen  SK Direktur RS • Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur tersebut.

• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah satu bab di pedoman PMKP • Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014

21

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP • Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik • Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi • Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP • Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain edit 4 mei 2014

22

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP • Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik • Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu • SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP • Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler • Program diklat PMKP, dll edit 4 mei 2014

23

edit 4 mei 2014

24

• Alternatif I  pedoman mutu & KP  dijadikan satu • Alternatif II  pedoman mutu dan KP dipisah  ada dua buku :

 Pedoman PM  Panduan KP edit 4 mei 2014

25

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

edit 4 mei 2014

1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan* 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan 8. Metode 9. Pencatatan dan Pelaporan 10.Monitoring dan Evaluasi 11.Penutup

26

2. Latar Belakang • Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Dataupaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

edit 4 mei 2014

data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturanperundangan yang mewajibkan RS melaksanakan upaya PMKP

27

•

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

•

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus

•

Contoh-2 Tujuan umum :

edit 4 mei 2014

•

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien - Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

28

4. PENGERTIAN • Mutu

• Kejadian Nyaris Cedera,

• Peningkatan mutu

• Kejadian Tidak Cedera,

• Keselamatan pasien

• Kondisi Potensial Cedera

• Clinical pathway

• RCA

• Indikator

• Risk Manajemen

• Sentinel

• FMEA

• Kejadian Tidak Diharapkan,

edit 4 mei 2014

29

4. PENGERTIAN Mutu

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.  Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN MUTU

 Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.  Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total. edit 4 mei 2014

30

4. PENGERTIAN Keselamatan pasien

suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). edit 4 mei 2014

31

4. PENGERTIAN Sentinel

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTD

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KNC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KPC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

edit 4 mei 2014

Dst

32

5. KEBIJAKAN PMKP RS ....... • Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP • Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik • Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi • Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP • Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain edit 4 mei 2014

33

5. KEBIJAKAN PMKP RS ....... • Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP • Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik • Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu • SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler • Program diklat PMKP, dll edit 4 mei 2014

34

6. PENGORGANISASIAN 6.1. STRUKTUR ORGANISASI 6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014

35

6.1 STRUKTUR ORGANISASI • Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan, peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS • Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien. • RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll • Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng baik.

edit 4 mei 2014

36

KETUA KOMITE/PANITIA PMKP

Sekretaris

TIM/PJ PENINGKATAN MUTU

TIM/PJ KPRS

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION Kp edit 4 mei 2014

37

KOORDINATOR PMKP

Sekretaris

TIM/PJ PENINGKATAN MUTU

TIM/PJ KPRS

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP edit 4 mei 2014

38

KETUA KOMITE/PANITIA PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION Kp edit 4 mei 2014

39

QUALITY & RISK

Sekretaris

PENINGKATAN MUTU

KPRS

K-3 RS

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP edit 4 mei 2014

40

KETUA PMKP & PENILAIAN KINERJA

Sekretaris

PENINGKATAN MUTU

KPRS

PENILAIAN KINERJA

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP edit 4 mei 2014

41

6.2. URAIAN TUGAS Uraikan uraian tugas :  Ketua  Sekretaris  Anggota

 PIC data  Champions KP

edit 4 mei 2014

42

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA • Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan standarisasi asuhan klinis  Panduan Praktik Klinis dan Clinical

Pathway • Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type insiden Infeksi RS

(HAIs) • Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM, PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

• Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga edit 4 mei 2014

43

• Standarisasi asuhan klinis  PPK & Clinical Pathway

• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) • Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) • Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing • Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan staf non klinis) • Diklat PMKP • Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll  KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK edit 4 mei 2014 BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

44

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5 area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan

evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014

45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS 2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara lain dokumen sbb : • Kebijakan penyusunan PPK dan CP • Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas • Panduan/SPO audit klinis 3. Sosialisasi penetapan area prioritas  melalui mekanisme pertemuan dan diklat 4. Monitoring  melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014

46

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb : • P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya. • D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2 yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya. • S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator

mutu • A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa edit 4 mei 2014

47

edit 4 mei 2014

48

9. PENCATATAN & PELAPORAN • Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll • Pelaporan • Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik • Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja

• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja

edit 4 mei 2014

• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik • Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya. CATATAN :  Perlu dibuat panduan : 1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP  lihat buku pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 2008 2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

49

10. MONITORING & EVALUASI Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

meeting

edit 4 mei 2014

- Melalui rapat koordinasi/manajemen

- Audit internal dan & eksternal, dll

50

10. PENUTUP Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara

Buku Pedoman PMKP akan di review secara

edit 4 mei 2014

berkesinambungan & berkelanjutan

berkala, paling lambat 3 tahun sekali

51

edit 4 mei 2014

52

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan edit 4 mei 2014 53

1. PENDAHULUAN Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014

54

2. LATAR BELAKANG Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat. edit 4 mei 2014

55

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS • UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS 1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini 2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja 3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

edit 4 mei 2014

56

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN • KEGIATAN POKOK 1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien 3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 5. Diklat mutu pelayanan 6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS 7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan edit 4 mei 2014

57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014

58

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathway f. Edukasi ke staf klinis g. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CP j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis k. Pelaporan hasil audit l. Rencana Tindak Lanjut. edit 4 mei 2014

59

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien • • • • • • • • • • •

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) Analisa data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil 4 mei 2014 no 10 surveilance/indikator areaeditklinis

60

4. Monitoring mutu unit kerja • Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja • Pilih dan tetapkan indikator unit kerja • Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja • Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator • Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien • Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan • Pengumpulan data • Analisa data • Pelaporan • Feedback • Rencana Tindak Lanjut (RTL) edit 4 mei 2014

61

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS 2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS 3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014

62

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan • Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

edit 4 mei 2014

63

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN • Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based

• Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data • Edukasi dan pelatihan-pelatihan • Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja

edit 4 mei 2014

64

6. SASARAN Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh : - Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 % - Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 % - Analisa indikator area klinis = 100 % - Dll. edit 4 mei 2014

65

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam

kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014

66

no

Keg Pembentuk tim

J

F

M

A

M

JN

JL

A

S

O

N

D

X

Identifikasi indikator lama

X

Penyusunan SPO

X

Pemilihan indikator

X

Penetapan

X

dst

edit 4 mei 2014

67

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA • Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal

maka

dapat

segera

diperbaiki

sehingga

tidak

mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. • Contoh

penulisan

:

Setiap

bulan

Tim

melakukan

evaluasi

pelaksanaan kegiatan; edit 4 mei 2014

68

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA • Pelaporan

adalah

bagaimana

membuat

laporan

evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. • Contoh :  Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite PMKP 

Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu setiap bulannya

edit 4 mei 2014

69

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN • Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan • Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.. • Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. edit 4 mei 2014

70

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN • Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya. • Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat laporan ke Dewas secara berkala edit 4 mei 2014

71

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN • Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014

72

edit 4 mei 2014

73

1 .

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order edit 4 mei 2014

74

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : • 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN  Tim PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI DI RM AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN  VARIASI PELAYANAN < edit 4 mei 2014 75

PRA IMPLEMEN TASI

VARIANCE >>>

AUDIT CP POST IMPLEMEN TASI edit 4 mei 2014

VARIANCE BERKU RANG 76

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS • • • • • • • • • •

Pengertian Anamesis Pemeriksaan Fisik Kriteria Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan edit 4 mei 2014

77

CLINICAL PATHWAY Indikasi

No. Rekam : Medis :

:

Nama pasien :

Jenis kelamin :  Laki-laki Perempuan



Tanggal Masuk Rujukan

:

Pengirim

:

Umur

:

Diagnosa Awal

: Appendisitis DPJP (Tanpa Komplikasi) edit 4 mei 2014

:

 Ya Tidak



:

78

KEGIATAN

HARI KE

URAIAN KEGIATAN

123456 Pemeriksaan dokter 

Diagnosis Penunjang diagnosis 1 Laboratori . um -

Darah Lengkap

Masa Perdarahan - Masa Pembekuan - Fungsi ginjal o ureum o creatinin - GDS

KETERANGAN 7

    

edit 4 mei 2014

79

2 Radiologi .

Konsultasi

-

Thorak Foto

-

-

USG Appendicogram

-

-

EKG

-

-

Dokter Bedah Umum Dokter Anestesi

-

Dokter Internis Dokter Lainnya



-



-

edit 4 mei 2014

Atas indikasi / > 40th Atas indikasi Atas indikasi Atas indikasi / > 40 th DPJP Pemeriksaan Pre Operatif Atas indikasi

80

Edukasi

Pengisian form

1. Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll 1. Rencana therapi - Lembar edukasi - Informen concern



  

edit 4 mei 2014

Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi

81

Tindakan medis dan jadwal

Appendictomy I. Surat pengantar tindakan - jadwal rencana operasi - golongan operasi - jenis anestesi - biaya

Prosedur administrasi

-

administrasi keuangan

-

pendaftaran kamar operasi



+



ke



edit 4 mei 2014

-

Bagian keperawatan

82

- pendaftaran  ke kamar operasi

Persiapan Operasi I Perawat

- Bagian keperawat an

STANDING ORDER 1. Persiapan  puasa 1. Mencukur (rambut ) di sekitar daerah operasi 1. Pemasangan  IV line

6-12 jam Sesuai SOP

Sesuai SOP edit 4 mei 2014

83

1. Pemasangan IV line 1. Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf



Sesuai SOP

 

Sesuai DPJP

1. Pemasangan Dower Cateter



Sesuai SOP

1. Memberi huknah clensing



Sesuai SOP

1. Pemberian obat pre operasi - Antibiotik ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr



Sesuai SOP pemberian obat inj Didahului test alergi intrakulton 0,1 cc edit 4 mei 2014

84

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN Pemeriksaan tanda-tanda vital T/N/S/RR/TB/BB - Memakaikan baju operasi - Memeriksa kelengkapan surat o edukasi o informent concern o hasil penunjang medis (EKG, thoraks) o lab o adm + keuangan

HARI KE 123456  

KETERANGAN 7 Sesuai SOP

 

edit 4 mei 2014

85

Therapi

STANDING ORDER 1. Antibiotik Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr 2x1 gr IV

  

Sesuai SOP Disesuaikan dengan yang tersedia

1. Analgetik Novalgin 1 ampul I.V 1. Anti mual/muntah o Ranitidine 2x1 o Odansentron 4 mg /amp (2x1)



Bila sakit Disesuaikan dengan yang tersedia Bila mual/muntah Disesuaikan dengan yang tersedia

1. Roborantia Vit C /amp (200 mg) 1x1

  

  

edit 4 mei 2014

Disesuaikan dengan yang tersedia

86

Monitoring I. Perawat

Pemeriksaan tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesadar an/warna kulit - Produksi urin



Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.



Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)



Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam). Pemantauan/penil aian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

-

-

edit 4 mei 2014

87

Memantau/me nilai bila ada keluhan : o sakit o mual/muntah o panas, dll -



edit 4 mei 2014

Berkoordinasi dengan dokter ruangan.

88

I. Dokter Umum (Ruangan )

- Memeriksa tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesad aran - Memeriksa dan menilai bising usus - Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi - Menilai produksi urin



Post operasi, selanjutnya setiap hari



6-12 jam post operasi (sampai bising usus +)





edit 4 mei 2014

89

- Memeriksa dan merekomend asikan bila ada keluhan : o mual/munta h o sakit o panas, dll - Monitoring komplikasi operasi



Berkoordinasi dengan DPJP



edit 4 mei 2014

90

I. DPJP

-

Edukasi/penjel asan post operasi



-

Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan Monitoring komplikasi



-

Dijelaskan dan diisi pada lembar edukasi dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter)



-

Perawatan luka operasi



-

Kondisi lainnya



edit 4 mei 2014

91

Pemberian nutrisi

-

Diet makan lunak

 

-

-

edit 4 mei 2014

Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus + Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi

92

KEGIATAN Persiapan pulang Edukasi

Out come klinis

URAIAN KEGIATAN

HARI KE 123456

1. Perawatan luka di rumah 1. Pemberian dan cara minum obat



1. Hari kontrol - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan - Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi





edit 4 mei 2014

KETERANGAN 7

Disesuaikan dengan yang ada dan keluhan pasien post perawatan

93

Jakarta, …………….……………. 2014 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)

edit 4 mei 2014

94

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN  Lihat buku pedoman pelaporan IKP persi 2008

edit 4 mei 2014

95

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden edit 4 mei 2014

96

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS edit 4 mei 2014

97

LAPORAN IKP

edit 4 mei 2014

98

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. • Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. • Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut. edit 4 mei 2014

100

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

• •

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

edit 4 mei 2014

101

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk

menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. • Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014

102

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

• •

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

edit 4 mei 2014

103

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI

1 2

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY edit 4 mei 2014

104

Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

edit 4 mei 2014

105

•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu •Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal •Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu •Skoring risiko : 5 X 3 = 15 •Warna Bands : Merah (ekstrim) • Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien edit 4 mei 2014

106

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin edit 4 mei 2014

107

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. • Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. • Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. • Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru Bands hijau Bands kuning Bands merah

: rendah : sedang : tinggi : sngt tinggi

 investigasi sederhana  inv. sederhana  inv. komprehensif/RCA  inv. komprehensif/RCA edit 4 mei 2014

108

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SENTINEL

RCA

KTD

MERAH & KUNING RISK GRADING

KNC edit 4 mei 2014

PMKP 6, 7, 8

BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA

109

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuen sinya

INFORMASI • METODE STATISTIK

VALIDASI DATA ANALISIS DATA edit 4 mei 2014

DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik 110

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA

HASIL ANALISIS

RTL  ada perbaikan edit 4 mei 2014

111

IND

1 2 3 4

N D

edit 4 mei 2014

112

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI BULAN OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA

35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal edit 4 mei 2014

115

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal edit 4 mei 2014

116

edit 4 mei 2014

117