ABR

Juan Leyton Meléndez Fonoaudiólogo

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO Potencial evocado Potencial evocado : • Actividad eléctrica generada por vía nerviosa (nervios o núcleos). Por ej: Por ej: vía auditiva • En respuesta a un estímulo sensorial : sensorial : auditivo. • Nuestra competencia se centra específicamente en los PE auditivos. PE auditivos. • Otros prof Otros profesionales esionales evalúan PE visuales, PE visuales, somatosensoriales, etc.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO Potencial evocado Potencial evocado : • Actividad eléctrica generada por vía nerviosa (nervios o núcleos). Por ej: Por ej: vía auditiva • En respuesta a un estímulo sensorial : sensorial : auditivo. • Nuestra competencia se centra específicamente en los PE auditivos. PE auditivos. • Otros prof Otros profesionales esionales evalúan PE visuales, PE visuales, somatosensoriales, etc.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO Sinonimia : • AEP : AUDITORY EVOKED POTENTIALS AEP : AUDITORY EVOKED • ABR : AUDITORY BRAINSTEM AUDITORY BRAINSTEM REPONSES • BERA : BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETR AUDIOMETRY Y • PEAT : PEAT : POTENCIAL EVOCADO A EVOCADO AUDITIVO UDITIVO DE TRONCO DE TRONCO • PEATC : EVOCADO AUDITIVO UDITIVO DE TRONCO DE TRONCO PEATC : POTENCIAL EVOCADO A CEREBRAL

CLASIFICACIÓN

Localización SNC

Estímulo

Latencia

• Exógenos

• Corta SLR • Media MLR

• Periférico

• Endógenos

• Tardía LLR

• Central

SLR : short latency response MLR : middle latency response

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO LATENCIA TEMPRANA – PEAT ó ABR

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO LATENCIA TEMPRANA – PEAT ó ABR • Registrados por 1a vez en 1971 (Jewett & Willinston). • Más utilizados en clínica • Tempranos o de corta latencia. • PEA Tronco cerebral. • Hasta 10 ms de presentado el estímulo. • Se nombran con Nº romanos del I – VII.

MONTAJE PARA ADQUISICIÓN DEL ABR 0.5 uV

Transductor

Estímulo Especial

Electrodos

Sistema de Respuestas Evocadas Auditivas > Filtros > Amplificadores

I

V III

10 ms

PARÁMETROS DE REGISTRO DEL ABR PARÁMETRO

PROGRAMACIÓN 

(+)

: vértex (activo o no inversor)



( ‐ )

: mastoides (referencia o inversor)



Tierra : frente baja (ground)



Click (2 – 4 KHz)



100 µseg (evita período refractario de fibras)



Tone burst.



10 mseg.

Número de estímulos



1000 a 2000 (2048)

Polaridad



Rarefacción ( ‐ )

Colocación electrodos

Tipo de estímulo

PARÁMETROS DE REGISTRO DEL ABR PARÁMETRO

PROGRAMACIÓN 

Adultos, niños de término

: 21/ seg



Tamizado

: 30 a 40/seg



Confirmación neurológica

: 10/seg

Filtro pasa‐alto



100 Hz

Corte de graves



Ruido eléctrico / electrofisiológico

Filtro pasa‐bajo



3000 Hz

Corte de agudos



Ruido del pre‐amplificador

Estado del paciente



Dormido o sedado

Tasa de repetición

CONFIGURACIÓN DE ELECTRODOS NÚMERO DE CANALES DEL EQUIPO

1 canal

2 canales

UBICACIÓN DE ELECTRODOS 

(+)

: vértex



( ‐ )

: mastoides de oído a estudiar*



Tierra : frente baja



(+)

: vértex



( ‐ )

: mastoides izquierda*



( ‐ )

: mastoides derecha*



Tierra : frente baja**

* Puede ser sustituído por lóbulo de oreja ** Puede ser sustituído por mejilla

CLICK v/s TONE BURST v/s TONO PURO

PEAT usando estímulo click en dB nHl

CLICK v/s TONE BURST v/s TONO PURO

• Limtaciones del PEAT con estímulo click.

Equipo de potenciales evocados de tronco ICS CHART EP (2 canales)

Equipo de potenciales evocados de tronco ICS CHART EP (2 canales)

Equipo de potenciales evocados de tronco ICS CHART EP

1° paso : limpieza de piel con gel abrasivo y gasa. De no contar con este gel, puede sustituirse por alcohol diluido o agua destilada, en gasa.

2° paso : colocación de electrodos desechables

2° paso : colocación de electrodos reutilizables de copa

3° paso : colocación de transductor para estimulación auditiva

4° paso : medición de impedancia de la piel y electrodos (no debe superar los 5 K Ω en cada electrodo ni tener diferencias de más de 2 k Ω entre cada uno)

4° paso : medición de impedancia de la piel y electrodos (no debe superar los 5 K Ω en cada electrodo ni tener diferencias de más de 2 k Ω entre cada uno)

5° paso : adquisición con paciente en sueño fisiológico, sedado o tranquilo

TÉCNICA DE ADQUISICIÓN 1. Se realizan al menos 2 registros en cada intensidad. 2. Se comienza a 80 dB y luego se continúa a 60, 40 y 20 dB. 3. Si evoca onda V a 20 dB la respuesta se considera normal. 4. De lo contrario aumentar de 5 ó 10 dB hasta que evoque onda V.

CENTROS GENERADORES DEL ABR Jewett & Willinston (1971) • I : nervio auditivo • II : núcleos cocleares • III : complejo olivar superior • IV : lemnisco lateral • V : colículos inferiores • VI : cuerpo geniculado medial? • VII : radiaciones auditivas en córtex temporal?

CARACTERÍSTICAS DE LAS RESPUESTAS • Ondas mas notorias, consistentes y con alta reproductibilidad son I, III y V. • A intensidad alta y con baja tasa de repetición de estímulo, onda IV y V se fusionan (complejo IV ‐V). • Onda mas estable, incluso a baja intensidad es la V (última en desaparecer a baja intensidad) • Se utiliza onda V para búsqueda de umbral auditivo.

MADURACIÓN DE RESPUESTAS ABR 18 a 36 meses aprox.

UTILIDAD CLÍNICA DEL PEAT

Ventajas

Desventajas

Informa acerca de vía auditiva (periférica y subcortical).

Larga duración.

Método objetivo y no invasivo.

Paciente dormido o sedado (tranquilo).

Informa del umbral auditivo.

Dependiente de maduración del sistema auditivo (18 meses).

Permite evaluación neurológica.

No informa de audición en frecuencias graves.

No se afecta por sedantes.

Influido por interferencia acústica, eléctrica, muscular, etc.

DIAGNÓSTICO MEDIANTE ABR

Neurológico (80 dB)

Audiológico (umbral)

PARÁMETROS DE ANÁLISIS NEUROLÓGICO

Identificación ondas I – III – V Verificar presencia de dichas ondas. Si se logran apreciar ondas II y IV se deben consignar aunque no son relevantes para el diagnóstico.

Latencias absolutas Latencia de aparición de cada onda en particular. Latencia absoluta de onda I se conoce como TCP (tiempo de conducción periférica).

Latencias interpeak Latencia entre las ondas I – III, III – V y I – V. El interpeak I – V es llamado TCC (tiempo de conducción central).

PARÁMETROS DE ANÁLISIS NEUROLÓGICO Reproductibilidad de las ondas Replicabilidad de las ondas principales, tanto en morfología como en latencia. Se realiza obtención de trazado al menos 2 veces y frente a duda, 3 veces.

Amplitud de las ondas Se mide en microVolts. Es más confiable el análisis intrasujeto que intersujetos. Comparar amplitud onda I y V.

Diferencias interaurales Diferencia de latencias y amplitudes. Se da prioridad a :

Diferencia interaural de La onda V normalmente interonda I – V. tiene mayor amplitud Diferencia interaural que la onda I. onda V.

Morfología de las ondas Forma de las ondas. Deben ser regulares, con peaks claramente identificables. Se debe descartar que la alteración morfológica sea producto de artefactos.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ONDAS Y LATENCIAS Latencias absolutas V III

I

0

I‐III

III‐V I‐V

Latencias interpeak

10

ms

DATOS NORMATIVOS LATENCIAS ABSOLUTAS E INTERPEAK PARA REGISTRO a 80 dB nHL Latencias absolutas en ms (DS +/‐ 0.2 ms) I III V Adultos 1.5 ms * 3.5 ms 5.5 ms RN 1.7 ms * 4.4 ms 6.8 ms Latencias interpeak en ms (DS +/‐ 0.2 ms) I – III III – V I – V Adultos 2.0 ms 2.0 ms 4.0 ms** RN 5.3 ms** * : TCP o tiempo de conducción periférica ** : TCC ó tiempo de conducción central

IDENTIFICACIÓN DE LAS ONDAS Y LATENCIAS Parámetros a analizar : • La latencia interpeak I – III representa la actividad entre el nervio auditivo y tronco encefálico bajo. • La latencia interpeak III – V refleja la actividad del tronco encefálico alto. • El interpeak más importante es el I – V pues representa la actividad desde el nervio auditivo hasta los núcleos del tronco cerebral. Figueiredo, M.; Penteado, N.; 2003.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ONDAS Y LATENCIAS

PRECAUCIÓN • Existen múltiples tablas de normalidad para el análisis de los resultados.

• Un examen será CONFIABLE si es analizado en base a las NORMAS DE LABORATORIO obtenidas de la aplicación del ABR CON SUS PROPIOS EQUIPOS a un grupo de sujetos otológicamente sanos y de distintos rangos etáreos.

ANÁLISIS DE LA REPRODUCTIBILIDAD Buena reproductibilidad

Mala reproductibilidad

ANÁLISIS DE LA AMPLITUD • La amplitud se mide en nV o µV • No hay norma en relación a valores de amplitud por alta dispersión en respuestas. Lo que si es claro es que onda V debe ser mayor en amplitud que la onda I. • Relación de amplitud A5 /A1 (V/I) > 1 • Las amplitudes mas grandes se observan en niños y las menores en neonatos. • Amplitud de onda V es considerablemente menor en el niño que en el adulto y la onda I es el doble en el niño que en el adulto. • La razón de amplitud V/I es menor en niños menores de 1 año que en adultos.

DATOS NORMATIVOS AMPLITUD PARA REGISTRO a 80 dB nHL V I

0

III

Amplitud en µV 10

ms

Relación de amplitud A5 / A1 > 1 µV A5 : Amplitud de la onda V A1 : Amplitud de la onda I

ANÁLISIS DE LA AMPLITUD Alteración de amplitud : hipovoltaje de las ondas

DATOS NORMATIVOS DIFERENCIAS INTERAURALES PARA REGISTRO a 80 dB nHL

Diferencias interaurales V I – V III – V < 0.5 ms < 0.3 ms < 0.2 ms

ANÁLISIS MORFOLÓGICO GENERAL • Presencia de ápices esperados. • Forma o aspecto. • En parte también se asocia con la amplitud.

PARÁMETROS DE ANÁLISIS AUDIOLÓGICO

Umbral electrofisiológico No es umbral psicoacústico o conductual sino umbral electrofisiológico. Mínimo nivel sonoro que genera descarga bioeléctrica en la vía auditiva. Se mide en base a onda V.

Análisis latencia v/s intensidad Comparación gráfica del comportamiento de las latencias de las ondas importantes (I, III y V) a diferentes intensidades Se comienza a 80 dB y finaliza en la intensidad umbral.

UMBRAL ELECTROFISIOLÓGICO

A medida que disminuye la intensidad, aumenta la latencia y disminuye la amplitud.

ANÁLISIS LATENCIA v/s INTENSIDAD

Latenciograma de onda V

ANÁLISIS LATENCIA v/s INTENSIDAD Comportamiento según tipo de hipoacusia :

COMPORTAMIENTO SEGÚN HIPOACUSIA

Hipoacusias de conducción : • Aumento del TCP (latencia onda I). • Aumento de la latencia absoluta de todas las ondas. • Latencia interpeak I – V normal (TCC normal). • Umbral electrofisiológico de audición moderadamente elevado. • Razón de amplitud V/I > 1.


Hipoacusias de conducción :


Hipoacusias de conducción (latenciograma onda V) :

O

X X X

O O

O


Hipoacusias sensoriales o cocleares : • TCP (latencia onda I) normal. • Latencias absolutas de todas las ondas normales. interp rpea eakk I – V normal V normal (TCC (TCC normal). normal). • Latencia inte Umbral electrofisiológico de audición elevado, • Umbral electrofisiológico presentando buena concordancia con el umbral el umbral conductual en conductual en altas frecuencias. altas frecuencias. amplitud V/I > 1. • Razón de amplitud V/I Notorio y rápido rápido aumento de amplitud al amplitud al aumentar aumentar la la • Notorio y intensidad del intensidad del estímulo. estímulo.


Hipoacusias sensoriales o cocleares :


Hipoacusias sensoriales (laten (latencio ciogra grama ma onda onda V) :

O X O X X OX


Hipoacusias retrococleares : • Presenta diversos tipos de trazados.


Hipoacusias retrococleares : 1. Latencia interpeak I – V aumentada : • Si de forma uniforme se encuentran aumentados los interpeaks I – III y III – V , indica compromiso difuso de las vías auditivas del tronco encefálico. •

Si se encuentra aumentada a costa de un aumento del interpeak I – III, indica compromiso de tronco encefálico bajo.

•

Si se encuentra aumentada a costa de un aumento del interpeak III – V, indica compromiso de tronco encefálico alto.


Hipoacusias retrococleares :


Hipoacusias retrococleares : 2. Presencia solo de onda I, con ausencia de onda III y V. 3.

Falta de reproductibilidad (ondas con latencias y morfología inestables).


Hipoacusias retrococleares : 4. Ausencia de todas las ondas.

5. Diferencias interaurales mayores a las esperadas.


Hipoacusias retrococleares : 6. Amplitud de la onda V menor que onda I (A5/A1 < 1).

RESULTADOS

I 0.25 V

(1.5 ms)

IV V

III

Normal HC HS HN

(5.5 ms)

I-V = 4.0 ms V/I = 2.0

II

I-V = 4.0 ms

I-V = 5.0 ms V/I = 0.5

0

2

4

6

8

Latencia en mseg

10

12

14

¿ Qué le parece ? Menor de 3 años, derivado desde consultorio en la comuna de San Felipe por retraso del desarrollo psicomotor. Se solicita evaluación audiológica. Otoscopía Impedanciometría Audiometría

: normal bilateral. : curvas A y reflejo (+) bilateral. : normoyente.

Se decide realizar ABR para diagnóstico neurológico encontrando los siguientes resultados :

¿ Qué le parece ?

¿ Qué le parece ?

¿ Qué le parece ? Análisis de resultados : Oído izquierdo : Se estimula con click de rarefacción a 80, 60, 40, 30 y 20 dB nHl, encontrando umbral electrofisiológico de audición a 20 dB nHl para el rango de frecuencias 2 a 4 KHz.Tiempo de conducción periférica normal en base a latencia absoluta de onda I. Sin embargo, llama la atención que las latencias interondas I‐III y I‐ V se encuentran ligeramente alargadas, lo que reflejaría una conduccion nerviosa enlentecida a nivel de tronco bajo. La relación de amplitud V/I a 80 dB nHl, se escapa ligeramente a los rangos esperados.

¿ Qué le parece ? Análisis de resultados : Oído derecho : Se estimula con click de rarefacción a 80, 60, 40, 30 y 20 dB nHl, encontrando umbral electrofisiológico de audición a 20 dB nHl para el rango de frecuencias 2 a 4 KHz.Tiempo de conducción periférica normal en base a latencia absoluta de onda I. Sin embargo, llama la atención que las latencias interondas I‐III y I‐ V se encuentran ligeramente alargadas, lo que reflejaría una conduccion nerviosa enlentecida a nivel de tronco bajo. La relación de amplitud V/I es normal a 80 dB nHl.

ABR

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