admision citen

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO EXPEDIENTE DE ADMISION A ÑO 2011 2011 1. Se rec rec om iend a leer c uida uida do sam ente c ad a d oc umento de l expe expe diente de Adm isión ante s de c om pletarlo. pletarlo. 2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma mas detallada posible, tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregará en hoja adicional. No se recibirán recibirán do c ume ntos p a rc ialme nte llena llena do s. 3. Completar todos los documentos del expediente en computadora, los documentos que indiquen se rellenara con letra de Imprenta, legible y de color Azul, prestando a tenc ión a las nota s nume rad a s q ue d a n ins instr truc uc c ione s esp esp ec ífic fic a s p a ra el llllena d o d e los d a to s solic ita d os. os. 4. El p ostulant ostulant e d esigna esigna ra un Tuto Tuto r sola me nte en c a so sea sea (huérfano d e Pa Pa d re o Ma d re, hecho que será acreditado mediante la Partida de Defunción de sus Padres en Origina Origina lo C op ia Leg a lizad a . 5. El nom b ra miento d el ap od erad o e sta a utoriz utoriza d o solam solam ente en c a so q ue el Pa Pa d re, Ma dre o tuto r resi esida n p erma erma nenteme nte fuera fuera de la Ciuda Ciuda d de Lima y de la Provincia ovincia Co nsti nstituc tuc iona l del Ca lla o. 6. Tod os los d oc ume ntos q ue fo rma n p a rte d el Ex Exp ed iente y que lleve n una fir firma d el Postulant ostulant e, Pa Pa d re, Ma d re, Tuto r o A p od erad o, d eb erán ser ser leg leg a liza iza d os p or un Not Not a rio Púb lic o de su elec c ión. Asi Asimismo mismo , tam b ién d eb erá lega liza rse t od o d oc ume nto Pa rtida ò C erti ertifi fic c ad os presenta presenta do en fotoc op ia. 7. Ad iciona lment e a la s foto grafía grafía s solic olic itad a s, los los p ostulant ostulant es serán foto g ra fia fia d os en este este Instituto nstituto Sup Sup erior, erior, p a ra la exp ed ición d el Ca rné resp resp ec tivo. 8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del Postulante a este Instituto nstituto Sup Sup erior, erior, el asp asp ira ira nte a Alumno o Alum no , será d a d o d e b a ja a utom á tic tic a me nte p or la la Ca usa usa l "Me "Me did a Dis Disc ip lina ria ". 9. Los croquis del domicilio en Lima y/o Provincias deberán ser Impresas según las informa informa c ione s a c tualiz tualiza d a s d e las Pá ginas Web d e Internet Internet a fin fin de tene r la ubic a c ión exacta. 10. 10. Deb erá c on servar los los Bouc her y/o rec ibo s q ue rea lice en fo to c op ia simp simp le y Orig Orig inal.

1

DOCUMENTO Nº 01 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL – CITEN S.D. (1) ___________________ _____________________________________ _____________________________________ ____________________________________ __________________________ _________ Pe rua no (a ), na c id o (a ) e n e l c iud a d d e ______________________d e _________a ño s d e e d a d c um p lido lid o s e n e l me s d e _____ _______ ____ ____ ____ ___ ____ ______d __d e l___ l____ ____ _______ _____c _co o n d o m ic ilio ilio a c tu a l en la A v / C a lle / Jr, (X). Nro ____ ______ ____ ____ ____ __Dp Dp t o / Int ____ ______ ____ ____ ____ ___ _ , Urb Urb . Dist Dist rito ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ Provincia

Depa rta me nto

teléfono

Numero de

(2) (2) a nte usted usted , c on el c onsentimiento onsentimiento d e mi seño r (a) (3) (3)

Sr(a) (4) (4)

me p resent esent o y d igo :

Que , de sea nd o ing resa esa r a l Ins Instituto tituto De Ed uc a c ión Sup Sup erior erior Tec no lóg ico Nava l CITEN c om o Asp Asp ira ira nte a Alumno y c um p liend liend o c on los req uisitos uisitos exig exig ido s, s soli olic c ito a uste uste d Seño r Dir Direc to r, s se e sirva irva orde na r se se m e c on side re e n la lista lista d e p ostulant ostulant es q ue p a rticip a n en el Co nc urs urso d e Ad misión misión a los Prog ra ma s d e Forma c ión Pr Profe siona l Téc nica d e este este Instituto nstituto d e Ed uc a c ión Sup Sup erior. erior. Pa ra ta l efec to a c om p a ño a la p resente esente soli solic c itud los d oc ume ntos q ue figuran figuran en la relación ane xa. Fe c h a :

_____________ ________ _________ _________ __________ __________ _______ __ Firma irma d el p ostulant ostulant e

FOTO CARNET DE PERFIL (5)

FOTO CARNET DE FRENTE (5)

NOTA : (1) (1) Nombres y Ape llidos llidos de l Pos Postul tulante ante (de c onformida onformida d c on la p artida artida de Nac imiento) imiento) (2) (2) En En ca so d e no te ner teléfono, teléfono, Indica Indica r el número número d el algún pa riente, amigo o v ec ino que le pued a c o m unic un ic a r c ua lq uie r a viso d e e l INSTITUTO DE EDUCA DUCACIO CIO N SU SUPERIOR TEG NO LO G ICO NAVAL NAV AL - CITE CITEN. (3) (3) IIndica ndica r Pad Pad re, ma dre o tutor (4) Nom Nom bres y Ap ellido ellido s d el Pad Pad re, Mad re o Tutor (a) (5) Fotografías tamaño pasaporte

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE 2

DOCUMENTO Nº 02 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCION PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL - CITEN S.D: Yo, (1) Id entific a d o c on DNI. Nº

(2) Co n d om ic ilio a c tua lme nte en la

Av/Calle/Jirón Nro

Dp to / Int

Distrito

Urb . __________________________________________________________ (3)

d e l Po stu la nt e

(4)

d oy mi c onsent imiento

pa ra que mi (5)

sea ad mitido en el Conc urso de Ad misión pa ra oc upa r una

va c a nte c om o A sp irant e a Alumno a los Prog ra ma s d e Forma c ión Profesiona l Téc nic a d el Instituto Sup erior De Ed uc a c ión Tec nológ ico Na va l - CITEN y me c om p rom et o a : a ) Ac ata r las de c isiones de la Junta de Selecc ión nomb rad a p ara tal efec to. b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Reglamento Interno del Institut o De Ed uc a c ión Sup erior Te c no lóg ico Na va l (RICITEN 13028). c ) Ac ep ta r tod as las mod ific ac iones que d ispo nga el Supremo G ob ierno en el Reg lam ento de l Instituto De Edu c a c ión Sup erior Tec nológ ic o Nava l d ) Cum p lir c on la s d isp osicione s sob re el Servicio Milita r. e) A com unic ar nota rialmente p or esc rito cua lquier variac ión de d om ic ilio indica do e n el párrafo introductorio del presente documento, careciendo de validez toda co munica ción no efectua da ba jo la mod alida d antes descrita.

Asimismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter penal en c a so q ue esto s resulten fa lsos. Callao

de

del

(6)_________________________________________ NOTAS: (1) Nomb res y Ap ellido s de l Pad re, Tuto r o Ap od erad o (2) Domicilio de l Pad re, Tutor o Ap od erad o (3) Indica r si es Pad re, mad re, tutor o Ap od erad o (4) Nomb res y Ap ellido s de l Hijo o pu p ilo (5) Ind ica r si es Hijo o Pup ilo (6) Firma de l Pad re, Mad re, Tutor o Ap od erad o (A)Si el tutor o Apo derado firma el presente doc umento de berá ac reditar

legalmente su cond ición com o tal


FOTO CARNET DE PERFIL

FOTO CARNET DE FRENTE

DOCUMENTO Nº 03 Nro c arné: (A ser llena d o p or el Citen)

Sexo: HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE A. APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NO MBRES B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO FECHA NACIMIENTO CIUDAD DIA MES AÑO

DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO

PAIS

C. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA : Es el do mic ilio do nd e ha bitualme nte e l reside c on su fa m ilia

Av / Ca lle

Nro

Dpto

Urb.

Ciuda d

Distrito

Provinc ia

- ind iq ue d esde c uand o vive en su d om ic ilio hab itua l d e resid enc ia :

Depa rtam ento

Mes

a ño - Ind iq ue c on q uien/ quienes vive e n su d om ic ilio hab itua l de resid enc ia : - Ind ique e l N° te lefónic o d e su d om icilio hab itua l d e reside nc ia: - Bo leta d e insc ripc ión Nº

DNI Nº

D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA: Es el d om icilio en q ue el p ostulant e reside o tiene p revisto resid ir p o r la c irc unsta nc ia d e e sta r po stu lan d o a l INSTITUTO DE EDUC AC ION SUPERIOR TECNO LOG ICO NAVA L, d eb iend o a q ue su d om icilio ha b itua l de reside nc ia (Pá rra fo C) está ubica d o fuera d el área d e Lima y Callao .

Av / Ca lle

Nro

Dpto

Urb.

Ciuda d

Distrito

Provinc ia

Depa rtam ento

4

- Ind iq ue d esd e c uan do vive en e ste d om ic ilio: - Ind iq ue c on q uien/ quienes vive e n este d om ic ilio: - Ind ique su co nd ición d e a loja mient o: (Pensión, hué sp ed , et c .): - Indique su grado de pa rentesc o o relac ión c on e l dueño d e la viviend a: - Ind iq ue e l Nº telefónic o d el do micilio:

E. COMPOCISION FAMILIAR DEL POSTULANTE: la c om p osición fa miliar se refiere a la fa milia directa del postulante.

VIVE S N PARENTESCO I O Padre Madre Hermano(a) Hermano(a) Hermano(a) Hermano(a) Tutor/ Apo de r .

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

ESTADO

LUGAR DE

CIVIL

NACIMIENTO

La s filas c orresp ond iente s a Tuto r y Ap od erad o serán llena d a s solo p a ra el c a so d e postulantes huérfanos o postulantes cuyos padres residan fuera de Lima y Callao, resp ec tivam ente . Si el po stulant e tiene má s de 4 herma nos usa ra una hoja a d ic iona l.

F. DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU FAMILIA DIRECTA CONVIVEN CON EL POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA PARENTESCO/ RELACIO N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

G. PARIENTES EN LA MARINA GRADO / SITUACIO N CATEGORIA

MILITAR

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DEPENDECIA PARENTESCO DONDE TRABAJA

- En la c olumna Gra d o/ Ca teg oría indic a r el gra d o q ue o stenta el familiar o su c a teg oría co mo e mp lead o c ivil. - En la c olumn a situac ión militar ind ica r si esta en A c tivid a d o Ret iro p a ra el c a so d el pe rsona l na va l 5

H. PARIENTES EN LA FF. AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES GRADO /

SITUACIO N

CATEGORIA

MILITAR

APELLIDO

APELLIDO PATERNO

MATERNO

DEPENDECIA PARENTESCO DONDE TRABAJA

- En la c olumna Grad o/ Ca teg oría indic a r el gra d o q ue o stenta el familia r o su c a teg oría co mo e mp lead o c ivil. - En la c olumn a situac ión m ilitar ind ica r si esta en Ac tivid a d o Ret iro.

I. PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL PAIS APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

OCUPACION

EMPLEADOR

J. PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO

PROFESION Y OCUPACION

CENTRO DE TRABAJO

PAIS

K. INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR EN LOS QUE REALIZO SUS ESTUDIOS INSTITUTO DE EDUCACION

CIUDAD AV / CALLE

N°

DISTRITO

PROVINCIA

DPTO

CICLO

AÑO

L. VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS PAIS

CIUDAD

AÑO DE VIA JE

DURACIO N DE VIA JE

MOTIVO DE VIA JE

6

M. ANTECEDENTES POLICIA LES Y/ O JUDICIA LES DEL POSTULANTE Y DE SU FAMILIA DIRECTA Detallar si el postulante, sus padres o hermanos han sido detenidos en alguna oportunidad, o si han tenido o tienen juicio de carácter penal ante el Poder Judicial. Ind ic a r motivos y situa c ión a c tua l.

N. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO: Detallar que de po rte p rac tic a, si lo ha c e a nivel c om p etitivo, event uales ma rc a s, rec ord o rep resenta c ione s que el po stula nte ha realizado.

O. OTROS DATOS: ACADEMIA DE NOMBRE PREPARACION DIRECCION N° de Ve c es que Postula Ha sido Aspirante o Alumno FF.AA o FF.PP / Año / Mo tivo d e Baja

Firm a d el p ostulant e


DOCUMENTO Nº 04 HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE Y/ O TUTOR APODERADO Se llena ra UN (01) ejem p lar de este formulario p a ra el p a d re y Ma d re. Asimismo , se llena ra pa ra e l tutor y apo de rad o en c aso sea ap lic ab le.

A. PARENETESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: B. APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NO MBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO FECHA NACIMIENTO

CIUDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

DIA MES AÑO

D. ESTADO CIVIL: Ind ica r Su situac ión esp ec ifica nd o si es a c tua lm ent e soltero, ca sa d o (a ), viudo(a), divorciado(a), separado(a), u otra situación especial no considera. Indicar tam bién su fecha de ma trimo nio e n c aso d e c asarlo.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA Av / Ca lle

Nro

Dpto

Urb.

Ciuda d

Distrito

Provinc ia

Depa rtame nto

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES. Se refiere a los p a d res d el fa milia r direc to d el po stula nte. - indique d esd e c ua nd o vive en su d om ic ilio ha b itua l d e resid enc ia: Mes año - Ind iq ue c on q uien/ quienes vive e n su d om ic ilio ha b itual d e resid enc ia : _____________________________________________________________________________________ 8

- Ind ique e l N° te lefó nico d e su d om icilio ha b itual de reside nc ia: _____________________________________________________________________________________

G. OTRAS INFORMACIONES Prof e sió n u Oc up a c ió n______________________________ DNI Nº____________________________

Emp resa/ Centro Traba jo Dirección Universida d

Cic lo

Colegio

Año de Estudio

Giro/ Ac tividad de la Emp resa

Cargo que de sem pe ña

Teléfonos Direc c ión c entro de Estudios Av / Ca lle

Nro.

Distrito

Provinc ia

Depa rtame nto

9

DOCUMENTO Nº 05 NOMBRAMIENTO DEL APODERADO (PARA POSTULANTE MENOR DE 18 AÑOS) En c aso d e q ue e l Pa d re, Ma d re o tutor resid a n fuera d el área d e Lima y Ca llao

SEÑO R DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIO N SUPERIOR TEGNO LOGICO NA VAL – CITEN SD: (1)

(2)

d el p ostulant e a los Prog ra ma s d e Forma c ión

Prof e sio na l Té c nic a d e l INSTITUTO

DE EDUCA CION SUPERIOR TEGNO LOGICO NA VA L –

CITEN (3)_____________________________________________________________________________________ De sig no d o n (ña ) (4)___________________________________________________________________ c o n d o m ic ilio e n la Av/ Ca lle___________________________________________________________ Nro ______________Dp to / Int ______________ Urb._____________Distrit o ________________________ Prov inc ia _____________________________ De p a rta m e nto __________________________________ Nro.

Te lef ó nic o ________________________________ p a ra

q ue

me

rep rese nt e

a nt e

el

INSTITUTO DE EDUCA C ION SUPERIOR TEC NO LOGICO NA VA L - CITEN, q uie n e n p rue b a d e co nformida d firma c onmigo el presente d oc umento .

Fecha:

Firma d el Pa d re, M a d re o Tuto r(a)

Nro DNI NOTAS:

(1) Nom b re s y Ap ellid os d el Pa d re, Ma d re o Tuto r (a ) (2) Ind ica r si es Pa d re , Ma d re , Tuto r (a) (3) Nom b res y Ap ellido s d el p ostulant e (4) Nom b res y Ape llid os de l Ap od erad o (a )


DOCUMENTO Nº 06 NOMBRAMIENTO DEL APODERADO (PARA POSTULANTE MAYOR DE 18 AÑOS) En c aso d e q ue e l Pa d re, Ma d re o tutor resid a n fuera d el área d e Lima y Ca llao

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION TECNOLOGICO NAVAL – CITEN SD: (1) Po stu lan te a los Prog ram a s d e Fo rma c ión Profe sion a l Té c nic a d e l INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN Designo a d on(ña ) (2) c on d om ic ilio en la Av/ Ca lle

Nro

Dp to / Int

Distrito

Urb a niza c ión

Provinc ia

Dep a rta me nto

Nro. Teléfo nico

p a ra q ue m e rep rese nt e a nt e e l INSTITUTO DE EDUCA CION SUPERIOR TECNO LOG ICO NAVAL - CITEN, d e a c uerdo c on lo presc rito en e l Reg la me nto, q uien e n p rueb a d e c onformida d firma c onmigo el presente d oc umento.

Fecha: Firm a d el Postula nte

Nro DNI Firma de l Apod erad o

Nº DNI NOTAS:

(1) No m b res y Ap e llid o s d e l Po stu lan te (2) Nomb res y Ap ellid os d el Ap od erad o


DOCUMENTO Nº 07 COMPROMISO DE APORTE DE CUOTA DE INVERSIÓN DE INSTRUCCIÓN Yo, (1) (2)

d el p ostulant e (3)

Declaro haber tomado conocimiento y aceptado en su contenido el presente doc umento, estab lec e q ue: Lo s p o stula nt e s q ue ing resan a l INSTITUTO DE EDUCA CION SUPERIOR TECNO LOGICO NAVAL – CITEN c om o Asp ira nte a Alumno d e Prog ra ma s d e Forma c ión Profe siona l Téc nic a d e e ste Instituto De Ed uc a c ión Supe rior, deb erán a b ona r la c a ntid a d q ue se establezca por concepto de ingreso al haber ocupado vacante en el proceso de Ad misión, en la c uenta c orriente d e la Ma rina d e G uerra d el Perú - Instituto De Ed uc a c ión Supe rior Tec nológ ic o Nava l, que se d ete rmine o p ortuname nte.

En c a so d e ing resa r m i hijo (a ) o p up ilo (a ) a l INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL, abonar el integro de la cuota de ingreso, en caso contrario de incumplimiento del pago en la fecha establecida, declaro estar de acuerdo en que nuestro hijo (a) pup ilo (a) sea autom ática mente eliminad o de l Concurso d e Adm isión.

Adicionalmente, reconozco y acepto que los bienes inmuebles y muebles de mi propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me som eto a l Fuero Jud ic ial d e la p rovincia C onstituc iona l del c a llao .

Fecha:


Nro DNI NO TAS:

(1) Nom b res y Ap ellid os d el Pa d re, Ma d re o Tuto r (2) Ind ica r si es Pa d re, M a d re o Tuto r ( 3) Nom b res y Ape llido s d el Hijo o Pup ilo


DOCUMENTO Nº 08 COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) DEL PAGO EN CASO DE QUE EL ASPIRANTE A ALUMNO DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA SEA DADO DE BAJA Yo, (1) (2)

d el p ostulant e (3)

Declaro ha be r tom ad o co noc imiento y estar co nforme c on lo estab lec ido en el Artíc ulo 50° d el Dec reto Sup rem o Nº 001-2010-DE/ SG d e fec ha 11 d e en ero d e 2010, que a la letra dic e: "Los c a d ete s y alumnos que sea n d a d os d e b a ja d e los Ce ntros de Forma c ión de la s Fuerzas Armadas por la causales tipificadas en el Artículo 49º : incumplimiento con los requisitos de la condición de cadete o alumno, medida disciplinaria, deficiencia académica, inaptitud psicofísica de origen físico y a su solicitud, deberán abonar al esta d o los ga stos q ue ha irrog a d o su p ermane nc ia , de a c uerdo a la s norma s vige ntes. Tam bién d ec laro q ue e n c aso mi hijo(a) o pup ilo(a) sea da do de ba ja po r las ca usales me nc ionad a s en e l p á rra fo a nterior, asumo tota lme nte e n forma solid aria el co mp rom iso ec onó mic o a ntes indic a ndo , c ump liénd olos c on las normas esta b lec id a s p a ra este fin. Rec ono zc o y a c ep to q ue los b iene s y inmue b les y mueb les d e m i prop ieda d c onstituyen ga ra ntía d el cum p limiento d e m is ob liga c ione s ec onó mica s y me som eto a la jurisd ic c ión d e los tribuna les d e la Provinc ia Co nstituc iona l d el Ca lla o. Fecha:


Nro DNI NO TAS:

(1) Nom b res y Ap ellid os d el Pa dre, ma d re, o tutor(a) (2) Ind ic ar si es p a d re, ma d re o tuto r. (3) Nom b res y Ap ellid os d el hijo(a ) o p up ilo (a)


DOCUMENTO Nº 09 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS EN EL POSTULANTE (MAYORES DE 18 AÑOS) Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra d e l Perú - INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEC NO LOGICO NA VA L - C ITEN y d e lo s postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al consumo de drogas ilíc ita s o susta nc ia s to xic a s, AUTORIZO a la Direc c ión d e l Institu to Sup e rio r Te c no lóg ic o Nava l a p ra c tica r los a ná lisis to xic ológ ico s q ue se c on side re p end ientes a m i p erson a (1) en e l lab orat orio d el Cen tro Mé d ico Nav a l "CM ST".

Fecha: Firm a d el Postula nte

Nro DNI

(2)

Huella digital

La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma automática. NOTAS:

(1) No m b res y Ap e llid o s d e l Po stu lan te (2) Imp resión digital de d o índ ic e d erecho d el po stula nte


DOCUMENTO Nº 10 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS EN EL POSTULANTE (MENORES DE 18 AÑOS) Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra d e l Pe rú- INSTITUTO DE EDUCAC ION SUPERIOR TECNO LOGICO NA VA L - C ITEN a sí c o m o d e los postulantes y tutores de los postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva resp ec to a l c on sum o d e d ro g a s ilíc ita s o susta nc ias to xic a s, AUTORIZO e n eje rc icio p leno de la p a tria po testa d , a la Direc c ión d el Instituto Sup erior Tec nológ ic o Na va l a p rac tica r los análisis toxicológicos que se considere pendientes al menor(1) en el laboratorio del Ce ntro Mé d ico Na va l "CM ST". Fecha:


Nro DNI

(2)

Huella digital

La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma automática. NOTAS:

(1) No m b res y Ap e llid o s d e l Po stu lan te (2) Imp resión digital de d o índ ic e d erecho d el po stula nte


DOCUMENTO Nº 11 COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE Yo, (1) INSTITUTO

p ostulan te a l DE EDUCACION

SUPERIOR TECNO LOGICO

Doc ume nto Nac iona l d e Ide ntida d (DNI)

NAVAL - CITEN, Id ent ific a d o (a ) c on

Boleta Milita r

(si es me nor d e ed a d ) Nro.

_______________c o n el c onsent imient o d e mi (2)________________________________ Do n(ña )(3) ______________________________________________Ident ific a d o (a )

c on

Do c um ent o

Na c iona l

de

Identidad (DNI) Nro. ____________________exonero de toda responsabilidad a la institución a la que me p resento volunta ria me nte, sob re los riesgo s q ue se d eriven a la a d ministrac ión d e los exám ene s d el p roc eso d e a d misión a los Prog ra ma s d e Forma c ión Profesiona l Téc nica , así c om o en c a so oc urra un ac c ide nte po r mi propia neg lige nc ia.

(4)..........................................................

................................................................ Firma d el p ostulant e (Huella d igital)

____________________________ Firm a d el Pa d re, Ma d re Tutor o Ap od erad o

(Huella d igital) NO TAS:

( 1) Nom b res y Ap ellid os d el Postulan te . (2) Ind ic ar si es Pa d re, Ma d re o Tutor o A p od erad o. (3) Nom b res y Ap ellid os d el Pa dre, Ma d re, o Tutor o Ap od erad o. (4) Luga r y Fec ha d e c onfec c ión de l do c umento .


DOCUMENTO Nº 12 CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES) (Imp resión realizada desde las Guías de Calles de Internet)

Referencia: 17

DOCUMENTO Nº 13 CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES INTERIOR) (Imp resión realizada desde las Guías de c alles de Internet)

18

DOCUMENTO Nº 14 REFERENCIAS PERSONALES Este d o c um e nt o se re a liza rá TRES Co p ia s p a ra se r lle na d o p o r TRES (3) Pe rso na s no ta b les d iferente s q ue c ono c en a l po stulant e d irec ta me nte y a su fa milia (NO DEBERAN SER FAMILIARES / Y DEBERA SER LLENA DO CON LETRA LEGIBLE Y LAPIC ERO TINTA AZUL). Pe rso na q ue sum inistra refe renc ia : ____________________________________________________________ No m b re d e l Postula nte : _______________________________________________________________ a)

Con Referenc ia a sus Fam iliares

•

¿Conoce personalmente a sus Padres? _______ desde cuando? ______________________

•

Oc upac ió n d e lo s Padres ___________________________________________________________

•

Ap rec iac ión general que le m erec en los Pad res y la fam ilia:

______________________________________________________________________________________ • Cua lq uier otra informa c ión q ue c onsiste de interés p a ra d efinir la fam ilia d el Postula nte:

_______________________________________________________________________________________ b)

Con Referenc ia al Postulante

•

¿Conoce personalmente al Postulante? _______ desde cuando? _____________________

•

Cual es el co nc ep to g eneral que tiene sob re e l Postulante:

______________________________________________________________________________________ •

Refe renc ia Voc ac io nal:_____________________________________________________________

c)

Datos de la p ersona q ue propo rciona la Informac ión:

Apellidos y Nombres _______________________ Fec ha Na c im iento _______________________ Domic ilio : ________________________________ Telé fo no: ___________________________________ Na c io nalidad: _____________________________ Doc . Ident. _______________________________ Esta do Civil: ______________________________ Profesión A c tual ___________________________ Lugar de Trabajo: __________________________ Teléfono: _________________________________ Gra do de Parentesco/ Relac ión c on el Postula nte : ____________________________________ SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR: Grado: ______________ Dep end enc ia : _______________ Teléfono: ________________________ ....................................................... Firma DNI: ____________________ 19

DOCUMENTO Nº 15 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD Declaro ha be r toma do co noc imiento de la Nota informa tiva a nexa al presente documento:

Antecedentes Fisiológicos Parentesco Emb a razo Ma terno Pa rto Pa te rno Eda d de prime ros p a sos

Norma l Norma l

Anorma l Ano rma l

Norma l

Ano rma l

Antecedentes Patológicos Inm uniza c iones (vac una s, esp ec ifique ) Completas Incompletas Ninguna: Ale rgia s SI Rea c c iones a Me dic inas: Rea c c iones a alimentos: Otros:

No

Enfermedades anteriores Displasia de Ca de ra Pie Plano asma Cirug ías Tipo de Cirugías Transfusione s Hepatitis Tifoidea Fieb re Ma lta TBC Ca rdiopatías

SI SI SI SI

NO NO NO NO

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

Otras (especifique)

20

Hospitalizac iones y c ausas:

Med ic am entos que co nsume c on frec uenc ia ¿Por qué?

Rendimiento Escolar

Bueno

Regular

Malo

Regular

Malo

C onducta

Bueno

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERE DESCALIFICADO DEL PROCESO DE ADMISION AL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU. Fecha:

............................................................ Firm a d el Postula nte

............................................................ Nro DNI


DOCUMENTO Nº 16 DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO ACTIVO EN LAS FF.AA.

Yo, (1)________________________________________________________________________________ Id e nt ifica d o c o n DNI.

y/ o Bo let a Milita r

Nro _____________________Co n d o m ic ilio

ac tualmente en la Av/C alle/ Jirón Nro ________________ Dp to / Int _____________ Urba niza c ió n______________________________ Distrit o ____________________en la Av/ C a lle / Jiró n ___________ Nro _______________________ d ec laro b a jo jura me nto NO ha b er presta d o Servic io Ac tivo e n los Institutos d e Fuerza s Arma da s, da nd o c onformida d c on m i firma c orresp ond iente . En c aso incurriera en falsed a d a c ep ta ré m i Sep arac ión Inmed iata d el Proc eso d e A d misión a los Prog ra ma s d e Forma c ión Profe siona l Téc nica d el Instituto De Ed uc a c ión Sup erior Tec nológ ic o Nava l CITEN, ó la sep a ra c ión y/ o p osterior ba ja d e la M a rina d e G uerra d el Perú.

(2).............................................................. (3)

(Hue lla Digita l)

NOTAS:

.............................................................. Firm a d el p ostula nte

(1) No m b res y Ap e llid o s Po stu lan te (2) Luga r y fecha de c onfec c ión de l do c umento (3) Hue lla Digita l de l Po stula nte


DOCUMENTO Nº 17 AUTORIZACION DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP) El q ue susc rib e (1) (1)

AUTORIZA AL (2) co n numero de c arne de ide ntida d Nroº(3)

pe rtenec iente al

c o nting e nte (4)_________________________________________________________________________ De la d o ta c ió n d e 5)___________________________________________________________________ p a ra p resent a rse c om o p ostulant e a los Prog ra m a s d e Forma c ión Profe siona l Téc nica d el Instituto De Ed uc a c ión Sup erior Tec nológ ico Nava l (CITEN), q uien ha d em ostra d o b uen a c ond uc ta y esp íritu milita r d ura nte su pe rma nenc ia e n esta Unid a d / Dep end enc ia . (6) ___________________________________

(7) ___________________________________

(8) ___________________________________

NO TAS:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Grad o, Nomb res y Ap ellid os d el Co ma nd o Cla se, Esp ec ialid a d , Nom b res y a p ellid os d el Postulan te Nº d e Ca rné d e Ide ntida d Persona l d el Postulante Contingente Naval, Indica ndo año Unida d o Depe nde ncia do nde se enc uentra prestand o servicios Lug a r y Fec ha Firma de l c om and o Nro d e CIP

El Co ma nd o a l Auto riza r q ue Person a l d e su Dep end enc ia p ostule a l CITEN, d eb erá te ner en c uenta q ue c ump la c on e l req uisito d e te ner com o m ínimo DOCE (12) me ses en e l Servic io Ac tivo a l 31 d e M a rzo d el Año d el Co nc urso. 23

admision citen

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