PRINCIPIOS DE APRENDIZAJE SENSORIO-MOTOR Marco Guzmán Académico Departamento Departamento de Fonoaudiología, Fonoaudiología, Universidad de de Chile
Este documento aborda un tema fundamental en el proceso de rehabilitación y entrenamiento de la voz: los principios de aprendizaje sensorio-motor. Para lograr una terapia vocal eficaz, no basta solo con elegir la tendencia terapéutica correcta y utilizar el grupo de ejercicios adecuados para cada paciente. Es importante también contar con las herramientas necesarias para saber cómo enseñar estos ejercicios vocales con el objetivo de producir un real cambio en el patrón de producción de voz del paciente. Cuando se enseñan ejercicios vocales, se tiene como objetivo establecer nuevos patrones vocales o restablecer patrones correctos perdidos. El primer caso hace referencia al proceso de entrenamiento de la voz, mientras que el segundo se refiere al proceso de rehabilitación de personas con alteraciones de la voz. Desafortunadamente los principios de aprendizaje sensorio-motor no son ampliamente conocidos por los profesionales que entrenan o rehabilitan voces, por lo tanto, es común ver que la forma de enseñar los ejercicios vocales no es la más adecuada y por ende no necesariamente se está contribuyendo a un cambio real y duradero en el patrón de producción de voz.
Etapas del proceso de rehabilitación Los cambios producidos en un proceso de entrenamiento o rehabilitación vocal pueden ser divididos en dos tipos: cambios a corto plazo y cambios a largo plazo. El proceso de aprendizaje sensorio-motor pertenece al campo de los cambios a largo plazo, es decir, cambios que permanecen en el tiempo. Existen tres etapas importantes durante el proceso de rehabilitación de la voz: adquisición, retención y transferencia. La adquisición es la primera etapa y ocurre cuando los ejercicios están recién siendo aprendidos. Esta etapa es totalmente consciente y voluntaria. La segunda etapa (retención) ocurre cuando el sujeto logra ejecutar el nuevo patrón de forma mucho menos consciente. El paciente ya no necesita estar concentrado en sentir una fonación fácil o vibración anterior, sino que simplemente hace el ejercicio y las sensaciones buscadas ocurren incluso aunque no las busque conscientemente. La tercera etapa, transferencia o generalización, ocurre cuando la práctica en un movimiento afecta también a otro movimiento relacionado pero no entrenado previamente. Por ejemplo, si se ha practicado la fonación fácil en un ejercicio con tracto vocal semi-ocluido, el proceso de transferencia permite que esta misma sensación de facilidad fonatoria se experimente en otro tipo de ejercicio o incluso al hablar o cantar. can tar.
Es importante distinguir dos conceptos diferentes: aprendizaje y ejecución. La ejecución es el proceso que ocurre durante la adquisición (primera etapa) o la práctica de un ejercicio vocal, mientras que el aprendizaje ocurre durante los procesos de retención y transferencia (dos últimas etapas). El aprendizaje ocurre cuando lo ejecutado ya está siendo retenido y no requiere de la consciencia del ejecutante y además cuando lo aprendido ya está siendo transferido a circunstancias vocales o contextos no entrenados previamente. Los cambios durante la ejecución son considerados entonces cambios a corto plazo, mientras que los cambios que ocurren durante las etapas de retención y transferencia son cambios a largo plazo y que permanecen en el tiempo. Evidencia científica señala que los cambios durante la práctica, es decir, durante el proceso de ejecución, no predicen retención ni transferencia, por lo tanto no aseguran un cambio del patrón fonatorio a largo plazo. En relación a esto, el objetivo final de la rehabilitación vocal o entrenamiento no es mejorar la ejecución durante la sesión, sino que es el logro de un real cambio del patrón fonatorio a largo plazo y que por lo tanto permanezca en el tiempo. El objetivo es promover el aprendizaje sensorio-motor y actuar en las etapas de retención y transferencia. No malentender que una ejecución correcta no es deseable, ya que si lo es, pero esto no es el objetivo final de la rehabilitación o entrenamiento de la voz. Producir un cambio real y permanente si lo es. ¿Qué es el aprendizaje sensorio-motor? El aprendizaje sensorio-motor es un proceso inferido más que directamente observado, el cual produce cambios permanentes en la capacidad general para la ejecución motora, como un resultado de la práctica y la exposición. Al analizar esta definición se entiende que:
El aprendizaje sensorio-motor es un proceso no estructurado, es decir no se adquiere siguiendo una secuencia, pero si basándose en ciertos principios (detallados más adelante). El aprendizaje sensorio-motor involucra necesariamente cambios a largo plazo, es decir cambios permanentes. Es por principio un proceso de involucra ejecución motora, debe haber un componente motor (“output”) y también uno sensorial (“input”). Estos dos componentes interactúan permanentemente durante el aprendizaje motor. La práctica y la exposición son elementos fundamentales para el logro de un correcto aprendizaje sensorio-motor. Si no se practica y no se exponen
los nuevos patrones fonatorios en diferentes contextos o circunstancias comunicativas, difícilmente el proceso de aprendizaje tendrá buen término.
La observación o evaluación es indirecta. Se puede evaluar solo a través de la ejecución motora, no hay forma de saber si el paciente logro un real aprendizaje si no es observando cómo se ejecuta el acto de hablar, cantar, etc.
Muchos procedimientos y estrategias utilizados en la clínica pueden mejorar la ejecución de los ejercicios vocales, pero al mismo tiempo pueden perjudicar el aprendizaje a largo plazo. Esto ocurre con una alta probabilidad cuando se utiliza la tendencia terapéutica sintomatológica.
Procesos cognitivos en la rehabilitación Con el propósito de entender los procesos cognitivos que participan en el aprendizaje sensorio-motor, es necesario referirse a la memoria declarativa y memoria procedural. La memoria declarativa de caracteriza por estar relacionada con eventos específicos y hechos generales, se revela preguntando a la persona, por definición es consciente, es inestable en el tiempo y es intencional. La memoria procedural o procedimental se relaciona con habilidades asociadas con procesos o procedimientos, es implícita y no se revela preguntando, sino que pidiendo una acción (se pide al sujeto que realice algo) y observando los resultados de esa acción moto-sensorial, es inconsciente, es estable en el tiempo y es considerada incidental. Considerando los aspectos que definen el proceso de aprendizaje sensorio-motor, este proceso está totalmente ligado a la memoria procedural y no declarativa. Cuando un paciente ha logrado cambiar su patrón motor fonatorio, éste se ha mantenido en el tiempo, y podemos observar este cambio a través del acto de hablar o cantar, entonces estamos observando indirectamente consecuencias positivas del proceso cognitivo de memoria, puntualmente memoria procedural.
Principios de aprendizaje sensorio-motor
A continuación se exponen algunos de los principios más relevantes del aprendizaje sensorio-motor en relación a la rehabilitación y entrenamiento de la voz.
1. Foco de atención El foco de atención se refiere al lugar donde el paciente pone su atención durante la realización de los ejercicios vocales. Los dos posibles focos de atención son: foco interno y foco externo. El foco interno se produce cuando el clínico entrega instrucciones biomecánicas al paciente y por lo tanto éste focaliza la atención en él mismo. Algunos ejemplos de instrucciones biomecánicas son: “baje la lengua”, “respire moviendo el abdomen”, “mire hacia abajo”, “abra la boca”, “protruya los labios”, “abra la garganta”, “suelte la mandíbula”, “baje la laringe”, “siéntese correctamente”, “abra las costillas”, etc. Todas estas instrucciones biomecánicas son muy utilizadas en la clínica vocal, sobre todo si la tendencia terapéutica utilizada es la sintomatológica. Los ejercicios propios de la tendencia sintomatológica promueven un foco de atención interna por el hecho de que éstos necesitan ser enseñados en su mayoría con instrucciones biomecánicas como las recién señaladas. El paciente focaliza su atención en procesos internos. Cuando se utilizan instrucciones biomecánicas se promueve una buena ejecución del ejercicio vocal, pero no un real aprendizaje sensorio-motor (cambio a largo plazo). Por otra parte, cuando se eliminan las instrucciones biomecánicas y en su lugar se enfatizan en el paciente las sensaciones físicas y sonidos asociados con la voz, el foco de atención es considerado externo. Algunas de las sensaciones físicas que se pueden promover durante el proceso de aprendizaje sensorio-motor son: sensación de voz fácil, sensación de vibración anterior, sensación se garganta abierta, sensación de suavidad, sensación de liviandad, etc. Estas sensaciones u otras deben ser guiadas por el clínico. Los ejercicios vocales con tracto vocal semi-ocluido, y en general, todos los ejercicios utilizados en la tendencia terapéutica fisiológica promueven el énfasis de sensaciones ligadas a la producción de la voz, y por lo tanto facilitan el foco de atención externo (resultado). Como consecuencia, se promueve un real aprendizaje sensorio-motor. Para evitar las instrucciones biomecánicas se utilizan algunos procedimientos durante la ejercitación:
Búsqueda: Consiste en la toma de consciencia del cuerpo (diferentes partes) y de lo que ocurre en él, por parte del paciente. El proceso de búsqueda debe ser guiado por el clínico.
Ayuda postural : El clínico manipula partes del cuerpo del paciente para evitar contracciones, posturas o movimientos inadecuados. Esto es muy útil para evitar dar instrucciones biomecánicas al paciente cuando éste está utilizando una incorrecta postura de cabeza al realizar un ejercicio o está produciendo un cierre mandibular inadecuado o simplemente está mal sentado. En el primer caso (mala postura de cabeza durante un ejercicio), el clínico puede acercarse al paciente, tomar su cabeza y suavemente posicionarla en el lugar correcto. Esto evita dar instrucciones biomecánicas, y promueve un foco centrado en las sensaciones (foco externo). Mostrar: Demostrar al paciente visual y sonoramente cual es el comportamiento que queremos lograr. Por ejemplo si el paciente realiza un ejercicio vocal y el sonido es perceptualmente apretado y con esfuerzo, y además se observa que la mandíbula está muy apretada, entonces en este caso el clínico puede hacer el ejercicios de manera correcta, produciendo un sonido suave y fácil y al mismo tiempo mostrar con las manos, por ejemplo, una gran apertura interna de la boca y garganta. Practica negativa: Pedirle al paciente que haga los ejercicios de una forma inadecuada y luego cambiarlo a la forma correcta. Esto puede ser realizado antes de que el paciente logre una correcta ejecución del ejercicio o también cuando ya lo haya logrado. En el primer caso, si el paciente por ejemplo no logra sentir que su voz sale de manera fácil, se le puede pedir que lo haga de manera apretada para que sienta el contraste con la sensación de voz fácil que hará posteriormente. Un ejemplo para el segundo caso (cuando el paciente ya ha logrado el comportamiento fonatorio adecuado en la ejecución de un ejercicio), se le puede solicitar que regrese a su comportamiento antiguo (voz apretada) y luego realizar otra vez el sonido correcto con las sensaciones corporales correctas. La práctica negativa es un recurso altamente recomendable para que el paciente tome conciencia del cambio.
2. Profundidad del aprendizaje Este principio está relacionado con el tipo de operación cognitiva involucrada. Como ya fue señalado, el aprendizaje declarativo (memoria declarativa) se caracteriza por ser consciente y explicito, por lo tanto involucra procesos asociativo o semánticos “profundos”. Por el contrario, el aprendizaje procedural es implícito o no consiente, y por ende depende de un proceso integrativo perceptual o sensorial “menos profundo”. Basado en esta información, es pertinente ahora referirse al uso de imágenes metafóricas durante las sesiones de terapia vocal. Es bastante común que de forma intuitiva, y con el fin de favorecer la ejecución de un ejercicio, los terapeutas vocales hagan uso de imágenes metafóricas con sus pacientes. Por ejemplo, imaginar que la voz es una nube que flota suavemente, o imaginar que la voz es
una ola del mar, la cual cae paulatinamente a la superficie. Este tipo de imágenes metafóricas favorecen el entendimiento y la ejecución del ejercicio por parte del paciente, sin embargo, hay evidencia científica que demuestra que el uso de estas imágenes metafóricas perjudican los procesos de retención y transferencia, por lo tanto no favorecen un correcto aprendizaje sensorio-motor (cambio a largo plazo). La razón de porque el uso de estos recursos perjudica el aprendizaje motor, es el hecho de que esto requiere un proceso de asociación semántica complejo y lo cual favorece más a la memoria declarativa. La memoria procedural en cambio se ve más favorecida por los proceso senso-perceptuales.
3. Programación de la práctica Este principio tiene relación con la distribución de las prácticas en el tiempo. Las dos opciones que existen son: al azar o en bloque. Supongamos que se le entrega al paciente tres ejercicios vocales diferentes: A, B y C. La práctica en bloque implica ordenar los ejercicios de esta forma por ejemplo; AAAA, BBBB, CCCC, es decir siguiendo una distribución con un claro patrón. Por el contrario, la práctica al azar seria: ACAB, BBCA, CBAC, CCCA, etc. Esta forma no muestra una secuencia clara o un patrón distinguible. La práctica al azar disminuye el desempeño a corto plazo (ejecución), pero favorece en aprendizaje motor a largo plazo (retención y transferencia). Esto ocurre ya que existe un reinicio completo de la acción para reforzar los trazos cognitivos, es decir, cada vez que se hace el siguiente ejercicio vocal sin saber con certeza cuál será (al azar) se produce una nueva entrada y así sucesivamente con el resto de los ejercicios de la secuencia. Por el contrario, en la práctica en bloque se sigue una secuencia con un patrón, lo que no produce un reinicio completo de la acción para el olvido y la reconstrucción de trazos cognitivos.
4. Complejidad del movimiento La complejidad del movimiento hace referencia a cuán complejo es el ejercicio que le enseñaremos a nuestros pacientes, en términos del número de parámetros que trabajaremos al mismo tiempo en un mismo ejercicio. En relación a este principio existen dos opciones: por parte y completo. Ejercitación por parte se refiere al trabajo aislado de cada parámetro o cada subsistema involucrado en el proceso de producción de la voz. Por ejemplo, al emplear ejercicios que trabajen la respiración de manera aislada y después la fonación también de manera aislada estamos haciendo uso de la modalidad de trabajo por parte y no completo. Esta forma de trabajar es característica de la tendencia terapéutica sintomatológica, donde los parámetros de la voz se abordan de manera segmentada y secuenciada, es decir, por parte. La práctica en partes segmentadas no es adecuada cuando la tarea involucra componentes en paralelo y que interactúan en forma natural, como es el caso de la voz humana. Esto favorece la ejecución, pero no la retención ni la transferencia.
El trabajo completo, por el contrario, es propio de la tendencia terapéutica fisiológica, en donde los diferentes parámetros de la voz no se separan para cada ejercicio, sino que todos ellos se trabajan simultáneamente a través del mismo ejercicio. Los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido son muy útiles para llevar a cabo la práctica de tipo completa. Evidencia señala que esta modalidad de trabajo (completo) favorece más el aprendizaje sensorio-motor en comparación con la modalidad por partes.
5. Variabilidad de la práctica Este principio se relaciona con la cantidad de variables que se ponen en juego al momento de hacer ejercicios vocales. En relación a esto existen dos opciones: práctica constante y práctica variable. Algunas de las posibles variables que podemos considerar en la ejercitación vocal son: intensidad de la voz, tonos utilizados, tipos de ejercicios, tipo de tarea fonatoria, movimiento corporal, tipos de emociones, cantidad de ruido ambiente, lugar de ejercitación, etc. La práctica constante hace referencia puntualmente a la realización de los ejercicios vocales utilizando pocas variables, lo cual favorece la ejecución, no así la retención ni la transferencia. Veamos esto a través de un ejemplo: ejercicio de vibración labial a una sola intensidad, solo en tono cómodo y siempre sentado. Luego se le indica al paciente que realice lo mismo pero esta vez con vibración lingual. En este ejemplo no se observa una clara variabilidad de las variables ya que solo se hace un cambio en la variable tipo de ejercicio, pero no en las restantes. La práctica variable, por su parte, utiliza una mayor variación en la todas las variables que están en juego. Hecho que podría ir en desmedro de una ejecución perfecta en las primeras prácticas, pero favorece la retención y la transferencia, los dos elementos básicos para producir un real aprendizaje sensorio-motor. La práctica variable se promueve cuando se le enseña al paciente un ejercicio pidiéndole que lo haga con diferentes niveles de intensidad (no llegando a una intensidad extrema), con variados tonos, diferentes tareas fonatorias (tono mantenido, glissandos, canción, etc), en lugares con diferentes niveles de ruido (lugares completamente tranquilos, lugares con ruido moderado), pidiéndole que realice los ejercicios dentro de una habitación como también afuera en la calle, también se puede considerar realizar el ejercicio realizando otras acciones, no solo sentado y en tranquilidad, sino que además caminando, viendo televisión, manejando, mirando un paisaje, recordando algo, etc.
6. Cantidad y distribución de la práctica En relación a este principio, existen dos posibilidades: Indicar al paciente una práctica masiva y sin descansos, o una práctica segmentada y alternada con descansos. La primera de ellas se refiere a la práctica de los ejercicios dos veces al día durante 20 o 30 minutos cada vez. La práctica segmentada, por el contrario, hace referencia a la práctica muchas veces en el día (6-10 veces por día) durante 5 minutos cada vez. El aprendizaje sensorio-motor se favorece con esta última modalidad, es decir, indicando al paciente que practique múltiples veces en el día durante corto tiempo cada vez. A través de la práctica segmentada y alternada con descansos se producen más oportunidades para establecer relaciones entre los tipos de información asociadas con cada movimiento, mayor número de instancias para la recuperación del programa motor lo cual automatiza y además aumenta la estabilidad de los esquemas de recuerdo y reconocimiento. Todo lo anterior produce como consecuencia positiva una mayor retención y transferencia, y por lo tanto un mayor aprendizaje sensorio-motor.
7. Consistencia en el mapa La consistencia del mapa tiene relación con el grado de estabilidad de la relación estimulo-respuesta para una tarea, es decir que tan consistente es la respuesta frente a diferentes estímulos. Por ejemplo, el uso consistente de la voz resonante (voz fácil y vibraciones anteriores) durante la realización de diferentes ejercicios vocales, o frente a diferentes producciones vocales, como voz a baja intensidad o alta intensidad. El mapa variable, por el contrario, es responder de forma diferente frente al mismo estímulo a lo largo de los intentos. Si un paciente no logra mantener la voz resonante al variar la intensidad, entonces existe una inconsistencia en el mapa. El mapa variable en este caso está dado por el hecho de hacer un uso alternado de voz resonante (nuevo patrón) y voz apretada (patrón antiguo) como respuesta al estímulo “habla”. Si el paciente logra mantener la misma cualidad vocal independientemente del estímulo, existe entonces un mapa consistente. El mapa consistente, a diferencia del mapa variable promueve un buen desarrollo de la automaticidad y transferencia del muevo patrón vocal.
Referencias Katherine Verdolini-Marston, David A. Balota. Role of Elaborative and Perceptual Integrative Processes in Perceptual-Motor Performance. Journal of Experimental Psychology:Learning, Memory, and Cognition. 1994;20:739-749. Carole T. Ferrand. Effects Results of Practice with and without Knowledge of on Jitter and Shimmer Levels in Normally Speaking Women. Journal of Voice. 1995; 9:419-423. Maas E, Robin DA, Austermann Hula SN, Freedman SE, Wulf G, Ballard KJ, Schmidt RA. Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. Am J Speech Lang Pathol. 2008;17:277-298. Steinhauer K, Grayhack JP. The role of knowledge of results in performance and learning of a voice motor task. Journal of Voice. 2000;14:137-145. Titze I, Verdolini K. Vocology. Salt Lake City, UT, NCVS Press, 2012.
