Askep CKD ICU Agnes

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT INTENSIVE CARE UNIT RSPAD GATOT SUBROTO

Oleh Agnes Febriyanti, 0906629220 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indnesia !FIK UI" #ada tanggal tanggal $$ %aret 20$& pukul pukul $0'(0 $0'(0 )I )I* * klien klien tiba tiba di U+ -.#A -.#A +att .ubrt .ubrt membawa membawa surat pengantar pengantar dari -. #uri /inere /inere dengan keterangan keterangan /K n , udema paru dan hipertensi' Klien sudah  selama & bulan ' Klien mengeluh susah berna1as, mual dan muntah tidak ada, *AK !", kesadaran /%' Klien dirawat di paviliun darmawan dan dilakukan  setiap hari senin dan kamis' 3gl $$ %aret %aret 20$& klien dilakuka dilakukan n pemeri pemeriksa ksaan an U.+ abdmen, abdmen, kesan kesan 4 Chronic  Kidney Disease bilateral Disease bilateral dan 51usi #leura Kanan' 3gl $& %aret 20$&, klien dilakukan  dan didapatkan kelainan seperti sesak, hipglikemia, dan penurunan kesadaran sehing sehingga ga klien klien diruu diruuk k ke I/U paviliun paviliun kartik kartikaa untuk untuk sement sementara ara dan pada tgl $9 %aret 20$& klien diruuk ke I/U -.#A' 3374 8

3

4 $0:90 mmg

8

;

8

.

4 (=0/

8

--

4 (& <:menit

4 9( <:menit

Hasi" Pemeriksaan Laboraori!m

Ni"ai norma" #$%&'%(&#)

(&%&'%(&#)

(#%&'%(&#)

(= 9,& $26 ,0 =9

26$ >,> $&0 &,6 9

260 9,& $&0 &,> 9=

Kimia *

8 8 8 8 8

Ureum Kreatinin ;atrium Kalium Klrida

! 208 2080 0 mg:d mg:dll "  !0,8$, mg:dl " !$(8$& m5?:@"  !(,8,( m5?:@"

 !$008$06 mg:dl"  Analisa Gas Darah 8 p 8

#/O2

8 8

#02 /O(

8

*5

8

O2 saturasi

>,&>= 2&,> 69,= $=,( 8 2,= 9,(

Klien %endapat 3erapi 4 ineksi 4 - %erpe< - %edi<n - @asi< - O%C - 7it' / -  ;* 000 #er ral 4 - FA : *$2 - Allpurinl - CystiE - FluymuEil saEhet - 7alsartan $ < =0 mg - Amdi
>,&00 2$,& 62,9 $(,0 8 9,= 92,>

!>,(>8>,&" !(28&6 mmg" !>$8$0& mmg" !2$ 8 29 m5?:@" !82 8 2 m5?:@ !9&  9= B"

& < 00 mg drip:& am ( < 62, mg ( < $ amp 2 < &0 mg $ < &00 mg $ < & amp

D(<$ $ < (00 mg $ < 00 mg ( < $ saEhet *ila 3 .istl  $&0 mmg

 ;ebu 4 Embivent 4 ;a/l 0,9 G $ 4 $ I7F 4 Kabiven  ;a/l 0,9B Aminphilyn yderaE 7asEn pamin

>,(0 (2,6 60,> $=,2 8 ,= 90,0

( < :hari

$000 EE:hari ( amp:&=EE:2&am = EE:;a/l 200 EE:2&am &:0 200:0 tiap (am

Klien terpasang ventilatr , enis #.I%7, #55# G  $2 Em2O, -(0 <:mnt, 3idal vlume G (6 ml, FiO2 G =0 B, #i:#s G 6:$0 Em2O

G

 ;ama Klien:Umur  ;' -% -uangan

DATA FOKUS 4 3n'*:& tahun 4 $&09>& 4 I/U -.#A

Daa S!b+eki,

Daa Ob-eki,  

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

Klien tidak bisa diaak biEara Klien terlihat sesak   Klien terlihat puEat Klien sulit menelan Kesadaran klien spr   Klien terlihat lemah 3erEium bau tak sedap pada mulut klien 3idak terdapat haluaran urine pada urine bag %uksa bibir kering 5dema rbita, tungkai atas, dan tungkai bawah' .emua aktivitas klien dibantu leh perawat ruangan ** 6 Kg 3* $6> Em 337 4 34 $0:90 mmg  ;4 9( <:menit . 4 (=0/ -- 4 (& <:menit 8 3erpasang ventilatr 8 Henis #.I%7 8 #55#G  $2 Em2O 8 FiO2 G =0 B 8 #i:#s G $0:$2 Em2O 8 -- G (0 <:mnt asil labratrium tanggal $9 %aret 20$&  Kimia 8 Ureum 4 26$ mg:dl ! 2080 mg:dl " 8 Kreatinin 4 >,> mg:dl !0,8$, mg:dl " 8 ;atrium 4 $&0 m5?:@ !$(8$& m5?:@" 8 Kalium 4 &,6 m5?:@ !(,8,( m5?:@" 8 /hlrida 4 9 mg:dl !$008$06 mg:dl"  Analisa Gas Darah 8 #h 4 >,&00 !>,(>8>,&"

8 8 8 8 8

#/O2 4 2$,& mmg #02 4 62,9 mmg /O( 4 $(,0 m5?:@ *5 4 89,( m5?:@ O2 saturasi 4 92,>B

!(28&6 mmg" !>$8$0& mmg" !2$ 8 29 m5?:@" !82 8 2 m5?:@ " !9&89= B"

ANALISA DATA

 ;ama Klien:Umur  ;' -% -uangan No

$

4 3n'*:& tahun 4 $&09>& 4 I/U -.#A Daa

s 4 8  4 8 Klien terlihat sesak   8 Kesadaran klien spr   8 337 4 -- 4 (& <:menit 8 asil labratrium tanggal $9 %aret 20$&  Analisa Gas Darah  p 4 >,&00 #/O2 4 2$,& mmg #02 4 62,9 mmg /O( 4 $(,0 mmg *5 4 89,( m5?:@ O2 saturasi 4 92,>B

.asa"a/

+angguan  pertukaran gas

Eio"o0i

+angguan reabsrpsi  bikarbnat dan gangguan sekresi asam rganik 

2

(

s 4 8  4 8 Kesadaran klien spr   8 Klien terlihat lemah 8 Klien terlihat sesak   8 Kesadaran klien spr   8 337 4 -- 4 (& <:menit 8 3erpasang ventilasi mekanik tekanan  psiti1  8 Klien terpasang 533 !5nd 3rakheal tube" 8 Klien terpasang r1aringeal tube 8 .uara napas rnkhi !akumulasi sekret" s 4 8  4 8 Kesadaran klien spr   8 Klien terlihat lemah 8 3idak terdapat haluaran urin pada urin  bag 8 %uksa bibir kering 8 5dema rbita, tungkai atas, dan tungkai  bawah' 8 337 4 34 $0:90 mmg  ;4 9( <:menit . 4 (=0/ -- 4 (& <:menit 8 3erpasang ventilatr 8 Henis #.I%7 8 #55#G  $2 Em2O 8 FiO2 G =0 B 8 #i:#s G $0:$2 Em2O 8 -- G (0 <:mnt 8 asil labratrium tanggal $9 %aret 20$& 8 Kimia Ureum 4 26$ mg:dl Kreatinin 4 >,> mg:dl  ;atrium 4 $&0 m5?:@

*ersihan alan napas tidak

#embentukan sekret 

e1ekti1 

Kelebihan vlume Eairan dan elektrlit

#enurunan haluaran urin

Kalium 4 &,6 m5?:@ /hlrida 4 9 mg:dl

&



s 48 4 8 337 4 34 $0:90 mmg  ;4 9( <:menit . 4 (=0/ -- 4 (& <:menit 8 Klien terlihat lemah 8 asil @A* tgl $9 %aret 20$& Ureum 4 26$ mg:dl Kreatinin 4 >,> mg:dl  ;atrium 4 $&0 m5?:@ Kalium 4 &,6 m5?:@ /hlrida 4 9 mg:dl s4 8 4 -

-

Klien terpasang 533 !5nd 3rhakeal tube" Klien terpasang r1aringeal tube Klien terpasang /7# 3idak ada tanda8tanda in1iltrasi pada tempat penusukan 337 4 34 $0:90 mmg  ;4 9( <:menit . 4 (=0/ -- 4 (& <:menit

-esik tinggi  penurunan Eurah  antung

Ketidakseimb angan Eairan dan elektrlit

-isik tinggi terhadap in1eksi

trauma  aringan,  prsedur invasi1 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 ;ama Klien:Umur  ;' -% -uangan

4 3n'*:& tahun 4 $&09>& 4 I/U -.#A Tan00a" Diem!kan

Dia0nosa

$

2

(

&

+angguan pertukaran gas b'd +angguan reabsrpsi bikarbnat dan gangguan sekresi asam rganik  *ersihan alan napas tidak e1ekti1 b'd #embentukan sekret 

tinggi penurunan

Eurah

antung

$980(820$&

Agnes F

$980(820$&

Agnes F

Agnes F

b'd

$980(820$&

ketidakseimbangan Eairan dan elektrlit 

-isik tinggi terhadap in1eksi b'd trauma aringan, prsedur invasi1 

Para,

$980(820$&

Kelebihan vlume Eairan dan elektrlit b'd #enurunan haluaran urin -esik

Tan00a" Teraasi

$980(820$&

Agnes F

Agnes F

INTERVENSI

 ;ama Klien:Umur  ;' -% -uangan

3+@ $980(8 20$&

4 3n'*:& tahun 4 $&09>& 4 I/U -.#A

;

IA+;O.A

 K5#5-A)A3A; $ +angguan pertukaran gas

3UHUA; A; K-I35-IA

I;35-75;.I A; -A.IO;A@

A.I@ .etelah dilakukan tindakan a' Kai 1rekwensi, kedalaman perna1asan, Eatat penggunaan

 b'd gangguan reabsrpsi

keperawatan selama 2< 2&

tt aksesri, na1as bibir, ketidakmampuan biEara:

 bikarbnat dan gangguan

 am,

 berbinEang

sekresi asam rganik 

gas teratasi dengan kriteria

-: 4 berguna dalam deraat distress perna1asan dan:

ditandai dengan 4

hasil 4

krnisnya prses penyakit

s 4

%enunukkan

8

ventilasi

dan

ksigen

memilih psisi yang mudah untuk berna1as

 4

 aringan

adekuat

dengan

-: 4 pengiriman ksigen dapat diperbaiki dengan psisi

gangguan pertukaran

perbaikan  b' 3inggikan kepala tempat tidur , *antu klen untuk

8

Klien terlihat sesak   A+ dalam rentang nrmal

duduk tinggi dan latihan na1as untuk menurunkan klaps

8

Kesadaran klien

 alan na1as

8

p 4 >,(>8>,&

8

#/O2 4 (28&6 mmg

8

#O2 4 >$8$0& mmg

-:4 siansis mungkin peri1er !terlihat pada kuku",

-- 4 (& <:menit

8

/O( 4 2$829 m5?:@

sentral!terlihat pada bibir"

 Analisa Gas Darah

8

* 5 4 J2 m 5?:@

 p 4 >,&00

8

O2 saturasi 4 9&89= B

#/O2 4 2$,& mmg

-- 4 $282&<:menit

#02 4 62,9 mmg

*ebas

/O( 4 $(,0 mmg

 perna1asan

menurun 8

337 4

geala

E' Kai dan awasi seEara rutin kulit dan membrane muksa

d' rng mengeluarkan sputum , penghisapan bila diindikasikan -:4 kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber distress

utama gangguan pertukaran gas pada alan na1as keEil e' Awasi tingkat kesadaran:status mental' .elidiki adanya

*5 4 89,( m5?:@

8

.esak  

 perubahan

O2 saturasi 4 92,>B

8

Apne

-: 4 gelisah dan ansietas adalah mani1estasi umum pada hipksia +A memburuk disertai bingung:smnlen menunukkan dis1ungsi serebral yang berhubungan dengan hipksemia 1' Awasi tanda8tanda vital -:4 takikardi,disritmia dan perubahan 3 dapat menunukkan e1ek hipksemia sistemik pada 1ungsi  antung

g' Awasi gambaran seri A+ -:4 p umumnya menurun, #/O2 biasanya nrmal atau turun, /O( turun dan * 5 turun h' *erikan ksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil A+ dan tleransi klien -:4 dapat menEegah memburuknya hipksia $980(8 20$&

2

3idak e1ekti1nya bersihan

.etelah dilakukan tindakan a

Kai kepatenan alan napas'

 alan napas berhubungan

keperawatan (<2& am,alan

-:4 Obstruksi dapat disebabkan leh akumulasi sekret,

dengan benda asing pada

napas klien e1ekti1, dengan

 perlengketaan muksa, perdarahaan, spasme brnkus,

trakea, batuk tak e1ekti1,

Kreteria asil4

dan:atau masalah dengan psisi trakestmi:selang

ditandai dengan4

8 Halan napas paten !alan

endtrakeal'

.4 8 O4

napas bebas dari sekret" 8 Klien tidak puEat

 b

5valuasi gerakaan dada dan auskultasi untuk bunyi napas bilateral'

8 Klian terlihat puEat 8 Klien

terihat

8 *unyi napas vesikuler  susah 8 Klien tidak gelisah

untuk batuk  8 Klien

terpasang

yang

-:4 +erakan dada simetri dengn bunyi napas melalui

8 533

disambungkan

dengan ventilatr 

area paru menunukkan letak selang tepat:tak menutup

337 4

 alan napas' Obstruksi alan napas bawah !mis4

3 4$00$(0 mmg

 pnemnia:atelektasis" menghasilkan perubahan

60  =0  ; 4 60  $00 <:menit

pada

 bunyi napas seperti rnki' E

Awasi letak selang endtrakeal' /atat tanda garis bibir 

8 Klien terpasang gedel

. 4 (6' 8 (>' 0/

dan

8 3erdapat

-- 4 $=  2& <:menit

Amankan selang dengan hati8hati dengan plester ataau

seEret

yang

 banyak pada alan napas

bandingkan

dengan

letak

yang

diinginkan'

 penahan selang' /ari bantuan bilaa mengganti plester 

8 -hnki !" di kedua paru

selang'

8 Klien terlihat gelisah

-: .elang endtrakeal dapat masuk ke brnkus kanan,

8 Kesadaran smnlent

sehingga menghaambat aliran udara ke paru kiri dan

8 3374

 pasien berisik untuk pnemtrak tegangan'

3G90:60 mmg  ; G=0 <:menit

d

/atat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi

--G$= <:menit

alarm tekanan tinggi pada ventilatr, sekret terlihat pada

. G(>/

selang endtrakeal:trakestmi, peningkatan rnki' -: 4 #asien intubasi biasanya mengalami re1lek batuk tak  e1ekti,

atau

neurmuskular

psien

dapat

atau

mengalami

neursensri'

gangguan +angguan

kemampuan untuk batuk  e

isap sesuai kebutuhan, batasi penghisapan $ detik  atau kurang' #ilih keteter penghisap yang tepat, isikan Eairan

garam

1aal

steril,

bila

diindikasikan'

iperventilasi dengan kantung sebelum peghisapan, gunakan ksigen $00B bila ada' -:4 #enghisapan tidak harus rutin, dan lamanya haruss dibatasi untuk menurunkan bahaya hipksia' 1

Anurkan pasien

melakukan

teknik batuk

selama

 penghisapan Enth menekan, napas pada waktunya, dan  batuk segi empa sesuai indikasi' -:4

%eningkatkan

kee1ekti1an

upaaya batuk

dan

 pembersihan sekret' g

Ubah psisi:berikan Eairan dalam kemampuan individu' -:4 %eningkatkan drainase sekret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan risik atelektasis'

h

rng:berikan Eairaan dalam kemampuan pasien' -:4 %embantu mengenEerkan

Klabrasi i

*erikan 1isiterapi dada sesuai indikasi, Enth drainase  pstural, perkusi' -:4 %eningkatkaan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase sekret'

 

*erikan brnkdilatr I7 dan aersl sesuai indikasi, Enth aminphilin, metaprterenl sul1at !Alupent" idetharine hidrklrida !*rnksl"' -:4 %eningkatkan ventilasi dan membuang sekret

dengan relaksasi tt halus L:spassme brnkus' k

*antu brnkskpi serat ptik, bila diindikasikan' -:4

$980(8 20$&

(

dilakukaan

untuk

membuang

sekret:perleengketan muksa' Kai status Eairan

Kelebihan vlume Eairan

.etelah dilakukan asuhan

dan elektrlit b'd

keperawatan selama &<2&

8

timbang berat badan harian

 penurunan haluaran urin

 berat badan ideal tanpa

8

keseimbangan intake dan utput harian

ditandai dengan 4

kelebihan Eairan dapat

8

turgr kulit dan adanya edema

s 4

dipertahankan dengan

8

distensi vena ugularis

8

kriteria hasil 4

8

tekanan darah, denyut dan irama antung

 4

8 %enunukkan perubahan  

-: 4 peningkatan berat badan harus tidak lebih dari 0,

8

Kesadaran klien spr 

 perubahan berat badan

kg: hari , hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan

yang lambat

verhidrasi dan atau gagal antung

8

Klien terlihat lemah

8

3idak terdapat

nrmal tanpa edema

haluaran urin pada urin

8 337 dalam batas yang

 bag 8

8 %enunukkan turgr kulit

%uksa bibir

5dema pada kantung mata, tungkai atas, dan tungkai

3 G

$00 8 $(0 60 8 90

mmHg 

-: 4 pembatasan Eairan akan menentukan berat tubuh

337 4

ideal, haluaran urin dan respn terhadap terapi E'

Identi1ikasi sumber ptensial Eairan -: 4 sumber Eairan yang tidak diketahui dapat

 ; 4 608=0<:mnt - 4$2 82&<:mnt

*atasi intake Eairan kurang lebih $ lt: hari

. 4 (,98(>,&0/

 bawah' 8

 b'

dapat diterima sesuai usia

kering 8

a'

apat

memperberat gagal ginal d'

Helaskan pada klien : keluarga rasinal pembatasan Eairan

8 asil @A* dalam batas

-: 4 pemahaman klien : keluarga meningkatkan

34 $0:90 mmg

nrmal 4

 ;4 9( <:menit

Ureum

. 4 (=0/

Kreatinin 4 0,8$, mg:dl

hygiene

-- 4 (& <:menit

 ;atrium 4 $(8$&

-: 4 mengurangi kekeringan membran muksa mulut

8

3erpasang

Henis #.I%7

8

4 2080 mg:dl

m5?:@

ventilatr 8

kerasama dan kepatuhan terapi e'

1'

Kalium

4 (,8,( m5?:@

 perubahan mental

/lrida

4 9>8$0> m5?:@

-: 4 hipervlemia berptensi untuk edema serebral

g'

  mm2O

-: 4 kadar natrium yang tinggi dihubungkan dengan

=0 B

kelebihan Eairan, edema, dan kmplikasi antung #i:#s G

$0:$2 8

-- G (0

asil labratrium tanggal & Agustus 2009

 

h'

Klabrasikan dengan dkter mengenai pemberian lasik sesuai indikasi

<:mnt 8

Klabrasi untuk pengawasan kadar natrium serum

FiO2 G

8

#erhatikan adanya status

Klabrasi 4 #55#G

8

3ingkatkan dan drng ral

Kimia Ureum 4 26$ mg:dl Kreatinin 4 >,> mg:dl  ;atrium 4 $&0 m5?:@ Kalium 4 &,6 m5?:@ /hlrida 4 9 m5?:@

-:4 membantu menyeimbangkan Eairan melalui  pengeluaran urine'

$980(8 20$&

&

-isik

tinggi

tehadap

 penuruanan Eurah antung  b'd

ketidak

Eairan

.etelah dilakukan tindakan keperawatan selama (<2&

seimbangan  am resik tinggi penurunan

mempengaruhi Eurah antung tidak teradi

vlume

sirkulasi,

mikardial

dan

kera tahanan

dengan kriteria hasil 4 8 %empertahankan Eurah

a' Auskultasi bunyi antung dan paru' 5valuasi adanya edema peri1er:kngesti vasEular dan keluhan dispnea' -:4 .(:.& dengan tnus mu11led, takikardia, 1rekuensi  antung tak teratur, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi dan edema:distensi ugular menunukkan ++K   b' Kai adanya:deraat hipertensi4 awasi 3, perhatikan

vaskular sistemik ditandai

 antung dengan bukti 337

 perubahan pstural, Enth4 duduk, berbaring, berdiri'

dengan 4

dalam batas yang dapat

-:4 hipertensi bermakna dapat teradi karena gangguan

diterima sesuai usia

 pada system aldstern renin8angitensin !disebabkan

s 4

3 G

$00 8 $(0

8

60 8 90

mmHg 

leh dis1ungsi ginal"' %erskipun hpertensi umum, hiptensi rtstatik dapat teradi sehubungan dengan

0

. 4 (,98(>,& /

4 8

 ; 4 608=0<:mnt

337 4

- 4$2 82&<:mnt

34 $0:90 mmg

8 ;adi peri1er kuat

 ;4 9( <:menit

8 asil @A* dalam batas

. 4 (=0/

nrmal 4

-- 4 (& <:menit 8

Klien terlihat lemah

8

asil @A* tgl ( uli

Ureum 4 26$ mg:dl Kreatinin

4

>,>

mg:dl

Kreatinin 4 0,8$, mg:dl

4

$&0

m5?:@

E' .elidiki keluhan nyeri dada,perhatiakan lkasi,radiasi,  beratnya !skala $8$0" dan apakah tidak memetap dengan inspirasi dalam dan psisi terlentang'

kuang lebih klien dengan ++K dengan dialisis mengalami perikarditis, ptensial risik e1usi  periEardial:tempnade' d' 5valuasi bunyi antung !perhatikan 1riEtin rub", 3,

Kalium

4 (,8,( m5?:@

/lrida

4 9>8$0> m5?:@

Kalsium

tenpnade periEardial uremik'

-:4 ipertensi dan +HK krnis dapat menyebabkan I%, 4 2080 mg:dl

 ;atrium 4 $(8$&

2009

 ;atrium

Ureum

d1isit Eairan, respn terhadap bat anti hipertensi atau

4 &,8,

nadi peri1er, pengisian kapiler, kngesti vasEular, suhu dan sensri:mental' -:4 Adanya hipertensi tiba8tiba, nadi paradksik ,

m5?:@ Kalium 4 &,6 m5?:@ /hlrida 4 9 mg:dl

m5?:@

penyempitan tekanan nadi, penurunan:tak adanya nadi  peri1er, distensi ugular nyata, puEat dan penyimpangan mental Eepat menunukkan tempnade, yang merupakan kedaruratan medik' e' Kai tingkat aktivitas, respn terhadap aktivitas' -:4 Kelelahan dapat mentertai +HK uga anemia' Klabrasi4 1' Awasi pemeriksaan labratrium, Enth4 $" 5lektrlit !kalium, natrium, kalsium, magnesium" *U; -:4Ketidakseimbangan dapat mengganggu knduksi elektrikal dan 1ungsi antung' 2" Ft dada -:4 *erguna dalam mengidenti1ikasi teradinya gagal  antung atau kalsi1ikasi aringan lunak' g' *erikan bat anti hipertensi, Enth praMMin !minipress", kaptpril !Eapten", klndia !Eatapres", hidralasMin !apresline"' -:4 %enurunkan tahanan vaskular sistemik dan:atau  pengeluaran rennin untuk menurunkan kera mikardial dan mambantu menEegah +HK dan:atau I% h' *antu dalam perikardisentesis sesuai indikasi' -:4 Akumulasi Eairan dalam kantung periEardial dapat mempengaruhi pengisian antung dan kntraktilitas

mikardial mengganggu Eurah antung dan ptensial risik henti antung' i'

.iapkan dialisis -:4 #enurunan ureum tksik dan memperbaiki keseimbangan elektrlit dan kelebihan Eairan dapat mebatasi:menEegah mani1estasi antung, termasuk

$980(8 20$&



hipertensi dan e1usi periEardial /atat 1aktr risik teradinya in1eksi'

-isik tinggi terhadap

.etelah dilakukan tindakan

in1eksi berhubungan

keperawatan selama 2 < 2&

dengan trauma aringan,

 am, diharapkan tidak teradi

umum,

 prsedur invasi1 

in1eksi dengan kriteria hasil4

1aktr ptensial pasien mengalami in1eksi dan lama

itandai dengan

-

sembuh'

s4

4 -

-

-

@uka kering

-

3idak

Untuk menEegah in1eksi silang' -: 4 /uEi tangan yang tepat dan pertahankan teknik 

rembesan

 pengisapan steril' E

Kai

kulit,

benda

asing,

kemerahan,

perdarahan,

*ebas drainase purulen

 perubahan warna, kelabu

533 !5nd 3rhakeal

-

3idak demam

-4 memberikan in1rmasi tentang sirkulasi kulit dan

tube"

-

3idak

adanya

tanda8

tanda

radang4

tumr,

rubr,

dlr,

kalr,

Klien terpasang

Klien terpasang /7#

-

malnutrisi, usia, dan prsedur invasi1 adalah

-

r1aringeal tube -

ada

 b

 pada luka Klien terpasang

-: 4 Intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmpuan

%asa penyembuhan luka sesuai waktu

8

a

3idak ada tanda8

1ungsilesae dan pus -

3idak

terpasang

 prsedur invasi1 

masalah yang mungkin disebabkan leh pemasangan gips d

Inspeksi kulit

untuk

adanya

iritasi

atau rbekan

kntinuitas -4 pen atau kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang

terin1eksi,

kemerahan

atau

abrasi

!dapat

tanda in1iltrasi pada tempat penusukan -

Klien terpasang dwer Ehateter 

-

3idak ada tanda8

-

337

dalam

nrmal4 34 $$08$(0:>0890

batas

menimbulkan in1eksi tulang" e

nyeri:rasa

mmg

.4 (68(>,20 /

kalr, dlr, lubr,

--4 $282& <:menit

-4

337 4

dapat

atau

adanya

mengindikasikan

lkal:nekrsis

edema,

eritema,

timbulnya

in1eksi

aringan,

yang

dapat

menimbulkan

stemielitis

tumr dan 1ungsilesia" -

terbakar

drainase:bau tidak enak 

 ;4 608=0 <:menit

tanda in1eksi !sepert4

Kai sisi pen:kulit' #erhatikan keluhan peningkatan

1

Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi,

34 $0:90 mmg

 perubahan warna kulit keEklatan, bau drainase yang

 ;4 9( <:menit

tidak enak:asam

. 4 (=0/

-4 tanda perkiraan in1eksi gas gangren

-- 4 (& <:menit

g

%asase kulit dan pennlan tulang -4 menurunkan tekanan pada area yang peka dan risik abrasi

h

Kai tnus tt, re1leks tendn dalam dan kemampuan  berbiEara -4 kekuatan tt, spasme tnik tt rahang, dan distal menunukkan teradinya tetanus

i

.elidiki nyeri tiba8tiba:keterbatasan gerakan dengan edema lkal:eritema ekstremitas Eedera -4 dapat mengindikasikan teradinya stemielitis

 

*ersihkan kulit dengan sabun dan air  -4 memberikan gips tetap kering, dan area bersih

k

%asase kulit sekitar akhir gips dengan alEhl -4 mempunyai e1ek pengering yang menguatkan kulit

l

*alik pasien dengan sering untuk melibatkan sisi yang tak sakit -4 meminimalkan tekanan pada kaki dan sekitar tepi gips

m Awasi pemeriksaan labratrium4 hitung darah lengkap -4 anemia dapat teradi pada stemielitis, leuksitsis  biasanya ada dengan prses in1eksi n

*erikan bat sesuai indikasi4 antibitik tetatus tksid -4 antibitik spektrum luas dapat digunakan seEara  pr1ilaksis atau dapat dituukan pada mikrrganisme khusus dan tetatus tksid diberikan seEara pr1ilaksis karena kemungkinan adanya tetanus pada luka terbuka