PROSES PROS ES KEPERA KEPE RAW WATAN DALAM DALA M ASUHAN ASU HAN KEPERA KEPE RAW WATAN
Tgl / Bln Bln / Thn Thn Peng Pengkaj kajian ian : 15 Agustus 2013 Tanggal Masuk
: 08 Agustus 2013
Nama Pasien / Umur
: Tn. B / 51 tahun.
Diagnosa Medis
: UAP dd NSTEMI timi 2/7 grace 179 crussade 46
Riwayat AHF pada ACS CAD 3VD post PTCA 1 DES di LAD tgl 14-08-2013 DM tipe II GDS belum terkontrol Nomor MR
: 2013-35-35-57.
Unit
: GP II LT.3.
PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN A.
Keluhan Utama Pasien Pasien :
Pasien mengatakan sesak nafas. B.
Riwayat Penyakit Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, memberat 2 hari yang lalu. Demam (+), batuk (+), pilek (+), DOE (-), OD (+), PND (+), berdebar-debar berdebar-debar (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), nyeri dada (+) muncul saat batuk, penjalaran (-). kaki bengkak (+). Os pasien baru PJNHK. Obat yang biasa diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg. Pasien menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu.
C.
Data Fokus Pasien :
Data Subyektif : Pasien mengatakan sesak nafas. Pasien mengatakan menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu. Obat yang biasa
diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg. Data Obyektif : TTV : BP = 94/59 mmHg; HR= 97 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36°C. Posisi pasien semi fowler.
Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar ronki atau wheezing dikedua lapang paru. Kulit hangat dan lembab. Pulsasi arteri perifer (+)/(+). Nadi teraba kuat. Kesadaran pasien compos mentis. Edema (-)/(-), asites (-). Ekspresi wajah tampak lemah. Pemasukan = 600 cc; Pengeluaran = 800 cc.
Data Penunjang : EKG : SR; QRS rate = 97 x/menit; QRS aksis = normal; P wave = normal; PR
interval = 0,16 detik; QRS durasi = 0,08 detik; Q wave III, aVF, V1-V6; kesan Old MCI extensive Rontgen foto : CTR 54 %, segmen Ao elongasi, pulmonal normal, pinggang jantung
ada, apex downward, kongesti tidak ada, infiltrat ada. Laboratorium di UGD tgl 08-08-2013 :
Hematology : Hb = 12,8 g/dl; Leu = 6220 /μl; Ht = 41 vol.%. Cardiac : CKMB = 20 g/L; Trop T Kuantitatif = 324 μg/ml. Renal Prostate : Ur = 30 mg/dL; BUN = 14 mg/dL; Cr = 0,93 mg/dL. Elektrolit: Na/K/Ca/Cl/Mg= 136/3,4/2,41/101/1,9 GDS; 229 mg/dl Terapi saat di GP 2 lantai 3:
Aspilet 1x80mg, Plavix 1x75 mg, Simvastatin 1x20 mg, dzp 1x5 mg, laxadine 1x1C, carvedilol 2x6,25 mg, ISDN 3x10 mg, aldactone 1x50 mg, valsartan 1x40 mg, lantus inj 1x12 iu, apidra 3x4 iu, lasix 2x1 amp
RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA
TUJUAN DAN
RENCANA
KEPERAWATAN
KRITERIA
KEPERAWATAN
1.
Resiko
HASIL Tujuan : Tidak 1).
terjadinya
terjadi
infeksi
(sepsis).
(sepsis)
Kaji
adanya
infeksi tanda-tanda infeksi.
RASIONAL
•
Pengkajian yang tepat tentang
tanda-tanda
infeksi
dapat
berhubungan
Kriteria Hasil :
membantu menentukan
dengan
a.
tindakan selanjutnya.
tinggi
Tanda-tanda
kadar gula darah.
infeksi tidak ada. 2). Anjurkan kepada
DS
b.
:
pasien
Tanda-tanda pasien dan keluarga
mengatakan
vital dalam batas untuk
sudah menderita
normal ( S: 36
diabetes sejak 6
-37,50C
tahun yang lalu
c. Keadaan luka perawatan.
DO :
baik dan kadar
TTV
:
94/59
BP
=
mmHg;
HR= 97 x/menit;
•
gula normal.
baik merupakan salah
selalu
satu
menjaga kebersihan
) diri
Lakukan
perawatan secara
cara
untuk
mencegah
selama
darah 3).
Kebersihan diri yang
infeksi
kuman.
•
luka
Untuk
mencegah
kontaminasi luka dan
aseptik.
penyebaran infeksi.
RR= 22 x/menit; SH= 36°C. GDS;
4) Anjurkan
229 mg/dl
pasien agar menaati
fisik yang cukup dapat
diet,
fisik,
meningkatkan
yang
tahan
latihan
pengobatan
pada
•
ditetapkan.
Diet yang tepat, latihan
daya tubuh,
pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan
terjadi
penyebaran infeksi. 5).
Kolaborasi
•
Antibiotika
dengan dokter untuk
menbunuh
pemberian
pemberian insulin akan
antibiotika
dan
insulin.
tinggi
penurunan curah jantung perubahan
b.d.
Ukur
terutama BP.
kuman,
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses
2..Resiko
dapat
TTV
penyembuhan
akan lebih cepat. Hipotensi dapat terjadi sehubungan disfungsi hipoperfusi
dengan ventrikel, miokard,
dan
frekuensi, irama, dan
konduksi
elektrikal.
rangsang vagal. Kaji
kekuatan Penurunan
nadi.
DS : -
jantung
mengakibatkan menurunnya
DO : ✔
curah
kelemahan / kekuatan nadi.
Kaji frekuensi dan
TTV: BP =
Frekuensi dan irama jantung
irama jantung.
159/102
berespon terhadap obat dan
mmHg; 80
HR=
x/menit;
RR=
Auskultasi
SH=
Berikan makanan
kecil
✔
dikunyah.
perifer
(+)/(+).
/mudah
komplikasi
Krekels kongesti terjadi
/
menunjukkan paru
mungkin
karena
penurunan
fungsi miokard.
KOLABORASI :
O2 Makan
Berikan
✔ Nadi teraba
dengan
disritmia.
36°C. Pulsasi
sesuai
terjadinya
nafas.
22
x/menit;
arteri
aktivitas
suara
besar
dapat
meningkatkan kerja miokard
tambahan.
kuat.
dan menyebabkan rangsang
✔
vagal
Terpasang
O2
binasal
kanul
bradikardia / denyut ektopik.
Rekam EKG.
3
liter/menit. ✔
mengakibatkan
Meningkatkan
jumlah
EKG : SR;
sediaan O2 untuk kebutuhan
QRS rate =
miokard,
89 x/menit;
Periksa
QRS aksis
foto.
rontgen
=
iskemia, dan disritmia lanjut. Memberikan
= LAD; P wave
informasi
sehubungan
dengan
kemajuan infark / perbaikan
Periksa
normal; PR
laboratorium
infark,
interval
(enzim
ventrikel,
=
menurunkan
jantung,
status
fungsi
keseimbangan
0,20 detik;
AGDA,
elektrolit, dan efek terapi
QRS durasi
elektrolit).
obat.
=
0,10
Dapat menunjukkan edema
detik; ST ↑ = V1 – V4, VES (+); T
paru Berikan
obat
sehubungan
dengan
disfungsi ventrikel. Enzim memantau perbaikan/
inverted =
antidisritmia
I, AVL, V5-
obat-obatan
hipoksia
V6,
darurat
kebutuhan
Q
patologis II,
✔
/
Pasang akses vena
III
,
perluasan
menunjukkan tambahan
keseimbangan seperti
yang paten.
infark, adanya
:
O2,
elektrolit
Hipokalemia
/
aVF.
Hiperkalemia sangat besar
Rontgen
mempengaruh irama jantung / kontraktilitas.
foto : CTR 52
Disritmia
%, segmen Ao
biasanya
pada
Normal,
secara simtomatis kecuali
pulmonal
untuk PVC dimana sering
normal,
mengancam
pinggang
profilaksis.
jantung
ada,
apex
Jalur
yang paten penting
downward,
untuk
kongesti tidak
darurat.
ada,
secara
pemberian
infiltrat
ada. ✔
Lab
:
CKMB = 13 g/L;
Trop
T
Kuantitatif
=
226
μg/ml.
Na/K/Ca/Cl/M g= 140/3,6/2,16/1 07/1,7
III.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
WAKTU
IMPLEMENTASI
15/08/13
Mengkaji adanya tanda- tanda
14.30
PARAF
EVALUASI
Dx. Keperawatan I S : nyeri dada tidak
PARAF
obat
infeksi Hasil 15.00
ada :
belum
ditemukan
adanya tanda-tanda infeksi
O : •
Mengukur TTV.
15.30
mmHg; HR = 80
Hasil : BP = 85/53 mmHg; HR
x/menit; RR = 22
= 88 x/menit; RR = 20 x/menit,
x/menit, SH = 36,2
SH = 36,2 °C.
°C.
Memberikan makanan kecil /
•
mudah dikunyah.
sore 1 porsi
rate = 68 x/menit; QRS
Memberikan injeksi lasix 1
17.30
amp sesuai program Daniel
visit
=
normal; i/
PR
interval
th/
=
0,16
carvedilol naik 2x12,5 mg.
detik; QRS durasi
Nanti malam cek lab GDBT
= 0,06 detik; QS di
dan besok cek lab GDN, Ur,
II,III,aVF.
Cr.
inverted di I, aVL,
261 mg/dl
T
V5-V6 •
Pasien
terpasang
O2 3 liter / menit
Memberikan injeksi apidra 4
binasal kanul →
iu SC Memberikan
makanan
sore
•
Pasien terpasang iv cath hari ke II
diet DJ II DM 2100 kcal 18.30
aksis
normal; P wave =
Mengecek GDS premeal =
18.00
:SR
dengan VES; QRS
malam
Dr.
EKG
•
Menyiapkan obat sore dan
17.00
Pasien makan pagi habis 1 porsi.
Hasil : Pasien makan snack 16.00
TTV: BP =159/102
Hasil : Pasien makan sore A :
habis 1 porsi.
Masalah
Mengukur TTV.
teratasi
Hasil : BP = 93/55 mmHg;
sebagian
HR = 95 x/menit; RR = 20
P :
x/menit, SH = 36 °C.
Lanjutkan intervensi
Mengkaji
pemasukan
pengeluaran urine.
dan Dx. Keperawatan II S : -
Hasil : Pemasukan = 600 cc/hr; 19.00
20.00
Pengeluaran
=
O:
800
● BP = 162/101
cc/hr.
mmHg; HR =
Memberikan obat carvedilol
12,5 mg dan ISDN 10 mg
x/menit;
RR
=
20
x/menit, SH = 36,5 °C.
Mengecek lab GDBT
Hasil : cek GDBT 337 mg/dl
69
•
Memberikan injeksi lantus 12
Warna kulit putih, kelembaban lembab,
iu SC
kekuatan
nadi kuat. •
Pemasukan = 2900 cc/hr; Pengeluaran =
4880
Balance
cc/hr. cairan
-1980/hr A : Masalah
teratasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi.
KESIMPULAN
Ulkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes melitus sebagai
sebab
utama
morbiditas,
mortalitas
serta
kecacatan
penderita
diabetes.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum adalah faktor endogen (genetik me tabolik, angiopati
diabetik,
neuropati
diabetik)
dan
faktor
estrogren
(trauma,
infeksi,
obat).
Ada dua teori tentang patofisiologi ulkus diabetikum, yaitu teori sorbitol (penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu, dapat mentransport glukosa tanpa insulin) dan teori glikosilasi (glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin). Manifestasi klinik untuk ulkus diabetikum adalah 1. secara akut : pain (nyeri), paleness (kepucatan), paresthesia (kesemutan), pulselessness (denyut nadi hilang), paralysis (lumpuh) 2. sumbatan kronik : stadium I (asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan), stadium II (terjadi klaudikasio intermiten), stadium III (timbul nyeri saat istitrahat), stadium IV (terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)) 3. menurut berat ringannya : derajat 0 (tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki “claw,callus”), derajat I (ulkus superficial terbatas pada kulit), derajat II (ulkus dalam, menembus tendon atau tulang), derajat III (abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas), derajat IV (ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas), derajat V (ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai). Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), pemeriksaan sensorik, pemeriksaan vaskuler, pemeriksaan radiologis (subkutan,
benda
asing,
osteomielisis),
pemerisaan
lab
(darah,urin,kultur
pus).
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu 1. pengendalian DM (langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis) 2. strategi pencegahan (edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar), 3. penanganan ulkus diabetikum : tingkat 0 ( penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan), tingkat I (memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksi usus, perawatan lokal luka dan pengurangan beban), tingkat II (memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti), tingkat III (memerlukan debrimen yang
sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur), tingkat IV (pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki).
SARAN 1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan Kontrol ke dokter atau rumah sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka, memperhatikan pola makan, olahraga dan minum obat dengan teratur. 2. Untuk perawat ruangan agar masalah yang teratasi sebagian dapat melanjutkan intervensi keperawatan selanjut nya, sehingga klien sembuh guna mencapai keberhasilan perawatan dan pengobatan. 3. Untuk institusi pendidikan diharapkan dapat melengkapi atau menambah buku-buku yang berkaitan dengan penentuan kriteria hasil, waktu dan tujuan sehingga mahasiswa memperoleh kemudahan dalam penyusunan makalah ilmiah.
Mengetahui,
Jakarta, 25 September 2012
Ka Ops. UPF GPII LT.3,4,5,6
(Ns. Wahyuningtyas W, S.Kp)
(Ns. Ratna Juwita)
