ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA NY. A DENGAN INTRANATAL SPONTAN DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Disusun Oleh : SUIS PRIYATI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITA UNIVERSI TAS S ISLAM SULTAN SULTAN AGUNG SEMARANG !"#
PENGKA$IAN INTRANATAL
N%&% M%h%sis'%
: Suis P(i)%*i
TGL Pen+,%-i%n
: ! M%(e* !"#
Te&/%* P(%,*e,
: VK RSISA
A. DATA UMUM Inisisal klien Umur Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan Nama Suami Umur Pendidikan Peker#aan
: Ny. A : 33 tahun : Semarang Timur : Islam : Jawa/Indonesia : SA : Tn. ! : 3" tahun : SA : Swasta
B. DATA UMUM KESEHATAN ". Tinggi badan / berat badan saat ini . )erat badan sebelum hamil . asalah kesehatan khusus 0. Alergi *obat/makanan/bahan tertentu+
: $"% &m / '( !g : "( !g : Tidak ada : Ny. A tidak alergi terhada, obat-
obtan atau makanan tertentu. #. iet khusus : engurangi makanan dan minuman manis. 1. rekuensi )A!/)A) :)A) dalam sehari $-0 kali1 lunak warnanya kuning1 baunya khas menyengat. )A! 2 3(( &&/hari . 2. !ebiasaan waktu tidur Sebelum hamil : kebutuhan istirahat/tidur dimalam hari sebanyak % #am dari #am 0$.(( - (".(( I)1 kualitas tidur nyenyak1 disiang hari tidur $-0 #am. 3. Selama hamil : Tidur dimalam hari % #am1 kualitas tidur tidak nyenyak karena kadang-kadang terbangun.
4. DATA UMUM KEBIDANAN $. !ehamilan sekarang diren&anakan : ya 0. Status obstetrikus : 43 P$ A$ Usia kehamilan : 5( inggu 3. 6P6T : 03 ei 0($5 1 taksiran ,artus : (0 aret 0($" 5. Jumlah anak dirumah :
N o $.
Jenis kelamin Perem,uan
7ara lahir Normal dengan 89
)) lahir 0%(( gram
!eadaan Sehat
Umur tahun
*a&um ekstraksi+ ". engikuti kelas ,renatal : tidak D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG $. ulai ,ersalinan *kontraksi/,engeluaran ,eragina+ : tanggal (3 aret 0($"
#am : $".3( I). 0. !eadaan kontraksi *;rekuensi dalam $( menit1 lamanya kekuatan+ : 3( dalam $( menit. 3. rekuensi dan kualitas denyut #antung #anin : $$-$0-$0 5. Pemeriksaan ;isik : a. !enaikan )) selama kehamilan : $( kg b. Tanda-tanda ital : T : $0(/<( mmhg1 N : %( kali/menit1 == : 0( &. d.
e.
;. g.
h.
>/m1
t : 3'1" ( 7. !e,ala dan leher : *normal/tidak+ Jantung : Ins,eksi : I&tus 7ordis Tidak Tam,ak Pal,asi : Teraba I&tus 7ordis ,ada I7S ke 8 Perkusi : Pekak Auskultasi : Terdengar bunyi #antung I dan II Paru-,aru Ins,eksi : 9k,ansi ,aru simetris Pal,asi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Sonor Auskultasi : Terdengar bunyi esikuler Payudara Ins,eksi : embesar1 ,utting menon#ol Abdomen *se&ara umum dan ,emeriksaan obstetrik+ : Ins,eksi : embesar Auskultasi : JJ $$-$0-$0 Pal,asi : TU 301 letak Puka Perkusi : Tidak ada nyeri tekan 9kstremitas Ter,asang in;use di tangan kanan1 dan tidak terda,at le&et/luka/tidak ada
kelainan. !aki kiri dan kanan tidak terda,at edema. i. =e;leks ,atella ,ositi; #. Pemeriksaan dalam ,ertama : Jam $".3(1 hasil $ #ari sem,it. k. !etuban sudah ,e&ah : Tgl (3-(3-0($"1 #am $5.(( E. DATA PSIKOSOSIAL Penghasilan keluarga dalam sebulan ? =,. 0.(((.(((. Ny. A mengatakan sangat senang dengan kehamilan ketiga ini begitu #uga
dengan Tn. !.
LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKA$IAN AWAL $. Tanggal (3 aret 0($" 0. Tanda-tanda ital
: T @ $0(/<( mmhg1 N @ %( >/m1 == @ 0( >/m1
t @ 3'1" 7. 3. Pemeriksaan ,al,asi abdomen : TU 30 &m1 Presentasi !e,ala Puka 5. 6asil ,emeriksaan dalam : Pembukaan $ #ari sem,it1 !! sudah ,e&ah. ". Persia,an ,erineum : embersihkan ,erineum '. ilakukan klisma : Tidak <. Pengeluaran ,eragina : Bendir darah %. Perdarahan ,eragina :C. !ontraksi uterus : $(D 3> lama 3( $(. enyut #antung #anin : $$-$0-$0 atau $50 >/menit $$. Status #anin : Sehat B. KALA PERSALINAN KALA I $. ulai ,ersalinan tanggal (3-(3-0($" #am $C.3( 0. Tanda dan ge#ala : ken&eng-ken&eng 3. Tanda-tanda ital : T @ $0(/<(1 N @ %5 >/m1==@ 0(>/m1 t@ 3'1" ( 7 5. Bama kala I % #am ". !eadaan ,sikososial : &emas '. !ebutuhan khusus klien : tidak ada <. Tindakan : relaksasi na;as dalam %. Pengobatan : tidak ada
OBSERVASI KEMA$UAN PERSALINAN
Tanggal/#am !25 !5 !" $".3( I)
!ontraksi uterus
JJ
#arang 1 $ > dalam $( menit
$50 kali/menit
$'.3( I)
sering1 tia, " menit
$55 kali/menit
$<.3( I)
Teratur1 $(D 3> lama 3$E
$5' kali/menit
$%.3( I)
Teratur1 $(D 3> lama 55E
$5' kali/menit
$C.(( I)
Teratur1 $(D 3> lama 55E
$5' kali/menit
!eterangan
KALA II $. !ala II mulai : tanggal (3-(3-0($" #am : $C.3( I) 0. Bama kala II : 3( menit 3. Tanda dan ge#ala : Terasa dorongan anak1 tekanan ,ada anus1 his teratur1 his
kuat1 ,erineum menon#ol1 ula membuka sem,urna dan anus membuka. 5. Jelaskan u,aya mengeran : mengeran #ika ada his ". !eadaan ,sikososial : tenang1 merasa kesakitan '. Tindakan : mengatur ,osisi dorsal rekumben
4ATATAN KELAHIRAN
$. 0. . 0. #. 1.
)ayi lahir #am : 0(.(( I) Nilai a,gar : C-C-$( Perineum : * + utuh1 * + e,isiotomi1 * + ru,ture )onding ibu dan bayi: Tanda Ftanda ital : T@$0(/C( mmhg1 N @ %( >/m1 == @ 0(>/m1 t @3'1" ( 7 Pengobatan : oksitosin $ am,1 lidokain 0 am,
KALA III ". Tanda dan 4e#ala : kontraksi uterus kuat : 0(.$( I) . Plasenta lahir #am . 7ara lahir ,lasenta : S,ontan 0. !arakteristik ,lasenta Ukuran P@%( &m1 B@0( &m1 T @ 0 &m Tidak ada kelainan ". Perdarahan : ± 0"( && '. !eadaan Psikososial : lega senang <. !ebutuhan khusus klien : tidak ada %. Tindakan : asase undus C. Pengobatan : Gksitosin $ Am, I1 lidokain 0 Am, *5ml+ KALA IV $. ulai Jam 0. Tanda-tanda ital
3. 5. ". 1.
T@3'1"(7. !eadaan uterus Perdarahan )onding ibu dan bayi Tindakan
BAYI $. )ayi lahir 0. Jenis kelamin 3. Nilai AP4A= 5. ))/P) bayi ". !arakteristik bayi '. Bingkar ke,ala <. !a,ut Suksedenum %. Suhu C. Anus $(. Perawatan tali ,usat $$. Perawatan mata
: 0(.3( I) : T @ $0(/C( mmhg1 N@ %5>/menit1 ==@ 0(>/menit1 : kontraksi kuat : merah segar : anak di,eluk ibu segera setelah lahir :-
: tanggal (3-(3-0($" / 0(.(( : Perem,uan : C-C-$( : 3((( gram1 5C &m : sehat : 3( &m : *- +1 &e,halhematom *- + : 3'(& : berlubang : ditutu, dengan kasa kering : dila, kassa kering1 diberikan obat tetes mata
NILAI APGAR Tanda
0
1
rekuensi #antung
* + tidak ada
Usaha na;as Tonus otot =e;leks arna kulit
* + H $((
2
1mnt
5mnt
10mnt
* + 2 $((
0
0
0
* + tidak ada * + lambat * + lum,uh * + ekstremitas ;leksi sedikit * + tidak * + gerakan sedikit
* + menangis kuat * + gerakan akti; * + reaksi melawan
0 0 $
0 $ 0
0 0 0
bereaksi * + biru/,u&at
* +
0
0
0
*
+ tubuh kemerahan1 tangan
kemerahan
kaki biru JUBA6
C
C
LAPORAN PARTUS NORMAL 6SYAIR OBSTETRI7
Nama !lien
: Ny. S
Status Gbstetri
:43 P$ A$
Tanggal/#am !5!5!"# $".3( I)
!eterangan !lien datang dengan 4 3 P$ A$1 6amil 5( inggu. T @ $0(/<(1 N @%(>/m1 == @ 0(>/m1 T @ 3'1" (71 TU 30 &m1 letak ke,ala ,uka1 8T ,embukaan $ #ari sem,it1 !! sudah ,e&ah.
$'.3( I)
8T ,embukaan 0-3 &m JJ $$-$0-$0
$C.(( I)
8T ,embukaan ke,ala turun 3/" bagian
$C.3( I)
Tanda kala II1 dorongan anak1 tekanan anus1 ,erineum menon#ol1 ula membuka sem,urna. Im,lementasi : ,im,in menge#an.
$(
0(.(( I)
Telah lahir bayi ,erem,uan1 segera menangis. Im,lementasi : in#eksi oksitosi $ Am,. ,ada ibu.
0(.$( I)
Plasenta lahir s,ontan1 lengka,1 TU @ 0 #ari diatas ,usat. T@ $0(/C(1 N@ %(>/m1 ==@ 0(>/m1 )) bayi @ 3((( gram1 P) @ 5C &m1 B! @ 0C &m1 Bingkar dada @3( &m.
ANALISA DATA
Nama !lien Umur Alamat No
: Ny. A : 33 tahun : Semarang Timur
Tgl/#am
$
(3-(3-0($" $".5"
3
(3-(3-0($" $".5"
iagnosa !e,erawatan S : klien mengatakan ,erut terasa ken&eng- Nyeri akut b.d ken&eng1 skala nyeri <. agens &edera G : biologis 9ks,resi wa#ah tegang menahan nyeri1 nyeri datang hanya saat ada 6IS. S : klien mengatakan daerah #alan lahir =esiko In;eksi terasa ,erih. b.d trauma G : 8ula kotor karena darah1 terda,at #aringan #ahitan. ,erineum ata okus
INTERVENSI
Tgl/#am
>. !e,erawatan
Tu#uan dan !riteria hasil
Interensi
(3-(3-0($5 Nyeri akut $'.(( b.d agen &idera biologis
Setelah dilakukan $. !a#i intensitas tindakan ke,erawatan nyeri 0. onitor TT8 selama $>" #am 3. Jelaskan bahwa dihara,kan nyeri nyeri itu hal yang klien terkontrol ;isiologis bagi ibu dengan !6 : yang akan !lien da,at men#alani mengontrol nyeri. ,ersalinan 5. A#arkan teknik relaksasi distraksi
(3-(3-0($5 $'.((
Setelah dilakukan tindakan ke,erawatan1 $> 05 #am in;eksi tidak ter#adi
=esiko In;eksi b.d trauma #aringan ,erineum
$. Gbserasi tandatanda in;eksi 0. Pasang ,embalut dan an#urkan klien untuk sering mengganti ,embalut1 #ika dirumah. 3. An#urkan klien untuk sering mengganti ,embalut.
TT
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
D P 1
Tgl/Jam
Implementasi
(3-(3-0($5
1. Mengkaji intensitas nyeri 2. Memonitor TTV 3. Menjelaskan bahwa nyeri itu hal yang fsiologis bagi ibu yang akan menjalani persalinan 4. Mengajarkan teknik relaksasi distraksi
$'.(( $'.(" $'.$(
$'.$"
2
(3-(3-0($5 0(.$( 0(.3(
Evaluasi S: -
lien mengatakan skala nyeri menjadi !.
":
lien menarik na#as panjang saat terasa nyeri - $kspresi wajah tampak lebih tenang - Suami mendampingi klien selama proses kelahiran - T% 12&'(& mm)g* +, -&'m* //, 2&'m Suhu 3!*0 : +yeri akut 4: 5anjutkan inter6ensi : - 7ngatkan untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi saat terasa nyeri 1. Mengobser6asi S : klien mengatakan tanda8tanda masih terasa perih di in#eksi jalan lahir. 2. Memasang pembalut. " : 6ul6a ada darah* ada 3. Menganjurkan jahitan* ada riwayat klien untuk ketuban pe9ah dini. sering mengganti : resiko in#eksi pembalut. 4 : lanjutkan inter6ensi : - njurkan pasien untuk sering ganti balut. -
Ttd
