ASKEP KASUS PADA PADA Tn. W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
Tn.W Tn.W (28 (28 tahun tahun)) diba dibawa wa ke IGD IGD RSUD RSUD Suka Sukama maju ju pada pada tang tangga gall 1 !eb"ua"i !eb"ua"i 2#1$ pukul 1%.&# WI' akibat keelakaan lalu linta* paien mengalami mengalami penu"unan keada"an. +ail pengkajian te"dapat pe"da"ahan akti, telinga kanan* hemat-ma pada kepala kanan ata uku"an & & m* hemat-ma pada ali ki"i uku"an / m 0 luka "-bek uku"an 2 1 m* leet pada pipi ki"i uku"an 1 1 m* pe"da"ahan da"i hidung. hidung. Tandatanda Tandatanda ital* 3adi4 1# 5menit* Temp4 Temp4 &8#6* RR 4 2% 5mnt* TD 41##5$# mm+g. G6S 7 4 2 94 2 :4 & (G6S 7 ;). +ail 6T San menunjukkan Sub Du"al +emat-ma (SD+) det"a* !"aktu" mailla init"a.
Tanggal mauk
4 1 ,eb"ua"i 2#1$
4 1%.&# WI'
Tanggal =engkajian
4 1 ,eb"ua"i 2#1$
Ruangan
4 IGD
3- "egite"
4 $2$
D
4 6ide"a >epala 'e"at
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN 1. Iden Identi tita ta >lie >lien n 3ama Umu"
4 Tn. W 4 28 tahun 4 ?akilaki 4 S:@ 4 >a"Aawan 4 Ilam Ilam 4
2. Riwa Riwaya yatt Kese Keseha hata tan n a. >eluhan utama ama =aien mengalami penu"unan keada"an b. RiwaAat keehatan eka"ang =aien dibawa ke IGD pada tanggal 1 ,eb"ua"i 2#1$ pukul 1%.&#
WI'. =aien be"tab"akan be"tab"akan dengan kenda"aan be"m-t-" dan mengalami mengalami
penu"unan keada"an. Te"dapat pe"da"ahan akti, telinga kanan* hemat-ma pada kepala kanan ata uku"an & & m* hemat-ma pada ali ki"i uku"an / m 0 luka "-bek uku"an 2 1 m* leet pada pipi ki"i uku"an 1 1 m* leet pada bibi" ata* pe"da"ahan da"i hidung. . RiwaAat >eehatan :aa ?alu =enAakit Aang pe"nah dialami4 >lien tidak pe"nah mengalami penAakit Aang be"at* hanAa ,lu dan demam biaa. RiwaAat :RS ()* RiwaAat D: ()* akit jantung ()* ama ()* hipe"teni () @le"gi 4 RiwaAat ale"gi te"hadap makanan* -bat dan benda lain () >ebiaaan4 >ebiaaan me"-k-k ()* minum k-pi ()* minum alk-h-l () d. ="ima"A u"eA 1. @i"waA 4 te"dapat umbatan jalan na,a be"upa da"ah dan lendi"* ada ua"a na,a tambahan (gu"gling) epe"ti -"ang be"kumu" 2. '"eathing ?--k 4 adanAa penggunaan -t-t bantu pe"na,aan* ge"akan dada imet"i ?iten 4 te"denga" bunAi na,a tambahan (gu"gling) !eel 4 hembuan na,a tidak begitu te"aa &. 6i"ulati-n 4 @k"al dingin*baah* kulit puat*te"dapat pe"da"ahan di telinga* hidung* mulut* 6RT C & detik* te"dapat ian-i di kuku . DiabilitA 4 @ (@lle"t) 4 klien tidak ada" 9 (e"bal) 4 ketika dipanggil klien t idak be"ep-n* hanAa me"intih = (pain) 4 klien maih be"ep-n te"hadap "angang nAe"i Aang dibe"ikan U (un"ep-nie) 4 klien maih dalam keadaan "ep-nie
/. p-u"e 4 Te"dapat pe"da"ahan akti, telinga kanan* hemat-ma pada kepala kanan ata uku"an & & m* hemat-ma pada ali ki"i uku"an / m 0 luka "-bek uku"an 2 1 m* leet pada pipi ki"i uku"an 1 1 m* leet pada bibi" ata* pe"da"ahan da"i hidung. e. Se-nda"A u"eA >eada"an 4 S-p-" >U 4
ali ki"i uku"an / m 0 luka "-bek uku"an 2 1 m* leet pada pipi ki"i uku"an 1 1 m* leet pada bibi" ata* pe"da"ahan da"i hidung* @k"al dingin* kulit puat*te"dapat pe"da"ahan di telinga* hidung* mulut* 6RT C & detik* TD 1##5$# mm+g* 3 1#5menit &. '& ( Brain) G6S 7 4 2 94 2 :4 & (G6S 7 ;) dan keada"an -p-" . ' ( Bladder ) =e"ut imet"i* tidak ada jeja* tidak te"dapat nAe"i tekan kandung kemih* te"paang katete"* wa"na u"in kuning /. '/ ( Bowel ) 'entuk imet"i* tidak te"dapat jeja* biing uu n-"mal* tu"g-" kulit elati* tidak ada nAe"i tekan* pe"kui timpani ("edup pada -"gan) $. '$ ( Bone) =e"ge"akan te"bata ka"ena mengalami penu"unan keada"an ,. =eme"ikaan =enunjang 1. =eme"ikaan ?ab-"at-"ium 3ete"-la &1 ampul* injeki(i) 6e,-taime 21 g"* injeki ST () 5 I9 >atete" Suti-n B. ANALISA DATA
3ama 4 Tn W
3- "egit"ai
4 $2$
Umu" 4 28 tahun
Ruangan
4 IGD
3-
Data
ti-l-gi
:aalah
1
2
DS 4 Tidak dapat dikaji DE 4 Te"dapat umbatan da"ah dan lendi" 'unAi na,a tambahan (gu"gling) !"ek na,a 4 C 2%5mnt 3a,a tidak te"atu".
DS4 Tidak dapat dikaji D E4 Tingkat keada"an -p-" G6S ;( 2*:&*92) @k"al dingin* baah* puat 6RT C & detik RR 2%5menit 6T an4 Sub Du"al +emat-ma (SD+) tipi det"a* !"aktu" mailla init"a !eb"i &8#6 3 1#5menit
>e"uakan neu"mukula" De,iit :-t-"ik
D-main 11 6la 2 >etidake,ekti,an be"ihan jalan na,a (###&1)
De,iit "e,lek m-t-"ik
Re,lek batuk menu"un =enumpukan ek"ei di tengg-"-kan dan mulut T"auma kepala >e"uakan pada tulang tengk-"ak =e"da"ahan
D-main 6la Riikketidake,ekti,an pe",ui ja"ingan e"eb"al (##2#1)
=enambahan -lume intak"anial pada aum e"eb"al ="-e deak "uang pada a"ea -tak k-mp"ei pada ena ehingga te"jadi tagnai ali"an da"ah =eningkatan TI> =enu"unan ali"an da"ah ke -tak Riik- ketidake,ekti,an pe",ui ja"ingan e"eb"al
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. >etidake,ekti,an be"ihan jalan na,a (###&1) b.d ke"uakan
neu"-mukula" (ede"a puat pe"napaan di -tak) 2. Riik- ketidake,ekti,an pe",ui ja"ingan e"eb"al (##2#1) b.d edema e"eb"al* peningkatan TI>
D. INTERVENSI KEPERAWATAN NANDA
NOC
NIC
Ketia!e"e!ti"an
D-ain II &e1e& ) Stat,s 0e$na0asan Ke0atenan %a&an na0as '(3*(+
5ana%een %a&an na0as ')*3(+
#e$sihan %a&an na"as '((()*+ #. !e$,sa!an
a. =e"tahankan kepala dan lehe" tetap p-ii data" atau tengah
ne,$-,s!,&a$ '/ee$a 0,sat 0e$na0asan i -ta!+
'ataan ka"akte"itik4
Pe$t,!a$an 4as '(3(2+
(p-ii upinai)
Venti&asi '(3()+
b. =atikan jalan na,a tetap te"buka . =emaangan guedele dan
>"ite"ia hail4
lakukan penghiapan lendi" d. Ebe"ai ,ungi* pe"na,aan*
'unAi na,a
Tidak te"denga" unAi na,a tambahan
menguntungkan Sian-i =e"ubahan i"ama na,a =e"ubahan nilai na,a
Tidak menggunakan -t-t bantu na,a Tidak ian-i Se"et dan lendi" be"ku"ang
atat ,"ekueni pe"na,aan* dipnea atau pe"ubahan tanda tanda ital e. aluai pe"ge"akan dinding ,.
dada dan aukultai bunAinAa. 'e"ikan te"api E2 ebanAak &
lite". g. aluai nilai G6S klien h. =antau TT9 klien
6RT F & detik RR F 25menit Risi!- !etia!e"e!ti"an 0e$",si %a$in4an se$e#$a& '((2(*+ #. eea
D-ain II &e1e& ) Stat,s ne,$-&-4i Kesaa$an '(7*2+
se$e#$a&6 0enin4!atan
>"ite"ia hail4
TIK
3ilai G6S meningkat Aaitu (121/)
!akt-" "eik-4 =e"da"ahan te"atai T"auma kepala Gangguan ja"ingan -tak 6ide"a -tak
>eada"an membaik Aaitu -mp- menti Tandatanda ital n-"mal TD 412#58# mmhg*
5enin4!at!an 0e$",si se$e#$a& '288(+
a. =e"tahankan kepala dan lehe" tetap p-ii data" (p-ii upinai) b. :-nit-" tandatanda penda"ahan . :-nit-" tatu neu"-l-gi d. +itung dan m-nit-" tekanan pe",ui e"eb"al e. :-nit-" TI> dan neu"-l-gi untuk aktiita pe"awatan ,. :-nit-" tekanan a"te"i "ata"ata g. :-nit-" tekanan ka"di-akule" h. :-nit-" tatu "epi"ai i. :-nit-" ,at-" penentu da"i
34 %# 5menit RR 4 2# 5menit S 4 &; #6
t"anp-"t -kigen ke ja"ingan epe"ti =a6E2*SaE2 dan +b e"ta 6E2 j. :-nt-" hail lab-"at-"ium untuk e"ubahan -kigenai dan pe"ubahan aam baa k. :-nit-" intake dan -utput 5-nit-$in4 te!anan int$a!$ani, '287(+
a. +inda"i tindakan alaa manu,e" (uti-n lama* mengedan* batuk te"u mene"u). b. 'e"ikan -kigen euai peng-batan diata . ?akukan tindakan bed"et t-tal d. :inimalkan timulai da"i lua". e. :-nit-" 9ital Sign e"ta tingkat keada"an ,. :-nit-" tandatanda TI>
