FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PRORGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
Tanggal masuk
: 13-04-2018
Jam masuk
: 22.00
Ruang/kelas
: Mutiara/III C
Bed No
:2
Tanggal pengkajian
: 17 April 2018
Jam
: 10.00
1.1 Nama Klien
: Ny. H
Nama Suami : Tn. B
1.2 Umur
: 39 tahun
Umur
1.3 Suku Bangsa
: indonesia
Suku/Bangsa : Indonesia
1.4 Agama
: Islam
Agama
: Islam
1.5 Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
1.6 Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
1.7 Alamat
: Takisung, Pelaihari Alamat
1. Identitas
1.8 Status Perkawinan : Menikah
: 39 tahun
: Takisung, Pelaihari
Lama perkawinan : 8 Tahun
2. Riwayat Kesehatan 2.1 Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada luka post op sc P : Nyeri memburuk jika bergerak dan berkurang saat istirahat Q: Nyeri seperti di iris-iris R: Nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain S: Skala nyeri 5 (1-10) T: Nyeri hilang timbul dan berlangsung lebih kurang 5 menit 2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan keluar air banyak pada jum’at tanggal tanggal 15 April 2018 jam 09.00 pagi. Atas indikasi KPD pada hari rabu tanggal 25 April 2018 klien menjalani operasi SC anak kedua. 2.3 Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakn sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi, begitupun dengan kehamilan sebelumnya tidak juga mengalami hipertensi. Jarak kehamilan kedua ini dengan kehamilan sebelumnya 15 tahun
2.4 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki penyakit yang serius seperti hipertensi, DM dan asma. 3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Masalah No
Tahun
Tempat
Penolong
Persalinan
UK
JK
BBL
H/M
Kehamilan
1.
2012
Rumah
Bidan
Normal
± 9 bulan
L
-
H
-
2.
2018
Rumah
Dokter
SC
7 bulan
P
1200
H
KPD
P
1000
H
sakit
Pengalaman Menyusui
: ya (√) tidak ( )
ASI eksklusif
: Asi klien belum keluar dengan lancar
4. Riwayat persaalinan Jenis persalinan
: SC atas indikasi KPD
Jenis kelamin bayi
: Perempuan Perempuan
BB/PB
: 1200 g/45 cm 1000 g /45 cm
Perdarahan
:-
Masalah dalam persalinan : KPD 5. Riwayat Kontrasepsi Klien memiliki riwayat penggunaan keontrasepsi hormonal suntik. 6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian gordon 6.1
6.2
Tanda-tanda Vital : Kesadaran
: Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD
: 120/95 mmhg
nadi : 103 x/menit
Suhu
: 36,4ºc
RR
: 20 x/menit
Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan Klien dapat bersabar,klien menerima kejadian yang terjadi pada saat melahirkan dan klien yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tenaga kesehatan
6.3
Kognitif dan perceptual Klien mengetakan tidak mengetahui proses melahirkan yang terjadi pada dirinya karena proses SC ini pertama kali dialami klien
6.4
Persepsi diri dan konsep diri Klien berharap setelah sembuh nanti akan menjaga kesehatan dengan baik dan menjaga bayi nya dengan memberikan kasih sayang.
6.5
Peran dan hubungan Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat berkomunikasi dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang diberikan. klien mengatakan beban biaya pengobatanya di rumah sakit di tanggung oleh BPJS
6.6
Seksualitas dan reproduksi Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus. Namun saat ini klien sudah memutuskan berhenti untuk bereproduksi dengan memutuskan melakukan tubektomi
6.7
Koping dan mekanisme stress : Harga diri klien tidak tergangu, klien percaya diri dan lebih tabah dalam menghadapi keadaan yang saat ini dihadapi.
6.8
Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit : Klien beragama islam,klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan dari Allah SWT
6.9
Kepala dan leher Rambut
: Keadaan rambut bersih,distribusi rambut merata, warna rambut hitam.
Mata
: Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, tampak hitam di bawah mata klien,tampak kantung mata.
Hidung
: Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol dan bau minyak kayu putih dan tidak adanya sekret di hidung.
Mulut
: Mulut tampak bersih, kebersihan gigi bersih dan tidak menggunakan gigi palsu.
Telinga
: Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik.
Leher
: Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
6.10 Dada Jantung Inspeksi
: Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi
: Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru Inspeksi
: Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil premitus seimbang
Perkusi
: Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler
Payudara Inspeksi
: Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya benjolan pada
Palpasi
: Tidak terdapat benjolan pada ke dua payudara
Perkusi
:-
Auskultasi
:-
Putting susu Warna: hiperpigmentasi 6.11 Abdomen Luka operasi kassa steril Involus uteri Fundus uteri : Sepusat CU : Kuat Kandung kemih : Kosong 6.12 Fungsi pencernaan Nutrisi dan cairan Nafsu makan
: Nafsu makan klien baik
Antropometri
: BB 69 kg
Asupan cairan
: Asupan cairan klien sehari 2500 ml
TB : 165 cm
6.13 Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : 13-00 wita – 14.00 wita
Dirumah
22.00 wita – 05.00 wita : 12.30 wita – 13.30 wita dan 21.00 wita
Di rs
Pola tidur saat ini
: Klien beberapa kali terbangun pada malam hari saat anaknya menangis
Keluhan ketidaknymanan
: Tidak ada
6.14 Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi: Saat
ini
klien
belum
dapat
melakukan
mobilisasi
penuh
hanya
diperbolehkan untuk belajar miring kanan dan kiri 6.15 Ekstrimitasital Varieses
: Tidak ada variese pada semua ektremitas klien
Edema
: Tidak terjadi edema pada klien
Homan
:
6.16 Perinium dan genital Vagina
: integritas kulit (-), Edema (-), Memar (-), hematon(-)
Perinuem
: Utuh
Tanda-tanda REEDA : R (Kemerahan)
: tidak
E (Bengkak)
: tidak
E (Echimosis)
: tidak
D (Discharge)
: tidak
A (Aprproximate) : tidak
6.17
Kebersihan
: Tampak adanya darah pada vagina
Lokhea
: Jumah
: 2000cc
Jenis / warna
: Rubra/ merah
Bau
: Tidak terkaji
Hemoroid
: Tidak terjadi hemorrhoid pada klien
Nyeri
: Tidak
Eliminasi BAK (dirumah) : dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya minum
BAK saat ini
: Klien menggunakan kateter urine (2000cc)
BAB (dirumah) : BAB klien normal 1-2x dalam sehari BAB saat ini
: Klien belum BAB
7. Pemeriksaan penunjang: Parameter
Result
Ref. Range
WBC
15.9 x 10^9/L
4,0-10,0
Lymph#
3.0 x 10^9/L
0,8-4,0
Mid#
1.4 x 10^9/L
0,1-1,5
Gran#
11.5 x 10^9/L
2,0-7,0
Lymph%
19.1 %
20,0-40,0
Mid%
8.7 %
3,0-15,0
Gran%
72.2 %
50,0-70-0
HGB
10.3 g/dl
11,0-16,0
RBC
3.58 x 10^12/L
3,50-5,50
HCT
31.3 %
37,0-54,0
MCV
87.6 Fl
80,0-100,0
MCH
28.7 pg
27,0-34,0
MCHC
32.9 /dl
32,0-36,0
RDW-CV
14.1 %
11,0-16,0
RDW-SD
44.7 fL
35,0-56,0
PLT
275 x 10^9/L
150-350
MPV
8.0 fL
6,5-12,0
PDW
15.9
9,0-17,0
PCT
0.220 %
0,108-0,282
8. Terapi Obat
Dosis
Indikasi Ranger laktat adalah larutan steril yang
Infus RL
28 tpm
digunakan sebagai penambah cairan dan elektrolit
tubuh
untuk
mengembalikan
keseimbangan. Berfungsi
mengobati
kondisi
seperti
arthritis, gangguan darah/hormone/system Inj. Dexamethason
1x3A
kekebalan tubuh, reaksi alergi, masalah kulit dan mata tertentu, masalah pernapasan , gangguan usus tertentu dan kanker
tertentu. Inj. Cefotaxime
2x
Antibiotic
yang
digunakan
untuk
mengobati sejumlah infeksi bakteri. Adalah salah satu jenis antibiotic golongan
Amoxiline
3x500
penisilin yang di gunakan untuk mengatasi infeksi berbagai jenis bakteri
9. Analisi data No 1.
Masalah keperawatan
Data DS:
Nyeri berhubungan dengan cedea
Klien mengatakan nyeri pada luka post op biologis. sc Hasil PQRST: Klien mengeluh nyeri pada luka post op sc P : Nyeri memburuk jika bergerak dan berkurang saat istirahat Q: Nyeri seperti di iris-iris R: Nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain S: Skala nyeri 5 (1-10) T: Nyeri hilang timbul dan berlangsung lebih kurang 5 menit DO: -
Klien tampak beberapa kali meringis saat menggerakan badanya
2.
Faktor Resiko:
Resiko Infeksi
- Klien terpasang infus - Klien terpasang kateter - Terdapat luka post op sc dibagian perut klien 3.
Faktor Resiko
Resiko Konstipasi
- Klien mengalami tirah baring yang menyebabkan rata-rata aktivitas harian yang
kurang
dan
yang
dianjurkan
menurut umur dan usia - Klien mengalami penurunan motilitas traktus gastrointestinal terkait prosedur
anastesi dalam proses operasi SC
4.
DS - Klien
Ketidakcukupan mengatakan
volume
asi
yang
Asi
berhubungan
dengan Keterlambatan Produksi Asi
keluar tidak cukup banya - Klien
mengatakan
anaknya
sering
menangis tampak ingin mencari Asi - Klien mengatakan belum ada BAB
DO - Anak tampak sering menangis - Refleks rooting anak baik
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan cedera bioloigis. b. Resiko Infeksi c. Resiko Konstipasi
d. Ketidakcukupan Asi berhubungan dengan Keterlambatan Produksi Asi.
3. Perencanaan keperawatan No. 1.
No. Diagnosa keperawatan 00132
Diagnosa Nyeri berhubung an dengan agen cedera biologis
Nursing outcome Setelah 1 x 3 jam diharapkan keadaan klien dapat membaik dengan kriteria: Kontrol Nyeri 1. Secara konsisten mengenali kapan nyeri terjadi (5) 2. Secara konsiten menggunakan tindakan pencehahan (5) 3. Melaporkan nyeri yang terkontrol (5) Tingkat Nyeri 4. Nyeri yang dilaporkan ringan (4)
Nursing intervention 1. Managemnt Nyeri
Rasional Dengan management nyeri yang tepat nyeri dapat teratasi
2.
00216
Ketidakcu kupan Asi berhubung an dengan Keterlamb atan Produksi Asi
Setelah 1 x 24 jam diharapkan keadaan klien dapat membaik dengan kriteria: Keberhasilan Menyusui: Bayi: 1.Bayi puas setelah menyusu adekuat (5) 2.Jumlah ASI cukup adekuat (5)
3.
00004
Resiko Infeksi
4
00015
Resiko Konstipasi
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam tidak terjadi infeksi kriteria hasil: 1. Keparahan Infeksi: Kemerahan tidak ada (5) Demam tidak ada (5) Ketidakstabilan suhu tidak ada (5) Setelah 1 X 24 jam masalah klien dapat teratasi dengan kriteria: 1. Nafsu Makan Hasrat untuk makan tidak terganggu (5) Mencari makanan tidak terganggu (5) 2. Hidrasi Input cairan tidak terganggu (5) 3. Eliminasi Usus Pola eliminasi tidak terganggu (5) Kemudahan BAB tidak terganggu (5)
1. Konseling Laktasi
Konseling dan pendidikan akan meningkat motivasi pemberian ASI yang juga mendukung maksimalnya pengeluaran ASI
1. Perlindungan Infeksi 2. Identifikasi Resiko
Dengan perlingdungan dan teknik identifikasi resiok yang tepat, kemungkinan terjadinya infeksi dapat diperkecil
1. Managemen Cairan 2. Managemen Nutrisi
Dengan status cairan dan nutris yang adekuat dapat membantu proses motilas usus.
4. Implementasi keperawatan Hari/Tanggal: Rabu 18-04-2018 No.
Jam tindakan
1
14.00
Nomor Diagnosa keperawatan 00132
Tindakan
Evaluasi tindakan
Manajemen nyeri: 1. Melakukan pengkajian 1. Nyeri dibagian perut, nyeri yang meliputi durasi sekitar 5 lokasi,durasi, frekuensi, menit, frekuensinya
Paraf
2
3
4
14.00
14.00
14.00
00216
00004
00015
kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Menggali pengetahuan dan kepercayaan mengenai nyeri 3. Mengjarkan teknik nafas dalam 4. Berolaborasi dengan pasien,orang terdekat dan tim kesehatan 5. Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Jelaskan tentang refleks rooting 3. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 4. Ajakrkan tentang teknik breast care dan pijat oksitosin Perlindungan Infeksi 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 2. Mempertahankan teknik isolasi yang sesuai 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup 4. Menganjurkan istirahat 5. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada pemberi layanan kesehatan Managemen Cairan 1. Menjaga intake yang akurat 2. Memonitor status hidrasi 3. Memonitor status hemodinamik
jarang, seperti diiris, nyeri sedang, faktor pencetus aktivitas 2. Klien percaya nyeri adalah hal wajar 3. Klien mepelajari teknik nafas dalam 4. Klien mendapat terapi antrain untuk mengurangi nyeri 5. Klien cukup puas dengan proses management nyeri
1. Ibu menerima informasi dari perawat
2. Ibu mengerti tentang refeleks rooting 3. Refkels sucking bayi baik 4. Ibu belajar tetang teknik breast care dan pijat oksitosin 1. Tidak ada tanda dan gejalan infeksi 2. Teknik isolasi yang susuai dipertahankan 3. Asupan nutrisi klien telah ditingkatkan 4. Klien menerima anjuran perawat 5. Klien dan keluarga menerima pendidikan kesehatan dari perawat terkait tanda dan gejalan infeksi.
1. Klien terpasan infus RL 2. Status hidrasi klien termonitor stabil 3. Status hemodinamik dimonitor secara rutin 4. Mendukung pasien dan 4. Klien meningkatkan keluarga untuk konsumsi cairan meningkatkan pemberian minum Managemen Nutrisi 5. Menentukan status gizi 5. Status gizi klien baik pasien 6. Mengidentifikasi alergi 6. Klien tidak memiliki makanan alergi makanan 7. Menganjurkan makan 7. Klien makan sedikit sedikit namun sering tapi sering
Hari/Tanggal: Kamis 19-04-2018 No.
Jam tindakan
1
14.00
2
3
4
14.00
14.00
14.00
Nomor Diagnosa keperawatan 00132
00216
00004
00015
Tindakan Manajemen nyeri: 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,durasi, frekuensi, kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Menggali pengetahuan dan kepercayaan mengenai nyeri 3. Mengjarkan teknik nafas dalam 4. Berolaborasi dengan pasien,orang terdekat dan tim kesehatan 5. Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Jelaskan tentang refleks rooting 3. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 4. Ajakrkan tentang teknik breast care dan pijat oksitosin Perlindungan Infeksi 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 2. Mempertahankan teknik isolasi yang sesuai 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup 4. Menganjurkan istirahat 5. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada pemberi layanan kesehatan Managemen Cairan 1. Menjaga intake yang akurat 2. Memonitor status hidrasi 3. Memonitor status hemodinamik
Evaluasi tindakan
1. Nyeri dibagian perut, durasi 3 menit, frekuensinya jarang, seperti diiris, nyeri sedang, faktor pencetus aktivitas 2. Klien percaya nyeri adalah hal wajar 3. Klien mepelajari teknik nafas dalam 4. Klien mendapat terapi antrain untuk mengurangi nyeri 5. Klien cukup puas dengan proses management nyeri
1. Ibu menerima informasi dari perawat 2. Ibu mengerti tentang refeleks rooting 3. Refkels sucking bayi baik 4. Ibu belajar tetang teknik breast care dan pijat oksitosin
1. Tidak ada tanda dan gejalan infeksi 2. Teknik isolasi yang susuai dipertahankan 3. Asupan nutrisi klien telah ditingkatkan 4. Klien menerima anjuran perawat 5. Klien dan keluarga menerima pendidikan kesehatan dari perawat terkait tanda dan gejalan infeksi.
1. Klien terpasan infus Infus RL 2. Status hidrasi klien termonitor stabil 3. Status hemodinamik dimonitor secara rutin 4. Mendukung pasien dan 4. Klien meningkatkan keluarga untuk konsumsi cairan meningkatkan pemberian minum
Paraf
Managemen Nutrisi 5. Menentukan status gizi 5. Status gizi klien baik pasien 6. Mengidentifikasi alergi 6. Klien tidak memiliki makanan alergi makanan 7. Menganjurkan makan 7. Klien makan sedikit sedikit namun sering tapi sering
Hari/Tanggal: Jum’at No.
Jam tindakan
1
14.00
2
3
4
14.00
14.00
14.00
20-04-2018
Nomor Diagnosa keperawatan 00132
00216
00004
00015
Tindakan Manajemen nyeri: 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,durasi, frekuensi, kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Menggali pengetahuan dan kepercayaan mengenai nyeri 3. Mengjarkan teknik nafas dalam 4. Berolaborasi dengan pasien,orang terdekat dan tim kesehatan 5. Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik Konseling Laktasi 1. Memberikan informasi mengenai manfaat menyusui baik psikologis maupun fisiologis 2. Jelaskan tentang refleks rooting 3. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 4. Ajakrkan tentang teknik breast care dan pijat oksitosin Perlindungan Infeksi 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 2. Mempertahankan teknik isolasi yang sesuai 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup 4. Menganjurkan istirahat 5. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada pemberi layanan kesehatan Managemen Cairan 1. Menjaga intake yang akurat
Evaluasi tindakan
1. Nyeri dibagian perut, durasi 3 menit, frekuensinya jarang, seperti diiris, nyeri sedang, faktor pencetus aktivitas 2. Klien percaya nyeri adalah hal wajar 3. Klien mepelajari teknik nafas dalam 4. Klien mendapat terapi antrain untuk mengurangi nyeri 5. Klien cukup puas dengan proses management nyeri
1. Ibu menerima informasi dari perawat 2. Ibu mengerti tentang refeleks rooting 3. Refkels sucking bayi baik 4. Ibu belajar tetang teknik breast care dan pijat oksitosin
1. Tidak ada tanda dan gejalan infeksi 2. Teknik isolasi yang susuai dipertahankan 3. Asupan nutrisi klien telah ditingkatkan 4. Klien menerima anjuran perawat 5. Klien dan keluarga menerima pendidikan kesehatan dari perawat terkait tanda dan gejalan infeksi. 1. Klien terpasan infus Infus RL
Paraf
2. Memonitor hidrasi 3. Memonitor hemodinamik
status 2. Status hidrasi klien termonitor stabil status 3. Status hemodinamik dimonitor secara rutin 4. Mendukung pasien dan 4. Klien meningkatkan keluarga untuk konsumsi cairan meningkatkan pemberian minum Managemen Nutrisi 5. Menentukan status gizi 5. Status gizi klien baik pasien 6. Mengidentifikasi alergi 6. Klien tidak memiliki makanan alergi makanan 7. Menganjurkan makan 7. Klien makan sedikit sedikit namun sering tapi sering
6. Evaluasi keperawatan ( catatan perkembangan) Hari/tanggal: Rabu 18-04-2018 No.
Jam evaluasi
Nomor Diagnosa
1.
17.00 wita
00132
2.
17.00 wita
00216
3.
17.00 wita
00004
Respon Respon Analisis Subjectif Objektif Masalah (S) (O) (A) Klien TD: Masalah mengatakan 130/95 belum nyeri masih mmhg teratasi ada denga HR: 103 skala 5 x/m dibagian perut RR: 20 seperti diiris, x/m muncul saat T:36,4 °c bergerak, dan hilang timbul. Klien Bayi Masalah mengatakan tampak belum ASI yang beberapa teratasi keluar masih kali sangat sedikit menangis menunju kka refleks rooting
Perencanaan selanjutnya (P) Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan tidak ada rasa panas, gatal dan nyeri pada daerah yang mendapat prosedur invasif
Lanjutkan intervensi
Tidak terdapat tandatanda infeksi TD: 130/95 mmhg HR: 103 x/m RR: 20 x/m T:36,4 °c
Tidak terjadi infeksi
Lanjutkan intervensi
paraf
Hari/tanggal: Kamis 19-04-2018 No.
Jam evaluasi
Nomor Diagnosa keperawatan 00132
1.
20.00 wita
2.
20.00 wita
00216
3
20.00 wita
00004
4
20.00 wita
00015
Respon Respon Analisis Subjectif Objektif Masalah (S) (O) (A) Klien TD: Masalah mengataka 132/66 teratasi n nyeri mmhg sebagian masih ada HR: 81 denga x/m skala 4 RR: 22 dibagian x/m perut T:36,7 °c seperti diiris, muncul saat bergerak, dan hilang timbul. Klien Bayi Masalah mengata tampak belum kan beberapa teratasi pengelua kali ran ASI menangis nya telah menunju meningkat kka tapi belum refleks mencuku rooting pi Klien Tidak Masalah mengataka terdapat teratasi n luka post tandaop sc nya tanda sudah infeksi, mulai infus, dan kering kateter tidak ada telah rasa panas dicabut atau gatal TD: 132/66 mmhg HR: 81 x/m RR: 22 x/m T:36,7 °c Klien TD: Masalah mengataka 132/66 teratasi n sudah mmhg ada BAB, HR: 81 nafsu x/m makan dan RR: 22 minum x/m baik T:36,7 °c
Perencanaan selanjutnya (P) Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
Intervensi dihentikan
Intervensi dihentikan
paraf
Hari/tanggal: Jum’at No.
Jam evaluasi
20-04-2018
Nomor Diagnosa
1.
08.00 wita
00132
2.
08.00 wita
00216
Respon Respon Analisis Subjectif Objektif Masalah (S) (O) (A) Klien TD: 165/95 Masalah mengata mmhg teratasi kan sudah HR: 89 x/m mampu RR: 22 x/m mengontro T:36,3 °c l nyerinya, nyeri ringan. Klien Bayi Masalah mengata tampak belum kan beberapa teratasi pengelua kali ran ASI menangism nya telah enunjukka meningkat refleks tapi belum rooting mencuku pi
Perencanaan selanjutnya (P) Intervensi dihentikan,
Lanjutkan intervensi
paraf
Pelaihari,
Preseptor Akademik
(
)
April 2018
Preseptor Klinik
(
)
