ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
A. Kons Konsep ep Dasa Dasarr Per Persa sali lina nann 1. Peng Penger erti tian an Persalinan Persalinan merupakan merupakan proses proses untuk mendorong mendorong keluar keluar (ekspulsi) (ekspulsi) hasil pembuahan (yaitu janin yang viabel, plasenta, dan ketuban) dari dala dalam m uter uterus us lewa lewatt vagi vagina na ke duni duniaa luar luar.. orm ormal alny nya, a, pros proses es ini ini berlangsung pada suatu saat ketika uterus tidak dapat tumbuh besar lagi, ketika ketika janin sudah sudah !ukup !ukup mature untuk dapat hidup di luar rahim tapi masih !ukup ke!il untuk dapat melalui jalan lahir. ("ellen #arrer, 1$$$% 11&)
'enuru 'enurutt 'anuab 'anuabaa (1$$&) (1$$&),, Persal Persalina inann adalah adalah proses proses pengel pengeluar uaran an
hasil konsepsi atau janin dan uri yang telah !ukup bulan dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir (melalui jalan lain) dengan bantuan atau bantuan (dengan kekuatan sendiri). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah jam dan sebelum jam sejak saat awitannya awitannya (bukan partus presipitatus presipitatus atau partus partus lama), lama), mempuny mempunyai ai janin (tungg (tunggal) al) dengan dengan presen presentas tasii verte* verte* (pun!a (pun!akk kepala kepala)) dan oksipu oksiputt pada pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan arti+isial (seperti +or!eps), tidak tidak men!ak men!akup up kompli komplikas kasii (seper (seperti ti perdar perdaraha ahann hebat), hebat), dan men!ak men!akup up pelahiran plasenta yang normal. 'enurut ustam 'o!htar (1$$&), persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang dapat hidup ke dunia luar dan rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
. #aktor #aktor-+a -+akto ktorr Persali Persalinan nan #aktor-+aktor yang terlibat dalam persalinan, yaitu% a. Power Kont Kontra raks ksii dan dan retra retraks ksii otot otot-o -oto tott rahi rahim m plus plus kerja kerja otot otot-ot -otot ot volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut dan dia+ragma sewaktu ibu 1
mengejan. Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. ("ellen #arrer, 1$$$% 11$) a) Kekuatan Kekuatan yang mendoron mendorongg janin keluar (power) (power) terdiri dari dari % 1) "is (kontr (kontraksi aksi otot otot uterus) uterus) Kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan dengan baik dan
sempurna. sempurna. Pada waktu kontraksi kontraksi otot otot
rahim rahim mengun mengun!up !up sehing sehingga ga menjad menjadii tebal tebal dan lebih lebih pendek pendek.. Kavu Kavum m uteri uteri menj menjad adii lebi lebihh ke!i ke!ill sert sertaa mend mendor oron ongg jani janinn dan dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. ) Kontraksi Kontraksi otot-oto otot-otott dinding dinding perut /) Kontraksi Kontraksi dia+ragma dia+ragma pelvis atau kekuatan kekuatan mengejan mengejan ) Kete Ketega gang ngan an dan dan ligm ligmen ento tous us a!ti a!tion on teru teruta tama ma liga ligame ment ntum um rotundum b) Kontraksi uterus0"is yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai mempunyai si+at-si+at % 1) Kontra Kontraksi ksi simetri simetriss ) #undus #undus domina dominann /) ela elaks ksas asii ) nvoluntir nvoluntir % terjadi terjadi di luar luar kehendak kehendak 2) ntermitten ntermitten % terjadi se!ara berkala berkala (berselang-seli (berselang-seling) ng) 3) 4erasa erasa sakit sakit 5) 4erkoo erkoordi rdinas nasii &) Kadang Kadang dapat dipengaruhi dipengaruhi dari luar se!ara +isik, +isik, kimia dan psikis psikis !) Perubahan-p Perubahan-perubah erubahan an akibat akibat his his % 1) Pada Pada uter uterus us dan dan serv servik ik,, 6ter 6terus us tera teraba ba kera keras0 s0pa pada datt kare karena na kontraksi. 4ekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (e++a!ement) dan terbuka (dilatasi). ) Pada ibu asa nyeri nyeri karena iskemia iskemia rahim dan kontraksi kontraksi rahim. rahim. 7uga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. /) Pada Pada jani janinn pertu pertuka kara rann oksi oksige genn pada pada sirk sirkul ulas asii uter utero-p o-plas lasen ente ter r kura kurang ng,, maka maka timbu timbull hipo hipoks ksia ia jani janin. n. Deny Denyut ut jant jantun ungg janin janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia +isiologis. d) Dalam melakukan melakukan observas observasii pada ibu ibu bersalin bersalin hal hal yang harus diperhatikan dari his% 1) #rekue #rekuensi nsi his 7uml 7umlah ah his his dala dalam m wakt waktuu tert terten entu tu bias biasan anyya perm permen enit it atau atau persepuluh menit. 2
mengejan. Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. ("ellen #arrer, 1$$$% 11$) a) Kekuatan Kekuatan yang mendoron mendorongg janin keluar (power) (power) terdiri dari dari % 1) "is (kontr (kontraksi aksi otot otot uterus) uterus) Kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan dengan baik dan
sempurna. sempurna. Pada waktu kontraksi kontraksi otot otot
rahim rahim mengun mengun!up !up sehing sehingga ga menjad menjadii tebal tebal dan lebih lebih pendek pendek.. Kavu Kavum m uteri uteri menj menjad adii lebi lebihh ke!i ke!ill sert sertaa mend mendor oron ongg jani janinn dan dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. ) Kontraksi Kontraksi otot-oto otot-otott dinding dinding perut /) Kontraksi Kontraksi dia+ragma dia+ragma pelvis atau kekuatan kekuatan mengejan mengejan ) Kete Ketega gang ngan an dan dan ligm ligmen ento tous us a!ti a!tion on teru teruta tama ma liga ligame ment ntum um rotundum b) Kontraksi uterus0"is yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai mempunyai si+at-si+at % 1) Kontra Kontraksi ksi simetri simetriss ) #undus #undus domina dominann /) ela elaks ksas asii ) nvoluntir nvoluntir % terjadi terjadi di luar luar kehendak kehendak 2) ntermitten ntermitten % terjadi se!ara berkala berkala (berselang-seli (berselang-seling) ng) 3) 4erasa erasa sakit sakit 5) 4erkoo erkoordi rdinas nasii &) Kadang Kadang dapat dipengaruhi dipengaruhi dari luar se!ara +isik, +isik, kimia dan psikis psikis !) Perubahan-p Perubahan-perubah erubahan an akibat akibat his his % 1) Pada Pada uter uterus us dan dan serv servik ik,, 6ter 6terus us tera teraba ba kera keras0 s0pa pada datt kare karena na kontraksi. 4ekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (e++a!ement) dan terbuka (dilatasi). ) Pada ibu asa nyeri nyeri karena iskemia iskemia rahim dan kontraksi kontraksi rahim. rahim. 7uga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. /) Pada Pada jani janinn pertu pertuka kara rann oksi oksige genn pada pada sirk sirkul ulas asii uter utero-p o-plas lasen ente ter r kura kurang ng,, maka maka timbu timbull hipo hipoks ksia ia jani janin. n. Deny Denyut ut jant jantun ungg janin janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia +isiologis. d) Dalam melakukan melakukan observas observasii pada ibu ibu bersalin bersalin hal hal yang harus diperhatikan dari his% 1) #rekue #rekuensi nsi his 7uml 7umlah ah his his dala dalam m wakt waktuu tert terten entu tu bias biasan anyya perm permen enit it atau atau persepuluh menit. 2
) ntens ntensita itass his his Kekuat Kekuatan an his diukur diukur dalam dalam mm"g, mm"g, intens intensita itass dan +rekuen +rekuensi si kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. 4elah diketahui bahwa akti+itas uter uterus us bert bertam amba bahh besa besarr jika jika wani wanita ta ters terseb ebut ut berj berjala alann jalan jalan sewaktu persalinan masih dini. /) Durasi Durasi atau atau lama lama his his 8amanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 9 detik. ) Datang Datangny nyaa his his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak. 2) nte nterv rval al 7arak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap sampe / menit 3) Aktivi Aktivitas tas his #rekuensi * amplitudo diukur dengan unit 'ontevideo. e) "is "is Pal Palsu su "is "is pals palsuu adal adalah ah kont kontra raks ksii uter uterus us yang tida tidakk e+isi e+isien en atau atau spasme usus, kandung ken!ing dan otot-otot dinding perut yang terasa terasa nyeri. nyeri. "is palsu timbul timbul bebera beberapa pa hari hari sampai sampai satu satu bulan bulan sebelum kehamilan !ukup bulan. "is palsu dapat merugikan yaitu deng dengan an memb membua uatt lela lelahh pasi pasien en sehi sehing ngga ga pada pada wakt waktuu pers persal alin inan an sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik +isik maupun mental. +) Kelain Kelainan an kontra kontraksi ksi otot otot rahim rahim 1) ner nerti tiaa 6teri 6teri "is yang si+atnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi menjadi nertia uteri primer dan sekunder. nertian uteri prime terjadi apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah. nertia uteri sekunder sekunder terjadi jika his pernah pernah !ukup kuat tapi kemudian melemah Dapa Dapatt dite ditega gakk kkan an deng dengan an mela melaku kuka kann eval evalua uasi si pada pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pe!ah. "is yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis. ) 4etani etaniaa uteri uteri
3
"is yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi% a) Persal Persalina inann Presip Presipita itatus tus b) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. !) 4erjadi 4erjadi persalinan persalinan tidak tidak pada tempatnya tempatnya 1) 4erjadi 4erjadi trauma trauma janin, karena tidak terdapat terdapat persiapan dalam persalinan. ) 4raum auma jala jalann lahi lahirr ibu ibu yang ang luas luas dan dan menim enimbbulka ulkann perdarahan inversion uteri /) 4etani taniaa uteri uteri meny menyeb ebab abka kann as+i as+iks ksia ia intr intraa uter uterin in samp sampai ai kematian janin dalam rahim /) nkoordinas nkoordinasii otot otot rahim rahim Kead Keadaa aann nko nkoor ordi dinnasi asi kont kontra raks ksii
otot tot
rah rahim dap dapat
meny menyeb ebab abka kann sulit ulitny nyaa keku kekuat atan an otot otot rahi rahim m untu untukk dapa dapatt mening meningkat katkan kan pembuk pembukaan aan atau atau pengel pengeluar uaran an janin janin dari dari dalam dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah% a. #aktor #aktor usia usia pender penderita ita relati relati++ tua b. Pimpinan persalinan !. Karena induk induksi si persalinan persalinan dengan dengan oksito oksitosin sin d. asa asa takut takut dan !emas !emas b. Passage 'erupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. :yarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari 1) ;agian keras tulang-tulang panggul panggul (rangka (rangka panggul) panggul) a)
promotorium !) Dis Disebu ebut nle nlett dib dibatas atasii oleh leh promontorium, linea inominata dan pinggir pinggir atas symphisis. b) uang tengah panggul (4P) (4P) kira-kira pada spina is!hiadi!a, disebut midlet. !) Pintu Pintu ;awah ;awah Panggul Panggul (P;P) dibatasi dibatasi sim+isis sim+isis dan arkus arkus pubis, pubis, disebut outlet. 4
d) uang uang panggu panggull yang yang sebena sebenarny rnyaa (pelvi (pelviss !avity !avity)) berada berada antara antara inlet dan outlet. ) ;idang ;idang-bi -bidan dangg a) ;idang ;idang "odge % dibentuk dibentuk pada lingkaran PAP PAP dengan dengan bagian atas symphisis dan promontorium. b) ;idang "odge % sejajar dengan "odge setinggi pinggir bawah symphisis. !) ;idang ;idang "odge % sejajar sejajar "odge dan setinggi setinggi spina is!hiadik is!hiadikaa kanan dan kiri. d) ;idang "odge ?% ?% sejajar "odge "odge , dan setinggi setinggi os. =o!!ygis =o!!ygis !. Pass Passan ange ger r Pass Passan ange gerr terd terdir irii dari dari janin janin dan dan plas plasen enta ta.. 7ani 7aninn meru merupa pakan kan passanger utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kela Kelain inan an-k -kel elai aina nann yang ang serin eringg meng enghamb hambat at dari dari pihak ihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydro!ephalus ataupun anen!ephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang. d. Psiki Psikiss (Psikol (Psikologi ogis) s) Perasaan positi+ berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas @kewanitaan sejati yaitu mun!ulnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. 'ereka seolaholah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu @ keadaan yang belum pasti @ sekarang menjadi hal yang nyata. Aspek psikologis meliputi % 1. 'eliba 'elibatka tkann psikolo psikologis gis ibu, ibu, emosi emosi dan persia persiapan pan intel intelekt ektual ual.. . Peng Pengal alam aman an bayi bayi sebe sebelu lumn mnyya. /. Kebiasaan adat. at. . Dukung Dukungan an dari dari oran orangg terde terdekat kat pada pada kehi kehidup dupan an ibu. ibu. :ikap negati+ terhadap persalinan dipengaruhi oleh% 1. Persalinan sebagai an!aman terhadap keamanan. . Persalinan sebagai an!aman pada sel+-image. /. 'edikasi persalinan. . yeri yeri pers persal alin inan an dan dan kel kelah ahir iran an e. Peno enolon long Peran dari penolong persalinan dalam hal ini perawat atau bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi 5
pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. /. Penyebab Persalinan Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan
+aktor
hormonal,struktur
rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada sara+ dan nutrisi. a. 4eori penurunan hormon 1- minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. #ungsi progesterone sebagai penenang otototot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. 4eori plasenta menjadi tua 4urunnya kadar hormon estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. !. 4eori distensi rahim ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. d. 4eori iritasi mekanik Di belakang serviks terlihat ganglion servikale (+leksus +ranterrhauss). ;ila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. e. nduksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus +rankenhauser, amniotomi (peme!ahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perin+us. . 4anda-tanda Permulaan Persalinan a. 8ightening0setting0dropping, yaitu kepala turun memasuki PAP, terutama pada primigravida. b. Perut kelihatan lebih melebar, +undus uteri menurun. !. Perasaan sering atau susah ken!ing karena tertekan oleh bagian terbawah janin. d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus kadang-kadang disebut @+ase labor pains. e. :erviks menjasi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa ber!ampur darah. 2. 4anda-tanda n Partu 6
a. asa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, serimg, dan teratur. b. Keluar lendir dan ber!ampur darah yang lebih banyak, robekan ke!il pada bagian servik. !. Kadang-kadang ketuban pe!ah. d. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar. 3. Kala-kala Persalinan a. Kala (Kala Pembukaan) n partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir ber!ampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pe!ahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi +ase, yaitu% 1) #ase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung jam, !epat menjadi $ !m. ) #ase akti+ ;erlangsung selama 3 jam dibagi atas / sub +ase, yaitu% a) Periode akselerasi% berlangsung jam, pembukaan menjadi !m. b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama jam, pembukaan berlangsung jam, !epat menjadi $ !m. !) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu jam pembukaan menjadi 19 !m. Akhir kala servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang !ontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap -/ menit selama 29-39 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis. b. Kala (pengeluaran janin) "is terkoordinir !epat dan lebih lama, kira-kira -/ menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang se!ara re+lek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada re!tum sehingga merasa seperti ;A; dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala pada primi 1.2- jam, pada multi 9.2 jam. 1. 'ekanisme persalinan% 7anin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar $2 B dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat 7
sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (tou!her). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang.
tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os. parietal depan dan belakang sama tingginya. 7ika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada jenis asinklitismus yaitu% a) Asinklitismus posterior ;ila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os. parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. b) Asinklitismus anterior ;ila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala dan kala persalinan. "al ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung +undus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan !airan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak. a) :utura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. b) :utura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan !) :utura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang ) #leksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan +leksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya +leksi juga 9
bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun ke!il lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya +leksi, diameter subo!!ipito bregmatika ($,2 !m) menggantikan diameter subo!!ipito +rontalis (11 !m) sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan +leksi maksimal. /) otasi Dalam (Putaran Paksi Dalam) Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun ke!il dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. otasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul. ) kstensi :esudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubunubun ke!il berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. "al ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan +leksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang +leksi penuh pada waktu men!apai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. :ubo!!iput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomo!hlion), maka lahirlah berturutturut pada pinggir atas perineum% ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi. 2) otasi 8uar (Putaran Paksi 8uar) Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi 10
dalam. ;ahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. ;ersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber is!hiadikum sepihak. 3) kspulsi :etelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomo!hlion untuk kelahiran bahu belakang. :etelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan kontraksi yang e+ekti+, +leksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar !epat segera setelah men!apai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. 4etapi pada kira-kira 2-19B kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. :ebagai !ontoh kontraksi yang buruk atau +leksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. !. Kala (pengeluaran plasenta) :etelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan +undus uteri sehingga pu!at, plasenta menjadi tebal * sebelumnya. ;eberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 2-19 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir se!ara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis0+undus uteri, seluruh proses berlangsung 2-/9 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kirakira 199-99 !!. d. Kala ? Pengawasan, selama jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang 11
kuat dan terus-menerus. 4ugas uterus ini dapat dibantu dengan obatobat oksitosin, ;. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a) Pengumpulan data. 1) ;iodata ) Keluhan 6tama. Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit. /) iwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara /& minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah !ampur lendir), kadang ketuban pe!ah dengan sendirinya. (da ;agus Cde 'anuaba, 1$$&% 132) ) iwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, 4;=, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. 2) iwayat penyakit keluarga. Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, 4;=, "epatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. 3) iwayat
12
Perubahan psikososial pada trimester yaitu ambivalensi, ketakutaan dan +antasi . Pada trimester adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), ar!hisitik, Pasi+ dan introvert. Pada trimester klien merasa tidak +eminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung. &) Pola Kebutuhan sehari-hari. a) utrisi Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. b) stirahat tidur. Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan0kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala ?. !) Aktivitas. Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien !epat lelah, !apai, lesu. Pada kala apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pe!ah, klien dianjurkan duduk 0 berjalan-jalan disekitar ruangan 0 kamar bersalin. Pada kala kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan 0 kiri. d) liminasi. Adanya perasaan sering 0 susah ken!ing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester dapat terjadi konstipasi. e) Personal "ygiene. Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. ;aju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu 0 alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. +) :eksual. 4erjadi dis+ungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual 0 +ungsi dari seks yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan ni+as. $) Pemeriksaan Pemeriksaan umum meliputi% a) 4inggi badan dan berat badan.
13
bu hamil yang tinggi badanya kurang dari 12 !m terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. ;erat badan ibu perlu dikontrol se!ara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 191 kg. b) 4ekanan Darah. 4ekanan darah diukur pada akhir kala yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 19 mm"g. !) :uhu badan nadi dan perna+asan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara /3,9-/5,9E=, bila suhu lebih dari /5,2E= dianggap ada kelainan. Ke!uali bagi klien setelah melahirkan suhu badan /5,2E=- /5,&E= masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu. ;ila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin0bersalin perna+asanannya agak
pendek
karena
kelelahan,
kesakitan dan
karena
membesarnya perut, perna+asan normal antara &9199 *0 menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap jam. b) Pemeriksaan +isik 1) Kepala dan leher. 4erdapat adanya !loasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pu!at, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, !aries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ) Dada 4erdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. /) Perut Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba 0 nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi% usia kehamilan aterm / jari bawah prosesus *ypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus *ypoideus, punggung kiri 0 punggung kanan , letak kepala, sudah
14
masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi% ada 0 tidaknya D77, +rekuensi antara 19 139 * 0 menit. ) Cenetalia Pengeluaran darah !ampur lendir, pengeluaran air ketuban. ;ila terdapat pengeluaran mekonium yaitu +eses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servik, panggul serta keadaan jalan lahir. 2) kstremitas. Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung 0 ginjal. Ada vari!es pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. !) Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, +aktor h, 7enis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadangkadang pemeriksaan serologi untuk si+ilis. . Diagnosa Keperawatan ('arilynn Doenges, 991). a. 4ahap -#ase 8aten 1) isiko tinggi terhadap ansietas. ) De+isit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran. /) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan. ) ne+ekti+ koping individu berhubungan dengan ketidakmampuan relaksasi atau berna+as dengan benar. 2) isiko tinggi in+eksi terhadap maternal. 3) isiko tinggi !edera terhadap janin. b. 4ahap -#ase Akti+ 1) yeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan0hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung sara+ parasimpatis dan simpatis. ) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan !airan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, e+ek-e+ek anestesi regional. /) esiko tinggi terhadap ansietas. ) esiko tinggi terhadap koping individual0pasangan tidak e+ekti+. 2) esiko tinggi tehadap !edera maternal. 15
3) esiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas janin. !. 4ahap -#ase 4ransisi (Deselerasi) 1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasiF dilatasi0regangan dan hipoksia jaringanF stimulasi sara+ parasimpatis dan simpatisF tegangan emosional. ) esiko tinggi terhadap penurunan !urah jantung. /) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan. ) Keletihan berhubungan dengan ketidaknyamanan0nyeri, kebutuhan psikologis0emosional
besar,
peningkatan
kebutuhan
energi,
perubahan produksi energi. 2) esiko tinggi terhadap koping individual0pasangan tidak e+ekti+. d. 4ahap (Pengeluaran) 1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi0peregangan jaringan, kompresi sara+, pola kontraksi semakin intensi+. ) Perubahan (+luktuasi) !urah jantung berhubungan dengan +luktuasi pada aliran ablik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik. /) esiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas janin. ) esiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit0jaringan. 2) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan. 3) esiko tinggi terhadap in+eksi maternal 5) esiko tinggi !edera terhadap janin. &) esiko tinggi terhadap keletihan. $) esiko tinggi terhadap koping individual tidak e+ekti+. e. 4ahap (Pengeluaran Plasenta) 1) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan. ) esiko tinggi terhadap !edera maternal. /) esiko tiinggi terhadap perubahan proses keluarga. ) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang in+ormasi dan0atau kesalahan interpretasi in+ormasi. 2) yeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon +isiologis setelah melahirkan. /. en!ana Asuhan Keperawatan a. 4ahap (#ase 8aten) 1) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan a) 4ujuan % Kebutuhan !airan klien selama kala terpenuhi. b) Kriteria "asil %'empertahankan masukan !airan sesuai kemampuan. 'endemonstrasikan
hidrasi
adekuat
(mis.,
membran mukosa lembab, urin kuning0jernih 16
dengan jumlah tepat, tidak ada rasa haus, tidak ada demam, tanda-tanda vital0D77 stabil) !) ntervensi Keperawatan ntervensi
asional
'andiri Pantau masukan 0 haluaran. Perhatikan 'asukan dan haluaran harus berat jenis urine. Anjurkan klien untuk diperkirakan sama, tergantung pada mengosongkan kandung kemih
derjat hidrasi. Konsentrasi urine
sedikitnya sekali setiap hari 1,2 jam. meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin ,Pantau suhu setiap jam, lebih sering
distensi Dehidrasi dapat menyebabkan
bila tinggi. Pantau tanda-tanda
peningkatan suhu, 4ekanan darah
vital0D77 sesuai indikasi. ;erikan !airan jernih dan es batu
perna+asan dan detak jantung janin. 'embantu meningkatkan hidrasi dan
sesuai iGin. Kaji praktik budaya mengeni
dapat menyediakan kalori. ;eberapa budaya (mis, beberapa orang
masukan.
A+rika, penduduk bagian selatan Amerika :erikat) minum teh khusus, meyakinkan mereka merangsang
;erikan perawatan mulut dan permen
kemajuan persalinan se!ara kontinu. 'enurunkan ketidak nyamanan karena
keras sesuai iGin. Kolaborasi ;erikan bolus !airan parentral, sesuai
mulut kering.
indikasi.
tidak adekuat atau terbatas. ;ertindak
'ungkin diperlukan bila masukan oral sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa e+ek negati+ dari anestesia
Pantau kadar hematokrit ("t).
atau anlgesia "t meningkat komponen
sesuai
plasma
penurunan
pada
adanya
dehidrasi berat.
17
b. 4ahap (#ase Akti+) 1) yeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan0hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung sara+ parasimpatis dan simpatis. a) 4ujuan
% Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada
b) Kriteria "asil
kala pembukaan %'engidenti+ikasi0menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri0ketidaknyamanan 'elaporkan ketidaknyamanan berkurang 4ampak rileks0tenang diantara kontraksi ;ebas dari e+ek samping bila agen
analgesia0anestetik diberikan !) ntervensi Keperawatan ntervensi
asional
'andiri Kaji derajat ketidak nyamanan melalui 4indakan dan reaksi nyeri adalah isyarat verbal dan non verbalF verbalF
individual dan berdasarkan
perhatikan pengaruh budaya pada
pengalaman masa lalu, memahami
respons nyeri
perubahan +isiologis, dan latar
;antu dalam penggunaan tehnik
belakang budaya. Dapat memblok impuls nyeri dalam
perna+asan 0 relaksasi yang tepat dan
korteks serebral memlalui respons
pada masase abdomen
kondisi dan stimulasi kutan. 'emudahkan kemajuan persalinan
;antu tindakan kenyamanan (misF
normal. 'eningkatkan relaksasi dan higieneF
gosokan punggung0kaki, tekanan
meningkatkan perasaan sejahtera
sakral, istirahat punggung, perawatan
(=atatan posisi miring kiri
mulut, perubahan posisi, perawatan
menurunkan tekanan uterus pada vena
perineal dan pertukaran linen).
kava, tetapi pengubahan posisi se!ara periodik men!egah iskemia jaringan dan 0 atau kekakuan otot dan
Anjurkan klien untuk berkemih setiap
meningkatkan kenymanan. 'empertahankan kandung kemih
1- jam. Palpasi di atas sim+isis pubis
bebas distensi, yang dapat
untuk menentukan distensi, khususnya
meningkatkan ketidak nyamanan, 18
setelah blok sara+.
mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservi!al dapat
;erikan in+ormasi tenang ketersediaan
mempengaruhi sensasi penuh. 'emungkinkan klien membuat pilihan
analgesik, respons0e+ek samping
persetujuan tentang !ara pengontrolan
biasanya (klien dan janin), dan durasi
nyeri. (=atatan% ;ila tindkan
e+ek analgetik pada lampu atau sitiuasi konservati+ tidak e+ekti+ dan penyerta.
meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi
Dukung keputusan klien
keletihan, dan men!egah komplikasi). 'embantu menurunkan perasaan
tentangmenggunakan atau tidak
gagal pada klien 0 pasangan yang telah
menggunakan obat-obatan dengan !ara mengantisipasi kelahiran yang tidak yang tidak menghakimi. 8anjutkan
diobati dan tidak mengikuti ren!ana
dorongan untuk upaya dan
tersebut. 'eningkatkan rasa kontrol
penggunaan tehnik relaksasi.
dan dapat men!egah 0menurunkan
nstruksikan klien dalam
kebutuhan medikasi. 'emungkinkan klien untuk mengatur
menggunakan analgesik yang
kontrol nyerinya sendiri, biasanya
dikontrol klien, pantau !aranya
dengan sedikit medikasi.
menggunakan. "itung waktu dan !atat +rekuensi,
'emantau kemajuan persalinan dan
intensitas, dan durasi pola konstraksi
memberikan in+ormasi untuk klien.
uterus setiap /9 menit.
(!atatan% Agens anastetik dapat
Kaji si+at dan jumlah tampilan vagina,
mengubah pola kontraksi uterus). Dilatasi servi!al seharusnya , !m0jam
dilatasi servival, penonjolan, lokasi
pada nulipara dan 1,2 !m0jam pada
janin dan penurunn janin.
multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan 19
waktu pemberian obat dipengaruhi ;erikan tindakan pengamanan, mis,
oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi. Anestesi blok regional menghasilkan
anjrkan klien untuk bergerak dengn
paralisis vasomotor, sehingga gerakan
perlahan, memperthankan penghalang
tiba-tiba dapat men!etuskan hipotensi,
tempat tidur setelah pemberian obat
Analgetika mengubah persepsi, dan
dan sokong kaki selama pemindahan
klien dapat jatuh karena men!oba
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-
turun dari tempat tidur. "ipotensi maternal, e+ek samping
menit setelah injeksi regional selama
paling umum dari anastesi blok
12 menit pertama, kemudian setiap 19
regional, dapat mempengaruhi
12 menit untuk sis waktu persalinan.
oksigenasi janin. "ipotensi telentang
Posisikan pada posisi miring kiri
dapat terjadi karena posisi litotomi
dengan kepala datar dan kaki
selama pemberian anestesi
ditinggikan , atau meninggikan lutut
paraservi!al. Posisi miring kiri
dan mengubah posisi uterus se!ara
meningkatkan aliran balik vena dan
manual ke kiri sesuai indikasi
meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas D77. Agens seperti bupivakiain ('a!aine) dan Kloroprokain hidroklorida (esa!aine) mempunyai e+ek ke!il pada variabilitas D77F perubahan harus diselidiki se!ara seksama. (=atatan% isiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi per+orasi kulit kepala
8ibatkan klien dalam per!akapan
janin, serta re!tum ibu). espon toksik sistemik dengan
untuk mengkaji sensori, pantau pola
perubhan sensori terjadi bila obat
perna+asan dan nadi.
diabsorbsi ke dalam sistem vas!ulair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Cangguan +ungsi perna+asan terjadi bila analgesia terlalu tinggi 20
Kaji terhadap kehangatan, kemerahan
menimbulkan paralisis dia+ragma. 'eyakinkan penempatan kateter yang
pada ibu jari atau bantalan kaki dan
tepat untuk kontinuitas blok dan kadar
distribusi seimabang dari obat spinal. Kolaborasi ;erikan analgesik seperti al+aprodin
yang adekuat dari agens anestesi. ute ? disukai karena menjamin
hidroklorida (isentil) atau meperidin pemberian analgetik lebih !epat dan hidroklorida (Demerol) dengan
absorbsi seimbang. 'edikasi diberikan
kekuatan tranHuiliGer dengan ? atau
dengan rute ' memerlukan sampai
' yang dalam diantara kontraksi, bila 2 menit untuk men!apai kadar diindikasikan.
plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak
8akukan atau bantu dengan blok
sub!utan sebagai pengganti otot. 'enganastesi pleksus hipogstrik
paraservi!al bila serviks dilatasi -2
in+erior dan ganglia, memberikan
!m. (anastesi dapat diberikandalam
kelegaan selama dilatasi servi!.
dosis tunggal atau se!ara kontinu
(!atatan% ;lok paraservi!al dapat
dengan menggunakan indwelling
menyebabkan bradikardia janin berat).
kateter). ;erikan oksigen dan tingkatkan
'eningkatkan volume !airan sirkulasi,
masukan !airan biasa bila tekanan
per+usi plasenta, dan ketersediaan
sistolik turun di bawah 199 mm"g
oksigen untuk ambilan janin.
atau turun lebih dari /9 B di bawah tekanan dasar. Pantau D77 se!ara elektrolik, dan !atat
;radikardia dan penurunan variabilitas
penurunan variabilitas atau
janin adalah e+ek samping yang biasa
bradi!ardia. Dapatkan sample kulit
dari blok paraservi!al. +ek samping
kepala janin bila bradikardia menetap
ini dapat mulai 19 menit setelah
selama /9 menit atau lebih.
pemberian anatetik dan dapat berakhir
;erikan bolus ? 299 1999 ml dari
selama 2 19 menit. Peningkatan kadar !airan sirkulasi
larutan inger 8aktat tepat sebelum
membantu men!egah e+ek samping
pemberian blok peridural. ;erikan anestesi blok peridural,
hipotensi berkenaan dengan blok. 'emberikan kelegaan bila persalinan 21
epidural atau kaudal dengan
akti+ ditentukan, penguatan melalui
menggunakan kateter indwelling.
kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan0 atau re+leks #erguson. ni merelaksasikan servi!ks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan
;erikan soksinilkolin klorida dan
klien untuk mengejan bila diperlukan. eaksi toksik sistemik pada anastetil
bantu dengan intubasi bila terjadi
epidural dapat mengubah sendorium
kejang.
ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vaskular.
!. 4ahap (Pengeluaran) 1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi0peregangan jaringan, kompresi sara+, pola kontraksi semakin intensi+. a) 4ujuan %bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat b) Kriteria "asil
his persalinan. %'engungkapkan penurunan nyeri 'enggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol istirahat diantara
kontraksi !) ntervensi Keperawatan ntervensi
asional
'andiri denti+ikasi derajat ketidak nyamanan
'engklasi+ikasikan kebutuhan,
dan sumbernya ;erikan tindakan kenyamanan seperti
memungkinkan intervensi yang tepat. 'eningkatkan kenyamanan psikologis
perawatan mulut, perawatan masase
dan +isik, memungkinkan klien
perineal, linen dan pembalut yang
men+okuskan pada persalinan dan
bersih dan kering, lingkungan sejuk
menurunkan kebutuhan terhadap
(3&E sampai 5E#), kain sejuk lembab
analgesia atau anastesia.
untuk wajah dan leher, atau kompres 22
panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan. ;erikan in+ormasi pada klien 0
'eskipun klien yang mengalami stress
pasangan tentang tipe anstesia yang
persalinan dan tingkat
tersedia pada tahab ini khususnya
ketidaknyamanan dpat mempengaruhi
untuk situasi melahirkan (mis,
ketrampilan pembuatan keputusan
anestetik lokal, subaraknoid, atau blok
noemal., ia masih memerlukan kontrol
pudendal, penguatan epidural atau
dan membuat keputusan persetujuan
kaudal) atau :timulasi sara+ elektrikal
sendiri berkenaan dengan anstesia.
4ranskutan (4:). 4injau ulang
(!atatan% Pilihan blok radiks sara+
keuntungan 0 kerugian dengan tepat.
harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan
Pantau dan !atat aktivitas uterus pada
tersedia). 'emberikan in+ormasi0dokumentasi
setiap kontraksi.
legal tentang kemajuan kontinuF membantu mengidenti+ikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera. ;erikan in+ormasi dan dukungan yang Pertahankan supaya pasangan tetap berhubungan dengan kemajuan
mendapatkan in+ormasi tentang
persalinan.
perkiraan kelahiranF menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
Anjurkan klien0pasangan untuk
berarti dan @akhirnya sudah terlihat. Anastetik dapat mengganggu
mengatur upaya untuk mengejan
kemampuan klien untuk merasakan
dengan spontan, daripada dilakukan
sensasi berkenaan dengan kontraksi,
terus - menerus, mendorong selama
mengakibatkan mengejan tidak e+ekti+.
kontraksi. 4ekankan pentingnya
6paya mengejan spontan yang bukan
menggunakan obat abdomen dan
terus menerus menghindari e+ek
merelakskan dasar pelvis.
negati+ dari ?alsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. elaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk
23
upaya mendorong, memaksimalkan Pantau penonjolan perienal dan rektal,
upaya untuk mengeluarkan janin. Pemutaran anal ke arah luar dan
pembukaan muara vagina dan tempat
penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin.
janin turun, menandakan kebutuhan
;antu klien dalam memilih posisi
untuk persiapan kelahiran. Posisi yang tepat dengan relaksasi
optimal untuk mengejanF ('isalnya
jaringan perineal mengoptimalkan
jongkok atau rekumben lateral, posisi
upaya mengejan, memudahkan
semi+owler (ditinggikan /9 39
kemajuan persalinan, menurunkan
derajat), atau penggunaan kursi
ketidaknyamanan dan menurunkan
melahirkan. Kaji kee+ekti+an upaya
kebutuhan terhadap penggunaan
untuk mengejanF bantu klien untuk
+orsep. elaksasi komplit di antara
merelakskan semua otot dan
kontraksi meningkatkan istirahat dan
beristirahat di antara kontraksi.
membantu membatasi
Pantau tekanan darah (4D) dan nadi
regangan0kelelahan otot. "ipotensi ibu disebabkan oleh
ibu, dan D77. Perhatikan reaksi
penurunan tahanan peri+er saat
merugikan yang tidak biasanya
per!abangan vaskuler dilatasi adalah
terhadap obat-obatan, seperti reaksi
reaksi merugikan yang utama terhadap
antibodi-antigen, paralisis perna+asan, blok peridual atau subaraknoid. atau blok spinal. =atat reaksi
"ipoksia janin atau bradikardia
merugikan seperti mual, muntah,
mungkinterjadi, karena penurunan
retensi urine, pelambatan depresi
sirkulasi dalam bagian plasenta ibu.
perna+asan dan pruritus pada wajah,
eaksi merugikan yanglain setelah
mata atau mulut.
pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila mor+in digunakan
Kolaborasi Kaji kepenuhan kandung kemih.
'eningkatkan kenyamanan,
Kateterisasi diantara kontraksi bila
memudahkan turunnya janin,dan
distensi terlihat dan klien tidak mampu menurunkan risiko trauma kandung menghindari.
kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin. 24
Dukung dan posisikan blok sadel atau
Posisi yang tepat menjamin
anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai
penenpatan tepat dari obat-obatan dan
indikasi Anestesi lokal % ;antu sesuai kebutuhan pada
membantu men!egah komplikasi. 'enganestesi jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.
pemberian anestesi lokal sebelum episiotomi.
d. 4ahap (Pengeluaran Plasenta) 1) esiko tiinggi terhadap perubahan proses keluarga a) 4ujuan %Klien dapat berperan sebagai ibu setelah b) Kriteria "asil
kelahiran bayinya %'endemonstrasikan
perilaku
yang
menandakan kesiapan untuk berpartisipasi se!ara akti+ dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi se!ara +isik stabil. !) ntervensi Keperawatan% ntervensi
asional
'andiri #asilitasi interaki antara klien
'embantu mengembangkan ikatan
dan0pasangan dan bayi baru lahir
emosi sepanjang hidup di antara
sesegera mungkin setelah melahirkan.
angota keluarga. bu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensiti+ pada waktu di mana
;erikan klein dan ayah kesempatan
kemampuan interakti+ ditingkatkan Kontak +isik dini membantu
untuk menggendong bayi dengan
mengembangkan kedekatan. Ayah juga
segera setelah kelahiran bila kondisi
lebih mungkin untuk berpartisipasi
bayi stabil.
dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka se!ara akti+ terlibat dengan
4unda penetesan salep pro+ilaksis
bayi segera setelah kelahiran. 'emungkinkan bayi untuk membuat
mata (mengandung eritomisin atau
kontak mata dengan orangtua dan
tetrasiklin) sampai klien0pasangan dan
se!ara akti+ berpartisipasi dalam
bayi telah berinteraksi.
interaksi, bebas dari penglihatan kabur 25
yang disebabkan oleh obat. =. =ontoh Asuhan Keperawatan Persalinan ormal 4anggal masuk % 5
ama suami 6mur :uku0;angsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
% 91.99 I4A %
% 4n J % & tahun % ;anjar0 ndonesia % slam % :1. % :wasta % 7l Komet aya &0/9
. Keluhan 6tama Klien mengeluh nyeri /. iwayat keperawatan % a. iwayat
:iklus 8amanya Keluhan
% 4eratur % - 5 hari % (-)
) iwayat Kehamilan, persalinan, ni+as yang lalu % Anak Ke o.
1.
4A"6
Kehamilan 6mur
Penyu
kehamilan
lit
Persalinan 7enis
Penolong
Komplikasi i+as Penyulit
8aserasi
n+eksi
Perdarahan
Anak 7enis
"amil ini /) Cenogram
26
;;
pj
2 tahun
& tahun
) Kehamilan :ekarang % Diagnosa % C P9 A9 munisasi % 44 1 sudah L belum 44 sudah L belum A= berapa kali% & kali Keluhan selama hamil % (v) mual (*) muntah (v) pusing Pengobatan selama hamil L ( ) ya (v) tidak Pergerakan janin % (v) ya tidak :ejak usia, , 2 bulan en!ana perawatan bayi % ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi % ;reast !are % ( ) Ja ( v ) 4idak Perineal !are % ( ) Ja ( v ) 4idak utrisi % ( ) Ja ( v ) 4idak :enam ni+as % ( ) Ja ( v ) 4idak K; % ( ) Ja ( v ) 4idak 'enyusui % ( ) Ja ( v ) 4idak 2) Persalinan :ekarang % a) Keluhan "is 'ulai kontraksi tanggal0jam 5
Presentasi anak % kepala ;idang "odge d) Kala Persalinan % 1) Kala % 'ulai persalinan % 4gl 5
:uhu % /3,& E= 8ingkar kepala % 8ingkaran :ub
;AK 1) #rekwensi % 2 kali ) Iarna % kuning jernih /) Keluhan yang berhubungan dengan ;AK % tidak ada ;A; 1) #rekwensi % 1 kali0sehari ) Iarna % kuning ke!oklatan /) ;au % khas +e!es ) Konsistensi % lunak padat 2) Keluhan % tidak ada !. Pola personal "ygiene 1) 'andi a) #rekwensi % *0hari b) :abun % ( v ) Ja ( ) tidak )
2) Konjungtiva % ( v ) ormal 0merah( - ) Anemis ( - ) sangat merah 3) Kornea % ( v ) ormal ( - ) keruh berkabut ( - ) terdapat perdarahan 5) :klera % ( - ) kterik ( v ) Anikterik b. :istem Perna+asan 1) 7alan na+as % ( v ) ;ersih ( - ) :umbatan ( - ) sputum ( - ) 8endir ( - ) Darah ( - ) 8idah ) Perna+asan % ( ) :esak ( v ) 4idak sesak ( v) Dengan akti+itas ( ) 4anpa akti+itas /) :uara na+as % ( v ) ?esikuler 0 normal ( v ) ;ronkovesikuler ( - ) onkhi ( - ) IheeGing ) 'enggunakan otot otot bantu perna+asan % ( ) Ja ( v) 4idak 2) 8ain lain % tidak ada !. :irkulasi jantung 1) Ke!epatan denyut api!al % 199 *0menit ) rama % ( v ) 4eratur ( ) 4idak teratur /) Kelainan bunyi jantung % ( - ) 'urmur ( - ) Callop ) :akit dada % ( ) Ja ( v ) 4idak 2) 4imbul % ( - ) :aat berakti+itas ( - ) 4anpa akti+itas 3) Karakter % ( - ) :eperti ditusuk- tusuk ( - ) :eperti terbakar ( - ) :eperti tertimpa benda berat. d. :istem Pen!ernaan 1) Keadaan mulut a) Cigi % ( ) =arries ( ) 4idak b) 'emakai gigi palsu % ( ) Ja ( ) 4idak !) 8ainnya % tidak ada e. :istem 6ro Cenital % a) ;AK 1) Pola rutin % 5 & *0hari ( ) 4erkontrol ( )4idak terkontrol ) 7umlah % 129 !!0jam /) Iarna % ( v ) Kuning 7ernih ( ) Kuning ke!oklatan ( ) 'erah ( ) Putih 8ainnya % b) :istem ntegumen0 'uskuloskeletal a) 4urgor kulit % ( v ) lastis ( ) :edang ( ) ;uruk b) Iarna kulit % kuning langsat !) Kontraktur pada persendian ekstremitas % ( ) Ja (v) 4idak d) Kesulitan dalam pergerakan % ( ) Ja (v) 4idak e) 8ainnya % ( - ) !) Dada dan A*illa a) 'ammae % membesar ( v ) Ja ( ) 4idak b) Areolla mammae % hiperpigmentasi !) Papila mammae % 'enonjol ( v ) Datar ( ) Kedalam ( ) d) =olostrum % Keluar ( v ) Ja ( ) ;elum $. Pemeriksaan Khusus Abdomen dan Cenital, Antenatal dan ntranatal 31
a. nspeksi 1) 'embesar % ya ) Arah % membujur vertikal /) 8inea % igra ) :triae % Albi!ans 2) 8uka bekas operasi % ( ) Ja ( ) 4idak b. Palpasi 1) 8eopold % 4#6 % / !m ;erisi bokong ) 8eopod % punggung kiri /) 8eopold % kepala ) 8eopold ? % 4angan konvergen0sejajar0divergen 2) ;7 % /999 gram 3) Kontraksi % baik !. Auskultasi % D77 % 1 11 1> /2*>19*0menit d. Data 4ambahan % Perineum % ada aliran !airan ketuban putih jernih 19. Data Penunjang a) 8aboratorium % b) 6:C % !) ontgen % d) 4erapi yang didapat
(-) (-) (-) Amo*ilin / M 299 mg, asam metanamat / M 299 mg,
be+eran 1 sup 11. Analisa Data Kala DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
: % bu mengatakan tidak
"is persalinan
yeri
kuat menahan sakit di perut dan pinggang < % "is Adekuat /* 9 @ D77 (N) >19*0menit Cerakan janin (N) :kala nyeri & (skala nyeri 9-19) ∅
!m
bu berteriak bila his datang, ket (-)
32
: % bu bertanya kapan
Kurang pengetahuan
bayinya lahir.
tentang prosedur
bu bertanya apakah bisa melahirkan
=emas
persalinan
se!ara
normal. < % bu tampak !emas Iajah tegang C P9 A9 4D % 1/90$9 mm"g % / *0menit : % /3,&E= % $9 *0menit. Kala DA4A 4<8
#aktor esiko% malpresentasi0 -
esiko tinggi !edera
posisi, pen!etus kelaahiran,
terhadap janin.
disproporsi se+alopelvik. Kala DA4A #aktor resiko% kurang0pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan
<8
'A:A8A" esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
!airan se!ara tidak disadari, atau atunia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya +ragmen plasenta. 33
#aktor esiko % posisi selama -
esiko tinggi terhadap
melahirkan0pemindahan,
!edera maternal.
kesulitan dengan pelepasan plasenta,
pro+il
darah
abnormal. Kala ? DA4A #aktor resiko% kemungkinan -
4<8
'A:A8A" esiko perdarahan
terjadinya robekan serviks maupun perineum, atau luka pada pelepasan uri. 1. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas 'asalah Kala a. yeri berhubungan dengan "is persalinan b. =emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur persalinan Kala a. yeri (akut) berhubungan dengan kontraksi rahim yang semakin intensi+ b. esiko tinggi !edera terhadap janin dengan +aktor resiko malpresentasi0posisi, pen!etus kelahiran, disproporsi se+alopelvik. Kala a. esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan dengan +aktor resiko kurang0pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan !airan se!ara tidak disadari, atau atunia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya +ragmen plasenta. b. esiko tinggi terhadap !edera maternal dengan +aktor resiko posisi selama melahirkan0pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, pro+il darah abnormal. Kala ? a. esiko perdarahan dengan +aktor resiko kemungkinan terjadinya robekan serviks maupun perineum, atau luka pada pelepasan uri. 1/. en!ana Keperawatan Kala Dx Kep & hasil yang iha!ap"an
Ren#ana "epe!a$a%an
Cangguan rasa nyaman (nyeri berat) 1. 7elaskan pada ibu tentang sebab berhubungan dengan his persalinan.
sebab nyeri timbul. 34
4ujuan % klien dapat beradaptasi . 7elaskan pada ibu kapan nyeri dengan nyeri (his persalinan)
timbul,berapa lama nyeri akan
dalam waktu * 39 menit
berlangsung.
Kriteria hasil •
Klien tidak berteriak bila his datang
•
bu dapat beradaptasi bila nyeri datang.
•
Persalinan berakhir dengan normal
/. Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri. . Ajarkan
pada
ibu
!ara-!ara
beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan. 2. 'onitor kembali tingkat nyeri , +rekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap /9 menit. 3. 'onitor his setiap 19 menit, pimpin persalinan bila pembukaan
telah lengkap. =emas (sedang) berhubungan dengan 1. Kaji ulang keadaan !emas pada Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan
ibu. . 'emberikan
kenyamanan
4ujuan% bu mengatakan tidak !emas
ketentraman pada
dalam waktu 1 * 39 menit
menanti proses persalinan%
Kriteria hasil%
4inggal dan selalu berada di dekat
•
bu mengatakan tidak !emas lagi
•
Iajah tidak tegang
•
4ekanan darah% 1/90&9mm"g
•
adi % &9 * 0menit.
•
:uhu % /3,2-/5,2E=
•
% 1& 9 * 0menit.
•
;ayi lahir se!ara spontan.
ibu
dan selama
ibu. /. 7elaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat
yang
pendek
dan
sederhana. . Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang se!ara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbi!ara tentang ke!emasannya. 35
2. 'onitor tanda-tanda vital dan ke!emasan
setelah
diberikan
penjelasan tentang prosedur proses persalinan. 3. valuasi ke!emasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini. Kala ' yeri (akut) berhubungan dengan kontraksi rahim yang semakin intensi+
4ujuan
% Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan (
Kriteria "asil
% ;ebas dari trauma yang dapat di !egah atau komplikasi lain
ntervensi ntervensi
asional
'andiri denti+ikasi derajat ketidak nyamanan
'engklasi+ikasikan kebutuhan,
dan sumbernya ;erikan tindakan kenyamanan seperti
memungkinkan intervensi yang tepat. 'eningkatkan kenyamanan psikologis
perawatan mulut, perawatan masase
dan +isik, memungkinkan klien
perineal, linen dan pembalut yang
men+okuskan pada persalinan dan
bersih dan kering, lingkungan sejuk
menurunkan kebutuhan terhadap
(3&E sampai 5E#), kain sejuk lembab
analgesia atau anastesia.
untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan. ;erikan in+ormasi pada klien 0
'eskipun klien yang mengalami stress
pasangan tentang tipe anstesia yang
persalinan dan tingkat
tersedia pada tahab ini khususnya
ketidaknyamanan dpat mempengaruhi
untuk situasi melahirkan (mis,
ketrampilan pembuatan keputusan
anestetik lokal, subaraknoid, atau blok
noemal., ia masih memerlukan kontrol
pudendal, penguatan epidural atau
dan membuat keputusan persetujuan 36
kaudal) atau :timulasi sara+ elektrikal
sendiri berkenaan dengan anstesia.
4ranskutan (4:). 4injau ulang
(!atatan% Pilihan blok radiks sara+
keuntungan 0 kerugian dengan tepat.
harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan
Pantau dan !atat aktivitas uterus pada
tersedia). 'emberikan in+ormasi0dokumentasi
setiap kontraksi.
legal tentang kemajuan kontinuF membantu mengidenti+ikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera. ;erikan in+ormasi dan dukungan yang Pertahankan supaya pasangan tetap berhubungan dengan kemajuan
mendapatkan in+ormasi tentang
persalinan.
perkiraan kelahiranF menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
Anjurkan klien0pasangan untuk
berarti dan @akhirnya sudah terlihat. Anastetik dapat mengganggu
mengatur upaya untuk mengejan
kemampuan klien untuk merasakan
dengan spontan, daripada dilakukan
sensasi berkenaan dengan kontraksi,
terus - menerus, mendorong selama
mengakibatkan mengejan tidak e+ekti+.
kontraksi. 4ekankan pentingnya
6paya mengejan spontan yang bukan
menggunakan obat abdomen dan
terus menerus menghindari e+ek
merelakskan dasar pelvis.
negati+ dari ?alsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. elaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan
Pantau penonjolan perienal dan rektal,
upaya untuk mengeluarkan janin. Pemutaran anal ke arah luar dan
pembukaan muara vagina dan tempat
penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin.
janin turun, menandakan kebutuhan
;antu klien dalam memilih posisi
untuk persiapan kelahiran. Posisi yang tepat dengan relaksasi
optimal untuk mengejanF ('isalnya
jaringan perineal mengoptimalkan
jongkok atau rekumben lateral, posisi
upaya mengejan, memudahkan 37
semi+owler (ditinggikan /9 39
kemajuan persalinan, menurunkan
derajat), atau penggunaan kursi
ketidaknyamanan dan menurunkan
melahirkan. Kaji kee+ekti+an upaya
kebutuhan terhadap penggunaan
untuk mengejanF bantu klien untuk
+orsep. elaksasi komplit di antara
merelakskan semua otot dan
kontraksi meningkatkan istirahat dan
beristirahat di antara kontraksi.
membantu membatasi
Pantau tekanan darah (4D) dan nadi
regangan0kelelahan otot. "ipotensi ibu disebabkan oleh
ibu, dan D77. Perhatikan reaksi
penurunan tahanan peri+er saat
merugikan yang tidak biasanya
per!abangan vaskuler dilatasi adalah
terhadap obat-obatan, seperti reaksi
reaksi merugikan yang utama terhadap
antibodi-antigen, paralisis perna+asan, blok peridual atau subaraknoid. atau blok spinal. =atat reaksi
"ipoksia janin atau bradikardia
merugikan seperti mual, muntah,
mungkinterjadi, karena penurunan
retensi urine, pelambatan depresi
sirkulasi dalam bagian plasenta ibu.
perna+asan dan pruritus pada wajah,
eaksi merugikan yanglain setelah
mata atau mulut.
pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila mor+in digunakan
Kolaborasi Kaji kepenuhan kandung kemih.
'eningkatkan kenyamanan,
Kateterisasi diantara kontraksi bila
memudahkan turunnya janin,dan
distensi terlihat dan klien tidak mampu menurunkan risiko trauma kandung menghindari.
kemih yang disebabkan oleh bagian
Dukung dan posisikan blok sadel atau
presentasi janin. Posisi yang tepat menjamin
anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai
penenpatan tepat dari obat-obatan dan
indikasi Anestesi lokal % ;antu sesuai kebutuhan pada
membantu men!egah komplikasi. 'enganestesi jaringan perineal lokal
pemberian anestesi lokal sebelum
untuk memperbaiki tujuan.
episiotomi. ) esiko tinggi !edera terhadap janin. 38
4ujuan
% Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan
Kriteria "asil
bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan. % ;ebas dari trauma yang dapat di !egah atau komplikasi lain
ntervensi
In%e!)ensi Mani!i
Kaji
tingkat
Rasi*nal
keletihan,
dan 7umlah keletihan
dalah
kumulati+,
perhatikan aktivitas0istirahat segera sehingga klien yang mengalami tahap sebelum awitan persalinan
persalinan lebih lama dari rata-rata, atau seseorang
yang
tidak
mengalami
istirahat pada awitan persalinan, dapat mengalami perasaan kelelahan lebih besar Anjurkan istirahat0relaksasi di antara 'enghemat energi yang dibutuhkan kontraksi. :ediakan lingkungan yang untuk
upaya
kondusi+ untuk istirahat. (rujuk pada melahirkan. DK% nyeri akut)
mendorong
dan
4ahap dapat sangat
melelahkan karena upaya otot terlibat dalam mengejan, intensitas respon emosional pada pengalaman melahirkan, istirahat yang tidak adekuat, dan 0 atau
Pertahankan
supaya
lama persalinan. klien atau 'embantu memberikan
energi
pasangan tetap di in+ormasikan psikologis yang diperlukan. 6paya tentang kemajuan
spontan untuk mengejan !enderung memperpanjang persalinan tahap , tetapi tidak mempengaruhi janin se!ara
Anjurkan
penggunan
negative tehnik Ketegangan
otot meningkatkan rasa
relaksasi. 4injau ulang hal ini kelelahan dan tahanan terhadap turunnya dengan klien0pelatih bila perlu
janin
serta
dapat
memperpanjang
persalinan Pantau turunnya janin, presentasi 'alposisi dan malpresentasi dapat dan posisi. (rujuk pada DK% !edera memperlama risiko tinggi terhadap, !edera)
persalinan
dan
menyebabkan0meningkatkan keletihan 39
K*la+*!asi
;erikan !airan dengan glukosa 'elengkapi !adangan yang mungkin se!ara oral bila diijinkan0diinginkan telah menurun pada persalinan, dan yang atau se!ara parenteral bila klien pada mungkin mengakibatkan hipoglikemia situasi perawatan akut. 8akukan tes atau ketonuria urine untuk keton, sesuai indikasi ;antu dengan anastesia atau Kelahiran
dengan
+orsep
rendah
penggunaan +orsep bila upaya-upaya mungkin perlu pada kejadian perasaan klien tidak memutar verteks janin ibu yang ekstrim dan0atau bila upaya ibu dan memajukan turunnya janin
untuk melahirkan tidak berhasil. #orsep ringan
melahirkn
dengan
rotasi
(manuver s!anGoni) yang membantu merotasi janin dari
kemajuan dapat diakibatkan dari =PD atau malposisi janin
Kala 1) esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan. 4ujuan % Dalam waktu 1 * 9 menit setelah tindakan keperawatan, Kriteria "asil
terjadi pemenuhan !airan yang a*dekuat % 'enunjukkan 4D dan nadi dalam batas normal (D;), nadi dapat diraba. 'endemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan
ntervensi
kehilangan darah D;. ntervensi
asional
Mani!i
nstruksikan klien untuk mendorong Perhatian klien se!ara alami pada bayi pada kontraksiF bantu mengarahkan baru lahir F selain itu, keletihan dapat perhatiannya untuk mengejan
mempengaruhi upaya-upaya individu, dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan
kearah
membantu 40
pelepasan
plasenta.
'engejan
membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus. Kaji tanda vital sebelum dan setelah +ek samping oksitosin yang sering pemberian oksitosin Palpasi uterusF
terjadi adalah hipertensi perhatikan 'enunjukkan relaksasi uterus dengan
@ballooning perdarahan kedalam rongga uterus Pantau tanda dan gejala kehilangan "emoragi dihubungkan dengan !airan berlebihan atau syok (mis. kehilangan !airan lebih besar dari 299 Periksa 4D, nadi, sensorium, warna ml kulit dan suhu).
dapat
dimani+estasikan
oleh
peningkatan nadi, penurunan 4D, sianosis, disorientasi, dan penurunan
kesadaran 4empatkan bayi dipayudara klien bila Penghisapan merangsang pelepasan ia meren!anakan pemberian A:
oksitosin dari hipo+isis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik
dan menurunkan kehilangan darah 'asase uterus dengan perlahan setelah 'iometrium berkontraksi sebagai pengeluaran plasenta
respon
terhadap
rangsang
taktil
lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan bekuan darah =atat waktu dan mekanisme pelepasan Pelepasan harus terjadi dalam 2 menit plasentaF mis., mekanisme
Dun!an setelah kelahiran. Kegagalan untuk
versus mekanisme s!hulGe
lepas memerlukan pelepasan manual. 8ebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap
rileks, lebih banyak darah hilang nspeksi permukaan plasenta maternal 'embantu mendeteksi abnormlitas dan janin . Perhatikan ukuran, insersi tali
pusat,
keutuhan,
yang berdampak pada keadaan ibu
perubahan atau bayi baru lahir.
vaskuler berkenaan dengan penuaan dan
kalsi+ikasi
(yang
mungkin
41
menimbulkan abrupsi ) Dapatkan dan !atat in+ormasi yang 7aringan plasenta yang tertahan dapat berhubungan dengan inspeksi uterus menimbulkan in+eksi pas!apartum dan dan plasenta untuk +ragmen plasenta hemoragi segera atau lambat. ;ila yang tertahan
terdeteksi, +ragmen harus dilepaskan se!ara manual atau dengan instrumen yang tepat
K*la+*!asi
"indari menarik tali pusat se!ara Kekuatan berlebihan
dapat
menimbukan
putusnya tali pusat dan retensi +ragmen
plasenta,
meningkatkan
kehilangan darah ;erikan !airan melalui rutte parenteral ;ila kehilangan !airan berlebihan, penggantian
se!ara
parenteral
membantu
memperbaiki
volume
sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital ;erikan oksitosin melalui rute .'., 'eningkatkan atau .? drip dien!erkan dalam larutan dalam
e+ek
uterus
elektrolit, sesuai indikasi. Preparat perdarahan
vasokonstriksi
untuk
mengontrol
pas!apartum
setelah
ergot .' dapat diberikan pada waktu pengeluarran plasenta. ;olus .?. yang sama
dapat
mengakibatkan
hipertensi
maternal. ntoksikasi air dapat terjadi bila larutan elektrolit digunakan. Dapatkan dan !atat intervensi yang 8aserasi menimbulkan kehilangan berhubungan dengan inspeksi jaan darah F dapat meyebabkan hemoragi. lahir terhadap laserasi. ;antu dengan perbaikan serviks, vagina dan luasnya episiotomi. ;antu sesuai
kebutuhan
dengan ntervensi
manual
perlu
untuk
pengangkatan plasenta se!ara manual memudahkan pengeluaran plasenta dibawah anestesi umum dan kondisi steril 4inggikan
+undus
dan menghentikan hemoragi.
dengan Dapat diminta oleh praktisi untuk
memasukkan jari terus kebelakang memudahkan pemeriksaan internal 42
dan menggerakkan bada uterus keatas sim+isis pubis ) esiko tinggi terhadap !edera maternal 4ujuan % Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan, Kriteria "asil ntervensi
bu terbebas dari !edera maternal % 'engobservasi tindakan keamanan. ;ebas dari !edera maternal.
ntervensi Mani!i
asional
Palpasi +undus dan masase dengan
'emudahkan pelepasan plasenta.
perlahan. 'asase +undus dengan perlahan
'enghindari rangsangan0trauma
setelah pengeluaran plasenta. Kaji irama pernapasan dan
berlebihan pada +undus. Pada pelepasan plasenta, bahaya ada
pengembangan.
berupa emboli !airan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan !airan dapat mengakibakan
;ersihkn vulva dan perinium dengan
mobilisasi emboli 'enghilangkan kemungkinan
air dan larutan antiseptik sterilF
kontaminan yang dapat
berikan pembalut perineal steril.
mengakibatkan in+eksi saluran
endahkan kaki klien se!ara simultan
asenden selama periode pas!apartum. 'embantu menghindari regangan otot.
dari pijakan kaki. ;antu dalam berpindah dari meja
Klien mungkin tidak dapat
melahirkan ke tempt tidur tau brankar,
menggerakkan tungkai bawah karena
dengan tepat.
e+ek lanjut dari anestesi. Perawatan blok pas!a spinal atau blok sadel dapat menyebabkan klien tetap datar selama beberapa jam setelah melahirkan, meskipun kewaspadaan adalah
Kaji perilaku klien, perhatikan
kontroversial. Peningkatan tekanan intrakranial 43
perubahan ::P.
selama mendorong dan peningkata !urah jantung yang !epat membuat klien dengan aneurisma serebral
Dapatkan sampel darah tali pusatF
sebelumnya berisiko terhadap ruptur. ;ila bayi adalah h-positi+ dan klien
kirimkan ke laboraturium unutk
h-negati+, klien akan menerima
menentukan golongan darah bayi baru
imunisasi dengan imun globulin h
lahir. =atat in+ormasi berkenaan
(h-g) pada periode pas!apartum.
dengan sampel yang dikirimkan. K*la+*!asi
Cunakan bantuan ventilator bila
Kegagalan pernapasan dapat terjadi
diperlukan. ;ila terjadi inversi uterus.
mengikuti emboli amnion atau
;erikan penggantian !airan, pasang
pulmoner. "emoragi maternal !epat dan syok
kateter perkemihan indwellingF
mengikuti inversi, dan segera untuk
dapatkan golongan darah dan
menyelamatkan jiwa diperlukan.
pen!o!okan silangF pantau tanda vital
#ungsi ginjal adalah indikator
dan pertahankan !atatan
berman+aat dari tingkat !airan0 per+usi
masukan0haluaran dengan !ermat. ;erikan oksitosin .?., posisikan
jaringan 'eningkatkan kontraktilitas
kembali uterus di bawah pengaruh
miometrium uterus
anestesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) .'., setelan penempatan uterus kembali, bantu dengn tamplon uterus sesuai indikasi. ;erikan antibiotik pro+ilaktik
'embatasi potensial in+eksi endometrial
Kala ? 1) esiko perdarahan 4ujuan % Dalam waktu 1 * 12 menit setelah tindakan keperawatan, Kriteria "asil ntervensi
perdarahan berlebihan tidak terjadi % 4idak terjadi perdarahan berlebih
44
ntervensi Pantau 44? se!ara berkala
asional 44? menjadi a!uan banyaknya darah
'enilai tonus uterus
yang hilang 4onus uterus merupakan indikasi
Periksa kandung kemih
perdarahan ;ila kandung kemih penuh akan mendorong
Anjurkan ibu menyusui bayinya
uterus
menghalangi kontraksi 'enyusui membantu
keatas
dan
kontraksi
uterus
45
,ATATAN PERKEMBANGAN
Kala o. "ri0tgl 1. 501901/ 91.2 I4A
Diagnosa Keperawatan yeri
berhubungan
dengan "is persalinan
mplementasi 1. 'enjelaskan pada ibu tentang sebab-sebab nyeri timbul. . 'enelaskan timbul,berapa
mulai
beradaptasi dengan nyeri akbibat his pada
ibu
lama
kapan
nyeri
nyeri
akan
berlangsung.
< %Klien mulai tampak tenang, wajah klien tidak meringis, skala nyeri 1 A %'asalah nyeri sudah teratasi
/. 'endiskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri. . 'engajarkan
valuasi : %Klien mengatakan sudah
pada
ibu
P %Pertahankan intervensi untuk beradatasi terhadap nyeri setelah persalinan.
!ara-!ara
beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan. 2. 'emonitor
kembali
tingkat
nyeri,
+rekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap /9 menit. 3. 'emonitor his setiap 19 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap.
46
.
501901/ 91./2 I4A
=emas berhubungan dengan
kurangnya
pengetahuan tentang prosedur persalinan
1. 'engkaji ulang keadaan !emas pada ibu.
: % bu mengatakan siap untuk melahirkan
. 'emberikan kenyamanan dan ketentraman < % 4ampak wajah ibu sudah tenang pada ibu selama menanti proses persalinan%
A % 'asalah !emas teratasi
/. 'enjelaskan pada ibu tentang proses P % ntervensi dihentikan prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana. . 'emperlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang se!ara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam
tangan
perawat
sambil
berbi!ara tentang ke!emasannya. 6.
'emonitor
tanda-tanda vital
dan
ke!emasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan -(
'engevaluasi ke!emasan ibu dengan
bertanya kepada ibu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini(
47
.
501901/ 91./2 I4A
=emas berhubungan dengan
kurangnya
pengetahuan tentang prosedur persalinan
1. 'engkaji ulang keadaan !emas pada ibu.
: % bu mengatakan siap untuk melahirkan
. 'emberikan kenyamanan dan ketentraman < % 4ampak wajah ibu sudah tenang pada ibu selama menanti proses persalinan%
A % 'asalah !emas teratasi
/. 'enjelaskan pada ibu tentang proses P % ntervensi dihentikan prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana. . 'emperlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang se!ara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam
tangan
perawat
sambil
berbi!ara tentang ke!emasannya. 6.
'emonitor
tanda-tanda vital
dan
ke!emasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan -(
'engevaluasi ke!emasan ibu dengan
bertanya kepada ibu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini(
47
Kala o. "ari0tanggal Diagnosa Keperawatan 1. 501901/ yeri (akut) 9.29 berhubungan dengan I4A kontraksi rahim yang semakin intensi+.
mplementasi 1. 'engidenti+ikasi derajat
valuasi ketidak : %Klien mengatakan nyerinya sudah mulai
nyamanan dan sumbernya . 'emberikan
tindakan
berkurang akibat kontraksi rahim yang kenyamanan
semakin intensi+
seperti perawatan mulut, perawatan < %Klien mulai tampak tenang, wajah klien masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering
tidak meringis dan skala nyeri 1 A %'asalah sudah teratasi
/. 'emberikan in+ormasi pada klien0 P % ntervensi dihentikan pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahap ini khususnya untuk situasi melahirkan . 'emantau dan !atat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. 2. 'emberikan in+ormasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan. 3. 'enganjurkan klien0pasangan untuk mengatur
upaya
untuk
mengejan
48
Kala o. "ari0tanggal Diagnosa Keperawatan 1. 501901/ yeri (akut) 9.29 berhubungan dengan I4A kontraksi rahim yang semakin intensi+.
mplementasi 1. 'engidenti+ikasi derajat
valuasi ketidak : %Klien mengatakan nyerinya sudah mulai
nyamanan dan sumbernya . 'emberikan
tindakan
berkurang akibat kontraksi rahim yang kenyamanan
semakin intensi+
seperti perawatan mulut, perawatan < %Klien mulai tampak tenang, wajah klien masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering
tidak meringis dan skala nyeri 1 A %'asalah sudah teratasi
/. 'emberikan in+ormasi pada klien0 P % ntervensi dihentikan pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahap ini khususnya untuk situasi melahirkan . 'emantau dan !atat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. 2. 'emberikan in+ormasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan. 3. 'enganjurkan klien0pasangan untuk mengatur
upaya
untuk
mengejan
48
dengan spontan. 5. 'emantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin. &. 'embantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan $. 'emantau tekanan darah (4D) dan nadi .
501901/
ibu, dan D77 esiko tinggi !edera 1. 'engkaji tingkat
9.2
terhadap janin
I4A
perhatikan
keletihan,
aktivitas0istirahat
dan : segera
sebelum awitan persalinan . 'enganjurkan
istirahat0relaksasi
%Klien
mengatakan
sudah
mulai
menerapkan teknik relaksasi disaat terjadi kontraksi
di < % 4idak terjadi !idera janin, bayi dapat
antara kontraksi.
keluar tanpa ada masalah
/. 'empertahankan klien atau pasangan A % #aktor resiko tidak terjadi tetap di in+ormasikan tentang kemajuan
P % ntervensi dihentikan
. 'engajarkan tehnik relaksasi. 2. 'emantau turunnya janin, presentasi dan posisi. 3. 'emberikan !airan dengan glukosa
49
dengan spontan. 5. 'emantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin. &. 'embantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan $. 'emantau tekanan darah (4D) dan nadi .
501901/
ibu, dan D77 esiko tinggi !edera 1. 'engkaji tingkat
9.2
terhadap janin
I4A
perhatikan
keletihan,
aktivitas0istirahat
dan : segera
sebelum awitan persalinan . 'enganjurkan
%Klien
mengatakan
sudah
mulai
menerapkan teknik relaksasi disaat terjadi kontraksi
istirahat0relaksasi
di < % 4idak terjadi !idera janin, bayi dapat
antara kontraksi.
keluar tanpa ada masalah
/. 'empertahankan klien atau pasangan A % #aktor resiko tidak terjadi tetap di in+ormasikan tentang kemajuan
P % ntervensi dihentikan
. 'engajarkan tehnik relaksasi. 2. 'emantau turunnya janin, presentasi dan posisi. 3. 'emberikan !airan dengan glukosa
49
se!ara oral Kala o. "ari0tamggal Diagnosa Keperawatan mplementasi valuasi 1. 501901/ 1. 'engajarkan klien untuk mendorong : % Klien mengatakan tidak merasa mual esiko tinggi terhadap 9.22 I4A pada kontraksiF bantu mengarahkan dan muntah kekurangan volume perhatiannya untuk mengejan < % 4idak tampak tanda-tanda dehidrasi !airan . 'engkaji tanda vital sebelum dan A % #aktor resiko tidak terjadi setelah pemberian oksitosin P % ntervensi dihentikan /. 'emantau tanda dan gejala kehilangan !airan berlebihan atau syok . 'enempatkan bayi dipayudara klien bila ia meren!anakan pemberian A: 2. 'emasase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta 3. 'en!atat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta 5. 'enginspeksi permukaan
plasenta
maternal dan janin &. 'embantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta se!ara manual dibawah anestesi umum dan kondisi
50
se!ara oral Kala o. "ari0tamggal Diagnosa Keperawatan mplementasi valuasi 1. 501901/ 1. 'engajarkan klien untuk mendorong : % Klien mengatakan tidak merasa mual esiko tinggi terhadap 9.22 I4A pada kontraksiF bantu mengarahkan dan muntah kekurangan volume perhatiannya untuk mengejan < % 4idak tampak tanda-tanda dehidrasi !airan . 'engkaji tanda vital sebelum dan A % #aktor resiko tidak terjadi setelah pemberian oksitosin P % ntervensi dihentikan /. 'emantau tanda dan gejala kehilangan !airan berlebihan atau syok . 'enempatkan bayi dipayudara klien bila ia meren!anakan pemberian A: 2. 'emasase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta 3. 'en!atat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta 5. 'enginspeksi permukaan
plasenta
maternal dan janin &. 'embantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta se!ara manual dibawah anestesi umum dan kondisi
50
.
501901/ 9/.99 I4A
esiko tinggi terhadap !edera maternal
steril 1. 'empalpasi +undus dan masase dengan : % perlahan
< % 4ak tampak kesulitan dengan pelepasan
. 'emasase +undus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. /. 'engkaji
irama
pernapasan
plasenta A % #aktor resiko tidak terjadi
dan P % ntervensi dihentikan
pengembangan. . 'embersihkan vulva dan perinium dengan air dan larutan antiseptik sterilF 'emberikan pembalut perineal steril.
Kala ? o. "ari0tanggal 1.
501901/
Diagnosa Keperawatan esiko Perdarahan
mplementasi 1. 'emantau 44? setiap 12 menit
valuasi :%< %4idak terjadi robekan serviks maupun
51
.
501901/ 9/.99 I4A
esiko tinggi terhadap !edera maternal
steril 1. 'empalpasi +undus dan masase dengan : % perlahan
< % 4ak tampak kesulitan dengan pelepasan
. 'emasase +undus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. /. 'engkaji
irama
pernapasan
plasenta A % #aktor resiko tidak terjadi
dan P % ntervensi dihentikan
pengembangan. . 'embersihkan vulva dan perinium dengan air dan larutan antiseptik sterilF 'emberikan pembalut perineal steril.
Kala ? o. "ari0tanggal 1.
501901/
Diagnosa Keperawatan esiko Perdarahan
mplementasi 1. 'emantau 44? setiap 12 menit
valuasi :%< %4idak terjadi robekan serviks maupun
51
9/.12
. 'enilai tonus uterus
perineum
I4A
/. 'emeriksa kandung kemih ibu
A % #aktor resiko tidak terjadi
. 'engnjurkan ibu menyusui bayinya
P % ntervensi dihentikan
52
9/.12
. 'enilai tonus uterus
perineum
I4A
/. 'emeriksa kandung kemih ibu
A % #aktor resiko tidak terjadi
. 'engnjurkan ibu menyusui bayinya
P % ntervensi dihentikan
52
DA.TAR PUSTAKA
Doenges, 'arilynn . 991. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien . 7akarta% C=
#arrer, "elen. 1$$$. Perawatan Maternitas. 7akarta% C= 'anuaba, Cde da ;agus. 1$$&. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan . 7akarta% C=
'o!htar, ustam. 1$$/. Sinopsis bstetri !isiologi Patologi .7akarta% C= Anonim1. 91/. "aporan Penda#uluan Persalinan $ormal . #rom% http%00lpkeperawatan.blogspot.!om091/0110laporan-pendahuluan persalinan-normal.html. 'aret 91% 11./2 Anonim. 911. %su#an Keperawatan Ibu Bersalin $ormal . #rom% http%00ilmukeperawatanudamedan.blogspot.!om09110110asuhankeperawatan-ibu-bersalin-normal.html. 'aret 91% 11.
DA.TAR PUSTAKA
Doenges, 'arilynn . 991. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien . 7akarta% C=
#arrer, "elen. 1$$$. Perawatan Maternitas. 7akarta% C= 'anuaba, Cde da ;agus. 1$$&. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan . 7akarta% C=
'o!htar, ustam. 1$$/. Sinopsis bstetri !isiologi Patologi .7akarta% C= Anonim1. 91/. "aporan Penda#uluan Persalinan $ormal . #rom% http%00lpkeperawatan.blogspot.!om091/0110laporan-pendahuluan persalinan-normal.html. 'aret 91% 11./2 Anonim. 911. %su#an Keperawatan Ibu Bersalin $ormal . #rom% http%00ilmukeperawatanudamedan.blogspot.!om09110110asuhankeperawatan-ibu-bersalin-normal.html. 'aret 91% 11.
53
