BAB III LAPORAN KASUS
Hari/Tanggal Pengkajian
: Jumat, 18 Mei 2018
Jam pengkajian
: 13.00 WIB
Tempat
: RKL Ruang Neonatus RSUD Dr. Soetomo
A. Pengkajian 1. Data Bayi
Nama Bayi
: By. S.K
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
: 15 Mei 2018
Usia
: 4 hari
Alamat
:Pamekasan
Diagnosa Medis
:Gastroschizis post umbilicoplasty Ladd’s Procedure H3
4. Riwayat Antenatal
a. Kehamilan ke
:1
b. Usia kehamilan
: 38-39 minggu
c. Tempat ANC
: Dokter Sp.OG
d. Jumlah Kunjungan
: 5-6 kali
e. USG
: ± 6 kali
f. Pendkes yang didapat
: kondisi klinis bayi sejak usia kandungan 4 bulan,
disarankan untuk SC, dijelaskan tentang kemungkinan prosedur tindakan selanjutnya setelah bayi lahir. g. HPHT
: 20 Mei 2018
h. Usia Ibu saat mengandung : 19 tahun i. Kenaikan BB selama hamil : 12 Kg j. Komplikasi kehamilan
: Ibu dengan HBSAg positif, diketahui 2 hari sebeluim
tindakan SC k. Komplikasi Obat
: Tidak Ada
6. Riwayat Post Natal
Setelah lahir bayi tidak IMD, tidak ASI, tidak ada riwayat resusitasi, terdapat kelainan bawaan yaitu usus berada di luar perut, BBL 2200 gr, PB 48 cm, Nilai APGAR 7-8 7. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis BB
: 2260 gr
LP
: 35 cm
Suhu
PB
: 48 cm
RR
: 48 x/menit
LK
: 33 cm
HR
: 148 x/menit
: 36,8 oC
a. Reflek
Moro
(√)
Menggenggam (√)
Tonik leher (√) Neck righting (√)
Menghisap (√/Lemah) Startle (√) Gallant
(Tidak terkaji)
b. Tonus Aktivitas
Aktif
(√) Tenang (√)
Menangis :
Keras (√) Lemah (-)
Letargi (-) Melengking (-)
Kejang (-) Sulit Menangis (-)
f.
Thorax Pergerakan
: Simetris (√)
Asimetris (-)
Retraksi
: Ada (-)
Tidak ada (√)
Klavikula
: Normal (√)
Abnormal (-)
g. Paru-paru Suara Nafas : Sama (√) Bunyi Nafas
Tidak sama (-)
: Terdengar (√)
Tidak terdengar (√)
Menurun (-)
h. Jantung
i.
Bunyi
: S1/S2 Tunggal(√), Murmur ( -), Gallop (-)
Normal Sinus Rhytme
: (√)
Waktu pengisian Kapiler
: <3 detik
Frekuensi: 150x/menit
Abdomen Lunak (-) Liver
Tegas :
(√)
Kurang 2 cm (√)
Datar
(-)
Kembung (-)
Lebih 2 cm (-)
Terdapat perban menutupi perut, tidak nampak rembesan.terpasang OGT terbuka,
Ekstermitas atas : Normal (√) Abnormal (-), terpasang IV line pada tangan kanan Ekstermitas bawah : Normal (√) Abnormal (-), : Normal (√) Abnormal (-)
Panggul
Nadi perifer Brakial kanan Brakial kiri Femoral kanan Femoral kiri
Keras
Lemah
Tidak ada
√ √ √ √
o. Suhu Lingkungan penghangat radian: (-)
Pengaturan suhu (-)
Inkubator
Box terbuka (-)
(√)
Suhu ruang (-)
Suhu Kulit ( 36,9 0 C)
8. Psikososial
a. Problem sosial yang penting
: Tidak ada
b. Kurang sistem pendukung sosial
: Tidak ada
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Parameter GDA SGOT SGPT Albumin BUN Kreatinin Kalium Natrium Klorida Kalsium CRP WBC HGB HCT PLT
b. Ro
Nilai rujukan <100 mg/dL 0 – 50 U/L 0 – 50 U/L 3,4 – 5,0 g/dL 10 – 20 mg/dL 0,6 – 1,3 mg/dL 3,5 – 5,1 mmol/l 136 – 145 mmol/l 98 – 107 mmol/l 8,5 – 10,1 mg/dL 0 – 1 mg/dL 3800 – 10600 / uL 13,2 – 17,3 g/dL 40 – 52 % 150000-400000
16/5/18 91 73 8 3,5 16 0,29 7,7 125 94 6,8 0,6 10500 20,1 57,2 117000
18/5/18
2,8
3,9 140 112 6,3
ANALISA DATA TGL 19/04/ 2018
DATA DS : DO:
− Post −
− −
19/04/ 2018
ETIOLOGI MAR
operasi sigmoidostomy H0 Terpasang stomabag pada abdomen kuadran kiri bawah Stoma berwarna kemerahan Kulit sekitar stoma bersih, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada hematoma.
DS : DO:
− Post −
Operasi sigmoidostomy H0 Skala NIPS 6
↓
Post operasi sigmoidostomy
MASALAH Risiko gangguan integritas kulit: sekitar stoma
↓
Feses keluar tanpa kontrol spinkter
↓
Bersentuhan dengan kulit sekitar stoma
↓
Risiko gangguan integritas kulit Tindakan pembedahan
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri Akut
B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan post sigmoidostomy hari ke 0 2. Risiko gangguan integritas kulit : Sekitar stoma 3. Defisit pengetahuan: perawatan ostomi berhubungan dengan kurang terpapar i nformasi.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan : DS
:-
DO
:
-
Post Operasi sigmoidostomy H0
-
Skala NIPS 6
-
Bayi tampak rewel, menangis keras
-
HR 120x/menit
-
RR 50x/menit
2. Risiko gangguan integritas kulit : sekitar stoma ditandai dengan:
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI/ TGL 19/04/2
018
NO. DX 1
TTD
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 1. Observasi nyeri secara komprehensif
jam, nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil :
2. Monitor tanda-tanda vital setiap 3 jam
- Nyeri berkurang atau hilang
3. Observasi
- Skala nyeri 0-1
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan
- HR dalam batas normal (120-160 x/ menit)
4. Berikan posisi midline control untuk bayi
- RR dalam batas normal (40-60 x/menit)
5. Berikan
terapi
nonfarmakologi
dengan
- Bayi tidak rewel / tidak menangis
pemberian sukrosa 1 ml atau Non-nutritive
- Ekspresi wajah rileks
Sucking (NNS) untuk menurunkan nyeri dan
- Bayi dapat tidur/tenang
meredakan tangisan bayi 6. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Injeksi
Metamizole 25 mg/8 jam 7. Monitor nyeri : satu jam setelah pemberian analgetik, setiap satu jam jika nyeri berat, setiap delapan jam jikanyeri ringan-sedang
HARI/ TGL 19/04/2
NO. DX 2
018
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
diharapkan gangguan integritas kulit tidak terjadi, dengan kriteri hasil: - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) - Perfusi jaringan baik - Tidak ada peningkatan suhu kulit sekitar stoma
kering 2. Observasi kulit sekitar stoma akan adanya kemerahan 3. Monitor status nutrisi pasien 4. Menyeka pasien menggunakan air hangat setiap sore
- Suhu : 36,5-37,5ºC
5. Buang isi stoma jika sudah 2/3 penuh
- Kadar albumin dalam batas normal : 3,4-5,6
6. Lakukan perawatan stoma jika skin barrier sudah berwarna putih atau stoma terlepas
20/4/20 18
3
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 1. Ajarkan ibu cara cuci tangan yang benar x 30 menit ibu mengetahui tentang cara perawatan dan
2. Jelaskan dan ajarkan ibu tentang perawatan
penggantian stomabag
ostomi meliputi:
NOC: pengetahuan: perawatan ostomi, dengan kriteria ibu
− Tujuan dan fungsi ostomi
mengetahui:
− Alat-alat yang dibutuhkan untuk perawatan
- Tujuan dan fungsi ostomi - Cuci tangan yang benar
ostomi
TTD
HARI/ TGL
NO. DX
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL - Alat-alat yang dibutuhkan untuk perawatan ostomi
- Prosedur perawatan stoma dan penggantian kantong stoma
−
INTERVENSI Prosedur perawatan stoma dan penggantian
kantong stoma
− Jadwal untuk mengganti kantong stoma
- Jadwal untuk mengganti kantong stoma
− Perawatan kulit area sekitar stoma
- Perawatan kulit area sekitar stoma
− Komplikasi stoma
- Komplikasi stoma
3. Ajarkan ibu cara membuang isi stomabag jika sudah 2/3 penuh 4. Ajarkan ibu mengganti stomabag jika skin barrier sudah berwarna putih atau stoma terlepas 5. Dorong
Ibu
untuk
mendemonstrasikan
perawatan stoma seperti yang telah diajarkan oleh perawat.
TTD
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL
19/4/2018
MASALAH
Nyeri Akut
WAKTU
21.00
IIMPLEMENTASI
WAKTU
1. Mengukur tanda-tanda vital
20/4/2018
Respon:
HR
136
x/menit,
RR 06.00
42x/menit, Suhu 37oC 22.30
2. Mengobservasi nyeri
O:
HR 136 x/ menit
Respon:
RR 40x/menit
Ekspresi wajah kontraksi, menangis
Suhu 37oC
keras, bayi bernafas rileks, lengan dan
Bayi tidak rewel / tidak
nyaman. Skala nyeri 6 3. Mengatur
posisi
midline
Respon: Bayi tampak tenang 4. Memberikan sukrosa 1 ml Repon: Bayi tampak tenang, dan tidak menangis
menangis
Ekspresi wajah rileks control
terlentang
22.38
S: -
Skala nyeri 6
tungkai teregang, bayi tampak tidak
22.35
EVALUASI
Bayi dapat tidur/tenang A: Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
TGL
MASALAH
WAKTU
01.00
IIMPLEMENTASI
5. Mengelola
pemberian
WAKTU
analgetik
injeksi Metamizole 25 mg 02.00
6. Memonitor skala nyeri Skala nyeri NIPS :3
03.00
7. Mengukur tanda-tanda vital Respon:
HR
130
x/menit,
RR
o
40x/menit, Suhu 37 C 03.00
8. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan bayi Respon: Ekspresi wajah rileks, tidak menangis, bayi bernafas rileks, lengan dan tungkai rileks , bayi tampak tertidur
03.10
9. Mengubah midline control miring kiri Respon: Bayi tampak tidur tenang
06.00
10. Mengukur tanda-tanda vital Respon: HR 136 x/menit, RR 40 x/menit, Suhu 37oC
EVALUASI
TGL
19/4/18
MASALAH
Risiko gangguan
WAKTU
03.00
Integritas Kulit
IIMPLEMENTASI
WAKTU
1. Mengukur suhu pasien Respon: 37 ºC
EVALUASI
20/4/2018
S: -
06.00
O:
05.30
2. Membuang isistoma
Perfusi jaringan baik
05.45
3. Memonitor kulit sekitar stoma akan
Kelembaban kulit terjaga
adanya kemerahan
Badan teraba hangat
05.48
4. Mencegah kontaminasi feses dan urin
Suhu: 37ºC
05.50
5. Mengganti popok
Menggu hasil kadar albumin A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
21/4/2018
Nyeri akut
15.00
1. Mengukur tanda-tanda vital Respon:
HR
138
x/menit,
21.00 RR
44x/menit, Suhu 37,5oC 15.05
15.10
2. Mengubah posisi bayi midline control
S: O:
Skala nyeri 3 HR 140 x/ menit
miring ke kanan
RR 44x/menit
Respon: Bayi tampak tenang
Suhu 37,5oC
3. Mengobservasi nyeri
TGL
MASALAH
WAKTU
IIMPLEMENTASI
WAKTU
Skala nyeri NIPS 3 17.00
4. Mengelola
Bayi tidak rewel / tidak
pemberian
analgetik
menangis
injeksi Metamizole 25 mg 18.00
Ekspresi wajah rileks
5. Mengukur tanda-tanda vital Respon:
HR
140
x/menit,
Bayi dapat tidur/tenang RR
A: Masalah teratasi sebagian
o
44x/menit, Suhu 37,5 C 18.00
EVALUASI
P:Lanjutkan Intervensi
6. Mengobservasi nyeri
1,2,3,4,5,6
Skala nyeri NIPS 3
21/4/2018
Risiko Gangguan
15.00
Integritas Kulit
1. Mengukur suhu setiap Respon: Suhu 37,5ºC
15.15
2. Menyeka pasien menggunakan air hangat
21.00
S: O:
Perfusi jaringan baik Tidak ada kemerahan, tidak
15.20
3. Memmbuang isi stomabag
ada lesi pada kulit sekitar
15.30
4. Mengobservasi kulit sekitar stoma
stoma,
akan adanya kemerahan
Badan teraba hangat
Respon: kulit tampak bersih, tidak ada
Suhu: 37,2ºC
kemerahan
TGL
MASALAH
WAKTU
Defisit
EVALUASI
5. Mengganti popok
Kadar albumin 4,1mg/dl
15.00
6. Mencegah kontaminasi feses
A: Masalah teratasi sebagian
15.00
7. Memberikan susu pepti 20 ml
P: Lanjutkan intervensi
15.05
8. Memonitor kadar Albumin
17.00
9. Mengukur suhu setiap 3 jam
15.00
pengetahuan: perawatan ostomi
WAKTU
15.35
18.00 21/4/2018
IIMPLEMENTASI
Respon : Suhu 37,2ºC 1. Mengajarkan ibu cara cuci tangan yang benar
15.10
2. Menjelaskan pada ibu :
Tujuan dan fungsi ostomi Alat-alat yang dibutuhkan untuk perawatan ostomi
Prosedur perawatan stoma dan penggantian kantong stoma
Jadwal untuk mengganti kantong stoma
Perawatan kulit area sekitar stoma
15.50
S: Ibu mengatakan paham penjelasan yang diberikan O:
Ibu dapat melakukan cuci tangan dengan benar
Ibu dapat menjelaskan kembali tentang: tujuan dan fungsi ostomi,
alat-alat
yang
dibutuhkan untuk perawatan ostomi, prosedur perawatan stoma
dan
penggantian
TGL
MASALAH
WAKTU
IIMPLEMENTASI
WAKTU
Komplikasi stoma
kantong stoma, jadwal untuk
Memberi kesempatan ibu untuk
mengganti
edukasi
yang
A: masalah teratasi
telah
P: Intervensi No 1 , 2, 3
diberikan pada ibu
dipertahankan
3. Mengajarkan ibu cara membuang isi stoma bag jika isi sudah 2/3 penuh
15.30
4. mengajarkan cara mengganti stoma bag jika skin barrier sudah berwarna
15.40
putih atau stoma terlepas 5. Meminta
ibu
mendemonstrasikan
untuk kembali
perawatan stoma seperti yang telah diajarkan oleh perawat 22/4/2018
Nyeri akut
15.00
1. Mengukur tanda-tanda vital setiap 3 jam
stoma,
stoma dan komplikasi stoma
Meminta ibu menjelaskan kembali terkait
kantong
perawatan kulit area sekitar
bertanya
15.25
EVALUASI
21.00
S: O:
TGL
MASALAH
WAKTU
IIMPLEMENTASI
Respon:
HR
130
WAKTU
x/menit,
RR
o
44x/menit, Suhu 36,8 C 15.05
Skala nyeri 0 HR 138 x/ menit
2. Mengobservasi nyeri
RR 44x/menit
Respon: Skala nyeri NIPS 1 15.10
EVALUASI
Suhu 36,8oC
3. Mengubah posisi bayi midline control
Bayi tidak rewel / tidak
terlentang
menangis
Respon: Bayi tampak tenang 17.00
4. Mengelola
pemberian
Ekspresi wajah rileks
analgetik
injeksi Metamizole 25 mg 18.00
A: Masalah teratasi
5. Mengukur tanda-tanda vital Respon:
HR
138
x/menit,
Bayi dapat tidur/tenang
RR
P:
Intervensi
1,2,3,4,5,6
44x/menit, Suhu 36,8oC 18.00
Lanjutkan
6. Memonitor skala nyeri Respon: Skala nyeri NIPS 1
22/4/2018
Risiko gangguan
14.46
Integritas Kulit
1. Menyeka pasien menggunakan air 21.00 hangat
15.00
2. Mengukur suhu Respon: Suhu 36,8ºC
S: O:
Perfusi jaringan baik
TGL
MASALAH
WAKTU
IIMPLEMENTASI
WAKTU
EVALUASI
15.20
3. Membuang isi stomabag
15.30
4. Mengganti popok
ada lesi pada kulit sekitar
18.00
5. Mengukur suhu
stoma,
Respon : Suhu 36,8ºC
Tidak ada kemerahan, tidak
Badan teraba hangat Suhu: 36,8ºC A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
