PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN VIRAL INFECTION PADA Ny. A 1.
Identitas Pasien (Data Umum)
Nama
: Ny. A
Umur
: 90 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 012372
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Penanggung Jawab : Tn. S Umur
: 67 tahun
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Pada tanggal 06 April 2017 jam 16.30 WIB pasien masuk ke ruangan ICU lewat IGD dengan menggunakan brancard dan kondisi di ruangan tirah baring. Tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga. Dokter Pemeriksa IGD : dr. Rika Dokter yang Merawat : dr. Dirga Sppd. Diagnosa Masuk
: Obs. Febris e.c DHF, TF + HT + CAD
Kesadaran
: somnolen
Tekanan Darah
: 231/131mmhg
Nadi
: 57x/menit
Respirasi
: 32x/menit
Suhu
: 38,1℃
Spo2
: 99% Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga meliputi :
Identitas perawat
Ruangan
Kamar mandi
Tata tertib dan waktu berkunjung
Lemari pakaian
Waktu dokter visite
2.
Waktu makan
Laundry dan tempat jemur
Kantin
Mushola
Riwayat Kesehatan Pasien
Keluhan utama pasien
: Demam 5 hari.
Riwayat penyakit sekarang : keluarga mengatakan pasien demam sejak 5 hari yang lalu disertai mual, muntah dan batuk. Nafsu makannya pun berkurang dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Penyakit yang pernah diderita adalah Hipertensi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok aktif. Dan tidak pernah menjalani tindakan pembedahan apapun.
3.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam hubungan dan keturunan keluarga, ayah pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
Pasien
4. Riwayat Psikososial Dan Ekonomi
Pasien berstatus janda ditinggal meninggal dan tinggal bersama anak perempuannya di rumah sendiri. Pasien sudah tidak bekerja dan diam saja di rumah. Pasien tidak bisa berkomunikasi saat masuk rumah sakit karena dalam keadaan somnolen Orang terdekat pasien adalah anak perempuannya .
5.
Pemeriksaan Fisik
a.
Rambut terlihat bersih.
b.
Mata normal dan penglihatan rabun dekat.
c.
Hidung dan penciuman normal.
d.
- Mulut terlihat bersih. - Bibir tampak kering. - Lidah kotor. - Gigi kotor.
e.
Telinga bersih dan pendengaran sedikit terganggu.
f.
Leher normal tak tampak ada pembengkakan atau benjolan.
g.
Dada bentuk normal.
h.
Pola respirasi regular, klien nampak batuk tidak berdahak.
i.
- Cardiovaskuler baik. - Tidak ada perdarahan. - Turgor kulit elastis. - Terpasang Infus Asering 20 tpm (makro) - Ekstremitas hangat.
j.
Sistem gastrointestinal normal, nafsu makan menurun dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun karena penurunan kesadaran, tidak ada kembung. Dan BAB tidak teratur semenjak asupan makanan kurang. Terpasang NGT diruang ICU tidak ada cairan lambung yang keluar. Sehingga diberikan diit Entramix 6x250 perenteral. Sistem neurologi pasien kesadaran somnolen GCS 9 E2M5V2 reaksi pupil isokor, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang.
k.
- Kulit normal tidak ada kelainan. - Tidak ada luka bekas operasi.
l.
6.
Musculoskeletal mobilisasi perlu bantuan karena penurunan kesadaran.
Pola Aktivitas Sehari-hari
Kode : 4 = 100% Total care
Berjalan
3 = 75% Total care
Duduk
2 = 50% Total care
Memakai baju
1 = 25% Total care
Makan
0 = Mandiri
Mandi/Buang Air
7.
Penanganan Manajemen Nyeri
Skala nyeri 0 : Pasien tidak mengalami nyeri.
8. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor resiko
Skala Ya riwayat Jatuh Tidak Ya Diagnosa sekunder > 2 Tidak Berpegangan pada benda sekitar Kruk/tongkat/walker Alat bantu Dibantu keluarga/perawat/bedrest total Ya Terpasang infus Tidak Lemah Gaya berjalan Terganggu Normal/tirah baring/imobilitas Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Status mental Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri Total
Skor 25 0 15 0 30 15
Skor pasien 0 15
0
0 0 20 10 20 0
0 10
20 20 0 45
Catatan : Resiko tinggi >45% Resiko sedang 25-44 Resiko rendah 0-24 9.
Riwayat Pemberian Obat Di Rumah
Pasien sudah diberikan paracetamol tablet dari kemarin tapi panas masih naik turun dan meski memiliki riwayat darah tinggi menurut anak perempuan pasien, pasien tidak pernah kontrol ataupun meminum obat darah tinggi di rumah.
10. Analisa Data Masalah Keperawatan Data Subjektif dan Objektif
Tanggal
Keluarga mengatakan pasien demam
2. Gangguan 1. Gangguan pemenuhan thermoregulasi kebutuhan tubuh nutrisi
3. Ketidakefektifan pola nafas
Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu makannya menurun
Keluarga mengatakan pasien batuk
Tensi 231/131
Respirasi 32x/menit
Suhu 38,1℃
Kesadaran somnolen
Luka operasi tidak ada
Bising usus (+)
Nadi 57x/menit
Skala nyeri 0 Suara nafas regular, batuk (+) tidak berdahak Turgor kulit elastis
6/4/2017
Porsi makan ½ porsi Keadaan mulut dan gigi bersih
Mobilisasi sedikit dibantu
Warna rambut hitam
Mual (+), Muntah (-) Hasil lab : terlampir Hasil radiologi : Tanda-tanda infeksi : demam
Bibir kering
Terpasang Infus asering 20 tpm (makro)
a. Hasil Laboratorium
Parameter Haemoglobin Leukosit
Hasil 11,3 12.900
Satuan gr% /mm 3
Normal 12-16 4.000-10.000
Hematokrit
31.4
%
37-48
Trombosit
149.000
/mm 3
150.000300.000
Leukosit Urine Hitung jenis - basophil - eosinophil - N. Staf - N. Segmen - Lymphosit - Monosit kreatinin
0 2 2 79 13 4 1,2
% % % % % % mg/dl
Urea Natrium Kalium clorida
29 135 4,2 97
mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L
0-1 1-4 3-5 35-70 20-40 2-10 L : 0,5-1,1 P : 0,5-0.9 10-150 135-156 3,5-5,6 98-113
b. Therapy yang diberikan m. Infus Asering 20 tpm (makro) n. Paracetamol Infus 4x1g o. Ondacentron Injek 2x 8 mg p. Ceftriaxon Injek 3x1 g q. Diltiazem 2x1 r. Sucralfat syr 3x1 c. Diit Entramix 6x250
11. Diagnosa Keperawatan
a.
Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan invasi kuman kedalam tubuh ditandai dengan adanya peningkatan suhu.
b.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan adanya rasa mual setiap kali makan minum dan nafsu makan menurun.
c.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran pernafasan ditandai dengan batuk.
12. Intervensi Tanggal
Tujuan
Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam dengan kriteria demam turun
Diagnosa 1
Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria batuk berkurang Suhu 36,9 ℃, Nadi 120x/mnt, RR 23x/mnt, tensi 120/80mmhg Skala nyeri 0, Kesadaran CM
3
Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria mual berkurang dan nafsu makan meningkat 6/4/2017
2
Intake dan output seimbang Cairan seimbang Hasil Laboratorium
Nafsu makan meningkat Bibir lembab
Klien tampak segar
13. Implementasi Tanggal
Rencana Tindakan
Diagnosa 1
2
3
Memperkenalkan diri kepada pasien
Mengorientasi seluruh ruangan RS kepada pasien
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Mengatur posisi tidur pasien
Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengobserasi cairan infuse
Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul Menyiapkan spesimen Melakukan perawatan luka
Memasang NGT
Memberikan makan melalui NGT 6/4/2017
Membalut luka
Memandikan pasien
Melakukan oral hygine
Menganjurkan klien untuk banyak minum Memberikan transfusi darah sesuai dengan program Melakukan klisma gliserin Memberikan supposutoria Mengajarkan bleder training Merawat dan memasang cateter
Mengganti sprai
Menciptakan rasa nyaman
Menghitung kebutuhan obat sesuai program
Melakukan teknik distraksi relaksasi Melati ROM Kolaborasi dengan bagian gizi
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian therapy
Kolaborasi dengan bagian radiologi
Kolaborasi dengan bagian laboratorium Penkes tentang perawatan luka
Penkes tentang kondisi pasien Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang Menganjurkan klien banyak bedrest
Mengajarkan kompres hangat
Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis
Mengkaji asupan nutrisi
Menganjurkan makan sedikit tapi sering Mengkaji skala nyeri Menilai APGAR Score Melakukan pemeriksaan fisik bayi Melakukan pemeriksaan refleks Memandikan bayi Memakaikan pakaian bayi Mengatur suhu inkubator/mempertahankan suhu Merawat Tali Pusat
Mengukur suhu tubuh Memberikan pemenuhan ASI Mengajarkan keluarga cara merawat tali pusat Mengajarkan keluarga cara memberikan ASI Mengobservasi kebutuan cairan
Memberikan therapi sesuai advis
14. Evaluasi Tanggal
Evaluasi
Dx. 1
S:-
Masalah teratasi
O : K/U lemah, Kes. somnolen, Suhu 38,1 ℃
Masalah teratasi sebagian
A : Gangguan thermoregulasi tubuh
Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
Dx. 2 2/3/2017
S : Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu
Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
O : K/U lemah, Kes. somnolen, mual (+)
Masalah belum teratasi
A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
makan menurun
P : Melanjutkan intervensi Dx. 3
S : Keluarga mengatakan pasien batuk
O : K/U lemah, Kes. somnolen,
Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
A : Ketidakefektifan pola nafas
Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
15. Catatan Perkembangan Pasien
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI
Nama
: Ny. A
Umur
: 90 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 012372
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Tanggal dan Jam 6/4/2017
Tindakan Keperawatan
DX. 1 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,1 ℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Memberikan kompres hangat 5. Menganjurkan klien untuk banyak minum 6. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian tipis 7. Ciptakan lingkungan yg nyaman 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik I: Operan Dinas
14.00
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,1 ℃
14.30
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
14.35
I : Mengganti pakaian pasien dengan pakaian tipis
Paraf dan Nama Jelas
Zr. Lilis Juwitasari
R : Klien sudah menggunakan pakaian tipis
15.00
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
15.30
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan
16.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
16.30
I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R: klien tidak gelisah
17.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66, R →24, S→38,3℃
17.05
I : Memberikan kompres air hangat R : keluarga pasien nampak sedang mengompres pasien
18.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
20.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan
21.00
I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
6/4/2017
DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT
14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen
Zr. Lilis Juwitasari
14.35
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.00
I : memberikan makan via NGT R : diit Entramix 6x250 diberikan
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan
16.25
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
16.30
I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis 250 cc susu entramik
17.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66 , R →24, S→38,3℃
18.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
19.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan
21.00
I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
6/4/2017
DX. 3 S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai
Zr. Lilis Juwitasari
14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen
14.35
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.00
I : Edukasi ibu klien supaya klien tetap makan makanan yg sesuai dg sakitnya dan tidak makan makanan yg dapat memperburuk keadaannya R : Ibu klien mengerti
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Shinta, SP. A visite R : advis therapy dilanjutkan
16.30
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
17.00
I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis ¼ porsi
18.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66 , R →24, S→38,3℃
19.00
21.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
7/4/2017
DX. 1 S:O : K/U klien nampak berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,7℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien
Zr. Lilis Juwitasari
4. 5. 6. 7.
Memberikan kompres hangat Menganjurkan klien untuk banyak minum Ciptakan lingkungan yg nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik
14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
7/4/2017
DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT
14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
Zr. Lilis Juwitasari
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
7/4/2017
14.00
DX. 3 S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
Zr. Lilis Juwitasari