ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIA DIRUANG PICU RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI
Nama Mahasiswa
: Vandhika Wicaksono
Nim
: 070113 a 056
Tempat Praktik
: PICU RSUD MOEWARDI
Tanggal Pengkajian
: 4 Maret 2014
A. PENGKAJIAN I.
Identitas a. Identitas Klien Nama Klien
: An. D
Umur
: 4 Tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Pendidikan
:-
Agama
: islam
Suku
: jawa
Bahasa sehari-hari : Indonesia, jawa
Gol. Darah
:O
Alamat
: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri
b. Identitas penanggung jawab Nama Klien
: Tn.P
Umur
: 33 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: sma
Agama
: islam
Suku
: jawa
Hub dengan klien : Ayah klien klien
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri
c. Tanggal masuk RS
: 4 januari 2014 pukul 15.00 WIB
d. Diagnosa medis
: Pneumonia dengan gagal nafas
II.
Riwayat kesehatan 1. Keluahan utama Keluarga mengatakan an. D sesak nafas 2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit: keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda an. D tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD MOEWARDI pada tanggal 4 januari 2014 pukul 16.00 W IB, dan dirawat inap di ruang melati 2 selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan pela yanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang PICU pada tanggal 31 januari 2014 pukul pukul 17.00 WIB dan dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal t anggal 31 januari 2014. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.
Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. D Timbulnya keluhan : bertahap
Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3 tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan keberhasilannya: Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.
3. Riwayat kesehatan lalu a. Penyakit yang pernah dialami Keluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya
b. Riwayat kelahiran An. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cm c. Kecelakaan Keluarga mengatakan an. an. D tidak pernah mengalami kecelakaan d. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD MOEWARDI, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus pada bulan desember 2013. e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatan f. Faktor lingkungan: Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu membersihkan halaman rumah. g. Riwayat imunisasi Keluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan campak.
4. Riwayat kesehatan keluarga a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya. b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dll
5. Genogram
Keterangan: : laki-laki
: menikah
: perempuan
: tinggal 1 rumah
: klien
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg LILA :13.5 cm b. Perkembangan
Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi
Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak tidak ti dak dapat negungkapkan sesuatu
yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.
Kognitif : tidak terkaji
Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan men yampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan keperawatan seperti suction dll
III.
Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah
Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
RIWAYAT POLA FUNGSIONAL 1. Pola managemen dan persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan
Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu
2. Pola nutrisi/metabolik Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x s ehari dengan porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik Selama sakit:
An. D terpasang NGT
Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan pengaruh sedasi
Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam
BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg
Suhu : 37,6 o C
3. Pola eliminasi Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.d
Selama sakit : a. Jumlah urin :810 cc Warna : kuning Bau: amoniak b. Terdapat pemasangan kateter c. Masukan dan pengeluaran Input cairan :
Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam
(IV)
Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam
(IV)
Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam
(IV)
Inj Kutoin 50mg 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam
(IV)
Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam
(IV)
Jumlah: 827 cc/24 jam
Output :
Urin 740 cc/24jam
Iwl: 175
Jumlah: 915 cc/24jam
Balance cairan: - 88 Deuresis : 1,541
4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguan Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.
5. Pola aktivitas latihan Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanya Selama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidur a. Nafas pendek dan cepat
b. RR: 37 x/menit c. Irama: Reguler d. Bunyi nafas gurgling e. Adanya sputum pada jalan nafas f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang tersambung ke ventilator
6. Pola persepsi kognitif a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi
7. Pola hubunga peran a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna adanya pemasangan vemtilator b. Anak tampak gelisah, tidak rileks c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan
8. Pola seksual-reproduksi Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya. Vagina tampak bersih, tidak ada ada lesi. 9. Pola koping-toleransi stres Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah
10. Pola nilai kepercayaan Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa. IV.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi Tinggi badan : 76 cm BB : 20 kg TTV:
Nadi : 137 x/menit Suhu: 38 o C SpO2: 94,9 RR: 37 x/menit 2. Sistem neurobehavior Pada anak : a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi b. GCS E4, Vx, M10 = 10 c. Pengkajian perkembangan anak Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah d. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSUD MOEWARDI e. Fungsi saraf Olfaktorius : Tidak terkaji Oftikus: Tidak terkaji Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil baik Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik Abdusen: gerakan mata baik Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah Koklearis: Tidak terkaji Glosofaringeus: Tidak terkaji Vagus: Tidak terkaji Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah Hipoglosus : Tidak terkaji f. Fungsi motorik a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur g. Pemeriksaan refleks Refleks tendon bisep : +2/+2 Reflek tenson trisep
: +2/+2
Reflek tendon patela : +2/+2
Reflek tendon archiles: +2/+2 Reflek patologis
: +2/+2
3. Sistem penginderaan 1. Pemeriksaan mata
Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji
Lapang pandang : Tidak terkaji
Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik.
Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka, masaa pada daerah mata
Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis
Sklera ikterik
Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan hidung
Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada pembesaran pembesa ran polip, lubang hidung kurang bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak ada nyeri tekan
Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT tersambung keventilator
3. Pemeriksaan telinga
Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih
Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak ada serumen
Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Pemeriksaan rine: Tidak terkaji
4. Sistem pernafasan
Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada sama kanan dan kiri
Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure control)
Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri
Perkusi sonor
Auskultasi gurgling
5. Sistem kardiovaskuler a. Denyut nadi/pulsasi Karotis 149x/menit Jugularis 149x/menit Radialis 150x/menit Femoralis 150x/menit Dorsal pedis 149x/menit Tekanan vena jugularis 149x/menit 6. Sistem pencernaan Data obyektif a. BB sekarang : 20 kg b. TB: 75 cm c. LILA: 13.9cm d. Mulut kurang bersih e. Adanya karies gigi pada anak f.
Bau mulut amoniak
g. Adanya sekret pada daerah mulut h. Pemeriksaaan abdomen Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka Auskultasi : bising usus 12x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan Diet : PUASA 7. Sistem perkemihan a. Input cairan :
Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam
(IV)
Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam
(IV)
Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam
(IV)
Inj Kutoin 50mg 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam
(IV)
Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam
(IV)
Jumlah: 827 cc/24 jam
b. Output :
Urin 740 cc/24jam
Iwl: 175
Jumlah: 915 cc/24jam
c. Balance cairan: - 88 d. Deuresis : 1,541 8. Sistem reproduksi Pada perempuan
Tidak ada kelainan pada lubang vagina
Tidak ada cairan putuh yang keluar
Vagina bersih
Tidak ada kemerahan pada daerah perinium
Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi
9. Sistem integumen Tidak ada lesi atau luka atau massa 10. Sistem endokrin a. Pertumbuhan dan perkembangan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sait :20 kg LILA : 13,9 cm b. Pekembngan
Rentang gerak berkurang
Kominikasi tidak bisa diungkapkan
Anak cemas, takut, gelisah
Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur
c. Ekspresi wajah cemas d. Leher simetris e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit f.
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
11. Sistem imun a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat b. Tidak ada riwayat infeksi kronis c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada bulan desember d. Imunisasi lengkap 12. Sistem hematologi a. Tidak ada riwayat transfusi darah b. Konjungtiva tidak anemis c. Pucat pada kulit dan kuku V.
DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2014
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
metode
Mg/dl
60 - 100
Hexo kinase
Natrium darah
Mmol/L
132 - 145
Direx Ise
Kalium darah
Mmol/L
3.1 - 5.1
Direx Ise
Kalsium ION
Mmol/L
1.17 - 1.29
Direx Ise
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu Elektrolit
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014 Pemeriksaan
hasil
Satuan
Rujukan
15.5
Detik
10.0 – 15.0 15.0
Hematologi Hemostasis
PT
APTT
28.9
Detik
20.0 – 40.0 40.0
INR
1,310
-
PH
7.540
7.350 – 7.450 7.450
BE
11.7
Mmol/L
-2 - +3
PCO2
42.3
mmHg
27.0 – 40.0 40.0
PO2
74.4
mmHg
83.0 – 108.0 108.0
Hematokrit
36
%
37 - 50
HCO3
34.4
Mmol/L
21.0 – 28.0 28.0
Total CO2
32.4
Mmol/L
19.0 – 24.0 24.0
O2 saturasi
94.8
%
94.0 - 98.0
Kimia Klinik
........................................... ................................................................. ............................................ ....................................... .................
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2014 Pemeriksaan
hasil
Satuan
Rujukan
13.0
g/dl
10.8-12.8
39
%
31-43
Leukosit
14.8
Ribu/ul
4.5-14.5
Trombisit
206
Ribu/ul
150-450
Eritrist
4.93
Juta/ul
3.70-570
MCV
78.3
/um
80.0-96.0
MCH
26.4
Pg
28.0-33.0
MCHC
33.5
g/dl
33.0-36.0
RDW
15.0
%
11.6-14.6
HDW
3.7
g/dl
2.2-3.2
MPV
8.2
fl
7.2-11.1
PDW
76
%
25-65
Eosinofil
0.80
%
0.00-4.00
Basofil
0.40
%
0.00-1.00
Netrofil
75.70
%
29.00-72.00
limfosit
12.30
%
36.00-52.00
Monosit
10.10
%
0.00-5.00
Gula Darah Sewaktu
75
Mg/dl
60 - 100
SGOT
89
u/l
0 - 35
157
u/l
0 - 45
HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit
INDEX ERITROSIT
HITUNG JENIS
LUC/AMC
KIMIA KLINIK
metode
Ket.
VI.
TERAPY INPUT
Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam
(IV)
Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam
(IV)
Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam
(IV)
Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam
(IV)
Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam
(IV)
Paracetamol 30mg
(PO)
Captopril 3 x 6,25mg
(PO)
Zink 1x20mg
(PO)
Candistatin
(PO)
Chloramphenizol Zalf mata 2x005
(PO)
TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam OUTPUT :
Urin 740 cc/24jam
Iwl: 175
Jumlah: 915 cc/24jam
Balance cairan: - 88
Deuresis : 1,541
A. ANALISA DATA NO Hari/tggl
Data
Kemungkinan penyebab penyebab
Mas. Kep
1.
DS:-
Produksi sputum meningkat
Bersihan jalan nafas
4/3/14
DO:
tidak efektif
a. N: 137 x/menit b. An. D nampak sesak nafas c. Bunyi nafas gurgling d. Adanya penumpukan sputum di jalan nafas e. Terpasang ETT f. Alat bantu ventilator (preasure control) g. O2 saturasi 94,9 2.
4/3/14
DS:-
Penurunan saturasi oksigen
Pola nafas tidak efektif
Penurunan perfusi jaringan
Gangguan pertukaran
DO: a. PO2 74,4 mmHg (83.0108.0) b. BE 11.7 (-2 - +3) c. Anak tampak sesak d. RR: 37 x/mnit e. O2 saturasi 94,9 f. Alat bantu ventilator (preasure control) 3.
4/3/14
DS:DO:
gas
a. HASIL AGD: PH : 7.540 BE : 11.7 PCO2 : 42.3 PO2 : 74.4 Hematokrit : 36 HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4 O2 saturasi : 94.9 b. Anak tampak sesak nafas c. Suhu 38 o C d. Bunyi nafas gurgling e. Terpasang ETT 4.
4/3/14
DS:-
Gangguan termoregulasi
Proses Infeksi
hospitalisasi
Resiko gangguan
DO: a. Anak tampak lemas b. Suhu 38 o C c. Akral hangat d. Mukosa nampak kering e. Leukosit 14.8 f. Keringat berlebih 5.
4/3/14
DS:DO:
tumbang
a. Anak tidak bisa menyampaikan keinginannya melalui bahasa b. Anak bisa mengerakkan tangan namun lemah karna pengaruh sedasi c. Anak tampak cemas, takut, gelisah d. Anak hanya bisa berbaring ditempat tidur e. Ibu nampak cemas dengan keadaan anaknya f. An D mengalami penurunan berat badan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg
Diet : PUASA
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT
2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN PENURUNAN SATURASI O2
3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN DIFUSI JARINGAN
4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFEKSI
5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI
C. RENCANA KEPERAWATAN No
Hari/tggl
Tujuan
Rencana tindakan
Rasional
DX
/jam
1.
Selasa
Setelah dilakukan tindakan
a. Monitor frekuensi atau
4/3/14
keperawatan selama 3 x 24
kedalaman pernafasan
pernafasan dan
jam pada an. D diharapakan
dan gerakan dada
gerakan dada
a. Takipnea,
bersihan jalan nafas efektif
tak simetris
dengan kriteria hasil:
terjadi karena
a. Anak tidak sesak
terjadi
nafas
peningkatan
b. Anak tenang
tekanan dalam
c. RR dalam batas
paru
normal (20-30) d. Bunyi nafas vesikuler
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau
mengidentifika
tak ada aliran udara
si terdapatnya
e. Tidak ada
penyempitan
penumpukan sekret
bronkus oleh
f. PO2 dalam batas normal (83.0 –
b. Suara gurgling
sputum c. Suction sesuai indikasi
108.0)
c. Mengeluarkan sputum secara
g. BE dalam batas
mekanik dan
normal
mencegah
h. Hasil AGD dalam
obstruksi jalan
batas normal
nafas d. Lakukan fisioterapi dada
d. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak keluar
e. Ajarkan batuk efektif
e. Mengeluarkan
ttd
sputum f.
Berikan informasi
f. Informasi yang
kepada keluarga tentang
jelas akan
bersihan jalan nafas tidak
menenangkan
efektif pada anak D
pihak keluarga
g. Kolaborasi pemberian
g. Memudahkan
obat bronkodilator dan
pengenceran
mukolitik melalui
dan
inhalasi (nebulezer)
pembuangan skret dengan cepat
2.
Selasa
Setelah dilakuakn tindakan
a. Kaji
a. Manifestasi
4/3/14
keperawatan selama 3x 24
frekuensi/kedalaman
disstres
jam pada an. D diharapkan
dan kemudahan
tergantung
pola nafas menjadi efektif
dalam bernafas
pada indikasi
dengan kriteria hasil:
drajat
a. Nadi dalam batas normal
keterlibatan
b.
RR dalam batas normal
paru dan status
c. An. D tidak sesak nafas
kesehatan
d. Tidak menggunakan alat
umum
bantu pernafasan e. SPO2 > 95%
b. Observasi warna
b. Sianosis kuku
kulit, membran
menunjukkan
mukosa dan kuku,
vasokontriksi
catat adanya sianosis
respon tubuh
perifer atau sianosis
terhadap
sentral
demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hipoksia sistemik
c. Kaji status mental
c. Gelisah mudah
terangsang, bingung dan samnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen sentral d. Berikan informasi
d. Pemberian
kepada keluarga
informasi akan
tentang gangguan
menenangkan
pertukaran gas pada
pihak keluarga
an. D e. Kolaborasi dengan
e. Untuk
tim kesehatan dalam
membantu
pemberian O2 atau
pernafasan
ventilator bila
padan klien
diindikasikan 3.
Selasa
Setelah dilakukan tindakan
a. Kaji frekuensi/
a. Manifestasi
4/3/14
keperawatan selama 3x24
kedalaman dan
distres
jam kepada an. D
kemudahan dalam
tergantung
diharapakan tidak terjadi
bernafas.
pada indikasi
gangguan pertukaran gas
derajat
dengan kriteria hasil:
keterlibatan
a. An. D tidak sesak
paru dan status
nafas.
kesehatan
b. RR dalam batas normal
umum b. Observasi warna kulit,
b. Sianosis kuku
mambran mukosa dan
menunjukkan
bantu pernafasan
kuku, catat adanya
vasoonstriksi
(ventilator)
sianosis perifer atau
respon tubuh
sianosis sentral.
terhadap
c. Tidak terpasang alat
d. Pernafasan reguler e. HASIL AGD:
demam,
PH : Dalam batas normal
membran
BE : Dalam batas normal
mukosa dan
PCO2 : Dalam batas normal
mulut sekitar
PO2 : Dalam batas normal
menunjukkan
Hematokrit : Dalam batas
hiposksia
normal
sistemik
HCO3 : Dalam batas normal Total CO2 : Dalam batas normal O2 saturasi : Dalam batas batas normal
4.
Selasa
Setelah dilakukan tindakan
4/3/14
keperawtan selama 3x24
a. Kaji suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam
a. Untuk mengetahui
jam kepada an. D
tingkat
diaharapkan tidak terjadi
perkembangan
peningkatan suhu tubuh tubuh
anak
dengan kriteria hasil: a. Suhu dalam batas normal
b. Lakukan tindakan
b. Demam tinggi
pendinginan, misal
sangat
kompres air hangat
meningkatkan
b. Keringat tidak
kebutuhan
berlebih
metabolic dan
c. leukosit dalam batas
kebutuhan
normal
oksigen dan
d. Mukosa bibir
mengganggu
lembab
oksigenasi seluler c. Berikan informasi
c. Informasi akan
kepada keluarga tentang
meningkatkan
peningkatan suhu tubuh tubuh
pengetahuan
pada anak dan cara
keluarga dalam
penanganannya
melakukan tindakan
mandiri d. Kolaborasi pemberian
d. Mempercepat
antipiretik dan antibiotik
penurunan
yang sudah diresepkan
suhu tubuh
sesuai kebutuhan 5.
Selasa
Setelah dilakukan tindakan
a. Kaji pemahaman orang
a. Untuk
4/3/14
keperawatan selama 3x24
tua tentang kondisi
mengetahui
jam pada an. D diharapakan
anaknya dan gambaran
tindakan
tidak terjadi gangguan
perawtan
keperawtan
tumbuh kembang dengan
yang akan
kriteria hasil:
dilakukan
a. Anak dapat
b. Sarankan pada orang tua
b. Akan
menyampaikan
untuk selalu
menyamankan
keinginannya
menjaga/menemani anak
anak selama
melalui bahasa
saat diruangan
didampingi
b. Anak tidak cemas c. Anak tidak takut d. Anak tidak gelisah
orang tua c. Jelaskan semua prosedur pada anak atau prang tua
e. Orang tua tidak cemas dengan keadaan anaknya
c. Memberi informasi yang akurat
d. Kolaborasi dengan tim
d. Dukungan
kesehatan dalam
emosional
memberi dukungan
yang tinggi
emosional pada anak dan
akan
orang tua selama anak
menurunkan
dirawat dirumah sakit
kecemasan selama berada dirumah sakit
D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1 NO
Hari/tggl
DX
Jam
1.
Rabu. 5/3/14
Tindakan kep
1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
Respon dan hasil
Respon: anak kooperatif Hasil: RR 37 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction
Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar
4. Memberikan informasi kepada
Respon: ibu mendengarakn informasi
keluarga tentang bersihan jalan
Hasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan
nafas tidak efektif pada an. D
informasi
5. Kolaborasi pemberian oksigen
Respon: anak kooperatif Hasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator
2.
Rabu 5/3/14
1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign
Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 94,9 RR 37 x/menit Nadi 137 x/mnt
3. Mempertahankan pemberian ventilator 4. Memberikan informasi kepada
3.
Rabu 5/2/14
Respon:anak kooperatif Hasil: ventilator terpasang (preasure control) Respon: ibu mendengarkan informasi
keluarga tantang gangguan
Hasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan
pertukaran gas pada an. D
informasi
1. Memonitor vital sign
Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 37x/menit N : 137 x/menit S : 38 C
Ttd
SPO2 : 94.9 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting
Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control)
settingan Pressure Control
3. Memberikan informasi kepada
4.
Rabu 5/2/14
Respon: anak kooperatif
Respon:kelurga mendengarkan
keluarga tentang gangguan
Hasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan
pertukaran gas pada an. D
informasi
1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan informasi kepada
Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38 o C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6 o C Respon: kelurga mendengarkan informasi
keluarag dan cara penanganan
Hasil: ibu mengerti tentng cara penanganan
anak denga suhu tubuh
anak dengan peningkatan suhu tubuh
meningkat
Respon: anak kooperatif
4. Memberikan cairan injeksi
Hasil: injeksi cairan masuk
melalui IV 5.
Rabu 5/2/14
1. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan
Respon: ibu kooperatif Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya 2. Mengobservasi keadaan mental an. D 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak
Respon: anak kooperatif Hasil: anak cemas, gelisah, takut Respon: keluarga kooperatif Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan. 4. Kolaborasi dengan tim
Respon: klien kooperatif
kesehatan dalam memberikan
Hasil: ibu cukup tenang
dukungan emosional pada anak
Anak gelisah, cemas, takut
dan keluarga
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2
NO
Hari/tggl
DX
Jam
1.
Kamis. 6/3/14
Tindakan kep
1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
Respon dan hasil
Respon: anak kooperatif Hasil: RR 34 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction
Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar
2.
Kamis. 6/3/14
1. Mengkaji status mental pada anak D 2. Memonitor vital sign
Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 95 RR 34 x/menit Nadi 132 x/mnt
3.
Kamis.
1. Memonitor vital sign
6/3/14
Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 34x/menit N : 132 x/menit S : 38,4 C SPO2 : 95 PO2 : 74.4
2. Mempertahankan pemberian
4.
Kamis. 6/3/14
Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting
Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control)
settingan Pressure Control
1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi
Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,4 C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.8 o C Respon: anak kooperatif
Ttd
melalui IV
5.
Kamis. 6/3/14
1. Mengkaji pemahaman orang
Hasil: injeksi cairan masuk
Respon: ibu kooperatif
tua tentang keadaan an. D dan
Hasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan
perawatannya
anaknya
2. Mengobservasi keadaan mental an. D 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak
Respon: anak kooperatif Hasil: anak cemas, gelisah, takut Respon: keluarga kooperatif Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan.
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3
NO
Hari/tggl
DX
Jam
1.
Jum’at.
7/3/14
Tindakan kep
1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak D 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
Respon dan hasil
Respon: anak kooperatif Hasil: RR 38 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction
Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar
2.
Jum’at.
7/3/14
1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign
Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 97 RR 38 x/menit Nadi 140 x/menit
3.
Jum’at.
7/3/14
1. Memonitor vital sign
Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 38x/menit N : 140 x/menit
Ttd
S : 38,2 C SPO2 : 97 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian
4.
Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting
Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control)
settingan Pressure Control
1. Memonitor suhu tubuh pada
Jum’at.
7/3/14
Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,2 o C
an. D 2. Mengompres anak dengan
Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6 o C
menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi
Respon: anak kooperatif
melalui IV
5.
Hasil: injeksi cairan masuk
1. Mengkaji pemahaman orang
Jum’at.
7/3/14
Respon: ibu kooperatif
tua tentang keadaan an. D dan
Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya 2. Mengobservasi keadaan mental
Respon: anak kooperatif
an. D
Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga
Respon: keluarga kooperatif
untuk selalu menemani anak
Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan
EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1 NO
Hari/tggl/
DX
Jam
1.
Rabu,
Evaluasi
S :-
Ttd
5/3/14 13.00
O : An. D tampak sesak nafas Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign
2.
Rabu,
S :-
5/3/14
O : An. D tampak sesak nafas
13.00
RR 37 x/mnt Nadi 137x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3.
Rabu,
S :-
5/3/14
O : anak tampak sesak nafas
13.00
SPO2 : 94.9 RR : 37 x/menit N : 137x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi
4.
Rabu,
S:-
5/3/14
O : Suhu 37,6 o C,
13.00
Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi
Kompres air hangat Berikan cairan IV 5.
Rabu,
S:-
5/3/14
O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00
A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2 NO
Hari/tggl/
DX
Jam
1.
Evaluasi
Kamis,
S :-
6/3/14
O : An. D tampak sesak nafas
13.00
Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas.
2.
Kamis,
S :-
6/3/14
O : An. D tampak sesak nafas
13.00
RR 34 x/mnt Nadi 132x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3.
Kamis,
S :-
6/3/14
O : anak tampak sesak nafas
13.00
SPO2 : 95
Ttd
RR : 34 x/menit N : 132x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Monitor vital sign Pertahankan ventilasi 4.
Kamis,
S:-
6/3/14
O : Suhu 37,8 o C,
13.00
Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah belum teratasi P : lanjutrkan intervensi Kompres air hangat Berikan cairan IV
5.
Kamis,
S:-
6/3/14
O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00
A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3 NO
Hari/tggl/
DX
Jam
1.
Evaluasi
Jumat,
S :-
7/3/14
O : An. D tampak sesak nafas
13.00
Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Berikan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign
Ttd
2.
Jumat
S :-
7/3/14
O : An. D tampak sesak nafas
13.00
RR 38 x/mnt Nadi 140x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3.
Jumat
S :-
7/3/14
O : anak tampak sesak nafas
13.00
SPO2 : 97 RR : 38 x/menit N : 140x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi
4.
Jumat
S:-
7/3/14
O : Suhu 37,6 o C,
13.00
Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi Kompres air hangat Berikan cairan IV
5.
Jumat
S:-
7/3/14
O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00
A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI
OLEH : NAMA : VANDHIKA WICAKSONO 070113a056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2014