ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN STROKE STROKE A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata –mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1.
Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).
2.
Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).
B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut m enurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami m engalami perubahan metabolik, metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 m enit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan m enimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1.
Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan mengakibatka n perubahan-pe perubahan-perubahan rubahan iskemik otak.
2.
Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3.
Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4.
Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri m ula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut m enurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami m engalami perubahan metabolik, metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 m enit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan m enimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1.
Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan mengakibatka n perubahan-pe perubahan-perubahan rubahan iskemik otak.
2.
Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3.
Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4.
Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri m ula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu
arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi
Sumber : Satyanegara, 1998 (W anhari, 2008).
D. Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau
tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.
E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
F.
Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia
dapat
mengakibatkan
curah
jantung
tidak
konsisten
dan
penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
H. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan
yang
komprehensif.
Dengan
demikian
pola
asuhan
keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik.
1.
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa,
sehingga
dapat
diketahui
kebutuhan
klien
tersebut.
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a.
Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b.
Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda:
hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritm ia.
c.
Integritas Ego Gejala:
Tanda:
perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d.
Eliminasi
Gejala:
perubahan pola berkemih
Tanda:
distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e.
Gejala:
Makanan/ Cairan
nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: f.
kesulitan menelan, obesitas. Neurosensori
Gejala:
sakit
kepala,
kelemahan/
kesemutan,
hilangnya
rangsang
sensorik
kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda:
status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
g.
Kenyamanan / Nyeri Gejala:
Tanda:
sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
h.
Pernapasan Gejala:
Tanda:
merokok
ketidakmampuan
menelan/
batuk/
hambatan
jalan
nafas,
timbulnya
persepsi
terhadap
pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Tanda:
Keamanan masalah
dengan
penglihatan,
perubahan sensori
orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan. j.
Interaksi Sosial Tanda:
k. Gejala:
masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Penyuluhan/ Pembelajaran adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol. 2. Setelah
Diagnosa Keperawatan data-data
dikelompokkan,
kemudian
dilanjutkan
dengan
perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1)
Interupsi aliran darah
2)
Gangguan oklusif, hemoragi
3)
Vasospasme serebral
4)
Edema serebral b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1)
Kerusakan neuromuskuler
2)
Kelemahan, parestesia
3)
Paralisis spastis
4)
Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1)
Kerusakan sirkulasi serebral
2)
Kerusakan neuromuskuler
3)
Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4)
Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1)
Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit)
2)
Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1)
Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
2)
Kerusakan perseptual/ kognitif 3)
Nyeri/ ketidaknyamanan
4)
Depresi
f. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1)
Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:
1)
Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1)
Kurang pemajanan
2)
Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
3)
Tidak mengenal sumber-sumber informasi
3. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah
keperawatan
yang
telah
ditentukan.
Tahap
perencanaan
keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Tujuan
yang
ditetapkan
harus
sesuai
yaitu spesific (khusus), messeurable (dapat
dengan
SMART,
diukur), acceptable (dapat
diterima), reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut : a.
Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral.
1)
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 3) Intervensi; a)
Rasional: b) Rasional: c) Rasional:
Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. Pertahankan keadaan tirah baring. aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).
d)
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral).
Rasional:
menurunkan
tekanan
arteri
dengan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
meningkatkan
drainase
dan
e) Rasional:
Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan..
b.
Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.
1)
Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum 2)
Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.
3) a)
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional:
mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan
b)
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: c)
menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
Rasional:
meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
d) Anjurkan
pasien
untuk
membantu
pergerakan
dan
latihan
dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional:
dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.
e)
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.
Rasional:
program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
c.
Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. 2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga 3) Intervensi;
a)
Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b)
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: c) Rasional:
melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional:
bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud
e) Rasional: d.
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis.
Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi. 2) Kriteria
hasil
mempertahankan
tingkat
kesadarann
dan
fungsi
perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan. 3) Intervensi; a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian. Rasional:
penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional:
adanya
agnosia
(kehilangan
pemahaman terhadap
pendengaran,
penglihatan, atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional:
membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.
d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Rasional:
penggunaan
stimulasi
penglihatan
dan
mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.
sentuhan
membantu
dalam
e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Rasional:
pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. e.
Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi; a) Rasional:
Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri
b)
Bantu klien dalam personal hygiene. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan m emberi rasa nyaman pada klien c)
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d)
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien
e)
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional:
memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f.
Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri
berhubungan
dengan
perubahan
biofisik,
psikososial,
perseptual kognitif. 1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. 3) Intervensi;
a)
Kaji
luasnya
gangguan
persepsi
dan
hubungkan
dengan
derajat
ketidakmampuannya. Rasional:
penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.
b) Rasional:
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.
c)
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional:
mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
d)
Dorong orang terdekat agar m ember kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. e) Rasional:
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. g.
Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan
menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. 1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan. 3) Intervensi; a)
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional:
intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.
b) Rasional:
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan menggunakan
gravitasi
untuk
memudahkan
proses
menelan
dan
menurunkan resiko terjadinya aspirasi. c) Rasional:
Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
d)
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional:
meningkatkan pelepasan endorphin
dalam
otak
yang
meningkatkan
perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. e) Rasional:
Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. h.
Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan
tentang
kondisi
dan
pengobatan
berhubungan
dengan
Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat 1)
Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
2)
Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
3)
Intervensi;
a)
Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk m enanyakan hal- hal yang belum jelas. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. Rasional:
mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga
e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional:
stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.
4. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005).Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi
permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan stroke. 5. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk, 1999). Evaluasi
asuhan
keperawatan
sebagai
tahap
akhir
dari
proses
keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi
sesuai
dengan
kondisinya,
mempertahankan
fungsi
perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. 6. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Format dukumentasi keperawatan: a.
Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1)
SOR (Source Oriented Record) Teknik
dokumentasi
yang
dibuat
oleh
setiap
anggota
tim
kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 2)
Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
3)
POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
b.
Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
1)
Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
)
Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data
info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. f)
E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. )
Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)
)
Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. 5)
Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan
antara
lain
adanya
perubahan
kondisi
pasien,
berkembangnya masalah baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj, 2008).
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buk u Saku Diagno sa Keperawatan edisi 10 . Jakarta: EGC.
Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana
Asuhan
Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
. Jakarta: EGC. Perawatan Pasien edisi 3
Harnawatiaj.
(2008). F o r m a t
Dokumentasi
Keperawatan (h ttp://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli
2010.
Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta . Jakarta: Media Aesculapius. Kedok teran edisi ketiga jilid 2
Nanda. (2005-2006). Panduan Diagno sa Keperawatan . Prima medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). P at o f i s i o l o g i : K o n s e p K l i n i s P r o s e s - P r o s es . Jakarta: EGC Penyakit Edisi 6 vol 2
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buk u Ajar Keperawatan Medik al Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Wanhari,
M.A.
(2008). Asuhan
Keperawatan
S t r o k e ( http://askepsolok.blogspot.com/2008/08/stroke.html) di akses 19 Juli
2010.
Winarni,
S.
(2008). Karya
Tulis
Ilmiah S t r o k e ( http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf , di akses
19 Juli 2010. LAPORAN
PENDAHULUAN
STROKE
A.
PENDAHULUAN
Latar
Belakang
Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke ; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama. Secara umum stroke dapat dibagi menjadi dua . Pertama stroke non hemoragic yaitu stroke yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Kedua stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah diotak. Faktorfaktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, arteriosklerosis, penyakit
jantung,
merokok..
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk
sistem
anastomosis,
yaitu
sirkulus
Willis.
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan
menuju ke jantung. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebrobasilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi
pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari yang menjadi penyebab
terjadinya
stroke.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Dengan demikian pada penderita stroke diperlukan asuhan keperawatan
yang
komprehensif
dan
paripurna.
Melihat fenomena di atas, storke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita perawat bagian dari tenaga medis untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan asuhan keperawatan
yang
harus
di
berikan
pada
pasien
stroke.
Tujuan Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada stroke diharapkan mahasiswa mampu : a. b.
Mengetahui Mengetahui
dan tata
mempelajari laksana
dan
lebih asuhan
dalam
mengenai
keperawatan
yang
stroke. diberikan.
c. Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan paripurna kepada pasien stroke.
B.
TINJAUAN
TEORI
Definisi Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis,
arteritis,
trauma,
aneurisme
dan
kelainan
perkembangan.
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat: -
fokal
dan
atau
global
-
akut
-
berlangsung
-
disebabkan
-
antara
24
gangguan
tidak
jam aliran
disebabkan
atau
lebih
darah
otak
karena
tumor/infeksi
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan
spontan
dan
sempurna
dalam
waktu
kurang
dari
24
jam
2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses
dapat
berjalan
24
jam
atau
beberapa
hari
3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, Klasifikasi
bisa
kemudian berdasarkan
membaik/menetap patologi:
1. Stroke haemorhagic: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya
menurun.
2. Stroke non haemorhagic: dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat
timbul
edema
sekunder
.
Kesadaran
umummnya
baik.
Etiologi Beberapa
keadaan
dibawah
ini
1.
dapat
menyebabkan
stroke
antara
Thrombosis
lain
:
Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk Beberapa
pada keadaan
48
dibawah
jam
ini
dapat
sete;ah
menyebabkan
thrombosis.
thrombosis
a.
otak
:
Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacammacam.
Kerusakan
dapat
terjadi
melalui
mekanisme
:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi
mendadak
pembuluh
darah
karena
terjadi
thrombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus
berikut
(embolus)
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan. b.
Hypercoagulasi
pada
polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan c.
2.
Arteritis(
aliran radang
darah pada
serebral. arteri
)
Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli
:
a.
Katup-katup
jantung
yang
rusak
b.
akibat
Rheumatik
Heart
Desease.(RHD)
Myokard
infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan
embolus-embolus
kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan
pada
endocardium.
3.
Haemorhagic
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi
Penyebab
perdarahan
a.
Aneurisma
b.
Aneurisma
c.
Aneurisma
otak
otak.
yang
paling
Berry,biasanya
dari
terjadi
defek
fusiformis
myocotik
lazim
kongenital.
dari
vaskulitis
nekrose
:
atherosklerosis. dan
emboli
septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah
arteri
langsung
masuk
vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh
4.
Hypoksia
a.
yang
Cardiac Cardiac
parah.
Pulmonary output
5. a.
Umum
Hipertensi
b. c.
darah.
turun
Arrest akibat
Hipoksia Spasme
arteri
serebral
,
yang
aritmia
setempat disertai
perdarahan
subarachnoid.
b.
Vasokontriksi
arteri
otak
Faktor
sakit
kepala
migrain.
Predisposisi/Faktor
Faktor-faktor a.
disertai
Akibat
b.
resiko
adanya
stroke
kerusakan
Penyebab
dapat pada
Pencetus
dikelompokan
arteri,
yairtu
timbulnya
sebagai
usia,
berikut
hipertensi
thrombosis,
dan
:: DM.
polisitemia.
c. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. d. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan). e. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan a.
kondisi-kondisi
Tekanan
b.
darah
tinggi
Iskemik
e. f.
tetapi Heart
c. d.
sebagai tidak
berikut
:
diketahui
50-60%
Attack
TIA Penyakit Heart
24%
arteri Beat
tidak DM
30%
lain
23%
teratur
14% 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya,
adalah:
a. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
b. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan
MCI.
c. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. d. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak
ada
bukti
secara
medis
e.
yang
menyatakan
hal
Riwayat
Tanda
ini. keluarga.
dan
Gejala
Stroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik 1.
sepenuhnya.
Kelumpuhan
2.
pada
Lumpuh
3.
pada
satu
sisi
salah
Tonus
4. 5.
salah
tubuh
satu
otot
Menurun Gangguan
(hemiparese
sisi
wajah
lemah
hemiplegia)
“Bell’s
Palsy”
atau
atau
lapang
atau
kaku
hilangnya
pandang
rasa
“Homonimus
Hemianopsia”
6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara
defeksif/kehilangan
7.
bicara)
Gangguan
8.
persepsi
Gangguan
status
mental
Faktor Yang
resiko tidak
dapat
dikendalikan:
Umur,
faktor
familial
dan
ras
Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral,
merokok,
penyalahgunaan
obat,
konsumsi
alcohol.
Patofisiologi 1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis
berat
pada
beberapa
jam
atau
hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. 2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media,
terutama
bagian
atas.
3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi
proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari
satu
aneurisme.
PATHWAY Makanan
Kolesterol
Merokok
dan
lemak
Hipertensi
meningkat
di
pembuluh
Lanjut
Usia
darah
Penumpukan
nikotin di pembuluh darah Tahanan perifer meningkat Elastisitas pembuluh darah menurun
Arteriosklerosis
(penyempitan
Aliran
darah
Aliran
darah
ke
Penurunan
tersumbat
Hipertensi/hipotensi
darah
kiri
Shock
(kolaps
fungsi
Gangguan
sirkulasi
motorik
tersumbat
vaskuler)
Kenaikan
TIK
pergerakan
Perfusi
Gangguan
darah)
otak
terganggu
Pembuluh
Hemisfer
pembuluh
Oklusi
pembuluh
Pecah/bekuan
tubuh
fisik
Gangguan
darah
PTIK
jaringan
mobilitas
darah
turun
perfusi
jaringan
Lobus
Sulit
parietalis
menyusun
kata
Lobus
Rangsangan
Gangguan
temporalis
bicara
terganggu
Lobus
frontalis
Hambatan
gerak/lumpuh
Komunikasi
Kerusakan
integritas
kulit
verbal
Defisit
perawatan
diri
Diagnosis Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan kepala dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark
atau
perdarahan.
EEG
dapat
membantu
dalam
menentukan
lokasi.
Penatalaksanaan Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan
maksimal)
Therapeutik 1.
window Konsensus
ini
ada
amerika
3
konsensus:
:
6
jam
2.
Konsensus
eropa:
1,5
jam
3.
Konsensus
asia:
12
jam
Prinsip
pengobatan
therapeutic
window:
pada
1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi iskhemik. 2.
Meminimalisir
jaringan
iskhemik
yang
Terapi
terjadi.
umum
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut: 1.
Menstabilkan
tanda
–
tanda
vital
a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi,
pasang
alat
bantu
pernafasan
bila
batang
otak
terkena)
b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ; termasuk 2.
usaha
untuk
Deteksi
memperbaiki
dan
hipotensi
maupun
memperbaiki
hipertensi.
aritmia
jantung
3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam. 4.
Menempatkan
posisi
penderita
dengan
baik
secepat
mungkin
:
a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah
kontraktur
(terutama
pada
bahu,
siku
dan
mata
Terapi
kaki) khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA. 1.
Pentoxifilin
Mempunyai
3
Sebagai
anti
agregasi
cara →
kerja:
menghancurkan
Meningkatkan
deformalitas
Memperbaiki
sirkulasi
eritrosit intraselebral
2. -
thrombus
Neuroprotektan Piracetam:
menstabilkan
membrane
sel
neuron,
ex:
neotropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen - Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan -
otak
Citicholin:
mencegah
kerusakan
sel
otak,
ex.
Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa -
Pengobatan
lesitin Ekstrax
gingkobiloba,
ex
ginkan
konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada
pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna
:
histamin,
aminofilin,
asetazolamid,
papaverin
intraarteri.
Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.
Asuhan
Keperawatan
Pengkajian: 1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap
waktu,
tempat
dan
orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, 3.
dan
posisi
kekakuan
atau
kepala.
flaksiditas
leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi 5.
okular. Warna
wajah
dan
ekstremitas,
suhu
dan
kelembaban
kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan
tekanan
7.
kemampuan
arteri. untuk
bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam. 9.
Riwayat
hipertensi,
kebiasaan
merokok,
kebiasaan
makanan
dan
umur.
Dari pengkajian secara umum tersebut diatas dapat dijabarkan sebagai berikut: a.
Pengkajian
1).
Primer Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan 2).
reflek
batuk. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan
/
atau
tak
teratur,
suara
nafas
terdengar
ronchi
3).
/aspirasi. Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis
pada
b.
tahap
lanjut.
Pengkajian
1).
Sekunder
Aktivitas
dan
istirahat.
Data
Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah
lelah,
kesulitan
istirahat
(nyeri
atau
kejang
Data
Perubahan
otot). obyektif:
tingkat
kesadaran.
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. Gangguan
penglihatan.
2).
Sirkulasi Data
Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial),
polisitemia. Data
obyektif:
Hipertensi
arterial
Disritmia,
perubahan
Pulsasi Denyut
: karotis,
femoral
3).
kemungkinan dan
arteri
iliaka
bervariasi atau
Integritas
tidak
berdaya, Data
aorta
abdominal. ego
Data
Perasaan
EKG
Subyektif: hilang
harapan. obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. Kesulitan
berekspresi
4).
Inkontinensia,
diri. Eliminasi
Data
Subyektif: anuria
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) 5).
Makan/
Data
Nafsu
minum Subyektif:
makan
Nausea
/
vomitus
Kehilangan
sensasi
Riwayat
DM,
hilang.
menandakan
lidah
,
pipi
Peningkatan
,
adanya
PTIK.
tenggorokan,
disfagia.
lemak
dalam
darah.
Data
Problem
dalam
mengunyah
obyektif:
(menurunnya
Obesitas
reflek
palatum
dan
faring)
(faktor
6).
resiko).
Sensori
Neural
Data
Pusing
/
syncope
(sebelum
Subyektif: CVA
/
sementara
selama
TIA).
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Penglihatan
berkurang.
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
(sisi
Gangguan
rasa
yang pengecapan
sama). dan
penciuman.
Data
obyektif:
Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti:
letergi,
apatis,
menyerang)
dan
gangguan
fungsi
kognitif.
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak
imbang,
Wajah:
berkurangnya
paralisis
reflek
tendon
/
dalam
parese
(kontralateral). (ipsilateral).
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan Apraksia
kemampuan :
mengenal
kehilangan
atau
melihat,
kemampuan
pendengaran, menggunakan
stimuli
taktil.
motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. 7).
Nyeri
/
kenyamanan
Data
Sakit
kepala
Subyektif:
yang
bervariasi
intensitasnya.
Data
Tingkah
laku
yang
tidak
obyektif:
stabil,
gelisah,
ketegangan
otot
/
8).
fasial. Respirasi
Data
Perokok
Subyektif:
(factor
resiko).
9).
Keamanan Data
Motorik/sensorik
:
obyektif:
masalah
dengan
penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap
bagian
tubuh
yang
sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri.
10).
Interaksi
social
Data
obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi. (Doenges E, Marilynn,2000).
Diagnosa 1.
yang
Kerusakan
mobilitas
mungkin
fisik
b.d
penurunan
muncul:
kekuatan
otot,
kontrol
2. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak, oedem otak 3.
Kurang
4.
Kerusakan
5. 6.
Resiko
perawatan komunikasi kerusakan
Resiko
diri
infeksi
verbal
integritas b.d
b.d
kulit penurunan
b.d
kelemahan
fisik
kerusakan
otak
b.d
faktor
mekanik
pertahanan
primer
RENCANA No
KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan/KH
Intervensi
Rasional
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot Ambulasi/ROM normal dipertahankan KH:
o o
Sendi Tidak
terjadi
tidak atropi
otot
kaku
1.
Terapi
latihan
Mobilitas o
sendi
Jelaskan
o
pada
klien&kelg
Monitor
o Kaji
Ajarkan
o
Ubah
o
terhadap
pada
klien
tiap
klien/kelg. 2
perkembangan/kemajuan Self
o
Monitor bantu
pergerakan aktif
aktif/pasif
posisi Kaji
longgar
ROM
ROM
2.
o
klien
perawatan
care
diri
dalam
hal:
jam. latihan Assistance
kemandirian klien
sendi. latihan
yang
Encourage
o
pergerakan selama
pakaian
kemampuan
o
latihan
lokasi&ketidaknyamanan
Gunakan
o
tujuan
makan,mandi,
klien toileting.
o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. Pergerakan aktif/pasif bertujuan
untuk
mempertahankan
fleksibilitas
sendi
Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem o NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan
adekuat
dengan
indikator
:
o Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi Perawatan sirkulasi Peningkatan
perfusi
jaringan
otak
Aktifitas
:
1.
Monitor
status
neurologik
2.
monitor
status
respitasi
3.
monitor
bunyi
jantung
4. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral 5.
kelola
obat
sesuai
order
6. berikan Oksigen sesuai indikasi 1. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2.
Ketidakteraturan
pernapasan
dapat
memberikan
gambaran
kerusakan/peningkatan 3.
Bradikardi
dapat
lokasi TIK
terjadi
sebagai
akibat
adanya
kerusakan
otak.
4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5.
Pencegahan/pengobatan
6.
penurunan
Menurunkan
TIK hipoksia
3. Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primer Pasien tidak mengalami infeksi KH: o
Klien
bebas
dari
tanda-tanda
infeksi
o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi 1. Mengobservasi&melaporkan tanda&gejal infeksi, spt kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu
4.
Catat7laporkan
nilai
laboratorium
5. kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada
setiap
perubahan
6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun 1. Onset infeksi dengan system imun diaktivasi&tanda infeksi muncul 2. Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya
tanda&sering
merupakan
satu-satunya
tanda
3. Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien&pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh 5. Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap 6.
mikroorganisme Fungsi
imun
dipengaruhi
oleh
intake
protein
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan
diri
KH: -Klien 1.
terbebas
Observasi
dari
bau,
kemampuan
dapat klien
makan untuk
sendiri, mandi,
dan
berpakaian
berpakaian
dan
sendiri makan.
2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam 3.
setelah Hindari
kelelahan
sebelum
makan
makan,
mandi
dan
berpakaian
4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering 1. Dengan menggunakan intervensi langsung 2.
Posisi
dapat duduk
menentukan membantu
intervensi proses
yang
menelan
tepat dan
untuk
mencegah
klien aspirasi
3. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan 4.
diri Untuk
meningkatkan
nafsu
makan
5. Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik NOC: mempertahankan integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus NIC:
Berikan
manajemen
tekanan
1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai
2.
Monitor
3.
kulit
adanya
monitor
area
area
kemerahan/pecah2
yang
tertekan
4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area
yang
pecah2
5. monitor status nutrisi 1. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal2. 2.
Menandakan
gejala
awal
lajutan
kerusakan
integritas
kulit
3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4.
Memperlancar
sirkulasi
5. Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit. 6 Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien & keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan 1. Mengkaji 2.
kesiapan&kemampuan
Mengkaji
pengetahuan&ketrampilan
penyakit&pengaruhnya 3.
Berikan
klien klien
terhadap
materi
yang
untuk
belajar
sebelumnya
tentang
keinginan paling
penting
belajar pada
klien
4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama&perhatikan kemampuan klien untuk belajar
&
mendukung
perubahan
perilaku
yang
diperlukan
5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi&menyebautkan kembali materi yang diajarkan Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya
dan
lingkungan
Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses
transformasi
Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan
Daftar
keluarga
diperlukan
untuk
mendukung
perubahan
perilaku
Pustaka
