CORSO ATM Dr. Graziano Gigli D.O. Alain Lignon
Relatore Dr. Graziano Gigli: Il primo aspetto da analizzare è l’ESAME OBIETTIVO per determinare un indirizzo diagnostico quindi si dovrà vedere un reperto scheletrico e soprattutto facciale per evidenziare le asimmetrie, se ci sono problemi a livello respiratorio, della lingua. Si passa poi all’esame della bocca e all’ analisi funzionale che è l’aspetto più importante dove si analizza la dinamica della bocca. Dobbiamo conoscere alcuni termini utilizzati in campo dentistico: vestibolare: quando ci si riferisce a qualcosa che sta fuori dai denti, tra i denti e il vestibolo. Palatale: è la parte che sta all’interno del palato. Mesiale: è tutto quello che sta davanti. Distale: è tutto quello che è in dietro. Nell’esame dell’occlusione STATICA si analizza sul piano sagittale, frontale e orizzontale. Nel piano sagittale si analizza il rapporto molare che ci serve per capire se è in 1°,2°,3° classe. Il dente molare esternamente ha una cuspide mesiale e una cuspide distale e l’aspetto importante da considerare è che la cuspide mesiale del 1° molare superiore, chiude nel solco tra la cuspide mesiale e la cuspide distale del 1° molare inferiore. Le classi dei molari o malocclusione sono 3: la prima classe molare ha un rapporto molare di normo-occlusione cioè i molari chiudono bene, la cuspide del canino va va a chiudere nel solco che si forma tra il 4° (1°premolare) e il canino, si parla parla di malocclusione perché i denti davanti ai molari possono avere rotazioni, affollamenti, possono essere “sventagliati”in avanti il gruppo superiore, il gruppo inferiore può essere retruso in dietro oppure entrambi. Nella seconda classe molare, 1° divisione: il molare chiude in modo diverso, la cuspide chiude davanti al solco, il canino è al davanti non è più nel solco e potrà essere causato o da un mascellare superiore in avanti o la mandibola in dietro. In questa 2° classe 1° divisione sono soprattutto gli incisivi superiori che sono molto sventagliati (Niki Lauda) oppure gli inferiori che sono all’interno. La seconda classe molare, 2° divisione è la più importante da un punto di vista osteopatico, gli incisivi sono proiettati in dietro con i due incisivi laterali che tendono a spostarsi esternamente, tutto ciò costringe la mandibola a rimanere posizionata in dietro determinando forti tensioni muscolari e a livello del condilo. La terza classe molare: sono i pz che stanno con il mento in avanti, i rapporti tra i molari inferiori e superiori sono invertiti, in questo caso la cuspide del molare superiore chiude distalmente a quello che è il solco di riferimento. Nella terza classe si può descrivere il morso aperto in cui c’è uno spazio dove si inserisce la lingua e il morso chiuso dove gli incisivi superiori entrano all’interno degli incisivi inferiori. Nella normo-occlusione i denti di sopra sono in avanti rispetto a quelli inferiori circa 2mm: si utilizzano 2 termini over jet che è un indice per valutare come procede la terapia e calcola lo spazio che esiste tra la superficie degli incisivi inferiori e il bordo incisale degli incisivi superiori; over bite o morso profondo, misura il margine che c’è tra i 2 bordi incisali quindi tra il bordo incisale degli incisivi superiori e il bordo incisale degli incisivi inferiori. Si parla di morso aperto quando questa misura diminuisce, c’è uno spazio aperto tra bordo incisale e incisivi superiori, nel morso coperto questa misura aumenta e i 2 incisivi superiori coprono moltissimo quelli inferiori. Durante l’esame obbiettivo è importante controllare la linea mediana, la linea mediana va dal gnathion (sinfisi mentoniera) al nasion (radice del naso), si deve osservare se i denti corrispondono alla linea mediana del viso e quando troviamo una deviazione si dovrà capire se a spostarsi è il mascellare superiore o la mandibola.
La dentatura decidua: per considerare una dentatura decidua normale devono essere presenti dei diastemi cioè piccoli spazi tra dente e dente, quando invece i denti decidui sono tutti vicini si presuppone che poi non vi sarà lo spazio per i denti permanenti determinando un affollamento. Quando non ci sono i molari si dovrà andare a vedere come chiudono i canini. Il primo controllo dentistico si deve effettuare a 4 anni perchè a questa età si struttura già il morso incrociato, si lavorerà in questo caso a livello osteopatico, facendo un riposizionamento della mandibola . Durante la fase della permuta è molto importante tenere sotto controllo: ci possono essere i primi molari scendere in mal posizione, agenesie cioè mancanza di denti, oppure in seguito a un trauma si possono determinare fratture delle corone, perdita di un dente ma questo comunque non è un grosso problema, lo diventa se il trauma avviene dal basso verso l’alto perché la radice del dente di latte può andare a danneggiare la corona che si sta formando e cambiare in maniera drastica la posizione del dente.
Le malocclusioni si classificano come anatomo-topografiche e sono : anomalie del livello dentale cioè ci sono problemi soltanto legati al dente, anomalie dento-alveolari, l’alveolo è l’osso che circonda il dente ed è estremamente importante, quando si toglie un dente si forma come una lamina ossea e scompare la bombatura dell’alveolo. Le anomalie del livello basale sono quelle scheletriche (sagittale, verticale, trasversale). Le anomalie del livello dentale sono: le anomalie propriamente dette: direzione o posizione e sono dislocazione o pressione, ectopie (sono i denti che nascono in una posizione che non è la loro), inclinazione o eversione, rotazione, trasposizione,queste mal posizioni determinano un problema di occlusione perché si possono avere dei precontatti. eruzione denti inclusi, questo è frequente per il canino nelle 3° classi perché c’è un difetto di crescita del pre-mascellare, forma ,si possono avere denti molto piccoli o grandi oppure possono essere malformati numero si possono avere in eccesso o in difetto. Disarmonia dento-mascellare cioè tra la superficie dell’osso e le dimensioni dei denti, si potranno avere degli affollamenti o al contrario dei diastemi. Disarmonia dento-dentale. Anomalie del livello dento-alveolare:sono gli spostamenti importanti dei denti che possono far pensare a un problema scheletrico, in realtà è dato da uno spostamento importante dell’alveolo o di più alveoli determinando delle intrusioni o estrusioni (bambino che succhia il dito). Le anomalie del livello dento alveolare si possono classificare in: sagittali: protrusione superiore, retrusione inferiore, protrusione inferiore, retrusione superiore, biprotrusione. Verticali: morso aperto, morso coperto. Le anomalie del livello basale: sagittali: 1°classe scheletrica (i rapporti scheletrici tra il mascellare superiore e inferiore sono nella norma), 2°classe scheletrica (protrusione superiore, retrusione inferiore), 3° classe scheletrica (protrusione inferiore posizionale e protrusione inferiore macrogenica). Verticali: iperdivergente (faccia lunga), ipodivergente (faccia corta). Trasversali: con combaciamento laterale normale, (contrazione bimascellare), con esagerazione del combaciamento laterale (contrazione del mascellare superiore, contrazione della mandibola), con inversione del combaciamento laterale (morso incrociato bilaterale, morso incrociato unilaterale). Il morso incrociato può essere dovuto a una contrazione del mascellare superiore, è stretto, se lo è in modo unilaterale si avrà che il soggetto avrà la sensazione di non chiudere bene e andrà alla ricerca di una posizione di comodo, spostando la mandibola. Per evidenziare il problema si fa questo test: si cerca di posizionare la linea mediana dei denti inferiori parallela a quella superiore, si centra la mandibola e si guarda la bocca.
Esiste una precisa correlazione tra conformazione craniale e forma delle arcate dentarie per cui una faccia allungata avrà un palato più stretto e si potranno avere problemi di affollamento. Si dovrà tener conto anche delle discinesie, perché sono degli elementi meccanici che vanno a influire negativamente sulla crescita armonica e sono: la deglutizione (la lingua), le labbra (ipertoniche, ipotoniche), respirazione, parafunzioni. I denti rappresentano l’espressione di tutte le forze presenti cioè dall’equilibrio della lingua delle labbra e delle guance e se non si valutano questo aspetti prima di fare un apparecchio ortodontico, la situazione non si modificherà. Si lavorerà sulla lingua attraverso l’osso ioide, se è presente una ipotonia delle labbra si dovrà mandare dal logopedista (si dovrà chiedere una rieducazione della lingua per la deglutizione atipica). Fisiologia della deglutizione: deglutizione neonatale: durante la deglutizione i 2 mascellari sono separati, la lingua sostituisce i denti, si interpone tra mascellare sup e inf, protrude in avanti va a toccare le labbra, la mandibola si stabilizza grazie alla contrazione delle labbra. Nella deglutizione atipica o infantile il bambino per deglutire deve contrarre le labbra, la deglutizione normale si fa chiudendo i denti e si può fare anche a labbra separate perché la deglutizione non coinvolge i muscoli della faccia. La deglutizione di tipo adulto: la lingua a riposo, la punta della lingua deve battere sul mascellare superiore, sulle pliche degli incisivi. Nella deglutizione le labbra devono essere rilassate, i denti devono essere a contatto, la punta della lingua sulle pliche degli incisivi, il dorso della lingua tocca il palato duro, a questo punto della fase orale e fase faringea della deglutizione, il velopendulo si alza per andare a chiudere il canale naso-faringeo poi c’è la fase esofagea che è inconsapevole e involontaria. Mal occlusioni da deglutizione atipica: morso aperto cioè il bordo degli incisivi superiori è distanziato dal bordo degli incisivi inferiori, la lingua va in avanti. La lingua va a chiudere tutti gli spazi presenti ad es se manca un dente la lingua andrà a occupare quello spazio nella fase di deglutizione e si crea uno spostamento della lingua con ripercussioni a livello fasciale (nei test chinesiologici per vedere se c’è questo problema, viene riempito il buco con un cotonino e ripetuto i test). Il morso aperto può essere di origine funzionale come ad es succhiamento del dito oppure di origine scheletrica, causa genetica, ad es c’è chiusura solo posteriore e davanti i denti non toccano e in questo caso durante la deglutizione la lingua si interpone tra i denti. Morso aperto da molare a molare Morso aperto posteriore: omolaterale, bilaterale Esoversione incisiva superiore ed inferiore Morso coperto Cause di un alterata postura linguale: respirazione orale: il bambino avrà l’atteggiamento della lingua bassa. La respirazione a bocca aperta può essere causata da ostruzione meccanica come tonsille o adenoidi, per ostruzione allergica respiratoria o alimentare, per trauma al setto. Abitudini viziate come il succhiamento del pollice, della lingua, di oggetti, in questo caso la lingua starà in posizione bassa. Il succhiamento del dito non porta solo una deglutizione atipica ma determina anche ripercussioni a livello scheletrico: la mandibola va in dietro e la parte alveolare più morbida va in avanti e quando smette di succhiare se la tonicità della lingua è più forte di quella delle labbra, la lingua andrà in avanti creando così un circolo vizioso. Viceversa se c’è un ipertonicità delle labbra come ad es nei bambini che succhiano il labbro gli incisivi inferiori saranno spinti in dentro e i superiori in fuori.
Allattamento artificiale: la meccanica della suzione è completamente diversa, la lingua resta in dietro e non succhia con le labbra. Problemi propri della lingua: anatomici (frenulo linguale corto), genetici, neurologici (esiti di paresi di origine vascolare o centrale) Cause che alterano la competenza labiale. Discinesie labiali: qualsiasi attività delle labbra durante la deglutizione, esclusa quella di chiusura, è non fisiologica e sintomo di una discinesia orofacciale. Le labbra hanno un ruolo fondamentale per i denti, le labbra ipotoniche non faranno un sufficiente ostacolo alla spinta della lingua durante la fase della deglutizione (la logopedista dovrà fare esercizi per riequilibrare le labbra). Si dovrà controllare anche il frenulo della lingua, un frenulo corto determina un atteggiamento posturale in avanti, possiamo fare un test per valutare se questo problema influisce o meno sull’equilibrio del pz: si spruzza del ghiaccio spray sul frenulo, si fa deglutire e se è causa del problema si osserverà un radrizzamento della postura. Se il bambino non riesce a toccare con la punta della lingua il palato sarà un frenulo corto. La respirazione: Nei casi di respirazione nasale alterata per problemi ORL, si osserva una disfunzione della muscolatura orofacciale che inibisce e altera il normale sviluppo scheletrico e dentale. Sono caratteristici i segni clinici: palato ogivale dato dalla faccia stretta, mascellari ristretti e quindi affollamento dentale, morso incrociato, iperplasia gengivale, facies adenoidea (bambino con occhiaie, un po’ spento, narici sono alte, labbra ipotoniche, denti in fuori, la mandibola leggermente in dietro, la testa un po’ iperestesa, in questo caso occorre l’omeopata). Si deve sapere se ci sono delle parafunzioni: succhiare il biberon, succhiare il pollice e altre dita, succhiare la lingua, mordersi le labbra, mordersi le guance, mordersi le unghie, oggetti. Il bambino che ha un morso aperto si dovrà come prima cosa cercare di correggere la posizione dei denti e poi si farà una rieducazione logopedica. Esami radiografici: status dentale (parodonto, carie, patologie apicali), panoramica ( agenesie dentali, otturazioni canalari, lisi ossea, eruzione dentale atipica, sovrannumero denti del giudizio, denti permanenti, crescita abnorme radici, ATM, forma dei mascellari), teleradiografia del cranio, Rx mano, Rx ATM (stratigrafia). La teleradiografia viene utilizzata per classificare 1°-2°-3° classe scheletrica, si avvale di un craniostico con dei punti di repere fissi per fargli assumere una posizione fissa, su questi punti si determina un tracciato sul quale viene fatto una diagnosi ortodontica, comunque la classe scheletrica non è legata sempre a una malocclusione cioè ci potrà essere un tipo scheletrico equilibrato ma che ha problemi di malocclusione o viceversa. Con questo esame si possono vedere anche i tessuti molli e quindi si valuterà la posizione della lingua e soprattutto la presenza o meno di adenoidi. Rx della mano ci permette di sapere a che livello di crescita ossea è il pz per l’utilizzo di apparecchi funzionale come ad es in una 2°classe in cui si vuole aiutare la mandibola a andare un po’ più in avanti e l’apparecchio funzionale ha il ruolo di riequilibrare tutta la muscolatura oro-facciale e prepararlo quindi a una fase successiva con un apparecchio fisso e comunque seguendo un iter corretto e cioè facendo trattamento omeopatico, osteopatico e rieducazione della lingua, è sufficiente fare questa fase di ortodonzia definita anche ortodonzia percettiva. Analisi funzionale: L’ortognatodonzia non si limita alla valutazione statica della dentatura, ma analizza l’intero insieme funzionale del sistema masticatorio. L’analisi funzionale costituisce pertanto una parte essenziale dell’esame clinico. Essa non è importante solamente ai fini della valutazione dell’eziologia della
malattia ma anche per l’individuazione dei diversi mezzi di trattamento ortognatodontico e non solo, più indicati. I 3 obbiettivi fondamentali dell’analisi funzionale sono: 1. esame dei rapporti tra posizione a riposo e posizione in occlusione abituale 2. esame delle articolazioni temporo-mandibolari 3. esame delle discinesie orofacciali. Nella posizione a riposo la mandibola non tocca i denti, da questa posizione passando alla chiusura si parla di spazio libero, questa è la posizione importante di riferimento per valutare tanti aspetti, se lo spazio libero è grande sarà possibile lavorarci ma se è minimo è difficile da gestire ad es nel mettere una protesi può avere un ruolo importante. Questo spazio libero è influenzato da tanti fattori che si possono suddividere in influenze a breve termine e a lungo termine: Le influenze a breve termine sono: le oscillazioni del tono muscolare, respirazione, postura del capo, situazione di stress, disturbi delle ATM. Le influenze a lungo termine sono: abrasione dentale, perdita di denti, malattie del sistema neuromuscolare. Relazione centrica: quando esiste un equilibrio tra mandibola (condili) e cranio (fosse temporali) in condizioni di riposo fisiologico. Si definisce stato di riposo fisiologico mandibolare quando: - i denti non sono in contatto tra di loro (spazio libero interocclusale) - la lingua è appoggiata sul palato - il sigillo anteriore è chiuso per normotono dei m. orbicolari - c’è regolare respirazione nasale Occlusione centrica: la parola “centrica” si riferisce sempre alla centratura dei condili mandibolari nelle fosse delle ossa temporali (mandibola in equilibrio). Si passa dalla relazione centrica all’occlusione centrica solo se la mandibola resta in equilibrio rispetto alle fosse temporali anche quando i denti vanno in occlusione abituale. Occlusione abituale: si parla di occlusione abituale quando i denti sono a contatto tra loro: Non sempre l’occlusione abituale corrisponde all’occlusione centrica perché ad es se è presente un precontatto avverrà un leggero spostamento della mandibola prima di chiudersi e si dovrà lavorare proprio questo aspetto. La dinamica: l’aspetto più importante è proprio la dinamica cioè vedere come si sposta la mandibola durante il suo movimento. Ad es: una 2° classe si analizza sul piano sagittale, si chiede al pz di chiudere la bocca, poi si chiede una apertura lenta e qui la mandibola può fare tanti movimenti: può andare in avanti, può continuare ad andare in dietro o in verticale. Ciò che regola l’apertura della bocca è l’articolazione e i muscoli, quindi se nell’apertura, la mandibola va in verticale e i denti scendono, si proverà ad aiutare a rimandarla in alto e se va in una chiusura migliore, si prova a tirarla ancora più in avanti e se andrà ancora meglio, questa sarà una prima classe, qui si può intervenire. Se invece all’apertura la mandibola va molto in dietro e si fa il tentativo di portarla in avanti, l’articolazione forza perché forse la sua fisiologia non la porta in avanti. Così come in una malocclusione di 3°classe se nel momento della chiusura, la mandibola tende a tornare in dietro oppure al momento della chiusura c’è un precontatto e la mandibola scivola in avanti, questa sarà una situazione recuperabile. Lo stesso vale per una malocclusione di 2° classe, il problema è quello di avere la mandibola in dietro ma se quando apre la bocca, la mandibola scivola un po’ in avanti, il problema non sarà molto grave.
Nella dinamica è importante anche l’osservazione della linea mediana: deve essere simmetrica nelle 2 arcate, si osserva se la linea del volto corrisponde alle linee interincisive a bocca chiusa (senza stringere) e aperta, nel caso in cui la linea mediana della mandibola si sposta all’apertura e si riallinea alla chiusura sarà un problema funzionale , nel caso in cui è spostata sia a bocca chiusa che nel movimento, sarà un problema anatomico ad es un lato della mandibola che si è sviluppato più dell’altro. Nel caso in cui le linee mediane corrispondono a bocca chiusa e nell’apertura ma alla fine della chiusura per la presenza di un precontatto la mandibola scivola lateralmente e poi si riallinea, cioè la mandibola va a cercarsi una posizione di comodo, ciò si ripercuoterà sull’ATM un condilo andrà in avanti e uno in dietro, così la lingua imprimerà forze diverse e quindi osso ioide e tramite le fasce, alle clavicole… Viene fatto un esame chinesiografico prima e dopo il lavoro. Test di Messermann: con l’uso di un filo a piombo si analizza la postura a bocca aperta e chiusa e ad es il pz è in equilibrio con la bocca aperta ma va in squilibrio a bocca chiusa, si utilizzeranno quindi dei cotoncini da mettere tra i denti e si ripete il test e il pz ritorna in asse ciò significherà che la chiusura gioca un ruolo importante nel problema (uso del bait). Occorre occuparsi di posturologia, si farà una valutazione di PROFILO: le alterazioni del profilo si esprimono in verticale e sagittale, sono causate da problemi sia bilaterali o simmetrici (a livello podalico o boccale), sia gli organi posti sulla linea mediana. Postura sul piano FRONTALE: le alterazioni sul piano frontale si esprimono in trasversale (larghezza) e in verticale e sono causate da problemi monolaterali o asimmetrici. POSTURA DI PROFILO: le curve fisiologiche vertebrali si formano dall’età di 5-6 anni, la formazione avviene dal basso. Anche la volta plantare raggiunge la maturazione a 5-6 anni, è normale che prima di questa età i piedi siano piatti e le ginocchia un po’ valghe e che ci sia una leggera iperlordosi lombare. Di conseguenza un piede che si sviluppa piatto o cavo si accompagnerà ad una postura di profilo alterata. Il piede piatto da come atteggiamento una 3°classe, c’è una flessione del collo, sguardo verso il basso quindi tendenza alla 3° classe, con il piede cavo collo in estensione, sguardo in alto, favorisce la 2° classe per ipertonicità posteriore. POSTURA SUL PIANO FRONTALE: si suddividono in asimmetrie di appoggio plantare per cause dirette o indirette come arto corto vero, displasia dell’anca, piede torto congenito, distorsioni, fratture, compensi in torsione e asimmetrie occlusali per agenesie monolaterali, agenesie bilaterali asimmetriche, denti inclusi, morsi incrociati bilaterali e monolaterali, esiti di traumi monolaterali a livello occlusale o cranico, masticazione abituale monolaterale. L’ATM risente di tutti i problemi che possono venire dal davanti (problema occlusale) e risente anche dei problemi che possono venire da dietro (cervicali). Nell’apertura della bocca si determina un punto fisso a livello dell’osso ioide e delle cervicali, gli stiloiodei si contraggono e la mandibola si abbassa e quando c’è una situazione di ipertonicità, tale situazione si ripercuoterà anche nell’apertura della bocca. Prima si è parlato della relazione tra i piedi e la bocca, nel piede cavo il cranio è in flessione, la posizione dell’epiglottide è in dietro (mandando la testa in dietro la mandibola va in dietro) e lo spazio libero diminuisce, con la testa in avanti lo spazio libero aumenta (portando la testa in avanti, la mandibola va in avanti e lo spazio libero aumenta). Questo aspetto è molto importante perché se mettiamo ad es un bait e quindi si va a modificare la struttura perché agirà favorendo la cavizzazione sarà deleterio ad es per un soggetto che ha i piedi piatti. Dunque quelli che hanno la testa che guarda in basso, il piede sarà piatto, quelli che guardano con la testa in alto hanno il piede cavo e in quest’ultimo caso la mandibola andrà in dietro e diminuirà così lo spazio libero e se andiamo ad oggiungere un bait o altro la situazione peggiorerà. Mettendo un bait si va ad aumentare la dimensione verticale. Nella postura di profilo, se si aumenta la dimensione verticale, l’appoggio del piede si distribuisce lateralmente.
Il bait non si mette mai nel mascellare superiore perché si và ad agire sul movimento cranio-sacrale, disturba la posizione della lingua dunque è un interferenza, si dovrà fare un bait sui denti inferiori, sottilissimo e che si sviluppa in altezza e solo così si potrà togliere la malocclusione primaria e questo permetterà di stabilizzare il lavoro dell’osteopata. Sul piano frontale ciò che può provocare un asimmetria di appoggio plantare può essere un arto corto vero,displasia anca, distorsione, fratture, oppure asimmetrie occlusali come agenesie, traumi monolaterli denti inclusi, masticazione abituale monolaterale. La masticazione monolaterale è deleteria perché determina uno sviluppo asimmetrico delle ossa infatti la masticazione stimola una crescita in senso verticale dell’osso, dall’altro lato non si avrà più contatto e il condilo tenderà ad uscire, questo movimento determina un accrescimento in avanti della mandibola, diventa così un problema strutturale. Osservando un palato di un pz con masticazione monolaterale si vede che la parte interna del palato dal lato della masticazione è più largo e dall’altro lato è più stretto e più alto (torsione), la lingua starà più stretta e più alta da un lato, tutto ciò crea problemi. La masticazione monolaterale primaria porta a una torsione del corpo sull’asse posturale che va a scaricare, in statica, un peso maggiore sull’arto controlaterale al lato masticante abituale (arto che generalmente risulta più corto in funzione): in questo modo anche la postura in frontale risulta spostata dal lato opposto al lato masticante abituale. I soggetti con danno organico ad un arto inferiore (asimmetrie di appoggio) vanno in contro ad una torsione del corpo sull’asse posturale che si compensa in bocca sviluppando una masticazione da un solo lato: controlaterale all’arto portante. Si farà un esame dinamico: si chiede al pz di masticare e si analizza la postura che cosa fa, ad es và in torsione dal lato della masticazione. Nei casi in cui la torsione mandibolare è da imputare a una masticazione monolaterale, lo scopo terapeutico è quello di rifunzionalizzare il lato abituale non funzionante della bocca mettendo il pz in condizioni di masticare senza troppo sforzo dallo stesso lato: Il fine non è quello di raggiungere ad ogni costo (cosa spesso impossibile) la simmetria della struttura ma raggiungere una discreta simmetria di funzione. ATTENZIONE: quando la masticazione monolaterale è un compenso ad una deambulazione alterata, far masticare dal lato opposto a quello della masticazione abituale non modifica la torsione di base, non la migliora anzi la peggiora quasi sempre. L’ATM come tutte le altre articolazioni dell’apparato locomotore può essere coinvolta in varie patologie, es: Patologie muscolari, infiammatorie (artrite reumatoide), traumatiche, patologie da disordine di crescita (ipertrofia del coronide), patologie disfunzionali e artrosico-degenerative. Patologie articolari dell’ATM: - Alterazioni extra-capsulari: sono in genere dovute all’iperattività funzionale dei muscoli masticatori e può riconoscere cause: a)“centrali”come lo stress sostenuto da eretismo psichico o da vere nevrosi b)“periferiche”da alterazioni occlusali, parafunzioni come il bruxismo o squilibri posturali. - Alterazioni intra capsulari: sono dovute a un dislocamento del menisco, solita mente in posizione antero-mediale, associato eventualmente a distrazione e/o rimodellamento del condilo mandibolare. Si avrà il caratteristico rumore di schiocco articolare e, in casi acuti un vero e proprio blocco articolare con impotenza funzionale (locking). Nelle alterazioni intra capsulari, l’esito delle problematiche meniscali, superate le capacità adattive, rimodellanti, dei tessuti duri e molli dell’articolazione (in particolare della fibro-cartilagine) è rappresentato da una lesione regressiva di tipo artrosico-degenerativo secondario, dovuta alla
modificazione della capacità di sopportare il carico masticatorio e posturale da parte dell’articolazione stessa. Patognomonico sarà il crepitio di sabbia avvertibile anche palpatoriamente. Le PLACCHE OCCLUSALI: L’obbiettivo della terapia occlusale temporanea è quello di modificare lo schema occlusale del pz senza agire in modo permanente sui denti e sulle strutture masticatorie: Lo scopo è quello di collocare la mandibola in corretto rapporto con il mascellare superiore, riposizionare il condilo nella fossa glenoide e favorire un attività bilateralmente bilanciata dall’apparato neuro-muscolare. Le placche occlusali rappresentano il primo e immediato approccio terapeutico in caso di disfunzione dell’apparato stomatognatico.. Sono usate nei casi di: a) sovraccarico od usura abnorme di alcuni o tutti i denti (bruxisti) b) disfunzioni ed alterazioni morfologiche temporo-mandibolari.
Placche di svincolo: si intende l’interruzione dell’ingranamento dentario con il minimo rialzo di dimensione verticale per lasciare la mandibola libera di muoversi in tutte le direzioni, deprogrammandola. Usata nelle funzioni extra-capsulari. Placche di stabilizzazione (es. ortottico): il contatto dentale è omogeneamente distribuito in senso antero-posteriore. Presenta una guida canina in lateralità e in protrusione con assenza di una guida anteriore. Usata nelle disfunzioni intra-capsulari. Placca di riposizionamento: la sua funzione è prevalentemente di natura ortopedica e viene usata quando sia stata fatta diagnosi di dislocazione mandibolare. N.B. le placche ad eccezione di rari casi, vengono applicate nell’arcata inferiore. Le persone che hanno un apertura di bocca molto grande (test delle tre dita) e al termine del movimento si avverte un click, in questo caso il rumore sarà provocato da una lassità legamentosa e su questo problema da un punto di vista occlusale non si può fare niente. Gli apparecchi di orodonzia si suddividono in: funzionali cioè stanno in bocca senza ganci e ha la funzione di stimolare tutte le strutture muscolari (bocche lasse) meccanici agiscono sulle strutture ossee.
Relatore D.O. Alain Lignon:
Esiste una stretta relazione tra lavoro dentistico e osteopatico, soprattutto per evitare le recidive e gli insuccessi. Occorre quindi ricercare la causa iniziale perché se la causa primaria è l’ATM si dovrà prima mandare il pz. dal dentista, se invece il problema primario è extra-craniale si lavorerà inizialmente a livello osteopatico e successivamente a livello dentistico. Cenni anatomici: Il cranio si suddivide in 2 parti: il massiccio facciale e la scatola cranica con 2 ossa principali lo sfenoide e l’occipite. Il cranio si separa in 2 parti: il neuro-cranio che è in relazione con il cervello e il viscero-cranio che è in relazione con tutto ciò che è viscerale. Neuro-cranio: frontale, parietale, occipite, temporale e sfenoide Viscero-cranio: massiccio facciale. Le ossa craniche sono pari e impari; le ossa impari si mettono davanti sulla linea mediana e dietro posteriore e verticale, per la scatola cranica è l’occipite e lo sfenoide. La sinfisi sfeno-basilare è una sincondrosi cioè è una cartilagine che va ad ossificarsi nel tempo (25 anni), ma continuerà a mantenere la sua malleabilità determinata dal collagene che ha al suo interno. Tutte le ossa craniche sono incollate alla dura madre, la quale si prolunga fino al sacro (S2), da qui nasce la meccanica cranio-sacrale. La dura madre è inestensibile ma si può deformare e i pezzi ossei che sono intorno, si deformeranno anche loro. La dura madre ha delle espansioni che sono: la falce del cervello che è un espansione verticale, antero-posteriore e il tentorio del cervelletto che ha una forma di croassant orizzontale, saldato alla falce del cervello. Queste espansioni della dura madre intra-cranica si chiamano membrane a tensione reciproca con la dura madre spinale che termina sul sacro. Il cranio si espande in maniera ritmica definita meccanica respiratoria primaria. La grande circonferenza della falce del cervello si inserisce sulla linea mediana del cranio: nasion, bregma, lambda, opistion; il tentorio del cervelletto si inserisce su un piano orizzontale sulla piramide petrosa del temporale, sulla curva occipitale interna della squama occipitale fino alla rocca petrosa dell’altro temporale. Immaginando di avere un pallone all’interno del cranio, gonfiandolo non si potrà avere un’espansione simmetrica, perché sia simmetrica si dovrà avere libertà tra le varie suture e articolazioni, una buona malleabilità. Nel caso in cui ci sia una sutura impattata ad es la fronto-parietale, si avrà una resistenza e il cranio si deformerà nel senso opposto al blocco perché i liquidi sono obbligati ad andare dove c’è più spazio quindi si avrà una deformità asimmetrica. Così come un temporale bloccato a dx, si avrà una diversa mobilità dell’ATM dx rispetto alla sin. La sinfisi sfeno-basilare ha molti adattamenti fisiologici su un piano sagittale. Si parla di movimento di FLESSIONE CRANIALE con la rotazione anteriore dello sfenoide e la rotazione posteriore dell’occipite. Il movimento di ritorno è l’ESTENSIONE, l’estensione vera a livello del cranio non esiste, ci deve essere prima una flessione affinché ci sia un estensione. La prima estensione forzata è la nascita: i parietali si accavallano, passano sul frontale, dietro sull’occipite, diminuiscono i diametri antero-posteriore e sagittale per il passaggio dal canale del parto, il cervello viene compresso, i ventricoli laterali, che contengono il LCR, vengono compressi, si svuotano nel 3°ventricolo, il quale, a sua volta si svuota nel 4° ventricolo a livello del tronco cerebrale. Davanti al 4°v. ci sono i nuclei motori neuro-motori parasimpatici che informano i visceri, è chiamata formazione reticolare ed è come una pila che dà energia al cervello e al resto del
corpo. Dunque alla nascita la compressione del 4° ventricolo stimola i centri polmonari, cardiaci e viscerali, il reticolo e tutto il SN . Se durante la vita intrauterina, la testa del bambino è compressa a lungo in una certa posizione, l’occipite avendo 4 parti non saldate, potrà avere problemi (i condili riposano sull’atlante), ad es. in seguito a una compressione un condilo è avanzato e girato, quando il soggetto inizierà a camminare l’occipite si ripercuoterà sul temporale e questo sull’ATM, le masse laterali saranno deformate, la rocca petrosa va a seguire e la mandibola sarà in posizione asimmetrica e funzionerà in maniera asimmetrica. Tutto questo senza ancora aver parlato del parto, delle deformità del forame occipitale, qui c’è il passaggio di un nervo importante , lo spinale, la sua compressione determina il torcicollo congenito; tra il temporale e l’occipite c’è il forame giugulare con il passaggio del 9°-10°-11° nervi cranici, la sua compressione determina rigurgiti, cattiva deglutizione (la lingua appoggia sui denti), una reazione provocherà le altre, tutto questo andrà ad agire sulla rocca petrosa del temporale. I bambini nati da parto cesareo, possono avere deformità craniche causate da un bacino materno troppo stretto , la testa è compressa dall’utero e si avrà lesione, inoltre il feto passando dal canale del parto subisce un rimodellamento del cranio ed elimina la lesione, la compressione della gabbia toracica permette di eliminare tutto il liquido amniotico dai polmoni (questo liquido ha un ruolo importante per le prime 3 inspirazioni, permette la compliance polmonare cioè l’espansione dell’alveoli, normalmente per la pressione che c’è intorno, gli alveoli devono restare chiusi e il liquido amniotico permette questa compliance polmonare, in seguito se ne va ed è rimpiazzato dal sulfattante, che è un ormone locale prodotto dagli alveoli e sarà prodotto per tutta la vita (l’interruzione improvvisa di questo ormone provoca la morte: morte improvvise del bambino). Nel parto cesareo non c’è la compressione del polmone, inoltre c’è un diverso sviluppo della colonna vertebrale infatti nel parto naturale, la testa si presenta obliqua da dx verso sx a causa della scoliosi naturale che abbiamo tutti, la faccia sx è contro la superficie interna anteriore dell’iliaca sx della madre, gira di 45° poi fa una flessione e si infila a livello del 3° inferiore e tutta la colonna cervicale, dorsale e lombare è arrotondata e nell’uscire la colonna viene completamente allungata, tirerà tutte le fasce e i legamenti, si avrà dunque un rimodellamento della colonna vertebrale e lascia un informazione di quelle che saranno poi le curve vertebrali, dunque un bambino che nasce con il cesareo non riceve queste informazioni sulle curve, sarà una colonna più rigida e sarà più fragile a livello polmonare e immunitario, avrà tendenza a fare delle bronchiti asmatiche (su 100 cesarei il 25-30% ha questo problema). Lignon trova molti bambini nati con il cesario che hanno lesioni craniche di strain laterale dx e sx, hanno il cranio a forma di parallelogramma. Inoltre anche la peridurale interferisce perché la madre è anestetizzata e così anche il feto, il quale normalmente partecipa attivamente al parto, è lui che gira quando arriva con la testa nell’iliaco, l’utero continua a spingere e la testa non passa si arriva al cesareo ma la testa è gia stata compressa determinando lesioni craniali, quindi si trovano lesioni della sfeno-basilare, lesioni intraossee dell’occipite e di conseguenza del temporale. La sinfisi sfeno-basilare ha degli adattamenti possibili sul piano sagittale. Il cranio si suddivide in 2 parti: sfera anteriore con lo sfenoide come osso direttore e la sfera posteriore con l’occipite come osso direttore, dunque se lo sfenoide influenza la sfera anteriore, influenza il mascellare e l’occipite influenza la mandibola tramite il temporale. Il temporale durante la F fa rotazione esterna, fa eversione, rotazione anteriore e rotazione all’interno perché l’asterion si apre. L’occipite nella flessione fa una rotazione posteriore, le squame si allargano, la parte basilare scende e il lambda risale, lo sfenoide nella fase di flessione, le grandi ali si allargano ed è grazie alla presenza delle membrane a tensione reciproca che tutto ciò avviene (basta osservare tutte le salienze all’interno delle ossa craniche causate dalla tensione della falce del cervello e del tentorio del cervelletto). A causa dell’inserzione della falce del cervello sulla sutura metopica, alla flessione la sutura metopica va in dietro, i pilastri del frontale si allargano e questi allargano le grandi ali, l’occipite fa rotazione posteriore, il tentorio del cervelletto si attacca sul corpo dello sfenoide e sul tubercolo occipitale interno, se l’occipite fa rotazione posteriore, lo sfenoide fa rotazione anteriore, il
tubercolo occipitale interno è costretto ad avanzare, gli asterion si allargano. Il parietale non può fare RE perché coperto dalla squama del temporale, lo stesso per la grande ala, le membrane sul parietale si fissano all’osso, la grande circonferenza scende, la sutura sagittale scende; perché il parietale possa fare RE occorre che i temporali si allarghino, l’asterion si allarga, ignon avanza, solo così il parietale può fare la sua rotazione esterna. Tutto questo può avvenire se le suture sono libere. Quando il temporale fa rotazione esterna i condili della mandibola vanno in dentro, i gonion vanno in fuori. Il mascellare superiore si appoggia sulla sutura interpalatina, il vomere si appoggia sulla sutura cruciforme del mascellare. Su un piano orizzontale, la grande ala, rispetto alla sinfisi sfeno basilare è davanti e in fuori, si potrà agire quanto vogliamo sulle grandi ali allargandole ma occorre soprattutto che il corpo dello sfenoide si alzi, avviene tutto per azione e reazione allora si ha una piccola rotazione del corpo dello sfenoide che scende, dunque alla F della SSB, l’osso vomere scende, il palato diventa piatto i molari si allargano, la sutura incisiva torna indietro come la mandibola. Immaginando un bambino che cade sul mascellare, impatta i mascellari, la sutura tra i mascellari è impattata, i mascellari non possono fare più RE ma il vomere scende sempre e potrà deviarsi come la colonna vertebrale se i mascellari sono rigidi (deviazione del setto nasale:sinusiti, riniti..) oppure la sutura è ancora morbida, debole e il vomere, si dovrà lavorare sui mascellari e poi occorre l’aiuto dentistico per mettere un apparecchio per allargare il palato . Questo è importante perché se la crescita avviene senza nessun tipo di intervento, a 30 anni avrà un piccolo palato e i mascellari saranno bloccati in RI e la mandibola in RE (classe 2). L’ATM è molto adattativa, è un ammortizzatore, è sensibile a 10 micron e l’ATM è la postura, occorre trattarli da piccoli perché nell’adulto è ormai tutto consolidato. Un cranio tondo è in uno stato di Flessione ma non è detto che sia in lesione, si dovrà testarlo e comunque lo stato di F o E non cambia niente a livello dell’ATM e sull’occlusione perché tutti siamo in RI o RE. L’occlusione è rispettata, invece gli adattamenti della SSB sono dovuti alla mobilità della dura madre e alle differenti tensioni muscolari, tendinee, membranose. Quando facciamo l’ascolto del cranio sentiamo i pezzi periferici, le grandi ali dello sfenoide appartengono alle ossa periferiche perché si allargano. Ad es, se all’inizio della flessione le ossa iniziano a fare una RE e ad un certo punto si interrompe: sarà bloccata la SSB o i pezzi periferici? sarà SSB che è bloccata e quindi sotto le dita si sentiranno le ossa periferiche che fanno RE perché bloccati in RE, la SSB è bloccata e resta solo la F e E e per confermarlo c’è il test. L’aspetto più importante da valutare quando non c’è espansione è la presenza dell’impatto della SSB, si dovrà correggere subito, se questa lesione è presente da anni, una volta corretta la lesione, il movimento resterà ridotto a causa delle membrane che sono diventate fibrotiche, quindi dopo la correzione dell’impattamento o compressione occorre lavorare le membrane. Si farà quindi una detensione generale delle membrane e poi le tecniche di stiramento: frontal-lift, rotazione anteriore, RI del frontale, parietali-lift, RI, dopo l’occipite e poi stiramento della falce, facendo una rotazione opposta e unendo l’asterion e si tira la falce verso dietro mantenendo la spina del frontale per evitare che la sutura metodica indietreggi, poi stiramento del tentorio del cervelletto prendendo i temporali, si portano in RE e così si allarga il tentorio e si chiede al pz di mantenere i pilastri. Si vedranno poi tutte le tecniche per liberare le suture del temporale utilizzando 2 tecniche: V-spread e tecniche dirette. Ora vedremo gli adattamenti del mascellare e della mandibola in rapporto alla sinfisi sfeno-basilare: nella F-E non cambia niente a livello dell’ATM Nella RA sfenoide-occipite, nello strain alto (posizione alta del corpo dello sfenoide), lo sfenoide è in posizione di F, le ossa periferiche sono in RE e il mascellare sarà con il palato piatto e la sutura incisiva va in dietro, l’occipite sarà in E, tutte le ossa satelliti saranno in RI, il sacro sarà in E cioè orizzontale, la colonna lombare sarà in iper lordosi (si avrà un artrosi importante a livello delle articolari posteriori che favorirà un anterolistesi, canale lombare stretto e a livello cervicale, listo artrosi, ernia cervicale e rettilizzazione della fisiologica lordosi e a livello dorsale le tensioni
saranno sulle dorsali basse e lombari alte e si avranno problemi al diaframma, problemi viscerali a livello del fegato se dorsale alto e piccolo splacnico), nello stran alto la mandibola sarà in RI quindi in avanti (3°classe), l’occlusione non è rispettata. Si può avere anche che lo sfenoide è libero e l’occipite è in estensione, si avrà sempre una 3° classe, oppure si può avere uno sfenoide che è in RA e l’occipite libero, in questo caso la mandibola non cambia posizione ma è il mascellare che andrà in dietro è ciò che si trova a livello dei prognatismi cioè non è una vera classe 3 ma non è nemmeno una 2°classe. Se invece si ha uno sfenoide in E e l’occipite libero, si avrà una 2°classe e qui troveremo le divisioni, perché la posizione dei denti cambierà, è raro trovare delle lesioni pure, generalmente sono miste. Su un piano sagittale oltre allo strain alto si possono trovare altre lesioni come gli strain verticali, compressione della SSB (tensioni molto importanti, poca mobilità, sensazione di impattocompressione, ci sarà dolore a livello dell’ATM). Fondamentale è capire se il problema stomatognatico è primario o secondario, perché se è primario è per i dentisti ma se è secondario perché si mette in evidenza una lesione craniale primaria, si dovrà iniziare con l’osteopatia, si dà mobilità, dopo di chè ci sarà l’intervento del dentista. Così come in un problema lombare recidivante, si ritrova sempre la stessa lesione, si procederà al test di inibizione dell’ATM, cioè faremo il test sul sacro facendo mettere dei cotoncini in bocca per inibire l’ATM e l’occlusione e il test non è più positivo, la lesione è scomparsa, in questo caso si avrà una lesione primaria all’ATM, è un problema stomatognatico, occorre il dentista. Nel piano frontale, c’è un asse di torsione, basta mettersi 2 dita sull’occipite e camminando si sentirà l’occipite compiere delle oscillazioni perché il bacino oscilla, uno parte in avanti e l’altro in dietro, il sacro si adatta ma va a tirare sulla dura madre e l’occipite dovrà seguire, quindi a livello della sinfisi sfeno-basilare si avrà una torsione, ma ad es in seguito a un trauma oppure un parto difficile può bloccare il cranio in torsione, l’occlusione non sarà rispettata, non è grave come lesione è molto tollerata perché si riesce a fare un buon adattamento dei quadranti, significa che c’è inclinazione, una RE da un lato e RI dall’altro ed è ben rispettata a livello dell’occlusione ma a livello dell’ATM si potrà avere sofferenze dopo 20-30 anni perché ci sarà un adattamento a livello del mascellare e della mandibola. Nel piano orizzontale, c’è lo strain laterael dx e sx, il cranio ha una forma a parallelogramma, queste lesioni sono abbastanza tollerate perché il mascellare e la mandibola girano dallo stesso lato. L’ATM può soffrire, l’aspetto peggiora se sul piano orizzontale c’è la flessione laterale da un lato (sul piano frontale discende), in questo caso la mandibola e il mascellare vanno in direzione opposta e in più fanno una rotazione l’occlusione non è rispettata, l’aspetto peggiora se viene messo un apparecchio perché i denti vengono raddrizzati per rimettere tutto in asse. Se mettiamo un apparecchio su una lesione di side-banding, con flessione laterale rotazione dx e sx sarà catastrofico perché sull’occipite c’è una rotazione in un senso e nel piano frontale c’è una torsione e ciò determinerà una scoliosi facendo 10° per mese. Questo perché se si blocca con un apparecchio il mascellare e la mandibola, si blocca la SSB, si blocca la meccanica dello sfenoide e dell’occipite, l’ATM non può più ammortizzare e ciò determinerà la scoliosi.(in Francia le scoliosi vengono operate a partire da 30°). Le lesioni craniche più ricorrenti sono il side-banding (il side-banding è dato dalla grande ala dello sfenoide che è bassa e in avanti) e le torsioni (la torsione è data dalla posizione alta e bassa della grande ala dello sfenoide). Si fa un test di STRAIN ALTO : gli indici sulle grandi ali, il medio davanti all’orecchio, il quarto sulla mastoide e il quinto sulla squama occipitale davanti all’Asterion, gli indici portano le grandi ali in avanti e in basso, vanno verso i piedi del pz, lo sfenoide fa una rotazione anteriore, il quinto dito tira l’occipite in avanti. Tutti i test degli adattamenti della SSB si possono fare come vogliamo :in estensione, in flessione ma questo a Lignon non interessa perché, quando noi camminiamo non vediamo se siamo in F o E…, quindi ad eccezione dello strain alto e basso, le altre lesioni non interessano, ma se abbiamo l’abitudine di fare un test di F-E, si saprà già se è presente una lesione di strain alto o basso, perché
quando si fa il test di F gli indici vanno in avanti e se c’è uno strain basso, le grandi ali non andranno mai in avanti e invece l’occipite andrà in avanti. Inversamente, se facendo il test di F le grandi ali vanno bene in avanti, l’occipite non vuole andare, si avrà uno strain alto. Facendo il test di strain alto e basso si avverte il movimento nei 2 sensi, l’ampiezza è la stessa ma nello strani basso non c’è buona qualità di movimento, potrà dipendere dalla fluttuazione del lcr dalle membrane. Quando c’è una lesione di strajn alto, il lcr va in avanti e poco da avanti verso dietro, magari questa lesione è presente da 5 anni, la membrana si è fibrotizzata in quella posizione, trattando la membrana andrà sicuramente meglio ma si dovrà trattare il suo liquido. A livello craniale ci sono 3 livelli: osseo, membranoso e liquido, sono indissociabili, è impossibile trattarne uno senza agire sull’altro e per trattarne uno, useremo gli altri due e cioè se voglio trattare il liquido facciamo osso e membrane, mandando il liquido dove vogliamo, ad es: ascoltando la volta si sente che la lesione di strain alto non è più presente, si ha però una maggior ampiezza in avanti che in dietro, si posizionerà in posizione neutra, nel tempo di F si sente più espansione, c’è una maggiore quantità di liquido che va in avanti, ci si posizionerà in modo da sentire la stessa espansione sia in avanti che in dietro, e si manterrà in questa posizione, in modo che il liquido si abitui a partire nello stesso modo in avanti che in dietro. Così ad es. in un colpo di frusta senza traumi, non c’è sintomatologia, dopo 3 giorni si presentano vertigini, non sono presenti lesioni a livello osseo, ne membranoso ma è presente un grosso spostamento di liquido che va in avanti ma non va in dietro, questo perché nel colpo di frusta, tutto il liquido del cervello è partito in avanti, ha impregnato le cellule, la dura madre e resta li davanti, si possono trovare anche fasce arrotolate a causa della cintura. Se al test risulta presente una diversa ampiezza di movimento sarà una lesione della SSB, se c’è disturbo della qualità possono essere le membrane e occorre cercare altrove, si utilizzerà dei cotoni per vedere se è l’ATM. Prima di vedere l’ATM occorre vedere le lesioni sacro-iliache, occipite, atlante e la prima cosa da vedere è la presenza di una lesione di impatto o compressione della SSB. Quando si presenta un pz con un dolore all’ATM, la prima cosa da fare prima del lavoro sull’SSB è quello di mettere in evidenza le lesioni menisco-condiloidee, si dovrà prima mettere un byte, sarà il dentista che lo tratterà in questa fase e poi tornerà da noi per fare il lavoro osteopatico. Se abbiamo un pz che utilizza il byte si farà un ascolto prima senza e poi con e si dovrebbe sentire un miglioramento, se lo peggiora si dovrà vedere se è troppo alto o troppo basso, in quest’ultimo caso si può vedere aggiungendo un po’ di carta per fare lo spessore, se c’è da togliere può farlo solo il dentista. L’osteopata lavorerà liberando i temporali, le suture, i muscoli con i trigger point. Si dovrà vedere se è una lesione primaria a livello dell’ATM o secondaria, ascendente o discendente. Domanda: la SSB si muove solo di 2 micron? Più siamo al centro del cranio minore sarà l’ampiezza del movimento, la mobilità a livello del lambda è di 30 micron, il massimo della mobilità a livello esterno è di 35 micron e non di più. L’approccio classico per testare è la presa della volta, gli indici sulle grandi ali, il medio davanti all’orecchio, gli anulari sulla mastoide e i mignoli sotto e un po’ in dietro all’asterion e i pollici non toccano il cranio, se con l’approccio della volta, voglio fare una F, le mani sono parallele e si porta semplicemente le mani verso i piedi e gli indici si allontanano leggermente come i mignoli. Occorre che ci sia la stessa forza della mano dx e sx e anche la stessa ampiezza, se le mani invece di essere parallele al tavolo si inclinano leggermente è uno strain alto oppure uno strain basso, quindi si deve far attenzione a essere ben dritti senza inclinazione radiale o ulnare. Ci sono 2 modi per valutare e questo vale per tutti i test, o si porta in F fino in fondo al movimento e tengo memoria dell’ampiezza del movimento raggiunto e poi facciamo E fino in fondo allo stesso modo. Se si ha un ampiezza maggiore in F che in E, si avrà lesione di F, questa è la tecnica del
“cavatappi”. La seconda tecnica, quella vera : all’inizio della F, un impulso e si segue questo movimento, non si tiene conto dell’ampiezza e quando si ferma, si imprime un secondo imput e si segue e si tiene conto dell’ampiezza, la F si ferma, diamo un imput all’E, si segue fin quando si ferma senza tener conto dell’ampiezza e si darà un nuovo imput seguendo l’ampiezza di questo movimento, se a livello del 2° imput l’ampiezza è uguale in tutti e 2 i sensi non si avrà lesione, se avrò un ampiezza diversa ci sarà lesione, è l’unico modo per fare un test di F-E, se ci mettiamo all’ascolto non si può sapere se è lesione di F o di E, invece per gli altri test ci mettiamo all’ascolto dei quadranti, se avverto più espansione del lato dx che a sx, possibilità di lesione torsione dx perché nella T dx tutte le ossa a dx sono in rotazione esterna, può anche essere una sutura a sx tra la sfera anteriore o posteriore, oppure le membrane, il lcr, se è il liquor potrebbe essere un side banding. Se ascoltiamo i liquidi: si posizionano i pollici sulle grandi ali e le altre dita sull’occipite, la mano dx si mette all’ascolto, la mano sx avvicina la grande ala alla squama a sx e i liquidi si spingono verso dx, facciamo lo stesso dall’altro lato e se i liquidi spingono allo stesso modo non ci sarà problema, questo è fluidica. Se si ha un ampiezza maggiore avanti che dietro, si dovrà pensare a uno strain alto o un sacro oppure C0-C1, viceversa se l’ampiezza sarà maggiore dietro sarà uno strain basso. La stessa cosa per lo strain dx e sx. Per lo strain alto si dovrà fare un inclinazione ulnare, poi neutro, strian basso inclinazione radiale, per la torsione dx si fa inclinazione ulnare a sx e radiale a dx, posizione neutra e al contrario. Nel side banding dx, la mano dx fa come un movimento di F e la mano sx di E, quando la mano sx si chiude, dato dalla grande ala e dall’occipite che si avvicinano, mentre dall’altro lato si allontanano e il fatto di fare F dx da la rotazione su un piano frontale. Domanda: si dice che nel side banding a volte la rotazione è dallo stesso lato della F? Questo è impossibile, significa che sono presenti 2 lesioni side-bandig e torsione, quando troviamo qualcosa che non è classico si farà side banding dx e sx, si prenderà nota della lesione che si è trovato e poi si farà torsione dx e sx, se si ha una torsione sx sarà legata più facilmente a una lesione di side banding dx, si dovrà trattare entrambe le lesioni nello stesso tempo iniziando dalla più facile. I principi di correzione, sono 2 e valgono per tutte le lesioni craniali e le suture: o tramite tecnica diretta cioè si va nel senso della correzione se ad es c’è una lesione di F si porterà il cranio in E (si segue la F, inizia l’E e si segue e quando finisce, si mantiene e si da un piccolo impulso per andare un po’ oltre, ciò che si deve rispettare è la resistenza dei tessuti e poi solo aspettare chiedendo al pz l’aiuto con i piedi e in questo caso si farà F plantare e una espirazione) nei bambini fino a 8 anni si procede con tecnica diretta perché si devono proteggere i punti di ossificazione delle diverse ossa, per non disturbare la matrice degli smussi che non si sono ancora completati, poi c’è la tecnica indiretta che è la tecnica di esagerazione lesionale o funzionale, si porta la struttura nella lesione. Nella tecnica funzionale lesione di F: inizio di F, un impulso, si ferma e si mantiene, si chiede un inspirazione e una espirazione per vedere quale tempo respiratorio ci fa guadagnare verso la lesione e così per il movimento dei piedi si farà F plantare o dorsale per vedere quale ci fa guadagnare verso la lesione e si mantiene fino ad aspettare il rilasciamento dei tessuti. Ascolto della sfeno-basilare: presa a 5 dita, si deve fare un contatto periosteo, si testa la F, si da un impulso verso i piedi con l’indice e 5° dito in direzioni dei piedi allargando leggermente e si segue, quando ci si ferma si da un secondo impulso della stessa ampiezza del primo, la stessa cosa per l’E, un impulso tirando le dita verso di noi, avvicinandole leggermente. Questa lesione non è la più interessante per noi perché non da ripercussioni sull’occlusione dentale, le lesioni importanti sono le lesioni di adattamento della SSB cioè gli Strain: per fare strain alto si fa un inclinazione, è un impulso che parte dal 5° dito e dall’indice e si guarda se va o non va e l’ampiezza, si segue e quando si ferma si torna al punto neutro. Al test il movimento di strain alto si fa e così anche per lo strain basso, si valuterà l’ampiezza oppure si può fare in un secondo modo e cioè si induce noi il movimento di strain alto e basso e se troviamo un movimento che non si fa o si fa a metà si andrà
subito a correggere con tecnica diretta. Testare il gradino sulla sutura fronto -parietale non è sufficiente perché ci può essere senza avere per forza una lesione di strain alto, occorre fare il test. Correzione di uno Strain Alto tecnica diretta : si porta in Strain basso cioè lo sfenoide in E e l’occipite in F e la dove si ferma, si mantiene, si chiede la F dorsale dei 2 piedi e si chiede una espirazione, si aspetta fino a sentire il rilasciamento dei tessuti. Lesione di Strain alto correzione in funzionale: si porta lo sfenoide in F e l’occipite fino a dove si arriva e senza forzare, si chiede F plantare dei piedi e si fa inspirare e espirare per sentire quale aiuta di più a guadagnare nel movimento, trovata la respirazione si mantiene in apnea (2-3 apnee) si aspetta la sensazione di esagerazione di movimento. Si porterà poi la SSB in strain basso e se sarà della stessa ampiezza, la lesione sarà corretta. La tecnica funzionale viene utilizzata negli anziani per portare del liquido a livello delle membrane, della SSB, perché più si invecchia più i tessuti si seccano. Una volta corretto lo strain alto o basso si manderà dal dentista e il lavoro che farà si manterrà. Test Torsione dx: si porta la grande ala dx in avanti e basso e si chiede una F dorsale del piede dx e F plantare del piede sx. Disegno dei 4 quadranti della testa: Nel primo caso non sentiamo niente Secondo caso (una croce per ogni quadrante) c’è poca mobilità ma sono simmetrici si avranno lesioni adattative, c’è poca espansione e potrà essere una compressione o impatto della SSB, lesione di F-E pre –membrana, oppure il lcr. Per capire se è una compressione o impatto si farà il test, si andrà ad allargare avanti e in dietro con l’indice e il 5° dito (si allargano soltanto non si avanza ne si torna in dietro), se le dita non si possono allargare sarà un impatto, se invece posso allargare facilmente ma torna subito in dietro sarà una compressione e si dovrà correggere subito. Se la lesione è una compressione si dovrà trattare subito le membrane per detenerle, la prima seduta si tratta solo le membrane (20 minuti circa) e alla fine della seduta si testa di nuovo, e se va bene è finito. Se il test di compressione –impatto è negativo , si farà il test di F-E, se il test è negativo, si andrà a vedere le membrane e se anche queste danno risultato negativo, si andrà a vedere il LCR, si trova una lesione del lcr. Una contrarietà a livello mentale non fa funzionare bene la contrazione della nevroglia, e se queste non funzionano bene, si contraggono meno i ventricoli, il lcr ha meno ampiezza e forza. Il somato-emozionale è il lcr, per trattare il lcr si andrà ad aumentare la restrizione dell’ampiezza del movimento, manteniamo l’ostacolo del movimento fino a metà percorso, ma il lcr continua a spingere sempre più forte, si lascia spingere e ad un certo punto ci sarà un silenzio e poi si sentirà ancora più forte e si lascerà andare. L’emozionale fa variare la potenza del lcr. Nel terso caso (tre croci in ogni quadrante) è simmetrico, tutto va bene. Nel quarto caso (due croci in ogni quadrante) non c’è niente. Nel quinto caso (tre croci davanti e solo una dietro) si va bene in avanti e non in dietro, potrà essere un problema di sacro (una lesione meccanica del sacro, un sacro anteriore bilaterale è un sacro che è in F meccanica bilaterale orizzontale, se il sacro è verticale è un E meccanica del sacro, quando il sacro è orizzontale, l’occipite sarà in E. Se il sacro è in lesione e così la SSB perché tutto si sarà fibrotizzato si dovrà trattare sacro, SSB, le membrane), della SSB con uno strain alto, lcr, le membrane (una meningite può determinare una fibrosi delle membrane posteriori), C0-C1, suture della sfera posteriore (sagittale e occipito-mastoidee), si dovrà fare subito test e correggere se in lesione.
Nel sesto caso va in dietro e non in avanti, saranno le stesse problematiche del punto precedente (stran basso). Nel settimo caso (tre croci a dx, una a sx) sarà una torsione dx o side – banding sx, una sutura a sx ad es sfeno-squamosa o sfeno –parietale, le membrane a sx. Nell’ottavo caso, (una croce nel quadrante anteriore sx, due croci nel quadrante anteriore dx, tre croci nei quadranti posteriori) sarà una sutura anteriore sx determinando ripercussioni a dx. Si tratta il quadrante anteriore sx, si porta al livello del quadrante dx, si verifica, sarà uno strain basso oppure il sacro….Si deve fare come priorità un equilibrio tra i due quadranti corrispondenti e poi si guarda la differenza. Nel nono caso, (una croce nel quadrante superiore sx, negli altri quadranti tre croci) sarà una sutura del quadrante anteriore sx o una lesione intraossea oppure un viscere (la sfera viscerale influenza sempre la sfera anteriore, può essere lo stomaco , l’intestino crasso, l’ovaio sx, tutto ciò che è parietale (ginocchio, piede..) influenzerà la sfera posteriore. Per capire se un organo da problemi craniali si farà il test di inibizione: si andrà a tirare su un po’ lo stomaco e si sentirà il quadrante che riprende il movimento e si vedrà se il cranio è primario oppure è viscerale. Una volta che si è fatto una diagnosi osteopatica di lesione, si sostituirà le croci dei quadranti con RI e RE, perché si sarà fatto una diagnosi. Nel sesto caso si ha una mobilità media dei 2 quadranti anteriori e una buona mobilità dei quadranti posteriori, dopo i vari test si trova uno strain basso, si scriverà RI nei quadranti anteriori, e RE in quelli posteriori. Per testare la torsione dx: si fa un inclinazione radiale a dx e con la mano sx un inclinazione ulnare. Per il side banding si fa F laterale per cui la mano dx avanza e la sx indietreggia parallelamente. Nello strain laterale dx la mano dx avanza la sx va in dietro. Facendo test di Torsione dx, il lato dx sale ma a sx non scende in questo caso sarà una sutura (sfeno-parietale sfeno-squamosa).
LAVORO SUL CONDILO E SUL MENISCO: Esame diagnostica differenziale : - osservazione del volto, si guarda la forma del viso, si guarda se la mandibola è deviata a dx o sx, se è in avanti o dietro (nel caso del side banding ci sarà un volto a “banana” con la bocca deviata dal lato dell’occhio più piccolo). - Si allargano le labbra e si osserva la linea incisiva, normalmente è di fronte alla linea mediana degli incisivi, non deve essere deviata, si guarda se gli incisivi della mandibola sono dietro a quelli della mascella. Si chiede di aprire la bocca e si guarda l’apertura (il pz mette tre dita trasversali in bocca). Si fa chiudere le labbra e si chiede una diduzione (spostamento laterale della mandibola) dx e sx e si guarda la linea incisiva della mandibola, facendolo fare con contatto e senza contatto Si chiede poi una protrusione e retrusione. Si guarda la linea degli occhi e l’apertura degli occhi, altezza delle orecchie. Si posizionano le dita sui condili si fa aprire la bocca, e si guarda la deviazione del mento, come si muovono i condili all’apertura e alla chiusura. Mantenendo le mani sui condili si chiede diduzione dx e sx e poi retrusione e protrusione. Si va poi a valutare la resistenza dei condili, è il clak, ad es se c’è resistenza a dx automaticamente si avrà una registrazione più lenta a sx, si farà apertura e chiusura. Il clak indica una lesione meniscale. Si deve valutare esattamente in quale fase dell’apertura avviene il clak, cioè se avviene all’inizio, a meta o alla fine dell’apertura, più è lontano e peggio è. Se c’è rottura del menisco il clak
non avviene, c’è solo dolore, occorre la chirurgia. Il clak che avviene alla fine del movimento, lo possiamo mettere in evidenza facendo diduzione dx e sx , cioè facciamo la diduzione dx e apriamo la bocca e poi dall’altro lato, questo perché certe fessure del menisco si mettono in evidenza solo con questo test, in questo caso occorre il dentista che metterà un byte, noi si lavorerà esclusivamente a livello dei legamenti, capsule e muscoli. Il dentista metterà a posto l’ATM e ciò permetterà al legamento posteriore, al menisco e alla capsula, di ricostruirsi, cicatrizzandosi. Test bilaterale della capsula e dei legamenti: Capsula: si fa rilasciare la bocca e si va a decoattare la mandibola, i pollici sono vicini al nasion, le eminenze tenar sono sul gonion, leggera decoattazione in direzione caudale, poi si fa diduzione sx e dx per mettere in evidenza le tensioni, poi si fa protrusione e retrusione. Si fa aprire la bocca e si poggiano i pollici sulle arcate dentali, dietro i canini, lo scopo è quello di decoattare i condili e l’ATM. Poi si procede sempre nella stessa posizione a fare protrusione e retrusione e poi si può aprire. Questo testa i legamenti laterali esterni, interni. Legamenti: pz in decubito laterale, cuscino sotto la testa per mantenere la testa in asse con la colonna, gamba inferiore flessa, si pone l’eminenza ipotenar o tenar sul gonion, e si prende il mento tra il 3°-4° dito, si mobilizza l’ATM sx dolcemente, si cerca di rimanere su un piano sagittale parallelo al tavolo, si fa decoattazione caudale , poi decoattazione e trazione obliquo verso in avanti e basso, poi verticale verso i piedi e in dietro verso la spalla. Così si testano i legamenti: per lo stiloioideo e stilo-mandibolare si porta la mandibola in avanti e basso. Verso il basso si testano lo sfenomandibolare e lo pterigo-mandibolare. Verso la spalla per il legamento laterale esterno, poi si fa una piccola circonduzione e infine movimento di lemniscata. Pompaggio: pz supino, pollice intraboccale, indice sulla mandibola, si posiziona un dito sul condilo per controllare il movimento, si testa l’ATM sx, il terapista è dal lato opposto, la mano sx è sul lato sx del pz, e le dita a piatto sul condilo sx, si fa decoattazione, poi si va in avanti, si fa leggera diduzione controlaterale verso la spalla. Per trattare il legamento sfeno-mandibolare: decoattazione, si tira verso sx, la grande ala fa una rotazione posteriore sul piano sagittale perché la spina dello sfenoide è dietro, in più su un piano frontale la grande ala sx fa rotazione sx, quando c’è un problema ai legamenti sfeno-mandibolare si sentirà un trascinamento verso il basso della grande ala. Trattamento del leg. Sfeno-mandibolare, tecnica diretta , si fissa lo sfenoide si mette in tensione facendo decoattazione caudale fin quando si sentirà rilasciamento dei tessuti. Trattamento leg. temporo-mandibolare : il tdr è sempre dal lato opposto, con la mano sx presa del temporale sx a 5 dita, pollice sx sopra l’apofisi zigomatica e l’indice sotto , il maggiore davanti alla punta della mastoide, il 4° dito dietro e il quinto sulla base della mastoide, si fa una trazione che va in avanti e basso, se il leg è teso il temporale fa rotazione posteriore. Dunque si porta il temporale in rotazione anteriore e si tira la mandibola in avanti e basso, fin quando non si rilassa il legamento. Trattamento del leg. Laterale esterno temporo-mandibolare: si fa una rotazione posteriore del temporale, il condilo in basso e in dietro. Protocollo:
Osservazione: posizione degli occhi, deviazione permanente della mandibola, se c’è un avanzamento o retrusione della mandibola (classe 2-3) Palpazione dell’ATM, si guarda se un condilo è più in avanti o in dietro o più prominente, bocca aperta e chiusa. Aprire e chiudere la bocca per vedere se c’è un movimento a baionetta, e se resta deviata fino alla fine dell’apertura oppure si riequilibra, le dita sono sui condili, si ascoltano i rumori, i clik, quando si presentano, gli scricchiolii, gli scosci. Si guarda anche se la mandibola va avanti o in dietro durante apertura e chiusura. Si chiede l’apertuta della bocca per valutare l’ampiezza (3 dita).
Si chiede di fare movimenti di diduzione con contatto e senza Si chiede movimento di protrusione e retrusione con contatto e senza. Test ATM, capsulare e legamentosa: Tecnica extraboccale: Pz supino, eminenza tenar sul condilo e pollici sulla mandibola , decoattazione dolce, poi protrusione, retrusione e poi movimenti di diduzione (passivamente) denti a contatto, il pz ha i muscoli rilasciati, poi si fa un movimento di lemniscata bilaterale, molto dolce. Decoattazione trazione leggera nel senso dei legamenti: decoattazione e trazione in avanti e basso per il leg stilo-mandibolare, posizione neutra, poi decoattazione trazione caudale verso i piedi per i leg. Sfeno-mandibolari e pterigo-mandibolari. Poi decoattazione in basso e in dietro verso la spalla, questo per il leg.temporo-mandibolare o laterale esterno. Facciamo poi la lemniscata da dietro in avanti su un piano sagittale. Lavoro intraboccale: pz supino, i pollici sono sui molari facciamo gli stessi movimenti di prima facendolo bilateralmente (protrusione, diduzione…) Si è definito così il lato in lesione, faremo un lavoro unilaterale: per testare l’ATM sx il terapista è dal lato dx, in piedi, il pollice della mano dx è sui molari sx, la mano cefalica tiene il cranio e si farà gli stessi test a livello capsulare e legamentoso, per definire la lesione e correggerla, si farà decoattazione verso i piedi, la mano cefalica mette 2°-3° dito sul condilo, decoattazione, questo per la capsula. Per il legamenti trazionare in avanti e basso e si guarda il tragitto del condilo, in avanti e basso e leggera decoattazione, questo per leg stilo-mandibolare, per il leg. Sfeno.mandibolare e pterigo mandibolare, verticale verso i piedi, e per il leg temporo-mandibolare in dietro verso la spalla. Se si è trovato una resistenza si tratta subito, per la sfeno-mandib e pterigo-mandi, il terapista conserva la mano intraboccale, prende le grandi ali tra pollice e medio per controllare lo sfenoide e fare una controforza. Per il trattamento si traziona la mandibola verso i piedi verticalmente e controlla lo sfenoide con l’altra mano e deve rimanere in posizione neutra, si fa trazione rilasciamento molto dolce. Si lascia la mano in bocca, si prende il temporale a 5 dita e si lavora il leg.stilo-mandibolare: si fissa il temporale, trazione dei condili della mandibola in avanti e in basso, si traziona e si rilascia più volte poi mantenendo il temporale si traziona il condilo in dietro e in basso verso le spalle.
Dopo aver testato e trattato legamenti e capsula, si lavorano i muscoli con la tecnica di Mitchel. Quando c’è difficoltà ad aprire la bocca si usa questa tecnica: pollice sugli incisivi laterali inferiori, si tiene la testa e si chiede di chiudere la bocca, si resiste un po’ alla chiusura e quando si chiede di rilasciare si guadagna un po’ nell’apertura e si ripete più volte. Non si forza mai sull’apertura o si guadagna passivamente oppure non si fa. Si cercherà di guadagnare di più dal lato limitato ad es. c’è una limitazione alla diduzione sx, si mette la mano , l’eminenza tenar dal lato dx della mandibola, si manda la mandibola passivamente in lateralità sx fino a dove arriva e si chiederà al pz di spingere a dx si chiede di rilasciare e si guadagna un po’ a sx. Poi in rapporto alla storia del pz, se non ci sono lesioni meniscali, se non c’è clak, scrosci, ci possiamo accontentare di questo lavoro, ma se ci sono lesioni meniscali, definite dal rumore articolare, dalla limitazione, dal dolore, si deve investigare su tutti i muscoli masticatori, temporali anteriore, medio, posteriore, , pterigoidet mediale e laterale, si va a ricercare tutti i punti trigger. Dunque tecnica di Mitchel per lavorare i muscoli e guadagnare un po’ di ampiezza, è un lavoro controresistenza si farà solo nel senso dell’apertura e della lateralità e nella protrusione, non si fa in retrusione, poi si va a ricercare i punti trigger (punto doloroso al centro della massa muscolare ed è doloroso solo se in spasmo) e si lavorano con la tecnica di Jones. Il menisco è tenuto in dietro dal leg. Posteriore, la capsula è aderente al legamento fino al condilo, davanti il condilo è attaccato alla capsula. Il menisco è come un cappuccio sul condilo, quando si
apre la bocca il condilo porta il menisco in avanti e automaticamente dietro il legamento e la capsula si tendono e il menisco viene arrestato nella sua corsa e il condilo scivola sotto il tubercolo articolare del temporale e il menisco sarà davanti. La mandibola è aperta dal muscolo pterigoideo laterale o esterno, è un muscolo antero-posteriore, ha 2 fasci uno che va dal menisco alla capsula e un fascio inferiore che apre la bocca e porta il condilo in avanti e il fascio superiore traziona leggermente il menisco ma il grande ruolo lo ha nella chiusura. Il rischio è che il condilo spinga il menisco in dietro, senza porsi sotto. Il ruolo del capo superiore dello pterigoideo è di riportare il menisco in avanti infatti il menisco è leggermente dietro la testa, quando si chiude la bocca il condilo va in dietro e il capo superiore porta il menisco in avanti fin quando il condilo non è piazzato sotto, una volta che il condilo è arrivato, lo pterigoideo si rilascia a questo punto il condilo porta il menisco nella cavità glenoidea. Si possono verificare degli spasmi dello pterigoideo laterale, soprattutto del capo superiore che mantiene il menisco in avanti, il condilo passa dietro e si avrà un condilo posteriore (ancora è una lesione riducibile) si può allungare un po’ il leg.posteriore che si è fibrotizzato, è il caso più frequente di condilo posteriore. Il legamento laterale esterno è attaccato alla capsula: dal tubercolo articolare va sotto il condilo ed è obliquo in basso e in dietro; il leg.stilo mandibolare va dalla stiloide fino all’estremità del gonion va dall’alto in basso è obliquo in basso e in avanti. Quando vogliamo lavorare sui legamenti si tira dall’alto in basso e si tratta i 2 legamenti nello stesso tempo, il principale è il laterale esterno, gli altri sono accessori. Tutto questo insieme è innervato dallo ramo mandibolare del trigemino. I punti trigger sono presenti solo quando c’è un problema e si lavoreranno solo in questo caso. I principali muscoli masticatori sono: Ms. temporale: le sue inserzioni sono con il frontale, parietale, occipite, mastoide e la grande ala dello sfenoide e la squama del temporale. Il muscolo a tre fasci: capo anteriore obliquo in basso e in dietro, capo medio verticale, capo posteriore orizzontale, si dirige da dietro in avanti e tutti finiscono sull’apofisi corioidea. Il capo anteriore traziona la mandibola in avanti (protrusione), il capo medio apre la bocca, il capo posteriore porta la mandibola in dietro (retrusione). Il temporale ha lo stesso ruolo del deltoide medio è un fissatore del condilo, è molto reattivo alla dimensione verticale sia nell’allungamento che nell’accorciamento, andrà in spasmo e compariranno i punti trigger, si andranno a cercare e poi a trattare. Capo anteriore: il terapista è seduto lateralmente all’ATM, la mano mandibolare si posiziona con il 3°-4° dito sul bordo della mandibola, la mano cefalica ha l’indice sulla grande ala, il punto trigger è al centro della grande ala, con la mano cefalica si fa una pressione in direzione caudale, la mano mandibolare fa una leggera compressione dallo stesso lato e un movimento di diduzione controlaterale, la mano cefalica sulla grande ala non fa niente, fa soltanto una pressione verso il basso ed è la mano sulla mandibola che fa un movimento di compressione e diduzione controlaterale, pressione 90 sec sul punto trigger. Capo medio: la mano mandibolare è nella stessa posizione, il punto è sulla squama del temporale, con la mano cefalica si da una pressione verso i piedi e la mano mandibolare fa pressione verso l’ alto e pressione per 90 sec. Capo posteriore: è un fascio orizzontale, si mette la mano sotto l’occipite e la mano mandibolare nella stessa posizione, il punto è sotto la mastoide, il dito che è sul punto trigger non deve mai appoggiare sul punto è appoggiato giusto per sentire quando si scioglie, la mano mandibolare fa una diduzione omolaterale e facciamo una compressione sull’ATM dello stesso lato, pressione 90 sec sul punto.
Ms. massetere: capo superficiale è il più potente, è obliquo dal basso in alto, da dietro in avanti, il punto trigger è al centro (meta inferiore della branca verticale della mandibola), quando si vuole accorciare, con la tecnica di Jones, si porta il gonion in alto e in avanti, per il capo profondo che è più verticale, termina alla meta superiore della mandibola, per raccorciarlo si deve fare una trazione verticale e si lavora il punto trigger. Dunque per lavorare il massetere, terapista seduto alla testa del pz dal lato opposto da lavorare si pone il medio e maggiore sotto il bordo della mandibola, il dito indice della mano mandibolare è sul punto trigger del massetere, la mano cefalica è sulla fronte dal lato del muscolo e l’estremità delle dita sul bordo dello zigomatico, la mano cefalica fa una pressione in direzione del gonion, la mano mandibolare da una compressione sull’ATM dallo stesso lato e fa una diduzione controlaterale si mantiene la pressione 90 sec capo profondo: facciamo la stessa tecnica appena spiegata senza fare la diduzione, si spinge solo verticalmente. Ms. pterigoidei: il fascio mediale va dalla pterigoide fino al gonion, il fascio obliquo va da dentro in fuori, si può palpare facilmente per via intraboccale, lo possiamo accorciare. Lo pterigoideo esterno è antero posteriore e orizzontale ma quando si guarda da sopra è obliquo in dentro e in fuori, si va ad accorciarlo e si lavora il punto trigger. Quando ci sono le gengive che si ritirano si guarda il frenulo, a volte occorre tagliarlo, come conseguenza di un intolleranza all’amalgama . Pompaggio: si fissa lo sfenoide, si traziona la mandibola in basso senza trascinare la grande ala, si lavora fin quando non sentiamo un aumento del movimento. Per lo stilo-mandibolare e il laterale esterno, presa a 5 dita del temporale. Si lavorano i muscoli dell’apertura, facciamo la diduzione contro resistenza. Tecnica trigger point del massetere: ( es massetere sx )il pz è supino, il terapista alla testa del pz un po’ a dx (per sentire il massetere basta stringere i denti), palpando il massetere si può avvertire un punto rigido doloroso, con la mano dx si tende il 4° dito sul bordo inferiore della mandibola sx, l’estremità dell’indice è sul trigger point, la mano cefalica è sul cranio e l’estremità delle dita sono in direzione dello zigomatico sx, sull’estremità inferiore dello zigomatico. Tecnica: il terapista fa una F con la mano sx, in direzione dello zigomatico verso la mandibola in dietro e in basso come se volesse raggiungere il gonion, con la mano dx esercita una pressione verticale per far entrare il condilo verso l’alto del cranio e fa un movimento di lateralità controlaterale (verso dx) per accorciate il muscolo e si mantiene 90 secondi. Fascio profondo del massetere è facile non occorre la diduzione basta solo avvicinare i capi muscolari. Temporale: va sull’apofisi coronoidea, il capo anteriore è sulla grande ala; il capo medio sul temporale e il capo posteriore. Il capo anteriore, il terapista alla testa del pz, la mano cefalica si posa sul cranio con l’indice sul punto trigger della grande ala, la mano caudale prende il becco, il dito è sotto il bordo inferiore e quindi il fascio obliquo va in basso e in dietro, per accorciarlo si comprime e si porta la mandibola in avanti e si mantiene per 90 sec. Facendolo lentamente e in modo dolce. Per il capo medio si cerca il punto trigger , stessa posizione della mano si comprime verso l’alto e si mantiene. Per il capo posteriore si prende la parte posteriore dx del cranio, si mette l’indice sul punto trigger, stessa posizione della presa mandibolare e si fa una spinta con la mano craniale verso l’avanti, pressione e diduzione omolaterale. Per i muscoli pterigoidei la tecnica è intraboccale: pterigoideo laterale o esterno dx, il terapista è spostato leggermente a sx, si prende il mento, l’eminenza tenar è sul gonion, con l’indice teso si mette in bocca, si spinge la guancia in fuori, ci mettiamo sotto lo zigomatico e si ricerca il muscolo, l’altra mano è sulla fronte, si fa aprire la bocca
leggermente, si chiede una diduzione omolaterale, giusto per passare, si va sempre dritto, si scende, una volta giunti con l’indice sul muscolo si fa una diduzione controlaterale, poi protrusione in avanti (tutto passivamente), il muscolo si accorcia, per fare la protrusione occorre mettere un cuneo al livello del mento, si mantiene 90 sec . Pterigoideo mediale o interno: terapista e pz nella stessa posizione, si apre la bocca si fa scendere l’indice nella cavità orale, contro la faccia interna dei denti mascellari, si resta all’interno dei denti e andando verso dietro saremo precisi sullo pterigoideo mediale, si prende il mento e si farà diduzione controlaterale e si spinge il condilo omolaterale verso l’alto, facendo una pressione verticale, che accorcia ulteriormente il muscolo, si mantiene 90 sec.. Esiste un punto trigger che è sotto il gonion, è doloroso. La lingua è la deglutizione, quando deglutiamo la lingua si posiziona in alto, al centro del mascellare, i muscoli si contraggono e l’osso ioide tira in alto a causa dei legamenti stilo-ioidei, il temporale è l’ATM, ma l’osso ioide è la spalla, tutti gli squilibri a livello della scapolo-omerale possono derivare dall’ATM, in questo caso si può prendere la lingua, trazione leggera della lingua in avanti e si fa deglutire, tutto questo avrà un azione sui muscoli sotto ioidei. Verticale di Barrè: Pz in piedi, i talloni sono uniti e i piedi alle 10 : 10, il filo a piombo lungo almeno 2 metri, dai piedi deve passare dalla piega interglutea, all’altezza della testa, e si guarda se il pz è in asse, ad es analizzando Alessandro il bacino è dritto ma la testa è deviata dall’asse, se c’è un problema di testa e tutto il resto va bene, può far pensare a un problema discendente, si osserva poi di profilo, deve passare dall’articolazione del 5° metatarso, si guarda l’altezza del bacino, la posizione delle spalle, della testa . Si possono utilizzare allora dei cotoncini da mettere tra i denti per vedere se cambia la verticale di Barrè, se cambiano sarà un problema stomatognatico, se al test non cambia niente è un problema discendente (cervicali, dorso, bacino, piedi), in questo caso il problema discendente è primario, nel caso precedente è invece secondario. Altro caso: alla verticale di Barrè risulta che la testa è dritta e il bacino spostato a sx, è un problema ascendente. Altro caso : la testa è deviata da un lato e il bacino è deviato dall’altro, sarà un problema misto discendente e ascendente. In questo caso il lavoro del dentista e dell’osteopata si farà nello stesso momento. Altro caso: testa e bacino deviati dallo stesso lato, sono casi complicati, in genere si tratta di una ipertonicità neurologica.
Comunque se si corregge con i cotoni il problema primario sarà sull’ATM (cotoncini possono riequilibrare il bacino o togliere il dolore), si dovrà mandare dal dentista e dopo si farà il trattamento osteopatico, nel caso in cui i test sull’ATM sono negativi, quindi un problema discendente, si farà il trattamento osteopatico e successivamente si manderà dal dentista che potrà così lavorare su un terreno sano. Poi si fa il test degli estensori, il pz ha le braccia tese in avanti, guarda negli occhi il terapista, si va a testare la forza degli estensori e si chiede al pz una controresistenza con gli estensori delle mani. Poi si chiede di aprire le braccia in fuori e si chiede la stessa cosa, di resistere alla forza che il terapista imprime e sentiamo così se un lato è più debole dell’altro. Questo test si può fare anche da seduto per non avere l’interferenza dai piedi. Il test degli estensori lo possiamo ripetere con i cotoncini in bocca (deglutire) per vedere se aumenta la forza dal lato più debole. Dai test eseguiti, risulta che Alessandro a un problema all’ATM perché al test degli estensori , inibendo l’ATM, la forza era aumentata nettamente, ma al test della verticale di Barrè, nonostante l’uso degli spessori, la testa resta sempre deviata, resta da fare dei test chinesiologici per vedere se il problema è l’ATM o perché mancano dei denti (si possono riempire gli spazi vuoti con dei cotoncini).
Test chinesiologici: pz decubito supino, le mani del pz non toccano niente, si prende un muscolo qualsiasi, ad es il medio gluteo e si chiede una ABD dell’arto inferiore di circa 35° e si chiede di resistere alla forza che il terapista imprime e che dura circa 5 sec, il terapista prende una mano del pz e porta le dita sull’ATM, mantiene il dito e si chiede di resistere di nuovo alla forza e se la forza cade, si testerà a sx e a dx, si andrà poi a testare lo spazio privo del dente, si prende il dito del pz e si tocca nel buco, si ripete di nuovo il test di forza e la forza diminuisce ancor di più, si riempirà il buco con del cotone, si fa camminare, deglutire e poi si ripete il test, si riprende la mano del pz e si mette sui denti e si fa di nuovo la resistenza muscolare ed è decisamente migliore , Alessandro dovrà rimette quel dente perché è il problema primario. Test di Meersseman: pz decubito supino, gambe flesse, si fa sollevare il bacino e si fa scendere appoggiando prima le lombari e poi il sacro, si allungano le gambe e si osserva la posizione dei malleoli interni, ad es la gamba dx è più lunga, si fa poi il test dei rotatori. Si verifica la convergenza degli occhi, in posturologia l’aspetto principale sono il piede, gli occhi, l’orecchio e l’ATM, comunque i piedi solo l’aspetto più importante per cui i test si possono fare in piedi o seduti e vedere se c’è differenza, ad es si guarda se si corregge la convergenza oculare facendo il test da seduto, si faranno sia con che senza rulli di cotone tra i denti. Test di Romberg : pz in piedi, talloni uniti, piedi alle 10:10, il terapista è davanti, il pz guarda il terapista e si chiede di portare gli indici puntati in avanti, si chiede di chiudere gli occhi, il terapista pone il proprio indice tra quelli del pz, se non si hanno spostamenti verso dx o sx , tutto è normale. Mani lungo i fianchi, si chiede un inclinazione laterale e si guarda a che livello del ginocchio arriva l’indice, lo si fa da entrambi i lati, i denti non sono chiusi. Test per la convergenza degli occhi: si utilizza una penna e si chiede al pz di seguire il movimento della punta che noi avvicineremo lentamente agli occhi. Poi si vanno a valutare le rotazioni del collo, il terapista si pone dietro per osservare. Pz in decubito supino si fa il test per vedere se c’è una gamba corta, Pz gambe flesse si chiede di sollevare il sedere e di tornare giu appoggiando prima le lombari e poi il bacino, il terapista prende le caviglie con i pollici sotto i malleoli interni e distende le gambe del pz, si confronta la posizione dei pollici che ci indica la presenza o meno della asimmetria Test delle rotazioni interne dei rotatori dell’anca. Poi si fa alzare di nuovo il pz e si mettono degli spessori in bocca per togliere le informazioni della ATM, il terapista mette gli spessori dal premolare al molare, non si toccano i canini, si fa camminare un po’, poi si fa deglutire per riprogrammare la temporo-mandibolare, si fa di nuovo il test con i piedi alle 10:10, in questo momento l’ATM è inibita perché il condilo è sceso, non da informazioni. Si ripetono poi le inclinazioni laterali e le rotazioni con la testa, si andrà a rifare anche il test di convergenza degli occhi, test del bacino e le rotazioni interne, se i parametri si riequilibrano, rispetto ai test precedenti, ci sarà un problema discendente a partire dall’ATM. Test dei pollici montanti: pz in piedi, si piazza i pollici sotto le SIPS (spine-iliache posterosuperiori), si chiede al pz di piegarsi leggermente in avanti per mettere in evidenza le SIPS, si piazzano le dita e si chiede al pz di flettersi in avanti verso il pavimento, se sale un pollice, sarà positiva, cioè il test sarà positivo quando un pollice risale durante la flessione del tronco in avanti indicherà un punto di restrizione della sacro-iliaca, normalmente i pollici risalgono nella stessa misura, in questo test è importante l’ultimo pollice che sale ad es. il pollice dx comincia a salire, il sx non si muove e di colpo il dx si blocca e il sx oltrepassa il dx, il test sarà positivo a sx. Test di flessione seduta: pz seduto con i piedi a terra, mani dietro la nuca, i gomiti sono leggermente in avanti (mani incrociate dietro il collo), si fa piegare un po’ in avanti, giusto per mettere in evidenza le SIPS, si piazzano i pollici sotto le SIPS, si chiede al pz di flettersi in avanti e
si guarda la differenza, si fa risalire e si ripete il test facendo mettere i gomiti tra le gambe e si chiede di flettersi di nuovo. Il test da seduto è sacro-iliaco e quello in piedi è ileo-sacrale. Si procede poi nella valutazione del rachide con il pz in piedi si chiederà un inclinazione del tronco dx e sx e si osserva se c’è una differenza, si guarda poi le rotazioni cervicali facendo rotazione della testa dx e sx. Poi si valuta l’MRP (meccanismo respiratorio primario) valutando esclusivamente l’ampiezza del movimenti, poi si valuta la SSB (strain alto o basso, torsione dx e sx, sade-banding rotazione dx e sx, strain laterali). Tutti questi test si fanno senza spessori in bocca. Si possono fare altri test: della spalla, cicatrici. Si fa mettere in piedi il pz e si mettono degli spessori in bocca (cotoncini bagnati), il terapista li posiziona dai premolari ai molari, non devono toccare i canini, perché se si prende il canino l’ATM non sarà più inibita, si fa camminare un po’ e deglutire e ripetiamo tutti i test di prima e si guarda se sono positivi o negativi, si guarda se migliorano i test. Si tolgono gli spessori e si fanno dei test chinesiologici e si utilizza un muscolo a piacere (medio gluteo, tensore della fascia lata, oppure muscoli del braccio come il capo medio del deltoide o capo clavicolare del gran pettorale): si utilizza il gran pettorale, la mano è sul piano sagittale , il pollice in direzione del piede, il terapista si mette alla testa del pz, si guarda la mano e si chiede al pz di andare in diagonale e di resistere alla nostra resistenza, si utilizza il capo clavicolare del gran pettorale o dx o sx. Si va a testare il medio gluteo di dx e di sx per valutare se hanno la stessa forza, senza farla alzare o scendere, gamba tesa, si porta in leggera abduzione e si chiede di resistere e il terapista da una spinta verso l’interno, se la forza è buona in tutti e due i medi glutei si utilizzerà questo muscolo per fare il test (non si utilizzano muscoli ipertonici), per cui si testa la forza, si passa poi la mano sul pz verso il basso, senza toccare il pz, questo serve per inibire e si testa di nuovo la forza utilizzando lo stesso muscolo del test iniziale e lo si utilizzerà per tutti i test. Si deve far togliere l’orologio al pz. Adesso si testa bilateralmente, si portano 2 dita indice e medio del pz sull’ ATM dx e sx, posizionando esattamente le 2 dita sui condili, le altre dita non toccano niente e facciamo il test di inibizione, poi lo facciamo in modo unilaterale, poi possiamo testare un dente. Quindi si testa la forza, si portano 2 dita del pz sull’ATM che vogliamo testare e riproviamo la forza muscolare, se diminuisce, ci indicherà un problema all’ATM o di occlusione, sistema somatognatico. Se durante i test si è notata un’usura dei denti, si utilizza un cartoncino rigido e si fa mettere tra i denti (le persone che hanno una disfunzione a livello dell’ATM e del sistema somatognatico, la notte bruxano, perché c’è un fastidio, il bruxismo non si ha durante il giorno, la notte, la persona non è cosciente e va a limare la parte che da fastidio) e si ripetono i test, con gli spessori si va ad aumentare la dimensione verticale su un piano anteriore, e se, utilizzando lo spessore si ottiene un aumento della forza, si dovrà comunicare al dentista per fare un byte che aumenti la dimensione verticale. Ci può essere un usura laterale: si mettono i denti a contatto, se manca qualche millimetro ad es a sx, si mette un primo spessore e si testa fin quando il muscolo torna ad essere forte e se ciò avviene si comunica al dentista. Questo test mette in evidenza sia problemi occlusali che di ATM, utilizzando gli spessori le tensioni muscolari cambiano. Così si può testare uno spazio in bocca, un dente che manca, si porterà il dito del pz intrabuccale, va a toccare lo spazio del dente che manca e si fa il test, se la forza è ancora debole, si riempe il buco con del cotone, si chiudono i denti e si ripete il test, se la forza aumenta, ci indicherà che c’è un problema. In tutti i casi in cui i test sono positivi, si manderà direttamente dal dentista, nei casi in cui è negativo si continuerà a lavorare a livello osteopatico. Nei test in cui si utilizza il medio gluteo, il pz è supino. Ci sono persone molto perturbate a livello energetico, si dovrà togliere questa “confusione energetica” e lo si farà facendo un massaggino tra la 1° e la 2° costola, bilateralmente, questa tecnica è spesso sufficiente a ripristinare un equilibrio. Questo lo si fa quando troviamo una forte differenza tra i muscoli dx e sx che vogliamo utilizzare per i test. Con il test chinesiologico si possono testare: le cicatrici, un dente otturato, una amalgama, un dente cariato.
Ricapitolando tutti i test : Test di Meersseman (lunghezza gambe, rotazioni), test di Romberg, le convergenze oculari, si faranno senza e con i cotoni in bocca per vedere se migliora o no. Poi, verticale di Barrè e si segnerà ascendente o discendente o mista, poi la statica con il filo a piombo e si guarda se migliora con i cotoni. Poi test degli estensori (pz in piedi piedi alle 10:10 tenere la testa dritta e guardare il terapista negli occhi, braccia tese in avanti con estensione dei polsi, si fa una controresistenza sul dorso della mano, si fa prima da una lato e poi dall’altro, poi con gli abduttori, braccia tese in fuori si fa spinta contro resistenza). Si fanno poi i test da seduto per sopprimere le informazioni podaliche, si ripete i test degli estensori, poi il terapista va dietro il pz e si seguono le rotazioni delle cervicali, poi convergenza oculare, sempre con e senza i cotoncini. Quindi nella scheda di valutazione del pz si scriverà disfunzione ATM stomatognatica dx o sx, primaria o secondaria, ascendente, discendente o mista. Se il problema si risolve con i cotoni il lavoro primario da fare sarà dentistico, se il problema è secondario il primo trattamento sarà osteopatico e poi dentistico se invece il problema è misto verrà trattato nello stesso tempo sia il dentista che l’osteopata. Lavoro sull’ATM: pz supino, si fa aprire la bocca e si controlla se ci sono carie, bulbiti.., se c’è dolore a qualche dente, si guarda l’usura dei denti (si prende nota dell’usura dei denti), spesso alla prima seduta non correggiamo niente perché c’è da fare una diagnosi differenziale, si fanno i vari test apertura, chiusura…e si annotano, facciamo comunque legamenti e capsule, test extraboccali e intraboccali. Si inizia dunque dall’osservazione, si fanno i test bilateralmente decoattazione, protrusione, retrusione, decoattazione caudale, decoattazione in dietro e in basso in direzione della spalla, si dovrà annotare il legamento che si trova in restrizione. Si va poi a testare e trattare unilateralmente l’ATM, i legamenti, ci poniamo in piedi, lateralmente al pz (si lavora le disfunzioni), leg stilo-mandibolare, leg. Temporo-mandibolare, leg sfenomandibolare, se si trova un legamento in restrizione si tratta, lavoro in lemniscata. Poi si vanno a trattare i muscoli, ricercando i punti trigger. Osservazione del clak all’apetura (lesione meniscale). Lesione di condilo è anteriore : il menisco è dietro, in questo caso sarà limitata la chiusura, si farà decoattazione, retrusione, compressione, si toglie il pollice dai molari , si porta sulla guancia e si chiude la bocca, il condilo porta il menisco nel fondo della glena, quando questa riduzione s arà fatta si deve mandare dal dentista per fare un byte per permettere ai legamenti e ai menischi di ricostruirsi. Si può fare bilateralmente o unilateralmente in questo caso ci mettiamo dal lato opposto da lavorare. Lesione di condilo posteriore: in questo caso il menisco è anteriore, si fa decoattazione caudale , facendolo più volte, si fa un pompaggio per ammorbidire i tessuti e apportare liquido, poi si fa la tecnica bilaterale, pz supino, il terapista alla testa si mette i pollici in bocca sui molari, decoattazione caudale, apertura , il condilo si alza e si mette sotto il menisco, si ricoatta il condilo, si toglie i pollici e apre la bocca. Tecnica unilaterale condilo anteriore: ci si posiziona lateralmente al pz dal lato opposto all’ATM da lavorare, con una mano si tiene il temporale a 5 dita, pollice dell’altra mano intrabuccale sui denti: decoattazione, diduzione omolaterale (il condilo va in dietro) ricoattazione (ascensione del condilo verso la testa) del condilo, si tira fuori il pollice, si pone sulla guancia, si chiude la bocca . Tecnica unilaterale condilo posteriore: è la lesione più frequente, è questa che fa il clak perché il menisco passa sotto il condilo, o lo fa all’inizio e il problema non è tanto grave, oppure fa il clak in un tempo medio di apertura e il problema sarà già più grave, il menisco è gia più anteriore rispetto al condilo, oppure se è finale è ancora più grave: stessa posizione della testa e del terapista, decoattazione, diduzione controlaterale e chiusura della bocca con riallenamento della mandibola. Si fanno queste tecniche dopo aver lavorato capsule, legamenti e muscoli, si lavora e si corregge e poi si manda dal dentista per vedere se occorre un byte per ricostruire legamenti e cartilagine (2 mesi).
