B.a Pemilihan Ketua KPPS

KOMISI PEMILIHAN UMUM K PPS PPS

DESA/KELURAHAN ……………….

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KPPS

NOMOR : ………………………………………… TPS : Desa/Kelurahan : Kecamatan :

……………… ……………… ………………

Kabupaten Provinsi

: :

Lombok Timur Nusa Tenggara Barat

Pada hari ini …………. Tanggal …………………… tahun …………………… bertempat di ……………… Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan ………………. Kecamatan ………………………………. ………………………………. Kabupaten Lombok Timur, mengadakan Rapat Pleno Pemilihan Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) TPS …….. Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lombok Timur Tahun 2018. Bahwa setelah dilakukan Rapat Pleno Pemilihan Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) TPS ……… Desa/Kelurahan ………………. Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat serta Bupati dan Wakil Bupati Lombok Timur Tahun 2018, maka Rapat Pleno memutuskan : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

NAMA …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

JABATAN Ketua merangkap Anggota  Anggota KPPS 1  Anggota KPPS 2  Anggota KPPS 3  Anggota KPPS 4  Anggota KPPS 5  Anggota KPPS 6

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangi oleh Ketua dan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) TPS ............. Desa/Kelurahan…………… Dibuat di …………………. Pada tanggal …………… NO

NAMA

TANDA TANGAN

1.

……………………………………………..

(………………………….)

2.

……………………………………………..

(………………………….)

3.

……………………………………………..

(………………………….)

4.

……………………………………………..

(………………………….)

5.

……………………………………………..

(………………………….)

6.

……………………………………………..

(………………………….)

7.

……………………………………………..

(………………………….)