PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' )k'gegesikg'ail.&#' K#/e K#/e P#s 01+20 REKAM MEDIS
I.
Latar Belakang Rekam medis berdasarkan sejarahnya sejarahnya selalu berkembang mengikuti
kemajuan kemajuan ilmu kesehatan kesehatan dan kedokteran. kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan, kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia Indonesia sudah melakukan melakukan pencatatan pencatatan kegiatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 1 tahun 1!!" #ajib Simpan Rahasia $edokteran, maka kepada semua petugas kesehatan di#ajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada tahun 1!%& melalui S$. 'en$es RI No. ()*+IR-P*1!%& ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai ke#ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturanperaturan tersebut dibuat agar agar
inst nstitus tusi
pela pelaya yana nan n
kese keseha hata tan n
terma ermasu suk k
rumah umah
saki akit,
dapa dapatt
menyel menyeleng enggar garakan akan rekam rekam medis medis dengan dengan sebaik sebaikba baikn iknya. ya. Demiki Demikian an juga juga dengan diberlakukannya Permenkes No. %)!/*'enkes*Per*0II*1!! tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan S$ Dir2en 'edik No. %*3an.'ed %*3an.'ed RS.-m.Dik*3'-*I*1!!1 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam 'edis*'edical Record di Rumah Sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat 4ital dalm penyelenggarakan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam
proses
pelaksanaan
fungsifungsi
manajemen.
/gar
penyelenggarakan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dilengkapi dengan pedoman pedoman organisas organisasii maupun pedoman pelayanan pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan
1
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 da dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di Puskesmas 5egesik. 6dukasi bagi pasien dan keluarga salah satu data yang penting dicatatkan dalam rekam medik pasien. Sehingga pasien dan keluarga dan petugas kesehatan dapat secara berkesinambungan memberikan informasi yang update kepada pasien dan keluarga untuk membantu penyembuhan. II.
Tujuan
7ujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas 5egesik, termasuk edukasi pasien yang secara terpadu oleh petugas kesehatan sesuai kebutuhan pasien yang dicatat dalam rekam medik yang baik dan benar. Rumah sakit akan berhasil sebagai mana diharapkan untuk tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas 5egesik yang akan mendukung pelayan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga.
III. Pengertian
Dalam Permenkes %)!/ tahun 1!! dan Surat $eputusan Direktorat 2enderal Pelayanan 'edik Nomor. %% 7ahun 1!!1 tentang Rekam 'edik dan penyelenggarannya adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, pengobatan, diagnosis, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di Puskesmas 5egesik, dira#at atau berobat jalan. Sedangkan bila dihubungkan dengan pelayanan pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga bukan hanya pencatatan dan dokumen, tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayan lain, akan tetapi tempat pecatatan pemberian pendidikan kesehatan pasien dan keluarga berupa penjelasan 2
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 tentang penyakit pasien, penjelasan penyebab penyakitnya, penjelasan pengobatan, dan penjelasan tindakan dan efek tindakan yang akan dilakukan, penjelasan tentang apa yang dapat dilakukan keluarga untuk mempercepat penyembuhan sekalugus meningkatkan pengetahuan
pasien dan keluarga
dalam menangani penyakitnya. Dengan kata lain bah#a pasien dan keluarga dituntut berperan serta dalam mengambil keputusankeputusan tindakan dalam proses penatalaksanaan penyakit pasien selam dira#at dan setelah pulang kerumah. Pemberian penjelasan tentang penyakit, penyebab, pengobatan, pencegahan dan dilakukannya tindakan medis pada pasien ada surat persetujuan pasien dan keluarga yang sudah ditandatangani oleh pasien dan keluarga sebgai bukti pelaksanaan pelayanan pendidikan kesehatan pasien dan keluarga yang dilihat dari form edukasi multidisiplin distatus pasien yang sudah tersimpan dan tertata di rekam medik.
IV.
Pelayanan Rekam Medis
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan $linik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di Puskesmas 5egesik, Rekam medis akan berguan nilainya bagi unsur administatif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumetasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki 8 a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan b. Ri#ayat penyakit pasien secara lengkap c. 9aporan pemeriksaan fisik d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang ber#enang. Instruksikan per telepon dapat 3
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 diterima oleh pera#at dan di catat tetapi dalam #aktu 1 : &) jam instruksi tersebut harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung ja#ab. e. ;bser4asi dilakukan sebagai laporan obser4asi termasuk laporan konsultasi. f. 9aporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter dan sebagainya. -ntuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. asil dari assesment, pemeriksaan penunjang, tindakan*prosedur yang akan dilaksanakan, terlebih dahulu diinformasikan kepada pasien dan keluarga, sehingga petugas kesehatan mampu menyakinkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan rencana yang akan dilaksanakan dan pasien dan keluarga
memberi
persetujuan
serta
berperan
untuk
mendukung
terlaksananya asuhan, komunikasi dengan cara yang mudah dipahami pasien dan keluarga dicatat dalam rekam medik pasien.
V.
Manfaat Rekam Medis
/. Pengobatan Pasien Rekam
medis
merencanakan
bermanfaat dan
sebagai
menganalisis
dasar penyakit
dan serta
petunjuk
untuk
merencanakan
pengobatan, pera#atan, dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien +. Peningkatan $ualitas Pelayanan 'embuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan unutk 4
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. <. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. D. Pembiayaan +erkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
'enurut International =ederation ealth ;rgani>ation ?1!!&8&@, rekam medis disimpan dengan tujuan8 1. =ungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungja#ab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. &. $esehatan pasien yang berkesinambungan 5
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap #aktu dan sesegera mungkin. (. 64aluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan e4aluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. ).
Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada #aktu tertentu.
A.
'edikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
".
7ujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
%.
7ujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di #aktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. +erdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu8 a.
Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b.
+ahan pembuktian dalam hukum
c.
+ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d.
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e.
+ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f.
=ungsi komunikasi
g.
$esehatan pasien yang berkesinambungan
h.
Rekaman bersejarah 6
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. Dalam rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut antara lain meliputi 8 a. $eyakinan dan nilainilai pasien dan keluarga b. $emampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c. ambatan emosional dan moti4asi d. $eterbatasan fisik dan kognitif e. $esediaan pasien untuk menerima informasi
a.
Pengkajian nilai-nilai, meliputi :
'engkaji berbagai tindakan pengobatan*pera#atan yang dipilih oleh klien
'engkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihanpilihan tersebut
'enegaskan pilihan
+ersikap sesuai pilihan
+ersikap sesuai pola
'emilih secara bebas
'engkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
7
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20 +uat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan 8 78 Selamat Pagi +u Suji , pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit iniB S8 terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obatobatan 78 pengobatan itu pilihan ibu sendiriB S8 ya 78 $alau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukanB S8 ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok. Dan seterusnya. Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan 8 $eyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. $aji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut8
$eyakinan klien tentang penyebab masalah*penyakit yang diderita
/lasan yang mendasari keyakinan tersebut
'akna sakit bagi klien
$eyakinan klien tentang proses sakitnya
$eyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
$eyakinan klien tentang pengobatan* pera#atan yang seharusnya dijalani
asil yang klien harapkan dari pengobatan* pera#atan yang dijalani
'asalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
al yang klien paling takuti dari penyakitnya
Cnt! :
78 /pa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatanB
8
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20
".
78 9ha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanyaB
Pengkajian #emampuan mem"a$a, Tingkat pendidikan dan Ba!asa yang digunakan, meliputi :
Pendidikan 8
/pa tingkat pendidikan pasienB
+agaimana pengalaman pendidikan pasienB
/pa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan pasien pada khususnya. +ahasa yang digunakan C /pa bahasa yang digunakanB
$.
Pengkajian !am"atan emsinal dan mti%asi
6mosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. 6mosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan pera#at, meliputi 8
/pakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforiaB
/pakah alam perasaan klien berubahubah secara normal atau iramanya tidak dapat disugadari gembira menjadi sedih selama #a#ancaraB
/pakah tingkah laku klien sesuai dengan katakata atau isi dari pikirannyaB
/pakah komunikasi 4erbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi non4erbal.
9
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20
d.
Pengkajian keter"atasan fisik dan kgnitif
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari ri#ayat paisen,
mengidentifikasi
masalah
pasien,
menilai
perubahan
status
pasien,mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputiC a@ Data subjektif, meliputiC
+iodata
$eluhan utama
Ri#ayat penyakit sekarang
Ri#ayat penyakit masa lalu
Ri#ayat penyakit keluarga
Ri#ayat psikososial
/ktifitas seharihari
b@ Data objektif, meliputiC
10
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjai!a!g"! N#. $% Ke&a'a(a! Gegesik Tel). %$*+ ,,*%+,$ E'ail- )k'gegesikg'ail.&#' K#/e P#s 01+20
$eadaan umum
+entuk tubuh
$esadaran
7andatanda 4ital
/nthropometri
Pemeriksaan head to toe
$ognitif adalah 8 $emampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses
mengingat,
menilai,
orientasi,
persepsi
dan
memperhatikan
?StuartSundeen,1!%@. Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menja#ab atau merespon semua pertanyaan pera#at dan keluarganya ?ja#aban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan@. e. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima infrmasi
Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon 4erbal pasien saat dilakukan pengkajian. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima informasi dapat berhasil bila petugas kesehatan yang mengkaji menguasai penyakit dan faktorfaktor yang dapat mempengaruhi seperti 8
'emelihara pri4asi pasien dan keluarga
'enggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
Sifat pertanyaan menggali
'endengarkan keluhankeluhan pasien dan keluarga dengan sungguhsungguh
'emberikan penjelasan*keterangan tentang keluhan yang diutarakan oleh pasien dan keluarga dengan benar. Pengkajian komprehensif tentang masalah penyakit pasien dengan faktorfaktor yang
mempengaruhi bila dilakukan dengan baik dan benar akan meyakinkan pasien dan keluarga untuk menerima informasi yang diberikan petugas kesehatan yang menangani.
Disetujui,
Diketahui,
Ke)ala UPT P"skes'as Gegesik3
$etua Pokja -$P
?drg. -mniyah Saykoh@
S"(arj#
