KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
CASE CLERKING
Nama Pelatih
: CHAI SONG FU
No. Matrik
: BPP2015-6581
Tahun
:
Kawasan Penempatan
:WAD ORTOPEDIK HOSPITAL SIBU
3
Semester
: …………1……………..
BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
Nombor Pendaftaran:
Nombor K/P:
5343
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki
Bangsa: IBAN
Pekerjaan: PETANI
Umur: 45 Tahun
Alamat:
No. Tel:
-TIDAK PERLU DIISI -
-TIDAK PERLU DIISI -
HOSPITAL/KLINIK:
Tarikh:
WAD ORTOPEDIK HOSPITAL SIBU
25/03/2017
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT Aduan Utama:
Pesakit mengadu rasa sakit mencucuk di bahagian posterior betis kaki kiri selama sebulan.
Sejarah Penyakit Kini:
Pesakit merupakan lelaki berumur 45 tahun.
Pesakit mengalami luka abrasi pada bahagian posterior betis kaki kiri semasa pergi ke hutan untuk bertani x 2/12
Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian posterior betis kaki kiri dimana kesakitan secara menyucuk daripada kesan luka abrasi x 1/12
Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa berjalan x1/12
Pesakit mengadu bahagian posterior betis kaki kiri kemerahan dan kemudian kehitaman x1/12
Pesakit mengadu posterior betis kaki kiri beliau membengkak secara mendadak sebelum datang ke Klinik Kesihatan
Terdapat ‘blister’ di bahagian posterior betis kaki kiri pesakit x 2/52
Pesakit mengadu lemah seluruh badan x 2/52
Kaki pesakit mula tidak mendapat sensasi apabila dipalpasi x 1/12
Pesakit mengalami demam dan dehidrasi x 2/52
Sejarah Penyakit Lalu: (Termasuk alahan ubatan)
Pesakit mempunyai penyakit hipertensi sejak 12 tahun yang lalu.
Pesakit juga mempunyai penyakit dyslipidemia sejak 6 tahun yang lalu.
Pesakit juga mempunyai penyakit gout sejak 10 tahun lalu
Pesakit mendapat rawatan dan bekalan ubat-ubatan hipertensi di Hospital Sibu
Pesakit tidak mempunyai sebarang alahan pada ubat-ubatan atau makanan laut.
Sejarah Keluarga:
Pesakit merupakan anak pertama daripada lima orang adik beradik.
Ada di antara abang pesakit mengalami penyakit hipertensi dan gout.
Ayah dan ibu pesakit telah juga mempunyai penyakit hipertensi dan sedang dalam rawatan.
Pesakit belum berkahwin.
Tinggal dengan ibu dan bapa di kampung.
Sejarah Sosial:
Pesakit merupakan perokok tegar dimana menghisap rokok sekotak sehari.
Pesakit juga mengambil alcohol secara kerap setiap hari.
Kini bekerja sebagai petani di kampung.
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN: SISTEM ENDOKRIN:
Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid
Tiada moon face
Tiada distensi abdomen
SISTEM KARDIOVASKULAR
Lokasi jantung normal pada interkostal ke 5
Apeks beat abnormal pada 125/min
Dual Rhythm No Murmur
SISTEM RESPIRATORI
Bunyi kemasukan udara ke dalam peparu sama rata
Tiada bunyi krepitus pada bahagian dasar peparu
Tiada pleural rub.
Tiada rales.
Tiada dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan perkusi.
SISTEM ALIMENTARI
Normal
Boleh menelan seperti biasa
SISTEM MUSKULOSKELETAL Ekstremiti Atas
Pergerakan kedua-dua tangan seperti biasa
Boleh melakukan fleksi, ekstensi, abduksi dan aduksi dengan sempurna bagi kedua-dua belah tangan.
Boleh menggenggam dengan kuat
Ekstremiti Bawah
Pesakit tidak dapat mengangkat kaki kiri.
Terdapat luka abrasi pada bahagian posterior betis kaki kiri pesakit
Terdapat kehitaman di kawasan posterior betis kaki kiri pesakit.
Terdapat nanah terkeluar dari kawasan luka abrasi pesakit.
Tiada traksi atau ‘external fixator’ dikenakan pada kaki kiri pesakit.
Pesakit boleh mengangkat kaki kanan seperti biasa
SISTEM SARAF
Plantar refleks normal
Tendon refleks normal
Sensasi kulit normal
SISTEM GENITO URINARI
Tiada hematuria
Tiada malena stool
Pesakit BO normal.
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am: Alert, Pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa, dibawa menggunakan kerusi roda Tanda Vital: GCS
Suhu
Kadar
Tekanan Darah
Kadar Nadi
Badan
Pernafasan
36.6°C
24/min
144/81mmHg
121bpm
Isipadu
Berat Badan
Urin Glukosa
Albumin
126kg
Negatif
Negatif
E=4 M=5 V-=6 15/15 Ritma Nadi
Nadi
Normal
Normal
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: KEPALA:
Tiada luka
Tiada kesan pembedahan
TELINGA:
tiada discaj dan bersih
Tiada keabnormalan
MATA:
Tiada Jaundis bagi kedua-dua mata
Tiada penglihatan kabur bagi kedua-dua mata
HIDUNG:
tiada discaj
tiada sinusitis
tiada nasal polyps
MULUT:
tiada keabnormalan
bibir kering
mulut berbau busuk
TEKAK:
kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis
LEHER:
tiada bengkak
tiroid normal, tidak tender
TANGAN:
tiada clubbing finger
Bahagian Dada: Jantung: Inspeksi:
tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest
tiada parut
Palpasi:
puncak jantung normal pada interkostal ke 5
tiada gegaran (thrills) dikesan
Perkusi:
tiada efusi perikardium
tiada anerisma aorta
Auskultasi:
tiada murmur
Paru-paru: Inspeksi:
tiada parut
Palpasi:
Pergerakkan dada simetri.
Perkusi:
Tiada dullness pada bahagian peparu
Auskultasi:
Tiada bunyi krepitus di dasar peparu.
Tiada rale
Tiada pleural rub
Bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu sekata.
Abdomen: Inspeksi:
tiada distensi abdomen
tiada perubahan warna
tiada bekas pembedahan
Palpasi:
ginjal normal
hepar normal lembut tidak tender
Perkusi:
tiada shifting dullness
Auskultasi:
bowel sound normal 8 kali dalam seminit
Sistem Saraf: Ujian Refleks (Tendon) Bicep Jerk Tricep Jerk Brachioradialisis Jerk Knee Jerk Ankle Jerk Plantar Reflek
Kanan ++ ++ ++ ++ ++ ↑↑
Kiri ++ ++ ++ ++ ++ ↑↑
Anggota Atas dan Bawah: Anggota Bahu Siku Pergelangan Tangan Jari Tangan Pinggul Lutut Pergelangan Kaki
Jenis Gerakan Abduksi dan Aduksi Fleksi dan Ekstensi Fleksi dan Ekstensi Fleksi, Ekstensi dan Abduksi Fleksi, Ekstensi, Abduksi dan Aduksi Fleksi dan Ekstensi Dorsifleksi
Kanan 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5
Kiri 5/5 5/5 5/5 5/5 4/5 3/5 3/5
Anggota Atas:
tiada keabnormalan pada kedua-dua belah tangan.
tiada kebengkakan pada kedua-dua belah tangan pesakit
boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal kedua-dua belah tangan pesakit.
Anggota Bawah:
Pembengkakkan, kemerahan di bahagian tepi dan kehitaman di bahagian tengah posterior betis kaki kiri pesakit.
Kaki kiri pesakit tidak dapat diangkat oleh pesakit sendiri.
Terdapat nanah terkeluar dari bahagian kehitaman posterior betis kaki kiri pesakit serta berbau busuk.
boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal untuk kaki kanan pesakit.
Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
tiada fissure
tiada malena stool
skortum normal, tiada kebengkakan
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN
CVS: Dual rhythm no murmur
Genitalia: -Skrotum normal dan tidak membengkak. Lain-lain: -Tiada malena stool
Lower Limb: -Kehitaman pada posterior betis kaki kiri -Pembengkakan -Luka abrasi -Bernanah
Paru-Paru. -Udara masuk dengan sekata -Tiada krepitasi -Tiada dullness bila diperkusi
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS Diagnosis :
Left lower Limb necrotising fascitis
Diagnosis perbezaan:
Left lower limb impétigo
Left lower limb cellulitis
Left lower limb toxic shock syndrome.
Left lower limb orchitis
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN
X-ray tibia and fibula – Anterior posterior dan lateral x-ray dilakukan untuk mengesan sebarang fraktur pada tulang fibula dan tibia kaki kiri pesakit.
Blood culture and sensitivity- kultur dan sensitiviti pada tisu paha kiri, betis kiri dan kaki kiri diambil untuk mengesan jenis bakteria yang menjangkiti kaki kiri pesakit. Nanah yang terdapat di kawasan luka pesakit juga diambil. Full blood count- Untuk mengesan infeksi pada darah pesakit. Elektrokardiogram- Untuk mengesan keabnormalan pada ritma jantung pesakit. Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN Di Klinik Kesihatan: 1. Daftarkan pesakit pada buku daftar pesakit ke Klinik Kesihatan. 2. Dapatkan aduan utama pesakit dan sejarah penyakit yang diadu. 3. Dapatkan sejarah penyakit kini dan lalu daripada pesakit dan bezakan dengan sejarah yang terdapat di dalam kad Klinik Kesihatan pesakit. 4. Ambil tanda vital pesakit termasuk suhu badan, tekanan darah, berat badan, kadar nadi dan auskultasi bunyi pernafasan pesakit. 5. Lakukan pemeriksaan pada kaki kiri pesakit terutama pada bahagian posterior betis kaki kiri pesakit. 6. Inspeksi pada kaki kiri pesakit dan lihat pada kawasan kesakitan iaitu posterior betis kaki kiri pesakit. 7. Palpasi kawasan kesakitan tersebut dan tanya pesakit sama ada terdapat sensasi atau tidak. 8. Dokumentasikan dapatan pemeriksaan terhadap pesakit di ‘continuation sheet’. 9. Berikan suntikan IM ATT 0.5ml stat kepada pesakit. 10. Lakukan cucian luka pada bahagian abrasi posterior betis kaki kiri pesakit. 11. Berikan analgesik Tab Paracetamol 1g TDS kepada pesakit untuk meredakan demam dan menahan kesakitan. 12. Berikan temujanji kepada pesakit supaya datang ke Klinik dengan segera jika kesakitan berlarutan selama 2 hari. 13. Rujuk pesakit ke hospital dengan segera jika pesakit datang ke Klinik dengan mengadu kesakitan di bahagian posterior betis kaki kiri pesakit. Di Jabatan Kecemasan 1. Daftarkan pesakit di buku daftar pesakit. 2. Dapatkan surat rujukan klinik kesihatan pada pesakit dan minta aduan utama daripada pesakit untuk memastikan pesakit dirujuk dengan sebab yang sudah ditulis di surat rujukan. Dapatkan sejarah penyakit kini dan dahulu pesakit. 3. Lakukan triage pada pesakit dan ambil tanda vital pesakit. 4. Dokumentasikan dapatan triage pada borang triage. 5. Letakkan pesakit di zon kuning kerana pesakit menunjukkan tanda generalised weakness, dehidrasi dan kepucatan.
6. Ambil darah pesakit untuk tujuan pemeriksaan makmal seperti Full Blood Count dan BUSE-Creat. 7. Pasangkan infusi intravena menggunakan saiz branula yang sesuai untuk memudahkan pemberian ubat-ubatan secara Intravenous. 8. Pasangkan IV Line Normal Saline 0.9% kepada pesakit sebanyak 1 pint dalam masa 6 jam. 9. Berikan analgesik kepada pesakit Tab Paracetamol 1g stat untuk melegakan kesakitan pada kaki kiri pesakit. 10. Berikan ubatan hipertensi, dyslipidemia dan gout pesakit jika waktu tersebut adalah waktu pengambilan ubatan pesakit di rumah. -Tab Amlodipine 10mg OD -Tab Prazosin 10mg BD -Tab Simvastatin 10mg BD -Tab Allopurinol 100mg BD 11. Lakukan X-Ray Anterior Posterior dan Lateral tulang tibia dan fibula pesakit untuk mengesan fraktur. 12. Dokumentasikan keadaan pesakit kepada Pegawai Perubatan. 13. Tulis surat rujukan pesakit ke wad sebelum menghantar pesakit ke wad untuk rawatan lanjut. Di Wad Pengendalian awal 1. Daftarkan pesakit dalam buku daftar kemasukkan wad dan dapatkan surat rujukan daripada Jabatan Kecemasan dan simpan di dalam Case Note pesakit. 2. Letakkan pesakit di katil akut kerana pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa dan mengadu kesakitan yang mencucuk dengan ketara. 3. Ambil tanda vital pesakit seperti tekanan darah, kadar pernafasan, kadar nadi dan SpO2. 4. Dokumentasikan tanda vital pesakit di carta TPR pesakit. 5. Baringkan pesakit dalam keadaan semifowler dan rehatkan pesakit Ubat-ubatan 1. Analgesik.- melegakan kesakitan pesakit. a. IV Tramadol 50mg TDS atau b. Tab Paracetamol 1g TDS jika suhu badan pesakit meningkat.
2. Anti hipertensi- menurunkan tekanan darah pesakit. a. Tab Amlodipine 10mg OD b. Tab Prazosin 10mg BD 3. Anti dyslipidemia - menurunkan paras kolesterol dalam darah a. Tab Simvastatin 10mg BD 4. Anti gout- mengurangkan kesan kesakitan akibat gout. a. Tab Allopurinol 100mg BD 5. Antibiotik – anti infeksi a. IV Cefuroxime Sodium 750mg TDS b. IV Unasyn 750mg TDS Penjagaan Kejururawatan 1. Mengambil tanda vital pesakit setiap 4 jam. 2. Dokumentasikan dan kesan keabnormalan tanda vital kepada Pegawai Perubatan. 3. Tukarkan infusi intravena selepas 3 hari dipasangkan kepada yang baru. 4. Inden ubat pesakit setiap hari.
5. Lakukan dressing pada luka abrasi di posterior betis kaki kiri pesakit.dua hari sekali menggunakan Normal Saline 0.9%. 6. Penjagaan Pra Pembedahan dan Pos Pembedahan. 7. Membuat dressing menggunakan Normal Saline 0.9% dan ‘Jelonet’ pada posterior betis kaki kiri pesakit selepas pembedahan ‘debribement therapy’. 8. Membantu melakukan ‘Bed Bath’ pada pesakit setiap pagi. 9. Membantu melakukan ‘BO Management’ pada pesakit. 10. Menukar posisi baringan pesakit seperti right lateral, left lateral dan supine setiap 4 jam. 11. Menggantikan IV Drip kepada pesakit mengikut arahan Pegawai Perubatan. 12. Pemberian ubat-ubatan kepada pesakit mengikut waktu yang telah ditetapkan.
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA Mengambil ubat mengikut arahan doktor Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau selepas ke tandas Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman Jangan merokok Datang untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan. Jaga bahagian luka bagi mengelakkan infeksi Mengambil makanan tinggi protein bagi mempercepatkan proses pemulihan tisu otot dan kulit.
LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:
Baik
/
Memuaskan
Lemah Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini: Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai ‘necrotising fasciitis’. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang menyebabkan tisu menjadi nekrosis dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengesahkan diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan bagi merawat penyakit ini. Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan ‘necrotising fasciitis’ dengan penyakit kulit yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. ‘Necrotising fasciitis’ sekiranya tidak dirawat mampu menyumbang kepada amputasi bahagian terlibat dan diharap melalui kajian kes ini saya mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini semasa bertugas nanti. Sepanjang berada di wad ortopedik saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut tdi ajar cara pemasangan dan penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.
