Case Report Session
Toxic Epidermal Necrolysis
Elsa Prima Putri 1010313087
Preseptor : dr. Qaira Anum, p, !!, "#N
%$&A'#AN #()* !EE+ATAN !*(#T $AN !E(A)#N "A!*(T "A!*(TA A !E$!TE-AN !E$ !TE-AN *N#%E-#TA AN$A(A -*P $-. ). $A)#( PA$AN' PA$AN' /01 &A& #
1
PEN$A+*(*AN
A. $einisi
Nekrolisis epidermal toksik atau Lyell's syndrome adalah kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini. Nekrolisis Epidermal Toksik NET! merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru. Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari penyakit bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom "tevens-#ohnson. "emua kelainan tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan terutama pada badan dan $ajah yang melibatkan satu atau lebih membran mukosa. %ada "tevens-#ohnson "yndrome "#"! epidermal detachment meliputi kurang dari &( luas permukaan kulit tubuh ) transitional "#"-TEN ditentukan dengan epidermal detachment antara & sampai *( ) dan TEN detachment lebih dari *(. &. Epidemiolo2i
+ejadian keseluruhan "#" dan TEN diperkirakan masing-masing &- kasus per juta orang per tahun dan , sampai &, kasus per juta penduduk per tahun. /erdasarkan jenis kelamin didapatkan frekuensi yang sama pada pria dan $anita. TEN dapat mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua. +ejadian mortalitas pda EN adalah (- 0(, 0(-&( "#", dan *( pada TEN. /ertambahnya usia dan terlibatnya kulit yang lebih besar berkolerasi dengan diagnosis yang buruk. 1iba$ah ini terdapat s2or untuk menentukan prognosis EN3
&
. Etiolo2i
Etiologi TEN sama dengan "yndrome "teven #ohnson. TEN juga dapat terjadi akibat reaksi graft versus host, infeksi virus,jamur,bakteri,parasit!, dan sepertiga kasus To4i2 Epidermal Ne2rolysis disebabkan oleh suatu reaksi terhadap suatu obat. 5ubungan antara intake obat dan onset penyakit ini merupakan faktor yang sangat penting. "#" dan
2
TEN umumnya dimulai kurang dari 6 minggu tapi lebih dari hari sejak intake obat pertama kali. 7bat yang paling sering menyebabkan penyakit ini adalah3
Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 202!
$. Patoisiolo2i %atogenesisnya belum jelas. 8da yang menganggap bah$a N.E.T. merupakan bentuk berat "indrome "tevens-#ohnson karena pada sebagian para penderita "#" penyakitnya berkembang menjadi NET. +eduanya dapat disebabkan oleh alergi obat dengan spe2trum yang hampir sama. 8nggapan lain N.E.T. berbeda dengan "#" karena pada N.E.T tidak didapati kompleks imun yang beredar seperti pada "indrome "tevens#ohnson dan eritema multiformis. 9ambaran histologiknya juga berlainan. NET
diper2aya
merupakan
immune"related
cytoto#ic
reactionyang
menghan2urkan keratinosit yang mengekspresikan sebagai antigen asing. TEN menyerupai reaksi hipersensitivitas dengan karakteristik reaksi lambat pada pajanan pertama dan reaksinya meningkat 2epat pada pajanan ulang. 8danya bukti yang mendukung beberapa jalur immunopatologik yang menga2u pada apoptosis keratinosit, sebagai berikut 3 •
8ktivasi :as-ligand pada membran keratinosit
death re2eptor;mediated
apoptosis •
%elepasan protein dekstruktif perforin and gran.
3
•
%roduksi berlebih dari T 2ell dan?atau ma2rophage-derived 2ytokines interferon-@, tumor ne2rosis fa2tor-A BTN:-AC, and various interleukins!.
•
1rug-indu2ed se2retion of granulysin dari =TLs, natural killer 2ells, dan natural killer T 2ells.
E. )aniestasi !linis
N.E.T. umumnya terdapat pada orang de$asa. %ada umumnya N.E.T. merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan 2airan?elektrolit atau karena sepsis. 9ejalanya mirip "indrome "teven #ohnson. %enyakit mulai se2ara akut dengan gejala prodromal. %enderita tampak sakit berat dengan demam tinggi, mialgia, 2ephalgia, dan kesadaran menurun. +elainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian banyak timbul vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. +elainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta ber$arna merah hitam. +elainan sema2am itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. #uga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada syndrome "teven #ohnson. %ada N.E.T. yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. 9ambaran klinisnya menyerupai kombustio. 8danya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolski positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya penderita berbaring. %ada sebagian para penderita kelaina kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. +uku dapat terlepas onikolisis!. %ada organ tubuh dapat terjadi perdarahan traktus gastrointestinal, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, gangguan keseimbangan 2airan D elektrolit, syok hemodinamik D kegagalan ginjal.
%ada penyakit ini terlihat adanya trias kelainan berupa 3 &. +elainan kulit +elainan kulit terdiri atas eritema, papul, vesikel, dan bula. esikel dan bula kemudian meme2ah sehingga terjadi erosi yang luas. 1apat juga disertai purpura. . +elainan selaput lendir di orifisium
4
+elainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan.+elainan berupa vesikal dan bula yang 2epat meme2ah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. #uga dapat terbentuk pes2udo membran. 1i bibir yang sering tampak adalah krusta ber$arna hitam yang tebal.+elainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan esophagus. "tomatitis ini dapat menyeababkan penderita sukar?tidak dapat menelan. 8danya pseudomembran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas. *. +elainan mata +elainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan, simblefarop, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Lebih dari 6( pasien memperlihatkan adanya kelainan yang melibatkan konjungtiva, ulserasi kornea, uveitis anterior dan syne2hiae.
". PE)E-#!AAN $#A'NT#!
1iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik.5al yang terpenting yaitu adanya ri$ayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu. "emua kasus yang di2urigai NET harus dilakukan biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika diduga pemphigus ? pemphigoid. Laboratorium didapatkan adanya leukositosis, peningkatan en
dan
ketidakseimbangan
menyingkirkan
kemungkinan
elektrolit.%emeriksaan radiologi infeksi
T/=
dan
dilakukan
untuk
bronkopneumonia.%emeriksaan
histopatologi, lesi a$al menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal dan pada lesi lanjut didapatkan adanya nekrosis di seluruh lapisan epidermis, ke2uali stratum korneum, dan terpisahnya lapisan epidermis dan der mis.
5
Sumber :Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 200%!
'. $#A'N# &AN$#N'
Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 200%!
6
Sumber : &ongkong medical diary, 200%.
+. PENATA(A!ANAAN
5anya pasien dengan keterlibatan kulit yang terbatas dan "=7FTEN -& yang tidak perlu penanganan spesial. "edangkan yang lain harus ditanganin di unit intensive atau burn centers. Supporti'e cares terdiri dari 3 mempertahankan kestabilan hemodinamik dan men2egah komplikasi yang mengan2am nya$a.
Sumber : &ongkong medical diary, 200%.
%engobatan "imptomatik 3 -
:luid
repla2ement
se2epatnya
3Tujuan
MengaturGmempertahankan
keseimbangan 2airan D elektrolit.
7
-
"uhu ruangan dipertahankan 6 ; * o=
"
(arly nutritional support pasang nasogastri2 tube N9T!, diet tinggi proteinD
2egah hipotermi.
rendah garam "
1ebridement ekstensif dan agresif tidak dianjurkan.
4
+onsultasi disiplin ilmu lain 3 T5T, mata, penyakit dlm, gigi dan mulut, dll . Mata diperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri arti)icial tears, tetes mata antibiotik, dan vitamin 8 setiap jam sekali selama fase akut dan 2egah syne2hiae. Mulut berkumur dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali sehari.
%engobatan "pesifik 3 -
+ortikosteroid
masih
kontroversial,
beberapa
penelitian
menyatakan
penggunaan pada fase akut dapat men2egah perluasan penyakit, dan penelitian lain menyatakan steroid tidak menghentikan progresivitas penyakit dan bahkan berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis. -
>ntravenous >mmunoglobulin
gunakan high-dose dikarenakan adanya )as"
mediated cells death. -
=y2losporin
8
agent
immunosupresif
kuat)
mekanismenya
dengan
mengaktivasi Th sitokine, inhibisi =16G sitotoksik, dan anti-apoptosis dengan inhibisi :as-L, nu2lear fa2tor dan TN:-A. -
%lasmapheresis?5emodialysis penyebab,
metabolitnya,
tujuannya untuk mengeluarkan medikasi
atau
mediator
inflamasi
sitokin!,
tapi
tidak
direkomendasikan karena kurangnya bukti dan risiko yang berhubungan dengan kateter intravaskular. -
8nti-TN: agents
anti-TN: mono2lonal antibodi telah berhasil dipakai untuk
mengobati beberapa pasien, tapi pada penggunaan thalidomide dihentikan karena dilaporkan banyaknya kematian.
#. !)P(#!A#
>nfeksi sistemik dan septisemia
"yok dan gagal multi-organ M71s!
+omplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan 2airan bersama-sama dengan glomerolunefritis.
8
%engelupasan membran mukus dalam
mulut, tenggorokan, dan saluran
pen2ernaan) ini menimbulkan kesulitan dalam makan dan minum sehingga mengarah pada dehidrasi dan kekurangan gi
%engelupasan
konjungtiva
dan
gangguan-gangguan
mata
lainnya
bisa
menyebabkan kebutaan.
>nfeksi kulit oleh bakteri, scars and nail dystrophy, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi
8dhesi genital
dyspareunia, nyeridan perdarahan
%neumonia atau respiratory )ailure
. P-'N#
#ika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik dari pada jika disebabkan alergi obat. +alau kelainan kulit luas, meliputi 0-H( permukaan kulit, prognosisnya buruk. Luas kulit yang terkena mempengaruhi prognosisnya. #uga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. 8ngka kematian NET *-*0(, jadi lebih tinggi daripada "indrome "teven #ohnson yang hanya 0 ( atau &-&0( pada bentuk transisional, karena N.E.T. lebih berat. "=7FTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan untuk menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih.
Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 200%!
9
&A& ### (AP-AN !A* #.
#$ENT#TA PA#EN
Nama 3 Nn. F Imur 3 &* tahun #enis kelamin 3 %erempuan %ekerjaan 3 %elajar 8lamat 3 %asaman /arat "tatus %erka$inan 3 /elum Menikah Negeri 8sal 3 "impang >>> %uduang #orong /a$an 8mpek Nagari 8gam, %asaman /arat 8gama No 5p Tanggal %emeriksaan
3 >slam 3 6&*H6&JJ60 3 & 8gustus &
##. ANA)NE# "eorang pasien perempuan umur &* tahun dira$at di bangsal F"I% 1r M.1jamil
%adang pada tanggal * #uli & dengan3 !elu5an *tama:
+ulit mengelupas yang disertai gelembung gelembung berisi 2airan jernih pada hampir seluruh tubuh, mata merah berair dengan kotoran mata, keropeng kehitaman pada bibir sejak & hari sebelum masuk rumah sakit. -i6ayat Penyait earan2:
8$alnya pasien mengeluhkan demam, flu dan sakit kepala sejak hari yang lalu. +emudian pasien membeli obat sendiri yaitu %arame4 ® %ara2etamol! tanpa resep dokter di apotek. %asien meminum obat K tablet 4 sehari. "ebelumnya pasien mengatakan sudah sering mengkonsumsi %arame4 ® jika demam. Lalu pasien diba$a ke %uskesmas di %asaman /arat dan mendapat ma2am obat %ara2etamol, 9uanil 9ikolat, 8mo4i2iin, dan =ur2uma! diminum *4 sehari. #am setelah mengkonsumsi obat dari %uskesmas pasien mengeluhkan mun2ul ber2ak merah pada $ajah, dada, dan kaki. & hari kemudian mun2ul gelembung-gelembung pada ber2ak merah, pasien kembali berobat ke %uskesmas. 1i %uskesmas obat tablet dihentikan dan dirujuk ke F"I1 Lubuk /asung. 1i Lubuk /asung pasien dipasang infus
10
dan diberikan obat suntik, tetapi pasien tidak tahu obat apa yang diberikan. "etelah itu dari F"I1 Lubuk /asung di rujuk ke F"I% 1r M. 1jamil %adang. Nyeri buang air ke2il G! sejak hari yang lalu Nyeri ketika buang air besar. Nyeri menelan sejak hari yang lalu. Fi$ayat alergi obat sebelumnya disangkal. Fi$ayat mengoleskan ramuan tradisional pada tubuh disangkal. Fi$ayat memakai obat tetes mata disangkal. Fi$ayat mendapatkan vaksin dalam minggu terakhir disangkal. Fi$ayat mendapatkan radiasi sebelum mun2ul ber2ak merah disangkal. -i6ayat AtopiAler2i 4 4 4 4 4
Fi$ayat bersin pagi hari tidak ada Fi$ayat alergi makanan tidak ada Fi$ayat alergi obat tidak ada Fi$ayat biring susu ketika masih bayi tidak ada Fi$ayat asma tidak ada
-i6ayat Penyait $a5ulu •
%asien tidak pernah mengalami keluhan seperti diatas sebelumnya.
-i6ayat Penyait !eluar2a •
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti yang dialami pasien
###. Pemerisaan "isi tatus 'eneralis •
+eadaan umum
3 tampak sakit berat
•
+esadaran
3 komposmentis
•
/erat badan
3 0 kg
•
Tinggi badan
3 & 2m
•
>MT
3 &H,0H
•
"tatus gi
3 2ukup
•
+epala
3 normo2ephal, bentuk simetris
•
Mata
3 konjungtiva hiperemis, se2ret G!
•
Leher
3 pembesaran +9/ a4illa, inguinal -!
11
•
Thoraks
3 diharapkan tidak ditemukan kelainan
•
8bdomen
3 diharapkan tidak ditemukan kelainan
•
+9/
3 tidak ditemukan pembesaran +9/ di supraklavikula,
a4illa, inguinal. •
8nogenital
3 erosi G!, 7IE hiperemis G!
tatus $ermatolo2ius
Lokasi
3 di seluruh tubuh
1istribusi
3 generalisata
/entuk
3 tidak khas
"usunan
3 tidak khas
/atas
3 tidak tegas
Ikuran
3 lentikular - plakat
Efloresensi
3 vesikel dan bula yang bervariasi pada kedua lengan, perut, kedua tungkai, bula kendur, erosi pada kedua kelopak mata atas, bibir, punggung, leher, dada, perut, genital, krusta ber$arna hitam pada hidung dan bibir, udem eritema pada bibir
Nikolsky sign
3 G!
Epidermolisis
3 J( G &6( G &6( G J( GJ( G &( (
12
13
14
#%. TAT* %ENE-E('#!* %ubis
3 edema eritema G!, vesikel -!, vegetasi -!, ulkus -!
ulva
3 edema eritema G!, vesikel -!, vegetasi -!, ulkus -!
7IE
3 edema eritema G!, vesikel -!, vegetasi -!, ulkus -!
%erianal 3 vegetasi -!, erosi -!, vesikel -!, ulkus -! %erineum 3 vegetasi -!, erosi -!, vesikel -!, ulkus -! +9/
3 tidak ada pembesaran +9/ inguinal
%erineal 3 vegetasi -!, erosi -!, vesikel -!, ulkus -!
15
%. -E*)E "eorang pasien perempuan umur &* tahun dira$at di bangsal F"I% 1r M.1jamil %adang pada tanggal * #uli & dengan keluhan ber2ak merah yang disertai gelembung gelembung berisi 2airan jernih pada hampir di seluruh tubuh sejak & hari sebelum masuk rumah sakit. 8$alnya pasien mengeluhkan demam, flu dan sakit kepala sejak hari yang lalu. +emudian pasien membeli obat sendiri yaitu %arame4 tanpa resep dokter di apotek. %asien meminum obat K tablet 4 sehari. "ebelumnya pasien mengatakan sudah sering mengkonsumsi %arame4 jika demam. %asien mengeluhkan kulit memerah pada bagian perut sebesar telapak tangan, tidak gatal, tidak nyeri * hari yang lalu. Lalu pasien diba$a ke %uskesmas di %asaman /arat dan mendapat ma2am obat %ara2etamol, 9uanil 9ikolat, 8mo4i2iin, dan =ur2uma! diminum *4 s ehari. #am setelah mengkonsumsi obat dari %uskesmas pasien mengeluhkan mun2ul ber2ak merah pada daerah $ajah, dada, dan kaki. Mun2ul gelembung-gelembung pada ber2ak merah sejak hari yang lalu, pasien kembali berobat ke %uskesmas. 1i %uskesmas obat tablet dihentikan dan dirujuk ke F"I1 Lubuk /asung. 1i Lubuk /asung pasien dipasang infus dan diberikan obat suntik, tetapi pasien tidak tahu obat apa yang diberikan. "etelah itu dari F"I1 Lubuk /asung di rujuk ke F"I% 1r M. 1jamil %adang. Fi$ayat alergi obat sebelumnya disangkal. Fi$ayat mengoleskan ramuan tradisional pada tubuh disangkal. Fi$ayat imunisasi dalam minggu terakhir tidak ada. 1ari pemeriksaan fisik didapatkan sakit berat, kesadaran komposmentis kooperatif. mata ) konjungtiva hiperemis, sekret kekuningan , genetalia eksterna ) erosi , 7IE hiperemis. "tatus dermatologikus, hampir seluruh tubuh , generalisata, bentuk tidak khas, batas tidak tegas, ukuran lentikular hingga plakat, efloresensi 3 vesikel dan bula yang bervariasi pada kedua lengan, perut, kedua tungkai, bula kendur, erosi pada kedua kelopak mata atas, bibir, punggung, leher, dada, perut, genital, krusta ber$arna hitam pada hidung dan bibir, udem eritema pada bibir . Mukosa mulut ) oedem eritem, krusta kehitaman, anogenital ) hiperemis. Nikolsky sign G! dan epidermolisis (. /erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, semua keluhan diatas memenuhi trias kelainan ""# berupa kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium dan kelainan mata, dan ditambah dengan epidermolisis hingga memasukkan kepada klasifikasi To4i2 Epidermal Ne2rolysis TEN!, namun pada pasien ini tidak disertai onikolosis dan belum dapat disingkirkan kemungkinan nefritisnya, hingga pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis kerja Nekrolisis Epidermal Toksin e2 susp. 8mo4i2illin, %ara2etamol, dan
16
diren2anakan untuk konsultasi ilmu kesehatan Mata, konsultasi T5T, konsultasi >lmu +esehatan 8nak. Intuk menyingkirkan diagnosis banding dan mengetahui komplikasi yang sedang berlangsung, dapat dilakukan pemeriksaan darah rutin, darah lengkap, faal hepar, faal ginjal yang bisa menunjukkan kondisi leukosistosis atau eosinofilia, serta melihat apakah ada gangguan lanjut di hati dan ginjal se2ara akut. 1an untuk penatalaksanaan pasien ini terapi umum dan khusus. 7bat-obatan yang diberikan antara lain >:1 10( 3 Na=l * 3 &, 1e4amethason 4 0 mg > tappering off!, Fanitidin 4 0 mg >, 9entamisin 4 6 mg >, +ompres Na=l ,J( , * 4 &0 menit pada keropeng dan daerah erosi mata, bibir, vagina!, 5idrokortison 2ream ,0(, 4 sehari pada ber2ak-ber2ak merah di badan dan $ajah.
a. $ia2nosis !er9a To4i2 Epidermal Ne2rolisis e2 "uspe2 7bat e2 %ara2etamol, 8mo4i2illin . $ia2nosis &andin2 TEN e2 infeksi virus %##.
Pemerisaan -utin %emeriksaan darah rutin 5b, Leuko, LE1, di! %emeriksaan darah lengkap :aal hepar, faal ginjal %emeriksaan urin Fen2ana3 i. +onsul Mata ii. +onsul T5T iii. +onsul 8nak
%###.
Pemerisaan An9uran %emeriksaan histopatologi
#;.
$ia2nosis To4i2 Epidermal Ne2rolysis
;.
TE-AP# Terapi *mum 4 5entikan obat yang diduga obat tersangka 4 Fa$at inap pasien 4 Menerangkan kepada pasien dan keluarga
mengenai
penyakitnya,
kemungkinan penyebab, perjalanan penyakit, dan 2ara penggunaan obat Terapi !5usus istemi: - >:1 Na=l ,J( 3 1ekstrose 0( *3& - 1e4ametason 4 0mg?hr > tapering off!
17
-
9entamisin 4 6mg?hr > Fanitidin 40mg?hr >
Topial
-
+ompres terbuka Na=l ,J( pada lesi yang erosi *4 sehari selama &0 menit
-
pada daerah erosi "alep hidrokortison ,0(, 4 sehari pada ber2ak-ber2ak merah di badan dan $ajah.
;#.
P-'N# &iin scorten uo ad vitam uo ad sanaionam uo ad fungsionam uo ad 2osmeti2um
3 dubia ad malam 3 dubia ad malam 3 dubia ad malam 3 dubia ad bonam
$A"TA- P*TA!A
&. 1juanda, 8dhi. Nekrolisis Epidermal Toksik dalam >lmu %enyakit +ulit dan +elamin. Edisi ke . #akarta3 /alai %enerbit :+I>) &*. &-6.
/.
18
