CASO CLÍNICO María tiene 36 años, es la hija mayor de una familia de clase media-alta. Tiene un hermano meno menorr. Es solt solter era. a. Ha est estudia udiado do unaa naa carr carrer era a univ univer erssitar itaria ia con con un Mast Master er de especialiaci!n. "esde #ue termin! sus estudios se dedica a tra$ajar en diversas %&'(s en pro)ramas de ayuda al desarrollo en varios países como en *ndonesia despu+s del Tsunami o en uram+rica, en la selva. En +sta sufri! un )rave accidente de trfico en el #ue ella conducía. ufri! )raves heridas #ue no pudieron ser atendidas adecuadamente por estar en el interior de la selva a un día de viaje de cual#uier recurso recur so de ayuda. Estuvo semana semanass hospit hospitali aliada ada,, pero se recuper recuper! ! totalm totalment ente. e. ste ste fue, fue, #ue ella ella recuerd recuerde, e, el momento en el #ue ms cerca ha$ía estado de la muerte. "esde hace / meses tra$aja para una or)aniaci!n de cooperaci!n internacional destinada en 0uerto 0ríncipe 1Haití2,, en un puesto de responsa$ilidad con personas a su car)o. El pasado 4 de Enero esta$a en 0uerto 0ríncipe cuando sucede el terri$le terremoto #ue arrasa la ciudad. "espu+s de varios días de vicisitudes consi)ue ser repatriada a España. 5 los seis días de estar de vuelta, $usca ayuda profesional de un psic!lo)o por estar sint sintie iend ndo o un )ran )ran male malest star ar psic psicol ol!) !)ic ico o con con el #ue #ue no se reco recono noce ce.. "ice "ice sent sentir irse se desape)ada, como si no estuviera a#uí. "uerme mal, con pesadillas, solo seis horas y con despertares durante la noche. e siente so$resaltada permanentemente y las im)enes de lo sucedido le asaltan en cual#uier momento. e duele la ca$ea. e falta el apetito. "ice sentirse muy triste y a$atida. &o le apetece relacionarse ni ha$lar con nadie. e fastidia #ue le pre)unten por lo sucedido. Es suspica y piensa #ue lo hacen por mor$o. Ha soñado #ue volvía a Haití. "urante toda la sesi!n sostiene una mirada lejana, como ausente, ensimismada en sus pensamientos, con los ojos )irados hacia la derecha dere cha 1$uscando sus recuerdos2. recuerdos2 . e aprieta las manos. Est como hundida en el asiento. Narración del suceso:
Esa mañana ha$ía acudido a su tra$ajo. tra$ajo. leva$a dos meses con muchos pro$lemas en el mismo, y con poco repaldo de su jefe europeo allí. "espu+s de una reuni!n muy difícil, donde donde ha$í ha$ía a soste sosteni nido do una una )ran )ran disc discus usi! i!n, n, re)re re)res! s! a su casa casa.. e aloj aloja$ a$a a en unos unos apartamentos en la ladera de una montaña en 0uerto 0ríncipe. 5l poco rato de lle)ar empe! a sentir #ue la vivienda tem$la$a. En un primer momento no supo #u+ pasa$a. as cosas se $alancea$an y comenaron a caer. %y! un )ran estruendo y vio c!mo se desploma$a la ladera de la montaña donde esta$a su apartamento y como la tierra cu$ría los edificios cercanos. 5 partir de este momento se inicia una )ran odisea #ue dura cuatro días en los #ue intenta so$revivir y salir de a#uel caos. En un primer momento decide #ue hay #ue salir de allí. %ye como la hija del vecino )rita y llora. 7onvence a su padre, #ue se encuentra paraliado sin sa$er #u+ hacer, para #ue salieran todos de allí. &o o$stante ella vuelve a entrar a su apartamento a $uscar su $olso.
José Josías Cifuentes Bautista / 3772-10-4912 3772-10-4912 / Licenciatura Licenciatura en Psicología Clínica. Clínica.
8ajan al portal pero la puerta se ha descuadrado y est atrancada. "escu$re #ue un muro se ha medio derrum$ado y salen por el hueco. e encuentran con supervivientes #ue $ajan por la montaña. Eran las 69:: y ella se da cuenta #ue en una hora ser de noche y no tendrn lu. 8usca un lu)ar donde refu)iarse y pasar la noche. o hace en el jardín de una casa, en una ona despejada, a la intemperie. ;ecuerda #ue ha$ían muchas personas allí, varias de ellas heridas, 1cree #ue al)unas fallecieron sin asistencia durante la noche2.Hacía muchísimo frío. "ice #ue nunca olvidar el frío tan )rande #ue sinti! esa noche, #ue casi no la deja$a pensar. Este fue el peor momento, por el miedo #ue pas!. Hu$o varias r+plicas y cada ve #ue la tierra tem$la$a todo el mundo se ponía a chillar o llorar por lo #ue el miedo se acrecenta$a. a incertidum$re, el no sa$er, la oscuridad, era lo #ue le producía ms temor. 5 la mañana si)uiente apareci! un helic!ptero de la %&< con soldados $rasileños #ue venían a ayudar a los residentes de un hotel cercano, pues allí se aloja$an muchos e=tranjeros. Ella re)res! a su apartamento a reco)er artículos de primera necesidad y fue cuando constat! la ma)nitud de lo ocurrido. u apartamento esta$a como en ruinas y la colina derrum$ada con la tierra entrando dentro de las casas o las cu$ría. "espu+s su$i! a ayudar a desescom$rar y echar una mano en el Hotel, aun#ue cree #ue se podía hacer poco. 5 medio día se da cuenta #ue tiene #ue $uscar donde pasar la se)unda noche. "urante el día se suceden situaciones a$surdas, en donde discute con varias personas por pe#ueños desacuerdos y malos entendidos. a decepci!n ms )rande de ese día fue #ue camin! hasta lle)ar a casa de su >efe 1el jefe de la dele)aci!n de la empresa de cooperaci!n2 y +ste no le $rind! ni la ms mínima ayuda. Muy al contrario le dijo #ue a partir de ese momento ella tenía #ue arre)lrselas sola como pudiera. l tenía #ue cuidar de su mujer y su hija. "ice #ue recordar siempre sus pala$ras ?#ue te las arre)les@. Ainalmente se une a dos personas ms y caminan hasta una em$ajada. ;ecuerda las caminatas a)otadoras, pues no ha$ía nin)Bn tipo de transporte. Esa noche la pasa en una em$ajada #ue les aco)e. 5hí cree #ue la situaci!n era disparatada, en la #ue a pesar de estar rodeados del caos, dentro de la em$ajada cenaron sentados a una mesa perfectamente preparada y servidos por empleados haitianos, como si nada ocurriera. 5l día si)uiente van en $usca de la em$ajada española. 5llí ya no se encuentra el em$ajador y #uien se ocupa de resolver los pro$lemas es un joven ayudante del c!nsul. ocali! a una ami)a y se #ued! en su casa. El viernes va a la $ase lo)ística de la %.&.<. y con la ayuda de unos pilotos, pasa el Bltimo día y la Bltima noche, en el aeropuerto a la espera de ser evacuada. "espu+s de muchas dificultades consi)ue #ue la incluyan en un avi!n para ser repatriada a España junto con otras personas. 5l lle)ar a España elude en lo posi$le enfrentarse a todo el jaleo de los periodistas y los políticos #ue espera$an allí. 5ctualmente no le )usta ha$lar del tema. 0iensa mal de los
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políticos #ue solo se interesan por ?salir en la foto@C los periodistas y la )ente, por el mor$o. 0refiere no ha$lar de lo #ue pas! con nadie. ;efiere #ue desde #ue el avi!n pis! tierra en España empe! a sentirse realmente mal. 7ada ve ms triste y a$atida. Tiene un )ran sentimiento de a$andono y decepci!n por parte de las personas #ue ella pensa$a #ue hu$ieran tenido #ue ayudarla. Especialmente su jefe, su empresa y las autoridades españolas. D no fue así. Es consciente de #ue si ella no hu$iera reclamado y se hu$iera desplaado por sus medios al aeropuerto, no ha$ría vuelto tan pronto a casa. En este momento tiene pensamientos seudo-filos!ficosde trascendencia del tipo ?los r$oles no se cayeron@ 1lo repite como un mantra2, ?las construcciones del hom$re son vulnera$les pero los r$oles permanecieronF@, ?D despu+s de so$revivir los r$oles a tanta destrucci!n vienen los soldados y los cortan para aterriar los helic!pterosF@, ?los indios de la selva tienen condiciones de vida ms difíciles y no se #uejan ni sufren como yoF@, ?&o comprendo por #u+ me siento así ha$iendo pasado y vivido tantas e=periencias en otros países y situaciones, como el accidente en la selvaF@, ?Do soy una persona competente y muy profesional y no entiendo por#ue en este nuevo empleo no me aceptanF@, ?siento #ue he a$andonado a los haitianos y #ue yo de$ería estar allíF@, ?las personas solo se interesan por el mor$o@F Est tristeC irrita$leC le duele la ca$ea de ve en cuandoC las im)enes le asaltan sin #ue ella #uieraC vuelve a sentir miedo y hasta tiem$la de frío cuando le vienen estos pensamientosC no pone la televisi!n ni compra el peri!dico para no ver noticias relacionadas con el terremotoC intenta apartar los recuerdos desa)rada$les y pensar en otra cosaC no #uiere ha$lar de lo ocurrido con nadie, cree #ue no la comprenderíanC evita salir con ami)os y conocidos para #ue no le pre)untenC siente como si estuviera en medio de una pesadilla o viviendo al)o irreal #ue no ha pasadoC cuando ve ciertos detalles durante el día le recuerdan escenas vividas a#uellos días en HaitíC los ruidos fuertes la so$resaltan e=a)eradamente y se asustaC tiene pe#ueñas la)unas de memoria en donde los hechos estn confusosC intenta entretenerse leyendo pero se #ueda frecuentemente a$straída y no consi)ue mantener la atenci!nC siente un cierto em$otamiento emocional en donde las personas le resultan como lejanasC no le interesan las cosas de la vida diariaC come poco y mal, a deshorasC duerme mal, despertndose varias veces durante la noche y no pudiendo permanecer dormida ms de 6 horasC tiene pesadillas de persecuci!n y de estar de vuelta en HaitíC siente #ue ha a$andonado a los haitianos y #ue su o$li)aci!n sería estar allí aun#ue reconoce #ue tal y como se siente ahora mismo no podría ayudarC ve el futuro como muy desesperanador o al menos muy difícilC cree #ue se est volviendo loca. Acciones realizadas:
"urante el relato refuero con len)uaje ver$al y no ver$al todas a#uellas conductas en donde se comport! de forma adecuada. &ormalio los sentimientos ne)ativos #ue sinti! José Josías Cifuentes Bautista / 3772-10-4912 / Licenciatura en Psicología Clínica.
destacando lo valiente de su comportamiento a pesar de las circunstancias y el no dejarse vencer por dichas sensaciones tan ne)ativas e invalidantes para la mayoría de nosotros. 1se sorprende, pues est convencida de no ha$er sido en lo a$soluto competente para su forma ha$itual de actuar2. e produce un )ran alivio cuando le normalio los síntomas y le e=plico #ue lo #ue est pasando son reacciones normales #ue muchas personas e=perimentan en distinta medida despu+s de sucesos traumticos. e presento incluso una fotocopia en la #ue aparecen las reacciones ha$ituales en situaciones de crisis y al verlo escrito previamente le sorprende y tran#uilia pues se ve reflejada en ellos, y esta$a convencida #ue lo suyo era Bnico y muy raro, y no se reconocía con estas sensacionesC de ahí su convencimiento de estarse volviendo loca. e doy pautas para los pr!=imos días en cuanto a las actividades de la vida diaria, hi)iene del sueño y la alimentaci!n, $Bs#ueda de apoyo en familia y ami)os. Gue si no #uiere ha$lar con ellos so$re lo #ue pas! #ue no hace falta pero #ue #uede para otras actividades de entretenimiento y esparcimiento. 0uede intentar escri$irlo 1en la tercera sesi!n coment! #ue se ha estado escri$iendo con ami)os #ue estn en Haití #ue ya ha$ían recuperado las comunicaciones por internet y ha$lado so$re el terremoto y los días posteriores. El ha$lar con ellos le hacía sentirse mejor comprendida2. Ella conocía t+cnicas de relajaci!n y respiraci!n por lo #ue le recomiendo #ue lo ha)a a diario 1para $ajar la activaci!n2. e doy cita para una se)unda sesi!n pasadas dos semanas pero #ue si cree #ue los síntomas no van $ajando o se encuentra peor #ue me llame y la cito para antes. 10asados unos días le ha)o una llamada telef!nica para ver c!mo se va encontrando2. En las si)uientes sesiones vamos revisando los avances realiados, tratamos la sintomatolo)ía #ue ms le incomoda, las evitaciones #ue est haciendo para #ue se e=pon)a a ellas poco a pocoC vemos posi$les sentimientos de culpa por no ha$er hecho ms por otras personas y el ha$erse marchado, repasando sus creencias con respecto a su actuaci!n en todo momento $uscando alternativas, constatando #ue hasta en ?frio y con tiempo para pensar y decidir@ no se podía hacer otra cosa #ue mejorase sustancialmente lo hecho por ellaC incluimos los temas de su tra$ajo, y prevemos posi$les situaciones estresantes a su vuelta y como a$ordarlas. 0asadas / sesiones 16 semanas2 evaluamos su franca mejoría. e su)iero #ue acuda al psi#uiatra para #ue le recete medicaci!n #ue le ayude a enfrentarse a las posi$les nuevas situaciones de estr+s de su tra$ajo dado #ue lo #ue le conviene en este momento es mantener una cierta esta$ilidad 1no #uiere $ajo nin)Bn concepto2. Tiene el alta y se reincorpora a su tra$ajo, en principio a#uí pero con intenci!n de re)resar a Haití en $reve para hacerse car)o de proyectos de reconstrucci!n #ue su empresa est confeccionando en este momento.
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Plan de Tratamiento
En las siguientes sesiones haremos un repaso de:
Las acciones tomadas por el paciente.
Variación en la sintomatología oser!ada desde la sesión anterior.
"rado de me#oría.
Aplicación de t$cnicas especí%icas para el tratamiento de sintomatología concreta.
Objetivos del tratamiento:
&acilitar 'ue disminu(a la sintomatología 'ue le est) produciendo malestar psicológico (*o %ísico+ re%or,ando sus %ortale,as personales de %orma 'ue recupere la sensación de competencia- 'ue asimile lo sucedido ( se distancie del suceso ( de las emociones asociadas- disminuir la acti!ación ( el estado de alerta- modi%icar las concepciones erróneas ( 'ue retome el curso normal de su !ida integrando la eperiencia en la propia historia. /ara ello utili,aremos las t$cnicas haituales para el trastorno por estr$s agudo ( el trastorno por estr$s postraum)tico agudo+ centrado en la sintomatología concreta 'ue est$ dando prolemas.
Psicoeducación: •
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Normali,ación de síntomas ( eplicación de la conducta en situaciones críticas de gran estr$s. /autas para la !ida diaria 1punto :.62 Aceptación de lo sucedido 0isminución de la acti!ación emocional: 1ela#ación ( 1espiración: 1espiración dia%ragm)tica 1ela#ación progresi!a de 2acoson Entrenamiento autógeno de Schult, 3ind%ulness 3editación
Para problemas con el sueño:
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4$cnicas de rela#ación e higiene del sue5o. Para arranques de enfado o ira:
4$cnicas de rela#ación de emergencia 6tiempo %uera+ pu5os+ etc.7 Ventilación emocional. 0e#ar 'ue se eprese. Empati,ar. Para sintomatología de evitación y reexperimentación como flashbacs! miedo intenso! im"genes o recuerdos intrusivos incluso hipervigilancia: #xposición a las experiencias vividas y a las emociones sentidas desde un contexto seguro$
0esensiili,ación Sistem)tica 60S7. Eposición ( pre!ención de la respuesta. Eposición. Para pensamientos de culpa! desesperan%a negación! generali%ación! atención selectiva! pensamiento catastrofista! alejamiento afectivo y p&rdida de inter&s! etc$: 'eestructuración cognitiva$
/rueas de realidad. 1e%or,ar lo positi!o. Aceptación. Intención /aradó#ica. Camio de roles. 8Si me huiera pasado a mí 'ue me dirías9. Camio de perspecti!a. /unto de !ista del oser!ador. Identi%icar como actuaron cada una de las personas implicadas incluido $l mismo. /ensamiento alternati!o. Con%rontar con situaciones anteriores 'ue ha(a resuelto satis%actoriamente. Acti!idades distractoras ( /osponiendo el pensamiento. Inoculación de estr$s. Para trabajar las p&rdidas (personales o materiales): Tareas del *uelo (+orden)$
Normali,ación de síntomas. Es importante durante todo el proceso hacer esta normali,ación. Asimismo solo aordar a'uella sintomatología 'ue resulte especialmente perturadora para poder poner en marcha las pautas ( tareas recomendadas 'ue promue!an sus propias resistencias. La reestructuración cogniti!a no es eplicarle lo dis%uncional o desa#ustado de su %orma de !er las cosas+ sino 'ue sea la propia persona la 'ue comprenda ( desarrolle una nue!a perspecti!a o %orma de en%ocar ( !alorar las situaciones.
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#valuación final:
Valoración de e!olución con respecto al inicio+ acuerdo de %inali,ación+ pronóstico+ prolemas pre!isiles+ posiles recaídas+ seguimiento. 0ado el seguimiento continuo 'ue haremos estalecido desde la primera sesión+ haremos una !aloración de las !ariales 'ue han ido me#orando. En este punto podemos apo(arnos en las escalas ( cuestionarios 'ue utili,amos al inicio para !er la progresión de la me#oría. Valoraremos la situación actual del paciente en todas las )reas 6iopsicosocial7. Si la e!olución ha sido %a!orale ( (a no eisten síntomas agudos 'ue le impidan el normal desarrollo de su !ida cotidiana+ procederemos a considerar el alta del paciente. Se tendr)n en cuenta las posiles situaciones estresantes 'ue puedan ser pre!isiles en las siguientes semanas 6incorporación al traa#o+ e!entos sociales+ en%ermedades %amiliares+ etc. etc.7. Ad!ertiremos a la persona de la posiilidad de recidi!as ( de las pautas a seguir. Acordaremos la %inali,ación de las sesiones ( haremos un plan de seguimiento 'ue pudiera consistir en unas sencillas llamadas tele%ónicas periódicas ( cada !e, m)s espaciadas para con%irmar la uena e!olución. ,risis Patologi%adas
Es importante reconocer 'ue muchos síntomas producidos por los e%ectos traum)ticos de las crisis+ se parecen a síntomas patológicos del sistema clínico. Necesitamos tiempo para poder di%erenciarlas ( categori,arlas como reacciones normales dentro de la situación estresante en 'ue se encuentra la persona o si es una mani%estación patológica ( clínica. /or ello+ si pasado un tiempo de la inter!ención 6m)s de tres meses7 !emos 'ue el paciente no ha a!an,ado ( est) reali,ando conductas desadaptadas 'ue puedan conducir hacia un trastorno patológico+ pasaremos a recomendar tratamientos alternati!os 'ue inclu(an t$cnicas m)s especí%icas para los síntomas oser!ados como el E301 u otros. 6Aneo ;: Criterios para el diagnóstico de 4rastorno de Estr$s Agudo ( Estr$s /ostraum)tico7. Pautas y Tareas
/rincipales pautas 'ue podemos dar al paciente para el mane#o de situaciones estresantes. < Estalecer conciencia de la necesidad de contetos seguros. = >uscar compa5ía ( halar. José Josías Cifuentes Bautista / 3772-10-4912 / Licenciatura en Psicología Clínica.
= Compartir sentimientos ( pensamientos con otros. = /articipar en los ritos ( mani%estaciones de duelo seg?n la cultura o la religión. = Escuchar ( a(udar a compa5eros. = /ermitirse sentirse mal+ deprimido o indi%erente. = No e!adir el dolor o su%rimiento con el uso de drogas o alcohol. = 1eali,ar e#ercicios %ísicos sua!es+ alternados con rela#ación. = Estructurar el tiempo ( mantenerse ocupado. = /lani%icar acti!idades placenteras distractoras seg?n sus gustos 6cine+ paseo con amigos+ etc.7 = 4ratar de mantener un itinerario de !ida lo m)s normal posile. = @acer cosas 'ue le permitan sentirse ien+ ?til ( solidario. = 4omar pe'ue5as decisiones cotidianas. Nunca camios dr)sticos. = 0escansar lo su%iciente. = Intentar+ dentro de lo posile+ comer ien ( regularmente. = Saer 'ue los sue5os ( pensamientos recurrentes acerca del e!ento traum)tico son normales ( deen ser compartidos 6con 'uien te pueda entender ( escuchar sin #u,gar.7. < /ara los %amiliares ( amigos de los a%ectados: = Escucharlos detenidamente ( acompa5arlos. = No culpaili,arles por ning?n moti!o: 8te lo ad!ertí9+ Si huieras9+ L)stima 'ue... etc. = /romo!er a(uda ( solidaridad+ así como %ortalecer !ínculos entre %amiliares ( amigos. = /ro!eer in%ormación su%iciente. = Estimularlos a participar en las tareas de la !ida cotidiana. = Comprender ( aceptar el en%ado ( otros sentimientos de los a%ectados. = No decirles 'ue tienen 8suerte de 'ue no les %ue peor. Las personas traumati,adas no encuentran consuelo en esas %rases. En camio+ se puede epresar 'ue lamenta lo sucedido ( 'ue lo entiende. < En%ati,ar en el retorno a la 8normalidad lo m)s pronto posile+ e!itando la re=!ictimi,ación ( %a!oreciendo un amiente propicio.
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