Casos Clinicos de Enfermagem

C a p í t u l o 5 5

C ASOS ASOS C LÍNICOS LÍNICOS

C ASOS ASOS C LÍNICOS LÍNICOS

187 Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1 

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM

Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante pré-transplante O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.

Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber?  Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuidados relacionados à aplasia da medula.  Enfermeira Clara, o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presença de sangramentos e com infecções.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1, a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias.  O senhor compreendeu?  Sim.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplante do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precursoras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente.  E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-


co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes.  Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes.  Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora. Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela, lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial e apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg. Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orientações fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredinisona).

De preferência junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

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Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.

Fonte: INCA/MS.

Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea - O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. - A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea.

INTERNAÇÃO - 1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do cateter.  Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é normal a região permanecer dolorida.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro, alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes, urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. 

O Ã Ç I N I F E D

O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.


A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.

Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.

Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.

Fonte: INCA/MS.

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INTERNAÇÃO 9º DIA

Infusão da medula óssea

A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular.

Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É, uma nova vida está começando para mim.  Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arterial poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas orientando o que poderá ocorrer.  Espero não sentir nada.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 minutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência.  Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.

Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes, outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.


Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas?

1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada.

Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu.

5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permaneceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante.

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Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.

Fonte: INCA/MS.


14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3. .

16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentando progressivamente.

19º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Recuperação Medular

No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm 3, neutrófilos > 500mm3; rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diarréia cessaram.  Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor já pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante.  Ah! Que bom.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimentação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos pergunte.

22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O estado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.

Importante Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.

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23º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Alta Hospitalar

Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescrição médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. Estava tudo correto.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes, assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta.  Obrigado. 

Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea, a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames periódicos da equipe.


CASO CLÍNICO 2 

MAMA

CONSULTA DE ENFERMAGEM

Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada devido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ). Queixa principal: caroço no seio esquerdo. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera, havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene. Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rouca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. Pressão arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC. Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simétrico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de sopros.

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Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel, duro e indolor. Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade. Membros: edema, duro, pré-tibial. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante.

Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e proteínas. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5.1.

Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. • • • • • • • •

Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gestação tardia Nuliparidade Doença mamária benigna Exposição a radiação ionizante História familiar Câncer prévio de mama


Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em comparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele. Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. - Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial.

Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi solicitada uma mamografia, após a avaliação médica. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.

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Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.

Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes. -

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Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida; mamas multinodulares; descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável; exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário; pesquisa em grupo de risco de câncer de mama; linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm. Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária. Axila direita sem nódulos”. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes alternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:


Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico. -

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Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy ), sob anestesia local; biópsia excisional; biópsia incisional.

Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou grande. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pequeno. A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o tecido normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicada em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico, no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo.

Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente.

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O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal.

Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S. Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados abaixo.

Converse com o seu proferssor - Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases para pulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é assintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados foram normais. • Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal. • Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico, de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de câncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é


maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicional, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. • Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso da Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. O exame ultra-sonográfico foi normal. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada.

Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: cada tipo de exame comentado anteriormente; o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do estadiamento clínico e tratamento; a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada; a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. •

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Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com diminuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormalidades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para prevenir edema braquial. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.

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Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apresentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características de metástases ósseas. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S. mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato.

Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.


CASO CLÍNICO 3

PRÓSTATA

Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendido por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o paciente recusou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durante cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente apresentou três episódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal normal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabetes. Teve doenças comuns da infância. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em familiares próximos. Hábitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo escasso, fácies de dor, lúcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se tenso, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4, eupnéico, pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de decúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm. Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.

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Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis, tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada. Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem alterações, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica diminuída, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência de visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica, ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos, múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotal flácida, pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. Após a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista, com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.

Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. Exame retal: o exame clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência, mas não ao ponto de torná-la pétrea. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. Assim, o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3 (L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósseas, da anemia e das condições metabólicas do paciente.

Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal), deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?


Vários exames foram solicitados: Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria. Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli. Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de baixa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida. Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do tórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L 1 a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura 5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). •

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A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico, como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico, do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso do Sr. V.P.S. seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros do que estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castração cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados,

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tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses casos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradiadas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. Em todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.

Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que mostra lesões osteoblásticas.

Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço, MS/INCA - 3ª ed. p. 163, 1999.

Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção da anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia. Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito, com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são


estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos).

Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento?

ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER

Analgésicos

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Para o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. A correta posologia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

Medidas Gerais

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É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática, somática), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). Quanto à prescrição, atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as posologias “SOS”, “em caso de dor”, “se necessário”, etc. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois eles competem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa, utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. Sempre tentar o esquema posológico mais simples, optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética.

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Tratamento

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Dor leve - Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada - Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. - Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa - Acrescentar morfina de liberação regular. - Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica. A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.

Tabela 5.4 - Posologia

Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica, dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática, para evitar constipação intestinal. A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.


Tabela 5.5 - Equivalências

Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco, como codeína ou tramadol. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náusea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes, alucinação, confusão mental). No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT é indicado, normalmente. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. É o caso de outra medida terapêutica.

Medicamentos Adjuvantes

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Corticosteróides - Úteis para as crises dolorosas. - Seu uso contínuo pode provocar depressão, agitação, sangramento, hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing. - De potente efeito antiemético, antiinflamatório e estimulante do apetite, além de reduzirem o edema cerebral. - O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. Anticonvulsivantes - Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. - Podem provocar supressão ou depleção medular.

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Antidepressivos - Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos. - Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos. - Há risco de efeitos anticolinérgicos, principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). Neurolépticos - Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico.

Dor Neuropática

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Corticosteróides - Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. - Prednisona, 40-60 mg VO/dia. Anticonvulsivantes - Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. - Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. Antidepressivos - Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. - Imipramina, 25-100mg VO/dia. Neurolépticos - Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. - Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.

Dor Óssea

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- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas. - A dose única é segura e eficaz. - Boa indicação para fratura patológica.

Método de Hipodermóclise

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- Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principalmente em pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facilmente. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.


Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida, haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

Vantagens do método Administração fácil; • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado; • apresenta baixa incidência de infecção; • causa pouca dor ou desconforto para o paciente; • não necessita de imobilização de qualquer membro; • exige menos horas de supervisão técnica; • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose; • pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local; • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem; • permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica; • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. •

Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9%, ringer lactato); • equipamento para administração contínua de fluidos; • scalp do tipo butterfly 25 - 27; • bandeja de curativo; • álcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp ); • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a região escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide; • fazer a assepsia do local com álcool comum; • pegar a dobradura da pele; • introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo; • colocar um curativo sobre o scalp ; • aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.

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ajustar o fluxo da infusão; • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior; • monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessário; • mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema; • monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, interromper a infusão; • monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. •

Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56

Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva. O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Discuta com seus professores e colegas: os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. V.P.S. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença; a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer; o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. •

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Questionamento - Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde, Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica?


CASO CLÍNICO 4

ÍLEO

O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte, M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ônibus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total, com realização de ileostomia; alta hospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante a consulta de Enfermagem: Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. Nós iremos, durante esta consulta, conversar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o senhor sabe o que significa?  Não senhora.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo?  Sim, mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal, como no seu caso. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Agora, 

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Figura 5.2 - Ileostomia.

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim.

Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2). Observe que ela possui uma forma regular, que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida com presença de muco, que ela não tem alterações como inchações, feridas, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor (Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.?  Sim dona Graça.  Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F., observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada.  Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha todo cuidado?  É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais compatível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma ferida.  D. Graça, como são esses outros dispositivos?  Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só, Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso, podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto (drenáveis), podem ser esvaziados sempre que necessário. São comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas colostomias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa, toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra, onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peças, possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar ao paciente a placa, o pó e os cintos).


As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que são corrosivas, com a pele. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes. O pó , que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deverá sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o senhor, deverá, sempre que trocar o dispositivo, observar como está a pele ao redor da ileostomia. Ela deverá estar sempre limpa, seca, porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações, como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar também lisa e íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora, nem muito para dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente, independente do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.:  Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma, está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário, desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo, caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho, molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfregar, nem usar esponja áspera. Após o banho, depois de secar o corpo, procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.?  Estou sim, Enfermeira.  O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possível, aos raios solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento

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da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos, em particular as moscas, para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter, álcool, benzina, colônia, tintura de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?  Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça.  Então vamos lá, pode perguntar.  Enfermeira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele.  Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação, ponto máximo de durabilidade do dispositivo. Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da placa protetora. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou então quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos. Entendeu?  Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo?  Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. Neste caso, antes do banho, irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo, impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.  Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia?  Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese muito e descole da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?  Não senhora.  Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).


Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo, pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho, para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coisa, Sr. F.. Para melhor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize aparelho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo nasce. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento. O senhor deverá ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo, está vendo? Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente, causando posterior descolamento. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa, certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos, e depois coloque o cinto. O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo, seco e ao abrigo da luz solar. Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão, sabonete neutro, recipiente contendo água limpa e um saco plástico.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas fico tranqüilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que está me torturando.  O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.

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A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema, a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com a minha esposa, como eu vou fazer com isso?  Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo.  Está bem.  O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual.  Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade sexual no chuveiro.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia.  O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados?  Já sim, mas não sei bem o que é.  Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação.  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso?  Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair, viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, terá que tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experimentar um alimento novo, faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos, como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o iogurte, sucos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas, como a maçã, e o iogurte sem soro. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brócolis, couve flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os 


próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, quei jos (gorgonzola, (gorgonzola, parmesão, e outros), outros), isso só para o senhor senhor ter uma idéia. idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos acaba mos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo encaminhá-l o à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas. O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação.

Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.  Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a sua dieta.

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Está bem.  O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?  Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila. 

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores -Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realida- de ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?


CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, fi lhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. 

Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

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Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago .  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e comer somente caldos, sucos, chá e mate.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora.  Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago, sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da cirurgia, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia, não se assuste, vou explicar.  O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seu estômago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar. Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax, como estes (mostrar os tipos de dreno).  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanência será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas.  Sim, compreendi.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos, na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora, para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte 


da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas tudo isto é temporário. À medida que há a cicatrização dos pontos internos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar em jejum. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário, por favor não aceite! Será colhido sangue para exame, iniciada a medicação e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor, deite aqui nessa maca.

O exame físico mostrou : paciente emagrecido, lúcido, respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. Deambulação preservada, hipohidratado, normocorado, acianótico, anictérico, eupnéico, normotenso, normocárdico, afebril. Prótese em arcada superior, sem lesões de mucosa oral. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. À ausculta pulmonar, murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Abdome flácido, doloroso à palpação em região epigástrica, peristalse presente, timpânico à percussão. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Ausência de linfonodomegalias inguinais. Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo.

Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria, onde ficará internado durante o período de tratamento. Após a cirurgia ,ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica, e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dúvida, ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas, eu tenho várias, relacionadas com a própria doença. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo, mas no momento o pior é o medo da cirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. Em relação ao medo, isso é normal porque todos têm, mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente, com profissionais especializados e experientes. Em relação à dor, é a mesma coisa. Não vai senti-la desnecessariamente, pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. A técnica anestésica, os medicamentos e a aparelha 

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gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente, porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. E em relação à cura, posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo, mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como, por exemplo, a sua resposta ao tratamento. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. Boa sorte, irei vê-lo em seguida.

Questões para reflexão - Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? - Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? - Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso?

Após as orientações e encaminhamento do paciente, a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento, recuperação da saúde e reabilitação do paciente. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. Ela levou em consideração que o Sr. A., será submetido a uma cirurgia curativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada . Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios; • conforto alterado devido à presença de vômitos, dor e diagnóstico; • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos; • disfagia por estenose da luz esofagiana; • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia; • medo relacionado à cirurgia; • anorexia relacionada à patologia.


Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial.

O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença; • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico; • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família; • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia, preparo intestinal, sensações e aparências; • explicar todos os procedimentos, seus motivos e importância; • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE; • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição; • manter dieta sem resíduo, mais laxante até 22h da véspera da cirurgia, após este horário iniciar dieta zero; • ministrar lavagem intestinal até retorno claro; • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório; • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo; • observar nível de consciência, sono e repouso; • observar sinais de hipoglicemia; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos; • observar distensão gástrica e sangramento; • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente; • investigar localização da dor, intensidade, freqüência e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia; • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo); • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados; • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea, prova cruzada); • ministrar pré-anestésico, conforme prescrição médica, às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia; • observar aceitação do preparo, assim como a dieta, eliminações vesicointestinais; • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia; • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia;

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encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento, exames, prescrição médica, evoluções de enfermagem e médica; • realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no Centro Cirúrgico. •

Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito, acordado, respondendo às solicitações verbais coerentemente, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem, dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido, orientado para não deglutir a saliva, foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos, fluindo bem. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos. Jejunostomia em sifonagem, dando saída à secreção esverdeada. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito, dando saída à secreção hemática. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Eliminações intestinais ausentes. Abdome flácido doloroso à palpação, peristalse ausente, timpânico à percussão. Cateter peridural para analgesia. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica.

Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente; • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente; • monitorar os sinais vitais; • observar ferida operatória quanto ao sangramento, presença de sinais flogísticos, presença de área de tensão e integridade da sutura; • manter curativos de sítio operatório, jejunostomia, esofagostomia e drenos limpos e secos; • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atentar para sangramento, presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos;


controlar a instalação do balanço hídrico; • observar local da punção venosa, mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via; • iniciar curva térmica; • avaliar o nível de ansiedade da família; • investigar localização da dor, intensidade e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos, duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos; • observar distensão gástrica; • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. •

No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quantidade. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD , fluindo bem. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. Paciente referindo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomen distendido, peristalse débil, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina, sinais vitais mantidos estáveis. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural, de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada, melhorando após a administração de antiemético. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S.F.) e clorohexidina. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização, apresentando sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação, permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem.

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A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. Os drenos terão que permanecer em sifonagem, neste momento, para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções, dor, e outras manifestações, complicando o quadro operatório. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens, atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem.

No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quantidade. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h , sendo retirada. Puncionado novo acesso venoso periférico, mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora para gavage. Instalada hidratação 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido, peristalse presente, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Paciente refere eliminação de flatos. Paciente sem queixa álgica, retirado cateter peridural. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança, porém ainda com ajuda da enfermagem. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia, que é realizada com a administração de morfina, já que a mesma também provoca retenção urinária. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h; a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h.


Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: - mantém abdome flácido após início da dieta, sem presença de diarréia, paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. Normalmente no quarto dia de pós-operatório, é iniciada a alimentação pela jejunostomia, a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório, com diminuição progressiva do seu débito. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia, quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose.

No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. Marcado retorno ao ambulatório médico, sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório, para preservação da anastomose da reconstrução, iniciando a dieta via oral gradativamente, inicialmente associada à dieta pela jejunostomia, até chegar à necessidade calórica ideal. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja alguma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes.

Tabela 5.6 - Volume de drenagem no pós-operatório mediato.

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Analise com os colegas a conduta de Enfermagem, tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem.

O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente; • observar nível de consciência diariamente; • monitorar os sinais vitais; • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento, integridade da sutura, sinais flogísticos e evolução da cicatrização; • avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. Atentar para sangramentos, presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica; • dreno tubular sub-hepático; • jejunostomia; • sonda vesical; • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo, cervical, torácico e abdominal; • investigar localização, intensidade e duração da dor; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presença, aspecto, quantidade, duração e freqüência dos vômitos, com intervenção com antieméticos prescritos; • observar distensão gástrica; • verificar posicionamento da jejunostomia; • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva; • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se for periférica, ou sempre que necessário; • trocar o equipo de soro a cada 72 horas; • manter o balanço hídrico para monitoramento; • manter a curva térmica; • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h; • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria, instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural);


retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h; • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h - cítrico (aproximadamente no sexto dia); • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce; • colher hemocultura em caso de febre; • observar a presença de fístula, que é uma complicação operatória; para seja identificada, deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. É feita conforme solicitação médica; • iniciar a hidratação com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela jejuno, que deve ser feita após o retorno da peristalse, devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B.I.). A seguir inicia-se a dieta enteral, sendo administrada através de bomba infusora, devendo ser observada a presença de desconforto, distensão abdominal, diarréia e vômitos, adequando o gotejamento; • observar se a perda ponderal é significativa, devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica, até reversão de quadro (7 a 10 dias); • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), após 72h de permanência ou na presença de urina turva; • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno, sendo reforçado pela nutrição, no momento da alta; • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada; • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado; • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preservação da anastomose da reconstrução; • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar. •

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CASO CLÍNICO 6

CABEÇA E PESCOÇO

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS, para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde, onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Resolveu procurar um médico especialista, depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Ao ser consultado, o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. O Sr.R.C. tem 46 anos, é serralheiro, viúvo, mora com duas irmãs solteiras. É tabagista de um maço de cigarros por dia, há 33 anos, é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direita classificado, em T2 N0 M0. Foi então agendada laringectomia parcial, solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx tórax, tipagem sangüínea, hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. 

Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o médico mandou.  Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos?  Já fiz sim. Não tenho me sentido bem ultimamente.  O que está acontecendo?  Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite.  O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença?


Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso é que estou rouco, mas não explicou muita coisa não. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Por isso é que eu vim aqui hoje.  Pois bem, vamos conversar sobre tudo isso. Seu tumor, conforme o médico lhe disse, está na sua garganta. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Quanto mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer, mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. Isso ele não me disse.  É maligno sim. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com relação a ser maligno ou não, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito, as técnicas de tratamento estão bem melhores, nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. E como já lhe disse, seu tumor ainda é pequeno. Tudo depende também do senhor; no sentido de fazer corretamente o seu tratamento, não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde, como o fumo e a bebida. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. Só falta parar de fumar, mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse problema, aí a vontade de fumar é maior. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito, mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical).  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe, aí dentro da sua garganta, a qual está afetada pelo tumor. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur 

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gia, que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda), que entra pelo nariz e vai até seu estômago, de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Após isso, retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação, primeiro de forma líquida, passando para pastosa, como mingau ou purê, até conseguir comer sólidos sem problemas. Agora, eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta, como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza, mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. É isso mesmo?  Exatamente. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. É feito para permitir a sua respiração. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente, sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula, igual a este aqui (mostra a cânula). No seu caso, a traqueostomia será temporária, ou seja, será fechada mais tarde.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta, a respiração será através da traqueostomia. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. Não dependa de outros para respirar bem. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório, além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. Por enquanto, vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. Para falar, enquanto estiver com a traqueostomia, basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial, porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. Se o tumor estiver espalhado, pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso, poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. Porém, existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia, aí conversaremos melhor sobre o assunto. De qualquer forma, não se


esforce para falar logo após a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Na enfermaria, o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos, quando estiver de alta para sua residência. Na verdade, o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor será internado na próxima semana, vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje, já preparando esta região para a cirurgia. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Acelera a cicatrização e evita infecção.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. Como já havia lhe dito, venha quantas vezes forem necessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais o senhor souber, melhor será a sua recuperação. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia, Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up ) para acompanhamento. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. Após 48 horas da alta hospitalar, o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem.  Bom dia Sr. R.C., como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho, do jeito que lhe ensinamos.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo."  Com certeza. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão, ajudando com a escovinha. E sempre deverá esterilizar, através da fervura por 10 minutos no mínimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo, reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente.

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A sua cicatrização é muito boa. Está tudo ótimo com o senhor. Por favor não falte às consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir.  Então, volte daqui a dois dias para nova revisão. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. 

Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Superado o período de recuperação pós-operatório, 30 dias após, o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual.

Questões para reflexão - Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional, para seu tratamento? - Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional?

CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce; • obstrução de vias aéreas superiores (VAS); • dificuldade na comunicação verbal; • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia; • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo; • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico; • medo de invalidez para o trabalho; • medo de alteração da auto-imagem.


Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial.

Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados, segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo; • medo do insucesso do tratamento; • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer, respirar e falar; • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia; • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia; • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal; • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais; • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico; • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia; • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia); • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro); • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal; • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço; • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia, infecção pósoperatória e radioterapia posterior; • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia; • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal, incapacidades funcionais e estado depressivo; • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento; • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva; • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada.

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Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. Esta deverá ser sempre flexível, de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação, a educação para a saúde e o autocuidado, já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento.

ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Pré-operatório Informar quanto à doença e suas implicações; • informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos; • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento; • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia); • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral); • treinar para o auto-exame da boca; • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia, se necessário; • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. Se necessário, fazer cateterismo nasoenteral; • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais; • atentar para que caso já exista traqueostomia, educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma; • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação); • atentar, em caso de tratamento cirúrgico, para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos; • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição; • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria; • encaminhar para assistência do serviço social. •


Pós-operatório Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi- fowler , sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores); • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal, umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar); • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional; • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma; • manter curativo cirúrgico limpo e seco; • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão; • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião; • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico; • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente; • estimular participação do cliente em atividades de lazer; • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, comunicação); • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço, ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal; • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. •

Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes; • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse; • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer; • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz; • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal, curativos, manutenção das VAS, nutrição enteral, auto-exame da boca, aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas, etc.); • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico; • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico; • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal; • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva;

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conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia, odinofagia, obstrução das VAS, sangramentos, infecções freqüentes de VAS, linfonodos cervicais palpáveis, dores ósseas); • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença. •

Temas para discussão - Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. R.C., em termos de: promoção de saúde; prevenção da doença; busca de assistência médica no início da sintomatologia? - Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? - É possível tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? - Que ação de enfermagem teria mais impacto, na situação do Sr. R.C.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado?


CASO CLÍNICO 7

HEMATOLOGIA

CONSULTA DE ENFERMAGEM B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento, sendo internada no setor de hematologia. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses, com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação, sendo diagnosticada febre reumática. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. Exame físico: Criança apática, pouco comunicativa à abordagem, eupnéica, taquicárdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, pele com turgor e elasticidade normais, boa perfusão periférica, rede venosa visível, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardíaca e pulmonar normais, abdome indolor à palpação, peristalse intestinal presente, apresenta incontinência urinária, não deambula , refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. 

1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia, meu nome é Fabiana, sou enfermeira do plantão de hoje. Eu já li o prontuário da B.C.S. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico.  Que exames são esses?  São exames de sangue, mielograma, punção lombar e biópsia de medula óssea, que serão realizados sob anestesia, no Centro Cirúrgico. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca.  Eu sei que são necessários esses exames, mas estou muito preocupada com a situação da minha filha, ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar, mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade.

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Durante o diálogo, a mãe mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S. mantinha-se indiferente ao seu estado.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim, acho que não vou conseguir lidar com a situação.

2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma, biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal, após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia, e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos). Resultado do exame hematológico: - Hematócrito - 29% - Plaquetas - 112.000 - Hemoglobina - 9.6 - Blastos - 8% - Leucócitos - 2.000

3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica - Leucemia Linfocítica Aguda. Conduta terapêutica - Tratamento quimioterápico e radioterápico. Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modificado para criança. As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem as medicações, dosagens, dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.

Tabela 5.7 - Protocolo I.

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.


Tabela 5.8 - Protocolo M

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

Tabela 5.9 - Protocolo II

D1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a pres-

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crição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT).

No CQT Checar dosagem, medicação, nome do cliente, registro, leito, enfermaria. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica; • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea; • utilizar soro fisiológico; • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico.

D8 - Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia

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(CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.

Prescrição: - Vincristina 1.3mg - endovenoso; - Daunoblastina 28mg - endovenoso.

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ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT, sobre esta criança:  Cristiane, venho trazer uma prescrição liberada agora, de uma criança que não deambula e bastante apática.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim.  Então iremos à enfermaria para avaliação.  Inclusive já fiz as orientações gerais, mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. De posse da prescrição médica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomou ciência da identificação da criança, do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.

Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) =

altura (cm) x peso (Kg) 3.600

Na ausência dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo:

1- Para crianças < 20kg ASC (m2) =

3.6 x peso (kg) + 9 100

Para crianças > 20 Kg ASC (m2) =

2.5 x peso (kg) + 33 100

2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.05 6-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.1 11-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.2 21-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04


Checado o cálculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos, onde constam as seguintes informações: nome completo, registro, enfermaria, leito, nome e dosagem da medicação, volume total, tempo de infusão por hora, início e término da infusão, data e assinatura. Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem, solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento.

Resultado do hemograma - Hemoglobina - 10% - Hematócrito - 37 - Plaquetas - 150.000 - Leucócitos - 3.500

ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete, a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. Sônia e B.C.S. Meu nome é Valdete, sou enfermeira do CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos uma avaliação física da B.C.S. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B.C.S. vai cair?  Sim, porque a QT atinge as células sadias e doentes, principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está.  Então por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não, mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné, lenço, chapéu.  E depois o cabelo cresce?  Sim, no término do tratamento.  Explique-me. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes, porém ela mata também as células sadias. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associação de outros tratamentos, como a cirurgia e a radioterapia.

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Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim, a radioterapia, mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. A QT da B.C.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias), via oral (comprimidos) e intratecal, através de uma punção na coluna vertebral, que será realizada no Centro Cirúrgico, sob anestesia.  A QT causa dor?  A QT não causa dor, a não ser a "picada", a introdução da agulha na pele.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. é dividido em fases, podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas, que serão sempre realizadas durante a internação dela.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela ao tratamento.  Explique melhor. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes.  Se B.C.S. não apresentar mais dor e começar a andar, ela poderá parar o tratamento?  Não, o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento, porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.  A B.C.S. estava fazendo tratamento dentário, existe alguma implicação?  Sim, mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro.  Então, as células do sangue são mais um exemplo, principalmente as células brancas, que defendem nosso organismo contra as infecções, as plaquetas, que são responsáveis pela coagulação do sangue, e as hemácias que levam à anemia. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas, pois poderá correr o risco de infecção e sangramento.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais, é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito. Porém a senhora também pode ajudar.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados, oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Refrigerantes, sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca, tipo afta.  E dói tia? 


São dolorosas e dificultam a alimentação, que deverá ser pastosa, fria e sem condimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja, alimentos frios, são bem tolerados. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. Pode ocorrer também diarréia.  Eu posso dar algum remédio?  Não, a menos que seja prescrito pelo médico, mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram, a coloração e a consistência. Se perdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente para o hospital. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caju, maçã.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim, mas não significa que ela vá ter todos. Eu estou só orientando para, no caso de acontecer, você já estar preparada. Outro efeito menos comum, mas que pode acontecer, é a constipação. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade, mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia, o que causa dor, queimação, vermelhidão e inchaço no local da punção venosa.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança, pois ela se queixa mais rapidamente. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado, avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infusão, aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe, vai retirar a agulha, realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado, de duas em duas horas, por 20 minutos, durante uma semana, retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). Se você realizar corretamente nossas orientações, dificilmente irá abrir ferida no local. Lembra-se, quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. Por quê? 

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Bom, as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções, são células de defesa, e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37,8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia.  Por quê?  Porque, neste período, as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça, pois temos que prevenir a infecção, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro, antes das refeições e sempre que chegar da rua, não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Um lembrete muito importante. Em caso de dúvidas, pergunte até ficar esclarecido. B.C.S., deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias.  Vai doer?  Não. Só vou olhar. Está tudo bem. Então vou embora, mas retornarei com as suas medicações. 

ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana, a B.C.S. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B.C.S., Cristiane.  Tudo bem. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, os passos de diluição a serem seguidos).  Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.


No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana, já foi feita a medicação antiemética?  Sim, deve estar terminando.  Então vou iniciar a QT no quarto.  Olá B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos, tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, a parte de administração).  Vai doer tia?  Não vai doer, mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). Ao término da administração dos quimioterápicos.  Doeu B.?  Não tia, não senti nada.  Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.

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Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse, coceira na garganta e no corpo, placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral, por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. E temos uma surpresa, a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação, deixando um soro puro correr até que ela retorne. 

No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicação que pode causar reação anafilática.

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Fabiana, a médica Jane já chegou?  Já.  Olá Jane, posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim, Valdete. 

No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B.C.S. já estão no setor esperando. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazer pressão; • homogeneizar a solução lentamente, rodando o frasco; • observar se o médico, enfermeiro e material de PCR estão preparados, visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática; • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência.  B.C.S., você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me apertando. Interrompida imediatamente a medicação, aberto o soro em paralelo, administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica, encaminhada à enfermaria de origem.

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Prescrito: - Vincristina 1,3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR, médico e enfermeiro presentes). Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico, o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.


Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - Administradas as medicações sem intercorrências.

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2ª dose de Erwinase. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico, administração sem intercorrências.

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Implantado cateter venoso central de longa permanência - tipo semi-implantado. 

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Prescrito: - Vincristina 1.3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências; - segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente.

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CASO CLÍNICO 8

COLO DO ÚTERO

História do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos de parto normal, profissão do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio de Janeiro. Procurou o SUS, próximo à sua residência, referindo problemas de menstruação, foi atendida por um ginecologista. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorando pós-coito. Exame físico: exame clínico das mamas normal, porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal, então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. Alguns dias depois, retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Este, ao receber o exame, observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografia excretora, raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero, infiltrando em fórnix esquerdo. Paramétrios comprometidos à esquerda. Após uma semana, os resultados dos exames foram levados para mesa redonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13,3 Htc = 40% Plaquetas = 288.000 Leucócitos = 8.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0,8 Sódio = 145 Potássio = 4.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo, paramétrios invadidos pelo tumor. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray ) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas. Observar a tabela 5.10 que apresenta, planejamento médico para irradiação.


Tabela 5.10 - Planejamento médico.

Após a programação, a Sra. M.C. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese, exame físico e orientações sobre o seu tratamento. História pregressa: informou viroses próprias da infância, menarca aos 12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume médio, a cada 30 dias. Início da atividade sexual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18 anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago, pai de causa ignorada. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. História atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. Condições de alimentação e moradia precárias. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doença, preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronológica. Dentes em mau estado de conservação, mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, pequenos e indolores. Exame físico: tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal. Mamas flácidas, normais à inspeção, com parênquima mamário granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos axilares impalpáveis. Abdome: flácido, indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. Membros: ausência de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores. Exame instrumental; pressão arterial: 140 x 90 mmHg, pulso radial: 88 bpm, temperatura axilar: 36,3 0C, freqüência respiratória: 17 ipm, peso: 52 kg, altura: 1,62 m.

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CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra.M.C. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia.

Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol; não usar calcinhas de lycra, não esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. As aplicações serão rápidas e indolores. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. Ficará sozinha na sala de tratamento, porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle.  Usará uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fácil de despir e vestir. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação.  Sempre que vier ao hospital, não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico, que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento. 

Na 2ª semana de tratamento A Sra. M.C., compareceu à consulta de enfermagem, mostrando-se menos ansiosa, mais comunicativa, porém cansada e com falta de apetite. Queixase de dor lombar, queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal, em pouca quantidade, sem odor fétido.


Comentário A tensão relacionada com a doença, as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. Neste caso, a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes, ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente, juntamente com o exame físico. Partiremos, então, para as orientações. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres.  A perda dos pelos pubianos é normal. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. Por inspeção, observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca.  Já era esperada esta reação na pele porém, para amenizar o problema, deverá aplicar um creme hidratante, à base de ácidos graxos essenciais. Este deverá ser aplicado no local, quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). O uso de roupas largas é apropriado, como calcinha de algodão, saia ou vestido, evitando qualquer pressão sobre a pele. 

Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências.

Na 4ª semana de tratamento A Sra. M.C. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Ao comparecer para a consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico, antibiótico específico e solicitada urinocultura.

Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta, já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento.

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A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio, de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica, conforme já lhe foi explicado.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer uso de roupa leve, de preferência de malha de algodão, durante esses dias de descanso. 

Retorno ao ambulatório A Sra. M.C. retornou ao ambulatório após uma semana, com melhora do quadro de disúria e diarréia. Sua pele estava menos irritada, com hiperemia moderada. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. Após a triagem, foi indicado tratamento de braquiterapia. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose, com inserção de aplicadores ginecológicos, uma vez por semana, durante 4 semanas. Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Em caso de referir dor na 1ª inserção, será administrado um analgésico por via venosa. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. De preferência, durante esta orientação, levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. A seguir, foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e, posteriormente, o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de solução analgésica. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. Realizado Rx de controle pelo técnico. Em parceria com o físico e o médico, foi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.


Na segunda aplicação a Sra. M.C. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores, não necessitando da solução analgésica. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. Na última aplicação, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou, se não tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais, duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica, um mês após a última aplicação. Após todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. Não tendo queixa de dor, sangramento, diarréia, disúria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radioterapia, mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.

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Casos Clinicos de Enfermagem

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