Contoh Form Ethical Clearance-2

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNIVERSITA UNIVERS ITAS S PALANGK PALANGKA A RAYA RAYA THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH  MEDICAL FACULTY FACULTY – PALANGKA PALANGKA RAY RAYA A UNIVERSITY  UNIVERS ITY 

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1.

Judul dul pe peneliti litia an :

UJI SITOTOKSIK EKSTRAK ETANOL BATANG TUMBUHAN JINJIT ( Desmodium heterocarpon [L.] DC. ) TERHAA! LAR"A Artemia salina Lea#$ ENGAN METOE BRINE   (BSLT) SHRIM LE!HALI!" SHRIM LE!HALI!" !ES!  (BSLT)

%&TOTO'I% TEST RO E'TRA%T O ETHANOL !LANT JINJIT ( Desmodium heterocarpon [L.] DC. ) LAR"AE O METHO  Artemia salina Lea#$ ITH BRINE SHRIM LE!HALI!"  SHRIM  LE!HALI!"   (BSLT) !ES!  (BSLT)

*.

Su+,e!aien

.

N/n !aien

He0an

!ela-anaan penelitian

!enelitian ini dila-u-an pada +ulan n/2e3+e4 *5167 l/-ai penelitian di La+/4at/4iu3 a43ai Uni2e4ita Mu$a33adi8a$ !alan9-a Ra8a7 Kali3antan Ten9a$..

6.

!e4-i4a !e4-i4aan an 0a-tu 0a-tu !enelit !enelitian ian 8an9 8an9 dapat dapat die dielea leai-an i-an untuuntu- tiap tiap pa4ti pa4tiipan ipan !enelitian ini 3e3e4lu-an 0a-tu atu 3in99u

;.

Rin9-aan uulan penelitian 8an9 3en#a-up /+,e-ti<  tu,uan penelitian 3an
>.

Maala$ eti- (N8ata-an pendapat anda tentan9 3aala$ eti- 8an9 3un9-in di$adapi) Tu3+u$an Jin,it ( Desmodium heterocarpon [L.] DC#  ini tu3+u$ lia4 dan +an8a- di te3u-an di pin99i4an $utan dan +u-an te43au- tana3an lan9-a7 e4ta $e0an #/+a 8an9 diu,i adala$ la42a Artemia salina Lea#$ ,u9a +u-an te43au- $e0an lan9-a dan tida- +e4+a$a8a e$in99a -e#il -e3un9-inan penelitian ini +e43aala$ den9an eti-.

?.

Bila penelitian ini 3en99una-an u+,e- 3anuia7 apa-a$ pe4#/+aan pada $e0an uda$ dila-u-an@ Bila +elu37 e+ut-an alaan untu- 3e3ulai penelitian ini lan9un9 pada 3anuia !enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a

.

!4/edu4 e-pe4i3en (4e-ueni7 inte42al7 dan ,u3la$ t/tal e9ala tinda-an in2ai2e 8an9 a-an dila-u-an7 d/i dan #a4a pe3+e4ian /+at7 i/t/p7 4adiai dan tinda-an lain) Sa3pel penelitian pada penelitian ini adala$ La42a  Artemia salina Lea#$7 ,u3la$ la42a 8an9 di9una-an adala$ 1; e-/4 la42a tiap -el/3p/- pe4la-uan. !ada penelitian ini ada 6 -el/3p/pe4la-uan di3ana tiap pe4la-uan dila-u-an 4epli-ai e+an8a-  -ali. Se$in99a ,u3la$ a3pel t/tal 8an9 dipe4lu-an ada **; e-/4 la42a  Artemia salina Lea#$ !ada penelitian ini la42a  Artemia salina Lea#$ di+a9i dala3 e3pat -el/3p/- pe4la-uan e#a4a a#a-7 8aitu : a. Kel/3p/- 8an9 pe4ta3a adala$ 1; e-/4 la42a  Artemia salina Lea#$ pada 2ial ai4 laut +uatan 8an9 tida- di+e4i e-t4a- etan/l +atan9 tu3+u$an ,in,it. +. Kel/3p/- !17 !*7 dan ! 3e4upa-an 2ial u,i 8an9 3ain93ain9 di+e4i-an 1; e-/4 la42a  Artemia salina Lea#$ 8an9 di+e4i e-t4a- +atan9 tu3+u$an ,in,it den9an -/nent4ai 157 1557 dan 1555u93l.untu- tiap -/nent4ai dila-u-an  -ali pen9ulan9an. Se3ua ta+un9 8an9 diu,i dileta--an di pene4an9an ela3a *6 ,a3. Setela$ *6 ,a37 di$itun9  ,u3la$ la42a udan9 8an9 3ati.

K4ite4ia Standa4 untu- 3en9$itun9 -e3atian la42a adala$ ,i-a la42a 8an9 di /+e42ai tida3enun,u-an uatu pe49e4a-an etela$ +e+e4apa deti- /+e42ai.Ju3la$ La42a 8an9 3ati di$itun9 den9an 3en9u4an9-an ,u3la$ t/tal la42a 8an9 3ai$ $idup. E
D.

Ba$a8a p/tenial 8an9 lan9un9 atau tida- lan9un9 e9e4a atau -e3udian dan #a4a 3en#e9a$ atau 3en9atai -e,adian (te43au- 4aa n8e4i dan -elu$an lain) :

Ba$a8a p/tenial 8aitu pen99unaan +a$an -i3ia epe4ti etan/l ,i-a te4papa4 %a4a untu3en#e9a$ adala$ 3en99una-an alat pelindun9 di4i epe4ti handscoon$3a-e4 dan ,a la+

15

!en9ala3an te4da$ulu (endi4i atau /4an9 lain ) da4i tinda-an 8an9 $enda- dite4ap-an : !enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a

11

Bila penelitian ini 3en99una-an /4an9 a-it dan dapat 3e3+e4i 3an
1*

Ba9ai3ana #a4a 3e3ili$ paien  u-a4ela0an e$at @ !enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a

1

Bila peneliti ini 3en99una-an u+,e- 3anuia7 ,ela-an $u+un9an anta4a peneliti uta3a den9an u+,e- 8an9 diteliti : /-te4  !aien

Gu4u  Mu4id

Ma,i-an  ana- +ua$

Lainn8a

!enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a

16

Bila peneliti ini 3en99una-an /4an9 a-it7 ,ela-an dia9n/i dan na3a d/-te4 8an9

+e4tan99un9, a0a+ 3e4a0atn8a. Bila 3en99una-an /4an9 e$at ,ela-an #a4a pe3e4i-aan -ee$atann8a. !enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a 1;

Jela-an #a4a pen#atatan ela3a penelitian7 te43au- e
1>

Bila penelitian ini 3en99una-an u+,e- 3anuia7 ,ela-an +a9ai3ana #a4a 3e3+e4ita$u dan 3en9a,a- u+,e- (la3pi4-an #/nt/$ u4at pe4etu,uan u+,e-) +ila pe3+e4ita$uan dan -eediaan u+,e- +e4i
1?

Bila penelitian ini 3en99una-an u+,e- 3anuia apa-a$ u+,e- dapat 9anti 4u9i +ila ada 9e,ala e
1

Bila penelitian ini 3en99una-an u+,e- 3anuia7 apa-a$ u+,e- diau4ani-an &a  

Tida-

!enelitian ini 3en99una-an $e0an #/+a



Men9eta$ui7

!alan9-a Ra8a7 51 N/2e3+e4 *516

Pembimbing I

Pembimbing II

Peneliti Utama

%r. &r. Tria'anti, M.(es 1!710!1$ 1!!70$ $ 001

Elsa Trinovita, S.Farm., At  NIP. 1!"#1103 $0101$ $ 007

Regina  NIM. FAA 110 037

Tela$ dipe4i-a dan dietu,ui pada tan99al : FFFFFFFFFFF.

!alan9-a Ra8a7 Ketua K/3ite Eti- !enelitian K. Unpa47

d4. SE!TI HANA&ANI7M.Si NI!.1D15D*5 *551* * 55