CLINICAL PATHWAY FORM APPENDICITIS ACUTE DENGAN APPENDECTOMI (DEWASA)
Nama Pasien
: ........................................
BB
: . . . . . . . . . Kg
Jenis kelamin
: ........................................
TB
: ......... Cm
Umur/Tanggal Lahir
: ........................................
Diagnosa Masuk RS
: ........................................
Kode CD
: .. .. .. ... .. .
! Pen"aki# u#ama
: ........................................
Kode CD
: .. .. .. .. .. ..
! Pe Pen"aki# %e %en"er#a
: ........................................
Kode C CD
: .. ............
! Kom%likasi
: ........................................
Kode CD
: . .. .. ... ... .
Tindakan
: ........................................
Kode CD
: . .. .. .. .. .. .
KEGIATAN
(dminis#rasi / RR
URAIAN KEGIATAN
). Sura# %engan#ar %engan#ar ra$a# ina% ina% Pe!e"#$# %
Medis
). Proses Proses regis# regis#rasi rasi ra$a# ra$a# ina% ina% *. +asi +asilili#a #ass kamar kamar ,. 6s#imasi 7ia"a o%erasi a%endik#omi o%en -. Bia" Bia"aa %era$ %era$a# a#an an . Pera#uran8 #a#a #er#i7 ra$a# ina%8 hak dan ke$a&i7an %asien ). (namnesa medis *. Pemeri Pemeriksa ksaan an isik isik ,. Menen# Menen#uka ukan n diagn diagnosa osa Pe!e"#$# &e'$ %
). *. ,. -.
0isi#e 0isi#e %re1o% %re1o% S%B n/ormed 2onsen#
Penandaan area o%erasi 3mark si#e4 Perkiraan Perkiraan lama %era$a#an %era$a#an 3, 3, hari4 hari4
. 0isi#e %re1o% S%(n 3%emeriksaan s#a#us klinis %asien8 dan in/ormed 2onsen#4
La7 / Penun&ang Lain
Ke%era$a#an %re o%erasi
9. Konsul#asi dok#er s%esialis lain &ika di%erlukan ). Darah ru#in *. BT 8 CT 8 ol darah ,. Urine ru#in -. US a7domen lo$er . Ro Thora; 9. U.-* ,#$e -$# 4 .#- : Cek S=T 8SPT 8Ureum8 Krea#inin8 DS8 6K ). (namnesa ke%era$a#an *. Pemeriksaan isik dan TT0 Me&e*$# *e"e+*#,# $-#. % ). n/ormed 2onsen#
*. ,. -. .
5asil %enun&ang medis Pemasangan gelang iden#i#as Pemasangan 0 line Mem%uasakan %asien minimal 9 &am se7elum o%erasi 9. Pen"un#ikan an#i7io#ik %re1o% 3Ce#ria;on ) ; * gr a#au Ceo#a;im );) gr4 <. Mengan#ar %asien ke kamar o%erasi Kamar o%erasi
Pe#/#. *#&# 0,e#$% ). Pengisian surgi2al sa/e#" 2he2klis# : Sign n 1 Time ou# 1 Sign ou# D0*.e S,A %
). Pem7erian o7a# %remedikasi *. Peman#auan #indakan anes#esi ,. Peman#auan selama o%erasi dan selama %emulihan D0*.e S, %
). Desineksi dan ase%#ik8 duk s#eril *. (%endek#omi o%en ,. Temuan duran#e o%erasi sesuai dengan diagnosis
No. RM : ..............
Tgl. Masuk RS : ..................
1
2
Tgl. Keluar RS : .................. Lama hari ra$a# : , 5ari
R.Ra$a#/Kelas : ................ Ru&ukan : 'a
3
HARI KE 4
5
6
/
7
Ti Ti
. 0isi#e %re1o% S%(n 3%emeriksaan s#a#us klinis %asien8 dan in/ormed 2onsen#4
La7 / Penun&ang Lain
Ke%era$a#an %re o%erasi
9. Konsul#asi dok#er s%esialis lain &ika di%erlukan ). Darah ru#in *. BT 8 CT 8 ol darah ,. Urine ru#in -. US a7domen lo$er . Ro Thora; 9. U.-* ,#$e -$# 4 .#- : Cek S=T 8SPT 8Ureum8 Krea#inin8 DS8 6K ). (namnesa ke%era$a#an *. Pemeriksaan isik dan TT0 Me&e*$# *e"e+*#,# $-#. % ). n/ormed 2onsen#
*. ,. -. .
5asil %enun&ang medis Pemasangan gelang iden#i#as Pemasangan 0 line Mem%uasakan %asien minimal 9 &am se7elum o%erasi 9. Pen"un#ikan an#i7io#ik %re1o% 3Ce#ria;on ) ; * gr a#au Ceo#a;im );) gr4 <. Mengan#ar %asien ke kamar o%erasi Kamar o%erasi
Pe#/#. *#&# 0,e#$% ). Pengisian surgi2al sa/e#" 2he2klis# : Sign n 1 Time ou# 1 Sign ou# D0*.e S,A %
). Pem7erian o7a# %remedikasi *. Peman#auan #indakan anes#esi ,. Peman#auan selama o%erasi dan selama %emulihan D0*.e S, %
). Desineksi dan ase%#ik8 duk s#eril *. (%endek#omi o%en ,. Temuan duran#e o%erasi sesuai dengan diagnosis
-. Menge?aluasi dan menu#u% luka o%erasi La%oran o%erasi 9 P( åan Pe#/#. *#&# ,e&-"# %
Medis %os# o%erasi
Ke%era$a#an %os# o%erasi
Ta#alaksana Medis
Nu#risi / Die# Reha7ili#asi / Mo7ilisasi
=u#2ome
). Meman#au kondisi %asien selama di ruang %emulihan *. Serah #erima %asien dan %esanan %aska o%erasi ). Memeriksa dan moni#oring semua kondisi %asien *. Moni#oring kom%likasi 37ila ada4 ,. Moni#oring luka o%erasi -. Menen#ukan %asien %ulang ). Pemeriksaan isik dan TT0 3Tekanan darah8 nadi8 RR8 suhu8 skala n"eri 4 *. =7ser?asi dan moni#oring kondisi a#au keluhan %asien ,. Menilai %roduksi urin -. an#i %er7an luka . Memulangkan %asien sesuai i@in dok#er dan sesuai %rosedur ). Cairan inus 1 RL *. =7a# in&eksi 1 (n#i7io#ika 3Ce#ria;on ) ; * gr a#au Ceo#a;im ,;) gr4 1 (nalge#ik 3Ke#orola2 , ; ,> mg4 1 (n#iul2er 3Rani#idin * ; ) am%4 ,. =7a# oral 1 (n#i7io#ik 3(mo;i2ilin >>mg , ; ) / Ci%rolo;a2in >>mg * ; )4 1 (nalge#ik 3(sam Meenama# >>mg , ; ) / Para2e#amol >>mg , ; )4 Die# 7er#aha% ). Bed res# *. Mo7ilisasi duduk di#em%a# #idur ,. (k#i?i#as harian mandiri ). Tidak ada keluhan n"eri
-. Menge?aluasi dan menu#u% luka o%erasi La%oran o%erasi 9 P( åan Pe#/#. *#&# ,e&-"# %
Medis %os# o%erasi
Ke%era$a#an %os# o%erasi
Ta#alaksana Medis
Nu#risi / Die# Reha7ili#asi / Mo7ilisasi
=u#2ome
Pendidikan / Ren2ana %emulangan (dminis#rasi %ulang
). Meman#au kondisi %asien selama di ruang %emulihan *. Serah #erima %asien dan %esanan %aska o%erasi ). Memeriksa dan moni#oring semua kondisi %asien *. Moni#oring kom%likasi 37ila ada4 ,. Moni#oring luka o%erasi -. Menen#ukan %asien %ulang ). Pemeriksaan isik dan TT0 3Tekanan darah8 nadi8 RR8 suhu8 skala n"eri 4 *. =7ser?asi dan moni#oring kondisi a#au keluhan %asien ,. Menilai %roduksi urin -. an#i %er7an luka . Memulangkan %asien sesuai i@in dok#er dan sesuai %rosedur ). Cairan inus 1 RL *. =7a# in&eksi 1 (n#i7io#ika 3Ce#ria;on ) ; * gr a#au Ceo#a;im ,;) gr4 1 (nalge#ik 3Ke#orola2 , ; ,> mg4 1 (n#iul2er 3Rani#idin * ; ) am%4 ,. =7a# oral 1 (n#i7io#ik 3(mo;i2ilin >>mg , ; ) / Ci%rolo;a2in >>mg * ; )4 1 (nalge#ik 3(sam Meenama# >>mg , ; ) / Para2e#amol >>mg , ; )4 Die# 7er#aha% ). Bed res# *. Mo7ilisasi duduk di#em%a# #idur ,. (k#i?i#as harian mandiri ). Tidak ada keluhan n"eri
*. Tidak ada ineksi luka o%erasi ). Pera$a#an luka di rumah *. Pem7erian dan 2ara minum o7a# ,. 5ari kon#rol / Sura# Kon#rol Pen"elesaian adminis#rasi rumah saki# : ). 0eriikasi 7ia"a *. Kui#ansi %em7a"aran sesuai ke#en#uan
0arians
Padalarang 8AAAAA1AAAAA1AAAAAAAAAA Dok#er Penanggung Ja$a7 Pela"anan 3DPJP4
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4 Pelaksana 0eriikasi :
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4 Ke#erangan :
Beri #anda 3 4
: 'ang harus dilakukan : Bisa ada a#au #idak : Bila sudah dilakukan
Pera$a# Penanggung Ja$a7 :
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4
*. Tidak ada ineksi luka o%erasi ). Pera$a#an luka di rumah *. Pem7erian dan 2ara minum o7a# ,. 5ari kon#rol / Sura# Kon#rol Pen"elesaian adminis#rasi rumah saki# : ). 0eriikasi 7ia"a *. Kui#ansi %em7a"aran sesuai ke#en#uan
Pendidikan / Ren2ana %emulangan (dminis#rasi %ulang
0arians
Padalarang 8AAAAA1AAAAA1AAAAAAAAAA Dok#er Penanggung Ja$a7 Pela"anan 3DPJP4
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4 Pelaksana 0eriikasi :
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4 Ke#erangan :
Beri #anda 3 4
...
Jam : ....... : .......
...
Jam : ....... : .......
................ ak
KETERANGAN
: 'ang harus dilakukan : Bisa ada a#au #idak : Bila sudah dilakukan
Pera$a# Penanggung Ja$a7 :
3AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA4
...
Jam : ....... : .......
...
Jam : ....... : .......
................ ak
KETERANGAN
Bila di%erlukan
=7a# di7erikan un#uk ra$a# &alan hari
Bila di%erlukan
=7a# di7erikan un#uk ra$a# &alan hari
(dminis#rasi / RR
). Pe
Medis
). *. ,. -. . ). *. ,. Pe
La7 / Penun&ang Lain
Ke%era$a#an %re o%erasi
). *. ,. -. . 9. ). *. ,. -. . 9. ). *. M
). *.
(dminis#rasi / RR
). Pe
Medis
). *. ,. -. . ). *. ,. Pe
La7 / Penun&ang Lain
Ke%era$a#an %re o%erasi
). *. ,. -. . 9. ). *. ,. -. . 9. ). *. M
). *. ,. -. . 9. <. Kamar o%erasi
Pe
). D0
). *. ,. D0
). *. ,. -. . Pe
Medis %os# o%erasi
). *. ). *.
,.
Ke%era$a#an %os# o%erasi
Ta#alaksana Medis
,. -. ). *. ,. -. . ). *.
,. -. Nu#risi / Die# Reha7ili#asi / Mo7ilisasi
). *. ,. =u#2ome ). *. Pendidikan / Ren2ana %emul ). *. ,. (dminis#rasi %ulang ). *.
Sura# %engan#ar ra$a# ina%
Sura# %engan#ar ra$a# ina% !e"#$# %
Proses regis#rasi ra$a# ina% +asili#as kamar 6s#imasi 7ia"a o%erasi a%endik#omi o%en a#au la%arosko%i Bia"a %era$a#an Pera#uran8 #a#a #er#i7 ra$a# ina%8 hak dan ke$a&i7an %asien (namnesa medis Pemeriksaan isik Menen#ukan diagnosa !e"#$# &e'$ %
0isi#e %re1o% S%B n/ormed 2onsen#
Penandaan area o%erasi 3mark si#e4 Perkiraan lama %era$a#an 3- hari4 0isi#e %re1o% S%(n 3%emeriksaan s#a#us klinis %asien8 dan in/ormed 2onsen#4 Konsul#asi dok#er s%esialis lain &ika di%erlukan Darah ru#in PT 1 (PTT/ BT 8 CT 8 ol darah Urine ru#in US a7domen U.-* ,#$e -$# 3 .#- : Cek Ureum8 Krea#inin8 DS8 6K Thora; o#o (namnesa ke%era$a#an Pemeriksaan isik dan TT0 &e*$# *e"e+*#,# $-#. % n/ormed 2onsen#
5asil %enun&ang medis Pemasangan gelang iden#i#as Pemasangan 0 line Mem%uasakan %asien minimal 9 &am se7elum o%erasi Pen"un#ikan an#i7io#ik %re1o% 3Ce#ria;on ) ; ) gr a#au Ceo#a;im );) gr4 Mengan#ar %asien ke kamar o%erasi #/#. *#&# 0,e#$%
Pengisian surgi2al sa/e#" 2he2klis# : Sign n 1 Time ou# 1 Sign ou# *.e S,A %
Pem7erian o7a# %remedikasi Peman#auan #indakan anes#esi Peman#auan selama o%erasi dan selama %emulihan *.e S, %
Desineksi dan ase%#ik8 duk s#eril (%endek#omi o%en / la%arosko%i Temuan duran#e o%erasi sesuai dengan diagnosis Menge?aluasi dan menu#u% luka o%erasi P( åan #/#. *#&# ,e&-"# %
Meman#au kondisi %asien selama di ruang %emulihan Serah #erima %asien dan %esanan %aska o%erasi Memeriksa dan moni#oring semua kondisi %asien Moni#oring kom%likasi 37ila ada4
Moni#oring %era$a#an luka
Moni#oring %era$a#an luka Menen#ukan %asien %ulang Pemeriksaan isik dan TT0 3Tekanan darah8 nadi8 RR8 suhu8 skala n"eri 4 Mela%orkan ke%ada dok#er 7ila ada keluhan: saki#8 mual/mun#ah8 %anas dan se7agian"a Menilai %roduksi urin an#i %er7an luka Memulangkan %asien sesuai i@in dok#er dan sesuai %rosedur Cairan inus 1 =7a# in&eksi 1 (n#i7io#ika 3Ce#ria;on ) ; ) gr a#au Ceo#a;im ,;) gr4 1 (nalge#ik 3Ke#orola2 , ; ,> mg4 1 (n#iul2er 3Rani#idin * ; ) 4 =7a# oral 1 (n#i7io#ik 1 (nalge#ik =7a# 1 1 Die# 7er#aha% Bed res# Mo7ilisasi duduk di#em%a# #idur (k#i?i#as harian mandiri Tidak ada keluhan n"eri Tidak ada ineksi luka o%erasi Pera$a#an luka di rumah Pem7erian dan 2ara minum o7a# 5ari kon#rol / Sura# Kon#rol Pen"elesaian adminis#rasi rumah saki# : 0eriikasi 7ia"a Kui#ansi %em7a"aran sesuai ke#en#uan
DAFTAR PERKIRAAN UTK APP KLS III
DAFTAR PERKIRAAN UTK APP KLS III NO
KETERANGAN
BIAYA /
1 PEMAKAIAN OK
Rp
8,200,000
2 KAMAR 3 HARI @ Rp. 160.000
Rp
480,000
3 VISITE DPJP DA HARI ST!H OP
Rp
144,000
4 KONS! IPD / HARI
Rp
"2,000
# VISITE PRE OP DR ANASTHESI $MSK PAKET OK KE%A!I ADA PENNDAAN&
Rp
"2,000
6 DARAH RTIN
Rp
106,000
" %T, BT, GO! DAR
Rp
#',#00
8 RIN RTIN
Rp
3",000
' SG ABDOMEN
Rp
420,000
10 THORA( )OTO
Rp
146,#00
11 REM, KREATININ, GDS, EKG, SGOT, SGPT
Rp
241,#00
12 PSNG IV !INE
Rp
146,300
12 %E)RIA(ON 1 ( 2 G* / %E)OTA(IM @Rp. 13.'00, / Rp. 11.100+SNTIK+PASTIK
#0,000
13 PA JARINGAN $ SEDANG &
Rp
#00,000
14 )IMA R! $ SEHARI 3 KO!), SE!AMA 2 HARI 6 KO!) &
Rp
11",600
%E)RIA(ON 1 ( 2 G* / %E)OTA(IM @Rp. 13.'00, / Rp. 11.100+SNTIK+PASTIK$ D Rp 1# KETORO!A% 3 ( 30- @ Rp. 11.#00+ SNTIK+PASTIK 24.40032 Rp
100,000 146,400
16 RANITIDIN 2 ( 1 -p @ Rp. 3.#00 +SNTIK+PASTIK 1640022
Rp
6#,600
1" AMO(I%I!!IN 3 ( 1 / %I)RO 2( 1 Rp. '00
Rp
13,#00
18 ASMET / PARA%ETAMO! 3000 / 3000
Rp
3,000
Rp 11,120,'00
