Dental Record Record (Rekam
Medik Kedokteran Gigi)
Merupakan catatan mengenai apa yang ditemukan oleh dokter gigi/ perawat gigi pada saat pasien datang dan tindakan apa yang dilakukan termasuk perawatan yang dilakukan pada gigi dan mulut pasien tersebut. Pencatatan data tentang keadaan gigi geligi semasa hidup disebut dengan dengan data data antemo antemorte rtem, m, sedang sedangkan kan data data tentan tentang g gigi gigi geligi geligi yang yang ditemu ditemukan kan pada jenazah jenazah korban disebut data postmortem. Identifikasi keadaan gigi dan mulut seseorang dilakukan dengan acuan perbandingan antara data antemortem dan data postmortem. Identifikasi ini dapat menghasilkan hasil yang akurat mengingat manusia memiliki variasi bentuk permukaan gigi yang berbeda pada setiap individunya. Belum lagi kondisi seperti restorasi, gigi impaksi, kehilangan tulang periodontal, pengisian saluran akar, dan kondisi patologis lain yang terlihat spesifik pada tiap individu. Dapat disimpulkan bahwa tidak aka nada kondisi gigi geligi yang identik antara dua orang individu, sehingga rekam mediknya dapat digunakan untuk identifikasi. 1. Penca Pencata tata tan n Data Data Antem Antemor orte tem m Pencatatan data gigi dan rongga mulut semasa hidupnya, biasanya berisikan data seperti berikut ini: a. Iden Identi tita tass pasi pasien en b. Keadaan umum pasien c. Odontog Odontogram ram (dat (dataa gigi gigi yang yang menjadi menjadi keluhan keluhan)) d. Data Data pera perawat watan an kedokte kedokteran ran gigi gigi e. Nama Nama dok dokte terr gigi gigi yang yang mer meraw awat at f.
Hanya Hanya sediki sedikitt sekali sekali dokter dokter gigi gigi yang yang membuat membuat surat surat perset persetujua ujuan n tindaka tindakan n medik medik
(informed consent) baik praktek pribadi atau rumah sakit Untuk Untuk pencat pencatata atan n data data antemo antemorte rtem, m, terdap terdapat at buku panduan panduan yang yang dikelu dikeluark arkan an oleh oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2004 dengan judul Standar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi. Dalam buku tersebut terdapat pedoman penulisan data gigi dan rongga mulut yang berisikan standar baku mutu nasional, antara lain: a. Pencata Pencatatan tan identit identitas as pasien pasien mulai mulai dari nomor file sampai sampai dengan alamat alamat pekerjaan pekerjaan serta serta kelengkapan alat komunikasinya b.
Keadaan umum pasien yaitu berisikan tentang golongan darah, tekanan darah, kelainan-
kelainan kelainan darah, kelainan penyakit sistemik, sistemik, kelainan penyakit hormonal, hormonal, kelainan kelainan alergi alergi
terhadap makanan dan obat-obatan, alergi terhadap debu, serta kelainan virus yang berkembang saat ini.
c. Odontogram –
Semua data gigi dicatat
dalam
formulir
odontogram
denah
dan
nasional.
dengan
nomenklatur yang baku
d.
Data perawatan kedokteran gigi yaitu berisikan waktu awal perawatan, runtut waktu
kunjungan, keluhan dan diagnosa, gigi yang dirawat, tindakan lain yang dilakukan oleh dokter tersebut. e.
Foto
radiograf,
yang
dimaksud
adalah baik intra oral maupun ekstra oral. Radiograf intra oral antara lain: periapikal, proksimal, dan oklusal, sedangkan ekstra oral terdapat banyak sekali teknik foto radiografi yang dapat dilakukan tetapi yang umum yaitu panoramik, lateral oblique tulang rahang, cephalogram, kemungkinan terdapat pula foto postero-anterior untuk sinus maxillaris yang terkenal dengan proyeksi “Water”. Apabila terjadi fraktur tulang zygomaticus baik
kiri
maupun
kanan
maka
foto
radiografnya dibuat dengan proyeksi George Fuller.
f.
Pencatatan status gigi, mempunyai kode tertentu sesuai dengan standar Interpol, dengan
kata lain Kodifikasi Informasi Gigi menurut Interpol (International Police). Kode-kode pencatatan gigi ini selain dengan huruf-huruf, istilah-istilah, warna, dan gambar yang berbeda-beda untuk pengisian odontogram.
g.
Formulir data antemortem dalam
buku Depkes ditulis dengan warna kertas kuning. Di dalam formulir ini terdapat pula catatan data orang hilang.
2. Pencatatan Data Postmortem Pencatatan data postmortem menurut formulir Depkes berwarna merah dengan catatan Victim Identification (identifikasi korban) pada mayat atau dead body (tubuh korban).
Pencatatan data postmortem ini mula-mula dilakukan fotografi kemudian proses pembukaan rahang bila kaku mayat untuk memperoleh data gigi dan rong ga mulut, dilakukan pencetakan rahang atas dan rahang bawah. Apabila terjadi kaku mayat maka lidah yang kaku tersebut diikat dan ditarik ke atas sehingga lengkung rahang bebas dari lidah, baru dilakukan pencetakan. Untuk rahang atas tidak bermasalah karena lidah kaku arahnya ke bawah. Kemudian studi model rahang korban ini juga menjadi salah satu barang bukti.
Pencatatan gigi ditulis pada formulir odontogram sedangkan kelainan-kelainan di rongga mulut dicatat pada kolom-kolom tertentu. Catatan ini merupakan lampiran dari visum et repertum korban. Kemudian dilakukan pemeriksaan sementara dengan formulir baku mutu nasional dan internasional, setelah itu ditulis surat rujukan untuk pemeriksaan laboratories dengan formulir baku nasional juga. Setelah diperoleh hasil dari pemeriksaan laboratories, maka dilakukan pencatatan ke dalam formulir lengkap barulah dapat dibuatkan suatu berita acara sesuai dengan KUHAP demi proses peradilan dalam menegakkan keadilan. Visum yang lengkap ini sangat penting dengan lampiran-lampirannya serta barang bukti dapat diteruskan ke jaksa penuntut kemudian ke sidang acara hokum pidana.
Perbandingan Data Antemortem dan Data Postmortem dalam Identifikasi
Perlu diperhatikan bahwa dalam identifikasi akan sangat jarang ditemukan data yang benar-benar cocok antara antemortem dan postmortem. Hal ini dikarenakan beberapa dokter gigi mungkin melewatkan pencatatan data restorasi atau struktur gigi geligi, hanya pada bagian yang dirawat saja yang dicatat. Kemungkinan penyebab lain adalah adanya perbedaan penggunaan simbol dalam pengisian odontograf yang dapat menyebabkan kerancuan dalam identifikasi. Beberapa hal perlu diperhatikan dalam identifikasi mengingat adanya variasi struktur anatomi gigi geligi, seperti:
Dalam penentuan ada tidaknya gigi molar ketiga, perlu diingat bahwa kasus kehilangan
dini gigi molar pertama dan pergeseran molar kedua dan ketiga ke arah dapat mengakibatkan kebingungan dalam identifikasi-penyidik satu dapat menafsirkan bahwa pada kasus ini gigi molar ketiganya hilang sehingga hanya tersisa dua gigi molar yang lain, sedangkan penyidik kedua dapat menafsirkan bahwa gigi molar pertamanyalah yang hilang dan gigi molar kedua dan ketiganya bergeser.
Apabila hanya ada satu gigi insisif rahang bawah yang tersisa, kadang sulit dibedakan
apakah itu gigi regio kanan bawah atau kiri bawah.
Gigi geligi biasanya menunjukkan variasi morfologi yang natural, tapi variasi gigi molar
tetap dapat mengakibatkan kebingungan dalam identifikasi, terutama pada rahang atas.
Gigi yang hilang pada kasus congenital, gigi premolar yang dicabut untuk perawatan
ortodonti, dan gigi supernumerary biasanya terlewat untuk dicatat dalam rekam medik. Dokter gigi perlu menghitung terlebih dahulu jumlah gigi geligi yang ada.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam identifikasi foto radiograf:
Foto radiograf rahang bawah dan atas biasanya merupakan alat yang paling berguna
dalam proses identifikasi
Identifikasi foto radiograf jenis bite wing pada data antemortem dan post mortem sangat
penting dilakukan karena keduanya dapat menunjukkan perbandingan antara restorasi dan gigi geligi pada saat bersamaan
Bahan tambal radiopak biasanya sangat terlihat dan dapat dijadikan acuan identifikasi
Tambalan dengan bentuk unik atau yang terletak pada bagian gigi yang spesifik dapat
pula dijadikan acuan dalam identifikasi
Jika data antemortem menunjukkan bahwa pernah dilakukan perawatan saluran akar
namun pada foto radiografnya tidak terlihat, hal ini perlu dicermati karena ada beberapa bahan pengisi saluran akar yang radiolusen, bagian lingual gigi perlu diperiksa.
Foto radiograf periapikal perlu diambil pada pendataan postmortem, karena apabila tidak
ada bukti restorasi atau tidak ada gigi tersisa, identifikasi dapat merujuk pada pola tulang trabekular, saluran, foramen, dan struktur anatomis maupun kondisi patologis yang terlihat.
Identifikasi pada korban yang memakai gigi tiruan penuh biasanya sulit dilakukan. Pada korban yang memakai gigi tiruan sebagian, identifikasinya akan lebih mudah dilakukan dengan adanya cengkram-cengkram yang dapat dipasang pada gigi penyangga, gigi tiruan lepasan juga akan dapat diperiksa kesesuaiannya dengan anatomi oklusal gigi lawan. Sejauh ini, tidak ada ketentuan titik acuan dalam identifikasi kedokteran gigi. Sekecil restorasi yang tercatat dalam rekam medik antemortem dan foto radiograf, atau data pengisian saluran akar yang spesifik, dapat dirasa cukup untuk dijadikan dasar dalam identifikasi. Walaupun tidak dapat dipungkiri bahwa semakin banyak kesamaan dalam data antemortem dan data postmortem akan semakin baik dalam suatu identifikasi, pada kenyataannya kasus akan bervariasi. Dalam penentuannya, hasil dari identifikasi data rekam medik kedokteran gigi antemortem dan postmortem tidak cukup untuk dijadikan dasar, tetapi harus disertai dengan hasil
identifikasi kondisi keseluruhan seperti golongan darah, pertimbangan antropologis, dan lainlain, kecuali dalam kondisi dimana tidak ada bagian tubuh lain yang tersisa kecuali gigi geligi dan jaringan di sekitarnya.
