Depresión en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una de las patologías psiquiátricas más frecuentemente atendidas en Atención Primaria. Es verdad que los médicos de familia han mejorado en su capacidad para reconocer y tratar estas enfermedades, aunque su tratamiento sigue siendo un reto para médicos y pacientes. Inicialmente se veía a la depresión como un disbalance químico en el cerebro, siendo esta la base de investigación i nvestigación para el desarrollo de teorías complejas donde se mezclan los conceptos de redes neuronales y plasticidad. TDM como enfermedad progresiva El TDM se conoce clásicamente como una enfermedad episódica, siendo la recurrencia la norma general más que la excepción. Podemos afirmar que la aparición de un episodio aumenta la posibilidad de presentar nuevos episodios. A modo práctico diremos que los pacientes que sufren un episodio de TDM tiene un 50% de posibilidades de presentar un segundo y estos, tienen entre el 80-90% de posibilidades de tener un tercer episodio depresivo. La recurrencia parece ser que se relaciona con vulnerabilidad neurobiológica. En el STAR*D STAR*D Project encontramos que los pacientes que habían tenido múltiples episodios presentan más frecuentemente antecedentes familiares de depresión. También También se pone de manifiesto que hay más recurrencias cuando el inicio del primer episodio ocurre a edad temprana. Así, Así, llegamos a predecir futuros eventos depresivos por el número de episodios previos [Gráfico 1] más que por el impacto de eventos vitales estresantes. Gráfico 1. Relación entre episodios depresivos previos y eventos estresantes  estresantes 

Nuestra meta terapéutica debe ir encaminada a las recurrencias y cronicidad que se expresará desde la reducción de síntomas hasta la l a desaparición de los mismos y la recuperación en los casos donde la remisión se prolongue en el tiempo.

EPIDEMIOLOGÍA

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, un 14,9% de la población andaluza mayor de 15 años declara haber padecido algún problema de “Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales” en los últimos últ imos 12 meses /8,4% hombres y 21,2% mujeres), siendo prácticamente iguales los porcentajes de personas que dicen haber sido diagnosticadas por personal facultativo (8,8% y 20,7% respectivamente). En Andalucía, un 20,1% de la población adulta presenta riesgo de padecer alguna patología mental, siendo el porcentaje en hombres de un 14,6% y en mujeres de un 25,4%. Un 58,40% de los pacientes con enfermedad mental atendidos en Atención Primaria padecen trastornos de ansiedad, depresión y/o somatizaciones, un 3,34% presentan un trastorno mental grave y un 0,41% un trastorno de conducta alimentaria. Según datos de la OMS extraídos de un estudio de 245.404 pacientes, observamos que la depresión es la quinta patología crónica que más empeora la puntuación media de salud. Además, Además, cuando la depresión se asocia al resto de patologías crónicas, la puntuación de estas disminuye aún más. Desde el 2000 se entiende a la depresión como una enfermedad crónica, recurrente y progresiva. El trastorno depresivo mayor es para siempre y cursa en brotes, aunque es posible que sólo se padezca un episodio en la vida. Lo que parece evidente es que cada vez que se tiene un nuevo brote, la l a intensidad es mayor. En 2002, la depresión se estimaba como la cuarta patología que causaba mayor discapacidad en el mundo y se espera que en 2030 sea la segunda, sólo superada por el VIH/SIDA. En contra de lo previsible, es una enfermedad que se asocia poco al nivel económico, ya que es la primera causa de discapacidad en pacientes con renta per capita (RPC) baja, pero es la segunda en personas con RPC media y tercera si es alta. DIAGNÓSTICO

Síntomas Síntomas em emocionales

Tristeza Humor deprimido Falta de interés Sentimientos de culpa Ideas de suicidio

Síntomas de de ansiedad

Falta de concentración Rumiación obsesiva Irritabilidad Excesiva preocupación por la salud Alteraciones psicomotoras Ansiedad o fobias

Síntomas so somáticos

Falta de energía Molestiasdigestivas Alteraciones del apetito Alteraciones del sueño Dolor y algias

Clasificación A. Trastorno depresivo asociado asociado a enfermedad enfermedad médica Pueden aparecer episodios depresivos con un origen orgánico o tóxico y es preciso que esto se tenga en cuenta antes de manejar la enfermedad desde el punto de vista psicológico. En la siguiente tabla destacamos las enfermedades que con más frecuencia provocan trastornos afectivos. NEUROLÓGICOS

Enfermedades cerebrovasculares Demencias Epilepsia Enfermedad de Huntington Hidrocefalia Infecciones Migraña Esclerosis múltiple Narcolepsia Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva Apnea del sueño Traumatismos Enfermedad de Wilson

ENDOCRINAS

Suprarrenal Puerperio Trastornos tiroideos y paratiroideos INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS

SIDA Síndrome de fatiga crónica Mononucleosis Neumonía vírica y bacteriana Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Lupus Eritematoso Sistémico Arteritis temporal Tuberculosis MISCELÁNEA

Cáncer, enfermedades cardiorrespiratorias, porfiria, uremia,... B. Trastorn Trastornoo depresivo depresivo mayor Para el diagnóstico de un TDM deben cumplirse al menos cinco de los siguientes síntomas durante un mínimo de dos semanas, siendo imprescindible que esté presente alguno de los dos primeros: - Estado Estado de ánimo ánimo deprimid deprimidoo - Anhedonia Anhedonia/apat /apatía ía - Fatiga Fatiga o pérdida pérdida de energía energía - Pérdida de peso o ganancia ganancia (>5% del peso corporal) o pérdida o aumento del apetito - Insomnio Insomnio o hipersomni hipersomniaa - Agitación o inhibición/enlentecimiento psicomotriz - Sentimientos de de inutilidad o culpa inapropiados - Dificultad Dificultad para pensar pensar o concentrars concentrarsee - Ideas recurrentes de muerte o suicidio o tentativa tentativa del mismo

C. Distim Distimia ia Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido que ocupa la mitad del tiempo, con una duración de más de dos años y que presente al menos tres de los siguientes síntomas: - Pérdida Pérdida o aumento aumento del apetito apetito - Insomnio Insomnio o hipersomni hipersomniaa - Fátiga Fátiga o falta falta de energía energía - Baja Baja autoest autoestima ima - Dificultad Dificultad para conce concentrars ntrarsee - Sentimiento Sentimientoss de desesperanz desesperanzaa EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

Desafortunadamente no existe ninguna prueba analítica para el diagnóstico y evolución de los pacientes con depresión. Sin embargo, disponemos de herramientas para evaluar los cuadros depresivos que muchas veces no son empleadas bien por desconocimiento o bien por la falta de tiempo. Pensamos que merece la pena evaluar la intensidad de la depresión al inicio y en sesiones posteriores para objetivar la progresión de la enfermedad y la respuesta a nuestra intervención. Nos gustaría destacar dos métodos para la evaluación: escalas de depresión y la evaluación multiaxial. Escalas Existen muchas escalas de depresión que están validadas y son herramientas psicométricas eficaces. Destacamos algunas como la escala Hamilton, Goldberg, Zung, DSM-IV, GHQ-28,... Evaluación multiaxial Consiste en evaluar al paciente a través de cinco ejes. En el Eje I vamos a contemplar los síndromes clínicos de patología psiquiátrica y otros trastornos relacionados con adicciones. En el Eje II describiremos si existe constancia de trastorno de la personalidad o retraso mental. En el Eje III incluiríamos i ncluiríamos todas las enfermedades médicas que presente el paciente. Usamos el Eje IV I V para exponer los problemas psicosociales y familiares que tengan interés dentro del cuadro del paciente. Por último, en el Eje V evaluamos globalmente la funcionabilidad usando una escala con una puntuación que oscila entre 100 (función superior) y 1 (función muy alterada). TRATAMIENTO

Consideraciones generales El tratamiento de la depresión debe ser siempre individualizado y consensuado con el paciente para conseguir una colaboración activa entre éste y el médico. El abordaje terapéutico de la depresión ha de hacerse desde el punto de vista biopsicosocial que garantice, en la medida de lo posible, la atención de estas tres áreas implicadas en el proceso salud/enfermedad. Hoy sabemos que la terapia más efectiva consiste en la

asociación de psicoterapia con tratamiento psicofarmacológico ya que se garantiza el empleo de recursos biológicos (farmacológicos y físicos), psicológicos (psicoterapéuticos) y sociales. 1. Hacer notar que la depresión es una enfermedad bastante frecuente y hay tratamientos eficaces para ella. La mayoría de los pacientes se recuperan y curan totalmente de un episodio depresivo. 2. Comentar que el padecimiento de una depresión no indica pereza o dejadez. No debe insistirle en que pongan de su parte. Es muy importante desculpabilizar al paciente por la enfermedad. 3. Las ideas de suicidio son habituales en estos cuadros, por lo que puede ser necesario que los familiares o amigos estén pendientes de garantizar la seguridad vital del paciente. 4. Explicar que la capacidad de disfrutar del sexo suele disminuir o anularse durante una depresión y que la vivencia de dificultades para amar y sentirse amado o la ambivalencia de sentimientos son características de la enfermedad depresiva. Estas carencias se van recuperando según mejora la enfermedad. 5. Evitar que tomen decisiones importantes, intentar no actuar bajo creencias o ideas negativas. No hacer autocríticas negativas, no ser duro consigo mismo. 6. No forzar al enfermo a animarse o a implicarse en actividades sociales o familiares antes de que comience a estar mejor de ánimo, no decirle que se vaya de vacaciones para olvidar. 7. Planificar objetivos o actividades gratificantes a corto plazo, intentando recobrar cosas que en el pasado le producían satisfacción y ejercer un estímulo positivo sobre los logros, por pequeños que parezcan. 8. Ayudarle Ayudarle a identificar problemas o conflictos de la vida cotidiana que provoquen estrés y apuntar estrategia de mejora. 9. Si coexisten síntomas somáticos intentar correlacionarlos con estado de ánimo para combatirlo mejor. 10. Una vez haya comenzado la mejoría hay que seguir apoyando al paciente y vigilando la aparición de síntomas y signos de empeoramiento o recurrencia y poner en sobre aviso de que este tipo de trastornos tienen tendencia a volver a aparecer. Es recomendable realizar ejercicio físico, disminuir el consumo de alcohol, café y tabaco, mantener una higiene correcta del sueño y alimentación adecuada. Hacer hincapié que si toma tratamiento farmacológico, lo tomará durante largo tiempo y no podrá abandonarlo antes de que el médico lo considere oportuno. Minimizar el estigma social de tener una enfermedad mental.

Efectos de los tratamientos en los trastornos depresivo Hasta hace poco se sabía poco sobre lo que pasaba si no se trataba la depresión. Hoy en día se piensa que los episodios depresivos no tratados duran de 6 a 24 meses. Sin embargo, la propia naturaleza de la enfermedad incluye episodios recurrentes y en la actualidad, recordemos que entendemos a la depresión como una enfermedad crónica, recurrente y progresiva. Se emplean 3 términos que empiezan por la letra “R” “R ” para describir la mejora de un paciente tras un tratamiento, a saber, respuesta, remisión y recuperación. El término RESPUESTA ESPUESTA significa que el paciente deprimido ha experimentado al menos una reducción del 50% de los síntomas evaluados mediante una escala psiquiátrica estándar. estándar. Se habla de REMISIÓN cuando prácticamente han desaparecido todos los síntomas. En esta situación, el paciente no sólo está mejor sino que realmente está bien. Si esta situación se mantiene de 6 a 12 meses, se considera que la remisión ya es RECUPERACIÓN. También se usan dos términos que empiezan por la letra “R” para describir el empeoramiento en un paciente con depresión: recaída y recurrencia. Si un paciente empeora antes de alcanzar la remisión completa o de la recuperación se hablaría de RECAÍDA. Sin embargo, si el paciente empeora después de la recuperación completa, estaríamos antes una RECURRENCIA.

Las características que predicen la recaída con mayor certeza son: múltiples episodios previos, graves, de larga duración, con rasgos bipolares o psicóticos y con recuperación incompleta entre dos episodios consecutivos. Objetivos del tratamiento - Eliminar los síntomas y signos de la depresión hasta lograr la curación. - Disminuir Disminuir el riesgo riesgo de suicidi suicidio. o. - Minimizar el riesgo de recurrencias y recaídas. - Restablecer el funcionamiento biopsicosocial biopsicosocial y laboral laboral adecuado. - Disminuir el impacto económico económico de la depresión depresión no tratada, que se se traduce en mayor mayor morbimortalidad por múltiples causas. Riesgos de no alcanzar la remisión - Mayor riesgo de recaídas que los paciente paciente que remiten. - Menor tiempo de “normalidad” entre episodios. episodios. - Más posibilidades posibilidades de incapacidad incapacidad laboral, familiar y social. social. - Mayor dificultad en el manejo de enfermedades enfermedades médicas crónicas. - Persistenc Persistencia ia del riesgo de suicidio. suicidio. Tratamiento psicoterapéutico Admitimos que en la consulta de AP no se llevan a cabo psicoterapias regladas. Sin embargo, el médico de familia debe tener formación en alguna técnica psicoterapéutica sencilla, breve y eficaz. Es frecuente que, en principio, el paciente de AP prefiera el apoyo psicoterapéutico antes que el uso de fármacos. El MAP hace habitualmente una psicoterapia no sistemática de apoyo individual basada en el sentido común, la escucha activa empática, la explicación comprensible de los síntomas y signos de enfermedad y en una actitud actitu d suavemente directiva pero no autoritaria. Consideramos dos tipos de psicoterapia breve que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia cognitivaconductual. Consejo interpersonal 

Se basa en la importancia de la interacción y los vínculos establecidos entre el individuo y el medio social a todo lo largo del ciclo vital. Se S e considera que la depresión se desencadena como respuesta a la alteración de estos vínculos. El CIP conceptualiza el trastorno depresivo como un problema estrictamente orgánico, lo l o que desculpabiliza al paciente al considerarlo en la misma categoría de la DM o la HTA. Los objetivos principales son: - Reducir los síntomas y el estrés, intentando aumentar la autoestima. - Ayudar al paciente a encontrar encontrar estrategias más eficaces para para afrontar los problemas y mejorar la relación con el medio. - Reducir la utilización uti lización inadecuada de los servicios sanitarios.

Se lleva a cabo a lo largo de unas u nas seis sesiones de media hora de duración cada una, con una periodicidad semanal, centrándose en la problemática actual más importante que ha desencadenado el cuadro y en el funcionamiento social. Terapia cognitivo-conductual 

Reconoce que la realidad no existe de forma objetiva sino que es vivida por cada uno, según sus experiencias previas, y que hay una estrechísima interrelación entre pensamiento – sentimiento o afecto – conducta. Se basa en el supuesto de que la persona deprimida hace una interpretación negativa de sí misma y de su entorno al realizar un u n procedimiento inadecuado y doloroso de la información que recibe desde el medio, pues utiliza esquemas cognitivos disfuncionantes y perturbadores que originan errores sistemáticos retroalimentan las interpretaciones negativas. Considera que el núcleo de la depresión son las disfunciones cognitivas y que todo el cortejo sintomático es debido a esta distorsión, por lo tanto, predica que el entrenamiento en la consecución de cambios eficaces en el pensamiento y en la conducta redundaría en la mejoría o curación del episodio depresivo. Los objetivos principales que persigue son tres: - Identificar o contrastar contrastar las cogniciones o pensamientos negativos. negativos. - Desarrollar esquemas esquemas interpretativos alternativos más flexibles. - Aprender mediante repetición repetición de nuevas respuestas cognitivas y conductuales. Evidencias en el tratamiento psicoterapéutico  psicoterapéutico  Grado de evidencia A

- Debe ofrecerse terapia terapia cognitiva conductual (TCC) (TCC) asociada a tratamiento farmacológico a los pacientes con depresión resistente al tratamiento farmacológico y/o con múltiples episodios o recurrencias r ecurrencias previas - La combinación de TCC y antidepresivos debe debe ofrecerse a pacientes con depresión crónica Grado de evidencia B

- En depresiones leves o moderadas, moderadas, el tratamiento psicológico psicológico breve y específico específico en 6-8 sesiones durante 10-12 semanas debe ser considerado - El tratamiento psicoterapéutico psicoterapéutico indicado en el tratamiento de la depresión depresión moderada, severa o resistente es la TCC - En el tratamiento psicoterapéutico psicoterapéutico de las depresiones depresiones moderadas y severas se deben incluir de 16 a 20 sesiones durante al menos 5 meses - La TCC debe debe ofrecerse a paciente paciente con depresión depresión moderada o severa que rechacen el tratamiento farmacológico Grado de evidencia C

- En los pacientes más severos, las técnicas conductuales deben tener prioridad

Tratamiento farmacológico Consideraciones generales 

Uno de los problemas más importantes con los que se encuentra el médico al pautar estos medicamentos es la pobre cumplimentación del tratamiento. t ratamiento. En España, sólo un tercio de aquellos que lo inician lo mantienen el tiempo necesario, implicando un incremento en el número de las recaídas y de recurrencias. Esto se debe a varios factores entre los que destacamos los efectos secundarios, la tardanza en obtener mejoría sintomática, el incorrecto seguimiento por parte del médico, la incomodidad de tomar medicación y características del propio paciente. Se deben usar los fármacos que mejor se conozca y que MENOS EFECTOS SECUNDARIOS tenga. El manejo correcto de los efectos secundarios es clave para mejorar la cumplimentación, hay que comentar la posibilidad de que ocurran y hacer notar que con el paso del tiempo desaparecen, ya que al no ser inmediata la mejoría sintomática, la aparición de efectos secundarios puede hacer sentir al paciente que no merece la pena tomar la medicación. Por otro lado, la aparición de efectos secundarios a medio y largo plazo, también favorecen el abandono. Debe considerarse el tratamiento adyuvante pata prevenirlos como puede ser el empleo de domperidona o fármacos específicos para la disfunción eréctil. Hay que valorar las INTERACCIONES que pueden surgir tener en cuenta que los l os pacientes polimedicados son peores cumplimentadores en general. El MANTENIMIENTO del tratamiento debe ser, como mínimo, de 6 meses después de la remisión total de los síntomas. Esto hace que dure al menos unos 9 meses, aunque en muchos casos hay que mantenerlo más tiempo. En el caso de que estemos ante el segundo episodios de TDM mantendremos el tratamiento entre 2 y 5 años y si se alcanza el tercer episodio, el tratamiento farmacológico se mantendrá de por vida. Es importante dedicar tiempo suficiente en la primera consulta de instauración de tratamiento para dar toda la información y clarificar dudas. También También hay que programar el SEGUIMIENTO. La próxima visita deberá hacerse en los siguientes 7 días y en ella debemos preguntar sobre los efectos secundarios iniciales (náuseas, cefalea, somnolencia,...), somnolencia,...), asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para dentro de 10 días. Variables asociadas a la prescripción de psicofármacos 

El estudio FINDER realizado en varios países europeos nos habla de los modelos de prescripción de antidepresivos. Hubo una considerable variación entre países estando influenciada por variables relacionadas con pacientes y profesionales. La elección del antidepresivo prescrito influyó estrechamente por el uso previo de ISRS (OR 0,64), ISRN ISR N (OR 1,49) o una combinación de antidepresivos (OR 2,78). Esto quiere decir que el manejo de ISRS hacia que en el futuro se empleara en menos ocasiones y que la prescripción de fármacos de acción dual y la combinación de antidepresivos hacia que en el futuro lo usaran mucho más. Otra manera de elegir el antidepresivo sería siguiendo los criterios de calidad de prescripción, que aconseja el uso de fluoxetina, sertralina y citalopram frente al resto de antidepresivos.

También es una evidencia que vivimos en una sociedad en la que cada vez es más frecuente la psiquiatrización de la vida cotidiana y se categoriza como enfermedad situaciones adversas normales. Ante esta situación, aparece el concepto de prevención cuaternaria. Estaríamos hablando de un conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. La prevención cuaternaria intenta atemperar la medicalización de la vida diaria, pues una parte de la dicha medicalización es ajena al acto médico y tiene profundas razones sociales, culturales y psicológicas. La prevención cuaternaria debe evitar o paliar la parte médica de la medicalización de la vida diaria. Por último, proponemos un tratamiento sintomático. Consistiría en identificar los síntomas depresivos, asociarlos a los circuitos neuronales malfuncionantes malfu ncionantes y emplear fármacos que actúen sobre las monoaminas deficientes. Algoritmo terapéutico de la depresión en Atención Primaria 

ISRS o IRNS o cualquiera no tricíclico

(segunda semana) Vigilar cumplimiento Evaluar respuesta

(4-6 semanas) Vigilar cumplimiento y efectos secundarios

Mantener el tratamiento hasta completar las 3 fases (9-12 meses) Vigilar cumplimiento

Cambio a un antidepresi antidepresivo vo tricíclico

Cambio a otro medicamento de la misma familia o de familia diferente

Asociación de antidepresiv antidepresivos os de familias diferentes

Los 7 pecados de la psicofarmacología 

1.- Las 3 D´s a. Orientación diagnóstica: No toda tristeza es sinónimo de depresión. depresión. Muchas veces estamos tratando con fármacos situaciones de la vida diaria donde los fármacos no son la solución. b. Dosis: El tratamiento debe debe ser personal e individualizado. Es un error común caer en la inercia terapéutica de prescribir un antidepresivo y no evaluar su eficacia. La dosis farmacológica deberá subir hasta alcanzar la remisión o hasta llegar a la dosis máxima efectiva. c. Duración: El tratamiento del primer episodio del TDM se mantendrá de 6 a 9 meses meses después de conseguir la remisión total de los síntomas. Si estamos ante el segundo episodio, el fármaco debe mantenerse entre 2 y 5 años. En caso de un tercer “brote”, la medicación se tomará toda la vida. 2.- Polifarmacia Es posible que el futuro del tratamiento psicofarmacológico de la depresión vaya dirigido a la asociación de fármacos. Sin embargo, es importante conocer cómo funcionan para usar mecanismos de acción complementarios, ya que si usamos u samos medicamentos que actúen al mismo nivel conseguiremos tener más efectos secundarios sin tener beneficios. 3.- Desatención de la historia previa y del contexto psicosocial Todos tratamiento farmacológico debe ir asociado a un tratamiento psicoterapéutico. Muchos de nuestros pacientes nos ven como mecánicos que subimos dosis y aumentamos tratamiento sin prestar toda la atención que ellos solicitan a la psicoterapia. 4.- Sobremedicalización del malestar psicológico Como hemos comentado en varias ocasiones, estar triste no significa tener una enfermedad crónica que necesite tratamiento durante un período largo de tiempo. Es importante saber diferenciar el TDM del malestar psicológico. 5.- Falta de comunicación con Psiquiatría Cada vez hay más comunicación, pero no es es infrecuente la falta de conexión de los equipos de Atención Primaria con las Unidades de Salud Mental. El trabajo en equipo de profesionales con pacientes en común puede conseguir una sinergia positiva para la salud de los pacientes con depresión. 6.- Falta de comunicación con cuidadores y familiares Algunos pacientes con depresión sufren un embotamiento afectivo importante y no son capaces de describir sus síntomas con la misma claridad que lo puede hacer un observador externo que puede tener un papel importante en la descripción de los cambios del comportamiento.

7.- Falta de actualización/formación en psicofarmacología El último motivo por el que fallan los fármacos es la falta de actualización en el tratamiento de la depresión. Cada vez salen fármacos más novedosos y con mecanismos de acción diferentes. Su conocimiento por parte del médico de familia repercutirá positivamente en nuestros pacientes. Evidencias del tratamiento psicofarmacológico  psicofarmacológico  Grado de recomendación A

- Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea en depresiones depresiones moderadas o severas - Los ISRS son fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión - El tratamiento farmacológico debe mantenerse al menos 6 meses meses después de la remisión Grado de recomendación B

- Los tricíclicos son una alternativa si el paciente paciente no tolera los ISRS o si son alérgicos a ellos - En pacientes con con episodios previos previos o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses después de la l a remisión - La dosis del fármaco en la fase de de mantenimiento debe ser la misma que en la fase de remisión Grado de recomendación D

- El uso de fármacos se recomienda en depresiones leves con antecedente de trastorno depresivo moderado o severo