Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica-Vodă” Iaşi Anul şcolar 2011-2012 Anul I, calificarea profesională asistent medical generalist MODULUL 13 : BAZELE ŞTIINŢEI NURSINGULUI Competenţe: 1. Descrie evoluţia nursingu-lui (îngrijirilor) de-a lungul istoriei 2. Explică dezvoltarea nursingu-lui în ţara noastră 3. Analizează principalele teorii specifice ale nursing-ului 4. Analizează funcţiile şi rolul asistentului medical şi statutul său în cadrul echipei medicale. 5. Sintetizează competenţele profesionale, calităţile şi abilităţile personale specifice asistentului medical.
DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE Formularea diagnosticelor de îngrijire reprezintă finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind realizată prin organizarea, analiza, sinteza şi rezumarea informaţiilor obţinute despre pacientul îngrijit. Problemele actuale – prezente, existente – sau potenţiale identificate, ce pot fi rezolvate prin intervenţii de nursing, sunt definite drept diagnostice de îngrijire
Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale! Definitie: Diagnosticu Diagnosticull de îngrijire reprezintă reprezintă un enunţ simplu simplu şi precis, clar formulat, formulat, care descrie modul individual de răspuns al persoanei sau grupului evaluat faţă de o problemă de sănătate . Diagnosticul de îngrijire presupune identificarea de către asistenta medicală a unei probleme de sănătate (a persoanei sau comunităţii), în rezolvarea căreia este competentă şi abilitată să intervină printr-o acţiune autonomă. Deci, putem spune că diagnosticul de nursing reprezintă : “ Enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale la evenimentele de viată ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi”.
Ideea diagnosticului de îngrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale acestuia apărând din a doua jumatate jumatate a secolului al XIX-lea, la Florence Nightingale Nightingale . În 1973, în SUA, se constituie Asociaţia Nord Americană de Nursing (NANDA) care elaborează pentru prima dată conceptul teoretic al diagnosticului de nursing şi formulează primele exemple de diagnostice de nursing ca o necesitate necesitate la evoluţia rolului asistentelor asistentelor care ar trebui trebui să raspundă în mod autonom la problemele unui individ. Ulterior, în 1990, ia naştere un grup de lucru, ca un organism profesional, ce are ca obiectiv formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de nursing.
Formularea diagnosticelor de îngrijire trebuie să includă : 1. Definirea problemei de îngrijire /dependenţă a persoanei; 2. Definirea cauzei, a problemei de dependentă. Cauzele sunt un cumul de manifestări subiective (simptome), şi manifestări obiective obiective (semne) (semne) unele majore, majore, altele minore. Diagnosticele Diagnosticele potenţiale potenţiale de nursing includ includ obligatoriu factorii de risc prezenţi. 3. Factorii asociaţi – fiziopatologici, situaţionali sau de altă natură, care pot contribui la apariţia bolii sau modificarea stării de sănătate. Cauza este legată de aceşti factori. Diagnosticul de îngrijire este format din două sau trei părţi principale : - Prima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei problemei (o dificultate, comportament, atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii nevoilor pacientului). Probleme de dependenţă = schimbare defavorabilă de ordin bio-psiho-social, cultural sau spiritual în satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifestă prin semne observabile. Aceasta se defineşte în urma analizei şi interpretării datelor. Termenii care arată o schimbare în starea de sănătate şi frecvent folosiţi în formularea problemei sunt: - alterare; - deteriorare; - deficit; 1
- incapacitate; - diminuare; - dificultate; - perturbare;. Exemplu: - alterarea stării de conştientă.... - atingerea integrităţii pielii..... - alterarea integrităţii fizice...... - alterarea mobilităţii fizice...... - alterarea eliminării intestinale: constipaţia - A doua parte a diagnosticului de îngrijire o constituie enunţul cauzei, problemei adică a sursei de
dificultate (piedica, obstacol major în satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale). Cauza poate fi legată de factorii de ordin fizic, psihologic, social şi spiritual sau o insuficientă cunoaştere. - Diagnosticul de îngrijire format din trei părţi utilizează formula: P.E.S. Ex. P = alterarea eliminarii intestinale : constipatia ( problema) E = din cauza imobilităţii (etiologia) S = manifestată prin scaune rare, dure, senzaţii de presiune la nivelul rectului, dureri abdominale(simptome)
Categorii de diagnostice de îngrijire : În prezent sunt acceptate, prin consens internaţional, patru categorii de diagnostice de îngrijire 1. Diagnostic actual ; 2. Diagnosticul de risc crescut pentru aparitia unei probleme de îngjijire ; 3. Diagnosticul posibil ; 4. Diagnosticul stării de bine ; 1. Diagnosticul actual descrie o judecată clinică, aplicabilă stării prezente, manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile, semnele şi simptomele sunt validate şi cauza identificabilă . Sunt diagnostice redactate sub forma unui enunţ compus din trei elemente distincte: Primul elemen t este reprezentat de diagnosticul de îngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introduşi prin formula de legătura “determinat /cauzat de ”, iar al treilea element este
reprezentat de manifestările clinice majore sau minore, subiective sau obiective care susţin diagnosticul formulat. Acestea sunt introduse prin elementul de legatură “ manifestat prin”, urmat de enunţul corect al manifestărilor prezente. Formularea cât mai precisă, detaliată, mai specifică a problemelor actuale de îngrijire constatate la pacient asigură transmiterea corectă a informaţiilor între asistentele medicale şi oferă premisele elaborarii unui plan de îngrijire adecvat şi individualizat . Exemple de diagnostice actuale : I. parte II.-a parte 1. Anxietate determinată de / evoluţia impredictibilă a episoadelor de astm bronşic manifestată prin III.-a parte afirmaţii de tipul: “ mă tem că nu voi mai putea respira deloc”, “ mă tem ca am să mor “. 2. 3. 4. 5.
I.-a parte II.-a parte III.-a parte Incontinenţa urinară cauzată de diminuarea volumului vezical manifestată prin urinare frecventă şi pierderea controlului sfincterian. Scăderea capacităţii de efort, cauzată de insuficienţa de pompă a inimii, manifestată prin dispnee la eforturi mici, fatigabilitate şi astenie musculară. Absenţa complianţei la regimul alimentar hipoglucidic cauzată de neinţelegerea raţiunii acestuia în diabetul zaharat manifestată prin consumul de dulceaţă , ciocalată şi prăjituri. Absenţa complianţei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzată de lipsa mijloacelor financiare manifestată prin întreruperea tratamentului. 2
6. Absenţa complianţei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzată de apariţia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenţa sexuală. 7. Depresie psihică cauzată de modificarea imaginii de sine după intervenţia chirurgicală de histerectomie totală manifestata prin afirmaţia “ nu mai sunt femeie”.
2. Diagnostic de risc crescut presupune o judecată clinică asupra unui pacient sau a unei colectivităţi susceptibile să dezvolte o anumită problemă de îngrijire cu o probabilitate mai mare decât a altor cazuri în aceeaşi situaţie dată. Acest diagnostic este redactat ca un enunţ cu două elemente . Cuprinde în prima parte a enunţului diagnosticul de îngrijire pentru care pacientul prezintă elemente de risc, elementul de conjuncţie “ favorizat de /cauzat de “, iar în a doua parte a enunţului enumerarea factorilor de risc prezenţi pentru dezvoltarea acestuia . Exemple : I. parte II-a parte 1. Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita la pat secundara fracturii de coapsa . 2. Risc crescut pentru apariţia ulceraţiilor corneene favorizat de dispariţia ocluziei palpebrale în cadrul comei neurologice . 3. Diagnosticul posibil de îngrijire descrie o problemă de sănătate a cărei existenţă este suspectată clinic, dar pentru a cărei susţinere ca diagnostic actual nu sunt încă întrunite criteriile diagnostice şi pentru a cărui formulare este necesară obţinerea de date suplimentare (care vor confirma sau infirma ipoteza clinică) . Formularea acestor diagnostice se face tot ca un enunţ cu două elemente .
În prima parte a enunţului vom avea: “ posibil ”+ diagnosticul de îngrijire suspectat, urmat de elementul de conjuncţie” cauzat de /favorizat de “, iar în a doua parte a enunţului elementele clinice care atrag atenţia în acest sens . Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa care urmeaza a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare ,transformandu-se ulterior fie in diagnostic actual ,fie disparand – daca nu obtinem dovezi in acest sens,fie in diagostic de risc crescut . Exemplu: I. parte II.-a parte 1. Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizării manii stângi imobilizate prin perfuzia intravenoasă continuă. 2. Posibilă perturbare a stimei de sine cauzata de dificultatea în asumarea rolului de tată prin disfuncţie sexuală. 4. Diagnosticul stării de bine reprezintă o judecata clinică asupra unui individ, familii sau comunităţi privind tranziţia potenţială de la un anumit nivel de sănătate la unul superior. Este formulat ca un enunţ cu un singur element, de tipul « potential crescut pentru ............«
Ex. Potenţial crescut pentru o mai bună educatie . Acest tip de enunţ nu include niciodată afirmaţii asupra factorilor asociaţi. Diagnosticele de îngrijire şi diagnosticele medicale sunt categorii diferite de diagnostice având caractere conceptuale calitative şi pragmatice diferite. Asfel profesia de medic şi cea de asistent medical sunt înrudite prin caracterul lor liberal şi implicarea comună în realizarea asistenţei de sănătate a populaţiei. Sunt două profesii distincte, autonome, independente între ele neexistând relaţii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentanţii celor două profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate în realizarea asistenţei de sănătate . Diagnosticele de îngrijire sunt în permanentă susceptibile de schimbare, în functie de modul de răspuns al individului sau comunităţii la măsurile de ingrijire elaborate şi aplicate. Modelul conceptual utilizat este cel focalizat pe pacient, rolul asistentei medicale faţă de pacient ar putea fi descris drept avocat al pacientului şi necesităţilor sale . 3
Diagnosticul de îngrijire determină tipul intervenţiilor de îngrijire acordate în mod autonom de către asistenta medicală şi permite identificarea problemelor conexe , de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echipă, al îngrijirii medicale a pacientului . Diagnosticele medicale sunt formulate în exclusivitate de către medic şi reprezintă descrierea sintetică a procesului patologic existent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de medic în elaborarea diagnosticului medical este centrat asupra bolii, medicul regăsind la pacient manifestarile acestuia (exceptand infectiile sau alte situatii etiologice particulare ). El este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului. Enumerarea diagnosticelor de îngrijire formulate alături de diagnosticele medicale ale pacientului îngrijit facilitează evaluarea stării acestuia, identificarea problemelor de asistentă, realizarea si evaluarea actului de îngrijire. Alăturarea acestor diagnostice oferă o completare a diagnosticului medical şi nu o înlocuire a acestuia. Putem spune că alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnostice de îngrijire şi lista problemelor de colaborare între asistenta medicala şi medic, precum şi potenţiale probleme ce pot apare legate de starea de sănătate, investigaţiile diagnostice aplicate şi intervenţiile terapeutice realizate Exercitii 1. Date culese : Diagnostic de ingrijire - amputaţie de gambă stângă ; Alterarea imaginii corporale cauzată de - refuză să-şii privească bontul ; amputaţiei gambei , manifestată prin..... - îsi ascunde bontul sub cuvertură ; - exprimă sentimente negative fată de această operaţie ; - vorbeşte puţin. 2. Date culese - stă toată ziua la televizor, nu-l interesează alte lucruri ; - se apropie de alte persoane, spune că se simte singur şi se plictiseşe, primeşte puţini vizitatori.
Diagnostic de îngrijire - sedentarism cauzat de lipsa de motivaţie de a face alte activitati sau exerciţii - sentiment de inutilitate din cauza lipsei de activitate sau - sentiment de singurătate din cauza izolării sociale
3. După culegerea datelor si separarea manifestarilor de dependenta ale pacientului M.P. cu accident vascular cerebral si imobilizare aproape completa a părţii drepte etc., putem formula urmatoarele diagnostice : a) Problema respiratorie potentiala din cauza imobilitatii manifestata prin .... b) Dificultate în alimentare cazată de imobilitatea părţii drepte manifestată prin .... c) Alterarea eliminării intestinale şi urinare (incontinenţa) cauzată de pierderea controlului sfincterian manifestată prin.. d) Lezarea integrităţii pielii cauzată de presiunea asupra sacrului, manifestată prin ..... e) Anxietate, legată de limitele sale cauzată de frica de a cădea manifestată prin .... f) Alterarea comunicării cauzată de AVC, manifestată prin dificultate în articularea cuvintelor
Intervenţii de îngrijire Intervenţiile de îngrijire sunt acele acţiuni realizate de asistenta medicală sau personalul auxiliar în beneficiul stării de sănătate a pacientului. După modul de îndeplinire şi continutul decizional, pot fi : - intervenţii autonome prescrise şi realizate de asistentele medicale, caz în care responsabilitatea le revine integral. Aici se înscriu măsurile de îngrijire, formularea şi prevenirea anumitor diagnostice de nursing , observarea stării de sănătate a pacientului ce are ca scop identificarea şi monitorizarea evoluţiei problemelor de colaborare cu medicul în asigurarea asistenţei pacientului îngrijit. - interventii delegate prescrise de medic şi relizate autonom, dar şi delegat de asistentele medical, în cazul cărora responsabilitatea revine celui care delegă. 4
Probleme de colaborare şi complicaţii potenţiale Problemele identificate de asistenta medicală în cadrul procesului de ingijire se pot defini în doua tipuri de probleme utilizând doi termeni, şi anume - diagnosticul de îngrijire – probleme cu rol propriu de îngrijire - probleme conexe – cu rol de colaborare sau cu rol interdependent de îngrijire Problemele conexe ( de colaborare) se referă la schimbările survenite în evoluţia stării de sănătate a pacientului îngrijit, rezultate din situaţii patologice sau iatrogene sesizate de asistenta medicală, care vor fi semnalate cu promtitudine medicului. Ele implica reevaluarea si deseori modificarea atitudinii terapeutice. Intervenţiile prescrise de medic sunt : - explorări diagnostice; - tratamente medicale – prescriptii igienico-dietetice şi farmacologice; Asistenta medicala ia decizii independente: - In identificarea problemelor de colaborare medicala - In ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire Problema conexă, este definită astfel: problemă reală sau potenţială de sănătate (complicaţie potenţială a starii de sanatate a pacientului) ce corespunde unui răspuns fiziopatologic al organismului (traumatism, boală) pe care asistenta medicală o recunoaşte, o semnalează şi o tratează în colaborare cu medicul. Problemele de colaborarea nu se refera in nici un caz la eventualele relatii interumane tensionate in cadrul echipei de profesionosti implicati in acordarea asistentei medicale si ingrijirea pacientului. Formularea enuntului unei probleme de colaborare sesizate de asistenta medicala intr-o anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic de complicatie potentiala. Ex. complicaţii potentiale : - tratament anticoagulant complicaţie potenţială: hemoragia; - pneumonie : complicaţie potentială : insuficienţa renală; - tratament cu digoxin : complicaţie potentiala: aritmie ventriculară; - explorare angoigrafică : complicaţie potenţială : hemoragie la nivelul puncţiei arteriale; - insuficienţa cardiacă : complicaţie posibilă: tromboza venoasă profundă a mambrelor inferioare; - gripa : complicaţie posibilă : miocardita cu tulburări de ritm cardiac; - intervenţie chirurgicală cezariană, complicaţie posibilă: tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare . Asistentele medicale abordeaza solutionarea problemelor de colaborare prin - aplicarea prescriptiilor recomandate de medic - relizarea unor interventii autonome( prescriptii recomandate de asistenta) În cazul unui diabetic, când pot apărea hipotensiune, stare de leşin, tremurături, roşeaţă a feţei, iritabilitate sau somnolenţa, voma : sau în cazul “iminenţei de infarct miocardic” – cu dureri retrosternale, aritmii, tahicardie - intervenţiile asistentei sunt de colaborare , dar permit în acelaşi timp şi interventii autonome vizând confortul bolnavului, diminuarea anxietăţii. Intervenţii prescrise de asistentă Schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore Masajul usor al zonelor vulnerabile
Diagnostic de îngrijire
Intervenţii prescrise de asistentă
Problema de colaborare
Intervenţii prescise de medic
Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate cauzat de Reducerea presiunii la imobilizarea prelungită la pat prin Nici una Nivelul zonelor de spijin fractura de şold Tabel 1. Interventii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de ingrijire formulat
Asigurarea unei hidratari orale adecvate
Intervenţii prescise de medic Perfuzie intravenoasă soluţiilor, cantitatea, debitul
5
(tipul
Monitorizarea starii de hidratare perfuziei) Monitorizarea semnelor vitale Monitorozarea incretei şi excretei Complicaţie potenţiala: Examene de laborator Monitorizarea greutăţii Alterarea echilibrului hidroelectrolitic Monitorizarea electroliţilor Menţinerea perfuziei la debitul recomandat Igiena orală corectă Tabel 2. Interventii autonome si delegate ale asistentei medicale derivate din aparitia unei probleme de colaborare
6
