Laporan Kasus II
RENCANA TINDAKAN ANESTESI Pada Penderita Post URS & DJ Stent (S) Yang Akan Dilakukan Tindakan Aff DJ Stent
Oleh Priadinata Suardi NIM. I1A001083
Pembimbing Dr. Oky Susianto, Sp.An
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM – RSUD ULIN
BANJARMASIN Maret, 2008 I.
IDENTITAS Nama
: Tn. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 32 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Kec. Mandastana Ds. Karang Bunga Marabahan
MRS
: 3 Maret 2008
Nomor RMK
: 73 82 76
Informed Consent
: Ada dan sudah ditandatangani oleh penderita
II.
ANAMNESIS Autoanamnesa dengan penderita pada hari Senin tanggal 3 Maret 2008, pukul 17.00 Wita. 1.
Keluhan Utama : Ingin melepas stent
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak sekitar 3 bulan sebelum MRS os melakukan pemasangan
stent dari ginjal kirinya ke saluran kemih. Oleh dokter Sp.BU os dikatakan mengalami penyempitan saluran kemih. Keluhan os awalnya nyeri dan panas pada daerah perut kirinya. Os berobat ke RSUD Ulin dan oleh dokter os disarankan untuk dilakukan pemasang stent dan os
2
menyetujuinya. Setelah dilakukan pemasangan stent os disuruh untuk kembali lagi ke RS ± 3 bulan kemudian untuk dilakukan pelepasan stent. Saat ini os tidak ada mengeluh batuk, pilek, sesak napas ataupun demam. Makan minum normal seperti biasa. Os juga tidak ada keluhan mual ataupun muntah. BAK normal ± 3 kali/hari warna kuning muda. BAB normal seperti biasa. 3.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi. Tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan batuk lama, tidak ada riwayat penyakit kencing manis, sesak napas, penyakit hati dan jantung, serta tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obat dan makanan tertentu. 4.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan batuk lama, tekanan darah tinggi, kencing manis, sesak napas, penyakit hati dan jantung, serta tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obat dan makanan tertentu. 5.
Riwayat Operasi dan Anestesi :
Penderita
pernah
menjalani
operasi
sebelumnya
yaitu
operasi
pemasangan DJ stent kiri. 6.
Riwayat Obat yang Digunakan :
Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan penenang atau penahan sakit secara kontinyu.
3
7.
Riwayat Kebiasaan :
Penderita tidak mempunyai kebiasaan merokok, dan tidak pernah meminum minuman yang beralkohol.
III.
PEMERIKSAAN FISIK 1.
Keadaan Umum
Keadaan Sakit
: Tampak baik
Kesadaran
: Kompos mentis (GCS E4 V5 M6)
Keadaan psikis
: Tidak tampak gelisah, takut, dan kesakitan.
2.
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,2 oC
Status Gizi
: Cukup, berat badan 50 kg
3.
Kulit
Tidak kering, tidak anemis, tidak sianosis, dan tidak ikterik. Turgor kulit cepat kembali. 4. Kepala/Leher Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut
: Mukosa bibir basah
Leher
: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
4
5. Thoraks Pulmo
: Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada.
Cor
IV.
: BJ I/II tunggal, tidak ada bising
6. Abdomen
: Dalam batas normal.
7. Ekstremitas
: Atrofi (-), edema(-), parase (-), akral hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah (Tgl. 16 Februari 2008) Hasil Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit PT APTT SGOT SGPT Ureum Kreatinin
V.
: 14,9 gr % : 6.900/mm3 : 276.000/mm3 : 4,79 juta/mm3 : 42 % : 12,6 detik : 29,4 detik : 28 U/L : 20 U/L : 15 mg/dl : 0,8 mg/dl
DIAGNOSA Post URS & DJ Stent (S)
VI.
PROGNOSIS ASA I (pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasi)
5
VII.
RENCANA TINDAKAN Pro Aff DJ Stent
VIII.
KESIMPULAN Penderita, Tn. P, Laki-laki, umur 32 tahun. Penderita didiagnosa Post URS & DJ Stent (S), status fisik ASA I dan direncanakan Aff DJ Stent dengan anestesi umum.
IX.
PERENCANAAN ANESTESI 1.
Persiapan Anestesi
Persiapan Penderita: Penderita dipuasakan selama 8 jam sebelum operasi dilakukan. Persiapan Ahli Anestesi: Teknik anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan menggunakan anestesi inhalasi nafas spontan melalui sungkup muka dengan sistem semi tertutup (semi close) memakai soda lime. 2.
Obat-obat yang digunakan a.
Premedikasi : Sulfas Atropin 0,005 mg/kgBB = 0,005 x
50 kg = 0,25 mg iv (diberikan 1 cc) → ket : 1 cc = 0,25 mg b.
Analgesik
: Pethidin 0,5-1 mg/kgBB = 0,5 x 50 kg = 25 mg iv
6
(diberikan 2,5 cc) → ket : 1 cc = 10 mg c.Induksi
: Propofol 1-2,5 mg/kgBB = 2 x 50 kg = 100 mg iv (diberikan 10 cc) → ket : 1 cc = 10 mg
d.
Maintenance : Halotan O2 (oksigen) : TV
: 2 – 4 vol% = 10 x 50 kg = 500 cc
MV = RR x TV = 20 x 500 = 10000 cc (diberikan 10 liter/menit) e.
Muscle Relaxant : Succinil cholin 1 mg/kgBB x 50 kg = 50 mg iv (diberikan 2,5 cc) → ket : 1 cc = 20 mg bila diperlukan f. Darurat
a. Efedrin 0,2 mg/kgBB x 50 kg = 10 mg iv (1 cc = 5 mg) diberikan per 2 cc bila terjadi penurunan tekanan darah > 30% b. Aminofillin 5 mg/kgBB x 50 kg = 250 mg iv (1 cc = 24 mg) diberikan kira-kira 10,4 cc bila terjadi bronkokontriksi c. Dexamethason 1 mg/kgBB x 50 kg = 50 mg iv Bila terjadi reaksi anafilaksis d. Adrenalin 0,25 – 0,3 mg iv bila terjadi cardiac arrest e. Sulfas Atropin 0,005 mg/kgBB = 0,005 x 50 kg = 0,25 mg iv
7
(diberikan 1 cc bila terjadi bradikardia) f. Succinil Cholin: 1 mg/kgBB = 1x50 kg = 50 mg iv (diberikan 2,5 cc bila terjadi laringopasme) (1 cc = 20 mg)
3.
Langkah dan Tindakan a.
Persiapan penderita
Penderita dipuasakan selama 8 jam sebelum operasi dilakukan b.
Persiapan peralatan anestesi (konektor, pipa orofaring,
endotracheal tube (6,5, 7, 7,5), Guedel airway (2, 3, 4), spuit kosong, laringoskop, cylonor spray, mesin anestesi, tensimeter, stetoskop) c.Persiapan obat-obatan anestesi, yaitu sulfas atropin (premedikasi), pethidin (analgetik),
propofol (induksi), dan efedrin, aminofilin,
deksamethason, adrenalin, suksinil kholin (obat-obat emergency). d.
Identifikasi pasien meliputi pemeriksaan status dan
pemakaian baju kamar operasi, pemasangan infusion-line RL, pemindahan pasien ke kamar operasi. e.Penderita dimasukkan ke kamar operasi, dibaringkan di meja operasi, dipasang manset tensimeter, dan difiksasi. Pemeriksaan tanda vital pasien. f. Pemberian premedikasi, yaitu Sulfas Atropin sebanyak 0,25 mg iv yaitu 1 cc iv. g.
Diberikan pethidin 25 mg iv yaitu 2,5 cc iv.
8
h.
Dilakukan induksi dengan Propofol 100 mg (10 cc ) iv.
i. Oksigen disiapkan 10 liter/menit, kemudian mulai monitoring keadaan pasien. j. Setelah penderita tertidur dan refleks bulu mata hilang, sungkup ditempatkan pada muka yang telah dihubungkan dengan sirkuit napas dan dialirkan gas anestesi dan oksigen. Posisi kepala ekstensi dan dagu ditarik ke belakang dengan tangan kiri agar jalan napas bebas dan tidak ada kebocoran obat anestesi. Sedangkan tangan kanan memegang balon pernapasan dan alat anestesi untuk membantu pernapasan penderita (menekan balon saat pasien inspirasi). k.
Pasang pipa orofaring (Guedel airway) bila stadium
anestesi sudah cukup dalam dan rahang pasien sudah lemas (bila perlu). l. Halotan yang dialirkan dinaikkan dari 2 vol% dan sedikit demi sedikit (setelah 3 – 4 kali tarikan napas) dinaikkan sampai 4 vol% tergantung reaksi penderita (ditambah 0,5% tiap kali penderita bernapas). Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda bola mata menetap, nadi normal (tidak cepat) dan terhadap rangsangan operasi tidak berubah-ubah. m.
Halotan
dikurangi
sampai
dosis
maintenance
dan
dipertahankan selama operasi berlangsung, tergantung atas reaksi pasien terhadap rangsang tindakan operasi.
9
n.
Selama operasi berlangsung dilakukan monitoring sistem
kardiovaskuler (TD, nadi, warna bibir, kuku), pernafasan, jalan nafas, reaksi anafilaksis, cairan dan jumlah perdarahan 4.
Terapi Cairan -
Cairan pemeliharaan pada pasien ini adalah 2 cc/kgBB,
penderita berpuasa selama 8 jam berarti mengalami defisit cairan 2 x 50 x 8 = 800 cc Jam I diberikan 0,5 x 800 cc = 400 cc Jam II diberikan 0,25 x 800 = 200 cc Jam III diberikan 0,25 x 800 = 200 cc -
Kebutuhan cairan selama operasi
Operasi sedang : 6 cc/kgBB/jam = 300 cc/jam Maintenance : 2 cc/kgBB/jam = 100 cc/jam Jadi kebutuhan cairan selama 1 jam operasi =300 cc+100 cc = 400 cc Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat (RL) -
Transfusi darah diperlukan bila perdarahan lebih dari
15% EBV 15 % x 70 cc/kgBB x 50 = 525 cc. Jika perdarahan kurang dari 15% EBV dapat diberikan cairan pengganti perdarahan selama operasi seperti cairan kristaloid seperti Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 2 – 4 kali volume darah yang hilang. 5.
Perawatan Pasca Bedah
10
Pasien dikirim ke ruang pulih sadar yang tersedia oksigen suction, dan alat resusitasi. Oksigen diberikan 3 liter/menit dengan sungkup muka sampai penderita sadar. Observasi tekanan darah, jalan napas, warna kulit, kuku, dan bibir, kesadaran, nadi, suhu tubuh, produksi urine, dan luka operasi sampai penderita sadar. Jika jumlah score Lockhart > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan. Lockhart score : -
-
-
-
-
Pergerakan
Pernapasan
Warna kulit
: gerak bertujuan gerak tak bertujuan
1
diam
0
: teratur, batuk, menangis
2
depresi
1
perlu dibantu
0
: merah muda
2
pucat
1
sianosis
0
Tekanan darah : berubah < 20%
Kesadaran
2
2
berubah 20-30%
1
berubah > 30%
0
: sadar betul
2
bereaksi
1
tidak bereaksi
0
11
Kemudian
dilakukan
kunjungan
pasca
bedah
untuk
evaluasi
kemungkinan adanya komplikasi pembiusan (mual muntah, aspirasi, hipersalivasi, henti nafas dan lain-lain).
12
