Sí No ¿Cuándo o por qué?.......................................................................................... temores desconocidos desconocidos para para los cuáles cuáles no encuentra encuentra explicación? explicación? A.4. ¿Sufre temores
Sí
No
A veces
preocupa ante la tardanza de un familiar familiar o ser querido? querido? A.5. ¿Se preocupa
Sí
No
sus decisiones? decisiones? B.1. ¿Cómo toma sus
Pregunto a los demás
Las tomo solo/a
entre dos cosas cosas (primero le parece parece bien bien una, luego otra)? B.2. ¿Le cuesta decidir entre
Sí
No
A veces
Explíquelo:………………………………………….. Explíquelo:……………………………………… ….. B.3. ¿Se desanima desanima fácilmente fácilmente frente a los los obstáculos? obstáculos?
Sí
No
A veces
que su situación situación no tiene tiene solución? solución? B.4. ¿Piensa que
Sí
No
siente cansado/a? cansado/a? B.5. ¿Se siente
Sí
A veces
Nunca
B.6. ¿Cambia de actividad a menudo?
Sí
No
C.1. ¿Se distrae o se olvida de las cosas?
Sí
No
A veces
C.2. ¿Sueña con lo que perdió?
Sí
No
C.3. ¿Cuántas horas de televisión ve al día?.................... C.4. ¿Se siente tan agotado/a como para no realizar sus tareas? Sí No C.5. ¿Le vienen a la cabeza pensamientos desagradables? Sí No A veces ¿Cuáles?......................................................................................................... C.6. ¿Siente como si una nube le envolviera y le ocultara la luz y la alegría de vivir? Sí No C.7. ¿Comete el mismo error una y otra vez? Sí No
D.1. ¿Es Ud. reservado/a con sus problemas? Sí No D.2. ¿Tiene contracturas musculares, tortícolis o calambres? Sí No D.3. ¿Le molesta hacer cola en el banco, por ejemplo? Sí No E.1. ¿Siente opresión (nudos)?:
En el pecho: molestias para respirar: Sí No fatigas, etc.: Sí No En la garganta: Sí No Molestias de estómago:Sí No E.2. ¿Expresa sus ideas aun siendo diferentes de las de los demás?
Sí
No
A veces
E.3. ¿Es influenciable por las ideas de los demás? Sí No A veces
E.4. ¿Es hipertenso/a? Sí No A veces F.1. ¿Siente que no alcanza el éxito y por eso no lo intenta?
Sí
No
A veces .
¿Le sucede que, aun habiendo tenido éxito, piensa que lo hubiera podido hacer
¿Por qué causas?............................................................ F.4. ¿Cree que su situación es tan difícil que nadie podrá ayudarlo?
Sí
No
A veces
F.5. ¿Ha sufrido alguna pérdida irreparable, por la que aún hoy no haya
encontrado consuelo? Sí No ¿Puede explicarla?................................................................................ ........ F.6. ¿Suele quejarse? Sí No A veces ¿De qué cosas?...............................................................................
F.7. ¿Es capaz de seguir trabajando aun teniendo unas décimas de fiebre? Sí No F.8. ¿Tiene manchas en la piel, eccemas, verrugas, etc.? Sí No Especifique:…………………………………………………………..
G.1. ¿Grita a menudo?
Sí No A veces
¿Por qué razón?....................................................... G.2. ¿Cómo reacciona ante las críticas que le hacen?............................................. G.3. ¿Intenta imponer su autoridad? Sí
No
A veces
G.4. ¿Suele irritarse por cualquier defecto o error de los demás?
Sí
No
A veces
G.5. ¿Intenta lograr la perfección llegando incluso al sacrificio?
