________________________________________________________________ Telp. / HP ______________________ __________________________________ _______________________ _____________________ __________ Alam Alamat at Sek Sekaran arang g
Asuransi lain ______________________ ___________________________ _____
Reimburse / Diganti Perusahaan
Catatan: 1. 2. 3.
Lampirkan Lampirkan Surat Surat Keterang Keterangan an (Akte) (Akte) Kawin Kawin / Cerai, Cerai, Surat Surat Keteran Keterangan gan (Akte) (Akte) lahir lahir anak. anak. Lampirkan Lampirkan Surat Surat Keterangan Keterangan Kerja Kerja Istri / Suami Suami dari Perusaha Perusahaan an tempatnya tempatnya bekerja bekerja dan Surat Surat Keterangan Keterangan Sekolah Sekolah dari dari anak. Lampirkan Lampirkan Surat Surat Keterang Keterangan an Meningga Meninggall dari Istri Istri / Suami apabil apabilaa sudah meninggal meninggal
Nama Anak Pertama
: ________________________________________________________________ Page 1 of 2
Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi :
Nama Alamat
: _ ___________________________________________ H ubungan: _ _________________________________ : ____________________________________________________________Telp / HP Semua keterangan di atas diberikan dengan sebenarnya dan siap dikenakan sangsi apabila ada keterangan yang dipalsukan.
(____________________________) Tanda Tangan Karyawan Page 2 of 2
