PERDA NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.pdf

1

BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR NOMOR

3

TAHUN 2018

T E N T A N G RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR, Menimbang :

a. bahwa berdasarkan Pasal 110 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu jenis retribusi jasa umum; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat :

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945; 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

2

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005) Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Pelay anan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR dan BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

PERATURAN KESEHATAN

DAERAH

TENTANG

RETRIBUSI

PELAYANAN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. 2.

Daerah adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur; Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

3.

Kepala Daerah adalah Bupati Ogan Komering Komering Ulu Timur;

4.

Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

5.

Badan adalah Sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Perser oan Komanditer, Komandit er, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya;

2

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005) Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Pelay anan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR dan BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

PERATURAN KESEHATAN

DAERAH

TENTANG

RETRIBUSI

PELAYANAN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. 2.

Daerah adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur; Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

3.

Kepala Daerah adalah Bupati Ogan Komering Komering Ulu Timur;

4.

Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

5.

Badan adalah Sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Perser oan Komanditer, Komandit er, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya;

3

6.

Kas Daerah adalah Kas Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

7.

Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah adalah Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

8.

Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya dapat disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah di wilayah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

9.

Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah di Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;

10. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur; 11. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap dan telah ditatapkan sebagai Puskesmas Rawat Inap oleh Bupati; 12. Laboratorium Kesehatan Daerah LABKESDA adalah Laboratorium Komering Ulu Timur;

yang selanjutnya disingkat sebagai Kesehatan Daerah Kabupaten Ogan

13. Pasien adalah Orang atau pengguna jasa Pelayanan Kesehatan yang mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur; 14. Pelayanan Kesehatan adalah Segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya; 15. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap; 16. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur; 17. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat; 18. Tindakan Medik Operatif adalah Tindakan pengobatan baik tindakan pengobatan yang menggunakan alat maupun tindakan medik lainnya; 19. Tindakan Medik Non Operatif adalah Tindakan medik tanpa pembedahan; 20. Pemeriksaan Penunjang Medik adalah Pelayanan untuk menunjang/ menegakkan diagnosa; 21. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium terhadap sampel yang meliputi, darah, urin, faeses ataupun sampel lain yang berasal dari pasien maupun orang sehat, serta sampel lainnya;

4

22. Pelayanan Radiologi adalah seluruh pelayanan yang diberikan secara radiologi baik untuk kepentingan pemeriksaan penunjang maupun terapi; 23. Visum Et Repertum adalah Pemeriksaan Medik untuk kepentingan hukum dan peradilan; 24. Perawatan Jenazah adalah Kegiatan merawat Jenazah yang dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah untuk kepentingan proses pengadilan; 25. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan; 26. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah Pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ogan Komering Ulu Timur, tidak termasuk pelayanan pendaftaran; 27. Belanja Operasi adalah Belanja langsung yang digunakan untuk membiayai kegiatan non investasi (tidak menambah asset); 28. Biaya Pemeliharaan adalah Biaya yang dikeluarkan agar nilai suatu barang investasi dapat tetap berfungsi; 29. Belanja Modal adalah Belanja langsung yang digunakan untuk membiayai kegiatan investasi (menambah asset) yang berumur ekonomi lebih dari 1 (satu) tahun; 30. Belanja Langsung adalah Biaya yang dipengaruhi secara langsung oleh adanya program atau kegiatan yang direncanakan; 31. Belanja Tidak Langsung adalah Biaya yang tidak dipengaruhi secara langsung oleh adanya program atau kegiatan yang direncanakan; 32. Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi; 33. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPDORD, adalah Surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi daerah; 34. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah Surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang; 35. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah Surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan;

5

36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB, adalah Surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang; 37. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda; 38. Pemeriksaan adalah Serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi; 39. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi Daerah adalah Serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya;

BAB II NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan.

Pasal 3 (1)

Objek retribusi pelayanan kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.

(2)

dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah BUMN, BUMD dan pihak swasta. Pasal 4

Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, laboratorium kesehatan daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh pemerintah daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

6

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan kesehatan tersebut. (2) Pengendalian permintaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dimaksudkan untuk memastikan konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya. (3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelayanan kesehatan tersebut. (4) Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas yang diinginkan oleh masyarakat. BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Bagian Pertama Struktur Tarif Pasal 8 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat, dan aspek keadilan. (2) Biaya penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. (3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), antara lain: a. Pengadaan kartu pasien dalam rangka administrasi pendaftaran; b. Pemeriksaan dan tindakan medik meliputi: Bahan dan alat; - Jasa medik; c. Pengadaan obat; d. Konsumsi; e. Administrasi kantor, listrik, air dan telepon;

7

f. Pembayaran bunga pinjaman. (4) Belanja modal sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), antara lain, belanja untuk: a. Pengadaan tanah, bangunan, kendaraan dan peralatan; b. Pengembalian pokok pinjaman. (5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun anggaran. (6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut.

Bagian Kedua Besaran Tarif di Rumah Sakit Umum Daerah Pasal 9 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan sebagai berikut :

I.

TARIF BIAYA PENDAFTARAN DAN LEGALISIR

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

1 Biaya Pendaftaran Pasien Baru

15,000

2 Biaya Pendaftaran Pasien Lama

5,000

3 Legalisir

II.

2,000 /Lembar

TARIF PEMERIKSAAN DOKTER GIGI, DOKTER UMUM, DOKTER SPESIALIS DAN KONSUL DOKTER SPESIALIS

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

1 Dokter gigi dan dokter umum

30,000

3 Konsultasi Dokter Spesialis

60,000

III.

TARIF RAWAT INAP, TIDAK TERMASUK OBAT-OBATAN, BAHAN HABIS PAKAI/ ALKES, VISITE DOKTER, KONSUL, TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG NO 1 2 3 4 5

HARI Kelas VIP Kelas I Kelas II dengan 2 TT Kelas III Isolasi

TARIF 375,000 250,000 188,000 125,000 375,000

8

IV.

TARIF RAWAT ICU/ICCU DAN NICU/PICU,TIDAK TERMASUK OBATOBATAN, BAHAN HABIS PAKAI/ ALKES, VISITE DOKTER, KONSUL, TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO 1 1 s/d 2 2 3 s/d 5 3 >6

HARI

TARIF 250,000 188,000 125,000

V. POLI GIGI NO JENIS TINDAKAN 1 Cabut Gigi - Tetap Depan - Sisa Akar - Tetap M1 M2 - Tetap M3 Terlihat - Deciduli/Gigi Susu - Dengan Komplikasi (Hypercementosi) - Graham III - Anterior (I – C) - Posterior (P1 – M2) 2 Penambalan - Tambalan Sementara - Tambalan Tetap Amalgam - Tambalan Tetap Fuji - Tambalan Art - Tambalan Sinar Dengan Bahan Universal Composite 3 Perbaikan Susunan Gigi - Lepasan - Cekat 4 Perbaikan Gigi Palsu - Partai Prothese - Full Prothese 5 Calculectomy Rahang 6 Scaling Rahang 7 Scaling Rahang Atas/Bawah 8 Perdarahan Gigi 9 Pembersihan Karang Gigi ( 1 Gigi ) 10 Rotation Medication Perawatan Vulva 11 Trepanasi 12 Trepanasi + Tambalan 13 Ro. Panaromic 14 Ro. X-Ray (Kecil) - Exterpatie Cysta

TARIF 44.000 44.000 56.000 250,000 31,000 56,000 95,000 56,000 75,000 60,000 60,000 60,000 70,000 95,000 400.000 450.000 81,000 1.00.000 238,000 115,000 56,000 75,000 20,000 38,000 38,000 75,000 120.000 65,000 200.000

9

15

- Apex Resectie - Insisi Abses Operasi Gigi dan Mulut a. Operasi Kecil - Alveolectomy - Opervulectomy - Gingivectomy b. Operasi Sedang - Odontectomy

200.000 90.000

120,000 120,000 120,000 800.000

VI. POLI KB/KEBIDANAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JENIS TINDAKAN Jahit Luka < 3 cm Jahit Luka ≥ 3 cm Buka Jahitan Suntik KB/TT (Diluar Obat) Celloccerisasi Inspecullo Pasang/Buka IUD (Diluar Obat) Buka Pasang IUD (Diluar Obat) Pasang/Buka Pessarium (Diluar Obat) Buka Pasang Pessarium (Diluar Obat) Pasang/Buka Implant (Diluar Obat) Buka Pasang Implant (Diluar Obat) Douglas Punctie Versi Extrasie VT ANC Vasectomy/Tubectomy Ganti Perban Ringan Ganti Perban Berat Biopsi Servix USG Tanpa Foto USG Dengan Foto USG Vaginal Kontrol IUD Tindik Cauterisasi Incisi Hematom Vulva Rehecting Episiotomi Extractie Corpus Alienus Kolposkopi IVA (Asam Asetat) Periksa Dalam Tutul Pasang Lunumaris Kuldosintesis

TARIF 50,000 156,000 50,000 20,000 50,000 50,000 45,000 75,000 125,000 200,000 50,000 95,000 50,000 50,000 50,000 25,000 656,000 25,000 65,000 188,000 115,000 156,000 188,000 25,000 32,000 345,000 315,000 315,000 188,000 95,000 45,000 60,000 50,000 82,000 82,000

10

36 37

Marsupialisasi Imperforasi

38

Pemakaian O2 NSL 2 Ltr/Menit

39


40


41


42


43


44 45 46 47

Pemakaian O2 NSL 8 Ltr/Menit Vulva Hygiene Pasang Dicatheter Lepas Dicatheter

275,000 250,000 15.000 +Rp. 150/menit 15.000 +Rp. 210/menit 15.000 +Rp. 270/menit 15.000 +Rp. 330/menit 15.000 +Rp. 390/menit 15.000 +Rp. 450/menit 15.000 +Rp. 510/menit 25.000 45.000 25.000

VII. POLI ANAK NO

JENIS TINDAKAN

TARIF

1

Mantoux Test

2

EKG

3

USG Tanpa Foto

115,000

4

USG Dengan Foto

156,000

5


125,000 82,000

15.000 +Rp. 150/menit

6


15.000 +Rp. 210/menit

7


15.000 +Rp. 270/menit

8


15.000 +Rp. 330/menit

9


15.000 +Rp. 390/menit

10


15.000 +Rp. 450/menit

11


15.000 +Rp. 510/menit

12

Nebulizer

13

Resusitasi Jantung Bayi/Anak

14

Ganti Perban Ringan

82,000 156,000 25,000

11

15

Ganti Perban Berat

38,000

16

Konsul

38.000

17

Cloretil Spray

65.000

18

Phimosis

150.000

19

Tampon Epitaksis

250.000

20

Imunisasi

25.000

VIII. POLI PENYAKIT DALAM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

25 26 27 28 29 30 31

JENIS TINDAKAN Pemasangan Infus/Transfusi Ganti Perban Kecil Ganti Perban Besar EKG Pemasangan NGT Tanpa Penyulit Pemasangan NGT Dengan Penyulit Suction Nebulizer Transfusi Darah Kubah Lambung/Gastric Lavage Fungsi Pleora Sleem Zwelger Incisi Clisma Tanpa Penyulit Clisma Dengan Penyult Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit Pemasangan Kateter Dengan Penyulit Necrotomy Sedang Necrotomy Ringan DC Shock Heacting Situasi Multiple Heacting Situasi Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Batas Jaringan Sub Kutan, Perdarahan Sedikit Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Sampai Otot, Perdarahan Sedang Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Mengenai Pembuluh Darah Besar,,Perdarahan Banyak Pemasangan ETT Tanpa Penyulit Pemasangan ETT Dengan Penyulit Luka Bakar Derajat III Luka Bakar Derajat II B Luka Bakar Derajat I A Dan II A Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus

TARIF 31,000 25,000 63,000 82,000 65,000 125,000 82,000 82,000 75,000 95,000 470,000 50,000 82,000 82,000 157,000 56,000 157,000 82,000 25,000 175,000 315,000 50,000 38,000

250,000 500,000 500,000 625,000 250,000 156,000 82,000 250,000

12

32 33 34 35 36 37 38 39

Tanpa Penyulit ≤ 2 cm Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus, Dengan Penyulit > 2 cm Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Dengan Penyulit Sirkulasi Tanpa Penyulit Sirkulasi Dengan Penyulit Corpus Alienum Bawah Kulit TanpaPenyulit Corpus Alienum Bawah Kulit Dengan Penyulit Vena Sectie Tanpa Penyulit Vena Sectie Dengan Penyulit

40


41


42


43


44


45


46


47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

USG Tanpa Foto USG Dengan Foto EKG Resusitasi Jantung Dewasa Esofagogastrosduodenoskopi Kolonoskopi Ligasi VE STE Hemoroid KIR Legalisir Konsul

406,000 625,000 220,000 315,000 156,000 315,000 95,000 250,000 15.000 +Rp. 150/menit 15.000 +Rp. 210/menit 15.000 +Rp. 270/menit 15.000 +Rp. 330/menit 15.000 +Rp. 390/menit 15.000 +Rp. 450/menit 15.000 +Rp. 510/menit 115,000 150,000 82,000 156,000 438,000 625,000 1000,000 250,000 50.000 2000 50.000

IX. POLI BEDAH

NO

JENIS TINDAKAN

1

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Tanpa Penyulit ≤ 2 cm

2

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Dengan Penyulit > 2 cm

3 4

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Dengan Penyulit Eksplorasi Tusuk Paku

TARIF 250,000

406,000

625,000 63,000

13

5

Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus)

115,000

6

Debridement Luka Kecil s/d Luka Luas

65,000

7

Debridement Di Gigit Binatang

125,000

8

Insisi Abses Kecil

100.000

9

Insisi Abses Besar

150.000

10

Angkat Jahitan

50.000

11

Ganti Perban Kecil

50.000

12

Ganti Perban Besar

100.000

13

Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit

125.000

14

Pemasangan Kateter Dengan Penyulit

200.000

15

Up Kateter

16

Anuscopy

17

Rectal/Vagina Toucher

18

Circumcitie Anak

250,000

19

Circumcitie Dewasa

400,000

20

Supra Public punctie

188,000

21

Luka Bakar 1 – 9 %

32,000

22


45,000

23

Luka Bakar > 20 %

100,000

24

Necrotomy Sedang

150.000

25

Necrotomy Ringan

50.000

26

Corpus Alienum Kulit Bawah Tanpa Penyulit

156.000

27

Corpus Alienum Kulit Bawah Dengan Penyulit

315,000

28

Ekstraksi Kuku Tanpa Penyulit

32,000

29

Ekstraksi Kuku Dengan Penyulit

82,000

30

Boligna

63,000

31

Aspirasi Cairan

150.000

32

Aspirasi Abses

150.000

33

Angkat Whire Mulut

63,000

34

Pasang Gips Kecil

75,000

35

Pasang Gips Besar

36

Buka Gips Kecil

37

Buka Gips Besar

38

Ditatasi

39

Exisi Besar

200,000

40

Exisi Kecil

100,000

41

Explorasi

150.000

50.000 100.000 32,000

220,000 50,000 188,000 50,000

14

42

Rehecting Kecil

100.000

43

Rehecting Besar

150.000

44

Mantox Test

120.000

45

Konsul

46

Reposisi

150.000

47

Fiksasi

100.000

48

Dilatasi

80.000

49

Businasi

50

Injeksi

25.000

51

Spoling Kateter

50.000

52

Debridemen Luka OP

50.000

X.

60.000

100.000

POLI MATA

NO

JENIS TINDAKAN

TARIF BARU

1

Tonometri

35,000

2

Visus

35,000

3

Refraksi

35,000

4

Koreksi

35,000

5

Anel Test

35,000

6

Kalazion

141,000

7

Hordeolum

141,000

8

Ruftur Palpebra Kecil

295,000

9

Abses Palpebra

141,000

10

Litiasis

75,000

11

Pterigium

12

GV Post Operasi

35,000

13

Spul Keratitas

75,000

14

Corpus Alienum Konjungtiva

75,000

15

Granuloma Sub Palpebra

295,000

16

Trauma

295,000

17

Kir Buta Warna

20,000

18

Injeksi Sub Konjungtiva

80,000

19

Pengangkatan Benda Asing

20

Perawatan Ganggren

60,000

21

Perawatan Luka < 5 Jahitan

20,000

22

Perawatan Luka

40,000

165,000

≥ 5 Jahitan

120,000

15

23

Angkat Jahitan

31,000

24

Ganti Perban Kecil

25,000

25

Ganti Perban Besar

65,000

26

Irigasi

40,000

27

Spoling Mata

30,000

28

Injeksi

20,000

29

Extraksi Corvus Alienum Konjungtiva

75,000

30

Extraksi Corvus Kornea

75,000

31

Extraksi Granuloma/Papiloma

250,000

32

Extraksi Litiasis/Kalsium Oksalat

250,000

33

Exterpasi Pterigium

375,000

34

Insisi Hordiolum

315,000

35

Insisi Abses Pelpebra

375,000

36

Revair Konjungtiva

375,000

37

Revair Palpebra

375,000

38

Slit Lamp

25,000

39

Strabismus

75,000

40

Istihara Anak

15,000

41

Istihara Dewasa

20,000

42

Exterpasi Pterigium Besar

440,000

43

Graf Amnion

446,000

44

Biopsi Insisi Tumor Kecil

125,000

45

Exterpasi Kista

92,000

46

Exterpasi Xantelasma

95,000

47

Funduscopy Indirect

95,000

48

Funduscopy Direct

50,000

49

Perawatan Pra Operasi Katarak

25,000

50

Perawatan Post Operasi Mata (G.V Kecil)

25,000

51

Perawatan Post Operasi Mata (G.V.Besar)

38,000

52

Accureff

38,000

53

Probing Ductus Nasolacrimalis

54

Epilasi Bulu Mata

50,000

55

Keratektomi

60.000

56

Cukur Bulu Mata

40.000

57

Bebat Tekan

20.000

188,000

16

XI. POLI KULIT KELAMIN NO

JENIS TINDAKAN

TARIF

1

Explorasi Luka Kecil

65,000

2

Debridement Luka Kecil Sampai Luas

65,000

3

Aspirasi Pseudo Kista

65,000

4

Bedah Sayat Biopsi Kelenjar

95,000

5

Bedah Sayat Excisi

6

Tutul Fenol 30%

65,000

7

Tutul Fenol Tinctura Piodophylin

65,000

8

Tutul Fenol Tincura

65,000

9

Bedah Listrik Lokasi Sedikit

125,000

10

Bedah Listrik Lokasi Banyak

165,000

11

Bedah Listrik Cutting Sedikit

125,000

12

Bedah Listrik Cutting Banyak

165,000

13

Flap Graf Kecil

125,000

14

Flap Graf Luas

156,000

15

Injeksi Intralesi Koloid Sedikit

65,000

16

Injeksi Intralesi Koloid Banyak

95,000

17

Extrasi Kuku Tanpa Penyulit

32,000

18

Extrasi Kuku Dengan Penyulit

81,000

19

Bedah Sayat Enukleasi

88,000

20

Operasi Koloid Cuping Telinga

21

Chlorethyl Spray (Bedah Beku)

22

Exterpasi Veruka, Atheroma, Lipoma, Nevus

250,000

23

Elektro Cauter Ringan

375,000

24

Elektro Cauter Sedang

500,000

25

Elektro Cauter Berat

625,000

26

Kerokan Kulit

65,000

27

Angkat Jahitan

32,000

28

Injeksi

20,000

29

Ganti Perban Kecil

25,000

30

Ganti Perban Besar

65,000

31

Pemeriksaan Lampu Wood

75,000

32

Enukleasi Moluskum (1-5 lesi)

200,000

33

Enukleasi Moluskum (>5)

250,000

34

Tutul Podofilin 1-5 lesi

188,000

125,000 65,000

75,000

17

35

Tutul Podofilin >5 lesi

150,000

36

Tutul TCA 1-5 lesi

37

Tutul TCA >5 lesi

150,000

38

Bedah Beku (Cryosurgery)

450,000

39

Uji serum autologous (ASST)

390,000

40

Autologous Senem Therapy

200,000

41

Uji Tusuk

500,000

42

Uji Tempel

500,000

43

Pemeriksaan Dermoskopi

100,000

44

Ekstraksi Kuku

300,000

45

Fototerapi NB UUB

250,000

46

Pemeriksaan TATTO

25.000

47

Pemeriksaan Tindik Telinga

25.000

75,000

XII. POLI THT

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JENIS TINDAKAN Angkat Corvus Alienum Puntie Sinus Lokal Spoling Cerumen/Corpus Alienum Kaustik Astri Klorasetri Audiometri Telelaringoskopi Telinga Endoskopi Aspiras + Injeksi Kenacort Pseudo Othematoma Angkat Tampon Atrom Telinga Audogram Biopsi Lokal Biopsi Lidah Dekanulasi Extraksi Jaringan Granulasi (Pada Telinga) Extraksi Kista Aterum Telinga Extraksi Cerumen Insisi Abses Peritonial/Septum Insisi Abses Retro Aurikuler Insisi Abses Tonsil Nasoendoskopi Pemasangan Belloq Tampon Pemasangan Gips Telinga Pemasangan Tampon Anterior Pada Epistaxis Parasentase Lokal/Myringotomi Polip Extraksi Lokal Aspirasi Abses Peritonsil Irigasi Sinus

TARIF 200.000 188,000 100.000 200.000 125,000 375,000 188,000 300.000 100.000 73,000 25,000 188,000 125,000 95,000 200.000 188,000 95,000 188,000 200.000 200.000 375,000 200.000 300.000 250,000 188,000 250,000 188,000 375,000

18

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Ekstirpasi Koloid Timpanometri Aurel Toilet Nasal Toilet Tampon Telinga Aplikasi Adrenalin Ekstraksi Exserpasi Serumen Incisi dan Drainase Abses Fungsi dan Drainase Pseudokista Aurikula Caustik Jaringan Granulasi Tampon Hidung Tes Garputala Skrining OAE Pemeriksaan BERA Rinoskopi Posterior dengan Endoskopi Aplikasi xylocain Spray Laringoskopi Inderik Dengan Endoskopi Audio Metri Nada Murni

188,000 125,000 50.000 50.000 75.000 50.000 75.000 200.000 300.000 100.000 100.000 50.000 150.000 500.000 300.000 50.000 300.000 200.000

XIII. POLI FISIOTERAFI

NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JENIS TINDAKAN FISIOTHERAPI Manual Mucle Test (MMT) Bobath Exercise Message Lokal Terapi Manipulasi Latihan Fisik Lain-lain Treadmil Fitness Breathing Exercise Postural Drainage Nebulizer Tanpa Obat. Blader Tranning Whirpool Therapi Leg/Arm Whirpool Therapi Full Body Tilting Table En Tree CPM Set Exercise Traksi Lumbal/Servikal Cybex Norm Biotrainer Biofedback Vacum Compression Therapi Magneto Therapy TENS Interferensial Electro Stimulation Laser Therapy CyroTherapy

TARIF 45,000 45,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 45,000 100,000 45,000 50,000 69,000 31,000 31,000 31,000 45,000 38,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000

19

27 28 29 30 31 32 33 B 1 2 3 4 5 6 7 8

Parrafin Bath Infra Red Rays UKG/Short Wave Diath Mikro Wave Diatheramia Ultrasound Diatheramia (US) US Dengan Phenotorosis Hot & Cold TERAPI WICARA Therapi Afasia Dewasa Therapi Demensia (Pikun) Disfagia (Gangguan Menelan) Gangguan Irama Kelancaran Disatri (Gangguan Neuromuskular) Disglosia (Celah Bibir) Disglosia (Retardasi Mental) Disaudia (Bisu Tuli)

C 1 2 3

TERAPI Latihan Latihan Latihan

XIV.

OKUPASI ROM Dengan Aktifitas Koordinasi AGA/AGB ADL (AKS)

38,000 31,000 31,000 31,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000

38,000 38,000 38,000

POLI FISIOTERAFI

NO

JENIS TINDAKAN

TARIF

D ORTETIK DAN PROTETIK 1

Long Leg Brace

595,000

2

Short Leg Brace

250,000

3

Toe Raising Brace

265,000

4

Korset Kulit (Boston)

625,000

5

Korset Kain

125,000

6

Sepatu/Sandal Koreksi

7

Orthopedi Shoes (Dewasa)

8

Orthopedi Shoes (Anak)

9

AGB (Prothesa Bawah Lutut)

3,250,000

10

AGB (Prothesa Atas Lutut)

3,500,000

11

AGB (Prothesa Bawah Siku)

1,500,000

12

AGB (Prothesa Atas Lutut)

2,250,000

13

Cervical Collar (Soft)

250,000

14

Cervical Collar (Rigid)

250,000

15

Double Cructh Kayu Sedang

125,000

16

Hand Splint

270,000

17

Chest Terapi

15,000 150,000 95,000

25.000

20

XV. POLI PSIKOLOGI

NO JENIS TINDAKAN A TEST KLINIS 1 Test Klinis Dewasa, Remaja Dan Anak Per Orang A. Psikotest Wartegg Grafis Pauli Kraeplin Papikostik Kuder Tintum EPPS 60 PF WISC WBIS IST CPM SPM CFIT NST RM WOODWORTH Konsultasi Hasil B. Konseling Home Visite dan Konseling Surat Keterangan Sehat Mental Surat Rekomendasi C. Psikotherapi Anak Remaja / Dewasa Kelompok Edukasi B TEST INDUSTRI 1 Test Staf Administrasi Per Orang 2 Test Supervisor Per Orang 3 Test Manajer Per Orang 4 Test Uji Kelayakan (Fit Proper Test) Per Orang 5 Test Calon Karyawan Per Orang C TEST INTELEGENSI 1 Test Intelegensi Per Org a. Psikotest b. Konsultasi Hasil 2 Test Penjurusan/Minat Bakat Per Org a. Psikotest b. Konsultasi Hasil 3 Test Intelegensi Anak Per Org Test Intelegensi

TARIF

40.000 30.000 50.000 40.000 40.000 40.000 40.000 30.000 30.000 70.000 70.000 50.000 40.000 30.000 40.000 40.000 30.000 40.000 40.000 100.000 50.000 100.000 150.000 45.000 30.000 45.000 25.000 100.000 140.000 170.000 200.000 80.000 60.000 56,000 25,000 50,000 25,000 60.000

21

4

5

D

E

D

XVI.

Test Penjurusan Bakat dan Minat Test Intelegensi Anak Test Masuk Sekolah Dasar Test Intelegensi Play Group Per Org b. Konsultasi Hasil Test Intelegensi Masuk SD Per Org a. Psikotest b. Konsultasi Hasil Test Intelegensi Play Group Per Org a. Psikotest b. Konsultasi Hasil RAWAT JALAN a. Konseling Tingkat I b. Konseling Tingkat II c. Konseling Tingkat III TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF a. Psikoterapi Anak&Remaja b. Psikotherapi Individual Dewasa CHECK UP KESEHATAN JIWA (PSIKOLOG) a. Sederhana b. Sedang Day Care Rehabilitas Psikososial Terapi Psikososial

50,000 25,000 50,000 25,000 20.000 50.000 100.000 20.000 45.000 100.000 150.000 90.000 30.000

POLI SYARAF/NEUROLOGI

NO 1

60.000 40.000 40.000 40.000 30.000

JENIS TINDAKAN Lumbal Fungsi

TARIF 200.000

Injeksi Lokal Kasus Neurologi (Seperti CTS, Fasilit 2

Plantasi,dll)

250.000

3

EEG (Elektro Enchophalografi)

350.000

4

EMG (Elektro Myografi)

350.000

5

IVFD (infus)

100.000

6

Blink Reflex

250.000

ENG / NCV (Elektroneurografi/Neuro-Conduction 7

Velocity)

200.000

8

Injeksi Blok saraf panduan USG

400.000

9

Injeksi Lokaal Jaringan Lunak Panduan USG

400.000

10

Injeksi lokal steroid pada jaringan lunak

200.000

11

Injeksi saraf tepi

150.000

12

Injeksi spinal segmental

150.000

13

Injeksi trigger zone 1-3 titik

150.000

14

Injeksi trigger zone 4-6 titik

150.000

22

15

Injeksi trigger zone > 6 titik

200.000

16

Pungsi sendi kecil

100.000

17

Pungsi sendi besar

150.000

18

Tes pungsi luhur

250.000

19

Tes MMSE

100.000

20

Ultrasonografi saraf

150.000

XVII.POLI GIZI NO

JENIS TINDAKAN

TARIF

1

Konsultasi Pasien Rawat Inap Kelas I

35.000

2

Konsultasi Pasien Rawat Inap Kelas II

35.000

3

Konsultasi Pasien Rawat Inap Kelas III

25.000

4

Konsultasi Pasien Rawat Inap Kelas VIP

40.000

5

Konsultasi Pasien Rawat Jalan Dari Poli RS

25.000

Konsultasi Pasien Rawat Jalan Dari 6

Poliklinik/RS Swasta

50.000

7

Asuhan Gizi / NCP Kelas I

30.000

8

Asuhan Gizi / NCP Kelas II

25.000

9

Asuhan Gizi / NCP Kelas III

20.000

Asuhan Gizi / NCP Kelas VIP

35.000

10

XVIII.DOTS NO

JENIS TINDAKAN

1 Injeksi Obat

TARIF 35.000

XIX. IPAL NO

JENIS TINDAKAN

1 Incinerator

TARIF 75.0 /Kg

XX. TINDAKAN HEMODIALISIS NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Hemodialisis Hemodialisis Standar Laktat Hemodialisis Standar Asetat Ultra Filtrasi

TARIF 1.200.000 1.300.000 1.500.000 200.000

23

XXI. TARIF TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN DI UNIT GAWAT DARURAT NO

JENIS TINDAKAN

1

Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit

2

Pemasangan Kateter Dengan Penyulit

3

Melebarkan Muara Uretra Tanpa Penyulit

TARIF 56,000 156,000 65,000

Melebarkan Muara Uretra Dengan 4

Penyulit

156,000

5

Functie Vesica Urenaria Tanpa Penyulit

156,000

6

Functie Vesica Urenaria Dengan Penyulit

250,000

7

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Tanpa Penyulit

8

≤

250,000

2 cm

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus

406,000

Dengan Penyulit > 2 cm 9

Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus

625,000

Dengan Penyulit 10

Ekstraksi Kuku Tanpa Penyulit

25,000

11

Ekstraksi Kuku Dengan Penyulit

81,000

12

Dressing Luka

25,000

13

Necrotomy Sedang

81,000

14

Necrotomy Kecil

25,000

15

Corpus Alienum Kulit Bawah Tanpa Penyulit

16

156,000

Corpus Alienum Kulit Bawah Dengan Penyulit

315,000

17

Ganti Perban Kecil

25,000

18

Ganti Perban Besar

65,000

19

Pemasangan NGT Tanpa Penyulit

65,000

20

Pemasangan NGT Dengan Penyulit

21

Angkat Jahitan

31,000

22

Suction

81,000

125,000

24

23

Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Batas Jaringan Sub Kutan,Perdarahan Sedikit

24

Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Sampai Otot, Perdarahan Sedang

25

31,000

250,000

Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Mengenai Pembuluh Darah

500,000

Besar,Perdarahan Banyak 26

Heacting Situasi Multiple

315,000

27

Heacting Situasi

50,000

28

Pemasangan Spalk Tanpa Penyulit

31,000

29

Pemasangan Spalk Dengan Penyulit

65,000

30


31,000

31


44,000

32

Luka Bakar > 20 %

100,000

33

Sirkulasi Tanpa Penyulit

220,000

34

Sirkulasi Dengan Penyulit

315,000

35

Pemasangan ETT Tanpa Penyulit

500,000

36

Pemasangan ETT Dengan Penyulit

625,000

37

Clisma Tanpa Penyulit

38

Clisma Dengan Penyult

39

EKG

40

Resusitasi Jantung Dewasa

156,000

41

Resusitasi Jantung Bayi/Anak

156,000

42

Vena Sectie Tanpa Penyulit

43

Vena Sectie Dengan Penyulit

250,000

44

DC Shock

175,000

45

Dislokasi Rahang Tanpa Penyulit

220,000

46

Dislokasi Rahang Dengan Penyulit

315,000

47

Pemasangan Gudel

81,000

48

Eksplorasi Tusuk Paku

65,000

49

Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus)

115,000

50

Debridement Luka Kecil s/d Luka Luas

65,000

51

Debridement Di Gigit Binatang

52

Insisi Abses Kecil

45,000

53

Insisi Abses Besar

81,000

54

Angkat Peluru/Gram

81,000 156,000 81,000

95,000

125,000

188,000

25

55

Ekstraksi Corvus Alienum Mata

75,000

56

Ekstraksi Corvus Alienum THT

50,000

57

Bilas Lambung Dengan NGT

125,000

58

Punctie Thorax

125,000

59

Nebulizer

81,000

60

Anuscopy

50,000

61

Rectal/Vagina Toucher

31,000

62

Pemasangan Tampon Hdung/Epistaksis

75,000

63

WSD

64

Monitor Vital Sign

70,000

65

Syringe Pump

65,000

66

Infus Pump

65,000

67

Glukol Test

25,000

68

Doppler

25,000

565,000

XXII. A. TARIF TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN DI UNIT GAWAT DARURAT 1

Tracheostomic

188,000

2

Infus Intra Osteus

65,000

3

Infus Intra Umbilical

65,000

4


15.000 +Rp. 150/menit

5


15.000 +Rp. 210/menit

6


15.000 +Rp. 270/menit

7


15.000 +Rp. 330/menit

8


15.000 +Rp. 390/menit

9


15.000 +Rp. 450/menit

10


15.000 +Rp. 510/menit

11

Pasang IVFD/Transfusi

31,000

12

Injeksi

20,000

13

Transfusi Darah

75,000

14

VTP

100,000/Jam

26

15

Balut Tekan Kecil

25,000

16

Balut Tekan Sedang

50,000

17

Balut Tekan Besar

18

Up DC

15,000

19

UP IVFD

15,000

20

Up Jahitan

40,000

21

Heating 5 Jahitan

50,000

22

Heating lebih dari 5 Jahitan

60,000

23

Angkat Tampon

50,000

24

Ektraksi Cerumen

75,000

25

Blog Tampon

26

Jahit Luka Episotomy < 3cm

48,000

27

Jahit Luka Episotomy > 3cm

150,000

28

Inspeculo

48,000

29

Pemberian Obat Supositoma

30,000

30

Pasang Bandul

65,000

31

Drips

100,000

100,000

Pytogin/dopamin/dobutamin/farmabes

48,000

32

Mesoprostol

48,000

33

Perawatan Jenazah <24 jam

50,000

34

Perawatan Jenazah >24 jam

150,000

35

Persalinan Normal

720,000

36

Manual Placenta

372,000

37

Perawat Rujuk ke Baturaja

150,000

38

Perawat Rujuk ke Palembang

300,000

39

Surat Keterangan Sakit

15,000

B. TARIF TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN DI UNIT GAWAT DARURAT KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN NO 1 2 3 4 5 6

JENIS TINDAKAN Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum Observasi > 24 jam Askep I ODC dan Observasi > 24 jam Askep II ODC Observasi > 24 jam Askep III ODC dan Observasi > 24 jam

TARIF 50.000 35.000 100.000 15.000 20.000 25.000

27

C. LAYANAN ODC NO JENIS TINDAKAN 1 One Day / ODC ( 6-24 Jam )

TARIF 100.000

XXIII. RADIOLOGI NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 B 1 2 C 1 2 3 4 5 D 1 2 3 4 5 E 1 2 3 4 5 6 7 F 1 2

JENIS TINDAKAN CRANIUM Cranium (AP + Lat) OS Nasal Obita (AP + Lat) Foramen Opticum Sinus Paranasal Maxilla Mandibula Esler TMJ Petrosom Sinus Mastoid Sella Tursika Basis Cranii Schedell/Cranium AP/Lat THORAX Thorax PA Thorax PA/LAT EXTREMITAS Tiap Regio Extramitas Atas Extramitas Bawah Extramitas Bawah AP/LAT Tarsal, Meta Tarsal, Phalanx ABDOMEN BNO/Pelvis Abdomen 3 Posisi Abdomen Dengan Kehamilan Atresia Ani Pelvis AP/LAT COLLUMNA VERTEBRALIS CV. Thoracalis + Lumbalis AP/LAT CV. Cervical AP+ LAT CV. Cervical AP/LAT/Ob CV. Thoracalis AP/LAT CV. Thoracalis AP/LAT/Obl CV. Lumbosacral AP/LAT CV. Lumbosacral AP/LAT/Obl PEMERIKSAAN KONTRAS Oesophagus OMD Double Contras

TARIF 150,000 95,000 95,000 95,000 100,000 95,000 100,000 95,000 125,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 100,000 120,000 87,500 120,000 120,000 88,000 88,000 120,000 360,000 156,000 215,000 120,000 250,000 115,000 215,000 125,000 250,000 125,000 250,000 270,000 375,000

28

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 G. 1 2 3 H 1 2 3 4 5 6 7 I

OMD Follow Through Colon In Loop IVP (Intra Vena Pycographi) Retrogade Pyelographi Ategrade Pyelographi Systographi Urethrosystographi HSG Cor Analysa AP/LAT Myelographi Fistulographi Waters GIGI Paniramic Depan (1, 2 dan 3) Tengah (4, 5 dan 6) BONE SURVEY Crainum Thorax PA BNO Humerus (Kiri/Kanan) Antebrachi (Kiri/Kanan) Femur (Kiri/Kanan) Cruris (Kaki) RADIODIAGNOSTIK NON-KONTRAS Abdomen polos / BNO Abdomen 3 posisi Ankle Joint Antebrachii Clavicula Cruris Dental foto Digiti / phalangs Elbow Joint Femur Hip Joint Humerus Knee / Genu joint Mandibula Manus Mastoid Nasal Panoromic Pedis Pelvis Sefalometri Schedel/ kepala AP + Lateral Shoulder Joint Sinus paranasal / SPN Top Lordotic

438,000 500,000 720,000 720,000 720,000 565,000 565,000 565,000 281,000 690,000 438,000 100,000 125,000 88,000 88,000 106,000 90,000 88,000 100,000 100,000 100,000 100,000 60.000 150.000 60.000 60.000 70.000 60.000 40.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 100.000 60.000 80.000 60.000 70.000 60.000 50.000 80.000 60.000 60.000 80.000 70.000

29

J

K

L

Toraks anak Torak Dewasa Vertebra Lumbosakral 2 posisi Vertebra Lumbosakral 4 posisi Vertebra Servikal 2 posisi Vertebra Servikal 4 posisi Vertebra Torakolumbal 2 posisi Vertebra Torakolumbal 4 posisi Wrist Joint RADIODIAGNOSTIK KONTRAS Appendicography BNO IVP Cystography RADIODIAGNOSTIK USG USG Whole Abdomen USG Upper Abdomen USG Lower Abdomen USG Ginjal USG Kepala Bayi USG Mammae USG Musculoskeletel USG Soft Tissue USG Toraks USG Tiroid USG Testis USG Transrektal USG Doppler Karotis Mammography RADIOGNOSTIK CT SCAN DAN MRI CT Scan Kepala Non Kontras CT Scan Kepala Kontras CT Scan Toraks Non Kontras CT Scan Toraks Kontras CT Scan Whole Abdomen Non Kontras CT Scan Whole Abdomen Kontras MRI 1 Slice MRI 3 Slice C-ARM

50.000 50.000 80.000 130.000 70.000 120.000 80.000 100.000 60.000 230.000 250.000 250.000 180.000 120.000 135.000 135.000 220.000 220.000 250.000 200.000 135.000 220.000 220.000 135.000 200.000 300.000 470.000 750.000 750.000 1.200.000 600.000 1.200.000 1.500.000 3.000.000 3.500.000

XXIV. LABORATORIUM NO A. 1 2 3 4 5 6 7

JENIS TINDAKAN DARAH Hemoglabin Leukosit Eritrosit LED Hitung Jenis Trombosit Retikulosit

TARIF 25,000 25,000 25,000 20,000 25,000 25,000 20,000

30

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 B 1

2 3 4 5 6 7 C 1 2 D 1 2 3 4 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Waktu Perdarahan/Bt Waktu Pembekuan/Ct Hemotokrit Golongan Darah MCV/MCH/MCHC Masa Protrombin/APTT LE Cell Bloods Gas Dengau Blot (IgG/Igm) Fibrinogen URINE Urine Lengkap Warna Kejernihan Ph Berat Jenis Protein Glukosa Sedimen Bilirubin Urobilinogen Darah Keton Nitrit Urine Carik Celup 9 Parameter Tes Kehamilan Reduksi 4 Porsi Planotes Strip Planotes HCG Latex Planotes Titrasi FAECES Faeces Rutin Benzidin SEROLOGI Widal ASTO CRP RF IMUNOLOGI HBs Ag (Elisa) Anti HBs (Elisa) Anti HCV Anti HBc Alpha Feto Protein (AFP) TPHA VDRL T3 (Elisa) T4 (Elisa) TSH (Elisa) HBe Ag

10,000 10,000 25,000 20,000 60,000 120,000 130,000 200,000 180,000 180,000 50,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 25,000 30,000 25,000 30,000 35,000 40,000 30,000 65,000 50,000 50,000 50,000 150,000 180,000 250,000 250,000 200,000 80,000 60,000 180,000 180,000 180,000 280,000

31

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 F 1

2

3

4

Anti Hbe CEA PSA HIV Toxoplasma IgG Toxoplasma IgM Rubella IgG Rubella IgM CMV IgG CMV IgM HSV I IgG HSV I IgM HSV II IgG HSV II IgM Dengeu NS1 Ag Malaria Ag Tubex (Thypoid) Salmonella IgM Thypoid Hypersensitif CRP Troponin T Anti HAV IgM Free T3 Free T4 Micotek KIMIA KLINIK DIABETES a. Glukosa Puasa /BSN b. Glukosa 2 Jam / BSPP c. Glukosa Sewaktu / BSS d. GTT e. HBA 1c FAAL HATI a. Bilirubin Total b. Bilirubin Direct/Inderect c. Alkaline Phosphatase d. SGOT e. SGPT f. GTT g. Protein Total/Albumin/Globulin FAAL GINJAL a. Ureum b. Creatinine c. Uric Acid d. Creatinine Clearance e.Ureum Clearance FAAL JANTUNG a. CPK/CK Nae b. CKMB c. LDH

280,000 250,000 280,000 150,000 180,000 200,000 180,000 220,000 180,000 220,000 180,000 180,000 180,000 180,000 250,000 30,000 290,000 180,000 200,000 200,000 280,000 210,000 210,000 150,000

25,000 25,000 25,000 120,000 180,000

30,000 30,000 40,000 35,000 35,000 50,000 30,000 30,000 30,000 35,000 40,000 40,000 100,000 100,000 60,000

32

5

6

7

8 9 10 11 G 1 2 3 4 H 1 2 3 4 5 6 7 I J

K

L M N

d. HBDH KOMPONEN LEMAK a. Cholesterol Total b. Trygliserida c. HDL/LDL Cholesterol d. Total Lipid ELEKTROLIT a. Nat.rium / Na b. Kalium / K c. Chlorida d. Calsium / Ca e. Phosphor f. Magnesium g. Serum Fe h. TIBC PAKET NARKOBA a. Amphetamin (AMP) b. Coccain (COC) c. Morphin (MOP) d. Marijuana (THC) e. Benzodiazepin (BZO) Kultur Dan Resitensi Tes Gaal Kultur Amilase Lipase BAKTERIOLOGY BTA Sputum (1 x Pemeriksaan) BTA Kusta (1 x Pemeriksaan) Jamur Malaria LIQUOR None Pandy Berat Jenis Jumlah Sel Hitung Jenis Protein Glukosa ANALISA SPERMA PEMERIKSAAN JARINGAN TUBUH LCS a. Nonne Pandy b. Jumlah Sel c. Hitung Jenis PEMERIKSAAN PREPARAT a. Secret Vagina b. Secret Mata c. Kerokan Kulit Diff. Cunt Urine Reduksi Urine Strip 10 p

60,000 35,000 40,000 85,000 220,000 100,000 100,000 100,000 150,000 60,000 60,000 50,000 80,000 85,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 125,000 250,000 100,000 100,000 25,000 25,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 150,000 30,000 30,000 30,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 30,000

33

O P

Anti TB Gamma GT Kultur manual Resistensi Manual Kultur Automatic Resistensi Automatic

50,000 50,000 250,000 250,000 350,000 300,000

XXV. Pelayanan Transfusi Darah No

PAKET TRANSFUSI DARAH

TARIF

1

Paket Darah Whole Blood

360,000

2

Paket Darah PRC

360,000

3

Paket Plasma Darah (komponen)

450,000

4

Paket Trombosit sel

450,000

5

Gagal Uji Silang Serasi

150,000

6

Direk Combs Test

150,000

7

Gagal Uji Skreening

150,000

8

Plebotomis

100,000

XXVI. Ruang CSSD No

JENIS TINDAKAN

TARIF

1

Set Minor

150.000

2

Set SC

150.000

3

Set Hernia

150.000

4

Set BPH / Prostatectomy

180.000

5

Set SNNT / Thyroidectomy

150.000

6

Set Apendektomy

150.000

7

Set Kuretage

100.000

8

Set Laparatomy Kebidanan (myomectomy/histerectomy)

180.000

Set Partus

100.000

10

Set Laparatomy Bedah

180.000

11

Set Tonsilektomy

150.000

12

Set Linen Besar

100.000

13

Set Linen Kecil

14

Set Bedah Tulang

150.000

15

Set Mata

100.000

16

Selang Suction

9

80.000

50.000

34

17

Koter

50.000

18

Kassa Perpaket (15 Lembar)

75.000

19

Set GB / Ganti Balut

70.000

20

Set Tali Pusat / Set Neonatus

70.000

21

Set Sirkumsisi

100.000

22

WSD Set

100.000

XXVII. TARIF BIMBINGAN PRAKTIK DAN PELATIHAN KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN 1 Study Banding Per Orang/Hari a. Snack b. Makan c. Sarana d. Narasumber e. Pendamping 2 Biaya Penelitian PerOrang / Bulan a. Sarana b. Pendamping Biaya praktek / magang ( SMA / D3 / S1 / S2 / Umum 3 )/Orang / Perminggu a. Clinical Instructure b. Sarana c. Alat Praktek d. ATK 4 Biaya Pre Test / ujian awal per orang 5 Biaya Ujian Per Orang / post test 6 Biaya Narasumber (pelatihan) per jam

TARIF 250.000 10,000 30,000 30,000 150,000 30.000 250.000 100,000 150,000 50.000 20.000 15.000 10.000 5.000 20,000 20,000 250.000

XXVIII. TARIF PEMAKAIAN MOBIL JENAZAH DAN AMBULANCE NO

JENIS PELAYANAN

1

Antar/Jemput Penderita Dalam Kota

2

Antar/Jemput Penderita Luar Kota

3

Antar Jenazah Dalam Kota

4

Antar Jenazah Luar Kota

5

a. Peminjaman Ambulance Dengan Sopir (Dalam Kota)

b. Peminjaman Ambulance Dengan Sopir, 2 Orang Tenaga

TARIF 100.000 + 3.000/Km 100.000 + 5.000/Km 125.000 + 3.000/Km 125.000 + 5.000/Km 100.000 + 3.000/Km Jasa Sopir 65.000 100.000 + 3.000/Km

35

c. Paramedis (Perawat) dan 1 Orang Dokter (Dalam Kota)

6

a. Peminjaman Ambulance Dengan Sopir (Luar Kota)

Jasa Dokter 100.000 Jasa Sopir 65.000 Jasa Perawat 70.000 100.000 + 5.000/Km Jasa Sopir 75.000

b. Peminjaman Ambulance Dengan Sopir, 2 Orang Tenaga

100.000 + 5.000/Km

c. Paramedis (Perawat) dan 1 Orang Dokter (Luar Kota)

Jasa Dokter 150.000 Jasa Sopir 75.000 Jasa Perawat 100.000

XXIX. TARIF PEMULASARAN/PERAWATAN JENAZAH KELAS VIP, I, II, III NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

1

Pemeriksaan Luar Jenazah

315,000

2

Pemeriksaan Luar DalamJenazah

625,000

3

Perawatan/Pemulasaran Jenazah

315,000

4

Penyiapan Sample Untuk Toxikologi

220,000

5

Penyegelan

6

Penyimpanan Jenazah Dari Dalam RS/Hari

125,000

7

Penyimpanan Jenazah Dari Luar RS/Hari

188,000

8

Pemeriksaan Phatologi Jenazah

250,000

9

Pengawetan Jenazah

438,000

10

Rekonstruksi Jenazah Berat

250,000

11

Rekonstruksi Jenazah Sedang

188,000

12

Rekonstruksi Jenazah Ringan

125,000

65,000

XXX. TARIF BAHAN DAN ALAT MEMANDIKAN/PEMULASARA JENAZAH NO 1 2 3 4

JENIS PELAYANAN 12 meter Kain Kapan 1 Kg Kapas 1 Botol Minyak Wangi / 2 X ¼ Kg Kamper / 2X

TARIF 88,000 45,000 15,000 19,000

36

5 6 7

1 Sabun 2 Buah Handuk 2 Buah Tikar Pandan Total Bila Kondisi Tidak Wajar Ditambah 12 meter Plastik Tebal

8

7,000 65,000 65,000 304,000 95,000

XXXI. TARIF VISUM ET REPERTUM DAN SURAT KETERANGAN LAINNYA NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

1

Visum Hidup

40,000

2

Visum Meninggal

65,000

3

Visum Perkosaan

50,000

4

Jasa Raharja

25,000

5

Legalisasi Surat Keterangan

20,000

XXXII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERASI TARIF TINDAKAN MEDIS UMUM NO

JENIS TINDAKAN

1 Visite Dokter Spesialis Visite Dokter 2 Umum/Gigi 3 Perawatan

KLS III 31,000 19,000 25,000

TARIF KLS II KLS I VIP 56,000 80,000 104,000 35,000 50,000 65,000 38,000

A. TARIF TINDAKAN RAWAT INAP KEBIDANAN No JENIS TINDAKAN KLS IIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Persalinan Normal Oleh Dokter Spesialis Persalinan Normal Oleh Bidan Persalinan Abnormal Oleh Dokter Spesialis Vakum Extractie/Forceps Ruftur Perinei Totalis/Lacerasi VaginaPortio Manual Placenta Partus Gemelly Hidrotubasi Pemasangan Luminaria Insisi Batolini Ikat Portio Embryotomi Kuret Post Partum Kuret Abortus Dengan Infeksi

60,000

83,000

TARIF KLS II KLS I

ICU 80,000 50,000 60,000

VIP

950,000 1,190,000 1,500,000 1,900,000 650,000

813,000 1,020,000

1,300,000

1,150,000 1,400,000 1,800,000 2,200,000 625,000

782,000

977,500

1,225,000

565,000

710,000

887,500

1,110,000

313,000 392,000 490,000 615,000 1,000,000 1,250,000 1,562,500 2,000,000 313,000 392,000 490,000 615,000 313,000 392,000 490,000 615,000 313,000 392,000 490,000 615,000 313,000 392,000 490,000 615,000 630,000 790,000 987,500 1,235,000 630,000 790,000 987,500 1,235,000 630,000

790,000

987,500

1,235,000

37

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Drip Mg 504 Drip Ketorolac Pasang Bandul Kateter Eksplorasi Hecting Luka Laserasi Perineum Croscek Lepas Drain Pemasangan Metro Infus Pemasangan Albumin Pemasangan Tampon Uteri Drip NB Pertolongan Persalinan dgn Penyulit olh Bidan Cateter

32,000 32,000 250,000 75,000

40,000 40,000 315,000 95,000

50,000 50,000 395,000 120,000

63,000 63,000 500,000 150,000

190,000

250,000

320,000

400,000

32,000 15,000 13,000 32,000 75,000 32,000

40,000 20,000 16,000 40,000 95,000 40,000

50,000 25,000 20,000 50,000 120,000 50,000

63,000 32,000 25,000 63,000 150,000 63,000

940,000 1,180,000 1,500,000 1,900,000 32,000

40,000

50,000

63,000

B. TARIF TINDAKAN RAWAT INAP KEBIDANAN No

JENIS TINDAKAN KLS III

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pasang Dower Chateter Tanpa Penyulit Pasang Chateter Dengan Penyulit Rectal Toucher/Vagina Toucher Ganti Verban Sederhana/Debridement Luka Kecil Ganti Verban Luka Luas/Debridement Luka Luas Nebulizer Inhalation Pasang Spalk Tanpa Penyulit Pasang Spalk Dengan Penyulit Suction (Isap Lendir) IVFD / Pasang Infus Pasang NGT Tanpa Penyulit Pasang NGT Dengan Penyulit Memberi Makan Melalui NGT Lumbai Punctie Pasang Scorstien (Pasang Slang Diatas Anus) WSD (Water Seal Drainage) Transfusi Darah Pemakaian O2 NSL 2 Ltr/Menit

KLS II

TARIF KLS I

VIP

39,000

67,000

88,000

115,000

95,000

192,000

250,000

328,000

16,000

27,000

40,000

50,000

16,000

25,000

31,000

40,000

24,000

63,000

78,000

102,000

65,000

97,000

125,000

164,000

16,000

28,000

38,000

50,000

47,000

70,000

100,000

130,000

39,000 39,000

87,500 62,500

125,000 88,000

163,000 114,000

39,000

70,000

100,000

130,000

86,000

192,000

250,000

328,000

16,000

25,000

31,000

40,000

94,000

140,000

195,000

258,000

16,000

27,000

39,000

51,000

390,000

613,000

875,000

1.137,500

40,000

78,000

113,000

147,000

15.000 +Rp. 150/menit

38

19 20 21 22 23 24 25

Pemakaian O2 NSL 3 Ltr/Menit Pemakaian O2 NSL 4 Ltr/Menit Pemakaian O2 NSL 5 Ltr/Menit Pemakaian O2 NSL 6 Ltr/Menit Pemakaian O2 NSL 7 Ltr/Menit Pemakaian O2 NSL 8 Ltr/Menit ClismaTanpa Penyulit Clisma Dengan Penyulit Memandikan Bayi/Pasien Perawatan Tali Pusat Mengurus Mayat Suntikan /Injeksi Vulva Hygiene

26 27 28 29 30 31 32 33

Cukur Daerah Tindakan Nekrotomi Sedikit Nekrotomi Sedang Nekrotomi Luas Foto Terapy Inkubator Resusitasi Bayi/Anak Resusitasi Dewasa

34

Pemberian Suppositoria

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Syringe Pump/Infus Pump Stopper Memberi Minum Susu Dengan Sendok Infus Tali Pusat ECG Aspirasi Cairan Skin Test Khemotherapi Pasang Dan Angkat Tampon Vena Sectie Tanpa Penyulit Vena Sectie Dengan Penyulit Perawatan Luka Perawatan Combotio Pasang Drain Digital Placenta Heating Episiotomi CTG

15.000 +Rp. 210/menit 15.000 +Rp. 270/menit 15.000 +Rp. 330/menit 15.000 +Rp. 390/menit 15.000 +Rp. 450/menit

25,000 8,000 19,000 19,000 23,000 39,000 47,000 78,000 78,000 156,000 156,000 16,000

15.000 58,000 192,000 25,000 19,000 36,000 20,000 25,000 25,000 48,000 67,000 84,000 133,000 120,000 241,000 192,000 25,000

39,000

40,000 156,000 16,000 12,000

+Rp. 510/menit 75,000 97,000 250,000 328,000 31,000 41,000 24,000 31,000 47,000 25,000 31,000 31,000

61,000 33,000 41,000 41,000

63,000 88,000

81,000 114,000

109,000 172,000 156,000 313,000 250,000 31,000

141,000 223,000 203,000 406,000 328,000 41,000

63,000

78,000

102,000

24,000

48,000

63,000

81,000

16,000

25,000

31,000

41,000

23,000 78,000 117,000 16,000 156,000

48,000 97,000 181,000 19,000 305,000

63,000 125,000 234,000 23,000 391,000

81,000 164,000 305,000 31,000 508,000

94,000

181,000

234,000

305,000

70,000

116,000

150,000

195,000

94,000

289,000

375,000

487,000

16,000 23,000 19,000 313,000 234,000 31,000

36,000 36,000 25,000 484,000 422,000 48,000

47,000 47,000 31,000 625,000 547,000 63,000

61,000 61,000 41,000 813,000 703,000 81,000

39

56 57 58 59 60 61 62 63

Kompresi Bimanual Internal Kompresi Bimanual External Pasang/Angkat Bandul Pemasangan Luminaria/Obat Intravagina Serhlare Exisi Hoematom Hidrotubasi Douglas Punctie Pitosin Drip Extirpasi Polipcervix Insisi Kiste Batolini Pemakaian Doppler

64 65 66 67

Pemakaian AVM Cytotec Infus Intra Osteus Infus Intra Umbilical

52 53 54 55

234,000

422,000

547,000

703,000

156,000

359,000

469,000

609,000

16,000

48,000

63,000

81,000

313,000

484,000

625,000

813,000

234,000 313,000 156,000 19,000 39,000 234,000 234,000 16,000

422,000 422,000 305,000 58,000 62,500 305,000 305,000 25,000 120,000 63,000 63,000 63,000

547,000 547,000 391,000 75,000 78,000 390,000 390,000 31,000

703,000 703,000 508,000 97,000 102,000 508,000 508,000 41,000

156,000 78,000 78,000 78,000

203,000 102,000 102,000 102,000

78,000 31,000 39,000 39,000

XXXIII. TARIF TINDAKAN FISIOTERAPI DI RUANGAN RAWAT INAP No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JENIS TINDAKAN Latihan Scoliosis Latihan Nafas/BE Latihan Bobath Latihan Cerebral Palsy Latihan Penguatan Latihan Luas Gerak Sendi Latihan Jalan (Latihan Koordinasi Jalan) Massage Es Cyro Therapi Manual Muscle Test Massage Manipulasi Postural Drainage Blodder Training Pelvic Titling Exercise Latihan Jalan Tangga Micro Wave Diathermia Infra Red Radiation Traksi Lumbal Elektro Simulasi TENS Hot & Cold

TARIF KLS II KLS III 15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 20,000 15,000 20,000 15,000 34,000 19,000 25,000 19,000 25,000 19,000 34,000 19,000 34,000 19,000 25,000 19,000 25,000 19,000 25,000 19,000 25,000 19,000 34,000 19,000 25,000 19,000 25,000 19,000 29,000 19,000

KLS I 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

VIP 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000 33,000

31,000 44,000 31,000 31,000 44,000 44,000 31,000 31,000 31,000 31,000 44,000 31,000 31,000

33,000 56,000 41,000 41,000 56,000 56,000 41,000 41,000 41,000 41,000 56,000 41,000 41,000

38,000

49,000

40

XXXIV. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERASI A.

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERASI KECIL TARIF

No

JENIS TINDAKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Foto Koagulasi Ca. Conjungtiva Multiple Ca. Cornea Multiple Rekontruksi Palpebra Ruptur Konjungtiva Pterigium Dengan Graf Epilasi Ca. Kornea Single Litiasis Multiple Aspirasi Katarak Lipoma Ganglion Athroma Clavus Circumcitie Dengan Penyulit Konyunctiva Flap Exterpasi Pterigium Dengan Graf Exterpasi Corpus Alienum Dengan Penyulit

15 16 17

18

KLS III

KLS II

KLS I

VIP

1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000

1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000

1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000 1,563,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

1,563,000 1,563,000

1,563,000 1,563,000

1,563,000 2,500,000 1,563,000 2,500,000

1,563,000

1,563,000

1,563,000 2,500,000

B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERASI SEDANG TARIF No

JENIS TINDAKAN

1 2 3

Organ Laser/Kenon Congenital Fornis Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion/Intropion Rekanalisasi Ruptur/Transkanal Symblepharon Rekontruksi Socket Episerasi & Enukleasi Kalazion Keratektomi Abses Palpera

4 5 6 7 8 9 10 11

KLS III

KLS II

KLS I

VIP

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000

2,500,000

2,500,000

2,500,000 4,200,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000

41

12 13 14

Xantelasma Nervus Pigmentosus Tumor Jinak Palpebra

2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 4,200,000 2,500,000 4,200,000 2,500,000 4,200,000

15

Kista FAM (Fibro Adenoma Mammae) Hernia Hemoroid Tubectomy Labio Schizis Unilateral Simple Exterpasi Lacmiral Gland Blepharoplasty Extraksi Katarak Kistektomi Miomektomi Repair Vulva/Portio Marsupialisasi Ventro Fixatie Uterus Repair Ruptura Uterus Kuret Abortus Biasa Kuret Molahidatidosa

2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000

2,500,000 4,200,000 2,500,000 4,200,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000

4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000 4,200,000

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERASI BESAR TARIF No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JENIS TINDAKAN Anterior/Posterior Sklerotomi Cyclodialisa Extraksi Linear Geniotomi Keratoplastie Lamellar Strabismus Trabekulektomi Trinelisis Tumor Ganas Ruptur Kornea Ruptur Sklera Jahit Palpebra Ruptur Palpebra > 5 Jahitan Semua Jenis Tumor Di Bola Mata Katarak ECCE + IOL Sectio Caesaria Laparatomi Histerektomi Peritonitis

KLS III

KLS II

KLS I

VIP

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

42

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Appendix Perforasi Quadran Nectomy Luka Tusuk Tembus Abdomen Batu Buli Debridement Fraktur Terbuka Repair Thaumata Dacrio Cysto Rhinostomy Exenterasi Bola Mata Enucleasi Bola Mata Evicerasi Bola Mata Trabeculectomy Glaucoma Ooforektomy Bilateral/Salpingo Ooforektomy

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000 4,125,000

6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000 6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

4,125,000

4,125,000 4,125,000

6,875,000

D. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERASI KHUSUS TARIF No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JENIS TINDAKAN Prostatectomy Batu Ureter Batu Ginjal Mastectomy Tumor Parotis Strumectomy Pasang Pen Pasang Kanul Trabeculectomy Glaucoma + Extraksi Katarak

10 11

Kolporapi Debulking Tumor Ovarium Dengan 12 Pelekatan/Komplikasi Tumor Ovarium Dengan 13 Kehamilan

KLS III 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000

KLS II

KLS I

VIP

5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000

5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000

8.750,000 8.750,000 8.750,000 8.750,000 8.750,000 8.750,000 8.750,000 8.750,000

5.375,000 5.375,000 5.375,000 8.750,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 8.750,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 8.750,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 8.750,000 5.375,000 5.375,000 5.375,000 8.750,000

XXXV. ZAAL NEONATUS NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Akomodasi + ruangan Visite dokter spesialis Visite dokter umum Jasa perawatan IVFD

TARIF 90.000 + 150.000 / hari 80,000 50,000 50,000 50.000

43

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Transfusi darah Infuse pump Syring pump Suction Nebulizer Scorstein Clisma tanpa penyulit Clisma dengan penyulit Ganti balutan ringan Pasang NGT tanpa penyulit Pasang ETT tanpa penyulit Perawatan Tali Pusat Memandikan bayi Pemberian susu via NGT Pemberian susu via oral Pemberian Injeksi Resusitasi bayi Fototerapi Mengurus Mayat Pemakaian Oksigen Saturasi Oksigen Pemasangan Spalk IVFD Bilas Lambung untuk Ranap Luka bakar 1-9 % Ranap Luka bakar 10- 20 % Ranap

63.000 50.000 50.000 70.000 78.000 22.000 46.000 154.000 25.000 56.000 500.000 15.000 20.000 20.000 20.000 16.000 193.000 106.000 29.000 300.000 50.000 18.000 100.000 20.000 30.000

XXXVI. KELAS NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JENIS TINDAKAN Pemasangan DC tanpa Penyulit Pemasangan DC dengan Penyulit Rectal Touche/ Vagina Touche Nebulizer Suction Pasang NGT tanpa penyulit Pasang NGT dengan penyulit AF NGT AF DC Memberi makan melalui NGT Clysma dengan penyulit Clysma tanpa penyulit Perawatan jenazah Injeksi Vulva Hygenie Cukur daerah tindakan Necrotomi sedikit Necrotomi sedang Necrotomi luas Pemberian Suppositosis

TARIF II 125.000 200.000 50.000 100.000 100.000 100.000 200.000 70.000 70.000 50.000 150.000 75.000 100.000 25.000 25.000 50.000 50.000 75.000 100.000 50.000

I 156,000 250.000 63,000 125.000 125.000 125.000 250.000 88,000 88,000 63,000 188,000 94,000 125.000 31,000 31,000 63,000 63,000 94,000 125.000 63,000

44

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

EKG Aspirasi cairan Skin test Pasang / angkat Tampon Perawatan Luka Pasang Drain Perawatan Cumbestio 1-9 % Perawatan Cumbestio 10-20 % Perawatan Cumbestio > 20 % RJP AF Gudel Spooling IVFD Ganti Cairan Perawatan Colostomi Iritasi Mata Spoiling Mata Epilasi bulu mata Jasa Perawatan Konsul dr Spesialis OF DC Of Drin Of IVFD Of WSD Of NGT Cros Cek Ramplit Aj Reduksi Anus

49 50

Pemasangan Gudel Spoeling DC

XXXVII. ZAAL BEDAH NO TINDAKAN 1 Pemasangan NGT tanpa Penyulit 2 Pemasangan NGT dengan Penyulit 3 AFF NGT 4 Pemasanga DC tanpa Penyulit 5 Pemasangan DC dengan penyulit 6 AFF DC 7 Rectral Toucher / vagina Toucher 8 GB ringan 9 GB besar 10 Suction 11 Memberi makanan melalui NGT 12 Transfusi darah 13 AFF WSD 14 Clisma dengan penyulit 15 Clisma tanpa penyulit 16 Cukur daerah tindakan 17 Perawatan jenazah 18 Injeksi 19 Nekrotomi sedikit

100.000 200.000 25.000 200.000 50.000 100.000 50.000 75.000 125.000 200.000 50.000 30.000 25.000 75.000 75.000 75.000 75.000 50.000 75.000 60.000 60.000 40.000 75.000 60.000 25.000 25.000 25.000 40.000

125.000 250.000 31,000 250.000 63,000 125.000 63,000 94,000 156,000 250.000 63,000 38,000 31,000 94,000 94,000 94,000 94,000 63,000 94,000 75.000 75.000 50.000 94,000 75.000 31,000 31,000 31,000 50.000

65.000 75.000

81,000 94,000

TARIF 75.000 94,000 63,000 75.000 88,000 63,000 37,000 25.000 62.500 38,000 38,000 44,000 44,000 125.000 63,000 31,000 63,000 19,000 38,000

45

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Nekrotomi sedang Nekrotomi luas Pemberian suppos Skin tes Perawatan Luka Perawatan Combustio 1-9 % Perawatan Combustio 10-20 % Perawatan Combustio >20 % Spooling DC Irigasi Mata Spooling Mata Epilasi bulu mata Visus Pemasangan IVFD AFF IVFD AFF Drain Pemasangan Drain Jasa perawatan Konsul dokter Spesialis Sampling Darah Rumple leed test EKG Spooling IVFD Perawatan Kolostomi RJP AJ Aspirasi Pemasangan gudel AFF Gudel Bladder training

50.000 63,000 31,000 19,000 50.000 50.000 63,000 125.000 31,000 63,000 50.000 56,000 50.000 31,000 31,000 63,000 75.000 38,000 50.000 25.000 25.000 75.000 31,000 50.000 125.000 31,000 125.000 63,000 63,000 25.000

XXXVIII. ZAAL PENYAKIT DALAM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JENIS TINDAKAN Pemasangan Infus/Transfusi Ganti Perban Kecil Ganti Perban Besar EKG Pemasangan NGT Tanpa Penyulit Pemasangan NGT Dengan Penyulit Suction Nebulizer Transfusi Darah Kubah Lambung/Gastric Lavage Fungsi Pleora Sleem Zwelger Incisi Clisma Tanpa Penyulit Clisma Dengan Penyult Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit Pemasangan Kateter Dengan Penyulit

TARIF 31,000 25,000 63,000 81,000 63,000 125,000 81,000 81,000 75,000 94,000 469,000 50,000 81,000 81,000 156,000 56,000 156,000

46

18 19 20 21 22 23

24

25 26 27 28 29 30 31

32 33 34 35 36 37 38 39

Necrotomy Sedang Necrotomy Ringan DC Shock Heacting Situasi Multiple Heacting Situasi Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Batas Jaringan , Perdarahan Sedikit Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Sampai Otot, Perdarahan Sedang Jahit Luka Dengan Keadaan Luka Dalam Mengenai Pembuluh Darah Besar,,Perdarahan Banyak Pemasangan ETT Tanpa Penyulit Pemasangan ETT Dengan Penyulit Luka Bakar Derajat III Luka Bakar Derajat II B Luka Bakar Derajat I A Dan II A Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Tanpa Penyulit ≤ 2 cm Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus, Dengan Penyulit > 2 cm Eksterpasi athroma, lipoma, veruca, clavus, ganglion, nevus Dengan Penyulit Sirkulasi Tanpa Penyulit Sirkulasi Dengan Penyulit Corpus Alienum Bawah Kulit TanpaPenyulit Corpus Alienum Bawah Kulit Dengan Penyulit Vena Sectie Tanpa Penyulit Vena Sectie Dengan Penyulit

40


41


42


43


44


45


46 47 48 49 50 51 52

Pemakaian O2 NSL 8 Ltr/Menit USG Tanpa Foto USG Dengan Foto EKG Resusitasi Jantung Dewasa Esofagogastrosduodenoskopi Kolonoskopi

81,000 25,000 175,000 313,000 50,000 38,000

250,000

500,000 500,000 625,000 250,000 156,000 81,000 250,000

406,000 625,000 219,000 313,000 156,000 313,000 94,000 250,000 10.000 +Rp. 150/menit 10.000 +Rp. 210/menit 10.000 +Rp. 270/menit 10.000 +Rp. 330/menit 10.000 +Rp. 390/menit 10.000 +Rp. 450/menit 10.000 +Rp. 510/menit 313,000 150,000 81,000 156,000 438,000 625,000

47

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Ligasi VE KIR BSS STE Hemoroid Heating Konsul Spesialis Jasa Perawatan Bilas Lambung Dengan NGT WSD Efusi Fleura (Ruangan) Bleder Training Injeksi Drip Monitoring Vital Sign UFF gudel Pemasangan Gudel Cukur Daerah Tindakan UFF WSD Aspirasi Cairan Aj Nekrotomi RJP Perawatan Zenajah Rectal tuse Pemasangan Drain UFF Drain Sampli Darah Ramplit tes Skintes

1000,000 19,000 25,000 250,000 31,000 50,000 38,000 125,000 563,000 469,000 25,000 31,000 94,000 25,000 88,000 31,000 125,000 125,000 31,000 38,000 125,000 63,000 38,000 75,000 63,000 25,000 25,000 19,000

XXXIX. ZAAL ANAK NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Mantoux Test EKG USG Tanpa Foto USG Dengan Foto

5


6


7


8


9


10


11 12 13

Pemakaian O2 NSL 8 Ltr/Menit Nebulizer Resusitasi Jantung Bayi/Anak

TARIF 125,000 81,000 113,000 156,000 15.000 +Rp. 150/menit 15.000 +Rp. 210/menit 15.000 +Rp. 270/menit 15.000 +Rp. 330/menit 15.000 +Rp. 390/menit 15.000 +Rp. 450/menit 15.000 +Rp. 510/menit 81,000 156,000

48

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Ganti Perban Ringan Ganti Perban Berat Konsul Cloretil Spray Phimosis Tampon Epitaksis Pasang Dower Chateter Tanpa Penyulit Pasang Chateter dengan Penyulit Pasang Spalk tanpa Penyulit Pasang Spalk Dengan Penyulit Suction IVFD Pasang NGT Tanpa Penyulit Pasang NGT Dengan Penyulit Memberi Makan via NGT Pasang Schorsten Transfusi Darah Suntikan / Injeksi Cukur Daerah Tindakan Resusitasi Bayi / Anak Pemberian Suppositoria Syringe Pump Memberi Minum Susu Dengan Sendok Skint Test Perawatan Luka Perawatan Combostio Pasang dan Angkat Tampon

25,000 38,000 38,000 63,000 150.000 250.000 50.000 100.000 20.000 50.000 40.000 60.000 50.000 75.000 15.000 20.000 50.000 10.000 20.000 150.000 15.000 40.000 15.000 15.000 25.000 50.000 80.000

BIAYA RAWAT INAP A. Zaal Penyakit Dalam, Kebidanan Bedah dan Anak

No Komponen Tarif 1 Akomodasi 2 3

B.

Visite Dokter Spesialis/Umum Jasa Perawatan Jumlah Rawat Inap Bayi Baru Lahir

No Komponen Tarif 1 Akomodasi 2 3

Jenis Pelayanan Rawat Inap KLS I KLS II KLS III 150.000 75.000 40.000 50.000/ 40.000/ 25.000/ 31.000 25.000 20.000 31.000 25.000 20.000 262.000 165.000 105.000

Visite Dokter Spesialis/Umum Jasa Perawatan Jumlah

KLS I 75.000 50.000/ 31.000 31.000 187.000

Pelayanan KLS II KLS III 38.000 18.000 38.000/ 25.000/ 25.000 18.000 25.000 18.000 126.000 79.000

49

C.

Rawat Inap Bayi Sakit (Neonatus)

No Komponen Tarif 1 Akomodasi

Jenis Pelayanan Rawat Inap KLS I KLS II KLS III 225.000 112.000 56.000

50.000/ 37.000/ 25.000/ 31.000 25.000 18.000 3 Jasa Perawatan 37.000 27.000 18.000 Jumlah 343.000 201.000 117.000 Keterangan :Bayi baru lahir dengan Inkubator dikenakan biaya tambahan Rp 40.000/hr 2

D.

Visite Dokter Spesialis/Umum

Rawat Inap ICU Ruangan ICU

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Konsultasi Akomodasi/Jasa Rumah Sakit Jasa Perawatan Alat Kesehatan Listrik dan PAM Jasa Perawatan Monitoring Pasien DC Dengan Penyulit Ganti Perban Luka Luas NGT Dengan Penyulit Memberi makan via NGT Memberi Obat Oral via NGT IVFD Perawatan Jenazah Injeksi Infus Pum / Syringe Pump Memandikan Pasien Vulva Hiegene Pasang OPA / Gudel DC Shock Personal Hiegene Up DC Up ETT RJP Skin Test

Kelas Khusus

Umum

150.000 62.500 62.500 62.500 80.000 80.000 150.000 50.000 150.000 20.000 20.000 50.000 40.000 20.000 50.000 25.000 20.000 75.000 170.000 20.000 20.000 50.000 150.000 25.000

I. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN ICU NO 1

2

JENIS TINDAKAN ICU/ICCU/NICU/PICU/SCU Visite dokter spesialis Anestesi Visite dokter spesialis non-anestesi Askep III HCU Visite dokter spesialis Anestesi

TARIF 120.000 120.000 30.000 120.000

187.500 78.125 78.125 78.125

50

Visite dokter spesialis non-anestesi Askep II Askep III

120.000 25.000 30.000

II. AKOMODASI NO JENIS TINDAKAN 1 ICU (intensif care unit) 2 ICCU (intensif cardiac care unit) 3 NICU (Neonatal intensive care unit) 4 PICU (Perinatal intensive care unit) 5 SCU (Stroke care unit) 6 HCU (High care unit) III. TINDAKAN INTENSIF NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JENIS TINDAKAN Pasang CVP/CVC dengan penyulit Intra Osseus line Intubasi Kateter Umbilikal Manajemen intensif nyeri akut via epidural/ blok perifer Manajemen intensif nyeri akut via intravena Parasentesis abdominal Pasang CVP / CVC Pasang double lumen temporer Pasang kateter IV dengan penyulit Pasang kateter vena dalam / arteri line Pungsi lumbal Pungsi pleura Resusitasi Resusitasi khusus Suprapubic puncture Torakosintesis Tranfusi tukar Ventilator per hari

TARIF 500.000 500.000 500.000 500.000 300.000 300.000

TARIF 1.500.000 450.000 250.000 160.000 250.000 200.000 350.000 400.000 1.500.000 100.000 300.000 250.000 400.000 200.000 250.000 350.000 350.000 1.400.000 200.000

Bagian Ketiga Besaran Tarif di Puskesmas Pasal 10 Tarif pelayanan instalasi rawat jalan (poliklinik), Rawat Inap, poliklinik kebidanan, kandungan, persalinan normal, poliklinik gigi dan mulut, unit gawat darurat dan bedah, pemeriksaan Laboratorium, surat keterangan sehat, serta visum et repertum, Pelayanan ambulance/puskesmas keliling di Puskesmas di wilayah kabupaten Ogan Komering Ulu Timur :

51

1. POLIKLINIK Jasa Sarana No

Poliklinik

Kunj.Baru (Rp)

Total

Pelayanan

Kunj.Lama

Kunj.

Kunj.

Baru

Lama

(Rp) (Rp)

1

Poliklinik umum

6.000

5.000

10.000

16.000

15.000

2

Poliklinik Gigi

6.000

5.000

10.000

16.000

15.000

3

Poliklinik

6.000

5.000

10.000

16.000

15.000

4

Spesialis

6.000

5.000

12.500

18.500

17.500

Pada Jam Kerja : UGD

6000

a.Dokter Umum / Gigi 15.000 b. Dokter Spesialis 20.000

21.000

26.000

Diluar Jam Kerja :

5

KONSULTASI GIZI

10.000

2. SURAT KETERANGAN SEHAT Jasa Sarana No Jenis Pemeriksaan 1 2 3 4

Anak Sekolah Masyarakat Umum Tenaga Kerja Keterangan Lahir

(Rp) 5.000 5.000 5.000 5.000

a. Dokter Umum / Gigi20.000

26.000

b.Dokter Spesialis 25.000

31.000

5.000

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp) 5.000 10.000 15.000 10.000

(Rp) 10.000 15.000 25.000 15.000

52

5 6 7 8

Visum et Repertum Calon Pengantin Calon Jamaah Haji Pemeriksaan Kesehatan CPNS 9 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya Tes Kebugaran

10.000 10.000 10.000 5.000

20.000 10.000 15.000 15.000

30.000 20.000 25.000 20.000

15.000

20.000

35.000

3. Poliklinik Kebidanan, Kandungan dan Persalinan Normal Jasa Pelayanan No

Jenis Tindakan dan Terapi

Jasa Sarana (Rp)

Jumlah Tindakan Tindakan Anastesi Medik (Rp)

(Rp)

(Rp) 1 2 3 4 5

Vagina Toilet Pemasang IUD Pemasang IMPLANT Pencabutan IUD Pencabutan IMPLANT

15.000 50.000 70.000 30.000 30.000

20.000 50.000 80.000 70.000 70.000

6 7

Suntik KB Papsmear

10.000

15.000

25.000 56.000

8

Pemeriksaan IVA

15.000

20.000

40.000

9

Tindik

10.000

10.000

20.000

10

10.000

35.000 100.000 150.000 100.000 80.000

Persalinan Biasa a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter Umum

200.000 150.000 150.000

450.000 650.000

700.000 800.000

c. ditolong Dokter Ahli Induksi Persalinan

150.000 80.000

850.000 100.000

1.000.000 180.000

4. Poliklinik Gigi dan Mulut Jasa Pelayanan No

1 2 3 4

Jenis Tindakan dan Terapi Pencabutan gigi permanen tiap elemen Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen Tumpatan permanen tiap elemen gigi Tumpatan sementara per elemen

Jasa Sarana (Rp)

15.000 20.000 30.000 20.000

Tindakan Medik (Rp) 30.000 50.000 20.000 20.000

Tindak an Anaste si (Rp)

Jumlah (Rp)

5.000 50.000 5.000 75.000 50.000 40.000

53

5

6

7

9

Pencabutan gigi tiap elemen gigi Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi Scalling tiap Kuadran Manual Elektrik Pencabutan gigi Terbendam Ringan Berat Trepanasi Insisi abses Curet

10.000

15.000

5.000

30.000

10.000 15.000

20.000 30.000

5.000 5.000

35.000 50.000

15.000 25.000 2.500 5.000 10.000

100.000

35.000 50.000 10.000 5.000 15.000

50.000 75.000 7.500 20.000 25.000

150.000 20.000 30.000 50.000

5. Unit Gawat Darurat dan Bedah Jasa Pelayanan No

Jenis Tindakan dan Terapi

1

Kompres luka tanpa verban

2

Kompres luka dengan verban Jahit luka dengan luka 1 sd 5 jahitan Luka diatas 5 jahitan ditambah Rp.4.000,Perjahitan Eksplorasi benda asing

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kateterisasi uretha Pemasangan Infus Pertama Pemasangan Infus Ulangan Luka Bakar s/d 30 % Luka Bakar Lebih 30 % Ekstraksi Kuku Cross Incisi Pencucian Lambung pada Keracunan Pemasangan Sonde pertama Pemasangan Sonde Ulangan Punksi Blass

Jasa Sarana (Rp)

Tindakan Medik (Rp)

Tindak an Anaste si (Rp)

Jumlah (Rp)

10.000

10.000

20.000

15.000

15.000

30.000

20.000

30.000

50.000

10.000

10.000

20.000

15.000

20.000

35.000

20.000

20.000

40.000

15.000

15.000

30.000

10.000

10.000

20.000

15.000

15.000

30.000

30.000

20.000

50.000

15.000 10.000

15.000 15.000

25.000

35.000

60.000

15.000

20.000

35.000

10.000

15.000

35.000

15.000

20.000

35.000

5.000 5.000

35.000 30.000

54

16

17

18 19 20 21 22 23 24

25 26 27

Reposisi tulang / sendi TMJ (Temporo Mandibula Joint) Fiksasi Eksterna perlokasi Pemakaian Oksigen tiap liter/menit Pemakaian alat penghisap (Suction) Sircumsisi (Khitaman) Cuci luka (Necrotomi) Exterpasi Ganti Perban : Luka Kecil -

Luka Sedang

-

Luka Besar

Pasang Catheter Biopsi Pasang Gips Pasang Traksi Nebuleser

10.000

25.000

35.000

15.000

20.000

35.000

200

1300

1500

10.000

15.000

25.000

50.000

50.000

15.000 20.000

25.000 20.000

10.000

10.000

20.000

15.000

15.000

30.000

15.000

20.000

35.000

20.000 10.000 20.000 18.750 15.000

20.000 30.000 40.000 18.750 20.000

40.000 50.000 60.000 50.000 55.000

20.000 5.000

10.000 12.500 20.000

6. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jenis Tindakan dan Terapi DARAH RUTIN Hemoglobin Leukosit Trombosit Diffresial Laju Endap Darah Erytrosit Hematokrit CT (Waktu Bekuan) BT (Waktu Perdarahan)

10

DDR (Malaria)

11 12 13 14 15 16

URINALISIS Protein Urine Reduksi Urine Urobilin Urine Bilirubin Urine Aseton Urine Urine Sedimen

Jasa Sarana (Rp) 25.000 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250

Jasa Pelayanan

Jumlah

(Rp) 18.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750

(Rp) 43.750 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

12.500 0 0

6.250 0 0

18.750 0 0

6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250

3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

120.000 40.000 45.000 37.500

55

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

KIMIA DARAH Albumin Glubulin Glukose Sewaktu Glukose Puasa Triglyceride Cholesterol HDL- Cholesterol Protein Total Ureum Kreatinin Asam Urat Fe Serum SGPT SGOT Bilirubin Total Bilirubin Direct

33 34 35 36 37 38 39

IMUNOLOGI Widal OD /HD HbsAG Anti HBs Anti HCV HCG/Planno Test Reumatoid Faktor Malaria

0 0 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 25.000 18.750 18.750 18.750 18.750 0 0 31.250 37.500 43.750 56.250 18.750 37.500 125.000

40 41

Tes Gol.Darah Tipoid

12.500 125.000

6.250 62.500

42

DHF

125.000

62.500

43

Tuberculosis

93.750

31.250

0

0

0 0 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 43.750 31.250 31.250 31.250 31.250 0 0 56.250 62.500 68.750 81.250 31.250 62.500 187.50 0 18.750 187.50 0 187.50 0 125.00 0 0

12.500

6.250

18.750

6.250 12.500 12.500 12.500 12.500

3.125 6.250 6.250 6.250 6.250

9.375 18.750 18.750 18.750 18.750

Mikrobilogi

44 45 46 47 48 49

Sputum BTA pemeriksaan) Cross chek BTA Sekret Neseria Sekret Trichomonas Sekret Jamur Mikrofilaria

No

Kelas

1

Kelas

(1x

Jasa Sarana (Rp) 50.000

0 0 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 18.750 12.500 12.500 12.500 12.500 0 0 25.000 25.000 25.000 25.000 12.500 25.000 62.500

Jasa Pelayanan (Rp) 37.500

Jumlah (Rp)

87.500

56

2

Bangsal

37.500

18.750

56.250

8. Tarif Pelayanan ambulance/puskesmas keliling No

Pelayanan

Jumlah

1

Pelayanan dalam wilayah kerja

125.000

2

Pelayanan di dalam Kabupaten di luar wilayah kerja

187.500

3

9.

No

Pelayanan di luar kabupaten

125.000 + Rp 10.000 / km

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Jenis Pemeriksaan

Jasa Pelayana

Jasa Sarana

Jumlah (Rp)

(Rp)

(Rp Pemeriksaan Darah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Hemoglobin Leukosit Trombosit Diffresial Laju Endap Darah Erytrosit Hematokrit CT (Waktu Bekuan) BT (Waktu Perdarahan) DDR (Malaria) Golongan Darah Rhesus Darah Rutin Darah Lengkap KIMIA DARAH

6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 12.500 12.500 12.500 50.000 75.000

3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 6.250 6.250 6.250 25.000 25.000

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 18.750 18.750 18.750 75.000 100.000

0

12.500

12.500

1 2 3 4 5 6

Albumin Glubulin Glukose Sewaktu Glukose Puasa Triglyceride Cholesterol

18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750

12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500

31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250

7 8 9

HDL- Cholesterol LDL-Cholesterol Protein Total

18.750 18.750 18.750

12.500 12.500 12.500

31.250 31.250 31.250

57

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 1

Ureum Kreatinin Asam Urat Fe Serum SGPT SGOT Gamma GT Bilirubin Total Bilirubin Direct Alkali Fosfatase URINALISIS Protein Urine Reduksi Urine Urobilin Urine Bilirubin Urine Aseton Urine Urine Sedimen Narkoba (Amphetamin/ectasy) Narkoba Cannabioid (Ganja) Narkoba Opiat (Morfin) IMUNOLOGI Widal OD /HD HbsAG Anti HBs Anti HCV HCG/Planno Test Reumatoid Faktor Malaria Tes Gol.Darah Tipoid DHF Tuberculosis VDRL ASTO HIV Mikrobilogi Sputum BTA pemeriksaan) Cross chek BTA Sekret Neseria Sekret Trichomonas Sekret Jamur Mikrofilaria Faeses Rutin

(1x

18.750 18.750 18.750 25.000 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 0 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 6.250 62.500

12.500 12.500 18.750 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 0 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750 31.250 31.250

31.250 31.250 37.500 37.500 31.250 31.250 31.250 31.250 31.250 18.750 3.750 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 37.500 93.750

62.500

31.250

93.750

0 25.000 25.000 25.000 25.000 12.500 25.000 62.500 6.250 62.500 62.500 31.250 25.000 25.000 25.000

62.500 25.000 56.250 62.500 68.750 68.750 43.750 100.000 131.250 75.000 187.500 156.250 118.750 87.500 87.500 62.500 0 18.750 9.375

62.500 0 31.250 37.500 43.750 56.250 18.750 37.500 125.000 12.500 125.000 125.000 93.750 62.500 62.500 62.500 0 0 0 12.500 6.250

6.250 3.125

12.500 12.500 12.500 12.500 0

6.250 6.250 6.250 6.250 0

12.500

6.250

18.750 18.750 18.750 18.750 0 0 18.750

58

1.

No

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4

Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan Jasa Sarana (Rp)

Jenis Pemeriksaan Fisika Rasa Bau TDS TSS Kekeruhan Warna Suhu Kimia Fluorida Nitrit Nitrat Cyanida Besi Kesadahan Clorida pH Sulfat Mangaan Aluminium Kromium Krom Total Seng Tembaga Zat Organik Amonia Bebas Klor Bebas Sulfida BOD COD Fenol Fosfat Mikrobiologi Total Bakteri E. koli Total Koliform Biaya pengambilan sampel

2.500 2.500 5.000 5.000 5.000 2.500 2.500 0 12.500 25.000 6.250 37.500 25.000 9.375 9.375 6.250 6.250 12.500 18.750 9.375 9.375 18.750 6.250 6.250 15.625 9.375 21.875 43.750 43.750 43.750 12.500 0 25.000 43.750 50.000 25.000

Jasa Pelayanan (Rp) 3.750 3.750 4.375 4.375 4.375 3.750 3.750 0 3.125 6.250 3.125 6.250 6.250 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 6.250 6.250 6.250 3.125 0 6.250 6.250 6.250 6.250

Jumlah (Rp)

6.250 6.250 9.375 9.375 9.375 6.250 6.250 0 15.625 31.250 9.375 43.750 31.250 12.500 12.500 9.375 9.375 15.625 21.875 12.500 12.500 21.875 9.375 9.375 18.750 12.500 25.000 50.000 50.000 50.000 15.625 0 31.250 50.000 56.250 31.250

BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 11 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

59

BAB VIII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 12 Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB IX PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 13 1. Besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang ditetapkan dengan dengan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. 2. Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan oleh Kepala Daerah. BAB X TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 14 1. Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. 2. Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan BAB XI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 15 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang di bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 16 1. Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. 2. Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD. 3. Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan peraturan Bupati.

60

BAB XIII KEBERATAN Pasal 17 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) dalam Pasal ini tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda pelaksanaan penagihan retribusi.

kewajiban

membayar retribusi dan

Pasal 18 (1) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) telah lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. BAB XIV PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 19 1. Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah. 2. Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), harus memberikan keputusan. 3. Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) telah dilampaui dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. 4. Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

61

5. Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. 6. Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 20 (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Kepala Daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan: a. nama dan alamat Wajib Retribusi; b. masa retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaran; d. alasan yang singkat dan jelas. (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Kepala Daerah.

Pasal 21 (1)

Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

dengan

menerbitkan

Surat

(2)

Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XV PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 22 (1)

Kepala Daerah dapat pembebasan retribusi.

memberikan

pengurangan,

keringanan,

dan

(2) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Kepala Daerah. BAB XVI KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 23 1. Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. 2. Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tertangguh apabila: a. diterbitkan Surat Teguran; atau

62

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung. BAB XVII KETENTUAN PIDANA Pasal 24 1. Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang. 2. Tindak pidana yang dimaksud dalam ayat (1) Pasal i ni adalah pelanggaran. BAB XVIII PENYIDIKAN Pasal 25 1. Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undangundang Hukum Acara Pidana yang berlaku. 2. Penyidik di bidang perpajakan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Penyidik di bidang perpajakan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang perpajakan daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana perpajakan daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang perpajakan daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang perpajakan daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana perpajakan daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

PERDA NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.pdf

Recommend Documents