AUTORIA E COLABORAÇÃO
ORTOPEDIA Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).
Ellen de Oliveira Goiano Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Benecente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Mé dica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.
Gustavo Merheb Petrus Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Lanoamericana de Artroscopia e Joelho (SLARD), da Internaonal Society of Arthroscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Bruno Eiras Crepadi Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residente em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instuto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde também é médico complementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.
Atualização 2015 Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge
APRESENTAÇÃO
O
estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desaos, depois de anos submedo a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáco práco, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a m de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Terminologia ortopédica.................................19
2. Osteoporose................................................................... 73
1. Conceitos ....................................................................... 19
3. Raquismo ..................................................................... 76
2. Movimentos ................................................................... 21
4. Osteogênese imperfeita ................................................ 78
3. Deformidades................................................................. 22
5. Resumo ..........................................................................79
4. Resumo .......................................................................... 23
Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..81
Capítulo 2 - Infecção osteoarticular................................25
1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas) .............. 81
1. Osteomielite................................................................... 25
2. Osteossarcoma .............................................................. 81
2. Artrite sépca ................................................................ 30
3. Condrossarcoma ............................................................ 82
3. Resumo .......................................................................... 31
4. Mieloma múlplo .......................................................... 82 5. Lesões metastácas ....................................................... 83
Capítulo 3 - Ortopedia adulto .............................................. 33
6. Tumores benignos .......................................................... 84
1. Ombro ............................................................................ 33
7. Resumo .......................................................................... 86
2. Punho e mão .................................................................. 36 3. Síndromes compressivas ............................................... 38
Capítulo 8 - Traumatologia ortopédica .......................... 87
4. Quadril ........................................................................... 40
1. Conceitos gerais ............................................................. 87
5. Joelho ............................................................................. 42
2. Fraturas expostas ........................................................... 89
6. Hálux valgo ..................................................................... 45
3. Síndrome comparmental ............................................. 90
7. Lombalgias e lombociatalgias ........................................ 46
4. Entorse de tornozelo...................................................... 91
8. Resumo .......................................................................... 48
5. Fraturas e luxações em adultos ..................................... 92 6. Fraturas e luxações em crianças .................................. 107
Capítulo 4 - Medicina Esportiva........................................... 51
7. Resumo ........................................................................112
1. Fraturas por estresse ..................................................... 51 2. Tendinopaas ................................................................. 52
Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ..........................115
3. Ruptura do tendão calcâneo ......................................... 54
1. Paralisia cerebral ......................................................... 115
4. Lesão muscular .............................................................. 54
2. Mielomeningocele .......................................................117
5. Resumo ..........................................................................55
3. Artrogripose ................................................................. 118
Capítulo 5 - Ortopedia Pediátrica ...................................... 57 1. Displasia do desenvolvimento do quadril ..................... 57
4. Resumo ........................................................................119
Casos clínicos .........................................................................121
2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................... 61 3. Episiólise ...................................................................... 62 4. Joelho varo e joelho valgo ............................................. 64
QUESTÕES
5. Pé torto congênito ......................................................... 65
Cap. 1 - Terminologia ortopédica ....................................129
6. Escoliose idiopáca do adolescente .............................. 66
Cap. 2 - Infecção osteoarcular ....................................... 129
7. Osteocondrites ............................................................... 68
Cap. 3 - Ortopedia adulto ................................................ 132
8. Resumo ..........................................................................70
Cap. 4 - Medicina Esporva ............................................. 139
Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ..................73 1. Introdução ...................................................................... 73
Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica .......................................... 140 Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo ........................ 144 Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ........ 146
Cap. 8 - Traumatologia ortopédica .................................. 150 Cap. 9 - Doenças neuromusculares.................................159
Outros temas ................................................................... 160
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Terminologia ortopédica .................................... 165 Cap. 2 - Infecção osteoarcular....................................... 165 Cap. 3 - Ortopedia adulto ................................................ 167 Cap. 4 - Medicina Esporva ............................................. 173 Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica .......................................... 174 Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo ........................ 179 Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ........ 181 Cap. 8 - Traumatologia ortopédica .................................. 184 Cap. 9 - Doenças neuromusculares.................................192
Outros temas ................................................................... 193
Referências bibliográficas ................................................197
CAPÍ TULO
3
ORTOPEDIA Ortopedia adulto Márcia Angéllica Delbon Aê Jorge / Ellen de Oliveira Goiano
1. Ombro O ombro é a arculação de maior amplitude de movimento (ADM) no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas com instabilidade.
A - Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, podendo significar tanto bursite subacromial como tendinite do manguito, inclusive com ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (Figura 1). O tendão supraespinal se insere no tubérculo maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acomedo é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).
Figura 1 - Músculos do manguito rotador e anatomia pernente
33
coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide).
Figura 2 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio, que leva à inflamação da bursa subacromial
A lesão do manguito é a ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acomedo. A lesão ocorre pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o impacto se degenera e pode romper. Pode ser pós-traumáco ou consequente à síndrome do impacto. O paciente queixa-se de dor noturna na face lateral do braço e que piora à elevação. A tendinite do supraespinal também pode ser causada por processo degeneravo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária. Os testes clínicos mais ulizados para avaliar a síndrome do impacto e a lesão do manguito rotador são:
Figura 4 - Teste do impacto de Yocum
c) Teste do impacto de Hawkins-Kennedy O membro superior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo fledo a 90°. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Figura 5).
a) Teste de Neer O membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 3). O teste é posivo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio.
Figura 5 - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy Figura 3 - Teste de Neer
d) Teste de Jobe b) Teste do impacto de Yocum O paciente, com a mão no ombro oposto, eleva avamente o cotovelo (Figura 4). O teste é posivo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco
34
Avalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ava contra resistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força,
CAPÍ TULO
8
ORTOPEDIA
Traumatologia ortopédica Márcia Angéllica Delbon Aê Jorge / Ellen de Oliveira Goiano
1. Conceitos gerais As fraturas por mecanismo de alta energia são muito frequentes nos dias de hoje. Os acidentes de trânsito tornaram-se uma verdadeira epidemia, sendo responsáveis por aproximadamente 25% dos gastos em saúde. As fraturas
contribuem significavamente para aumentar a morbimortalidade do paciente politraumazado, principalmente em ossos longos ou da pelve, pelo risco de choque hipovolêmico. Além disso, as lesões graves de partes moles liberam
grande quandade de citocinas e de substâncias inflamatórias que alteram o metabolismo, a permeabilidade endotelial e a coagulação.
A capacidade do osso de resisr a qualquer carga aplicada depende do seu módulo de resistência, da elascidade, da direção e da velocidade da carga (energia do trauma) e da capacidade do envelope de partes moles ao redor de absorver parte dessa energia. Deste modo, existem diversos
padrões de fraturas, como as simples, as cominuvas e as complexas.
A consolidação óssea é o processo biológico que leva à regeneração do osso fraturado, em vez de formar tecido cicatricial, como em alguns outros órgãos. O reparo das fraturas pode ser dividido em 4 estágios:
A - Inflamação Até 7 dias da fratura, o hematoma é gradualmente subs-
tuído por tecido de granulação, com formação de tecido fibroso, conforme a Figura 1.
Figura 1 - Hematoma consequente de lesão óssea
87
B - Formação de calo mole Desenvolvimento de calo fibrocarlaginoso que circunda a fratura. Corresponde aproximadamente ao tempo em que os fragmentos da fratura não estão mais se movendo
livremente, por volta de 2 a 3 semanas após a fratura, conforme a Figura 2.
Figura 3 - Estabilização da fratura pelo osso revascularizado e fibrocarlagem
D - Remodelação Lenta substuição do osso reculado pelo lamelar. Pode levar de meses a anos, até o osso voltar completamente à sua morfologia normal, incluindo a restauração do canal medular.
Uma variedade de fatores locais e sistêmicos influencia a consolidação da fratura. As fraturas expostas e aquelas com grave lesão de partes moles possuem suprimento
vascular deficiente e maior índice de retardo de consolidação e pseudoartrose. Além disso, fatores como idade,
Figura 2 - Hematoma organizado e formação de fibrocarlagem
C - Formação de calo duro Quando as extremidades da fratura já estão unidas pelo calo mole, o estágio de calo duro começa e dura até os frag-
mentos estarem firmemente unidos por osso novo, aproximadamente 3 a 4 meses após a fratura.
diabetes, desnutrição, uso crônico de corcosteroides e deficiências de vitaminas contribuem para o atraso da consolidação óssea. As radiografias dos membros são feitas conforme o quadro clínico do paciente e devem sempre incluir as 2 arculações adjacentes ao local do trauma. Para orientar na avaliação da gravidade, no po de tratamento e no prognósco, as fraturas possuem diversos sistemas de classificação. Uma das mais ulizadas é a de Müller/AO, proposta pela AO Foundaon , grupo suíço para o estudo da osteossíntese (Tabela 1). Sua proposta é criar uma padronização universal, para que, em qualquer lugar do mundo, seja possível idenficar o local e o po de fratura pela sua classificação alfanumérica. - Classificação AO Tabela 1 - Classificação de Müller
Ossos longos
1 - Úmero 2 - Rádio/ulna 3 - Fêmur 4 - Tíbia/bula
Segmentos
1 - Proximal 2 - Diafisário 3 - Distal
Tipos de fratura
A - Simples B - Em cunha C - Complexa
Deste modo, uma fratura diafisária do úmero é re-
conhecida como 12, e uma fratura do fêmur proximal, como 31.
88
CASOS CLÍNICOS
ORTOPEDIA
2011 - FMUSP 1. Um menino de 8 anos chega ao hospital com história de
tra a inspeção local. O exame clínico geral é normal. Ao exame clínico do membro superior, nota-se dor e crepitação à mobilização do cotovelo.
dor no membro inferior direito, de forte intensidade, e com
dificuldade para deambular há 1 dia. Há 2 dias, levou um tombo enquanto jogava futebol. Teve dor na hora, mas como passou logo, connuou a parda até o final. Hoje, começou a apresentar febre de 38,5°C e piora importante da dor. Fez uso, em casa, de paracetamol, sem melhora. O exame clínico de entrada revela REG, consciente, orientado, descorado (+1/4+), hidratado, sudoreico, peso no percenl = 50%, PA = 110x70mmHg, FC = 97bpm, FR = 38irpm, pontuação na escala analógica de dor = 9/10, saturação de O 2 em ar ambiente = 96% e T = 38,2°C. O exame arcular mostra quadril direito em flexão e rotação externa com grande dificuldade à abdução. Não há outras alterações ao exame clínico. a) Cite a(s) hipótese(s) diagnósca(s).
a) Descreva qual(is) outra(s) etapa(s) do exame clínico do membro superior deve(m) ser realizada(s) nesse paciente.
S O C I N Í L C S O S A C
b) Qual(is) é(são) o(s) exame(s) que deve(m) ser solici tado(s) para elucidação diagnósca?
MEDCEL 3. Um paciente de 25 anos, previamente hígido, refere aparecimento de tumoração indolor na face anterior da perna direita (Figura), que vem crescendo progressivamente no úlmo mês, atualmente com cerca de 10cm de extensão. Nega tabagismo, elismo e cirurgias prévias, mas refere traumas constantes na região, uma vez que praca futebol 3 vezes por semana. Também nega outros episódios na família. À palpação, a massa é de consistência endurecida, sem sinais de flogose local. O restante do exame sico é normal.
c) Considerando a(s) hipótese(s) diagnósca(s), cite a(s) conduta(s) terapêuca(s) imediata(s) a ser(em) adotada(s).
2011 - FMUSP 2. Um menino de 7 anos caiu sobre seu membro superior e é trazido ao pronto-socorro. A imagem a seguir ilus-
123
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
a) Quais dados da história sugerem lesão maligna?
Caso 1 a) Sinovite do quadril e pioartrite de quadril (artrite sépca do quadril). b) - Provas infecciosas (hemograma, VHS e PCR); - Ultrassonograa de quadril; - Raio x; - Punção arcular. b) Qual exame está indicado para o diagnósco da lesão? Sua realização pode influenciar o prognósco?
c) Quando está indicado o tratamento neoadjuvante nesses casos?
d) Quais outros fatores influenciam o prognósco de pacientes com doença semelhante?
c) Deve-se manter o paciente em jejum e realizar punção diagnósca em ambiente estéril (centro cirúrgico) na Urgência. Na presença de secreção purulenta na punção, realiza-se a drenagem aberta do quadril com limpeza da cavidade arcular com soro siológico abundante. Deve-se, ainda, enviar material para cultura e anbiograma para anbiocoterapia especíca. Após drenagem, ulizar anbiocoterapia empírica até que os resultados da cultura estejam disponíveis. Como a maioria das vezes a contaminação é por Staphylococcus aureus, uliza-se, inicialmente, uma cefalosporina associada ao aminoglicosídeo.
Caso 2 a) A principal hipótese diagnósca é a fratura supracondiliana do úmero, muito frequente nessa idade devido à alta remodelação óssea dessa região nessa fase da infância, causando zona de fragilidade óssea. O hematoma na região anterior do cotovelo (sinal de Kirmisson) é um sinal caracterísco dessa fratura, indicando lesão do músculo braquial pelo fragmento ósseo. Deve-se avaliar a deformidade, o grau do edema e o exame neurovascular. Sendo assim, palpa-se o pulso da artéria braquial, radial e ulnar e avalia-se a sensibilidade dos dedos em suas zonas consideradas autônomas (nervo ulnar face medial da falange distal do 5º dedo; nervo mediano: face lateral da falange distal do 2º dedo; nervo radial: 1ª comissura interdigital). Para o exame motor desses nervos, solicita-se que o paciente faça extensão do polegar (nervo radial), adução/abdução dos dedos (nervo ulnar) e oposição entre o 1º e o 2º dedos (nervo mediano).
Caso 3 a) São dados que sugerem malignidade nos tumores de partes moles tamanho >5cm, crescimento rápido e consistência endurecida da lesão. A história de traumas prévios não tem relação alguma com o aparecimento da lesão. Os diagnóscos diferenciais são fratura por estresse e infecção. b) Em tumores como osteossarcoma, a radiograa já demonstra sinais de reação periosteal que aparece na ra-
124
QUESTÕES
ORTOPEDIA a) b) c) d) e)
fibular curto fibular longo bial posterior flexor curto dos dedos flexor curto do 5º dedo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário
Com base nessas informações, assinale a alternativa correta: a) a incidência radiográfica ideal deve ser realizada com desvio ulnar do punho b) dor na tabaqueira anatômica e pistonagem posiva sugerem tenossinovite c) o diagnósco da fratura é precoce, e as complicações são pouco frequentes d) quando ocorre no terço distal, necrose assépca e pseudoartrose são esperadas e) ressonância magnéca é roneira para avaliar a vascularização desse osso
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2015 - UFG 146. Acidentes de trânsito têm se tornado uma das principais causas de morte em nosso país:
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2015 - UEL 144. Observe as Figuras a seguir:
Fraturas do terço distal do rádio em crianças são frequentes. Considerando a classificação de Salter-Harris (Figura 1) e a radiografia do punho nas incidências anteroposterior e perfil (Figura 2), assinale a alternava correta: a) nos pos I, II e V (Figura 1), o tratamento, em geral, é conservador b) fixação com parafuso transfisário é a escolha para o po III (Figura 1) c) no po IV (Figura 1), a formação de barra óssea é pouco frequente d) o po V (Figura 1) é diagnoscado precocemente por radiografia e) a Figura 2 ilustra caso que necessita de tratamento cirúrgico
O caso é de uma complicação decorrente de fratura no fêmur direito, que evolui para óbito com menos de 48 horas após o acidente. A descrição dessa reportagem retrata um quadro clínico compavel com embolia gordurosa. Assim, confirmado o diagnósco, qual seria a conduta apropriada? a) ancoagulação plena com heparina de baixo peso molecular b) sedação e venlação mecânica precoce para evitar a falência respiratória c) correção cirúrgica de imediato da fratura do fêmur d) ulização de estanas em doses elevadas
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2015 - PUC-RS - CLÍNICA CIRÚRGICA
2015 - SURCE
145. Uma mulher de 60 anos sofreu torção no pé direito. Ao exame, apresenta dor e edema na face lateral do pé e radiografia com fratura da base do 5º metatarsiano. Qual é o tendão responsável pela lesão?
147. Um homem de 45 anos, víma de acidente automobilísco, apresenta fratura exposta de fêmur à direita, classificada como Gusllo po I. Com relação ao caso descrito, assinale a alternava correta:
151
S E Õ T S E U Q
COMENTÁRIOS
ORTOPEDIA
Questão 29. O túnel do carpo é uma estrutura localizada
na região anterior do punho, delimitada volarmente pelo ligamento transverso e dorsalmente pelos ossos do carpo. Passam por esse túnel os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos (2, 3, 4 e 5), o tendão do flexor profundo do polegar e o nervo mediano. O tendão do músculo palmar longo passa superficialmente, logo acima do túnel do carpo.
células responsáveis pela formação de todos os elementos da CH. Todos estes elementos estão mergulhados em água, sendo ela responsável por 85% do peso de uma carlagem arcular. As funções principais da carlagem arcular estão relacionadas ao deslizamento das supercies arculares entre si de uma maneira suave e sem atrito, ao suporte de pressões pelas arculações e a distribuição uniforme das pressões intra-arculares. Biologicamente as CH não são vascularizadas, o que explica a sua incapacidade de cicatrização, e não são inervadas, por isso são estruturas indolores ao toque e/ou lesões anatômicas diversas. As lesões traumácas ou reumácas sobre as carlagens hialinas levam a uma diminuição da proteção do osso que se encontra sob ela (osso subcondral), estrutura essa inervada e sensível a pressões e impactos, resultando em dor arcular, limitação funcional e, nos casos mais acentuados, até a fusão dos ossos da arculação (anquilose) com perda total do movimento. Gabarito = B
Gabarito = D Questão 30. O sinal “do obturador” é um indicador de ir-
Questão 33. O nervo provavelmente lesionado está repre-
sentado na Figura a seguir:
ritação do músculo obturador interno e um dos sinais da apendicite. Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, e então se procede com uma rotação interna da coxa. Tem maior posividade nas apendicites com posição retrocecal. Gabarito = D Questão 31. O mecanismo extensor do joelho é uma es-
trutura complexa formada basicamente por 3 estruturas interligadas entre si: músculo e tendão quadricipital, patela e tendão patelar. Além destas, ainda estão compreendidos os renáculos patelares, ligamentos restritores, coxim gorduroso de Hoffa e o tecido pré-patelar. O aparelho extensor é responsável pela extensão do joelho e estabilização da arculação patelofemoral. A perda da congruência arcular e a falência da estabilização entre patela e fêmur são alterações decorrentes da falta de sinergismo entre as estruturas deste mecanismo. Estas alterações podem ocorrer devido a alterações congênitas ou episódios traumácos de luxação patelofemoral. Gabarito = B Gabarito = B Questão 32. A carlagem arcular, também conhecida
como Carlagem Hialina (CH) tem uma composição bastante conhecida, sendo que os seus principais componentes são os colágenos, entre eles o po II, IX, e XI, responsáveis pela resistência da CH, os proteoglicanos principalmente as glicosaminas e as condroinas, responsáveis pela elascidade da carlagem arcular, os condrócitos, que são as
Questão 34. Ausência de pulso, parestesia e palidez são
sinais tardios, portanto pouco confiáveis para o diagnósco de síndrome comparmental. O achado inicial de maior sensibilidade é a dor, principalmente a extensão passiva do grupo muscular acomedo. Gabarito = C
169
S O I R Á T N E M O C
