PENDAHULUAN
Menurut Sackett et al. (2000), Evidence Based Medicine (EBM) adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM.
Bukti klinis terbaik yang tersedia
Keterampilan klinis
Nilai-nilai dan ekspektasi Keadaan klinis pasien yang lebih baik
pasien
EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien. Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan, efisien, dan cost-effective (Sackett et al., 2000). Menurut Murti (2011), dua strategi yang digunakan untuk merealisasi tujuan EBM adalah : 1. EBM mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar. 2. EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien. Kegiatan penting yang dilakukan dalam EBM adalah telaah kritis atau critical appraisal. Telaah kritis atau critical appraisal merupakan cara atau metode untuk
mengkritisi penulisan ilmiah secara ilmiah. Telaah kritis merupakan satu tahap dalam proses praktek klinik yang berbasis bukti, dengan melakukan penilaian obyektif terhadap informasi ilmiah yang bermanfaat. Telaah kritis menjadi kebutuhan seorang dokter supaya hasil dari artikel atau jurnal ilmiah tersebut dapat diterapkan dalam praktek sehari-hari. Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas metodologi, hasil dan kegunaan dari suatu artikel atau jurnal ilmiah yang dipublikasikan. Dengan demikian, telaah kritis dapat membantu menetapkan bahwa hasil suatu penelitian cukup baik untuk digunakan dalam pengambilan keputusan (Murti, 2011). Ada beberapa langkah yang harus dilakukan dalam kegiatan telaah kritis. Langkah- langkah tersebut adalah : 1. Merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO. 2. Menemukan bukti hasil penelitian yang bisa menjawab pertanyaan tersebut. 3. Melakukan telaah kritis pada bukti hasil penelitian yang telah didapatkan, untuk menilai validitasnya, kepentinganya, dan dapat diterapkan atau tidak.
1
PEMBAHASAN
A.
RUMUSAN PICO Dalam pelayanan kesehatan kepada pasien selalu timbul pertanyaan mengenai diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana dan merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, atau disebut dengan pertanyaan latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar belakang digunakan untuk mendapatkan pengetahuan medis yang bersifat umum, misalnya fisiologi dan patofisiologi penyakit. Bagi seorang dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang telah diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, seminar, continuing medical education (CME), ataupun kajian pustaka. Sedangkan, pertanyaan klinis lainnya sulit dijawab dan tidak
dapat
dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan digunakan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan dalam membuat keputusan klinis. Sehingga, perlu upaya yang sistematis untuk menjawabnya dengan menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil riset yang terpercaya kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasil riset (Murti, 2011). Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur yang disingkat PICO (Murti, 2011) :
2
1. Patient Karakteristik pasien perlu dideskripsikan dengan jelas agar bukti-bukti yang dicari relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan. Buktibukti yang dicari adalah bukti dari penelitian yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien yang datang ke praktik klinik. 2. Intervention Pertanyaan klinis harus menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaatnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 3. Comparison Dalam penilaian hasil riset, diperlukan adanya pembanding untuk membantu proses penarikan kesimpulan. Misalnya untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo, maka terapi tersebut tidak efektif. 4. Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome).
Pada telaah kritis ini, rumusan PICO yang diambil adalah: 1. Patient
: Bayi berat lahir sangat rendah.
2. Intervention
: Terapi insulin.
3. Comparison
: Tanpa terapi insulin.
4. Outcome
: Menurunkan mortalitas dan morbiditas. 3
B.
ARTIKEL JURNAL Terlampir Judul jurnal
: Early Insulin Therapy in Very-Low-Birth-Weight Infants.
Publikasi
: The New England Journal of Medicine Vol. 359, No. 18, Page 1873-1884.
C.
FORM CRITICAL APPRAISAL
A. Are the results of the trial valid? (screening question) 1. Did the trial address a clearly focused
Yes ( √ )
Can’t tell ( )
No ( )
a. Pada bagian studi populasi halaman 1874, tercantum
issue?
dengan jelas mengenai populasi yang dipelajari yaitu
An issue can be
bayi berat lahir sangat rendah yang memenuhi
focused in term of
standar kriteria kelayakan yang direkrut antara tahun
a. The population
2005 dan 2007 dari delapan pusat perawatan intensif
studied b. The intervention given c. The comparator given
neonatal. Bayi yang usianya kurang dari 24 jam dimasukkan jika berat lahir mereka kurang dari 1500 g, membutuhkan perawatan intensif, dan orang tua diberikan
informed
consent
tertulis.
Kriteria
eksklusinya adalah diabetes maternal dan kelainan kongenital mayor. “Very-low-birth-weight infants who met predefined eligibility criteria were recruited between 2005 and 2007 from eight neonatal intensive care centers. These
centers
were
located
in
Cambridge,
Edinburgh, Leeds, and Luton (United Kingdom);
4
Leuven and Genk (Belgium); Amsterdam; and Barcelona. Infants younger than 24 hours of age were included if their birth weight was less than 1500 g, they required intensive care, and their parents
provided
written
informed
consent.
Exclusion criteria were maternal diabetes and major fetal congenital abnormalities.” b. Pada bagian intervensi halaman 1874, dijelaskan bahwa manajemen kontrol glukosa di kedua studi kelompok
ditentukan
dalam
protokol
dan
dilaksanakan melalui prosedur operasi standar. Akses vena sentral diperlukan untuk per-protokol infus nutrisi parenteral dan dekstrosa 20%, dengan demikian, hanya bayi yang masih ada akses sentral yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam penelitian. Perlakuan pada kelompok terapi dan kelompok control
dijelaskan
Kelompok
yang
pada
halaman
mendapatkan
1874-1875.
terapi
insulin
menerima dosis tetap terus menerus infus insulin (0,05 U per kilogram per jam), dengan dextrose 20% intravena
tambahan
untuk
mempertahankan
euglycemia (target kisaran, 4 sampai 8 mmol per liter [72-144 mg per desiliter]) dalam 24 jam setelah lahir sampai umur 7 hari. Insulin ASPART (Novo Nordisk) digunakan, karena analog insulin ini memiliki short half-life. Dextrose adalah diberikan
5
jika kadar glukosa darah menurun sampai kurang dari 4,0 mmol per liter (72 mg per desiliter), mulai pada 1 ml per kilogram per jam, dan insulin dihentikan jika infus ini tidak mencegah terjadinya hipoglikemia (<2,6 mmol per liter [47 mg per desiliter]). Jika ada yang bertahan hiperglikemia (> 10 mmol per liter [180 mg per desiliter]), tingkat infus glukosa dikurangi atau di infuskan insulin tambahan. Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per kilogram per jam. “Management of glucose control in both study groups was predetermined in the protocol and implemented
through
standard
operating
procedures. Central venous access was required for the per-protocol infusion of parenteral nutrition and 20% dextrose; thus, only infants with extant central access were considered for inclusion in the study” “Early-insulin group.
6
Infants who were randomly assigned to the earlyinsulin group received a fixed-dose continuous nfusion of insulin (0.05 U per kilogram per hour), with additional intravenous 20% dextrose to maintain euglycemia (target range, 4 to 8 mmol per liter [72 to 144 mg per deciliter]) from within 24 hours after birth until 7 days of age. Insulin aspart (Novo Nordisk) was used, since this insulin analogue has a short half-life. Dextrose was infused if blood glucose levels decreased to less than 4.0 mmol per liter (72 mg per deciliter), starting at 1 ml per kilogram per hour,19 and insulin was discontinued if this infusion did not prevent a drift toward hypoglycemia (<2.6 mmol per liter [47 mg per deciliter]). If there was persisting hyperglycemia (>10 mmol per liter [180 mg per deciliter]), rates of infusion of glucose were reduced or additional insulin was infused” “Control Group Infants who were randomly assigned to the control group received standard care in which the physician who was responsible for clinical care reviewed glucose levels that were greater than 10 mmol per liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47 mg per deciliter). The physician would determine whether the rate of infusion of dextrose should be reduced or increased or if insulin therapy should be
7
initiated. Insulin was initiated only after two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U per kilogram per hour” c. Pada bagian kelompok kontrol halaman 1875, dijelaskan mengenai perlakuan yang diberikan pada kelompok control atau kelompok pembanding. Seperti yang telah dijelaskan pada poin b diatas, Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per kilogram per jam. “Control Group Infants who were randomly assigned to the control group received standard care in which the physician who was responsible for clinical care reviewed glucose levels that were greater than 10 mmol per liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47 mg per deciliter). The physician would determine whether the rate of infusion of dextrose should be
8
reduced or increased or if insulin therapy should be initiated. Insulin was initiated only after two glucose levels were greater than 10 mmol per liter with the use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U per kilogram per hour”
2. Was the assignment
Can’t tell ( )
Yes (√ )
No ( )
of patients to
Pada bagian studi populasi halaman 1874, dijelaskan
treatments
bahwa penelitian dilakukan secara acak. Pengacakan
randomized?
dicapai
dengan
penggunaan
program
berbasis
internet 24 jam (www.thesealedenvelope.com) yang digunakan untuk mengurangi variabilitas menurut pusat, berat badan lahir (<1000 g atau 1000 untuk 1500 g), dan usia kehamilan (<25 minggu atau ≥ 25 minggu). Bayi secara acak ditugaskan untuk studi Kelompok sesegera mungkin selama hari pertama hidup. “The study was an international, open-label, randomized, controlled trial. Randomization was achieved with the use of a 24-hour Internet based program (www.thesealedenvelope.com) that used minimization to reduce variability according to center, birth weight (<1000 g or 1000 to 1500 g), and gestational age (<25 weeks or ≥25 weeks). Infants were randomly assigned to a study group as soon as possible during the first day of life.” 3. Were all of the
Can’t tell ( )
Yes (√)
9
No ( )
patients who entered
Pada bagian abstrak jurnal halaman 1873, dijelaskan
the trial properly
bahwa semua subyek yang ikut dalam penelitian
accounted for at its
diperhitungkan
conclusion?
Dibandingkan dengan bayi dalam kelompok kontrol,
a. Was follow up
bayi dalam kelompok terapi awal insulin memiliki
complete?
rata-rata yang lebih rendah (± SD) kadar glukosa (6,2
b. Were patients
± 1,4 vs 6,7 ± 2,2 mmol per liter [112± 25 vs 121 ±
dalam
hasil
dan
kesimpulan.
analysed in the
40 mg per desiliter], P = 0,007). Lebih sedikit bayi
groups to which
pada kelompok terapi awal insulin yang memiliki
they were
hiperglikemia selama lebih dari 10% dari minggu
randomised?
pertama kehidupan (21% vs 33%, P = 0,008). Lebih banyak bayi pada kelompok terapi awal insulin mengalami
episode
hipoglikemia
(didefinisikan
sebagai glukosa darah tingkat <2,6 mmol per liter [47 mg per desiliter] untuk> 1 jam) (29% dalam kelompok awal-insulin vs 17% pada kelompok kontrol, P = 0,005), dan peningkatan hipoglikemia signifikan pada bayi dengan berat lahir lebih dari 1 kg. Tidak ada perbedaan dalam analisis intention-totreat untuk hasil primer (mortalitas pada perkiraan tanggal pengiriman) dan hasil sekunder (morbiditas). Dalam analisis intention-to-treat, mortalitas pada 28 hari lebih tinggi pada earlyinsulin tersebut kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,04). ” Results As compared with infants in the control group, infants in the early-insulin group had lower mean
10
(±SD) glucose levels (6.2±1.4 vs. 6.7±2.2 mmol per liter [112±25 vs. 121±40 mg per deciliter], P = 0.007). Fewer infants in the early-insulin group had hyperglycemia for more than 10% of the first week of life (21% vs. 33%, P = 0.008). The early-insulin group had significantly more carbohydrate infused (51±13 vs. 43±10 kcal per kilogram per day, P<0.001) and less weight loss in the first week (standard-deviation score for change in weight, −0.55±0.52 vs. −0.70±0.47; P = 0.006). More infants in the early-insulin group had episodes of hypoglycemia (defined as a blood glucose level of <2.6 mmol per liter [47 mg per deciliter] for >1 hour) (29% in the early-insulin group vs. 17% in the control group, P = 0.005), and the increase in hypoglycemia was significant in infants with birth weights of more than 1 kg. There were no differences in the intention-to-treat analyses for the primary outcome (mortality at the expected date of delivery) and the secondary outcome (morbidity). In the intention-to-treat analysis, mortality at 28 days was higher in the earlyinsulin group than in the control group (P = 0.04).”
a. Follow up dilakukan secara lengkap, dan dijelaskan pada bagan 1 halaman 1877.
b. Subyek dianalisis sesuai dengan pengelompokan
11
awal yang dilakukan secara acak. Hal ini dijelaskan pada bagian pemantauan glukosa halaman 1875. Kadar glukosa pada bayi di kelompok terapi awal insulin diperiksa per jam setelah insulin dimulai, namun interval waktu itu meningkat menjadi setiap 6 jam sekali jika kadar glukosa telah stabil. Kadar glukosa pada bayi di kelompok kontrol diukur sebagai klinis yang ditunjukkan, setidaknya tiga kali sehari (setiap 8 jam) . “Glucose levels in infants in the early-insulin group were checked hourly after insulin was initiated, but the time interval was increased to every 6 hours once glucose levels had stabilized. Glucose levels in infants in the control group were measured as clinically indicated, at least thrice daily (every 8 hours).”
Detailed Question 4. Were patients, health
Yes ( )
Can’t tell ( )
No ( √ )
workers and study personel “blind” to
Pada penelitian ini, pengobatan tidak dilakukan
treatment?
secara “blind”. Hal tersebut dijelaskan pada metode
c. Were the patients
studi populasi halaman 1874. Pengobatan yang
d. Were the health
dilakukan secara blind tidak layak, karena tidak akan
workers e. Were the study personel.
mencapai perbedaan yang memadai dalam kontrol glukosa antara kelompok dan mungkin mengurangi keselamatan pasien.
12
“Blinding of the treatment allocation was not feasible, since it would not achieve adequate differences in glucose control between the groups and might reduce patient safety.” 5. Were the groups
Yes ( √)
Can’t tell ( )
No ( )
similar at the start of the trial? In term of other factors that might effect the outcome such as age, sex, social class.
Pada tabel 1 dijelaskan mengenai karakteristik klinis dasar dari bayi dan ibu yang direkrut dalam penelitian. Karakteristik bayi tersebut berupa usia kehamilan ketika lahir, lingkar kepala bayi, jenis kelamin bayi, standar deviasi skor untuk berat badan lahir, Indeks Risiko Klinis untuk Bayi (CRIB) skor (skor berkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih parah penyakit). Karakteristik
ibunya
adalah
ada
tidaknya
korioamnionitis, ada tidaknya prolonged rupture of membranes (PROM), dan menerima glukokortikoid antenatal atau tidak. 6. Aside from the
Can’t tell ( )
Yes (√ )
No ( )
experimental intervention, were the groups treated equally?
Selain perlakuan yang dieksperimenkan, subyek diperlakukan sama. Hal itu dijelaskan pada tabel 2 halaman 1880. Kelompok kontrol dan kelompok terapi mendapatkan beberapa perlakuan yang sama selain perlakuan terapi insulin. Perlakuannya adalah pemberian cairan, karbohidrat, protein, lipid, dan susu.
B. What are the results? 7. How large was the
Hasil perhitungan pada mortalitas, odds rationya
13
treatment effect?
sebesar 0,61 dengan interval kepercayaan 95% :
What outcomes are
0.33-1.15 dan P 0,2. Sedangkan odds ratio pada
measured?
kejadian sepsis sebesar 1.11 (0.69-1.8), necrotizing enterocolitis 0.92 (0.49-1.71), retinopathy 0.88 (0.421.84), penyakit intracranial 0.83 (0.53-1.28), penyakit paru kronik 0.85(0.54-1.35).
8. How precise was the
Estimasi efek terapinya kurang tepat.
estimate of the treatment effect? What are its confidence limits?
C.Will the results help locally? 9. Can the results be
Yes ( √ )
Can’t tell ( )
No ( )
applied to the local population? Do you think that the patients covered by the trial are similar
Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan pada populasi lokal, karena pasien lokal dapat memenuhi kriteria pada penelitian ini, baik kriteria inklusi maupun eksklusi.
enough to your population? 10. Were all clinically
Yes ( √ )
No ( )
important outcomes considered? If not, does this affect the decision?
Pada bagian adverse event halaman 1878, dijelaskan bahwa semua melaporkan efek samping utama, selain hipoglikemia, yang terkait dengan hasil primer atau sekunder. Tidak ada yang melaporkan peristiwa merugikan berkaitan dengan trauma, infeksi edema, atau terkait dengan sensor pemantauan glukosa yang
14
diberikan berkelanjutan. Tidak ada reaksi efek samping serius yang tidak dapat ditangani. Dokter melaporkan episode hipoglikemia (glukosa darah <2,6 mmol per liter untuk> 1 jam), pada 17 bayi di kelompok terapi awal insulin (8,8%) (termasuk 2 yang memiliki protokol pelanggaran dan 4 yang ditarik dari studi) dan 3 pada kelompok kontrol (1,6%). “All reported major adverse events, apart from hypoglycemia, were related to the primary or secondary outcomes. There were no reported adverse events relating to trauma, infection, or edema associated with the continuous glucose-monitoring sensor. No unanticipated serious adverse reactions were suspected. Clinicians reported episodes of hypoglycemia (blood glucose <2.6 mmol per liter for >1 hour), in 17 infants in the early-insulin group (8.8%) (including 2 who had protocol violations and 4 who were withdrawn from the study) and in 3 in the control group (1.6%).” No ( √ )
11. Are the benefits worth Yes ( ) the harms and costs? This is unlikely to be addressed by the trial. But what do you think?
Manfaat yang didapatkan dari penelitian ini tidak senilai dengan biaya yang dikeluarkan. Karena hasil yang didapatkan belum maksimal, dan ada beberapa hal yang menunjukkan hasil yang tidak signifikan.
15
DAFTAR PUSTAKA
Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al., 2008. Early insulin therapy in very low birth weight infants. The New England Journal of Medicine, 359 (18) : 1873-1884. Gosall, Narinder., Gurpal., 2012, The Doctor’s Guide to Critical Appraisal, Carnegie Book Production, Lancaster. Hawkins, R. C., 2005. The evidence based medicine approach to diagnostic testing: practicalities and limitations. Clin Biochem Rev, 26: 7-18. Murti, Bhisma., 2011. Pengantar Evidence Based Medicine, Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes B (2000). Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. (2nd ed.) Toronto: Churchill Livingstone.
16
