EJE EJ EMP MPLO LO CA CASO SO.. DESCRIPCION DE CASO .
DATOS GENERALES Pacien Paciente te mujer mujer de 48 años años de edad, edad, separa separada, da, sin hijos, hijos, proce procede dente nte de la penínsul península, a, pero residen residente te en Loja desde hace 3 años. Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su propiedad. n estos momentos no desarrolla ninguna actividad la!oral. "ivel cultural medio.
Antecedentes Personales #rg$nicos% & Sin alergias medicamentosas conocidas. & "o h$!itos t'(icos actuales. & )epatitis * sin tratamiento ni seguimiento actual. & Psiqui$tricos% diagnosticada de +rastorno ipolar con varios ingresos -desde julio del //0 a mayo de //1 2iguran 0 ingresos.
Enfermedad actual +rasladada a urgencias del hospital de re2erencia, tras ser encontrada en la vía p!lica con supuestos trastornos de conducta -no especi2icados5 precisando hospitali6aci'n en la 7nidad de nternamiento reve durante dos semanas. 9emitida a nuestra 7nidad el día : de ;unio de //1 con el diagn'stico m
Valoracin De Enfermer!a Enferme r!a Por Patrones "unciona "u ncionales les De M# Gordon . :. PATR$N PER%EP%&$N' MANE(O DE LA SAL)D. =lergias% =lergias% no conocidas conocidas +=% ://>0/ ?*% @/ +A% 3B, =ctitud ante ante su en2ermedad% en2ermedad% aceptaci'n. aceptaci'n. =specto general% general% descuidado. descuidado. *onducta% descon2iada. )$!itos t'(icos% no en la actualidad. *onsumo en el pasado de ta!aco y otros t'(icos. =2ecciones =2ecciones som$ticas% som$ticas% )epatitis )epatitis * sin tratamiento tratamiento actual. actual. =!andono =!andono del tratamiento tratamiento%% si. . PATR$N N)TR&%&ONAL' META*$L&%O Peso% 0B Cg. +alla% :B@ cm.
*onstituci'n% normal =petito% normal Dieta% normal Piel% hidratada 7ñas y pelo% normal Pro!lemas en la mucosa oral% no Dentici'n% !uena De!ido a la ansiedad elevada, presenta di2icultad para comer. 3# PATR$N EL&M&NA%&$N ntestinal% normal Vesical% normal
+# PATR$N A%T&V&DAD' E(ER%&%&O Eovilidad% aut'nomo =utocuidado -higiene, vestido, alimentaci'n% ayuda parcial
,# PATR$N S)E-O' DES%ANSO =decuado +iene tratamiento hipn'tico preescrito que no precisa tomar durante su hospitali6aci'n.
.# PATR$N %OGN&T&VO' PER%EPT&VO *onsiente y orientada en las tres es2eras -tiempo, espacio y persona Vista alterada -utili6a lentes para ver de cerca Pensamiento% contenido coherente, curso lento, lenguaje mon'tono. Eemoria% !uena
/# A)TOPER%EP%&$N#' A)TO%ON%EPTO =utovaloraci'n% adecuada Sentimientos e(presados% miedo y ansiedad =usencia de ideas suicidas recientes y>o anteriores
0# PATR$N ROL' RELA%&ONES Vive sola 9eacci'n de la 2amilia ante la en2ermedad% apoyo y preocupaci'n Personas m$s signi2icativas para la paciente% su madre Fa relaci'n con su 2amilia es% satis2actoria Situaci'n la!oral% no tra!aja, co!ra el alquiler de un piso de su propiedad Padre 2allecido. Se(ta de ocho hermanos. +odos a e(cepci'n de dos viven en la península.
1# PATR$N SE2)AL&DAD' REPROD)%%&$N "o em!ara6os ni a!ortos. "o uso de anticonceptivos en la actualidad. 9eglas regulares
34# PATR$N ADAPTA%&$N' TOLERAN%&A AL ESTR5S Se muestra ansiosa Posi!les causas% ideas> pensamientos stado emocional% deprimida Percepci'n de apoyo 2amiliar% sí
33# PATR$N VALORES' %REEN%&AS *reencias a ser consideradas% +estigo de ;ehov$ resumen de la valoraci'n
Durante la entrevista la paciente se muestra poco cola!oradora, inquieta e impaciente. = pesar de que le e(plicamos en varias ocasiones el o!jetivo de la valoraci'n, se muestra descon2iada. Sa!e su diagn'stico, llegando incluso a e(plicarnos en qu< consiste, pero admite errores y cierto a!andono en la toma del tratamiento Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los !otones mal a!rochados. "os comenta que ha dejado de 2umar hace algo m$s de un año y que en su juventud ha tomado algunos t'(icos, no consumiendo nada en la actualidad. =l preguntarle por sus antecedentes som$ticos no hace re2erencia al diagn'stico de )epatitis *. De constituci'n normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. "o presenta d<2icit de pie6as !ucales. n el comedor, de!ido a la ansiedad, se le o!serva di2icultad para mantenerse sentada, cortar !ien los alimentos y comer con un cierto orden. Fa 2recuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. s independiente en la movilidad pero necesita supervisi'n en los autocuidados -higiene, vestido, alimentaci'n. Fa paciente se muestra desorgani6ada a la hora de llevar a ca!o estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capa6 de reali6ar adecuadamente el !año diario, ni vestirse de 2orma correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos !ien los alimentos. Sueño conservado. ien orientado en las tres es2eras. "ecesita ga2as para ver de cerca. l contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje mon'tono, po!re y perseverante. "iega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque re2iere sentir algo de triste6a y ansiedad. Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano. Descri!e la relaci'n con su 2amilia como cordial, en especial con su hermano ;os< -uno de los dos que viven en +eneri2e, el resto en Eadrid descri!iendo a su madre como la persona m$s signi2icativa para ella. "unca ha desarrollado una actividad la!oral continua, aunque ocasionalmente ha tra!ajado como administrativa en una empresa 2amiliar. Se muestra indi2erente al preguntarle so!re sus relaciones sociales y no sa!e especi2icarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, =porta pocos datos so!re el patr'n se(ual, Se muestra e(igente y ansiosa en el trato. Religin%& s +estigo de ;ehov$, portando de un lado para otro su li!ro de lecturas !í!licas.
Resumen de la valoracin Durante la entrevista la paciente se muestra poco cola!oradora, inquieta e impaciente. = pesar de que le e(plicamos en varias ocasiones el o!jetivo de la valoraci'n, se muestra descon2iada. Sa!e su diagn'stico, llegando incluso a e(plicarnos en qu< consiste, pero admite errores y cierto a!andono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los !otones mal a!rochados. "os comenta que ha dejado de 2umar hace algo m$s de un año y que en su juventud ha tomado algunos t'(icos, no consumiendo nada en la actualidad. =l preguntarle por sus antecedentes som$ticos no hace re2erencia al diagn'stico de )epatitis *. De constituci'n normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. "o presenta d<2icit de pie6as !ucales. n el comedor, de!ido a la ansiedad, se le o!serva di2icultad para mantenerse sentada, cortar !ien los alimentos y comer con un cierto orden. Fa 2recuencia tanto de la deposiciones como de la orina son normales. s independiente en la movilidad pero necesita supervisi'n en los autocuidados -higiene, vestido, alimentaci'n. Fa paciente se muestra desorgani6ada a la hora de llevar a ca!o estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capa6 de reali6ar adecuadamente el !año diario, ni vestirse de 2orma correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos !ien los alimentos. Sueño conservado. ien orientada en las tres es2eras. "ecesita ga2as para ver de cerca. l contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje mon'tono, po!re y perseverante. "iega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque re2iere sentir algo de triste6a y ansiedad. Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano. Descri!e la relaci'n con su 2amilia como cordial, en especial con su hermano ;os< -uno de los dos que viven en +eneri2e, el resto en Eadrid descri!iendo a su madre como la persona m$s signi2icativa para ella. "unca ha desarrollado una actividad la!oral continua, aunque ocasionalmente ha tra!ajado como administrativa en una empresa 2amiliar. Se muestra indi2erente al preguntarle so!re sus relaciones sociales y no sa!e especi2icarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, =porta pocos datos so!re el patr'n se(ual, siendo sus conocimientos escasos en lo re2erente a las +S. Se muestra e(igente y ansiosa en el trato. s +estigo de ;ehov$, portando de un lado para otro su li!ro de lecturas !í!licas.
D&AGNOST&%O NANDA#
PLAN&"&%A%&ON
&dentificar Pro6lemas 7 Reales "actores De Riesgo# :.ncumplimient o del tratamiento r>c =usencia de conciencia de en2ermedad y mani2estado por ansiedad.
NO%# Determina o6jetivos#
rindar Eedidas para minimi6ar la progresi'n la ansiedad en la paciente. .
N&%# Determinar Actividades +erapias respiraci'n. nseñan6a% Proceso en2ermedad.
de
de
E(E%)%&ON#
EVAL)A%&ON
LLEVAR A %A*O A%T&V&DADES PLAN&"&%ADAS
M&DE RES)LTADOS O*TEN&DOS %ON LOS PA%&ENTES
Se crea un am!iente de con2ian6a, escuch$ndole con atenci'n y anim$ndole a mani2estar sus sentimientos, percepciones y miedos. .&Se proporciona in2ormaci'n o!jetiva y se e(plica todos los procedimientos Flevados a ca!o. 3. Se incluye a la paciente en las actividades desarrolladas en la unidad.
Valorar los conocimientos del paciente. &(plicarle la en2ermedad, sintomatología, pron'stico y tratamiento, procurando que se implique en el plan terap
valuar los conocimientos del paciente y re2o
D&AGNOST&%O NANDA# &dentificar Pro6lemas 7 Reales "actores De Riesgo# //:/ "="D= .D<2icit de autocuidado y =limentaci'n r>c ncapacidad para concentrarse y relajarse y mani2estado por dependencia
PLAN&"&%A%&ON
NO%# Determina o6jetivos#
?omentar autocuidado alimentaci'n adecuada paciente.
el y de
E(E%)%&ON#
EVAL)A%&ON
N&%# Determinar Actividades
LLEVAR A %A*O A%T&V&DADES PLAN&"&%ADAS
M&DE RES)LTADOS O*TEN&DOS %ON LOS PA%&ENTES
=sistencia en el autocuidado% !año>higiene
Se conciencia a paciente en la necesidad de una !uena alimentaci'n. Se enseña a paciente a utili6ar sus capacidades para su higiene y con2ort. Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus gustos. . Se le ponen los utensilios cerca, dej$ndole que se maneje sola, aunque con Supervisi'n. 3. Se le insiste en que de!e de masticar !ien los alimentos y tomarlos despacio. 4. Se intenta que la paciente vaya siendo lo m$s independiente posi!le. Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus gustos. registro de actividades .
Paciente con asistencia de en2ermería en salud mental y psiquiatría se reali6a actividades de capacitaci'n y utili6aci'n de capacidades de paciente para su autocuidado consiguiendo evoluci'n 2avora!le en el patr'n de salud de adaptaci'n y tolerancia al es
D&AGNOST&%O NANDA# &dentificar Pro6lemas 7 Reales "actores De Riesgo# 3,&=islamiento social r>c recursos personales inadecuados mani2estado por la 2alta de personas signi2icativas, em!otamiento emocional y triste6a.
PLAN&"&%A%&ON
E(E%)%&ON#
EVAL)A%&ON
NO%# Determina o6jetivos#
N&%# Determinar Actividades
LLEVAR A %A*O A%T&V&DADES PLAN&"&%ADAS
M&DE RES)LTADOS O*TEN&DOS %ON LOS PA%&ENTES
9e2or6ar sus redes de apoyo y su autoestima.
ducaci'n a paciente en ha!ilidades sociales.
#!servaci'n la situaci'n 2amiliar actual. G (plicaci'n a sus 2amiliares la manera en a que pueden ayudar.
Paciente con asistencia de en2ermería en salud mental y psiquiatría se reali6a actividades de capacitaci'n y utili6aci'n de capacidades de paciente para su autoestima y autopercepci'n*onsiguiendo evoluci'n 2avora!le en el patr'n 9#F&9
ntrenamiento de t
