Ejemplo de Historia Dermatología

HISTORIA CLÍNICA RESPONSABLE DE LA HISTORIA: Carlos Adrian Valdivia Cabrera Ectosco!a: Paciente de "# a$os de edad aarente% En aarente estado de no &ravedad con tinte ict'rico en escleras% I%

Ana(nesis A% )ili )iliac aci* i*n n +% No(bre: Angel Solorzano 2. Edad: 68 ,% Se-o: Masculino .% Ra/a: Negra #% Do Do(i (ina nanc ncia ia:: derec derec0a 0a "% L1&a L1&arr de naci naci(i (ien ento to:: Lima 2% L1&a L1&arr de de Pro Proce cede denc ncia ia:: Lima 3% Esta Estado do civ civil: il: Casado 4% Idio(a: Castellano +5% Reli&i Reli&i*n: *n: 11. 6rado de instr1cci*n: Superior/Ingeniro Ciil +7% Oc1aci*n Oc1aci*n act1al: act1al: !"erce adem#s de la $ocencia +,% Via8es Via8es en en el 9lti(o 9lti(o a$o: a$o: +.% Persona Persona resonsab resonsable: le: +#% Parent Parentesc esco: o: !sposa +"% )or(a )or(a de in&reso: in&reso: %ospitalizaci&n +2% )ec0a de 0istoria 0istoria cl!nica: cl!nica: 1'/()/2(16 12pm B% Ene Ener( r(ed edad ad act1 act1al al +% Tie( Tie(o o de ene ener( r(ed edad ad:: * a+os 7% Inicio Inicio de ener( ener(eda edad: d: Ins Insidi idioso oso ,% C1rs C1rsoo de de la la en ener er(e (eda dad: d: ,rogresio .% S!nt S!nto( o(as as rin rinci cia ale les: s: a.

,rurito

#% Rela Relato to cron cronol ol*& *&ic ico: o: Paciente en aarente b1en estado &eneral reiere ;1e 0ace , a$os aro-i(ada(ente la iel de las (anos se end1reci* < ;1e el rascado de ella daba ase a la aarici*n de 0eridas tio 1lceras en los dedos de a(bas (anos% En e-tre(idades < tronco aarici*n de a(ollas ;1e se reventaban < &eneraban costras% Dic0as lesiones &eneran r1rito en el aciente% "% A(l A(lia iaci ci*n *n de de la ana ana(n (nes esis is D1rante D1rante el c1rso de la ener(edad ener(edad act1al= act1al= la aciente aciente nie&a: D>II = cirrosis= cirrosis= 0iocolia 2% )1nc )1ncio ione ness biol biol*& *&ic icas as Aetito: disminuido Sed: Sin alteraciones Orina: -recuencia incrementada scura Heces: Normal

P'rdida de eso: de 60 a 6) II%

Antecedentes A% Personales +% 6enerales >aterial de vivienda:  Nole L1/: ,resenta A&1a: ,resenta Desa&?e: Presenta Ani(ales: 7 Perros Tio de ali(entaci*n: alanceada Tio de traba8o @act1al < anteriores: stetriz 7% )isiol*&icos Nacido de arto: Normal Desarrollo sico(otor @control de es!nteres= ca(ino= etc%:  Normal 

,% Historia se-1al N9(ero de are8as se-1ales: + Relaciones con 0o(ose-1ales: Nie&a so de anticoncetivos: Nie&a Ener(edades ven'reas: Nie&a B% Patol*&icos Vac1nas: No re3iere Ener(edades anteriores: o o o

Calculos de 4es5cula 4esicula reseccionada7 %A Cataratas

Hositali/aciones revias: Si Cir1&!as revias:E-tracci*n de ves!c1la Biliar Trans1siones: Si RA>: No reiere Aler&ia a ali(entos: No reiere III%

E-a(en Cl!nico A% E-a(en 6eneral +% )1nciones Vitales P1lso: "2 1lsaciones(in1to Resiraci*n: +, ventilaciones(in1to Presi*n arterial:no c1antiicada 7% Asecto 6eneral B1en estado &eneral B1en estado n1tricional B1en estado de 0idrataci*n 6rado de cooeraci*n: >1< colaboradora Orientaci*n esacioersonatie(o: B1ena

,% Piel < aneras Te(erat1ra: Nor(al Elasticidad: dis(in1ida H1(edad: dis(in1ida .% $as Coloraci*n: Nor(al )or(a: Conservada Consistencia: Conservada Llenado cailar: Menos no 3amiliares 

#% Siste(a iloso Cabello: B1ena i(lantaci*n Color: Ne&ro I(lantaci*n: B1ena Consistencia: Conservada Vello a-ilar: Conservado < sin alteraciones "% TCSC Cantidad: Nor(al Distrib1ci*n: Adec1ada Ede(as: Pierna derec0a N*d1los < t1(oraciones: No resenta 2% Siste(a lintico No adenoat!as B% E-a(en Re&ional +% Crneo )or(a < ta(a$o: Nor(al Vol1(en: Nor(al Si('trico )rente: Nor(al Ce8as: Conservadas= no >adarosis 7% O8os No e-otal(os Pesta$as: B1ena i(lantaci*n No tosis alebral Escleras a(arillas ,% Nari/ Ta(a$o < or(a: Nor(al No 0e(orra&ias= no secreciones No eroraci*n del tabi;1e .% Boca Ta(a$o: Nor(al

Len&1a: Nor(al= sin alteraciones #% C1ello )or(a < vol1(en: Conservado Tiroides: No se ala No in&1r&itaci*n <1&1lar "% T*ra- < 1l(ones Insecci*n Resiraci*n costal s1erior o T*ra- si('trico o No tira8es= no aleteo nasal= no cianosis= no disnea o Palaci*n Vibraciones vocales nor(ales o A(le-aci*n nor(al o Perc1si*n Sonoridad nor(al o A1sc1ltaci*n >1r(1llo vesic1lar asa bien or ACP o No ectorilo;1ia o No r1idos a&re&ados o 2% Cardiovasc1lar Insecci*n No se evidencian alteraciones o Palaci*n No c0o;1e de 1nta o No r'(itos o A1sc1ltaci*n Se a1sc1ltan +5 < 75 r1ido cardiaco o No ,5 r1ido= no solos o 3% Abdo(en Insecci*n Si('trico o 6lob1loso o Palaci*n No 1ntos dolorosos o Perc1si*n No (atide/ ni ti(anis(o o A1sc1ltaci*n R1idos 0idroa'reos nor(ales o 4% 6'nito1rinario Insecci*n No se evidencian t1(oraciones o Palaci*n Ri$ones no alables o

P1ntos renales < reno1reterales no dolorosos Perc1si*n PPL @ o A1sc1ltaci*n No solo de la arteria renal o o

IV% V% VI%

Dia&n*stico Sindr*(ico Vesic1lo= aolloso1lcerativo Dia&n*stico Pres1ntivo Poriria C1tanea Tar!a Dia&n*stico Dierencial Der(atitis de contacto Pse1do Poriria Ecce(a dis0idr*tico al(olantar Eider(olisis a(ollar ad;1irida

VII%

Plan de traba8o E-(enes a solicitar Pr1ebas serol*&icas Incl1