ENDODONCIA PARCIAL

DEFINICON ENDODONCIA (GRUPO 05) tratamiento de conductos conductos radiculares, radiculares, esto corresponde corresponde a toda terapia que es practicada Endodoncia es el tratamiento en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente.

DEFINICIÓN DE la endodoncia Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica podría decirse que abarca desde una protección pulpar  directa o indirecta, hasta la extirpación total de la pulpa dental

Causas que puedan requerir endodoncia 

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Caries dentales muy profundas. Traumatismos o golpes. Si la pieza dental ha sido manipulada en distintos procedimientos odontológicos. Cuando hay una inflamación irreversible del tejido pulpar (pulpitis). Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar  Reendodoncia

HISTORIA DE LA ENDODONCIA: Hace 2200 años se encontró la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenístico (200 años a.c.), fue declarada por nombrarse en un periódico de Jerusalén y se informó del hallazgo arqueológico en el Journal of the American Dental Association en el 1987. El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturación radicular consistía en un alambre de bronce que bloqueaba únicamente la entrada del conducto. La razón de esta técnica se atribuye al hecho de que por aquella época consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental. Esta teoría del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontró en el llamado papiro de Anastasia. Los Chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 años y también utilizaron la amalgama desde el año 659 de esta era. En 1750, fue descartada la teoría del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extracción dental para pulpas enfermas. Los inicios de la endodoncia fueron más empíricos que científicos. A continuación revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolución de la endodoncia:

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (S. I – 1910): Para los árabes la extracción dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron métodos para poder mantener los dientes en boca. -Serapion (S. X): colocación de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. -Albucasis (S. XI): Uso del cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido según sus creencias por un castigo divino. De ahí, surgió la creencia en los santos para aliviar y curar enfermedades (Santa Apolonia). La Odontología se quedo atrasada hasta la aparición en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas: -Vesalius (1514): Evidenció la presencia de una cavid ad en el interior de un diente extraido. -Leewenhoek (1678): Señalo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.

-Ambroise Paré: Aconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnóstico diferencial entre pulpitis y periodontitis. -Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infección focal, estableció relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el S. XVII, se produce un notorio avance de la odontología y se ve como se va separando de la medicina: -Fauchard: Fundador de la Odontología moderna, recomienda curas de algodón con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introducción de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Pb para la obturación posterior de los conductos. -Phillip Pfaff (1756): Mencionó por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Au y Pb). -Bourdet (1757): Uso de Au en hojas para la obturación de conductos. -Hudson: Para intentar conseguir una obturación hermética diseño atacadores especiales. -Spooner (1836): Uso de arsénico para desvitalizar la pulpa. -Maynard (1838): Fabricó el primer instrumento endodóntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformación cónica del conducto. En 1839 surge la primera Escuela de Odontología del Mundo en Baltimore (EE.UU). -Hill, A. (1847): Introducción de la gutapercha como material restaurador en odontología, mezclándolo con carbonato de calcio. -Barnum (1864): Empleó por primera vez el dique de goma. Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturación de conductos. -Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar. -Black (1870): Ox de Cinc como material de recubrimiento pulpar. -Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinónimo de obturación. Se intentará buscar un medicamento capaz de destruir  todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritación que producían. Destaca entre ellos, uno de los que más aguanto (más de 80 años), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. -Price (1901): Puso en relieve la importacia del uso de los Rayos X en endodoncia (visión de las lesiones periapicales). -Hunter (1910): Criticó la mala odontología que se practicaba. “conservadora de focos de infección”.

ÉPOCA DE LA INFECCIÓN FOCAL Y LOCALIZACIÓN ELECTIVA: A pesar de los hallazgos de los últimos años de la época anterior, no fue hasta 1920 cuando llegó la “Teoría de la sepsis oral” a los EEUU, y se estudió clínica y experimentalmente. -Billings (1921): Afirmó que el diente despulpado era un foco de infección y el responsable de enfermedades sistémicas. -Rosenow (1922): Propuso la “Teoría de la localización electiva”: Desvitalizó dientes de perro y provocó una infección artificial y observó que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por  una bacteriemia se fijaban en un órgano a elección y de menor resistencia para producirle alteraciones patológicas. Esta teoría de la sepsis oral dió pie a numerosas investigaciones. Determinando una separación entre los que se dedicaban al estudio y la práctica endodóntica, surgiendo básicamente tres

grupos: 1) LOS LOS RAD RADIC ICAL ALES ES:: Por Por tem temor or a la infe infecc cció ión n focal focal indi indica caban ban la ext extra racc cció ión n de todos todos los los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. 2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la técnica y darle más base científica. 3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, iniciándose una moderación en el uso de métodos y medios antibacterianos enérgicos, basándose en principios más biológicos, con lo que surge la era biológica. Este grupo también intenta combatir las ideas de los radicales, iniciándose la tercera época de la historia endodóntica.

ÉPOCA DEL RESURGIMIENTO ENDODÓNTICO (1928-1936): En esta época se demostró con pruebas radiológicas: la necesidad de los rayos X para la realización de una buena endodoncia, y como ésta obtenía resultados satisfactorios en la disminución de las lesiones periapicales de los dientes afectados. También se produjeron una serie de pruebas bacteriológicas e histopatológicas, en las que se enfrentaron resultados de bateriólogos e histopatólogos. Y tras numerosos estudios, Fish y Mac Lean, demostraron que las bacterias recogidas en el ápice del alveolo dentario (bacteriemia transitoria), eran llevadas desde las bolsas periodontales hacia aquellas regiones, de igual modo que al interior de los vasos que se rompían durante la extracción del diente. Por todo ello, y tras repetidas experiencias en lo mismo, se invalidaron todas las teorías y trabajos realizados hasta 1936: comprobaron que en realidad no existían bacterias en aquellas zonas. Y con ello se entra en la etapa de la afirmación de la endodoncia.

ÉPOCA DE LA AFIRMACIÓN DE LA ENDODONCIA (1936-1976): (1936-197 6): Fish (1939), no quedó satisfecho con el hecho de que las pruebas radiológicas mostrasen una lesión periapical y que no existieran microorganismos en esa zona, así que dedició realizar  nuevos estudios en perros. Tras lo cual definió cuatro zonas:

1) Zona de infección: donde se encontraba el área central de bacterias rodeadas por  leucocitos neutrófilos polimorfonucleares. Sede de los microorganismos. 2) Zona de contaminación: Donde no se encontró microorganismos, pero si sus toxinas, que producían la destrucción celular. 3) Zona de irritación: De igual modo que la anterior no presentaba microorganismos pero, a diferencia, sus toxinas se encontraban más diluidas (lisis ósea alrededor de la lesión para impedir su avance). 4) Zona de estimulación: Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. Las toxinas estaban tan diluidas aqui, que en lugar de irritación, estimulaban la regeneración ósea por la estimulación de los fibroblastos. Esta información la extrapoló a los dientes depulpados y obtuvo las siguientes conclusiones: -El foco de infección estaba localizado en el interior del conducto. -Las zonas de defensa orgánica se encontraban en la zona periapical (región sagrada por su poder de autorreparación, para laceración de la lesión inicial). Por ello, una vez eliminada la causa de la infección del interior del conducto, se frenará la consecuencia que era la lesión periapical. También vió que en función de la virulencia y número de bacterias aparecían procesos agudos (alto número y virulencia, además de resistencia orgánica baja) o crónicos (bajo numero y virulencia, a la vez que resistencia elevada) en el diente. Esta época también tuvo otras aportaciones a destacar:

-Badan (1935): Introducción del cemento para la obturación de conductos (alcafal). -Jasper (1933): Presentó las puntas de plata y conos de gutapercha calibrados en función al diámetro de los instrumentos usados en la preparación del conducto. -Walker (1936): Empleo de hipoclorito de sodio como solución irrigante. -Grossman (1937): Evaluación clínica y radiológica de 2000 pacientes, obteniendo un éxito del 76% de los casos de endodoncia. -Zander (1939): Curación completa de la pulpa protegida con Ca(OH). A finales de este período destacan las mejoras en la radiografía, los anestésicos y los procedimientos, así como por la introducción de nuevos métodos y agentes. Hizo su aparición el hidróxido de calcio como hemos mencionado anteriormente, el ácido etilendiaminotetraacético (etheltenediaminetetraacetic acid, EDTA), para la quelación y muchos medicamentos para el conducto radicular. Durante este mismo período Grossman publica el primer libro de texto importante dedicado a la endodoncia: Root Canal Therapy y nombró la llegada de los instrumentos estandarizados, que posteriormente en el 1956 propondrían Ingle y Levine. En 1962 se aceptó por parte de la Asociación Americana de Endodoncia la propuesta de Ingle en cuanto a estandarización de los instrumentos, dando origen a lo que hoy se conoce como International Standards Organization (ISO). La industria Kerr Manufacturing fue la primera en construir estos nuevos instrumentos, que fueron conocidos como instrumentos tipo K, siendo también los más copiados en el mundo. Incialmente la fabricación de las limas endodónticas se originaba de la torsión de un asta piramidal de acero de carbono, siendo este material sustituido después de 1961 por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. Otro dato importante en esta época es la aceptación por la Asociación Dental Americana de la Endodoncia como especialidad, en el 1963. Otra gran contribución para el perfeccionamiento y simplificación de la técnica endodóntics fue atribuida a Herbert Schilder, en 1974, en un trabajo publicado en la revista Dental Clinics os North America el cual se transformó en un clásico de la literatura endodóntica. El autor  recomendó un nuevo concepto de preparación de conductos radiculares caracterizándolo con dos palabras: Cleaning and Shaping (Limpiado y modelado del conducto radicular).

ENDODONCIA CONTEMPORÁNEA: Es difícil establecer una fecha concreta del inicio de este último período en la endodoncia hasta hoy en día. Lo que si es cierto es que es el período de los sistemas rotatorios de níquel - titanio, del estudio de los irrigantes, de los motores de endodoncia, del dique de goma, de los distintos sistemas de obtu obtura raci ción ón,, de los los dist distin into toss sell sellad adore oress de endo endodo donc ncia ia,, de la guta gutaper perch cha a y el resi resilo lon.. n.... Civjan en el 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleación NiTi (níquel-titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodónticos. Las ligas metálicas de níquel-titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de Artillería Naval de la Marina Americana para la fabricación de instrumentos de propiedades antimagnéticas y resistencia a la corrosión por el agua salada. Recibieron el nombre genérico de Nitinol (Nickel-Titanium Naval Ordance Laboratory). El auge del níquel-titanio se da en la década de los sesenta, al ser utilizado por la NASA, principalmente en la fabricación de antenas de naves y satélites espaciales. Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia. Walia, Brantly y Gerstein, en la década de los ochenta, refirieron el uso del alambre de ortod todonci ncia de Nitinol par para la fabri bricaci ación de limas endodón odóntticas manuales. es.

Estas limas, poseían dos o tres veces más flexibilidad elástica que las de acero inoxidable, además de mayor resistencia a la fractura por torsión. A partir del inicio de la década de los noventa, las empresas fabricantes de instrumentos comienzan a producir las limas manuales de níquel-titanio. Debido a la superelasticidad de estas limas, no se aconsejó su uso para la exploración de canales o para abrir espacio en dirección apical. Con la llegada del níquel-titanio fue posible desarrollar de manera práctica otro tipo de instrumento, semejante a la lima, que pudiera ser eficaz como instrumento rotatorio en los conductos radiculares, especialmente los curvos. Luego, surgió la necesidad de imitar el movimiento manual, pues la flexibilidad del nitinol permitía la introducción de los instrumentos ejecutando una rotación de 360° hasta en conductos curvos. Así es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta liga; NT Sensor (NT Company USA). La base teórica del funcionamiento de esta lima está en el condensador de McSpadden, que fue confeccionado en nitinol para facilitar su utilización en canales curvos. En poco tiempo, otros instrumentos de níquel-titanio invadieron el mercado como el Sistema Lightspeed, el Profile, Quantec y Pow-R, Protaper, K3, Hero 642, Mtwo, Race, Endosequence, GT... Hoy en día existen muchos sistemas distintos de instrumentos rotatorios, y el objetivo de todos ellos es aprovechar las cualidades del NiTi para poder realizar nuestros tratamientos de endodoncia.

OBJETIVOS DE LA ENDODONCIA La endodoncia en el campo de la odontología que estudia la morfología de la cavidad pulpar, la fisiología y la patología de la pulpa dental, así como la prevención y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. Dentro de los objetivos de esta obra, los procedimientos terapéuticos conocimientos pueden ser reunidos, genéricamente, en dos grupos:

que se efectúan en esta área de

1.- tratamientos conservadores 2.- tratamientos radicales En el primero de los conjuntos están la protección pulpar indirecta y directa. El curetaje pulpar y la pulpotomia, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales la pulpectomia y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada en la forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. Por las características de los tratamientos radicales y por los objetivos de esta primera parte. Ellos serán descritos con mayor detalle.

FASES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO El tratamiento de elección para la enfermedad periapical es la eliminación de los microorganismos y sus productos del sistema de conductos radicular. Podríamos entender la pulpectomía como el tratamiento que extirpa la totalidad de la pulpa, pero en realidad es un tratamiento mucho más complejo, que persigue la total eliminación del contenido del sistema de conductos radiculares (bien se trate de pulpa o restos necróticos), y además busca conseguir el sellado hermético de dicho sistema, dejándolo aislado del resto del organismo. Consta de varias fases, que deben llevarse a cabo de forma secuencial. Cada una de ellas tiene unos objetivos específicos que deben ser cumplidos, pero todas tienen uno común: permitir realizar correctamente la fase posterior. Un fallo en cualquiera de ellas provocará el fracaso de la cadena entera. Los pasos son:  

Anestesia. Aislamiento del diente.

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Apertura cameral. Conductometría. Instrumentación. Obturación. Control.

La apertura cameral  consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cámara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstáculos hasta el final de la raíz. La conductometría es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser  trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milímetros finales de la raíz. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales), radiográfica y electrónica (mediante unos aparatos llamados localizadores de ápice). Persigue la limpieza del conducto y la conformación del mismo para facilitar  la fase de obturación. Consiste fundamentalmente en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en condiciones biológicas aceptables para poder ser obturado. En los procesos patológicos pulpares, no sólo se afecta la pulpa, sino también la dentina (tejido que rodea la pulpa), por lo que será también preciso eliminar parte de la pared del conducto. Esto se lleva a cabo con unas limas de acero cónicas (más estrechas en la parte final de la raíz), las cuales se introducen dentro de los conductos radiculares, empezando con limas de diámetro fino, y vamos aumentándolo progresivamente. Con estas limas se puede trabajar a mano, o bien mediante unos aparatos que le confieren velocidad de rotación para hacer el procedimiento más rápido. Mientras tanto se debe irrigar el conducto con líquido irrigador y aspirar para evitar que queden restos empaquetados al final del conducto. El material de obturación más utilizado hoy día es la gutapercha, en forma de puntas o conos. Una vez finalizada la fase de instrumentación se debe secar el conducto con unas puntas de papel del mismo tamaño que las limas que hemos utilizado, se introducen en el conducto y la dejamos unos segundos hasta que se humedece. Retiramos esa punta e introducimos otra, así hasta que salga totalmente seca. Después seleccionamos la punta de gutapercha que llegue hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tenía forma cónica). Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografía para comprobarlo. Una vez terminado el tratamiento endodóntico obturaremos el diente (la corona) con un material de obturación, pero deberemos observar la evolución del tratamiento haciendo controles clínicos y radiográficos. La periodicidad de estos controles variará según el caso de que se trate. PRINCIPIOS DE LA ENDODONCIA •

ACCESO:

El primer paso hacia la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de éxito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar. Se denomina también apertura cameral o coronal y es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares. Tiene como objetivo primordial la localización de conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos. Al acceso lo podemos definir como: “la remoción quirúrgica del techo de la cámara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que cada caso requiera que no admite prejuicio en su diseño y establece la angulación funcional para la preparación de conductos” •

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CONFORMACIÓN APICAL: La conformación apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformación y ubicación del foramen apical deberá permanecer como su forma original. La conformación que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para así permitir la distorsión de los materiales de obturación al compactarlos con el perímetro asimétrico del foramen. CONFORMACIÓN DEL CUERPO: Aunque la conformación ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformación también debe adecuarse a la estructura radicular  externa. Una sobre instrumentación puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raíz. Una conformación escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminación. CONICIDAD CONVERGENTE HACIA EL ÁPICE. LUZ DEL FORAMEN: con este último principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen

proceso de limpieza y conformación diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando así la preservación de la anatomía apical. (2,3,4) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensión por dentina, excepto a nivel del foramen o forámenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque sí, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depósito de dentina reaccional o secundaria. CAVIDAD PULPAR

1. PORCIÓN CORONARIA. Denominada cámara pulpar: está situada en el centro de la corona, siempre es única, acompaña la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Está constituida por: •

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Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cóncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cúspides, donde se alojan los cuernos pulpares Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y más o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cámara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ángulo, nichos de forma cónica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cámara y el conducto radicular. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde están orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espolón, codo o zoclo cervical que forma un escalón en la región más profunda de la pared lateral.

2. PORCIÓN RADICULAR O CONDUCTOS RADICULARES: Es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes: en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cónica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción apical, forma similar a la de la raíz. Con fines didácticos y para su descripción, es posible dividir el conducto radicular en tercios: •

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El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por sus vértices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por límite apical la unión cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario. Región apical Región periapical conducto dentinario membrana o ligamento periodontal conducto cementario pared y hueso alveolar extremidad pulpar límite o región cemento-dentina-conducto (CDC) ápice radicular  cemento radicular foramen apical forámenes accesorios.

REGIÓN APICAL -Conducto dentinario -Conducto cementario -Extremidad pulpar  -Límite o región cemento--Dentina-conducto (CDC) -Apice radicular  -Cemento radicular  -Foramen apical -Forámenes accesorios

REGIÓN PERIAPICAL -Membrana o ligamento periodontal -Pared y hueso alveolar 

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLIGA PULPAR Y PERIAPICAL CON FINES ENDODONTICOS (GRUPO06) Existe falta de correlación entre los síntomas y signos clínicos y el estado histológico real de la pulpa. Puesto es imposible determinar el diagnostico histológico de la pulpa, sin extraerla y enviarla para examen, se ha desarrollado un sistema de clasificación clínica. Se basa en los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas clínicas. Pretende ofrecer términos y frases básicos, que puedan utilizar los clínicos para describir la extensión de la enfermedad de la pulpa y periapical, antes de seleccionar un método de tratamiento. Una clasificación clínica de este tipo no pretende enumerar todas las posibilidades combinaciones de inflamación, ulceración, proliferación, calcificación y degeneración de la pulpa o el aparato de sostén .Por el contrario, su objetivo es sugerir, del modo más amplio posible, si la pulpa está sana o enferma, y ayudar a que el clínico decida si debe eliminarse, basándose en su experiencia clínica. Los términos enumerados en el texto siguiente describen los principales síntomas y signos clínicos de los grados de inflamación o degeneración de la pulpa y los tejidos periapicales.los términos clínicos aplicados a la enfermedad periapical sugieren naturaleza, la duración y el tipo de exudación hallada en los procesos patológicos

ENFERMEDAD PULPAR Dentro de límites normales La pulpa es asintomática y produce una respuesta transitoria, entre leve y moderada, a los estímulos térmicos y eléctricos. Cuando se elimina el estimulo, la respuesta cede casi inmediatamente. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o la palpación. Las radiografías relevan un conducto claramente delineado, que se adelgaza con suavidad hacia el ápice. No existe evidencia de reabsorción radicular y la lámina dura está intacta En ausencia de otros síntomas y signos indicadores de enfermedad, los dientes con calcificación canaliculares se consideran dentro de los límites normales. El envejecimiento, las características idiopáticas del paciente, el estrés físico de los procedimientos restauradores, la enfermedad, la terapia periodontales, la atrición, la abrasión y el traumatismo, pueden causar aposición, en una pulpa por lo demás sana, de cantidades excesivas de dentina a través del sistema canalicular. Muchas veces detectan calcificación canalicular y reabsorción interna en el examen radiográfico habitual. A veces, un diente anterior evidenciara un cambio de coloración de la corona, indicativo de calcificación de la cámara. Sin embargo, puesto que la metamorfosis cálcica rara vez conduce a necrosis, en general solo es necesario vigilar  esos dientes para detectar posibles cambios indicativos de enfermedad. 

PULPITIS REVERSIBLE

La pulpa esta inflamada hasta el punto de que los estímulos térmicos incluso el frio causan una respuesta de hipersensibilidad rápida, aguda que cede tan pronto como desaparece el estimulo. Por lo demás, la pulpa permanece asintomática. Cualquier irritante capaz de afectar a la pulpa pude causar pulpitis reversible, incluyendo caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones y restauraciones inestables. Esta no es una enfermedad si se elimina el irritante se evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los túbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, esta recuperara un estado asintomático, sin inflamación. Por el contrario, si el irritante persiste, los síntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido, o hacerse más extensos y conducir a una pulpitis irreversible. La pulpitis reversible se puede diferenciar del irreversible sintomática de dos formas.

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I.

La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea al cambio térmico que cede tan pronto como se elimina el estimulo. Sin embargo, la pulpitis irreversible sintomática origina una respuesta dolorosa al cambio de temperatura, que persiste después de desaparecer el estimulo

II.

La pulpitis irreversible no cursa con dolor espontaneó (no provocado). La pulpitis irreversible sintomática suele causar dolor espontaneo. Por tanto, la diferencia clave radica en que la pulpitis reversible es reactiva; solo produce una respuesta, aunque exagerada, cuando es estimulada.

PULPITIS IRREVERSIBLE

Puede ser aguda, subaguda o crónica; puede tener parcial o total, y acompañarse de infección o ser estéril. Desde el punto de vista clínico, la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de los casos. La extensión apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clínicamente, hasta que el ligamento periodontal se afecta por  la cascada de mediadores inflamatorios, y el diente se convierte en sensible a la percusión. Los cambios dinámicos son continuos en la pulpa inflamada irreversiblemente; la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor agudo en cuestión de horas Pulpitis irreversible asintomática Aunque infrecuente, la pulpitis irreversible asintomática puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática en un estado latente. Las caries y el traumatismo son las causa más comunes de esta situación, que se puede identificar por al información recogida de la historia dental del paciente y con radiografías correctamente expuestas 

PULPITIS HIPERPLASICA

El crecimiento rojizo, con forma de coliflor del tejido de la pulpa a través y alrededor de una exposición cariosa, representa una variedad de pulpitis irreversible asintomática. La naturaleza proliferativa de esta reacción de la pulpa, conocida a veces como pólipo pulpar, se atribuye a una irritación crónica de grado bajo y a la abundante vascularización hallada típicamente en personas jóvenes. En ocasiones, puede causar dolor transitorio leve durante la masticación. 

REABSORCIÓN INTERNA

La reabsorción interna es una situación indolora, originada por la concentración de células osteoclasticas sanguíneas, que producen la destrucción de la dentina. En muchas ocasiones, el proceso destructor se inicia con un traumatismo. La reabsorción interna se suele identificar con motivo de un examen radiográfico por otros motivos. Si no se identifica, la reabsorción interna acabara por perforar la raíz. Antes de perforar la corona, la reabsorción se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Solo el tratamiento endodontico precoz para eliminarlas células osteoclasticas prevendrá la destrucción del diente. 

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza por paroxismos espontáneos (no provocados), intermitentes o continuos, de dolor. Los cambios bruscos de temperatura (habitualmente, el frio) causan episodios prolongados de dolor (es decir, el dolor persiste después de eliminar el estimulo térmico). El dolor puede aliviarse en algunos pacientes mediante la aplicación de calor o frio. En ocasiones, estos comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia adelante) provocan dolor, lo que causa interrupciones del sueño. A pesar del empleo de varias almohadas para estabilizarse a un nivel postural confortable, pueden seguir experimentando dolor. En general, el dolo de la pulpitis irreversible sintomática es entre moderado e intenso; puede ser agudo o romo, localizado o referido. En la mayoría de los casos, las radiografías no son útiles para establecer el diagnostico, puesto que la inflamación permanece confinada a la pulpa. Sin embargo, quizás permitan identificar los dientes causantes (por la presencia de caries profundas, restauraciones extensas, pins, evidencia de recubrimiento pulpa previo, metamorfosis cálcica) en la fase avanzada de la pulpitis irreversible sintomática el engrosamiento de la porción apical del ligamento periodontal puede hacerse evidente en las radiografías. Esta se puede diagnosticar, mediante la síntesis de la información obtenida con una historia dental concienzuda, un examen visual completo, radiografías bien expuestas y pruebas térmicas realizadas con cuidado. Si existe dolor  irradiado o referido, la aplicación de 0.2 ml de anestesia intraligamentosa en el surco distal del diente correctamente identificado detendrá el dolor de inmediato. El PPE tiene poco valor para el diagnostico de la pulpitis irreversible sintomática puesto que la pulpa, aunque inflamada, sigue respondiendo a la estimulación eléctrica. El proceso inflamatorio dela pulpitis irreversible sintomática puede hacerse tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transición degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los síntomas usuales de la pulpitis irreversible sintomática pueden ceder conforme se produce la necrosis.

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NECROSIS

El termino necrosis, que significa muerte de la pulpa, se refiere a una condición histológica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine interrupción prologada del suministro de sangre a la pulpa se puede ser parcial o total , y los restos de la pulpa se pueden licuar o coagular. La necrosis total es asintomática antes de afectar al ligamento periodontal, puesto que los nervios de la pulpa carecen de función. Por esta razón, no existe respuesta a la prueba térmica o eléctrica. Cierto cambio del color de la corona

puede acompañar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores, pero este signo diagnostico no es fiable. La necrosis parcial quizás sea difícil de diagnosticar, dado que puede provocar algunos síntomas asociados a ala pulpitis irreversible. Por ejemplo, un diente con dos conductos radiculares, puede tener inflamación de la pulpa en un conducto, y una pulpa necrótica en el otro. Las toxinas bacterianas (y a veces, las bacterias) que producen necrosis pulpas, siguen el tejido de la pulpa a través del agujero apical, hasta alcanzar al ligamento periodontal y provocan una reacción inflamatoria en el periodonto. Esta inflamación conducirá a engrosamiento del ligamento periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a ala percusión y la masticación. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular, muchas veces se produce enfermedad periapical. La dificultad para aplicar el término “necrosis” radica en que las pruebas de vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulación eléctrica y térmica de los nervios pulpares. En los dientes que han sufrido un traumatismo, que tienen ápices inmaduras o que se han calcificado con la edad la función nerviosa puede disminuir o cesar, mientras que la pulpa conserve una irrigación intacta. Así pues la confianza excesiva en las pruebas térmicas y eléctricas puede conducir a la eliminación innecesaria de una pulpa desnervada, pero lo demás san. Es posible que el empleo de pruebas más sofisticadas, como la flujometria DOPPLOR laser o la pulsiometria, permita superar estas limitaciones y proporcione una prueba clínica capaz de identificar de modo más fiable la necrosis de la pulpa.

ENFERMEDAD PERIAPICAL 

PERIODONTITIS APICAL AGUDA

Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del ápice. Esta puede constituir el resultado de la extensión de una inflamación de la pulpa en el tejido periapical el traumatismo mecánico o químico producido por instrumentos o materiales endodonticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusion o bruxismo. Puesto que la periodontitis apical aguada puede ocurrir alrededor de dientes con o sin vitalidad, las pruebas térmicas y eléctricas de la pulpa proporcionan el único medio para confirmar la necesidad de tratamiento endondontico. Como siempre, la necesidad de tratamiento endodoncico solo depende del estado de la pulpa. Aunque exista periodontitis apical aguada, el ligamento periodontal apical puede estar dentro de límites normales o mostrar solo un ensanchamiento ligero, en las radiografías previas al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de percusión y masticación pueden provocar dolor entre ligero y extremo. Si el diente conserva la vitalidad, el simple ajuste de la oclusión suele aliviar el dolor. Si la pulpa a experimentado necrosis y no se trata la periodontitis apical aguada secundaria, pueden aparecer síntomas adicionales conforme la enfermedad avanza a hacia la siguiente fase, el absceso periradicular agudo. 

ABCESO PERIRRADICULAR AGUDO

Este está formado por un exudado purulento (absceso) causante del dolor, alrededor del ápice. Este absceso constituye el resultado de la exacerbación de la periodontitis apical aguada En una pulpa infectada necrótica. Aunque la enfermedad puede ser muy grave, el ligamento periodontal quizás tenga un aspecto dentro delimites normales o solo evidencien un engrosamiento ligero. Tal hecho se debe al proceso rápido (agudo, en el sentido cronológico) de la infección, que se ha extendido mas allá de los confines de la lamina cortical, antes de que la radiografía permita detectar la desmineralización. Así pues la radiografía periapical puede revelar solo una lamina dura relativamente normal o algo engrosada. Los síntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo rápido de tumefacción ligera o intensa, dolor moderado o fuerte, dolor a la percusión y la palpación y quizás un ligero aumento de la movilidad del diente. En los casos, más avanzados, el paciente tiene fiebre. La extensión y la distribución de la tumefacción dependen de la localización del ápice y las inserciones musculares, y del grosor de la lámina cortical. El absceso periradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y del absceso fénix del modo siguiente: En caso del absceso periodontal lateral, las pruebas eléctricas y térmicas de la pulpa confirman su vitalidad aunque los síntomas de este tipo de absceso pueden imitara a los del absceso perirradicular agudo. Además con solo raras excepciones se encuentra una bolsa periodontal profunda asociada con el absceso periodontal lateral. Los síntomas del absceso fénix y los del absceso perirradicular agudo son idénticos. (Cuando se parecía una radiotransparencia periapical, la lesión se denomina absceso fénix.) 

PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA

En general, es una lesión periapical asintomática que solo se manifiesta en la radiografía .las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la región periapical desde la pulpa necrótica, causan una reacción inflamatoria y producen desmineralización extensa del hueso trabecular y cortical. Las lesiones apreciadas en las radiografías pueden ser  grandes o pequeñas, difusas o circunscritas. En ocasiones puede existir hipersensibilidad ligera a ala percusión o a ala palpación o ambas. Muchas veces el paciente dirá que aunque el diente no le duele lo siente diferente o hueco a la percusión. Un trayecto fistuloso denominado fistula o furúnculo gingival, indica la presencia de supuración franca, y

la lesión se conoce también como periodontitis apical supurada crónica o absceso apical crónico. Cuando la presión del pus es aliviada por el drenaje a través de un trayecto fistuloso, es posible que el trayecto se cierre temporalmente. Cuando aumenta otra vez la presión (los k induce hipersensibilidad a la palpación), el trayecto fistuloso reaparece. La ausencia general de síntomas, la presencia de una radiotransparencia periapical y la comprobación de necrosis de la pulpa confirman el diagnostico de periodontitis apical crónica. Una pulpa totalmente necrótica proporciona un refugio seguro para los microoganismos anaerobios y sus aliados nocivos: si no existe vascularización, no existen células defensivas. Por esta razón solo la limpieza completa el remodelado y la obturación del conducto radicular  eliminaran la fuente de la enfermedad periapical y crearan un microambiente que permita la remineralizacion de las lesiones periapicales. 

ABSCESO FÉNIX

Siempre esta precedido por una periodontitis apical crónica. Los isntomas y signos del absceso fénix son idénticos a los del absceso perirradicular agudo, pero la radiografia revela una radiotransparencia periapical, que indica la existencia de enfermedad crónica. Esta lesión se pude producir si una periodontitis apical supurada crónica empeora, sin que exista un trayecto fistuloso para aliviar la presión; aparecerán síntomas idénticos a los encontrados en los casos del absceso perireadicular agudo. 

OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL

Se caracteriza por mineralización ósea excesiva alrededor de un diente asintomático Que conserva la vitalidad. La radiolucencia puede estar causa pro una irritación pulpar de bajo grado. Puesto que la condición es asintomática y benigna, no requiere tratamiento endodoncico.

ANALISIS CLINICO RADIOGRAFICOS EXAMEN CLINICO Una vez que realicé la indagación a cerca de los síntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realización de un Examen Clínico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal. Debo revisar toda la hemiarcada que le esté molestando al paciente y debo revisar: •

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Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologías pulpares reversibles. Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que se asocian a una patología de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles. Presencia de tumefacción intraoral o presencia de fístulas, lo cual está asociado a pulpas necrótica.

EXAMEN RADIOGRAFICO Aunque la radiografía posiblemente sea el instrumento diagnostico más útil por si solo a disposición del odontólogo, también es el que peor suele usarse. Con demasiada frecuencia, la sombra radiográfica bidimensional es mal interpretada, lo que puede conducir a errores diagnósticos y, por tanto, a un tratamiento incorrecto. Las radiografías solo son un complemento para el diagnostico: una de las piezas del rompecabezas que ayudan a identificar el cuadro completo. Por esta razón, la radiografia diagnostica solo se debe utilizar después de realizar la historia y el examen clínico. Estas tienen varias limitaciones hacer tratamiento alguno. Después de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnósticas, le tomo una radiografía a mi paciente y hago un diagnóstico radiográfico ( debo tomar la radiografía que más se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales, oclusales, panorámicas, etc.). Las radiografías se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observación y evaluación: tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografía sin evaluar. El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que están causando lesión en el mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raíz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Osteítis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una resorción del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminación del cuadro patológico.

Debo distinguir las estructuras anatómicas naturales de las imágenes patológicas, por ejemplo, distinguir el agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idiopática de Inle. 

ENFERMEDADES DE LA PULPA

 PULPA SANA Manifestaciones clínicas : No se observan síntomas de importancia. Silencio clínico Examen clínico Examen radiográfico 

: Respuesta normal a las pruebas de sensibilidad : No hay cambios Radiográficos periapicales

PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones clínicas : No existen antecedentes de dolor espontáneo. Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos: frío,calor,dulce. : Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y eléctricas. Examen clínico Obturaciones fracturadas o desadaptadas y caries.

Examen radiográfico

: No presenta cambios

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PULPITIS IRREVERSIBLE

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PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones clínicas : Dolor irradiado, referido en estadíos iniciales de inflamación pulpar. Dolor localizado en estadíos avanzados de inflamación pulpar  Dolor espontáneo moderado-severo, constante y/o persistente. Puede aumentar con cambios posturales El dolor puede ser pulsátil, presentar episodios de dolor con los cambios de T° y aumenta con el calor y disminuye al aplicar el frío en estados avanzados. Examen clínico : Pruebas de sensibilidad positivas térmicas y eléctricas Puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas Antecedentes de trauma.

Examen radiográfico : Posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolúcida de la corona compatible con caries. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones profundas.

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PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA

ABIERTA Manifestaciones clínicas : Dolor localizado Dolor leve de corta duración que se aumenta con la masticación. Examen clínico : Exposición pulpar por caries,fractura coronal complicada sin tratamiento. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal prolongada, en ocasiones retardadas. Examen radiografico :No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolúcida en la corona compatible con caries.

CERRADA Manifestaciones clínicas cambios térmicos

: Dolor ocasional moderado. Dolor leve de corta duración que se aumenta con los

Examen clínico : Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal prolongada. Hria. De trauma,recubrimiento pulpar directo,restauraciones profundas, ortodoncia, caries profundas sin exposición pulpar aparente Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión de baja intensida y larga duración. Examen radiográfico : No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones o caries profundas.

 PULPITIS HIPERPLASICA Manifestaciones clinicas : Dolor nulo o leve por presión sobre el pólipo. Posible sangrado durante la masticación Puede presentar dolor espontáneo,así como un aumento al dolor a los estímulos térmicos. Examen clínico : Exposición pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tto. con presencia de un sobrecrecimiento rojizo en forma de coliflor del tejido pulpar a través y alrededor de la exposición. Hacer Dx diferencial entre hiperplasia gingival y granuloma piógeno. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada.

Examen radiográfico

:No existen cambios

Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar 

 REABSORCÓN INTERNA Manifestaciones clínicas

: Asintomático

Examen clínico : Pruebas de sensibilidad (+) o retardadas Mancha rosada o puntos rosados en la corona Posible Hria. De trauma dentoalveolar, ortodoncia, bruxismo, recubrimiento pulpar directo, recesión radicular vital. Examen radiográfico : Imagen en forma de balón Radiolúcida con densidad uniforme,márgenes lisos, definidos,distribución simétrica,a veces excéntrica. Pérdida de la anatomía original del conducto. La lesión no se desplaza al variar la angulación horizontal, se recomienda otra Rx meso o distoradial para Dx. Diferencial con reabsorción externa progresiva inflamatoria donde la lesión si se desplaza En estados avanzados la pulpa puede necrosarse, desarrollar patología periapical o continuar vital y producir  perforación lateral. 

NECROSIS PULPAR

Manifestaciones clínicas

: Asintomático

Examen clínico : Pruebas de sensibilidad(-) puede dar falsos (+) por multirradiculares donde no hay necrosis total de los conductos,fibras C remanentes en apical y estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo,verdoso o gris Presenta pérdida de la translucidez y la opacidad se extiende a la corona Puede presentar movilidad y dolor a la percusión Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral En caso de trauma pueden no observarse.

Examen radiográfico : Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del espacio del ligamento Periodontal Radiolúcido de la corona compatible con caries. Radiopaco compatible con restauraciones profundas. 

DEGENERACIÓN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA

Manifestaciones clínicas

:Asintomática

Examen clínico : Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta retardada o muy disminuida. Cambio de color coronal a un tono amarillento

Posible Hria. De trauma dentoalveolar,terapia periodontal, atricción, abrasión, ortodoncia y procedimientos restaurativos extensos

Examen radiográfico lumen del conducto radicular.

: Disminución del tamaño de la cámara pulpar y reducción o ausencia del

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ENFERMEDAD PERIAPICAL

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PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA

Manifestaciones clínicas

: Severo de larga duración

Dolor localizado persistente y continuo Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas Dolor a la masticación,contacto oclusal,percusión y palpación

Examen clínico

: Hria. De preparación y/o de obturación de conductos previa

No presenta tumefación intra o extraoral Diente extruído.

Examen radiográfico

:Puede o no revelar cambios.

Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. 

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA Puede ser derivada de:

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NECROSIS PULPAR

Manifestaciones clínicas

:Dolor espontáneo de moderado-severo de corta evolución

Dolor a la masticación y contacto oclusal

Examen clínico

Examen radiográfico

:Pruebas de sensibilidad (-)

:Puede o no revelar cambios rx

Puede observarse ensanchamiento del espacio del Ligamento Periodontal

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PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA

Manifestaciones clínicas

Examen clínico

: Asintomática

: Pruebas de sensibilidad (-)

Característica patognomónica: fístula o tracto sinuoso Puede estar asociada a fracaso endodóntico, fracturas verticales, síndrome del diente agrietado.

Examen radiográfico radicular 

: Zona radiolúcida a nivel periapical compatible con reabsorción osea y/o

Debe tomarse una fistulografía

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PERIODONTITIS APICAL CRONICA NO SUPURATIVA

Manifestaciones clínicas

:Generalmente asintomática, asociada a molestia muy leve.

Examen clínico :Respuesta anormal o (+) a la percusión Sensibilidad ligera a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea vestibular Pruebas de sensibilidad (-).

Examen radiográfico radicular.



:Zona radiolúcida a nivel periapical compatible con reabsorción ósea y/o

OSTEITIS CONDENSANTE

Puede ser clasificada como una variante de la P:A.C.N.S. o de la Pulpitis Irreversible Crónica

Manifestaciones clínicas

: Dependiendo de su etiología puede ser asintomática o asociada con dolor 

Examen clínico : Puede o no responder a las pruebas de sensibilidad Puede o no ser sensible a la palpación o percusión Examen radiográfico : Característica patognomónica: Presencia de una acomodación difusa concéntrica de radiopacidad alrededor de la raíz del diente.

ANALISIS DE LA VITALIDAD PULPAR (TECNICA DEL ESTIMULO) 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Las Pruebas Diagnósticas se clasifican en: •

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Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas térmicas, pruebas eléctricas y pruebas cavitarias. Pruebas Diagnósticas: Prueba de percusión y prueba anestésica (la prueba anestésica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que está ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnóstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensación en un diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparición y disminuye la intensidad del dolor. Los 3 datos más importantes para determinar el carácter de una patología pulpar son: Momento de aparición del dolor, intensidad del dolor y duración del mismo. 

PRUEBAS DE VITALIDAD

PRUEBAS TÉRMICAS Si el paciente refiere aparición de dolor ante temperaturas frías, la primera prueba que debo realizar es la prueba térmica del frío; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicación de calor, entonces es la prueba térmica del calor la primera que debo realizar.

Prueba al frío: Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío en o los dientes a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de frío como son: hielo, agua fría, dióxido de carbono ( CO2), cloruro de etilo( líquido volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice®.

Prueba al calor: Es la prueba menos utilizada y menos confiable, generalmente el paciente expresa que el calor es la causa que provoca el dolor o malestar; ésta, se lleva a cabo aplicando distintas fuentes de calor con la utilización de una barra de gutapercha, agua caliente o la aplicación de una copa de goma para pulir con un medio profiláctico, estas dos últimas no son utilizadas con frecuencia, además, el paciente debe de ser informado y se debe tener dientes contra laterales de control. El uso de una barra de gutapercha calentada y aplicada en el tercio medio de la cara vestibular del diente o dientes a examinar, previamente aislados con vaselina para que no se adhiera es el método más utilizado. Al igual que las pruebas al frío, pueden dar falsos positivos o falsos negativos que nos pueden hacer dudar de la prueba, por lo que deben de ser corroboradas mediante otras pruebas y exámenes complementarios.

Prueba eléctrica: La prueba eléctrica se basa en las especiales condiciones de conductividad de los tejidos del diente. La prueba eléctrica por medio del pulpómetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares, específicamente las de conducción rápida o mielínicas (A delta) en la unión pulpodentinaria mediante la excitación eléctrica. Las fibras amielínicas (fibras C), pudiesen responder o no a esta prueba. Es importante señalar que la respuesta del paciente a la prueba eléctrica no sugiere que la pulpa esté saludable e integra; por el contrario, esta respuesta indica simplemente que existen fibras sensoriales presentes en la pulpa, igualmente esta prueba no proporciona ninguna información acerca del aporte vascular pulpar, el cual, es la verdadera variable para indicar vitalidad pulpar.1,3,4 Sin embargo la utilidad de dicha prueba se hace necesaria cuando el resto de las pruebas realizadas han sido inconclusas. El recurso principal empleado por el clínico para realizar esta prueba es el pulpómetro o pulpovitalómetro, este dispositivo emplea una corriente eléctrica de alta frecuencia y en su cuerpo posee un lector  digital que indica la intensidad de corriente generada por el mismo.3

Prueba de estimulación directa a la dentina, o prueba cavitaria: Esta es quizá, la prueba de vitalidad pulpar más exacta y en muchos casos la más definitiva, por lo tanto es la última opción a realizar. Consiste en eliminar parte de la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente. Dado que en esta prueba hay que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauración, solo se debe utilizar como último recurso. Para realizar esta prueba, hay que abrir la superficie lingual o palatina en los casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. Para realizar éstas cavidades, lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeración para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa. 3,5 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Prueba de percusión. Si el paciente refiere la aparición de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusión vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser  muy intenso.

Antiguamente se decía que cuando un diente respondía a la prueba de percusión vertical, esa respuesta estaba asociada a una patología endodóntica; y cuando la respuesta a la percusión era horizontal la patología a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusión ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensión del problema inflamatorio endodóntico. Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusión horizontal de todos los dientes. Si el problema está en sus fases iniciales solo obtendré respuesta a la percusión vertical, pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusión vertical como a la horizontal.

Prueba anestésica. La Prueba Anestésica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior  hasta la línea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presión entra el anestésico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. Es una técnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

DOLOR CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLOR ¿QUÉ SON LAS ODONTALGIAS Y CÓMO DIAGNOSTICARLAS? Las odontalgias son por lo general una consecuencia de otros problemas que pueden bien afectar sólo la estructura dental como tal y sus tejidos de soporte o extenderse desde los tejidos vecinos afectando la sensibilidad dental; se puede mencionar entre estos procesos los que se relacionan con la caries dental la cual clínicamente para generar tal sintomatología estará profundamente avanzada; las lesiones periapicales o abscesos dentoalveolares; la enfermedad periodontal; trauma oclusal; los dientes incluidos; quistes y neoplasias maxilares. Se ha descrito un cuadro caracterizado al igual que cualquier odontalgia por dolor dental llamado odontalgia atípica pero en este caso la sintomatología es más alarmante. La odontalgia se define como una condición dolorosa que afecta los dientes, su dolor puede ser agudo o de carácter  crónico, puede estar asociado o no a estímulos térmicos, físicos y químicos; en el caso de las odontalgias atípicas es muy dolorosa, no hay causa aparente, el dolor es continuo, quemante y ocurre frecuentemente en un molar maxilar o en un diente contiguo a un molar. El dolor de la odontalgia atípica ha ocasionado que se efectúen muchos tratamientos dentales lográndose verificar que no hay ningún resultado en la solución del dolor, el cual retorna. Las odontalgias en general tienen por causas las ya mencionadas, pero en el caso de la odontalgia atípica no hay una causa aparente y se puede especular acerca de desórdenes psicológicos, trastornos vasculares y lesiones en los nervios. El diagnóstico de las odontalgias se basa en la observación clínica y eliminación de los posibles desórdenes, pero en el caso de la odontalgia atípica, el diagnóstico se logrará al descartar todas las posibles causas clínicamente observables y la lectura de exámenes adicionales como radiografías, tomografías, etc., que revelen normalidad y que persista la presencia del dolor. 

DOLOR

Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El dolor es un proceso, neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicológicos. Es necesario evaluar: 

Localización • •

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Intensidad •

•

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Lugar donde se percibe el síntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.

El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante. El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología pulpar o periapical como aguda.

Cronología •

Aparición:

¿Cuándo percibió por primera vez el dolor? ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema? ¿Con qué frecuencia? Duración: ¿El dolor es transitorio o persistente? •

¿Continuo o intermitente? ¿Se presenta durante minutos, horas o días? ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo? 

ESTÍMULOS

Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor.

La asociación internacional para el estudio del dolor  (IASP), lo define como: Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o descritos en términos de dicho daño. Para abordar el dolor en el ámbito de la odontología en indispensable conocer sus características, es decir sus causas, su origen tisular, su tiempo de duración, la intensidad y su fisopatología. Estos aspectos nos permitirán comprender y tratar adecuadamente este problema.

DOLOR EN LAS EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS. Emergencia endodóntica se define como aquella condición de dolor o inflamación, individuales o combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontológica para buscar solución a su problema. El manejo de estos pacientes implica una mayor  responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condición de dolor del paciente.  •

•

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HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR. Conocer las técnicas psicológicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el dolor  produce alteraciones psicológicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminución del umbral del dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo. Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatología observable a simple vista. Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicación del procedimiento y posibles diagnósticos. Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontólogo al paciente.

Si el paciente no está de acuerdo con el procedimiento más adecuado para la lesión indicado por el odontólogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente aún está en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningún procedimiento y sugerirle que busque solución en otro consultorio en donde si accedan a su petición. 

DIAGNÓSTICO

Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnóstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarán a un diagnóstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podré aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLINICA El primer paso del diagnóstico es la elaboración de una Historia Médica adecuada en donde indagaré a cerca del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistémicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresión del sistema inmunológico o que el paciente esté consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fácil comprensión para el paciente. Después de haber realizado una Historia Médica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontológica en donde voy a evaluar la condición general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor. 

TIPO DE DOLOR POR SU LOCALIZACIÓN

Si el paciente está recurriendo a la consulta por dolor, después de revisar la historia médica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las características de ese dolor. La primera característica que debo tomar en cuenta es la localización del dolor : •

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Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crónico o tiene tiempo con el paciente, ya que la inflamación que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal. Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor está siendo ocasionado por una inflamación de tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar específicamente cual es el diente que le está ocasionando dolor.

OTRA CARACTERÍSTICA A EVALUAR ES LA CRONOLOGÍA DEL DOLOR: •

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Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crónico asociado a pulpas necróticas o a una pulpitis reversible soportable. Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un día para otro, de tipo agudo e insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamación de tipo aguda.

INTENSIDAD DEL DOLOR; •

Dolores severos se asocian más con patologías agudas de pulpas vitales.

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Dolores de leves a moderados se asocian más con pulpas necróticas.

FORMAS DEL DOLOR. •

Dolores de tipo pulsátil se asocian a patologías de pulpas vitales.

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Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crónicas óseas y pulpas necróticas.

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Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian más a pulpas vitales y neuralgias del trigémino.

FACTORES DESENCADENANTES DEL DOLOR: •

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Si el dolor está desencadenado por temperaturas calientes, se asocia más a patologías de pulpas necróticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor. Solo reaccionan al frío las pulpas vitales y no las pulpas necróticas. Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patología asociada a pulpas vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona.

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Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad física, se asocia más a pulpitis reversibles y no a pulpas necróticas, por la cantidad de riego sanguíneo que llega a la zona durante la actividad física.

Debo también saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es decir  que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa. El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal, oído, cuello, ojos.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN ENDODONCIA(GRUPO 04) 1.-Antiinflamatorios Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos, cuyo representante más conocido es la Aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escalón. Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.

¿Qué son los AINE? Los fármacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor  como la inflamación. Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINEs ayudan a bloquear las acciones de las sustancias químicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamación asociada a muchas formas de artritis. •

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2.-Analgésico Un analgésico es un medicamento que calma o elimina el dolor . Etimológicamente procede del prefijo griego a-/an(carencia, negación), y algia, dolor. Aunque se puede usar el término para cualquier sustancia, es decir, mecanismo que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de fármacos, de familias químicas diferentes que Antinflamatorios no esteroideos.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS: a).-Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos, cuyo representante más conocido es la Aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escalón. Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.

b).-Opiáceos menores: Son un grupo de sustancias, la mayoría sintéticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgésico, la acción de los opioides. Corresponden al segundo escalón analgésico de la OMS.

c).-Opiáceos mayores: Son un grupo de fármacos, unos naturales (opiáceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgésico de los opiáceos endógenos. Son los fármacos analgésicos más potentes conocidos y corresponden al tercer escalón analgésico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su acción con los AINE, pero no es biológicamente correcto asociarlos a opiáceos menores. Los opiáceos mayores no presentan techo terapéutico, por lo que se puede aumentar la dosis según la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis.

ANALGESICOS MÁS USADOS:

LA ASPIRINA Tiene por nombre químico Ácido 2-(acetiloxi)-benzoico, o mejor conocido como Ácido acetilsalicílico, y como su nombre lo indica, es un ÁCIDO. Tiene un pH=3,6 (aprox.) y para dar una comparación, el estómago posee un pH= 1 a 3 (dependiendo si hay o no alimentos). Con ese pH estomacal se podría hasta perforar, por ejemplo, la alfombra mas gruesa, pero esto no sucede en el estómago, porque sus paredes estan recubiertas por células que le son resistente, soportando perfectamente a ese ácido. Ahora volvamos al pH de la Aspirina. Si la colocamos directamente en un diente, este medicamento toma contacto directo con la mucosa bucal, la cual no está preparada fisiológicamente para soportar tal sustancia, y se generan lesiones tremendas, perforaciones que sangran profusamente. El Ácido acetilsalicílico se ha preparado desde los laboratorios farmacéuticos, para ser ingerido por vía oral (en Argentina), con sus correspondientes dosis e intervalos de horas y para determinadas afecciones y edades, todas características que deben ser respetadas debido a su Farmacocinética. Estas lesiones, arriba comentadas, las he visto en la clínica, ante un intento desesperado por calmar el dolor de muelas, pero el hecho de que alguien por desconocimiento lo haga, no entra en discusión, porque el efecto que causa la Aspirina en la mucosa bucal es algo que la mayoría ignora. METAMIZOL Grupo:analgésicos, analgésicos no opiáceos. Pirazolonas. El metamizol es un fármaco que actúa impidiendo la formación de protaglandinas en el organismo, ya que inhibe a la enzima ciclooxigenasa. Las prostaglandinas se producen en respuesta a una lesión, o a ciertas enfermedades, y provocan inflamación y dolor. El metamizol reduce la fiebre y el dolor. ¿Para qué se utiliza?Dolor agudo, como el que se manifiesta tras una intervención quirúrgica, traumático, dolor cólico o dolor oncológico, entre otros. Fiebre. ¿Cómo se utiliza?En España existen comercializadas formas de administración oral (comprimidos, grageas, cápsulas, sobres), parenteral (intramuscular, intravenosa) y rectal (supositorios) de metamizol. La dosis adecuada de metamizol puede ser diferente para cada paciente. A continuación se indican las dosis más frecuentemente recomendadas. Pero si su médico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con él o con su farmacéutico. Dosis oral en adultos y niños mayores de 12 años: De 500 a 575 mg cada 6, cada 8 ó cada 12 horas. Dosis rectal: Adultos y niños mayores de 12 años: 1000 mg ( 1 supositorio de adultos) cada 6, cada 8 ó cada 12 horas. Niños de 4 a 11 años: De 250 a 500 mg (de medio a 1 supositorio infantil) cada 6 ó cada 8 horas. Niños de 1 a 3 años: 250 mg (medio supositorio infantil) cada 6 ó cada 8 horas. Dosis inyectable en adultos y niños: Varía en función de la especialidad farmacéutica que se vaya a utilizar y del tipo de dolor. Consulte a su médico. Se recomienda un estricto control médico en niños menores de 1 año. No debe utilizarse en niños lactantes menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg de peso.

EL PARACETAMOL: PARACETAMOL o acetaminofén es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor . Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.

A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con problemas de adicción, tolerancia y síndrome de abstinencia.

Factores de riesgo: La dosis tóxica de paracetamol es muy variable. En adultos, dosis únicas por encima de 10 gramos o 140 mg/kg tienen una probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad. En adultos, dosis de más de 25 gramos son potencialmente letales. También puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeñas pero múltiples superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta crónica de pequeñas dosis. Sin embargo, la sobredosis involuntaria de paracetamol en niños raramente tiene como resultado este tipo de toxicidad. Este hecho podría atribuirse en parte al sistema del citocromo P-450, inmaduro aún en los niños. El consumo excesivo de alcohol puede afectar la función renal e incrementar la toxicidad del paracetamol. Por esta razón, tras grandes ingestas de alcohol se recomiendan otros analgésicos como el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico. Algunas personas son más propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas como 4 gramos/día, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/día. El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido a la reducción de las reservas de glutatión del hígado. Está bien documentado que el uso en combinación con de inductores del CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relación no está del todo clara. 10 11 El alcoholismo, que también da como resultado la producción de CYP2E1, también aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol.12 El uso en combinación con de otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas CYP, como los antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etc) también han sido presentados como factores de riesgo.

IBUPROFENO El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente para el alivio sintomático del dolor  de cabeza (cefalea), dolor dental (odontalgia), dolor muscular o mialgia, molestias de la menstruación (dismenorrea), dolor neurológico de carácter leve, síndrome febril y dolor tras cirugía (postquirúrgicos). También se usa para tratar  cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR) y artritis gotosa. Generalmente la dosis diaria recomendada en adultos es de unos 1.200 mg diarios, dependiendo de la gravedad del trastorno y de las molestias del paciente, pero que no deberá exceder los 2.400 mg diarios. En niños es de 5 a 10 mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas.1

Efectos adversos • • • • • •

Estreñimiento Diarrea Gases o distensión abdominal Mareo y vómito Nerviosismo Zumbidos en los oídos

KETOROLACO El ketorolaco se usa para aliviar el dolor. Pertenece al grupo de medicamentos llamados analgésicos antiinflamatorios. El ketorolaco no es un narcótico ni produce hábito. Este medicamento no causa dependencia física o mental, como suelen hacerlo los narcóticos. Sin embargo, en algunos casos, el ketorolaco se usa junto con un narcótico, con el fin de obtener un alivio superior al que ofrecería cualquier otro medicamento que se use individualmente.

Indicaciones: El ketorolaco se usa como analgésico en casos de dolores agudos de intensidad moderada a severa. Su mejor  efecto se ve en dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio, como dolor post-operatorio, dolor  por trauma o quemaduras, dolor incidental, agudizaciones de un dolor crónico. No se obtiene buen efecto en dolores de origen neuropático. No se indica en dolores crónicos que ameritan un tratamiento prolongado (dolor por cáncer).

Situaciones especiales: El ketorolaco es excretado por la leche materna. Categoría C para su durante embarazo.

Contraindicaciones: El ketorolaco se contraindica: • • •

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En pacientes con enfermedad ácido péptica. En pacientes con reciente sangrado o perforación gastrointestinal. En pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal causada por  hipovolemia. En pacientes con sangrado cerebrovascular confirmado, diátesis hemorrágica, por su acción inhibidora sobre las plaquetas En el postoperatorio si el paciente recibió heparina inclusive las de bajo peso molecular. (3) Niños menores de 16 años. Adultos mayores de 70 años. Como profiláctico analgésico antes de cualquier cirugía y durante la cirugía cuando la hemostasis es crítica por incremento del riesgo de sangrado. En personas con hipersensibilidad al fármaco, a la aspirina u otros AINE. Para administración intratecal o epidural por su contenido de alcohol. No se recomienda para uso prolongado en casos de dolor crónico ni para analgesia obstétrica ya que inhibe el sistema prostaglandínico. Está contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con probenecid. En madres en periodo de lactancia por los efectos potenciales adversos de los fármacos inhibidores de prostaglandinas en los neonatos.

Efectos secundarios: Ver familia de los AINE. • • •

Efectos locales: dolor en el sitio de la inyección. Efectos neurológicos: somnolencia, mareos, cefalea. Efectos gastrointestinales: dolor gastrointestinal, dispepsia.

Precauciones: El tratamiento con ketorolaco no debe rebasar los cinco días. El ketorolaco al igual que los demás AINE está relacionado con ulcera péptica y compromiso renal, el riesgo de estos efectos adversos aumenta con la duración del tratamiento y la dosis total diaria. El fármaco debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o historia de enfermedad hepática. La seguridad y eficacia en niños menores de 16 años no se ha establecido, por lo que su uso en niños no es recomendado. EN ODONTOLOGÍA:

En odontología, los AINE se indican con frecuencia para el alivio del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a intervenciones dentales. Los AINE también pueden prescribirse a pacientes con dolor crónico orofacial como en una sinovitis de la articulación temporomandibular. Aunque muy rara vez producen leucopenia o trombocitopenia, los AINE pueden causar irritación de la mucosa oral en algunos pacientes: Ventajas de los AINE: • • • •

No producen depresión respiratoria No producen dependencia psíquica ni física No desarrollan tolerancia Efecto aditivo con los opiáceos: analgesia balanceada

ANTIBIOTICOS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA

Los antibióticos son sustancias orgánicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias. Las hay aisladas y actualmente se preparan en forma sintética o semisintética

¿Es necesario tomar antibióticos para realizar una endodoncia? La toma de antibióticos antes de los procedimientos dentales que los pacientes anticipan como complicados o "riesgosos" es una antigua, y así como de antigua errónea costumbre de reaccionar. Solo serán necesarios los antibióticos en aquellos casos en que el tratamiento lo requiera como ayuda para controlar una infección preexistente en el interior de una pieza dentaria o en los tejidos circundantes o en los casos de pacientes que han tenido fiebre reumática o alguna alteración congénita o adquirida en alguna de las válvulas del corazón (pacientes que poseen soplos no fisiológicos y válvulas cardiacas protésicas). Por lo tanto la medicación habitual en un tratamiento endodóntico será el uso de un analgésico-antiinflamatorio según la prescripción del profesional tratante. Nunca deben auto administrarse este tipo de medicación ya que pacientes con alteraciones en la coagulación sanguínea (hemofílicos, enfermedad de Redu Osler, alteraciones en el número y/o función de las plaquetas sanguíneas, etc) o pacientes que por alguna causa de origen vascular esta siendo tratado con aticuagulantes como el Sintrón (en España) o Adiro, poseen un riesgo elevado de hemorragias difíciles de controlar, y si además se administran estos medicamentos que son de por sí anticoagulantes sanguíneos el riego de problemas de coagulación se multiplica.

INDICACIONES GENERALES PARA USO DE ANTIBIÓTICOS: El

uso

terapéutico

racional

de

los

antibióticos

debe

basarse

en

cuatro

consideraciones:

1. Debe obtenerse una Historia Clínica completa, minuciosa, detallada para determinar si el paciente ha experimentado alguna reacción adversa previa o si tiene sensibilidad a alguna de las drogas que se le piense indicar, también es importante saber si toma algún medicamento que pueda interactuar con el antibiótico que se le piensa prescribir. 2. Debe haber una clara necesidad de la utilización de antibióticos. 3. Debe determinarse a qué antibiótico es susceptible el microorganismo (antibiograma). 4. El conocimiento de los efectos colaterales es fundamental antes de utilizar cualquier antibiótico.

CRITERIOS PARA EL USO DE CUALQUIER ANTIBIÓTICO:

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Debe tener actividad bactericida más que bacteriostática, para un amplio espectro de microorganismos, sin llegar a desarrollar cepas resistentes. El antibiótico debe ser capaz de distribuirse uniformemente a través de todos los tejidos y líquidos del cuerpo y una vez que se ha distribuido deberá permanecer en ellos por períodos largos. La acción del antibiótico debe llevarse a cabo sin dañar al huésped.

En la práctica cotidiana el endodoncista se ve enfrentado al tratamiento de lesiones pulpares y periodontales de origen infeccioso. Las bacterias involucradas en estos procesos inflamatorios forman parte de una flora anaerobia, sensible a los antibióticos. La antibioterapia en endodoncia tiene pocas indicaciones si el tratamiento radicular fue realizado adecuadamente en todas susfases. Se debe poner especial atención en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por: 1-Lesión orgánica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresión bacteriana

AMINOGLUCOSIDOS: De acción bactericida por la inhibición de la síntesis proteínica de la bacteria, tiene acción sobre bacilos aerobios gram negativos, usados en combinación con antibióticos beta-lactámicos ó clindamicina para tratamiento empírico de infecciones severas, antes de identificar el agente causal. No deben ser administrados por más de 8 días debido a su nefro y ototoxicidad. No se absorbe por vía oral.

La kanamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante, además de sinérgica con la penicilina.

PRESENTACION, DOSIS Y NOMBRES COMERCIALES: Gentamicina (gentalyn) solución inyectable de 20, 40, 60, 80 y 120 mg. Dosis 3-4 mg./kg./día c/8 hrs. IM IV Amikacina (amikin) solución inyectable de 100, 250, 500 mg. y 1 g. Dosis 15 mg/kg/día (3-4 dosis) IM IV.

PENICILINAG: Este es un antibiótico de primera elección para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodóntica a pesar de su reducido espectro. Actúa muy bien sobre los estreptococos, que predominan después de la instrumentación. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodónticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina. -

AMPICILINA: Derivado semisintético de la penicilina. Considerado como un antibiótico de amplio espectro. No es resistente a la penicilinasa.

INDICACIONES: En odontología para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque parecen ser no teratógenas.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes alérgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononucleósis infecciosa y otras enfermedades virales, así como leucemia.

REACCIONES SECUNDARIAS: Reacciones cutáneas, trastornos introintestinales como vómito, náuseas y diarrea. otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente después de la administración intramuscular.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Si el paciente toma anovulatorios, disminuye la protección contra el embarazo. Los aminoglucósidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. No tomar con alimentos simultáneamente ya que reduce la absorción. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por vía bucal.

PRESENTACIONES: Suspensión 125 mg, 250 mg, 500 mg. Caps 250 mg, 500 mg, Comprimidos 1 g. Frasco ámpula 500/250mg./10 ml, Tabletas 375 mg. Nombres Comerciales: Pentrexyl, Binotal.

CEFALOSPORINAS Actúa como inhibidor de la síntesis de la pared celular bacteriana.

ELLISON: las considera, con la penicilina, eritromicina y tetraciclina, uno de los mejores antibióticos en la práctica odontológica diaria., Extenso grupo de antibióticos beta-lactámicos, divididos en generaciones, no por su cronología de aparición sino por  su actividad in vitro. Son penicilinasarresistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa).,

Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo faecalis, ni al grupo neisseria. No se aconseja su uso en pacientes alérgicos a la penicilina, ni en pacientes embarazadas. Su principal efecto colateral es diarrea. Primera Generación: Acción contra bacterias gram positivas y gram negativas. Cephalexina (keflex) presentaciones: Cápsulas 250 mg Tabletas 500 mg. y 1 g., suspensión 125 y 250 mg/5 ml. Dosis 500 mg. c/6 hrs. VO Niños 25-50 mg/kg/día (4 dosis) VO. Cefadroxilo (duracef) Presentaciones: Cápsulas 250 y 500 mg. tabletas 1 g. suspensión 125, 250 y 500 mg/5 ml. Dosis 500-1000 mg. c/12 hrs. VO Niños 30 mg./kg/día (2 dosis) VO . Segunda Generación: Acción contra bacilos gram negativos. Cefaclor (Ceclor) Cefuroxima (Zinnat) Tercera Generación: Acción contra bacterias gram negativas incluyendo pseudomonas Ceftriaxona (rocephin) Cefotaxima (claforan)

ERITROMICINA Es un antibiótico macrólido, de mediano espectro incluye bacterias Gram positivas: estreptococo, beta hemolítico, neumococos y estafilococos. Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. Se asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana. La eritromicina es destruida por la secreción gástrica, por lo tanto es protegida, por una cubierta ácido resistente. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparición de cepas resistentes.

INDICACIONES: Empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alérgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. También en infecciones de piel y tejidos blandos.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol.

REACCIONES ADVERSAS: Provoca importante irritación gástrica, en su forma tópica puede causar hipersensibilidad, es hepatotóxico y causa problemas renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario.

DAL MASO Y MERLINI: Señalan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia. PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potásica y la emplean en la terapéutica infecciosa bucal. MOURFIELD: La

aplica

localmente

en

cirugía

oral.

PRESENTACIONES: Cápsulas de 250 y 500 mg. , suspensión Dosis: Adultos 250 mg. c/6 hrs. Niños: de 30-40 mg/kg/día (4 dosis) VO. Nombre comercial: Ilosone, Pantomicina.

125,

250,

500

mg/5ml.

EFECTOS ADVERSOS: Todos los antibióticos tienen cierto potencial tóxico. De los antibióticos, las penicilinas son frecuentes causas de reacciones alérgicas, particularmente cuando se administran por vía parenteral. En general los efectos adversos son gastrointestinales, cuando se administran por vía bucal, mientras que otros efectos adversos incluyen daño hepático y renal son más comunes con la administración parenteral.

AMOXICILINA: Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores más que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada acción. Hoy en día disponemos de penicilinas de mayor gramaje y también de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un fármaco mas completo en cuadros de resistencia. Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampicilina. La amoxicilina es estable en presencia del ácido gástrico y puede darse una dosis bucal antes o después de los elementos. La droga es bien absorbida, los niveles séricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal.

INDICACIONES: En infecciones odontológicas, tejidos blandos y cuando hay involucración del seno maxilar.

CONTRAINDICACIONES: El uso de la amoxicilina está contraindicado en pacientes con reacciones alérgicas a la penicilina.

REACCIONES ADVERSAS La mayoría se debe a hipersensibilidad., La incidencia de reacciones es más baja que con al ampicilina. Si se llegan a presentar son rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómito y diarrea. La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida.

PRESENTACIONES: Cápsulas 500 mg., tabletas lg., suspensión 250 mg/5ml. y 500 ml/5 ml., frasco ámpula 250 y 500 mg. Dosis: 500 mg. c/8 hrs. VO, IM. Niños: 40 mg. /kg/día (3 dosis) VO. Nombres comerciales: Amoxil, Penamox.

CLINDAMICINA: Derivado semisintético de la limcomicina, espectro medio. Puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y la concentración de la droga. La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la lincomicina y su absorción intestinal es más completa. La clindomicina es útil en odontología para el tratamiento de las infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros tratamientos con antibióticos y en pacientes que son hipersensibles a la penicilina.

REACCIONES ADVERSAS: Colitis pseudomembranosa. Las reacciones alérgicas se ven con poca frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatológica. Puede aparecer una superinfección por cándida albicans, después de 10 días o más de tratamiento.

ERNEST Y COLS: observaron que la clindamicina fue el antibiótico más efectivo contra los anaerobios obligados obtenidos de conductos radiculares infectados. PRESENTACIONES:

Cápsulas de 300 mg., solución pediátrica 75 mg/5ml. Solución inyectable 150 mg/ml. Dosis: 300 mg. c/6 hrs., VO IM, IV Niños: de 15 a 40 mg/kg/día (4 dosis) VO IM IV Nombre comercial: Dalacín C

DICLOXACILINA: Son penicilinas de reducido espectro, semisintéticas.

INDICACIONES: En infecciones provocadas por estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de penicilina. Tiene acción sobre el estafilococo dorado y se utiliza en osteomielitis, no se considera de primera opción en infecciones odontogénicas. Su acción principal es en infecciones que se sabe o se cree que son debidas a estafilococos productores de penicilinasa.

REACCIONES ADVERSAS: Excepto en pacientes que son hipersensibles, las reacciones son improbables. Pueden producirse síntomas gastrointestinales menores como náuseas y molestias epigástricas. La dicloxacilina ha producido depresión reversible de las funciones de la médula ósea.

PRESENTACIONES: Cápsulas de 250 y 500 mg, suspensión de 125 mg/5ml, ampolletas 500 mg/4ml dosis 500 mg.c/6 hrs. VO, IM, IV. niños: 25mg/kg/día (4 dosis) VO, IM, IV. Nombres comerciales: Posipen, Brispen.

ANESTESIA EN ODONTOLOGIA El control del dolor, debe ser la labor principal dentro de la práctica Odontológica, a pesar de su importancia, es de frecuente descuido; un buen número de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una práctica diaria en Odontología, un alto porcentaje de los procedimientos clínicos y quirúrgicos requieren de ella. Esto determina que los anestésicos de uso local sean los fármacos más usados y quizás menos conocidos. El manejo y perfeccionamiento de los anestésicos son históricos en nuestra profesión: Horace Wells, Odontólogo, en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general. Los anestésicos locales son fármacos esenciales ampliamente usados en la práctica moderna de la Odontología, el conocimiento de sus propiedades farmacológicas, mecanismo de acción, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos

ANESTESIA LOCAL Puede ser: I. Tópica. II. Infiltrativa. III. Troncular o regional, intra o extraoral

CARACTERISTICAS: Son sales, generalmente clorhidratos. Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones

adecuadas, alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la depolarización eléctrica del potencial de acción. Al disociarse el anestésico el catión (parte ácida) va hacia la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para ello de un pH tisular fisiológico, entonces, bloquean la generación y conducción de los impulsos nerviosos, poseen un amplio margen terapéutico, en tanto que medidas físicas como el enfriamiento por hielo o químicas como el uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir  daño de los filetes nerviosos. Los anestésicos son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden producir bloqueos en las membranas suceptibles de otros órganos como el corazón, ganglios nerviosos, etc. Todo

anestésico

local

posee

una

estructura

común

que

consiste

en:

- Un anillo aromático o bencénico que es lipofílico o liposoluble; los lípidos son componentes estructurales del tejido nervioso. - Cadena intermedia alifática que es un alcohol tipo éster o amida; permite la interacción de los dos radicales. - Un grupo amino que es hidrofílico o hidrosoluble; permite la difusión en los tejidos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES:

Existen 3 teorías que explican el mecanismo exacto: a. Producen una expansión de la membrana de la célula nerviosa y provocan una disrupción de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la membrana y la depolarización eléctrica del potencial de acción. b. Altera la lipofilidad de la molécula de anestésico provocando el bloqueo de la aferencia sensitiva. c. Actúan en un complejo de receptores específicos de la membrana provocando una disminución de la permeabilidad de los canales de sodio. Actividad anestésica: La actividad anestésica depende a más del sitio de punción de otros factores como: volumen inyectado y concentración del fármaco, capacidad de difusión de las moléculas del anestésico, tipo de tejido; hay zonas y tejidos más laxos, pH tisular, mielinización y diámetro de las fibras nerviosas, técnica anestésica, vascularización de la zona inyectada, factores anatómicos, sitio y flujo de la solución, liposolubilidad de las moléculas, fluido extracelular y tendencia de la molécula anestésica a ionizar. Si el pH tisular se alcaliniza, hay muy poca actividad anestésica, si el pH es ácido, la solución se difunde pero con menor posibilidad de acción anestésica; por lo tanto, la solución anestésica para producir el efecto deseado requiere de un pH fisiológico, ideal 7, máximo 7.4; es decir un equilibrio ácido-base a fin de que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del sodio y se dé un AUMENTO DEL PERÍODO REFRACTARIO. • Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez, existe un aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la punción hasta que se logra el efecto anestésico) y ocurre un bajo efecto anestésico. • Las fibras motoras se caracterizan por ser más gruesas y poseen más mielina, por ello se anestesian con mayor  dificultad. • Con los anestésicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor frecuencia de estímulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los potenciales de acción y no los de reposo. • El Sistema Nervioso Autónomo, con sus filetes terminales Simpáticos y Parasimpáticos inerva los vasos sanguíneos, los anestésicos locales actúan bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto, vasodilatación • Las terminaciones nerviosas que más rápidamente se anestesian son las que carecen de vaina de mielina y las más delgadas; estas son las sensitivas y las simpáticas, las últimas se caracterizan por ser autónomas y generalmente preganglionares. • En orden secuencial se anestesian las terminaciones periféricas de: 1 Función autónoma, 2 dolor, 3 térmicas: frío y calor, 4 tactiles (propiosepción) 5 presión y 6 motoras. El retorno de la acción anestésica se efectua en la dirección opuesta.

• Generación: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos). • Conducción: depolarización eléctrica del potencial de acción (axones). Objetivo: bloquear la conducción sensitiva en el territorio buco máxilo facial. Aplicación clínica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias motoras.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS: Existen dos grupos principales de anestésicos: ÉSTERES Y AMIDAS.

Los más sobresalientes del grupo ÉSTER son: Cocaína, fue el primer anestésico local usado en Oftalmología en el año 1885, es de origen natural. Cloroprocaína, de uso descontinuado. Procaína:, acción muy corta y poco tóxica. ,continúa usándose luego de más de 75 años de ser descubierta e introducida en el mercado. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de reacciones alergizantes observadas a través del tiempo, ha hecho que sea reemplazada en la práctica clínica por nuevos grupos anestésicos, Tetracaína: acción larga y más tóxica (Eisleb 1927) se une en un 75.6% a las proteínas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el uso. La tetracaína en solución acuosa o solución alcohólica ha sido usada como tópico anestésico eficiente de la mucosa oral. Propoxicaína: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada. Benzocaína: es de acción corta, no posee la parte hidrofílica del grupo éster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tópica a nivel de mucosas pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentración mayor que los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe más en la sangre. Los anestésicos del GRUPO ÉSTERES se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de acción más corta, por lo cual resultan ser menos tóxicos.

Los anestésicos tipo amida son: Lidocaína:Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los anestésicos locales tipo amida. Propiedades básicas: - Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusión, excelente histofilia, buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos o pérdida de potencia, tiempo de acción anestésica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocaína es cuatro veces más efectiva que la procaína y sus derivados. De la capacidad de unión a las proteínas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duración del efecto anestésico. Es, sin duda el anestésico más usado, investigado y comparado con otros agentes de acción similar. En solución al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. Su latencia corta y el tiempo de duración del efecto la convierten en el anestésico preferido por más de 50 años. Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco frecuentes en la dosis y concentración usadas, la punción intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del músculo con disturbios en la distribución del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal. Frente a procedimientos clínicos extensos o la cirugía periodontal, o en pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible señalar otros agentes anestésicos como la bupivacaína, la etidocaína o la mepivacaína que poseen efectos más duraderos que la lidocaína.

Prilocaína: de menor toxicidad que la lidocaína. En solución al 4% añadido un vasoconstrictor ha demostrado superioridad anestésica en el bloqueo mandibular con niveles más bajos de vasoconstrictores o sin ellos. Es una

buena alternativa, frente a pacientes a los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir  contraindicaciones..

Mepivacaína con propiedades similares a la lidocaína. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstricción que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores, se une a las proteínas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duracion de acción, junto con la lidocaína son considerados como anestésicos de efecto mediano con un rango de duración entre 30 y 120 minutos. La mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor añadido, brinda un resultado anestésico de una o dos horas de duración y la mepivacaína al 2% añadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos a dos horas y media de duracion. La lidocaína y la mepivacaína son drogas anastésicas miotóxicas que producen lesiones que resultan en degeneración y una subsecuente regeneración de relativa importancia en el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicación de dosis clínicas. Bupivacaína: Es un anestésico derivado de la mepivacaína. Posee una estructura similar, es de actividad larga, se une a las proteínas de la membrana celular en un 90%, dura 8 ó 10 horas, es relativamente tóxica, posee un período de latencia intermedio y se la usa en concentraciones bajas, es más activa en fibras sensitivas que en motoras, es un bloqueo diferencial casi selectivo. Terminado el efecto anestésico queda un efecto residual analgésico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos quirúrgicos dento maxilares y maxilofaciales. Para lograr anestesia en el procedimiento quirúrgico de los terceros molares impactados y para la cirugía periodontal es la droga de elección inclusive como agente anestésico que debe usarse sin vasoconstrictores añadidos. La bupivacaína provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas después de la inyección lo que debe tomarse en consideración en pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser  neurotóxica en humanos pero la punción intramuscular provoca miotoxicidad y degeneracion tisular que requiere por  lo menos dos semanas para lograr recuperación. Etidocaína: Es un anestésico de acción larga. Se une en un 95% a las proteínas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura es similar a la de la lidocaína, con ciertas ventajas potenciales frente a la bupivacaína que por su acción larga puede prescindir de los vasoconstrictores, su efecto residual analgésico mayor, y efecto de toxicidad sistémica menor. Al igual que la bupivacaína disminuye la capacidad psicomotriz lo que sugiere más estudios para valorar su utilidad dentro de la práctica odontológica clínica. La bupivacaína y la etidocaína son considerados anestésicos locales de duración larga, con un rango de acción de más de 120 minutos. Tolicaína: Los anestésicos de más larga duración dentro del grupo amida, son tóxicos a nivel de células musculares esqueléticas provocando necrosis tisular por alteración de la permeabilidad y distribución del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ. Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. Infiltración celular. Respuesta inflamatoria generalizada. Depósitos de fibrina. Necrosis celular.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Principios básicos: • Que se inyecta? No puede ser una rutina, hay que conocer intrínsecamente el fármaco que se inyecta, su acción, sus componentes, reacciones adversas y efectos secundarios, además sus posibles reacciones en un paciente determinado. • A quién se inyecta?. Una historia clínica bién desarrollada con antecedentes, enfermedad actual y medicación que recibe, el nombre y datos del médico personal del paciente son de enorme utilidad. No hay que descartar posibles reacciones adversas o hipersensibilidad por componente afectivo. • Dónde? Debemos conocer el territorio, su inervación, vascularización, la distribución nerviosa, etc. • Cómo? La técnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto. • Qué hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal terapéutico farmacológico básico para poder superar el problema. La técnica, la solución anestésica y el paciente son tres factores independientes y cada uno juega un rol.

Dosis ideal: Es la mínima necesaria para lograr el efecto anestésico deseado, no necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de solución anestésica.

Los anestésicos de más larga duración poseen un enlace más fuerte que les permite ocupar los canales de sodio por  más tiempo impidiendo el intercambio iónico en la membrana. Sobre más liposoluble es una solución anestésica, es más capaz de difundirse y actuar en la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestésicos de tipo amida poseen más duración de efecto que los ésteres. Se deben administrar en formas inyectables, submucoso lo más cercanamente posible al tejido blanco, es decir  terminaciones o tronco nervioso, no requieren ni deben pasar al torrente circulatorio. Tópicamente, la piel no es tejido para administrar estos fármacos, las mucosas permiten el paso tópico de estas sustancias, son sales de clorhidrato liposolubles y atraviesan todas las barreras orgánicas por lo cual se difunden hacia otros tejidos, la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y sin producir mayor efecto, al no ser  usada en dosis tóxicas. El efecto se obtiene por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel de las proteínas plasmáticas esto influye y determina la vida media tan larga del fármaco. El grupo Éster, recibe la inactivación tisular "in situ" o a través de la sangre hidrolizándose por acción enzimática de las esterasas, por ello su vida media tan corta, el resultado de la hidrólisis son dos metabolitos: el ácido paraaminobenzoico (PABA) el más importante y el dietilaminoetanol. Los del grupo Amida, se oxidan en el hígado, requieren de la participación hepática para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su acción es larga. La insuficiencia hepática aumenta la vida media de la lidocaína, o cuando disminuye la circulacion hepática por la insuficiencia cardíaca, o el uso de antihipertensivos como el propranolol, estos y otros factores aumentan 3 ó 4 veces la vida media de estos fármacos por alteración de su metabolismo.

FACTORES QUE INFLUYEN PARA LA ABSORCIÓN ANESTÉSICA: - Un pH. neutro o fisiológico. - Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusión. - La dosificación del anestésico: las soluciones tópicas poseen mayores concentraciones 3 ó 4 %, se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso a la sangre es mayor. - La concentración más frecuente de los inyectables es al 2%, pero puede variar. VASOCONSTRICORES: Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la desventaja de la corta duración del bloqueo de la procaína, droga anestésica de uso frecuente en aquella época debido a su alto grado metabólico. Generalmente no se los encuentra en las soluciones tópicas, además existen anestésicos sin vasoconstrictores. Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentración anestésica deseada. - Aumenta el período de vida útil. - Evita efectos que pueden ser tóxicos en otros tejidos. - Isquemia local en cirugía. - Evitar ascenso brusco de niveles sanguíneos. - Evitar un aumento de concentración relativa de efecto tóxico. - Necesidad de menor cantidad y concentración de las soluciones. - Disminución de las microhemorragias. - Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestésicos locales. Su efecto benéfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestésica se difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorción aumentando su concentración en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando su periodo de utilidad, además al pasar a la sangre puede provocar efectos no deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su acción de bloqueo, pues su gran poder de difusión debe ser considerado. Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden LOCAL Y GENERAL.

LOCAL: - Isquemia local no deseada en algunos pacientes. Por ser adrenérgicos o aminoadrenérgicos, el uso de vasoconstrictores añadido al cartucho anestésico llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxígeno a nivel tisular. - Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentración del fármaco. GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que provocan arritmias, hipertensión e hiperglicemia entre otras manifestaciones. La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes coronarios porque produce una vasoconstricción coronaria. (infarto de miocardio o angina de pecho). La Noradrenalina, produce vasoconstricción en receptores tipo alfa, es un vasoconstrictor amino adrenérgico arterial y venoso, se usa generalmente en concentraciones de 1:100.000, de 1:50.000 y 1:75.000. Adrenalina, es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores, y cardíacos; actúa en receptores tipo alfa y beta. La concentración usada es de 1:100.000 y de 1:50.000. La adrenalina produce constricción arteriolar y venosa, puede provocar taquicardia (receptores beta 1), posibilidad de arritmias cardíacas y desencadenar efectos metabólicos no deseados. La concentración de adrenalina al 1:50.000 es muy riesgosa por el stress añadido del paciente, o por el el uso de antidepresivos tricíclicos o fármacos inhibidores de la MAO. La adrenalina en esa concentración se usa en casos especiales en que se requiere mayor vasoconstricción pero no usar en zonas de mayor vascularización como el piso de boca o la tuberosidad maxilar. La adrenalina tiene la característica de que atraviesa el torrente sanguíneo a pesar de no ser inyectada intravascular  y en cierto grado produce un alza de la presion arterial y de la frecuencia cardíaca, modificaciones del electrocardiograma, a pesar de la gran controversia que existe alrededor de esto, es preferible usar sedación farmacológica para prevenir problemas potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos. El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenérgico y presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor. Al paciente diabético no controlado no se le debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar  una hiperglicemia. El hipertenso o de presión arterial inestable, no debe recibir adrenérgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva. En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor. Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningún tipo de vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina. Los niveles de catecolaminas endógenas (adrenalina y noradrenalina) aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress, la atención odontológica puede resultar peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de allí la recomendación frecuente de sedar farmacológicamente a pacientes con antecedentes de este tipo de problemas.

RECOMENDACIONES EN PACIENTES ODONTOLÓGICOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: - Evaluación cardíaca previa: Elaborar una historia clínica completa, recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad, además las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento, incluir el nombre y datos del médico personal del paciente para casos de emergencia. Uso de mínimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestésicos locales y no usar adrenalínicos. Inyección lenta, maniobra de aspiración previa a la inyeccion usando carpulas de succión. La inyección intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones. Sedación farmacológica previa para combatir el stress.

FÁRMACOS QUE DEBEN SER TOMADOS EN CUENTA POR INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • Los fármacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza felizmente cada vez en forma menos

frecuente para el tratamiento de la depresión; aumentan la síntesis y las concentraciones de catecolaminas endógenas del tipo noradrenalina especialmente, por lo que resulta importante reconocer la medicación del enfermo ambulatorio. • Los fármacos antidepresivos tricíclicos, también utilizados para el tratamiento de la depresión, producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel periférico. • Nordefrina y Levonordefrina, son sintéticos, parientes de la Noradrenalina, actúan sobre receptores tipo alfa. • Fenilefrina, requiere de concentraciones mayores por su poca actividad, parecida a la noradrenalina y actúa en los receptores alfa adrenérgicos que producen vasoconstriccion. • La fenilpresina produce constricción del músculo liso y especialmente vascular, actúa a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocárdico. • Felipresina, obtenida por síntesis, es un polipéptido que produce vasoconstricción selectiva vascular, es un pariente derivado de la vasopresina. La concentración máxima permitida es de 0.03 UI (unidades internacionales).

CONCENTRACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: Adrenalina: Dosis máxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000. Noradrenalina: Dosis máxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000. Felipresina: Concentración máxima: 0.03 UI.; dosis máxima: 4 tubos de 1.8 ml Los anestésicos FORTE de espíritu comercial tienen mayor concentración de vasoconstrictores y pueden producir  problemas locales de necrosis tisular "in situ" por aumento del consumo de oxígeno y mayor requerimiento metabólico, o problemas de orden general como hipertensión, hiperglicemia, arritmias, etc. La adrenalina es el vasoconstrictor más usado como componente del cartucho de solución anestésica local. Dentro de los efectos metabólicos, la hipocalemia provocada por la deshidratación como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de estos vasoconstrictores. CONTRAINDICACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: - Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina. - Accidente vascular cerebral reciente. - Hipertensos bajo medicación. - Enfermos tratados con fenotiazina. - Uso de antidepresivos tricíclicos. - Enfermos tratados con inhibidores de la MAO. - Hipertiroidismo no tratado.

PATOLOGÍAS FRECUENTES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS EN EL USO DE LOS VASOCONSTRICTORES: - Insuficiencia cardíaca (hipertensión portal). - Enfermedad coronaria. - Arterioesclerosis. - Hipertensión arterial. - Cirrosis hepática.

- Insuficiencia renal (hipertensión). - Antecedentes alérgicos. - Epilepsia. - Histeria.

Un cartucho de anestesia contiene: • 1.8 cc de solución anestésica en volumen. • 36 mg de anestesia en contenido. Sus componentes son: - Anestésico. - Vasoconstrictor. - Metabisulfito sódico. - Metilparabeno. - ClNa. - Vehículo. Debe poseer características de isotonicidad y ausencia de pirógenos como toda solución inyectable. El metabisulfito sódico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor; como componente del cartucho anestésico, evita que se oxide y aumenta por lo tanto la vida media de la solución preparada. El metilparabeno es un estabilizador del anestésico local que posee cierto poder bactericida y fungicida.

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE UN ANESTÉSICO: - Actividad anestésica. - Tiempo de latencia. - Poder de difusión. - Afinidad con las proteínas de la membrana. - Toxicidad. - Vasoconstrictor asociado. Fracasos: - Mala indicación. - Incorrecta ejecución de la técnica. - Solución anestésica inadecuada. - El mayor éxito o fracaso está en las manos del operador.

Embarazo y Anestesia Local La mayoría de los Obstetras y Odontólogos, prefieren que el tratamiento dental sea realizado durante el segundo trimestre del embarazo, si es posible. Manteniéndose al mínimo dichos procedimientos durante el primer y tercer  trimestre de la gestación .

Se debe evitar la práctica de procedimientos dentales en el primer trimestre del embarazo, ya que es el período de la organogénesis, y aunque el tratamiento dental no puede necesariamente dañar estos órganos, se deben disminuir al mínimo los riesgos potenciales . Existen estudios donde se analizan la exposición a anestésicos locales en la embarazada, y no se han encontrado una mayor incidencia de malformaciones congénitas Igualmente durante el tercer trimestre de la gestación, y fundamentalmente la segunda mitad de éste, se debe disminuir los procedimientos dentales, ya que además de ser muy incómodo para la paciente, el colocar la espalda en la silla dental durante este período del embarazo, el útero puede aumentar la presión sobre la vena cava inferior, produciendo alteraciones hemodinámicas al binomio madre-feto, que se traducirían en hipotensión (producto de la posición materna y no por efecto del medicamento), así como dificultad para respirar. Por ende, si en última instancia el tratamiento debe ser practicado en este período, se debe permitir que la paciente cambie de posición cada 3 a 7 minutos Como regla general lo mejor es no utilizar ningún fármaco durante el embarazo, especialmente, durante el primer  trimestre, si no es imprescindible, independientemente de la seguridad del medicamento. A veces, sin embargo se deben administrar en el curso de tratamientos necesarios. Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos empleados en odontología, no están contraindicados durante el embarazo. Para mayor seguridad y por la dificultad para la obtención de información sobre la teratogenicidad de los fármacos la Food and Drug Adm (FDA) estableció cinco categorías (A, B, C, D, X), que indican el potencial de una droga para causar defectos fetales. De tal manera, cuando el odontólogo se encuentre en la disyuntiva de prescribir o no un medicamento a una paciente embarazada, se deben seleccionar los medicamentos en las categorías A y B, y los medicamentos pertenecientes a las categorías restantes deben evitarse Los anestésicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocaína parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeñas de lidocaína empleados en odontología, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo Existe literatura que reporta que los agentes anestésicos locales exhiben un inicio de acción más rápido y duración más prolongada en el embarazo Generalmente la lidocaína tiene efecto en 2 - 5 minutos y es efectiva por 1 - 2 horas dependiendo de la dosis, del método de la administración, de cada paciente y de otras variables El uso de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el embarazo es todavía controversial. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros órganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardío . Los agentes adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino ; sin embargo esto parece no tener efectos deletéreos en el feto . La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto, su uso durante la administración de anestesia local para tratamientos odontológicos no estaría contraindicado, sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares

SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con rollos de algodón, conos de papel, gasas o aparatos de succión. Las soluciones irrigadotas en la práctica endodóntica cumplen una función esencial porque son un elemento coadyudante en la debridación de nuestro sistema de conductos radiculares, estas soluciones siembre debe estar  presentes mientras utilicemos cualquier tipo de instrumentos (limas o fresas) dentro de ellos. la gama comprende actualmente tres, las cuales detallaremos más adelante, para poder elegir la más adecuada en nuestro desempeño clínico, logrando así una mejor efectividad en el trabajo de nuestras endodoncias.

Importancia de la Irrigación en la terapia endodóntica La irrigación del sistema de conductos juega un rol bien importante en la limpieza y desinfección del mismo, y es una parte integral del procedimiento de preparación del conducto. 4 La solución irrigadora tiene como efecto principal actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparación biomecánica, removiendo microorganismos, productos asociados de degeneración tisular y restos orgánicos e inorgánicos, lo que impide la acumulación de los mismos en el tercio apical, garantizando la eliminación de dentina contaminada y la permeabilidad del conducto desde el orificio coronario hasta el agujero apical. 5 Durante la preparación biomecánica, luego de instrumentar las paredes del conducto se forma la capa de desecho, que está compuesta de depósitos de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgánicos como tejido pulpar desbridado, procesos odontoblásticos, microorganismos y células

sanguíneas compactadas al interior de los túbulos dentinarios. Esa capa de desecho puede llegar a obturar parte del conducto y ser a su vez una fuente de reinfección del conducto radicular. 5 Existe controversia de opiniones en cuanto a la conveniencia de la presencia o ausencia de la capa de desecho en las paredes del sistema de conductos radiculares, algunos autores apoyan su presencia debido a que actúa como una barrera impidiendo la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios. Otros refieren que su remoción reduce la microfllora e incrementa la permeabilidad dentinaria, por lo tanto, mejora la penetración de medicamentos , desinfectantes y materiales de obturación. 1,2 De acuerdo a la mayoría de los autores, esta capa debe ser retirada mediante las sustancias irrigadoras. La irrigación del conducto radicular tiene una función física, química y biológica. 5

Objetivos de la irrigación del sistema de conductos: 10 1. Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. 2. Disolución, de agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios. 3. Acción antiséptica o desinfectante. 4. Lubricante, sirviendo de medio de lubricación para la instrumentación del conducto radicular. 5. Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno naciente. Es importante también mencionar las propiedades que debe tener una solución irrigadora ideal: 20 a. Ser bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas. b. Baja toxicidad, no debe ser agresivo para los tejidos periradiculares. c. Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos. d. Baja tensión superficial. e. Eliminar la capa de desecho dentinario. f. Lubricante g. Otros factores: aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, costo moderado, acción rápida y sostenida.

FUNCIONES: 1-Eliminar mecánicamente restos pulpares vivos y necróticos y detritus propios de la preparación biomecánica. 2-Reducción del número de bacterias y toxinas en conductos infectados, mediante acción mecánica y química como agente bactericida. 3.-Remoción química de restos pulpares vivos, necróticos (capacidad de diluir) y detritus adherido 4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlas mas lubricadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS    

1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% 2.-Soluciones hemostáticas: adrenalina y noradrenalina 3.-Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos 4.-Soluciones quelantes: EDTA

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5.-Soluciones diversas: solución fisiológica (solución salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, peróxido de urea

HIPOCLORITO DE SODIO: TIENE ACCIÓN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS:  

Clorinación de la materia orgánica: el cloro reemplaza al H de los aminoácidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas Transformación del NaOCL en anhídrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxígeno que se combina con proteínas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular 

PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS:   

PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos Bactericida: El cloro y el oxígeno actúan de manera no selectiva, por esto pueden destruir tanto bacterias como células del organismo, por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL: Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgánica el NaOCL es la solución de elección en piezas no vitales  La concentración ideal es de 2.5%  Es bien tolerado por el tejido vital  Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga sus propiedades  Después de terminada su utilización debe secarse adecuadamente el conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto  Tiene acción física y química sobre los instrumentos de acero y puntas de plata, produciendo corrosión, por  otro lado los instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio no son atacados por el NaOCL SUERO FISIOLOGICO 

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COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri apicales, es el irrigante de elección en biopulpectomías, donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias. FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraños, principalmente lubrica A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA        

PROPIEDADES: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, después del lavado y secado de los conductos 2.-Concentraciones más usadas 1.2 y 2% 3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4.-no es cáustico ni fétido 5.-Bajo poder de disolución de los tejidos orgánicos 6.-Se prefiere una concentración del 2% ya que posee una mayor actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es más baja 7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas después de ser extraído del conducto radicular 

Uso del ultrasonido: El uso del hipoclorito de sodio combinado con el ultrasonido o un sistema de vibración de ondas es el medio de irrigación que mayor efecto antibacterial presenta. Utilizando esta combinación se mejora el intercambio de las sustancias en el conducto, permite un calentamiento de la sustancia irrigadora, se eliminan restos dentinarios y parte de la capa de desecho, logrando así un mayor efecto de limpieza.

Cameron 8 en 1987, refiere que al usar el NaOCl al 4% o más con ultrasonido durante 3 min. se logra remover  completa la capa de desecho.

Agentes quelantes: Las sustancias quelantes son desde el punto de vista químico moléculas grandes de forma compleja, que están en la capacidad de unirse a los iones de calcio provenientes de la dentina. La dentina de la raíz debe reblandecerse químicamente, lo cual facilita la preparación de los conductos estrechos y/o calcificados; Hasta el momento no se ha comprobado el hecho de que si una sustancia quelante permanece en un conducto radicular por más tiempo, ésta tenga un mayor efecto. 5

Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA): Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3. Se emplea en una concentración del 10 al 17%. Con esta solución se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-hemolíticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimicótico 10. Produce una reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido óseo reacciona en forma similar al de la dentina. 5 Se ha demostrado que el método más efectivo para remover la capa de desecho es irrigar el sistema de conductos con 10 ml de 17 % de EDTA seguido de 10 ml de 5% de NaOCL, aunque realizando este método se ha observado erosión de los túbulos dentinarios. Se ha recomendado aplicar el EDTA al 17% en un período de tiempo menor a 2 min. o en menor volumen o cantidad; incluso en un estudio realizado por Calt y cols. en el 2000, recomiendan el uso de 10 ml de EGTA al 17% ( ethylene glycol-bis tetraacetic acid) combinado con 10 ml de NaOCl al 5,25% ya que éste es un quelante menos fuerte que el EDTA el cual es efectivo en la remoción de la capa de desecho aunque en el tercio apical no es tan efectivo, pero no induce erosión en los túbulos dentinarios, por lo que se pudiera considerar un quelante alternativo para la remoción de la capa de desecho. 9 Weine 10 recomienda, que al terminar la sesión, el conducto debe ser irrigado con hipoclorito de sodio y una lima de pequeño calibre para asegurar la penetración del hipoclorito de sodio e inactivar la acción del agente quelante. El EDTA y el ácido cítrico han sido usados frecuentemente para la irrigación final. 15 El tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remoción de la capa de desecho es de 2-3 min. o más. 16 En conductos curvos el EDTA debe ser usado solo después de la preparación porque este puede aumentar la transportación del conducto. 18

Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con peróxido de urea ( RC-Prep.): El RC-Prep fue desarrollado por Stewart en 1969, esta solución contiene 15% EDTA asociado con 10% de peróxido de urea y glicol como base, en consistencia jabonosa. Actúa como antiséptico y al ser espumosa tiene una efervescencia natural que es aumentada al combinarla con el hipoclorito de sodio, así logrando lubricar, ensanchar y descombrar los conductos más estrechos. 5 Se ha demostrado que el RC-Prep no remueve completamente la capa de desecho, posiblemente por su bajo pH. 11

Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con cetavlon o bromuro de cetil-trimetril-amonio (EDTAC) : Está compuesta por: 17 g de EDTA, 8,84 g de cetavlon, 9,25 ml de 5/N hidróxido sódico y 100 ml de agua destilada. Se utiliza en una concentración al 15% y tiene un pH entre 7,3 a 7,4. El cetavlon posee acción antibacteriana y reduce la tensión superficial de la dentina, lo cual provoca el aumento de la capacidad de penetración del hipoclorito de sodio cuando se utilizan ambas soluciones combinadas EDTAC y NaOCl. Esta combinación resulta ser muy efectiva para la eliminación de la capa de desecho. 19 Weine 10 afirma que tiene mayores propiedades germicidas y es más irritante que la sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) para los tejidos periodontales.

Ácido cítrico: Yamaguchi y cols. en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. Ellos notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente

menos aceptable, mientras que el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico( 0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes (elimina la capa de desechos), y sugieren que el ácido cítrico puede ser usado como una solución irrigante para los conductos alternándolo con hipoclorito de sodio. 17 Di Lenarda y cols. 16 en el 2000, llegan a la conclusión que la acción del ácido cítrico es comparable a la acción del EDTA, y sugieren que este irrigante es conveniente debido a su bajo costo, buena estabilidad química si es usado correctamente alternándolo con NaOCl, y su efectividad aún con una aplicación corta de tiempo (20 seg). La efectividad del ácido cítrico se reduce al disminuir la concentración y tiempos de aplicación de este agente. Entre otras soluciones irrigantes podemos nombrar:

Clorhexidina: La clorhexidina es un compuesto catiónico antibacteriano, como irrigante endodóntico es utilizado al 0,12% o 2%, posee excelentes propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio al 5,25% e incluso tiene mejor efecto residual que el hipoclorito de sodio a las 24 horas, pero no tiene la capacidad de disolver tejido pulpar. 13 La clorhexidina por su baja toxicidad es recomendada como irrigante en pacientes alérgicos al hipoclorito, e igualmente puede ser utilizada en dientes con ápices abiertos o inmaduros, o en dientes con perforaciones. 14 Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, debemos tener presente, que al usarla, es necesario valernos de otros métodos para completar la limpieza de los conductos, como por ejemplo, combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras, instrumental rotatorio o valernos de vibración ultrasónica. En un estudio realizado por Kuruvilla y col, encontraron que al alternar el uso de 1,5 ml de NaOCl al 2,5% con 1,5 ml de gluconato de clorhexidina al 0,2% resultó en una gran reducción de la flora microbiana (84,6%) cuando se comparó con el uso individual del NaOCl al 2,5%( 59,4%) o el gluconato de clorhexidina al 0,2%(70%).12 En un estudio realizado por White y col. 27 en 1997, acerca del efecto residual de la clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones distintas, luego de instrumentar e irrigar conductos de dientes monorradiculares recién extraídos, obtuvieron resultados excelentes en cuanto a la inhibición de crecimiento bacteriano, hasta 72 horas con la concentración de 0,12% y por más de 72 horas con la concentración al 2,0%, lo que confirma que puede ser utilizada como irrigante en la terapia endodóntica y más aún, utilizada como medicamento intraconducto entre citas para controlar la infección.

Peróxido de hidrógeno( H2O2): El peróxido de hidrógeno es un ácido débil, en endodoncia es usado al 3% (H2O2 al 3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción efervescente. La liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. 5,10 La acción solvente del agua oxigenada en tejidos orgánicos es mucho menor  que el hipoclorito de sodio. 10 La mezcla de las soluciones irrigadoras de H2O2 al 3% y de NaOCl al 5,25% propuesta por Grossman en 1943, produce liberación de oxígeno libre, y una formación profusa de espuma lo que facilita la eliminación de restos dentinales y restos de tejidos 5, por lo que ha sido recomendada usarla durante el tratamiento para la irrigación de dientes que han permanecido abiertos al medio bucal con el fin de favorecer la eliminación de partículas de alimento, así como también, restos que puedan estar alojados en los conductos. 19 La última irrigación debe realizarse con NaOCl, ya que el peróxido de hidrógeno puede seguir liberando oxígeno naciente después de cerrar la cavidad de acceso y elevar la presión interna desencadenando dolor e inflamación. 5 Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos, sin embargo no es superior al uso único del NaOCl, por lo que no es benéfica. 20

Peróxido de urea: Este medio de irrigación contiene peróxido de urea al 10% en una base de glicerol ( Gly-Oxide). Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, su efecto antibacteriano y el grado de disolución de los tejidos es leve, pero más fuerte que el Peróxido de hidrógeno, por lo tanto es un irrigador excelente para el tratamiento de conductos con ápices abiertos, donde al utilizar soluciones más irritantes, pueden provocar inflamaciones severas al sobrepasar el

ápice. La principal indicación es para la preparación de conductos estrechos y curvos en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol, A diferencia de las sustancias quelantes, no tiene ninguna acción sobre la dentina radicular, por lo que no es posible con el peróxido de urea la eliminación de la capa de desecho 10. Además , el peróxido de urea luego de ser irrigado con el hipoclorito de sodio desprende grandes cantidades de oxígeno naciente en forma de finas burbujas, que tienden a eliminar detritus del conducto radicular. 19 Senia y cols. referido en Weine 10, aseguran que el hipoclorito de sodio no puede llegar al ápice de los conductos más pequeños si antes no se ensanchan hasta el tamaño 20 o superior. Sin embargo, como el Gly-Oxide es más viscoso y tiene mayor tensión superficial, puede introducirse en conductos muy pequeños hasta alcanzar el tamaño 20, momento en el que recomiendan cambiar al hipoclorito de sodio.

Hidróxido de calcio en agua ( Agua de cal): Maisto y Amadeo, citados por Lasala 19, recomiendan como irrigador una solución de saturación de hidróxido cálcico en agua, la cual denominan lechada de cal, y que podría alternarse con el agua oxigenada, empleando como último irrigador la lechada de cal, que por su alcalinidad, incompatible con la vida bacteriana, favorecería la reparación apical, por lo cual ha sido recomendada en dientes con ápices abiertos.

Solución salina: Es el irrigador más biocompatible que existe, puede utilizarse como único o alternado con otros, como último cuando se desea eliminar el remanente del líquido anterior 19. El efecto antimicrobiano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el H2O2 ó con NaOCl. 5

Solución anestésica: Se ha recomendado el uso de anestésico local como medio de irrigación para el tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por pulpitis aguda, aunque no hay evidencias científicas que sustenten este medio. 5

Alcoholes (Alcohol isopropílico o etílico): Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros químicos. 20 Debido a su baja tensión superficial presenta buena difusión. Su efecto principal radica en secar el conducto radicular. Sólo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol (1 a 2 ml por conducto).5

Soluciones activadas electroquímicamente (ECA): Estas soluciones ECA son producidas de agua del grifo y soluciones con una baja concentración de sal. La tecnología ECA representa un nuevo paradigma científico desarrollado por científicos rusos. Está basada en el proceso de transferir líquidos a una vía por medio de una acción electroquímica unipolar ( ánodo o cátodo) a través del uso de un elemento reactor. La irrigación con soluciones activadas electroquímicamente proporcionan una eficiente limpieza de las paredes del conducto y puede ser una alternativa al hipoclorito de sodio en el tratamiento de conducto convencional. Más investigaciones de soluciones ECA deben ser realizadas. 21 Marais en su estudio, compara el NaOCl y el agua activada electroquímicamente en los efectos de limpieza en las paredes del sistema de conductos, él concluyó que el agua activada electroquímicamente produjo superficies más limpias que el NaOCl y removió la capa de desechos en grandes áreas por lo que el ECA fue considerada ser  superior al NaOCl.

SIGNOS VITALES Se denominan signos vitales, a las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo. Los Signos Vitales son: • • • •

Respiración Pulso Reflejo Pupilar  Temperatura

Presión Arterial Los requisitos para una correcta toma de la presión arterial (P.A.) son: ·

Reposo de 3 a 5 minutos, acostado

·

Manguito bien ajustado de cubrir las 2/3 parte del brazo

·

Tomarla en ambos brazos

·

De cubito dorsal (acostado), sentado y en ortostatismo

·

En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio)

En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio)

SISTOLICA

DIASTOLICA

NORMAL

<130

<85

NORMAL-ALTA

130-139

85-89

¿Qué es la Presión Arterial? Es la fuerza con que el corazón expulsa la sangre hacia las arterias. ¿Qué materiales necesitas para poder controlarla? Aparte de la colaboración de amigo, papá, mamá o un abuelo 1 tensiómetro, 1 estetoscopio, tus oídos y mucha paciencia. ¿Cómo se hace? Las primeras veces te conviene primero ubicar el pulso de la arteria humeral, no te desesperes que es fácil; hace sentar a tu colaborador y que estire un brazo sobre la mesa, decile que coloque la palma de la mano hacia arriba, vos sentate de frente a el. A la altura del pliegue del codo traza una linea (imaginaria) a lo largo del brazo, esta te sirve para separar el brazo en dos; vos vas a trabajar con la parte interna, interna es la que queda hacia el cuerpo (de tu colaborador); o si estas sentado de frente a el, la parte que esta a tu izquierda si es el brazo izquierdo de tu colaborador o derecha si es el brazo derecho. Ahora pones dos dedos atravesados por encima del pliegue (siempre en la cara interna), es este momento esta ubicado en la región por donde pasa la arteria humeral, acá es donde tenes que buscar e pulso. Una vez ubicado le pedis permiso a tu colaborador y le hacer una pequeña crucita con una lapicera. Ahora le colocas el manguito del tensiómetro entre el hombro y el codo, lo mas alto posible, la crucecita debe quedar  entre las dos mangueritas; luego te colocas el estetoscopio él los oídos y la campana sobre la crucecita, no tenes que apretarla fuerte solo sostenerla. Con la mano que té queda libre ( porque con la otra estas sosteniendo la campana) toma la perita y comienza a insuflar hasta llegar a 180 aproximadamente, luego afloja la tuerquita de la perita en forma muy lenta. Cuando empieces a sentir los primeros ruiditos esa es la presión máxima, y al desaparecer él ultimo es la presión mínima. No es difícil solo tenes que tener paciencia para poder escuchar los ruiditos, una vez que tu oído se acostumbro a reconocerlos te va a resultar mucho más fácil. •

La respiración consta de dos fases:

La inspiración y la espiración Durante la inspiración se introduce el oxigeno a los pulmones proveniente de la atmósfera y en la espiración se elimina bióxido de carbono. En la respiración además de los órganos del aparato respiratorio, intervienen la contracción de los músculos del tórax y los movimientos de las costillas. Por eso en caso de lesiones a este nivel, es indispensable el control de este signo vital. •

Cifras normales de la respiración

Hay factores que hacen variar el número de respiraciones, entre ellas: El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria.

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El sexo; en la mujer la respiración tiende a ser más rápida que en el hombre • •

La hemorragia; aumenta la respiración La edad; a medida que se desarrolla, la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir.

Cifras normales son: Niños de meses 30 a 40 respiraciones por minuto Niños hasta seis años 26 a 30 respiraciones por minuto Adultos 16 a 20 respiraciones por minuto Ancianos menos de 16 respiraciones por minuto Procedimiento para controlar la respiración Para controlar la respiración, tú como auxiliador, debes contar los movimientos respiratorios, tomando la inspiración y la espiración como una sola respiración. • • •

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Coloca al lesionado en posición cómoda (acostada) en caso de vómito con la cabeza hacia un lado. Afloja las prendas de vestir. Inicia el control de la respiración observando el tórax y el abdomen, de preferencia después de haber tomado el pulso, para que el lesionado no se de cuenta y evitar así que cambie el ritmo de la respiración. Cuenta las respiraciones por minuto utilizando un reloj con segundero. Anota la cifra para verificar los cambios y dar estos datos cuando lleves al lesionado a un centro asistencial o llegue el médico.

Pulso Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias; tomar el pulso es un método rápido y sencillo para valorar el estado de un lesionado.

Cifras normales del pulso El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad. Bebés de meses 130 a 140 Pulsaciones por minuto Niños 80 A 100 Pulsaciones por minuto Adultos 72 A 80 Pulsaciones por minuto Adultos mayores 60 o menos pulsaciones por minuto Sitios para tomar el pulso El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso. Los sitios donde se puede tomar el pulso son: • • • • • •

En la sien (temporal) En el cuello (carotídeo) Parte interna del brazo (humeral) En la muñeca (radial) Parte interna del pliegue del codo (cubital) En la ingle (femoral)

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En el dorso del pie (pedio) En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical) Los más comunes son el pulso radial y el carotídeo.

Recomendaciones para tomar el pulso •

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Palpa la arteria con tus dedos índice, medio y anular. No palpes con tu dedo pulgar, porque el pulso de este dedo es más perceptible y se confunde con el tuyo. No ejerzas presión excesiva, porque no se percibe adecuadamente Controla el pulso en un minuto en un reloj de segundero Anota las cifras para verificar los cambios.

Manera de tomar el pulso carotídeo En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de más fácil localización y por ser el que pulsa con más intensidad. La arteria carotídea se encuentra en el cuello al lado de la tráquea, para localizarlo has lo siguiente: • • • •

Localiza la manzana de Adán Desliza tus dedos hacia el lado de la tráquea Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso por minuto

Manera de tomar el pulso radial Este pulso es de mayor acceso, pero a veces en caso de accidente se hace imperceptible: • • •

Palpa la arteria radial, que está localizada en la muñeca, inmediatamente arriba en la base del dedo pulgar  Coloca tus dedos (índice, medio y anular) haciendo ligera presión sobre la arteria. Cuenta el pulso en un minuto

Manera de tomar el pulso apical Se denomina así el pulso que se toma directamente en la punta del corazón. Este tipo de pulso se toma en niños pequeños (bebés). • • •

Coloca tus dedos sobre la tetilla izquierda Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso en un minuto

Reflejo Pupilar  •

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Normalmente las pupilas se contraen al estímulo de la luz. Si ambas pupilas están más grandes de lo normal (dilatadas), la lesión o enfermedad puede indicar shock, hemorragia severa, agotamiento por calor, o drogas tales como cocaína o anfetaminas. Si ambas pupilas están más pequeñas de lo normal (contraídas), la causa puede ser una insolación o el uso de drogas tales como narcóticos. Si las pupilas no son de igual tamaño, sospecha de una herida en la cabeza o una parálisis.

Manera de tomar el reflejo pupilar  • •

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Si tienes una lamparita pequeña, alumbra con el haz de luz el ojo y observa como la pupila se contrae. Si no cuentas con una lamparita, abre rápidamente el párpado superior y observa la misma reacción. No realices esta maniobra si hay señales de heridas u objetos extraños dentro de los ojos. Si no hay contracción de una o de ninguna de las dos pupilas, pudiera haber daño neurológico serio.

La Temperatura

La temperatura normal varía de un paciente a otro y en un mismo individuo varía durante el día, determinando el ciclo circadiano de la temperatura. De lo cual se produce una variación que fluctúa entre 0.5 a 1.5º C. DIA

NOCHE

7 AM • • • •

7PM

DIA

7AM

La temperatura corporal se puede medir en: · Axila: esta es la que utilizaremos nosotros. · Rectal: solo la utiliza el médico, para confirmar infecciones en el abdomen. · Oral: no es un valor para tener en cuenta, porque si estamos resfriados respiramos por la boca y el aire que entra esta frío; esto significa que el valor que obtuvimos es falso.

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La temperatura corporal se mide con el termómetro así: 1. Bajar la columna de mercurio sacudiéndolo varias veces 2. Observar que la columna descienda por debajo de 34ºC 3. Secar la axila 4. Dejar el termómetro el tiempo suficiente (5 minutos) Temperatura corporal normal: 36-37.5ºC

MEDICACIÓN EN CONDUCTOMETRIA La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la conclusión de tratamiento endodontico. La lección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones de la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano, por lo tanto es necesario considerar: •

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Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. Localizaciones: indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocación. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada uno tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece .algunos de los medicamentos pierden sus propiedades en presencia del material orgánico, como sangre, exudado y pus.

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Sustancias utilizadas:

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Asociación corticoide-antibioticos:

Los corticoides son los antiinflamatorios más eficaces de los que se disponen en la actualidad. Por sus propiedades está indicado como medicación temporaria en las pulpectomias, en procura de reducir la intensidad de la inflamación del muñón apical y de los tejidos periapicales. La presencia de antibióticos en la formula se justifica por la necesidad de combatir una eventual contaminación bacteriana producida durante la preparación. Se recomienda la permanencia del fármaco en el conducto por periodos breves, inferiores a 7 días. 

Hidróxido de calcio:

Se utiliza en diversas situaciones clínicas por su poder antiséptico y su propiedad de estimular condiciones laborales para una condición física. Al colocarse en el interior del conducto radicular en contacto directo con las paredes dentinarias, se producen en presencia de agua la ionización del hidróxido de calcio y por consiguiente la alcalinización del medio. Al llegar al interior de los tubos dentinarios, los iones hidróxido modifican el PH de la dentina, lo que provoca la destrucción de la membrana celular de las bacterias y de sus estructuras proteicas.

Hasta el momento no hay evidencias concluyentes de que la pasta de hidróxido de calcio, usad en el interior del conducto radicular, intervenga en forma directa en la neoformacion tisular necesaria para la reparación de los tejidos periapicales 

Paramonoclorofenol:

Presenta doble acción antiséptica, basada en la función fenolica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con ele se asocia, además de servir como vehículo, disminuye la acción irritante del derivado fenolico, de lo cual resulta un fármaco con bajo con poder de agresión a los tejidos vivos. Como características desfavorables se incluyen su acción básicamente por contacto y la neutralización de su efecto en presencia de materia orgánica. Indicado como medicación intraconducto temporaria en el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, constituye una opción uso de la pasta de hidróxido de calcio, también recomendada para ese propósito el paromonoclorofenol alcanforado es una alternativa en conductos estrechos, en donde es difícil aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicación temporaria fuese inferior a siete días, tiempo en que el hidróxido de calcio no muestra eficacia total. 

Tricresol formalina:

Este fármaco, constituido por una mescla de cresoles – derivados del fenol – y formol (formaldehido) se utilizo tradicionalmente como antiséptico, desde que fuera popularizado por buckley a principios del siglo XX. El compuesto, que acumula las actividades antimicrobianas del cresol y del formol, posee también según la literatura medica la capacidad de neutralizar las toxinas presentes en le conducto radicular. La aplicación en la cámara pulpar, en pequeñas cantidades, permite controlar su reconocida agresividad para los tejidos. El poder de acción a distancia, proporcionado por el desprendimiento de vapores, favorece la reducción de los factores de agresión contenidos en el conducto, lo que minimiza el riesgo de secuelas después de la instrumentación.

SELECCIÓN DE CASOS Y PLANES DE TRATAMIENTO (GRUPO 03) EVALUACIÓN DEL PACIENTE Evaluación Física Del Paciente: Se debe individualizar la terapia endodóncica considerando el estado físico y sistémico de cada paciente Los pacientes con discapacidades físicas, como trastornos temporomandibulares con limitación de apertura o que no les permitan mantener la boca abierta por mucho tiempo, o aquellos pacientes que no tengan la capacidad de ponerse en posición de Trendelenburg, pueden convertirse en casos difíciles. Una sesión prolongada, quizás canse e incomode más a estos pacientes los cuales podrían necesitar un cuidado especial durante la terapia endodóncica. Por lo general, se requiere más tiempo para la realización del tratamiento de conductos, por lo que será preferible emplear múltiples sesiones para no hacer este tratamiento incómodo. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben tratarse con un protocolo de estrés que incluya sesiones cortas, psicosedación y control del dolor y la ansiedad. Estos pacientes deben ser tratados, preferiblemente, en una sola sesión, la cual debe ser rápida y corta. Sin embargo, si no se puede realizar el tratamiento de conductos radiculares en poco tiempo, se emplearán varias sesiones cortas de tratamiento de manera de reducir el estrés y la ansiedad.En los pacientes hipertensos, se recomienda que las sesiones no deben durar más de una hora y el tratamiento de conductos debe ser realizado, preferiblemente, en horas de la mañana. Igualmente, en pacientes que precisen de profilaxis antimicrobiana, como son los casos de: a) Pacientes que portan prótesis valvulares cardíacas, incluidas las prótesis biológicas y los hemoinjertos, b) Pacientes con antecedentes de endocarditis bacteriana, c) Pacientes con malformaciones cardíacas congénitas, d) Pacientes con antecedente de cardiopatía reumática y cualquier otra disfunción valvular, e) Pacientes con miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral, Se recomienda el tratamiento de conductos radiculares en una sola sesión para evitar la premedicación repetida. Los pacientes altamente alérgicos serán más propensos a las molestias endodóncicas entre una sesión y otra, lo que puede prevenirse con la menor cantidad de sesiones de tratamiento o, en su defecto, con premedicación antihistamínica. En los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides que necesiten ajustar la dosis de éstos antes de cada sesión endodóncica y en los pacientes que requieren de tratamiento anticoagulante que, frecuentemente, deben llevar control de las pruebas de coagulación, es conveniente realizar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión, debido a que resulta incómodo tener que tomar estas precauciones cada vez que deba asistir a una sesión de tratamiento. Igualmente, resulta ventajoso completar un procedimiento endodóncico en una sesión cuando se realiza este procedimiento en un paciente bajo anestesia general, ya sea en el consultorio o a nivel hospitalario. Por lo tanto, debe considerarse el tratamiento de conductos en una sola sesión en los casos de: a) Pacientes que físicamente están comprometidos y para quienes volver a otra sesión del tratamiento es un grave problema, b) Pacientes médicamente comprometidos que requieren regímenes repetidos de profilaxis antibiótica c) Pacientes que estén bajo medicación con corticoesteroides o tratamiento con anticoagulantes d) Pacientes que requieren sedación o tratamiento en quirófano. De igual manera, se considerará el tratamiento de conductos en múltiples sesiones, particularmente en: a) pacientes con discapacidades físicas, como trastornos temporomandibulares y b) pacientes con enfermedades cardiovasculares que requieran varias sesiones cortas de tratamiento. 2. Evaluación Psicológica Del Paciente: El número de sesiones del tratamiento de conductos depende de cada situación clínica y de cada paciente en particular. Por lo tanto, el profesional debe individualizar el tratamiento endodóncico considerando, también, el estado psicológico del paciente. Será necesario planificar el tratamiento de conductos radiculares en varias sesiones en aquellos pacientes con enfermedades mentales en quienes se dificulta mantener la boca abierta un tiempo suficiente como para realizar el procedimiento endodóncico completo en una misma sesión. Existen factores psicológicos que dificultan la adaptación del paciente a la consulta y pueden, en algunos casos, influir en la determinación del número de sesiones del tratamiento de conductos por parte del clínico. Entre algunos de éstos se encuentran, el miedo a los odontólogos y a los procedimientos dentales, la ansiedad, la aprehensión y otros factores que influyen en la percepción del dolor del paciente y en el umbral de reacción al dolor. 1.

Además, el estrés, la ignorancia ante el procedimiento, el antecedente social o cultural del paciente, las experiencias previas de traumatismos dentarios, entre otros, podrían reducir la tolerancia del paciente a la molestia y, por lo tanto, incrementar la incidencia de dolor. Incluso los tratamientos más sencillos, pueden convertirse en un problema cuando tratamos a pacientes que exhiben una personalidad difícil. La claustrofobia, el miedo a las radiaciones, el miedo al dolor o a las agujas, pueden empeorar la capacidad del paciente para comportarse debidamente en la consulta odontológica. Por lo tanto, deberían de evaluarse cuidadosamente estos factores para poder determinar apropiadamente el número de sesiones requeridas para realizar el tratamiento de conductos radiculares. Con respecto a lo anterior, Mulhern refiere que la terapia endodóncica en una sesión resulta menos estresante para los pacientes ansiosos. También, Dorn y Gartner, afirman que el tratamiento endodóncico en una sola sesión brinda la ventaja de conseguir la minimización del miedo y la ansiedad en los pacientes aprehensivos. Sin embargo, se determinará el número de sesiones en función de la adaptación y colaboración del paciente durante el tratamiento endodóncico. Según Oliet, para ejecutar un tratamiento de conductos radiculares, ya sea en una o en múltiples sesiones, debe existir una aceptación positiva por parte del paciente. Selden, plantea que a pesar de que el tratamiento de conductos radiculares en una sesión es técnicamente practicable y preferible, en algunos casos, se piensa que pudiera inducir dolor postoperatorio, por lo que se han utilizado estrategias de conducta para ayudar al paciente a combatir más efectivamente el dolor relacionado al tratamiento y alcanzar mayor éxito en los procedimientos realizados en una sesión.

EVALUACIÓN DEL DIENTE CÁMARA PULPAR La cámara pulpar es el espacio interno del diente que se encuentra en su zona coronaria. No posee colaterales y esta recubierta totalmente por dentina. Se relaciona únicamente con los conductos radiculares mediante los orificios que constituyen la entrada a los mismos. A) Forma La cámara pulpar esta situada en el centro de la corona y tiende a producirse groseramente la superficie externa del diente, pero invertida. Puede considerarse de forma cubica, con 6 caras: Mesial Distal Vestibula Palatino lingual Techo Suelo Las caras no son planas, sino que generalmente son convexas o cóncavas, siguiendo la conformación de las paredes externas. Por otra parte las convexidades y concavidades no son constantes y dependen del grado de calcificacion del diente. La dentina es un tejido vivo y, como tal, en constante evolucion; por lo tanto, esta dentina que configura las formas de las paredes de la camara varia según la edad de cada diente y de los estimulos externos a los que esta sometida. De esta forma, puede observarse una mayor convexidad en dientes en edad adulta, en observacion con los observados en edad temprana. Se ha asignado forma cubica a la camara pulpar para tener un concepto claro y didactico de su configuracion. No obstante los angulos diedros y las aristas que forman dichas caras en ningun caso pueden considerarse desde un punto de vista geometrico, si no que en algunos casos la convexidad de las paredes proporciona aristas mas marcadas de lo normal, y en otros (dientes anteriores) la concavidad de las paredes borra totalmente su contexto geometrico, sin que halla limite anatomico entre una y otra cara. En los dientes monorradiculares, la base desaparece completamente y se transforma en el orificio de entrada del conducto radicular con solucion de continuidad; es decir el inicio del conducto y el fin de la camara pulpar no tiene una base. En los dientes del grupo anterior, los incisivos y caninos de ambas arcadas, donde la anatomía externa transforma la cara oclusal en borde incisal, se encuentra la misma diferencia en el techo cameral, donde queda transformado; así mismo la cara mesial y distal, en ves de ser de forma cuadrangular, adoptan una disposición triangular. B) Volumen El volumen de la cámara pulpar no es constante, y ello se debe a los continuos cambios fisiológicos de la dentina, que, al variar las formas de las paredes, modifica constantemente el volumen. Así, por ejemplo, el volumen cameral en dientes jóvenes es mucho mayor que en dientes adultos, debido a la constante aposición de dentina en las paredes camerales a medida que va aumentando la edad del paciente. • • • • • •

También se observa una retracción del techo cameral en aquellos dientes cuyas cúspides presentan contactos prematuros en oclusión o en bruxistas, etc. Los estudios llevados acabó en este sentido por Trueb han puesto de relieve las siguientes características: a) El depósito fisiológico de dentina en las paredes camerales no guarda los mismos valores en las direcciones longitudinales ni transversales. b) El depósito fisiológico de dentina persiste durante toda la vida, tanto en una o en otra dimensión, es decir, mientras mas viejo es un diente, más gruesas eran sus paredes. c) El deposito de dentina en las paredes de la cámara, en la región cervical, es mas importante que en la vecindad de la superficie oclusal y es mayor en dirección longitudinal. Wagner, por su parte, establece que el tamaño de la cavidad cambia con al edad. Las paredes laterales de la cámara pulpar aumentan de espesor en la siguiente proporción: En los molares es casi de 1 mm. En los premolares es de 0.3 a 0.4 mm. En caninos asciende a 1.2 mm. Los incisivos es de 0.5 mm. En cuanto a la altura de la cámara, disminuye en mayor proporción con la edad; en los molares es mas pronunciada, y en el asta pulpar mesial alcanza alrededor de 1.5 mm. C) Techo Cameral En los dientes con superficies oclusales el techo es cuadrangular, con la convexidad dirigida hacia dentro de la cámara pulpar; en los dientes del grupo anterior, que tiene borde incisal, el techo cameral se transforma en una línea y se denomina borde incisal. Un aspecto importante del techo cameral y de gran interés clínico son las astas pulpares, que se consideran pequeñas prolongaciones hacia la superficie externa del diente. Se encuentra en igual cantidad que el número de cúspides que presenta cada diente. • • • •

D) Suelo Cameral Se presenta en todos los dienetes que poseen mas de un conducto radicular y, por consiguiente, desaparece en los monorradiculares. En estos, la unica diferencia entre camara y conducto puede constatarse ligeramente atraves de una pequeña estrechez que forman las paredes laterales y que en la mayoria de los casos se corresponderia con el cuello anatomico del diente. Tal disposicion de continuidad anatomica presenta en los dientes monorradiculares cambia completamente su disposicion morfologica en los plurirradiculares, apareciendo el suelo cameral. Este tiene tambien una forma cuadrangualar y es convexo hacia el centro de la camara pulpar. La forma del suelo cameral varia en relacion con el numero de conducto radiculares que de el derivan. Ademas de la entrada de los conductos, tambien como accidentes anatomicos en el suelo cameral se aprecia el rostrum canalium, que es la prominencia central de piso cameral. En algunas ocaciones se aprecian conductillos, que son comunicaciones entre el suelo cameral y el espacio periodontal situado en la zona interradicular.

E) Paredes Laterales Para su denominacion reciben el mismo nombre de la pared externa del diente con que se relacionan. Las paredes vestibular y palatinolingual de la camara pulpar en todos los dientes suelen ser de forma cuadrangular y ligeramente concavos , aunque en algunas esta concavidad se transforma en convexidad por aposicion dentaria. Su relacion con las paredes contiguas(mesial y distal) no se realiza de forma clara, con una arista definida, si nos mas bien con angulos redondeados. Esta convexidad muy incrementada puede interceptar el eje del conducto radicular y dificultar su localizacion. Las paredes mesial y distal tambien adoptan una forma semejante a las caras externas con que se relacionan. Si bien el grupo bicuspide molar presenta una forma cuadrangular de las mismas, en el grupo incisivo canino se transforma en triangular por el cambio que se observa en la anatomia externa de la cara oclusal al borde incisal. En la cara palatina de los dientes del grupo anterior, cuya anatomia externa el cingulo se presenta en forma de convexidad sobre la misma, se evidencia tambien en la pared pulpar una concavidad o diverticulo que se corresponde con el mismo. CONDUCTOS RADICULARES Es la comunicación entre camara pulpar y periodonto que se dispone a lo largo de la zona media de la raiz. La compleja disposicion de conductos multiples ha creado una profusa nomenclatura con la consiguiente confusion entre los investigadores. Los autores que se han ocupado de la anatomia interna del organo dental no han realizado

una clasificacion sistematica que permita establecer denominaiones comunes para llegar aun reciproco entendimiento. Las raices de los dientes se presentan de 3 formas fundamentales: 1. Raices simples. Corresponden a los dientes monorradiculares o plurirradiculaes que tengan sus raices bien diferenciadas.

2. Raices bifurcadas. Tambien denominadas divididas, derivan de las raices diferenciadas de los dientes tipo y se representan total o parcialmente bifurcadas.

3. Raices fusionadas. Es la union de 2 o mas raices que se fusionan en un solo cuerpo tomando como base esta clasificacion.

A) PERMEABILIDAD DENTARIA La pared interna de la dentina es permeable debido a la presencia de los túbulos dentinarios. Su longitud es variable, desde 1 a 2 mm hasta alcanzar el límite cementodentinario. Su presencia es independiente de la existencia o ausencia de otros tipos de accidentes. B) CALIBRE Cabe indicar 2 aspectos referentes al calibre longitudinal; en general, el diámetro mayor del conducto se observa siempre en el suelo cameral y, a medida que transcurre por la región radicular, se va estrechando progresivamente hasta llegar al ápice radicular; sin embargo, se presentan variaciones que pueden esquematizarse de la siguiente forma: Paredes convergentes hacia el ápice. •

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Paredes laterales.

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Paredes divergentes.

En dientes jóvenes, cuando la raíz no ha terminado su formación, el conducto es extremadamente ancho, con un mayor diámetro apical que cervical, debido ala incompleta formación radicular. El calibre transversal no es constante y se relaciona con la edad del paciente. A medida que el diente va envejeciendo, las diferentes aposiciones dentinarias disminuyen la luz del mismo, de tal forma que pueden llegarse a encontrar conductos completamente obliterados por las diferentes capas superpuestas de dentina. Estas aposiciones dentinarias explican también los diferentes cambios de volumen que algunas veces se encuentran en un mismo conducto radicular, es decir, que este no sigue una disminución progresiva de su diámetro a lo largo de la raíz, como se apuntaba en el calibre longitudinal, sino que presenta estrecheces esporádicas en determinadas zonas. Asimismo, puede observarse el fenómeno inverso cuando el conducto aparecen ensanchamientos en ves de estrecheces, lo que en casos extremos puede deberse a reabsorciones dentinarias internas. C) FORMA La forma del conducto en sección es muy variable, pero recuerda la forma de la raíz que lo contiene. A partir de estas bases pueden considerarse lo siquientes puntos: 1. Forma Circular: se presenta aproximadamente en las raíces que son asimismo circulares, como, por  ejemplo, los incisivos centrales y los caninos superiores. 2. Forma Elíptica: aplanada, se encuentra en las raíces cuyos diámetros son muy diferentes o en la fusión total

de dos raíces, ya que en los casos que podría llamarse de fusión parcial generalmente se encuentran 2 conductos redondeados de la misma; se da en la raíz mesial de los molares inferiores. 3. Forma En C: se da especialmente en las raíces mesiales de los molares mandibulares, y según Seo y Park

pueden observarse diferentes configuraciones que pueden conformar hasta 2 conductos independientes, esta forma aparece en el 32.7 % de los casos.

D) DIRECCIÓN En general el conducto radicular de cada raíz discurre por el centro de la misma, siguiendo el eje que ella le traza. De esta forma se consideran que pueden presentarse 3 disposiciones: 1. Recta: sigue el eje longitudinal de la raíz, que tiene la misma forma. 2. Arciforme: sigue la forma de la raíz, pero esta presenta una forma curvada sin ningún tipo de angulaciones. Es la más frecuente.

3. Acodado: cuando se presenta una curvatura en la raíz de ángulo muy marcado y el conducto igual aproximadamente la misma dirección. Ocasiona graves problemas en los tratamientos radiculares. Asimismo, estas alteraciones de forma pueden darse sin que haya una relación especial con la raíz. Tanto las unas como las otras pueden clasificarse en: Acodadura Parcial. Afecta al tercio apical. Curvatura Total. Afecta a la totalidad de la raíz. Acodamiento. Curvatura muy marcada. Dilaceración. Acodamiento en ángulo agudo, que ya es una forma patológica. Según el estudio de Schafer y Cols, los conductos radiculares normalmente son curvos (84 %) y el 9 % presenta una angulación superior a 35 º, con un radio inferior a 13 mm. E) PAREDES La propia pared que configura el conducto radicular puede adoptar 2 formas muy diferentes: lisa y rugosa. Generalmente las aposiciones dentinarias son concéntricas y configuran una pared lisa; sin embargo, cuando la aposición dentinaria en las paredes de las raíces es de dentina amorfa puede aparecer una dentina rugosa que dificulta los tratamientos dentales. F) ACCIDENTES DE DISPOSICIÓN Cuando en una raíz hay mas de un conducto, se esta en presencia de una anomalía en disposición. Estas se refieren a las diferentes formas que pueden adoptar el conducto principal al transformase en mas de un conducto, o cuando se origina mas de una. De la cámara pulpar se pueden originar uno, dos o mas conductos, y se pueden considerar las siguientes posibilidades a. CUANDO SE ORIGINA 1 SOLO CONDUCTO:  Conducto Bifurcado: el conducto único, en determinado momento de su trayectoria, presenta una bifurcación que se traduce en la aparición de 2 conductos de menor calibre que el que les dio origen y que se oriente siempre en sentido de las caras libres. La bifurcación puede presentarse en cualquier punto de la longitud radicular, los dos conductos terminan separados en la superficie del cemento y pueden permanecer  independiente, conectarse mediante interconductos y presentar accidentes colaterales.  Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado: el conducto presenta una bifurcación por lo general por encima de la mitad de la longitud radicular, después de un trayecto de longitud variable, los dos brazos quedan orientados en sentido vestibular o bucal, confluyendo y originado otro conducto que prosigue su trayectoria hasta llegar al cemento. Los dos brazos siguen un recorrido arciforme, de tal forma que cuando se observa el diente por proximal se observa entre ambos un islote de dentina en forma de hueso.  Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado Con Nueva Bifurcación: es igual que el caso anterior, al que se le agrega una nueva bifurcación es una forma poco frecuente que parece exclusiva de los premolares inferiores. b. CUANDO ORIGINA 2 CONDUCTOS: Conductos Paralelos Independientes. Cuando en el piso de la cámara pulpar se origina 2 conductos y, siguiendo separados a lo largo de la raíz, van a terminar en distintos forámenes, se habla de conductos paralelos. Esta forma de presentación puede constituirse con conductos de igual o diferente calibre; el de mayor grosor se denomina principal, y el otro, secundario. Conductos Paralelos Comunicados. Igual que el caso anterior. Pero modificado por la aparición de interconductos. Conductos Fusionados. Se trata de 2 conductos que se originan independientemente en el piso de la cámara pulpar y que, de un trayecto de longitud variable, se unen para terminar en el mismo foramen. La fusión puede ocurrir en cualquier punto de la longitud radicular. La longitud de ambas raíces puede ser  recta o arciforme. Conductos Fusionados Con Posterior Bifurcación. En el piso cameral se originan 2 conductos, que pueden ser de igual o distinto calibre. Tras un recorrido que admite amplias variaciones de longitud y durante el cual se mantienen separados, pero con una dirección convergente, se unen en ángulo agudo para constituir un solo conducto. La longitud de esta nueva porción también es variable. El calibre también es mayor que cualquiera de los dos que lo formaron. Luego este conducto presenta una bifurcación. c. CUANDO SE ORIGINAN MAS DE 2 CONDUCTOS:  Caos: En este grupo se incluyen todos los casos en que la disposición de los conductos es tan complicada, que impide realizar un intento formal de clasificación. Más de 2 conductos por raíz, siguiendo trayectorias

caprichosas, fusiones y bifurcaciones o plurifurcaciones alejadas de toda sistematización, configuran la disposición de los conductos en estos casos. Desde el punto de vista practico, para el endodoncista lo importante es el conocimiento estadístico de los posibles conductos que pueden encontrarse en una raíz, para no tener sorpresas en el momento de buscarlos durante la terapéutica endodontica. Varios autores-Hess, Pineda,Blanco, Moreno, etc- han realizado diversos estudios sobre el tema.

G) ACCIDENTES COLATERALES Se origina en un conducto principal o secundario. Se distinguen 2 grupos:  Los que terminan en la superficie del diente  Y los que hacen en su interior, tanto si se unen a manera de puentes o si se originan y terminan en el mismo conducto, o ciegos en la dentina y cemento. a. Accidentes Que Se Abren Al Exterior: también llamados canalículos de Meyer, son ramificaciones del conducto radicular, llegan hasta el periodonto. los hay de todo tipo, con variantes en cuanto a longitud, dirección, trayecto y situación. La dirección es la característica que determina su clasificación. Se dividen en:  Colateral transverso: Se desprende del conducto originario formando un ángulo recto con respecto al eje del mismo. Puesto que suelen ser abundantes en pleno tercio medio, el conocimiento de este detalle adquiere enorme importancia para explicar el fracaso de algunos tratamientos de conductos y aun más de apicectomías.



Colateral oblicuo: forma un ángulo agudo inclinado hacia apical.

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Colateral acodado: son entre los accidentes de este tipo los menos frecuentes. Pueden comenzar  siendo transversales u oblicuos, para experimentar luego un cambio de trayectoria en forma de ángulo o arco. Por lo común la parte final es de dirección bastante paralela al conducto de origen.

Muy frecuentemente se observa que un conducto de cualquiera de estos tres tipos citados se fusiona entre conductos situados en distintos planos. Según el conducto en que se originan, los accidentes de este tipo pueden clasificarse en: Primarios, que se originan en un conducto único, principal, paralelo o secundario en las ramas de •

bifurcación o en la resultante de la fusión de cualquiera de los elementos precipitados. •

Secundarios, que se originan en un colateral primario o en un delta apical, en un interconducto o en un recurrente.

b. Accidentes Que Permanecen En El Interior Del Diente Denominadas divertículos por Meyer, son los canalículos que no llegan hasta el periodonto y pueden terminar  de la siguiente manera. En otro conducto: anastomosis. En el mismo conducto que los origino (conducto recurrente). Conducto ciego en la dentina o el cemento. Tienen menor importancia clínica, ya que al no existir una relación pulpoperiodontal, existe menor riesgo de fracaso en los tratamientos radiculares en el casos de no obliteración de los mismos, y ocurre lo contrario de lo que apuntábamos en el casos de los canalículos. b.1 Anastomosis interconducto: unen entre si dos conductos que están incluidos completamente en • • •

dentina. Tanto su número como su localización y disposición son variables. Por su trayectoria se distinguen: En arco: por su convexidad se pueden dirigirse hacia apical o corona, pero predominan los a) que se dirigen hacia apical. Rectos: en cuanto a sus dirección, pero no en cuanto al eje del diente, ya que pueden b) encontrarse horizontalmente u oblicuos respecto al mismo. En s itálica: posee una doble curvatura (cóncava y convexa) en su recorrido entre los 2 c) conductos que une. En plexo: la coexistencia de varios interconductos, que presentan bifurcaciones y fusiones, d) con interacción entre ellos de interconductos secundarios, origina la aparición de verdaderos plexos a los cuales pueden agregarse algún accidente colateral de otro tipo. Por su origen pueden ser: a)

Primarios: cuando uno de los orígenes se encuentra en un conducto radicular.

b)

Secundarios: cuando uno de sus orígenes se encuentra en un conducto secundario y se

anastomosa con otro secundario o colateral. Por su calibre pueden ser: a)

Simples: cuando su sección es más o menos circular.

b)

Laminares: cuando su sección es ovoidea, con un diámetro extremadamente mayor al otro. El

diámetro mayor se encuentra en sentido cervicooclusal; además, el eje mayor del diente siempre sigue el plano laminar que forma el conducto.

b.2 Conducto Recurrente: Cuando un conducto accesorio tiene su origen y fin en el mismo conducto, se llama conducto recurrente. Esta exclusivamente labrado en dentina. Dentro de la poca frecuencia observada de estos conductos recurrentes, se encuentran más en las piezas monoradiculares. b.3 Conductos Ciegos: Tiene poca importancia y no son muy frecuentes. Son accidentes colaterales que pueden clasificarse exactamente igual que los canalículos, con la gran diferencia de que estos no llegan a periodonto, ya que quedan estancados en la dentina e incluso pueden llegar al cemento pero no al periodonto. 3. APICE RADICULAR

La complicada trama radicular que acabamos de describir desemboca en el extremo de la raíz, que se denomina ápice. En la región apical lo normal es la irregularidad, la inconstancia y la multiplicidad. A) Morfología Apical Podría considerarse que el ápice ideal es la terminación radicular rectilínea, en forma de semicírculo, en la que el cemento rodea toda la dentina, y con un conducto único, completamente paralelo al eje de la raíz y que se estrecha gradualmente hasta formar el agujero que comunica con el periodonto y se denomina foramen. Sin embargo este ápice es el menos frecuente y casi inexistente en la práctica; en cambio tenemos: Ápice recto , que sigue la dirección del eje mayor del diente. Ápice curvo , que sigue la curvatura gradual de la raíz. Ápice incurvado , en forma de s itálica. También podemos considerar alas anomalías de forma: Ápices romos. Ápices punteagudos. Ápices aplanados. En los casos de lesiones periapicales se forma una película en la superficie del ápice repleto de bacterias y resistente a los agentes antimicrobianos, que son en la mayoría de los casos los responsables de los fracasos endodonticos. B) Disposicion Canalicular  El conducto radicular termina en el apice, en forma de conducto unico; sin embargo, rara vez se observa una terminacion tan simple, sino todo lo contrario, es la zona apical donde el conducto presenta un mayor numero de ramificaciones y, en ocasiones se forma un delta apical. Se pueden diferenciar 2 tipos de delta apicales: b.1 Arborizacion Con Desaparicion Del Conducto. El conducto principal al llegar al apice radicular, • • •

• • •

desaparece practicamente, transformandose en una parte de colaterales terminales donde no se puede distinguir en lo absoluto el primitivo conduto principal. Importancia clinica: el endodoncista sabe que no ha llegado al periapice y debe planear el tratamiento utilizando otros recursos terapeuticos .

b.2 Arborizacion Sin Desaparicion Del Conducto. Aparece una trama arborizada al llegar al apice , pero el conducto principal no desaparece si no continua diferenciado, y esta arborizacion se crea a partir del mismo. Importancia clinica:

los instrumentos recorren todo el conducto principal, y recorre el riesgo de

despreciar los demas conductos laterles que parten de el.

C) Paredes Del Conducto En el caso del delta apical sin desaparicion del conducto principal, este puede presentarde 3 formas distintas: c.1 Paredes Convergentes. Es el que se observa con mayor frecuencia en el adulto; el calibre del conducto radicular va disminuyendo paulatinamente hasta llegar al foramen. c.2 Paredes Paralelas. Se observa en dientes jovenes; aparece un conducto con un lumen uniforme alo largo de toda la porcion apical. c.3 Paredes Divergentes. Puede observarse tambien en el adulto, en donde se presenta una doble conicidad en la linea cementodentinaria, y los conos dentinario y cementario estan unidos por la base menor. Sin embargo, se observa preferentemente en dientes ue no han terminado completamente su calcificacion y el cemento no ha terminado de modelar el extremo radicular. Se les denomina apice en trabuco, y en ellos se observahabitualmente un tejido de caracteristicas periodontales que tiende a obliterar esa apertura. D) Relacion Cementodentinaria La disposicion de los tejidos duros dentarios en el foramen apical permite la distincion de los siguientes casos: a) La propia dentina esta en contacto con el periodonto. b) Existe una capa de cemento que circunada la dentina y la aisla del periodonto. c) Esta capa cementaria presenta una invaginacion hacia la luz del conducto, por lo que aparece una capa de cemento que esta en contacto con el periodonto. E) Foramenes Y Foraminas

Se denominan foramen al orifio apical de tamaño considerable, que puede considerarse como la terminacion del conducto principal. Las foraminas son los diferentes orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical. La disposicion anatomica es de dificil clasificacion, pues presenta todas las formas inimaginables.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR Antes de proceder al tratamiento de endodoncia es necesario determinar si el diente es tributario de una endodoncia o no de una restauración.Por lo tanto, antes de proceder a cualquier tipo de tratamiento definitivo es necesario valorar  la restauración. Un tratamiento de endodoncia no será de ningún valor si quiere hacerse una restauración viable en un diente excesivamente lesionado, a causa de caries, fracturas, restauraciones previas o enfermedad periodontal. Antes de planificar un examen de tratamiento final, también debe determinarse la importancia estratégica del diente. El éxito de una restauración extensa va depender de la disponibilidad de un diente estratégico. Así mismo, el diente más distal de un cuadrante puede tener una importancia fundamental para evitar la colocación de una prótesis parcial removible con extensión distal. En los dientes con importancia estratégica para el plan de tratamiento global deben realizarse procedimientos de endodoncia y restauración que alarguen al máximo su vida. Por otro lado, a veces unos dientes mutilados no. Justifican la realización de un tratamiento extenso si se dispone de unos dientes sanos adyacentes que pueden servir  como pilares o si bien están indicados los implantes dentales. Por lo tanto, en ocasiones esta indicada la extracción de un diente con numerosas lesiones. Antes de incluirlos en le plan de tratamiento final, también deben tenerse en cuenta la fiabilidad y el pronostico del diente. Así, un diente que se quiera conservar debe ser capaz de resistir bien a las fuerzas funcionales que habrán de soportar después de la reconstrucción. La estructura dental ausente puede sustituirse mediante una restauración tipo colado, un núcleo muñón y un perno. Sin embargo, el riesgo de aparición de una fractura radicular aumenta según la cantidad de estructura dental ausente en la corona o a nivel radicular interno. Para que el diente restaurado tenga integridad estructural, es necesario disponer de una cierta cantidad de dentina coronal solida que quede incluida en la restauración final. Se ha demostrado que esta abrazadera o ferrule (una banda que rodea la zona externa del diente residual lo mismo que las bandas metálicas que circundan un tonel) reduce significativamente la incidencia de fracturas en le diente sometido a un tratamiento del conducto radicular. Si no se dispone de una cantidad suficiente de estructura dental solida para conseguir la adaptación circunferencial de la restauración, primero debe hacerse un tratamiento periodontal, un tratamiento de ortodoncia o bien extraer la pieza.

ESTADO PERIODONTAL El estado periodontal del diente debe determinarse antes de iniciar el tratamiento de endodoncia. El examen periodontal en endodoncia tiene varios objetivos: Primer Objetivo  Uno es establecer, como ya hemos dicho, la posición de la cresta ósea frente a los límites cervicales de las lesiones de los tejidos duros del diente. Entre ambas estructuras deben existir un mínimo de 2,67 mm. para que se respete el espacio biológico marginal. Si ese mínimo no se da, sabemos que existirán muchas dificultades para el buen aislamiento, y, sobre todo, será difícil, sino imposible, realizar una buena restauración del diente. Es importante descubrir esa situación antes de iniciar el tratamiento, para advertir al paciente del problema, y, en su caso, al dentista referidor. La endodoncia debería realizarse sólo en base a un plan de tratamiento completo para el diente a tratar (y mejor aun, para el sistema estomatognático en su conjunto), y ello debe incluir, necesariamente, la restauración del mismo. Segundo objetivo  Establecer la existencia de bolsas (o pseudobolsas) de origen endodóncico. Situaciones tales como: un drenaje de una lesión apical de origen pulpar a través del ligamento periodontal; una fractura radicular; o un surco palatogingival, relativamente frecuente en los incisivos laterales superiores. Esas situaciones tienen en común la existencia de un sondaje de base estrecha. El sondaje de base estrecha implica que, al sondar, obtenemos un valor más o menos constante, para, de repente, profundizar mucho en un punto, e inmediatamente después volver a valores homogéneos. Frente a estas bolsas de base estrecha tendríamos las bolsas periodontales, que dan un sondaje generalmente de base ancha, es decir, que progresivamente hay aumento del sondaje en una cara del diente, hasta alcanzar el máximo, y luego disminuir poco a poco. 1. EL EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO (EPB)

La EPB divide la dentición completa en sextantes. Los seis sextantes incluyen, por un lado, cuatro grupos de dientes con los dientes molares (excluyendo el tercer molar) y premolares de cada lado en cada maxilar, y por otro lado, dos grupos de dientes con los caninos e incisivos de cada maxilar. Se examinan todos los dientes de cada sextante. El resultado se introduce en un gráfico como este: Un sextante cualificado para el registro deberá contener al menos dos dientes. Las observaciones realizadas en un solo diente se incluyen en el registro del sextante adyacente. 1.1. El código se le da al sextante en que haya una pérdida de inserción de 7 mm o más, o si existe afectación de furca grado 2 ó 3. El asterisco denota que se requiere un examen periodontal completo, independientemente de la evaluación EPB  El código 4 se da al sextante en el que uno o más dientes tienen una profundidad de sondaje de 6 mm ó más.  Código 3 se da al sextante en el que la máxima profundidad de sondaje en uno o más es entre 4-6 mm.  Código 2 se asigna al sextante si no hay bolsas que excedan 4 mm de profundidad. Además, se aprecia cálculo dental u otros factores de retención de placa como obturaciones desbordantes  Código 1 se da al sextante cuando no hay bolsas que superen 4 mm de profundidad y no hay cálculo o obturaciones desbordantes pero aparece sangrado tras el sondaje.  Código 0 se da al sextante cuando no hay bolsas que excedan de 4 mm de profundidad, no hay cálculo, o obturaciones desbordantes y no hay sangrado tras el sondaje.

Tan pronto como se registre el código 4 o * en un diente de un sextante, el examinador pasa el siguiente sextante. Si no se detecta código 4, entonces es necesario examinar todos los dientes para asegurarse de que el código más alto es registrado antes de pasar al siguiente sextante. El registro de los códigos EPB debería realizarse en cada exploración rutinaria. El método es, junto con las radiografías, práctico para la valoración adicional durante el examen del estado de salud oral del paciente.

EVALUACION CLINICA El clínico debe conocer los procedimientos diagnósticos y de evaluación clínica en endodoncia para poder diferenciar  lo normal de lo anormal. La evaluación clínica para estos casos incluye: Inspección visual, palpación, percusión .movilidad, sondaje, pruebas de acuñamiento y tinción, transiluminación. Se debe realizar una minuciosa inspección visual de los tejidos blandos alrededor del diente en cuestión, para evaluar su color, textura, firmeza, cualquier cambio o variación de lo normal se anota en la historia clínica. Evaluar la presencia o no de fístula, que indica la comunicación de una inflamación o infección periapical con la mucosa masticatoria o de revestimiento, Siempre que se determine la presencia de una fístula se debe tomar una radiografía periapical con un cono de gutapercha que servirá de medio de contraste para verificar el origen y trayecto que sigue la fistulización. La percusión vertical y horizontal del diente implicado y la comparación con sus vecinos a homólogos, dará información de la presencia o no de inflamación en el ligamento periodontal apical y/o lateral. La movilidad indica el estado de integridad del aparato de inserción. Se debe comparar con los dientes adyacentes y homólogos para determinar si la movilidad es de significancia clínica. La movilidad estará aumentada no solo por pérdida de inserción marginal, sino también por pérdida de inserción apical (Ej: Periodontitis apical crónica). Las fracturas radiculares, hábitos parafuncionales, bruxismo crónico traumas reciente y los tratamientos ortodónticos pueden producir aumento en la movilidad dentaria. El sondaje periodontal recorriendo el surco gingival se debe a hacer para determinar el estado periodontal marginal. La pérdida de inserción horizontal con bolsas periodontales continuas en un mismo diente, indica un problema periodontal, mientras que una bolsa periodontal con pérdida ósea vertical aislada en un solo punto, podría indicar un tracto fistuloso a través del ligamento periodontal, o una fractura radicular vertical. La transiluminación y el acuñamiento y tinción con algún colorante ayuda a determinar la presencia de líneas de fractura en la corona o la raíz. EVALUACION RADIOGRAFICA La radiografía es una ayuda diagnóstica, nunca se considera como elemento único de diagnóstico, por lo tanto no se  juzgará el éxito y el fracaso de un tratamiento endodontico solo con la inspección radiográfica. La radiografía tiene algunas limitantes como: mostrar dos dimensiones de un sitio anatómico de tres dimensiones, su interpretación puede ser muy variable entre un observador y otro sin embargo es muy versátil de fácil acceso y rápida de obtener.

Por lo anterior se debe ser cuidadoso en la observación y ser un conocedor de la anatomía para disminuir la posibilidad de errores de interpretación. Para obtener información radiográfica para ayudar a determinar el éxito o fracaso de un tratamiento endodóntico se evalúa: La longitud y densidad de la obturación, la continuidad de la lámina dura, la amplitud de l espacio del ligamento periodontal, la presencia de lesión ósea apical o lateral. Evaluar radiografías del tratamiento inicial sería ideal ya que se puede comparar con las imágenes actuales, para determinar si las lesiones han aumentado o disminuido, o inclusive si ha aparecido cuando inicialmente no existía. La ausencia o resolución de una lesión apical indica el éxito del tratamiento, siempre y cuando clínicamente se encuentre normal y el paciente no reporte sintomatología de ningún tipo

PLANES DE TRATAMIENTO 3.1 PLAN DE TRATAMIENTO Un adecuado diagnóstico exigirá la realización de un plan de tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentemos. Y no nos referimos tanto a la planificación del tratamiento de conductos, si es que éste va a realizarse, como al proyecto global para el diente concreto a tratar, que debe incluir todas las especialidades odontológicas. A la hora de diseñar el mismo es esencial establecer:  Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el tratamiento endodóncico. Si no es así, el tratamiento endodóncico carece de sentido.  Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado.  Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente.  Si no concurren en el paciente factores generales que desaconsejen la realización de un tratamiento de conductos (factores físicos o sociales).  Si el caso a tratar entra dentro de los límites marcados por la habilidad clínica del profesional. Es necesario saber transmitir al paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud bien sea para ayudar  en el diagnóstico, bien sea para la realización de fases o de la totalidad del tratamiento. Los casos agudos con vitalidad conservada se controlan mejor con una metodología basada en la biología. La realización de una pulpotomía profunda, con el establecimiento del control de la longitud y la instrumentación completa del conducto radicular, reducen la presión dentro de la pulpa. Se ha demostrado que el desbridamiento simple de la cámara de la pulpa es un método altamente predecible para proporcionar alivio del dolor. Una vez que ha entrado en un conducto, el clínico debe eliminar todo el tejido. La instrumentación parcial (es decir, con persistencia de restos tisulares) puede dejar al paciente con más dolor del que tenía al comienzo del tratamiento. Cuando la sensibilidad a la percusión es un problema, el alivio de la oclusión constituye un componente crítico de la visita urgente. Los dientes se deben obturar entre las visitas. El diente sin vitalidad con un proceso agudo puede ser extremadamente doloroso debido a que el dolor procede del tejido perirradicular y está causado por el tejido necrótico y la flora bacteriana del conducto radicular. En tales casos, el objetivo consiste en descomprimir los tejidos perirradiculares mediante la limpieza concienzuda y el remodelado del conducto (o los conductos). Cuando esté indicado, se puede proceder a la incisión y el drenaje junto con la instrumentación del conducto. Se debe desarrollar un plan de re endodoncia cuando el clínico ha determinado la causa del fracaso y sopesado otros factores que puedan afectar al pronóstico (p. ej., fractura de raíz, restauración defectuosa) (Figs. 4-8 a 4-10). Hay que evitar la inclusión de un problema potencialmente crónico en un nuevo plan de tratamiento. Los casos de re endodoncia pueden requerir una endodoncia quirúrgica en combinación con un retratamiento no quirúrgico. La remisión al especialista puede ser útil cuando se planea el tratamiento para los casos complejos. Dientes Inmaduros Los dientes temporales y los permanentes inmaduros pueden sufrir una enfermedad pulpar causada por caries o traumatismo; la conservación de esos dientes jóvenes es esencial. La pérdida prematura de un diente anterior puede conducir a una mala oclusión, predisponer a malos hábitos linguales, alterar la estética y dañar la autoestima del paciente. CIRUGÍA ENDODÓNCICA La cirugía endodóncica se puede realizar como un procedimiento inicial o de re endodoncia. Antes de iniciar el tratamiento actual, el odontólogo debe considerar la medida más prudente para prevenir la recidiva del problema. Por  ejemplo, si la causa del fracaso es una restauración coronal con filtración, probablemente la cirugía apical fracasará. Como modalidad primaria de tratamiento, la cirugía apical se suele realizar cuando existe un conducto completamente calcificado o bloqueado (p. ej., un poste unido). Como un método de re endodoncia, la cirugía apical representa un intento secundario para solucionar el tratamiento endodóncico fracasado. La razón primaria para la

cirugía apical consiste en mejorar la calidad del sellado apical. En años recientes se han producido cambios importantes en las técnicas y los materiales usados para la resolución quirúrgica de casos complejos. 3.2 TRATAMIENTO DE URGENCIA Se define urgencia endodóncica al dolor o inflamación de origen pulpo-periapical que impide al paciente realizar vida normal. Estas urgencias son un reto para el profesional, pues nos encontramos con un paciente por lo general muy estresado, con dolor muy intenso, y, en el que con frecuencia, en parte fruto de lo anterior, en parte debido a la patología, no es fácil conseguir una anestesia profunda. El tratamiento de urgencia debe ser un tratamiento que nos lleve el menor tiempo posible (aunque tanto como sea necesario), ya que suele ser un paciente no programado. El tratamiento en este caso va encaminado a eliminar el dolor del paciente, dejando para una cita posterior la conclusión del tratamiento. Podemos dividir las urgencias que acudirán a la clínica dental en función del momento del dolor respecto a la actuación de un profesional de la odontología: a. Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin que se haya iniciado ningún tratamiento de conductos radiculares: Pulpitis aguda  Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda  Absceso periapical agudo  b. Durante del tratamiento, aquellas urgencias que suceden entre diferentes visitas en caso de que la endodoncia no se haga una visita: Molestias térmicas Absceso periapical agudo Periodontitis apical aguda c. Después del tratamiento, aquellas que suceden una vez se ha finalizado la endodoncia: Molestias térmicas Dolor a la percusión Tumefacción 3.2.1 ANTES DEL TRATAMIENTO 3.2.1.1 Pulpitis aguda (pulpitis irreversible sintomática) Clínica: Los pacientes que padecen una pulpitis irreversible, en la mayoría de los casos, se desarrollan de forma asintomática y muchas veces no es posible evidenciar el grado de enfermedad que posee la pulpa. La sintomatología aparece cuando el cuadro inflamatorio crónico se vuelve subagudo. La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria; dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos, que persiste después de eliminar el estímulo. El dolor espontáneo (no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. En estos casos la primera dificultad que se nos plantea es la identificación del diente responsable. El dolor en esta entidad patológica es por lo general reflejo. El paciente identifica el lado que le duele, pero no podemos creerle cuando nos diga que el diente que le duele es uno en concreto. En esta entidad el dolor se exacerba con los cambios térmicos. En ocasiones el paciente puede no tener dolor en el momento de la consulta, pero sí haber padecido episodios de dolor intenso minutos antes. Se hace necesario explicar al paciente que la única forma de identificar con certeza el diente responsable es reproduciendo el dolor. Deberemos explorar todos los dientes de la hemiarcada donde el paciente experimente dolor, superiores e inferiores, sin descartar ninguna opción hasta evaluarlos todos. Lógicamente descartaremos los dientes endodonciados, pero todos los demás dientes con pulpa aparentemente vital pueden ser los responsables de la urgencia. En esta situación el diente causante generalmente responderá a las pruebas de vitalidad de forma aumentada, aunque en ocasiones puede hacerlo de forma normal, pero responderá, ya que la pulpa dental en estos casos es vital. A la percusión responde de forma normal. Las pruebas de vitalidad deben hacerse en todo caso con cautela, pues el dolor que provoquemos al paciente podría llegar a ser muy intenso. Las pruebas a realizar se llevarán a cabo tal como hemos comentado en el capítulo de diagnóstico. Dado que en esta entidad el tejido causante generalmente se encuentra circunscrito en la cámara pulpar, nuestro tratamiento irá encaminado a eliminar este tejido: En dientes anteriores el tratamiento de elección será la pulpectomía total, lo que implica que tenemos que  instrumentar como mínimo hasta un calibre 25 ó 30 quedarse en calibres inferiores no garantiza la eliminación de la totalidad del tejido pulpar, antes bien, puede provocar una dislaceración del mismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de la sintomatología. Hay autores que recomiendan la eliminación de la pulpa en estos casos mediante un tiranervios. Aunque su uso puede facilitar la eliminación • • •

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pulpar, no evita que además realicemos esa instrumentación hasta un calibre 25 ó 30. Tras alcanzar este calibre a longitud de trabajo podemos optar por proseguir el tratamiento hasta su finalización (si tenemos tiempo, y el paciente quiere). Si no finalizamos el tratamiento pondremos rellenar el conducto con hidróxido de calcio, un algodón en la cámara pulpar y un material de restauración provisional como el Cavit (3M Espe, Seefeld, Alemania). En dientes posteriores tanto la pulpotomía como la pulpectomía cumplen el objetivo de eliminar o atenuar el dolor. Nos decidiremos por una u otra en función del tiempo disponible. La pulpotomía consiste en la eliminación de la pulpa cameral, que se efectuará mientras se realiza la apertura cameral. Posteriormente podremos colocar un algodón ligeramente empapado con paramonoclorofenol alcanforado. Según otros autores el algodón se puede colocar seco ya que el hecho de poner un medicamento sedante no aumenta la probabilidad de disminución del dolor. Posteriormente se coloca una obturación provisional. La pulpectomía consiste en la eliminación de la pulpa cameral y radicular. La pulpectomía presenta la ventaja de obtener una reducción mayor del dolor que la pulpotomía, pero tiene el inconveniente el necesitar más tiempo para ser realizarla. Cuando se lleva a cabo una pulpectomía se debe instrumentar el conducto ya que si sólo se permeabiliza con una lima del 10 ó 15 la reducción del dolor es inferior a si realizásemos únicamente la pulpotomía. Se pueden prescribir analgésicos como el paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos tales como ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.

3.1.1.2. Pulpitis Aguda Con Periodontitis Apical Aguda Clínicamente, la periodontitis apical, suele cursar con dolor agudo, pulsátil intenso y continuo. En estos casos la percusión será dolorosa ya que existe inflamación aguda a nivel periapical. El diente responderá a las pruebas de vitalidad ya que la pulpa es vital. El dolor que percibe el paciente se suele describir como insoportable, y en ocasiones no le permite dormir. A diferencia del caso anterior el tejido causante del dolor no se encuentra únicamente circunscrito a la pulpa cameral, la pulpa radicular también está afectada. Por tanto en estos casos no es suficiente realizar una pulpotomía ya que de esta manera dejaríamos parte del tejido causante del dolor, pulpa radicular, sin eliminar. En dientes anteriores procederemos de igual manera que en casos de pulpitis aguda. Si nos enfrentamos con un molar la conducta a seguir dependerá del tiempo del que dispongamos. Si disponemos de poco tiempo realizaremos la pulpectomía del tejido del conducto mayor, palatino en superiores o distal en inferiores, ya que lo más probable es que sea el conducto palatino o el distal inferior el que provoque el dolor  (ya que estos conductos albergan mayor cantidad de tejido). Si realizamos la pulpectomía del conducto mayor se debe mantener contacto telefónico con el paciente ya que si el dolor no disminuye, en casos donde el dolor es provocado por el tejido que se encuentra en los conductos mesiales inferiores o vestibulares superiores, se deberá concertar una visita cuanto antes para realizar la pulpectomía completa. El tratamiento que realizaremos si disponemos de tiempo es la pulpectomía completa, ya que así nos aseguramos de eliminar todo el posible tejido causante del dolor. Los conductos tratados se deben rellenar con hidróxido de calcio, colocar una bolita de algodón seca en la cámara pulpar y obturar de forma provisional, no se deben dejar los conductos abiertos al medio oral. Se pueden prescribir analgésicos como el paracetamol o AINES como AAS o ibuprofeno, no está indicado pautar  antibióticos. 3.1.1.3. Absceso Periapical Agudo: Cuando la colección de exudado purulento ha perforado el periostio podremos observar una inflamación localizada o difusa. Estos dientes, como son necróticos, no responderána las pruebas de vitalidad. En estos casos lo primero que tenemos que solucionar es la inflamación ya que es lo que provoca las molestias al paciente. En segundo lugar, en caso de disponer de tiempo, hemos de desinfectar el interior del sistema de conductos. Si disponemos de poco tiempo y el paciente presenta una inflamación localizada y fluctuante realizaremos un drenaje a través del tejido mediante una incisión en el absceso. Luego colocaremos un trozo de dique de goma en forma de H, una parte dentro del tejido y otra fuera, para de esta manera evitar el cierre de la vía de drenaje. En casos donde la inflamación no sea localizada se le aconseja la paciente enjuagues con agua caliente para intentar localizar el proceso y poder localizar el drenaje en otra visita. Si disponemos de tiempo se intentará el drenaje a través del diente, y se procederá a la limpieza y  conformación del conducto dentro de la misma visita. El procedimiento es el siguiente: 1. Se realiza la apertura cameral y se coloca el dique de goma. Si se produce el drenaje esperaremos a que éste cese. 2. Si no consigue el drenaje sobrepasamos con una lima de pequeño calibre el foramen. Si conseguimos el drenaje, esperamos a que éste cese. En este caso no se debe irrigar con hipoclorito de sodio porque este espesa el exudado, impidiendo el drenaje.

3. Se comienza la limpieza y conformación de sistema de conductos una vez haya finalizado el drenaje. 4. Si no se consigue el drenaje se realizará la limpieza y conformación, y luego, se drenará ele exudado a través de los tejidos blandos. 5. Colocamos el hidróxido de calcio en el interior de los conductos o finalizamos la endodoncia. Obturamos con algodón y Cavit. 6. En caso que el dren aje a través del diente no cese en menos de una hora dejaremos el diente abierto. Es el único caso en que está justificado dejar el diente abierto. Si bien el drenaje más habitual es el que realizamos a través de los tejidos blandos, pueden existir casos en que sea preciso intentar un drenaje a través del hueso. Para ellos es preciso levantar un pequeño colgajo y trepanara la cortical a la altura del ápice del diente. La prescripción de antibióticos no está indicada en todos los casos sino cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: No se consigue drenaje, como los casos de celulitis. El paciente presenta sintomatología general, por ejemplo fiebre. Pacientes inmunodeprimidos. 3.1.2. DURANTE EL TRATAMIENTO 3.1.2.1. Molestias térmicas Cuando esto sucede lo primero que tenemos que pensar es que se trata de otro diente diferente al que hemos empezado la endodoncia. Lo primero que realizaremos serán las pruebas térmicas utilizando frío o calor, o cualquiera que fuera el estímulo que le provoca dolor al paciente. Buscamos con esto identificar al diente en el que se siente dolor. Es infrecuente que un diente al cual se le ha realizado una pulpectomía presente dolor o molestias a los cambio térmicos. Cuando sucede debemos pensar en que hay algún conducto sin tratar como mesiopalatino en molares superiores, un segundo conducto distal en molares inferiores, un conducto lingual no detectado en sector  anteroinferior o un segundo conducto en premolares superiores. Es extraño, de todas maneras, que un diente presente molestias a los cambios térmicos, aun cuando haya un conducto sin tratar. Absceso periapical agudo: Los abscesos periapicales se pueden dar en casos donde los conductos radiculares albergan gran cantidad de bacterias y no hay vía de drenaje para el exudado purulento, como las periodontitis apicales crónicas sin fístula o los retratamientos. Para evitar esta situación es importante realizar una preparación coronoapical, ya que de esta manera se extruirán menos cantidad de bacterias y detritus a los tejidos periapicales. 3.1.2.3. Periodontitis apical aguda: La sobreinstrumentación, la medicación intraconducto más allá del foramen y la extrusión de detritus o bacterias que se producen en casos de periodontitis apicales crónicas sin fístula predisponen a la periodontitis periapical aguda. Cuando nos encontramos ante esta situación lo primero que se debe hacer un punto de contacto prematuro. De ser  así ajustaremos la oclusión. Si no es problema oclusal retiraremos la obturación provisional, en caso de existir drenaje de exudado purulento nos encontraremos ante un caso de absceso periapical agudo, pero que todavía no ha perforado el periostio. El protocolo de actuación es el mismo que se ha explicado anteriormente para un absceso periapical agudo. Si no existe drenaje algunos autores proponen colocar una pasta que contiene antibiótico y corticoides, como las utilizadas por los otorrinolaringólogos. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO 3.1.3.1. Molestias térmicas La actuación a seguir es idéntica a cuando el paciente presenta molestias térmicas durante el tratamiento. Las molestias térmicas prácticamente descartan que el diente causal sea el tratado. Si bien hay descritas situaciones de conductos no tratados que puedan dar lugar a dichas molestias, de producirse sería un caso excepcional. Hay que hacer una buena anamnesis del dolor para descartar que el origen de las molestias sea en verdad por cambios térmicos. 3.1.3.2. Dolor a la percusión Después de una endodoncia es normal que el diente tratado presente molestias, incluso dolor, a la percusión. Se le prescribirán al paciente AINEs como el ibuprofeno. • • •

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Si la causa fuera un punto de contacto prematuro se ajusta la oclusión. Si observamos que las mole3stias se prolongan en el tiempo, más de 2 semanas, y el tratamiento es defectuoso se realizará la reendodoncia. Aunque la endodoncia esté sobreextendida se intentará el retratamiento porque la causa más probable del dolor es un sellado pobre a nivel apical, más que una irritación de los materiales de obturación a los tejidos periapicales. Este insuficiente sellado permite el paso de líquido tisular, que actuará como sustrato a las bacterias que se encuentran en el interior del conducto radicular. Si la endodoncia es correcta, o después del retratamiento el paciente continúa presentando molestias, se deberá descartar otras posibles causas de fra caso. Si la causa de las molestias es un problema endodóntico se considerará la posibilidad de realizar una cirugía periapical. Dolor con tumefacción Se intentará el drenaje a través de los tejidos si el absceso está maduro. Si no es posible el drenaje se prescribirán antibióticos (ver anexo 2) En estos casos no se puede intentar el drenaje a través del diente ya que los conductos están obturados.

TRATAMIENTO EN UNA CITA (Comparación Entre Tratamiento En Una Y En Varias Visitas) Se ha debatido mucho sobre el tratamiento endodóncico realizado en una o en varias visitas. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambas opciones. Estudios recientes han ampliado nuestra comprensión del dolor  postoperatorio relacionado con cada estrategia; también han ampliado nuestros conocimientos sobre las tasas de éxito relativas 6-9,15'17. Indicaciones El caso con vitalidad es candidato frecuentemente al tratamiento en una sola visita. El número de raíces, el tiempo disponible y las capacidades del odontólogo también son factores clave a tener en cuenta. Algunos estudios demuestran que incluso con síntomas, un caso con vitalidad se puede tratar en una sola visita. Como es natural, las complicaciones anatómicas o periodontales pueden modificar el plan de tratamiento. Los dientes asintomáticos con vitalidad, que no se pueden dejar bien sellados entre las visitas, son candidatos ideales para la endodoncia en una sola visita. Por ejemplo, un diente anterior fracturado en el margen gingival se trata frecuentemente en una sola visita. Contraindicaciones Algunos estudios sugieren una tasa de éxito más baja en una sola visita, comparada con varias visitas, en los casos sin vitalidad y periodontitis apical. Se ha postulado que el uso de un preparado antimicrobiano entre las visitas es un factor esencial para erradicar la infección del conducto radicular. Los casos de re endodoncia forman otro grupo que se puede beneficiar con la metodología de múltiples visitas. 3.3. PREMEDICACIÓN Los antibióticos solo deben administrarse cuando haya certeza de una infección, cuando sea probable que responda al antibiótico, es decir, que no sea vírica, que sea lo suficientemente grave para justificar el tratamiento, y que con su uso podamos prevenir una infección grave ( ej .La endocarditis infecciosa).

Los antibióticos se deben administrar para tratar infecciones con efectos sistémicos, diseminación y sin signos de una posible resolución espontánea. Los signos y síntomas que sugieren el compromiso sistémico o su progresión son la fiebre, el edema, el trismus, la inflamación que se extiende a los espacios aponeuróticos. La terapia antibiótica no sustituye el tratamiento endodóntico, ni el adecuado drenaje de los tejidos blandos. REGIMEN PROFILÁCTICO PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES Profilaxis standard: AMOXICILINA 2g vía oral 1 hora antes del procedimiento. Imposibilidad vía oral: AMPICILINA 2g IM ó IV 30 minutos antes del procedimiento. Alérgicos a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg vía oral1 hora antes del procedimiento ó CEFALEXINA o CEFADROXILO 2 g vía oral 1 hora antes del procedimiento ó AZITROMICINA o CLARITROMICINA 500 mg vía oral 1 hora antes del procedimiento. Alérgicos a Penicilina: CLINDAMICINA 500 mg. IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. Imposibilidad vía oral: CEFAZOLIN 1 gr IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. Las cefalosporinas no deben ser administradas en pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas (urticaria, angioedema, anafilaxis). 3.3. RETRATAMIENTO VS CIRUGÍA PERIODONTAL La terapia de conductos radiculares es el tratamiento de elección en el momento de preservar un órgano dentario, arrojando en la mayoría de los casos resultados favorables. Sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son el diagnóstico, la morfología dentaria, una buena instrumentación y obturación del sistema de conductos radiculares. El retratamiento endodontico es un éxito cuando el diente tratado desempeña correctamente su función y no presenta signos y síntomas como dolor, inflamación, fístula persistente y radiográficamente no existan hallazgos significativos. Para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodónticos convencionales la cirugia Periodontal  es el tratamiento de eleccion; el conocimiento de la anatomía y de los principios biológicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos, así como de los principios implicados en la cicatrización, resultan importantes para determinar cuál sería la conducta a seguir ante el fracaso de un tratamiento endodontico convencional Los casos de re endodoncia conllevan dificultades mecánicas particulares. Pueden existir rebordes, perforaciones o postes que compliquen el tratamiento y alteren el pronóstico. El odontólogo debe reconocer esos problemas potenciales y tener la capacidad para identificarlos e incorporarlos en las decisiones sobre el pronóstico del diente, incluyendo la posibilidad de que el paciente tenga que ser remitido a un especialista. Rosenberg y Goodis aconsejan un método que permite al clínico evaluar a cada paciente para determinar el nivel de dificultad anticipada e identificar  los casos que deben ser remitidos para recibir atención especializada. Los dientes con vitalidad, raíz única y no complicados pueden ser adecuados para el tratamiento en una visita; se debe planear tiempo suficiente para poder completar el procedimiento sin estrés. Estas recomendaciones tienen una base biológica; no es biológicamente aconsejable instrumentar de modo incompleto y dejar restos de pulpa inflamada en el conducto, dada la probabilidad de que esos restos causen dolor y estén predispuestos a la infección. El clínico quizá no deba comenzar la instrumentación del conducto, si no tiene tiempo para extirpar todo el tejido pulpar. Las variables más importantes para determinar la remisión al especialista son las capacidades del clínico y la complejidad del caso. • • • • • • • •

PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO(GRUPO 01) CONTROL DE LA INFECCIÓN: BIOSEGURIDAD En una época en que surgen nuevas enfermedades infectocontagiosas como el SIDA, antavirosis, neumonía asiática y otras que reaparecen como la tuberculosis, dengue y el cólera, llamadas infecciones recurrentes; los profesionales de la salud, entre ellos los cirujanos dentistas, ya admiten el peligro, reconocen el riesgo laboral al que se exponen y al que se someten continuamente, sus pacientes y auxiliares. En consecuencia comprenden que es necesario trabajar con bioseguridad como un término muy amplio, según Hoefel & Schneider (1997) se refiere a el, como un conjunto de normas y procedimientos que se usan para mantener  la salud de las personas que desempeñan actividades en las que hay riesgo de contraer enfermedades. Bioseguridad, en realidad es un estilo de vida, son actitudes, que el profesional consciente y responsable tiene con relación a su trabajo diario en el consultorio. Es la posición que todos los profesionales deberían tener, pues, son los responsables por su salud, por la salud de sus pacientes y de su equipo de colaboradores. El cirujano dentista comienza a trabajar con bioseguridad, desde la planificación de las instalaciones de su consultorio (planificación de áreas de circulación de material, áreas de circulación de aire, material de acabado, “design” del equipo odontológico, de manera que el ambiente no sea propicio a la retención de microorganismos). Debe continuar trabajando con bioseguridad siempre, tanto con aplicación de la ergonomía en su trabajo que preconiza entre otras cosas, una postura adecuada para cada procedimiento, como por el control de la infección cruzada en el consultorio odontológico. Existen algunos factores que colaboran para que la atención odontológica sea una actividad de gran riesgo para el surgimiento de infecciones cruzadas y entre ellos están: El campo de trabajo del cirujano dentista, ósea la boca del paciente, es la mayor fuente de infección en el consultorio odontológico, pues es uno de los nichos más contaminados del organismo, equiparándose en grado de contaminación al tracto gastrointestinal. El hecho que en la cavidad oral se alojan más de 600 especies microbianas. Los procedimientos odontológicos se realizan de manera que el cirujano dentista y el paciente ocupan el llamado espacio íntimo, ósea la distancia entre el profesional y el paciente es de apenas 0,60 a 1,20 m. Gran parte de los procedimientos originan la formación de aerosoles contaminados (alta velocidad, jeringa triple y ultrasonido). Los microorganismos de los aerosoles directamente transportan pueden contaminar al cirujano dentista y a su equipo y/o indirectamente al cirujano dentista, su equipo y además pacientes, por la contaminación directa que se produjo en el ambiente y por los fómites, que incluyen o que serán manipulados por estas personas. La capacidad que los microorganismos tienen de permanecer viables por periodo prolongado de tiempo en los fómites (equipos) y en el ambiente. A todo esto se suma el hecho de que la saliva es transparente y que el microorganismo no se puede ver a simple vista, estaremos ante una dificultad, la de “bloquear lo invisible”, por eso hay que realizar el control de infección en el consultorio odontológico. El control de la infección es de vital importancia, porque tiene como objetivo evitar la infección cruzada que es la peor  iatrogenia que un cirujano dentista pueda cometer. La infección cruzada, como su nombre lo dice, se refiere a la infección transmitida directa o indirectamente por el paciente, por el equipo odontológico y por los fómites a otros pacientes, y al equipo odontológico (dentista, auxiliares, recepcionista, etc) La contaminación después de su inicio se disemina muy rápido y las posibilidades de contaminar a un número mayor  de personas es enorme. BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGÍA: Según Hoefel & Schneider (1997), bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos usados para mantener la salud de las personas con actividades en las que hay riesgo de adquirir enfermedades. Las conductas de bioseguridad, fueron estudiadas, evaluadas, modificadas y perfeccionadas, en virtud de que son las mejores armas para evitar la transmisión y la diseminación de las infecciones. En 1983, el Center for Disease Control (CDC) presentó por primera vez un plan de control de infección especialmente dirigido al cirujano dentista. Sin embargo, fue sólo en 1986 que se presentó la primera recomendación para dentistas, con el título “Práctica para control de infección para cirujano dentistas”. Es importante recordar en este momento los conceptos que se refieren a los términos recomendación y reglamento norma. De acuerdo con Miller y Palenik (1994), recomendaciones son creadas por individuos sin autoridad para obligar a cumplirlos bajo pena de multa, prisión o hasta de revocación de la licencia profesional. Así de acuerdo con Berbeding & Schecter (1991), la primera publicación del CDC en 1986, fue en forma de recomendación y de aplicación voluntaria, y solo en 1991, OSHA (Occupational Safety Health Administration) la adoptó como norma reglamento. En Brasil, en 1986, el Ministerio de Salud presentó por primera vez normas para el cuidado de pacientes infectados por el virus HIV. En la misma publicación presentó en el ítem B, recomendaciones para la atención odontológica. Esos documentos destacaban la necesidad de que los profesionales del área de salud considerasen todos los pacientes como posibles fuentes de infección.

Neidle (1994) destacó la necesidad de realizar el control de la infección, visto que los pacientes vienen a la clínica muy bien informados e interesados en comprobar cómo el clínico y su equipo actúan en el control de infección durante la atención. Los pacientes tienen miedo de contraer enfermedades en el consultorio odontológico y los dentistas temen adquirir el virus HIV de sus pacientes. Sin embargo, alcanzar la meta de controlar la infección en el consultorio odontológico no es fácil, pues, los microorganismos no son visibles a simple vista, el origen y fuente de infección es difícil de identificar y la eficacia de los productos y procedimientos para este control son difíciles de evaluar. CADENA DE INFECCIÓN: Para Miller y Palenik (1994), controlar infección significa interferir en la cadena de infección. De acuerdo con Molinari (1994), la cadena de infección se compone de tres eslabones fundamentales: el agente etiológico, la transmisibilidad y el hospedero susceptible. A su vez cada uno de estos eslabones está formado por otros eslabones (sub eslabones). El agente etiológico (primer eslabón) comprende bacterias, hongos y virus. La capacidad que un agente etiológico tiene de causar enfermedad, está directamente relacionada con su virulencia, con la carga microbiana inoculada y con el número de inoculaciones ocurridas. La trasmisión (segundo eslabón) desde la fuente hacia el susceptible, puede ocurrir por contagio directo o indirecto. El contagio directo puede producirse por contacto - superposiciones de superficies y a distancia, por medio de gotículas de Flügge o por aerosoles – entre dos o más individuos. Gotículas de Flügge son partículas mayores a 50um, por lo tanto, fácilmente decantadas o sedimentadas, mientras que los aerosoles son partículas menores de 50um, capaces de quedar flotando en el aire por largo periodo de tiempo, constituyendo de esa manera un “núcleo” infectante. El contagio directo puede ocurrir por medio de aerosoles, fómites, instrumentos, aparatos, equipamientos, medicamentos, agua, superficies y vectores entre otros. Los vectores pueden ser mecánicos o biológicos. Los primeros tienen un mayor interés para la odontología, porque entre ellos están las moscas caseras, las cucarachas y las hormigas. La capacidad que tienen los microorganismos de sobrevivir en los vectores depende de factores intrínsecos y extrínsecos. Los factores intrínsecos son los inherentes a los microorganismos y por lo tanto se relaciona con su morfología, citología y metabolismo. Un ejemplo sería la pared celular del Mycobacterium tuberculosis, que por tener ácido micólico, le otorga a esta bacteria elevada resistencia en condiciones adversas. Otro ejemplo sería el de las bacterias esporuladas, que presentan acentuada resistencia a las condiciones disgenésicas, no solo en razón de la cápsula sino también por la abundancia de las sales y ausencia de agua libre. Entre los factores extrínsecos pueden mencionarse, la temperatura ambiente, el pH, el grado de humedad y sobretodo el movimiento del aire. El ambiente ventilado disminuye mucho el grado de contaminación. Otra fuente importante de infección es el biofilm, que puede formarse sobre diferentes sustratos. Este generalmente se forma en respuesta a diferentes condiciones ambientales disgenésicas, o sea el desarrollo del biofilm resulta una estrategia universal usada por los microorganisos para optimizar la supervivencia y la perpetuación de la especie. El biofilm se compone de una microbiota sésil, es decir, microorganismos adheridos, fijos a la superficie, mientras que la microbiota planctónica está formada por microorganismos libres, fluctuantes, no adheridos. De acuerdo con Shearer (1996) los microorganismos sésiles presentan algunas ventajas sobre los planctónicos; entre ellas una mayor  resistencia a agentes antimicrobianos, sean antisépticos, desinfectantes, quimioterápicos o antibióticos. La red hidráulica del equipo odontológico está formada por tuberías que se conectan a alta velocidad, a la jeringa triple y al ultrasonido. La parte interna de esta red hidráulica es rápidamente colocada por diferentes microorganismos que se adhieren y multiplican formando el biofilm manguera. Una vez formado, el biofilm sirve como reservorio de microorganismos y en el caso del biofilm manguera, los microorganismos de la superficie son arrastrados por la acción del flujo de agua, se desprenden de la tubería y se vuelve planctónicos contaminando el agua que va a la boca del paciente (Shearer 1996, Williams 1995, Peters & MCGraw 1996). BARRERAS: Son recursos de naturaleza física que se interponen entre la fuente y el susceptible. Como ejemplo de barreras citamos: el chaleco, el gorro, los guantes, la mascarilla, los lentes y pantallas transparentes, el campo quirúrgico, las coberturas de la superficie, el protector de alta revolución, entre otros. Las barreras se clasifican de la siguiente forma: Barreras que protegen las superficies, también conocidas como coberturas: película de PVC, papel aluminio, campo quirúrgico, bolsas de plástico, entre otros. Barreras que protegen a los profesionales - EPI: guantes, mascarilla, gorro, delantal, lentes, entre otros. Barreras que impiden la contaminación de puntos específicos: toallas desechables, jabón antiséptico líquido, mando de sillón a pedal, accionamiento automático de los grifos de agua, utilización de la técnica de camino único, entre otros. Barreras que reducen el número de microorganismos en los aerosoles: uso de succionadores de alta potencia, uso del sistema flush, realización de antisepsia antes de procedimientos que generan aerosoles.

BARRERAS QUE PROTEGEN LAS SUPERFICIES Este tipo de barreras es el medio más eficaz para prevenir la infección cruzada vía superficies. Se recomienda cubrir y recubrir todo lo que sea posible con película PVC (policloruro de vinilo), papel aluminio u otro material impermeable.

Las mangueras o tuberías del equipo odontológico, así como la de los equipamientos auxiliares pueden forrarse con bolsas de plástico del tipo “tubo” de esos que se utilizan para congelar jugos caseros. Para las piezas de mano de alta velocidad existen en el comercio protectores específicos. Las protecciones de superficie deben colocarse inmediatamente antes del primer paciente y después del último paciente del día. El uso de barreras es un procedimiento sencillo, práctico, barato y eficaz, que puede ser fácilmente incorporado a la rutina diaria del consultorio odontológico. Es preciso subrayar que el uso de barreras no elimina la desinfección de las superficies antes de colocarlas y después de retirarlas. También puede ser consideradas barreras de superficies todo lo que se utiliza para conservar el material esterilizado como: cajas metálicas, plásticos apropiados para acondicionar instrumental para ir al autoclave, papel grado quirúrgico, sobre o bolsas de papel, utilizados para acondicionar el instrumental que será esterilizado.

BARRERAS QUE PROTEGEN A LOS PROFESIONALES - EPI: Este tipo de barrera así como las demás, protege tanto a los profesionales y su equipo como al paciente y fómites, sin embargo, se clasifican como barreras que protegen a los profesionales, porque son específicamente ellos que las usan. Entre ellas tenemos: Guantes: Hay varios tipos de guantes disponibles en el comercio, de tamaños variables, esterilizados o sin esterilizar. Entre los tipos de guantes esterilizados se pueden citar los de látex (quirúrgico y de examen) y los de vinil y entre los no esterilizados los de látex, vinil, copolímero, plástico, etc. El tipo de guante que se va usar depende del procedimiento que se realizará. Los guantes de látex o de vinil esterilizados de usan para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, aunque para procedimientos no quirúrgicos y no invasivos se admite el uso de guantes de látex o de vinil no este rilizados pero sí desinfectados. Es importante destacar que los guantes son una indumentaria desechable, deben descartarse después de atender  cada paciente. Los guantes de neopreme y de polinitritos son útiles para manipular artículos contaminados y también durante su lavado y desinfección. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos ni su asepsia. Estos procedimientos deben realizarse antes y después de retirar los guantes. Esto mantiene bajo el número de microorganismos y en consecuencia ayuda a reducir  la irritación de la piel, causada por las bacterias que se multiplican dentro de los guantes. Mascarilla: Los dentistas y sus auxiliares deben usar siempre mascarilla, pues protege tanto al profesional como al paciente de una contaminación directa de uno al otro, en razón de proximidad física ya comentada anteriormente, también los protege de los aerosoles que son importante fuente de contaminación en el consultorio odontológico. El consultorio odontológico es un local donde se generan constantemente los aerosoles, sea por el uso de puntas ultrasonido. Cuando se usan estos aparatos los fluidos orales que se generan constantemente, como saliva y sangre, pueden ser atomizados y proyectados fuera de la boca y pueden de esta forma contaminar gran extensión del consultorio y principalmente al Dentista y su auxiliar. Lentes y pantallas de protección: Durante el procedimiento, partículas de saliva pueden ser eyectadas y alcanzar el rostro y los ojos del dentista, además de que pueden descantar en el rostro del paciente. Deben usarse lentes protectores no sólo para prevenir  injurias físicas y químicas y actuar como barrera contra la radiación, sino también usar contra la infección. Existen pantallas transparentes que cubren el rostro desde la frente hasta el mentón, pero esto no sustituye el uso de la mascarilla, la cual debe utilizarse en asociación a éste. Gorro: El gorro debería ser de uso obligatorio para cualquier procedimiento que genere aerosoles, pues, pueden contaminar  el cabello, que a su vez podrán contaminar el campo operatorio del paciente siguiente. No es necesario que el cambio de gorro se realice después de cada paciente. Delantal o mandil: Se recomienda siempre el uso del mandil. En lo referente a la longitud de la manga, hay controversias, pues la manga larga protege más, aunque termina siendo la parte más crítica para la diseminación de infección cruzada, entre pacientes, ya que los aerosoles y salpicaduras durante la atención a una paciente pueden contaminar el paciente siguiente, por contacto con el borde de la manga. Además las mangas cortas facilitan la antisepsia de las manos y de los antebrazos. Una buena recomendación sería el uso de delantales demanga corta con el uso de mangas desechables o reutilizables, y si es posible que los mandiles no tengan bolsillo, para evitar introducir las manos u objetos contaminados. DESINFECCIÓN: Es la tentativa de eliminar microorganismos patógenos de seres inanimados. La desinfección al contrario de la esterilización, no es un procedimiento absoluto, pues no elimina todos los microorganismos, solamente los vegetativos, ósea, los no esporulados. Por eso es importante tener presente que “no se debe desinfectar lo que se puede esterilizar”. Así la desinfección se realiza generalmente por agentes químicos. De acuerdo a Cottone en 1972, Spaulding clasificó los agentes químicos en tres grados diferentes, de acuerdo con la eficacia de su acción sobre: Las bacterias (vegetativa/espora, bacilo de la tuberculosis); Virus (medio sin envoltura lipídica y pequeño con envoltura lipídica) y Hongos.

Existen dos tipos de desinfección: por inmersión y de superficie. Para la desinfección de superficie, los productos más indicados son aquellos a base de fenoles sintéticos por tener  acción residual. Entre los agentes químicos utilizados para la desinfección por inmersión, se recomiendan los glutaraldehídos.

Desinfectantes y Desinfecció Ventajas antisépticos utilizados en n/antisepsia odontología Acción anti microbiana Fenoles sintéticos Grado Tanto para desinfección de intermedio. superficie, como para inmersión. Presentan amplio espectro de acción. Presentan sustantividad, Puede aplicarse sobre metales, gomas y plásticos. Yodóforos Grado Actividad antimicrobiana intermedio rápida (5 a 10 min.) Presentan amplio espectro de acción. Son activos, mismo diluidos. Presentan sustantividad.

Compuestos clorados

Grado intermedio

Alcohol

Grado intermedio

Acción antimicrobiana rápida. Presentan amplio espectro de acción. Son eficaces aunque estén diluidos. Son económicos Son económicos Acción antimicrobiana rápida.

Compuesto cuaternario de Bajo grado Presentan baja toxicidad. amonio (bactericida Tienen olor agradable. solo con Gram positivos)

Desventajas

Requiere disolución diaria. Con el tiempo se acumulan en superficies formando película. Pueden irritar la piel y los ojos.

Inestables bajo la acción de la luz. Inestables en altas temperaturas. Pueden modificar el color de ciertas superficies. Requieren disolución diaria. Pueden causar reacción de hipersensibilidad. Se inactivan con el agua dura. Son corrosivos. Presentan olor desagradable. Dañan telas de algodón, Son irritantes para la piel y los ojos. No presentan acción residual. Su acción antimicrobiana disminuye con la presencia de materia orgánica. E inactivan con detergentes aniónicos. Se inactivan con materia orgánica.

ESTERILIZACIÓN: Es la destrucción de todas las formas de vida. Es absoluta. No tiene término medio, en consecuencia, no hay grado de esterilización. Ésta generalmente se realiza por medio de agentes físicos como: calor seco (honro de Pasteur, comercializado con el nombre de estufa que llega a una temperatura máxima de 300 ºC, pero la temperatura recomendada es de 170 ºC durante una hora; y también el flameado que se realiza con un mechero con alcohol, hasta llegar a la incandescencia pero que abrevia la vida útil de los instrumentos.), calor húmedo (mediante el autoclave, su ventaja que es la presencia de humedad lo que le permite mayor penetración además de catalizar la coagulación de proteínas microbianas, destruyendo así los microorganismos, el tiempo recomendable es de 20 minutos a 121 ºC bajo presión de 15 libras, aunque todo el ciclo de esterilización demora cerca de 90 minutos) , radiación, plasma de microondas, entre otros, también por medios físico – químicos, un ejemplo es el esterilizador a óxido de etileno o por medios químicos como el glutaraldehído (puede utilizarse para esterilizar durante 10 horas o para desinfectar durante 30 minutos, la desinfección es por inmersión. BIOSEGURIDAD EN ENDODONCIA: Protocolo de bioseguridad: antes de la atención al paciente Lavarse las manos. Cuidados personales, como el uso de barreras. Puntas de alta y baja velocidad, motores y contraángulo de los sistemas rotatorios, jeringas triples así como toda parte del equipo que se toquen con frecuencia, deben limpiarse y desinfectarse frecuentemente. Recubrir las puntas y las áreas de toque frecuente con forros plásticos (barreras) impermeables a los fluídos y desechables. Embalajes, plásticos individuales pueden utilizarse en recipientes portaresiduos y se recogen y sustituyen después de cada sesión.

Campos, gasa, algodón y puntas de papel deben esterilizarse a calor húmedo. Instrumental y material termo sensible, se esteriliza químicamente. Todo instrumento esterilizado, debe permanecer dentro de cajas, hasta ser utilizado. Se recomienda que el material de consumo semicriticos y no críticos como algodón no esterilizado, hilo dental, cementos, puntas de gutapercha, puntas de papel, películas radiográficas, se organizen antes de sacar el material esterilizado. Para fuentes de luz de alta intensidad (laser, leds, etc) seguir las instrucciones de los fabricantes con relación a la protección ocular del paciente y del equipo de trabajo. En la composición de la mesa clínica, se recomienda el uso de la placa petri conteniendo soluciones para desinfectar  puntas de gutapercha, entre ellas, solución de clorhexidina al 2%, hipoclorito de sodio al 5.25% y yodoformos. Durante la atención del paciente: Se recomienda el trabajo con un personal auxiliar. La vestimenta del paciente, con gorro, letes de protección, baberos de doble capa, y delantales de plomo para la toma radiográfica. Higienización previa de la boca del paciente con enjuague y cepillado de soluciones antisépticas como el gluconato de clorhexidina al 0.12% o el agua oxigenada a 10 vol. Después del procedimiento de anestesia, (si es necesario), se colocará el aislamiento absoluto, con la finalidad de disminuir la formación de aerosol contaminado en el ambiente. No se justifica realizar el acceso coronario sin utilizar  este recurso. Para prevenir posibles reacciones alérgicas o de hipersensibilidad entre el dique de goma y la mucosa, se colocará una barrera de servilletas de tela cortadas a tamaño del dique y perforadas en el mismo lugar donde se colocará el clamp. Cuando sea necesario atender llamadas, llenar fichas o tocar superficies fuera del campo operatorio, se recomienda el uso de guantes de vinil. Nunca colocar el capuchón de las agujas de forma manual, ene endodoncia, el riesgo de accidentes con instrumental perforante aumenta por el uso intensivo de instrumentos clínicos como agujas de irrigación, limas, espaciadores digitales, fresas Gate Glidden. En caso de accidente de perforación, buscar orientación en un servicio de salud y notificar medidas de emergencia. Esta censurado el recoger del piso instrumental que haya caído por accidente, aunque esto está demás, suele ocurrir  por acto reflejo tanto del clínico como del auxiliar. Caries, placa, cálculo, deben ser rigurosamente removidas del diente a tratar, para evitar la contaminación de los conductos radiculares de la región apical y periapical. Si el dique durante el aislamiento, presentase fallas, de adaptación al diente, o si hubiese pérdida de una o más paredes de la cámara coronal, se justifica el uso de cemento policarboxilato de zinc. Otro factor perjudicial es el ruido, los grados de ruido en una simple conversación varían de 55 a 75 decibeles. Si la exposición aumenta por encima de los 90, puede originar estrés. Por eso se recomienda el uso de protectores auditivos que dan suficiente seguridad a los operadores. El aerosol y el exceso de agua producidos por el equipo deben ser aspirados por medio de bombas de vacío. La parte activa de las limas endodóncicas nunca debe tener contacto manual directo mientras se utilizan. Se recomienda el uso de dispositivos tipo Flexobend para su precurbado. Utilizar organizadores de limas endodóncicas por ejemplo tipo Twin block (casa Dentsply/maillefer). El secado de los conductos radiculares, después de las soluciones irrigantes, debe efectuarse con puntas de papel esterilizadas. Después de atender al paciente: Descartar los residuos de material de consumo. Recoger el instrumental contaminado para iniciar el ciclo de limpieza y esterilización. Remoción, descarte de todas las barreras plásticas. Desinfectar el sillón, salivadera, cuba, aparato de rayos X, equipo, mesa, taburete, dos veces por día. Después del uso de turbinas de alta y baja, se debe realizar el protocolo de young para su cuidado. Descartar agujas e instrumentos perfurocortantes. La limpieza de limas, fresas e instrumental después de la sesión. Entre sesiones descartar y retirar la vestimenta. El material desechable utilizado (gasa, algodón, aspiradores, guantes y otros se elimina en bolsas que digan “contaminado” y mantenerla lejos de perros o roedores hasta que sean recogidos por un servicio especializado. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PRESENTACIÓN DEL CASO La ADA y la American Association of Endodontists(AAE) publican folletos para ayudar a que los pacientes comprendan el tratamiento del conducto radicular se deben ofrecer este tipo de ayudas útiles para la instrucción antes o inmediatamente después d la presentación del caso tan información contesta las preguntas más frecuentes sobre el tratamiento endodóncico. Cada pregunta va acompañada de un ejemplo de la explicación ,que los pacientes deberán ser capaces de comprender  Además al odontólogo le resultara útil un conjunto de ilustraciones que ayuden a explicar el procedimiento el endoboard, un tablero de dibujos borrable forrado con plástico, que permite visualizar varios tipo de de problemas endodóncicos y opciones terapéuticas, facilita una excelente presentación del caso .la AAE también ofrece formularios especiales para la presentación del caso con varias copias destinadas a registro y uso por el paciente.

¿Qué es un tratamiento endodóncico (del conducto radicular)? La endodoncia es una especialidad de la odontología dedicada a la prevención, el diagnostico y el tratamiento de las enfermedades o lesiones de la pulpa dental. La pulpa a la que llaman algunas personas “nervio”, es un tejido blando existente dentro del diente, que contiene nervios y los vasos sanguíneos, y es el causante del desarrollo dental. El tratamiento del conducto radicular proporciona un método seguro y eficaz para salvar dientes que en otros casos e perderían. ¿A qué se debe la enfermedad o la muerte de la pulpa? Cuando la pulpa de un diente se ha lesionada o está enferma es incapaz de repararse a sí misma, se inflama y acaba por morir, las causas más frecuentes de la muerte de la pulpa son las caries extensas, los empastes profundos, el traumatismo, la fractura del diente, la enfermedad periodontal o de la encía. Cuando la pulpa entra en contacto con las bacterias procedentes de la caries o la saliva se puede infectar el interior del diente y en ausencia de tratamiento la infección se puede acumular en la punta de la raíz para formar un absceso. Con el paso del tiempo el hueso el hueso que proporciona soporte al diente se destruye y es frecuente que la infección se acompañe de dolor y tumefacción. Sin tratamiento endodóncico, en el último término habrá que extraer el diente. ¿Qué síntomas produce una pulpa enferma? Los síntomas pueden variar desde la molestia momentánea y ligera hasta el dolor prolongado e intenso, con la exposición al calor o el frio y a masticar o morder .en algunos casos, la enfermedad de la pulpa no produce síntomas. Se informara al paciente de que el examen radiográfico puede demostrara o no las anomalías del diente. El clínico debe también dejar en claro que a veces se encuentra evidencia radiográfica de enfermedad pulpar y periradicular sin que exista dolor. ¿Cuál es el porcentaje de éxitos del tratamiento del conducto radicular? La endodoncia es uno de los procedimientos que tiene un pronóstico predecible si se realiza correctamente. diversos estudios indican que el tratamiento del conducto radicular suele tener éxito en el 90%-95%de los casos.los fracasos pueden seguir siendo asequibles a la reendodoncia o el tratamiento quirúrgico para salvar el diente aunque no se puede garantizar el éxito de ninguna forma de terapia .Además lo pacientes deben comprender que el pronóstico puede variar ,dependiendo de las peculiaridades especificas de cada caso ,y que sin una buena higiene oral y la restauración adecuada después de la endodoncia ,puede aumentar la probabilidad de fracaso .se debe resultar la necesidad de seguimiento periódico para evaluar el estado a largo plazo del diente y de los tejidos periradiculares. ¿Cambiara el color del diente después del tratamiento endodoncico? Si el tratamiento se hace correctamente ,rara vez cambia el color del dente .se pueden emplear el blanqueamiento con calor o productos químicos para tratar los dientes con coloración anómala .algunos dientes sometidos a tratamiento endodóncico tiene alteraciones de color , debido a que han sido restaurados con empastes coloreados o con amalgamas que han desprendido iones de plata . En estos casos se puede sustituir el empaste, pero muchas veces está indicada la colocación de coronas o fundas. ¿Qué con lleva el tratamiento del conducto radicular? El tratamiento puede requerir entre una y tres visitas, dependiendo del diagnostico, el numero de raíces y complejidad del caso .durante las citas, el clínico elimina el tejido pulpar lesionado o enfermo. Los conductos radiculares se limpian, ensanchan y sellan para prevenir la nueva contaminación del sistema de conductos radiculares. Los pasos siguientes describen los aspectos técnicos del tratamiento (se deben usar ilustraciones, esquemas, radiografías e imágenes digitales, como ayudas a la presentación): Se suele administra anestesia local El diente es aislado con u dique de goma, que evita la contaminación con saliva y protege el paciente. este procedimiento se repite en cada visita Se perfora una abertura a través de la parte superior del diente para obtener entrada al conducto radicular  El tejido de la pulpa se elimina en forma indolora, con instrumentos especiales llamados limas. Se deben tomar radiografías o imágenes digitales periódicas para comprobar que la penetración de estos instrumentos corresponde a la longitud exacta de la raíz, y asegurar la eliminación de todo el tejido. se pueden utilizar  localizadores electrónicos del ápice, como complementos para determinar o comprobar la longitud. El conducto radicular se limpia, ensancha y remodela de modo que se pueda llenar o sellar de forma adecuada al final de la visita. A veces se colocan medicamentos en la apertura, para prevenir la infección entre las citas. Se coloca un empaste temporal en la apertura de la corona, para cerrarla entre las citas. En la visita final se sella el conducto para protegerlo frente a la contaminación La restauración permanente del diente se obtiene después de contemplar el tratamiento del conducto radicular. El paciente debe recibir información adicional después del tratamiento .es posible que se produzca dolor tras la terapia. En la mayoría de los casos, las molestias son ligeras y transitorias, y generalmente se pueden controlar con un analgésico o antiinflamatorio de venta libre, como aspirina o ibuprofeno. De hecho, la administración profiláctica de esos fármacos antes de que el paciente abandone la clínica ayudara a reducir las molestias postoperatorias, ya que proporciona concentraciones sanguíneas terapéuticas del fármaco antes de desvanecerse el efecto de la anestesia local. En ciertos casos, el hecho de entregar al paciente una receta de algún analgésico más fuerte para lo que lo use “si es necesario”, transmite una sensación de empatía e interés hacia el paciente y fortalece la relación médico – paciente. CONSENTIMIENTO INFORMADO Antes de iniciar el tratamiento el paciente deberá recibir información en forma clara y simple sobre los procedimientos que se realizaran, así como de la importancia de la conservación del diente en la arcada dentaria. Es conveniente

interiorizarlo del tiempo necesario para la concreción del tratamiento. El uso de dibujos puede ayudar en grado significativo para facilitar la comprensión. Estas aclaraciones tranquilizan al paciente, y lo transforman de temeroso en colaborador  En ese momento también es fundamentar alertar sobre la posibilidad de que el tratamiento a realizar no sea exitoso. Si esa información se registra como se debe, podrá servir para minimizar o dirimir futuros cuestionamientos. Durante la entrevista que precede a la atención es importante registrar, en ficha adecuada, una síntesis de sus enfermedades sistémicas y los antecedentes odontológicos de interés para el profesional. Una ficha completada de manera correcta es un documento odontológico legal. En casos excepcionales es necesario dar prioridad a la atención, como cuando los pacientes llegan al consultorio con dolor. Sin dolor, el individuo estará en mejores condiciones para aceptar el tratamiento Existe mucha controversia respecto a los aspectos legales del consentimiento informado. De acuerdo con el concepto actual de los tribunales, la validez del consentimiento exige que sea dado con libertad: que se expliquen al paciente todos los aspectos con palabras que pueda entender y que el consentimiento sea “informado”. Para que el consentimiento sea informado, la explicación al paciente debe incluir los puntos siguientes: Descripción del procedimiento y el pronóstico. (Esto incluye el pronóstico en ausencia de tratamiento.) Alternativas al tratamiento recomendado y sus respectivos pronósticos Descripción de los riesgos previsibles El paciente debe tener la oportunidad de hacer las preguntas que desee, y estas deben responderse Para favorecer una buena relación médico-paciente, es referible que el paciente firme un formulario de consentimiento informado válido. Con el aumento continuo de litigios relacionados con la odontología, tiene importancia comprender que “la cantidad de información y de detalles nunca es excesiva” CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA (Tratamiento de Conducto) (La explicación del tratamiento, su objetivo, ventajas, complicaciones y alternativas de tratamiento ya fueron informados y sólo su consentimiento verbal sería necesario. Sin embargo, nuestro sistema legal hace necesario que usted lea este documento y firme la última página. Le agradecemos su colaboración, cualquier duda, consúltenos) Yo _______________________________________ DNI________________________  Domiciliado en _________________________________________________________  Declaro: Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en una o más de mis piezas dentarias, con el o los siguiente diagnósticos:  ______________________________________________________________________________________________    _____________________________________________y con el respectivo pronóstico del tratamiento:  ____________________________________   ______________________________________________________________________  Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto) consiste en la apertura de un diente, limpieza y desinfección y relleno del interior del mismo. Se realiza generalmente con anestesia local en una o más sesiones de larga duración, dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente. Entre una sesión y otra se deja una obturación provisoria para proteger el diente en tratamiento. Una vez finalizado el tratamiento, el diente requerirá una nueva obturación o una nueva corona, y su costo es independiente del tratamiento endodoncico. Esta rehabilitación o restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el buen resultado. Se me ha explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria.

Posibles Complicaciones: 1.- Después de la atención y entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del proceso infeccioso: aumento del dolor, hinchazón de la cara, etc. que generalmente se alivian con analgésicos, antiinflamatorios y/o antibióticos. 2.- Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto, variaciones anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificación de conductos, trizaduras dentarias u otras situaciones complejas de prever, existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes como fractura de instrumentos, paso de material más allá de la raíz, perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras lo que puede modificar el costo del tratamiento, el pronóstico del diente, y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria. 3.- Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de cirugía bucal, que significan un costo y riesgos anexos, sin embargo siempre tendré la oportunidad de decidir la continuidad del tratamiento. 4.- Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, lo que obliga a un tratamiento correctivo estético anexo. 5.- Hay pacientes que responden de manera inesperada a la anestesia local: alergia, taquicardia, etc. He comprendido claramente las explicaciones que se me han entregado, y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las consultas para aclarar todas las dudas que le he planteado. Comprendo los riesgos y beneficios del tratamiento y en tales condiciones autorizo que se me realice el(los) tratamiento(s) de endodoncia respectivo(s). En caso de urgencia:

Ante cualquiera de las complicaciones antes mencionadas o bien para otras consultas que no hayan sido respondidas en su cita, no dude en contactarnos. Si esto ocurriera fuera de los horarios habituales de consulta el número de teléfono de contacto es:………………….. Cuidados e instrucciones post-_operatorios: 1.- Hasta que la anestesia haya desaparecido, debo ser cuidadoso, para así evitar un posible daño inadvertido a mi labio, lengua o mejilla que estarán insensibles por un par de horas. 2.- Evitar aplicar fuerzas desmedidas a la pieza en tratamiento (alimentos pegajosos excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.). 3.- Si mi tratamiento ha requerido algún medicamento (anti- inflamatorio y/o antibiótico), debo seguir exactamente las indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta incluso si todos los síntomas han desparecido, especialmente si se trata de antibióticos, incluso si todos los síntomas han desaparecido. De lo contrario, la infección podría reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibiótico. 4.- Entiendo que puedo solicitar que se me repitan las explicaciones sobre este tratamiento en todas las fases de mi asistencia, solo con solicitarlo. Firma Profesional Firma Paciente o Apoderado SEGURIDAD CONTRA LA RADIACION Una parte critica de la presentación del caso y el consentimiento informado consiste en instruir al paciente sobre los detalles de las radiografías utilizadas durante el tratamiento .El odontólogo debe informarle de que los beneficios de la radiografía son muy superiores a los riesgos de recibir dosis menores de radiación ionizante ,en tanto que la técnica y las precauciones necesarias se apliquen correctamente .aunque el grado de radiación durante la radiografía endodoncica puede ser entre cien y mil veces menor que el necesario para provocar lesiones, es preferible mantener  en el mínimo posible la dosis de la radiación ionizante ,con el fin de proteger tanto al paciente como al personal odontológico. Se pueden utilizar dos analogías simples para ayudar a que el paciente comprenda el pequeño riesgo impuesto por las radiografías dentales.se tendrían que hacer 25 series de la boca completa (es decir 450 exposiciones)dentro de un periodo de tiempo muy corto para aumentar significativamente el riesgo de cáncer  cutáneo. Una revisión de la boca completa suministra menos de la mitad de la cantidad de radiación producida por  una sola radiografía de tórax, y menos del 1% que la originada por un estudio intestinal de bario. A pesar de todo, el principio ALARA se debe aplicar del modo más estricto posible, con técnicas destinadas a reducir la exposición a la radiación recibida tanto por el paciente como por el personal sanitario .el principio de ALARA implica también el concepto de que la radiación, por pequeña que sea la dosis, siempre puede tener algún efecto perjudicial. PRINCIPIOS DE ALARA Para la radiografía endodoncica se debe emplear película rápida (es decir, con sensibilidad alta), ultrarrápida (U) o E. Aunque la película E permite reducir la exposición a la radiación aproximadamente un 50%, en comparación con la película D, los estudios sobre preferencias de los observadores han proporcionado resultados mixtos en cuanto a calidad, claridad y capacidad diagnostica de la película E comparada con la D. El procesamiento de la película E también es más sensible. Los sistemas radiográficos especializados (con radiográfica intraoral digital directa o indirecta) conllevan la digitalización de la radiación ionizante para producir una imagen, de la que se puede disponer  inmediatamente después de la exposición (ver sección “Digitalizacion de las radiaciones ionizantes”. más adelante en el capitulo). La técnica radiográfica meticulosa ayuda a reducir el número de placas repetidas y, por consiguiente, la exposición total a la radiación. Los dispositivos para sostener la película (que se discuten más adelante en el capitulo).junto con el uso de la película correcta y la posición adecuada del cabezal del tubo, son esenciales para mantener la estabilidad de la película y obtener radiografías de calidad diagnostica. También se debe aplicar un programa de control de calidad para el procesamiento de las placas con el fin de asegurar un revelado correcto. Las unidades odontológicas se deben usar con al menos 70 KVp. Cuando mas bajo el kilo voltaje, mas alta la dosis en la piel del paciente. Lo ideal es usar 90KVp. Las unidades que funcionan a 70KVp o más deben tener una filtración equivalente a 2.5 mm de aluminio para eliminar la irradiación difusa de baja energía antes de que el paciente los absorba. La colimación también reduce el grado de exposición. En esencia, la colimación reduce el tamaño de haz de rayos X mediante un diafragma de plomo, de forma que el haz no supere los 7 cm de diámetro en la superficie de la piel del paciente. Los cilindros recubiertos de plomo, de extremo abierto, circulares o rectangulares, conocidos como dispositivos indicados de posición (  position-indicating devices o PID), ayudan a dirigir el haz hacia la diana (fig. 5-3). Sin embargo, el cilindro rectangular universal también colima el haz de rayos X, disminuyendo aun mas su tamaño y el área de la superficie cutánea expuesta a la radiación X, con lo que reduce la carga de radiación en aproximadamente un 50% Estos PID, o conos, deben medir por lo menos 30.5-40.5 cm de longitud, puesto que los cortos (p.ej., de 20 cm), que conllevan distancias fuente-película mas cortas, causan mas divergencia del haz y aumentan la exposición del paciente. Los conos puntiagudos, ilegales en algunos estados, no se deben usar, debió a que producen mayor cantidad de radiación dispersa. El paciente debe protegerse con un delantal de plomo y un collar tiroideo durante cada exposición (fig. 5-5). Al exponer las placas, el clínico debe colocarse detrás de una protección. La escayola, un bloque de hormigón ligero y al menos 7 cm de mampostería, proporcionan la protección necesaria contra la radiación producida por las unidades dentales. Si no existe barrera, el clínico se debe colocar e un área con radiación dispersa mínima; una zona separada del paciente por lo menos 1.8 m y situada a entre 90 y 135 grados del haz. Todo el personal de la clínica posiblemente expuesto a la radiación debe usar dosímetros de película para registrar la exposición. Si el concepto

ALARA se aplica de forma estricta, ningún miembro del equipo odontológico debe recibir dosis próximas a la máxima dosis permisible (máximum permisible doce, MPD) (es decir, 50 mSv anuales en todo el cuerpo). En el caso de mujeres con embarazo “declarado”, la Nuclear Regulatory Commision limita la dosis de radiación del feto a 0.5 mSv durante el periodo de gestación. Es importante señalar que la MPD se especifica como exposición laboral, y no se debe confundir con la exposición del paciente durante procedimientos radiológicos. Aunque no exista una recomendación estatal para la exposición máxima del paciente, todos los profesionales que administren radiación ionizante tienen la responsabilidad de consultar las normas estatales aplicables de control de la radiación, para obtener información sobre las leyes actuales. En cualquier caso, se debe hacer cuanto sea posible para mantener la radiación en un mínimo, y evitar cualquier exposición innecesaria.

PREMEDICACION ANTIBIÓTICA La cobertura profiláctica con antibióticos u otros fármacos anti infecciosos está indicada para los pacientes susceptibles a enfermedades sistémicas en caso de bacteriemia. Aunque se ha comprobado que la incidencia de bacteriemia relacionada con el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular es prácticamente desdeñable, en tanto que los instrumentos endodóncico no traspasen el conducto radicular, la American Heart Association (AHA) recomienda la cobertura antibiótica profiláctica para los pacientes con prótesis, derivaciones o ciertas enfermedades. La utilización de antibióticos profilácticos en estos sujetos evita que los microorganismos transportados por la sangre se alojen en las derivaciones o prótesis o que se multipliquen dentro de un huésped inmunodeprimido. En lo que respecta a la premedicación de los pacientes odontológicos con sustituciones articulares completas, ha existido mucha controversia sobre si es necesaria o no la profilaxis sistemática. En 1997, la ADA y la AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) publicaron una exposición consultiva sobre pre medicación antimicrobiana para pacientes odontológicos con sustitución articular completa. Los expertos en enfermedad articular  reconociendo la falta de acuerdo sobre la evidencia científica a favor de la profilaxis antibiótica para prevenir la infección metastasica en pacientes con prótesis articulares completas, también aceptaron que la analogía entre infecciones articulares protésicas tardías y endocarditis infecciosa era invalida, puesto que la anatomía, la irrigación, los tipos de microorganismos participantes y los mecanismos de infecciones eran diferentes, LA ADA y la AAOS concluyeron que la profilaxis antibiótica no estaba indicada para los pacientes con clavos, placas y tornillos, ni para la mayoría de los odontológicos con sustituciones articulares totales. Sin embargo, puesto que existe evidencia limitada sobre el riesgo elevado de ciertos procedimiento odontológicos (p, ej., extracciones, anestesia local intraligamentosa, cirugía endodóncica, instrumentación endodóncica “más allá del ápice”) y sobre el peligro de infecciones hematógenas en algunos pacientes medicamentes comprometidos con sustituciones articulares totales(p. ej., con diabetes dependientes de insulina, artropatías inflamatorias, como artritis reumatoide; inmunodepresión; hemofilia; infecciones previas de articulaciones protésicas), se debe considerar la conveniencia de un régimen antibiótico. La profilaxis también se debe recomendar durante los dos primeros años después de la sustitución articular. Los antibióticos de elección son la cefalexina, la cefradina o la amoxicilina (2 g v.o. una hora antes del procedimiento). Para las personas alérgicas a la penicilina o la cefalosporina, el antibiótico recomendado es la clilndamicina (600 mg v.o. una hora antes del procedimiento). Se recomienda administrar  cefazolina (1g) o ampicilina (2g) i m. o iv. Una hora antes de la intervención odontológica, a los pacientes no alérgicos a la penicilina, pero incapaces de tomar medicación oral. En caso de alergias a la penicilina e imposibilidad de tomar medicación oral, se recomienda la clindamicina (600 mg i.m. O i.v. Una hora antes del procedimiento odontológico). De acuerdo con las guías de la AHA, ya no se recomiendan dosis posteriores. Las normas aconsejadas solo representa un compendio de recomendaciones, y no pretende ser una regla estándar, ya que es imposible hacer recomendaciones para todas las situaciones clínicas en las que pudieran ocurrir infecciones tardía en las prótesis articulares completas. Los clínicos deben usar su propio juicio para decidir si la profilaxis es necesaria o no en un determinado paciente. Los pacientes con ciertas enfermedades son candidatos ala cobertura antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana subaguada. En 1997, la AHA reviso sus recomendaciones para la prevención de la endocarditis bacteriana después de procedimientos invasivos. Las modificaciones principales comprende reconocimiento y subrayado de que la mayoría de las casos de endocarditis no son consecuencias de un procedimiento invasivo; que las anomalías cardiacas predisponentes se pueden estratificar en categorías de riesgo alto, moderado y desdeñable, basado en el resultado potencial de producir endocarditis, y que es necesario modificar los fármacos y las dosis utilizados para la profilaxis. Sobre las bases de estas nuevas guías, la profilaxis se recomienda para los individuos incluidos en las categorías de riesgo alto y moderado. Los pacientes con riesgo alto son los que tienen válvulas cardiacas protésicas, historia previa de endocarditis, cardiopatías congénitas cianóticas complejas y derivaciones construidas quirúrgicamente entre la circulación pulmonar y la sistémica. Las condiciones de riesgo moderado comprenden la mayoría de las demás malformaciones cardiacas congénitas, la enfermedad cardiaca reumática, la mi cardiopatía hipertrófica y el prolapso de la válvula mitral con insuficiencia valvular y/o valvas engrosadas. La categoría de riesgo desdeñable (es decir, riesgo no superior al de la población general), para la que no se recomienda la profilaxis, comprende cirugía previa de hypass arterial coronario, prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvular, fiebre reumática previa sin disfunción valvular y marcapasos cardiacos (tanto extravascular como epicardicos). La AHA ha diseñado un régimen antibiótico profiláctico estándar para los pacientes con riesgo y un conjunto de pautas alternativas destinadas a aquellos que no pueden tomar medicación oral, los alérgicos alos antibióticos habituales y los no candidatos por cualquier razón al régimen estándar. El fármaco profiláctico estándar recomendado actualmente para todos los procedimientos odontológicos, orales y del tracto respiratorio superior, es la amoxicilina,

tal recomendación se basa en que la amoxicilina se absorbe mejor en el tracto gastro intestinal, y proporciona concentraciones séricas mas elevadas y mantenidas que la penicilina. La principal modificación incluida en el nuevo régimen es la eliminación de las dosis post operatorias; la base racional de este cambio consiste en que la amoxicilina proporciona una concentración plasmática suficientemente elevada y prolongada para prevenir la endocarditis. La eritromicina se ha eliminado como fármaco recomendado para los alérgicos a la penicilina, debido a la incidencia elevada de molestias gastrointestinales y a la variabilidad de la farmacocinética de los diversos preparados de la eritromicina.las recomendaciones oficiales de la AHA para los regímenes antibióticos profilácticos no especifican todas las situaciones clínicas que pueden imponer algún riesgo para los pacientes. Así pues, el clínico tiene la responsabilidad de usar su propio juicio o consultar con el medico del paciente antes de administrar el tratamiento.

CONTROL DEL DOLOR Aunque en los tratamientos de endodoncia no es difícil conseguir un control adecuado del dolor, existen demasiados casos en que al odontólogo se le escapa un resultado satisfactorio. ¿Por qué se dan tantos fracasos de la anestesia en endodoncia? Lo más probable es que en la endodoncia existen alteraciones histológicas que aparecen a menudo en dientes con afectación pulpar y en los tejidos adyacentes. Anestésicos locales: modos de acción Los anestésicos locales inyectables son sales ácidas. El anestésico local débilmente alcalino y poco hidrosoluble se combina con acido clorhídrico para formar una sal clorhidratada (ejemplo: clorhidrato de lodacaína), que es muy hidrosoluble y ligeramente ácida. En solución, los anestésicos locales se encuentran en dos formas: un anión sin carga (RN), y un catión de carga positiva (RNH +). Las proporciones relativas de cada forma iónica dependen del pH de la solución anestésica de los tejidos así como del pKa de cada anestésico local. El pKa es el valor del pH en que la solución del anestésico local contiene un 50% de cada forma iónica. El pKa de un anestésico local determinado es una constante (ver tabla 20-5). Puesto que el pKa es constante, la proporción relativa de las formas iónicas RN y RNH dependerá del pH de la solución anestésica. Los factores causantes del perfil anestésico final de un anestésico local son varios. Entre estos destacan: la difusión del anestésico local a través de la vaina nerviosa rica en lípidos (p.ej. el PK y la liposolubilidad) y la fijación del anestésico local en el receptor (p.ej. fijación a las proteínas, difusibilidad en el tejido no nervioso, actividad vasodilatadora intrínseca). Clínicamente, los anestésicos locales con un pKa bajo (más formas iónicas de RN) tienen un inicio de acción más rápido que los anestésicos con un pKa alto. El diente con afectación pulpar  La dificultad del control del dolor durante la endodoncia puede explicarse, al menos en parte, por los cambios que ocurren en los tejidos periapicales. El pH de los tejidos inflamados disminuye hasta situarse por debajo del pH de los tejidos “normales”. En presencia de esta reducción del pH, la disociación del anestésico local favorece la transformación de una mayor proporción de la forma iónica RNH+ en la forma RN. Así, un 99% de anestésico local con un pKa de 7,9% se encontrará en la forma iónica de RNH+ (incapaz de migrar a través de la vaina nerviosa). La ausencia relativa de iones RN ocasiona que un menor número de moléculas de anestésico entren en la vaina y lleguen a la membrana nerviosa, donde el pH intracelular sigue siendo 7,4 y, por lo tanto, puede ocurrir la aparición de un reequilibrio entre las formas iónicas RNH+ y RN. A nivel intracelular existen entonces menos moléculas de RNH+, lo que disminuye la posibilidad de aparición de una anestesia completa. Los factores adicionales que pueden participar en la dificultad de conseguir una anestesia pulpar adecuada son el aumento de la dilución local en el lugar de la inyección, el aumento de la absorción del anestésico local fuera del lugar  de la administración (secundariamente a una hiperemia localizada) y la sensibilización de los nervios periféricos SOLUCIONES.- Un método para conseguir una anestesia más intensa en una zona de infección sería inyectar en ella un mayor volumen de anestésico, así se liberaría un mayor número de moléculas de RN, la difusión a través de la vaina nerviosa sería también mayor, y por lo tanto, aumentaría la probabilidad de conseguir un control adecuado del dolor. Aunque este procedimiento es efectivo, no se aconseja a causa de la posibilidad de diseminación de la infección hacia una zona previamente no contaminada. En cambio, es más probable que se consiga un control más adecuado del dolor mediante la inyección del anestésico en una zona alejada del diente afecto (puesto que allí los tejidos son normales). En consecuencia, para el control del dolor de los dientes con afectación pulpas es importante la anestesia del bloqueo nervioso regional. Anestésicos locales: fármacos Entre ellos tenemos: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Articaína

Hay que recordar que algunos están asociados a vasoconstrictores y otros no, según las características del paciente

Duración de la anestesia: consideraciones La duración de la anestesia pulpar (tejidos duros) y de los tejidos blandos (total) conseguida mediante los fármacos que se estudian a continuación es tan sólo aproximada. Existen factores que afectan tanto la profundidad como la duración de un anestésico, ya sea en el sentido de prolongarla o de disminuirla, éstos son: La variación individual en respuesta al anestésico administrado. La precisión en la administración del anestésico El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestésico (p. ej.- vascularización, pH) Las variaciones anatómicas El tipo de inyección administrada La duración de la anestesia (pulpas y de los tejidos blandos) se conoce como intervalo (p.ej. 40 a 60 min). Con ello se pretende tener en cuenta los factores antes mencionados y que influyen sobre la acción del anestésico. La variación individual en respuesta al anestésico administrado. Es muy frecuente y se representa mediante la llamada curva de distribución normal o “en campana”. La mayoría de los pacientes (aproximadamente, el 70 %) responden de una manera predecible a las acciones de un anestésicos, por ejemplo 40-60 minutos. La precisión en la administración del anestésico Mediante la inyección de la anestésica cerca del nervio se consigue una profundidad y duración de la anestesia mucho mayores que si la inyección se hace a distancia del nervio que quiere bloquearse. El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestésico Se supone que en el lugar donde se inyecta una anestesia existen tejidos normales y sanos. Por regla general, la inflamación, la infección o el dolor (agudo o crónico) ocasionan una disminución de la duración teórica de la acción del anestésico. Por el contrario, el aumento de la vascularización en el lugar de la inyección produce también una absorción más rápida. Las variaciones anatómicas Esto varía de una persona a otra. Ello es más evidente en la mandíbula (la altura del orificio mandibular, la amplitud de la rama mandibular), este tipo de variaciones también pueden observarse en el maxilar superior. Así, la infiltración supraperiostica es muy efectiva para conseguir la anestesia pulpar en los dientes del maxilar superior, pero si el hueso alveolar es más denso de lo normal proporciona una anestesia inadecuada o bien más breve de lo esperado. El tipo de inyección administrada La administración de un volumen de anestésico inferior al recomendado disminuye la duración del mismo. , en cambio, la administración de una dosis superior no aumenta la duración de la anestesia. Existen dos clases principales de anestésicos locales inyectables: los ésteres y las amidas. Estas clases se diferencian por el tipo de enlace que une las dos terminaciones de la molécula. Mientras que los primeros anestésicos locales eran ésteres (cocaína y procaína) la mayor parte de los anestésicos locales aparecidos desde mediados de la década de 1940 son amidas. La selección el anestésico local que se va a utilizar en un procedimiento odontológico deberá basarse en los siguientes criterios: La duración del procedimiento odontológico La necesidad de la hemostasia La necesidad de conseguir un control postquirúrgico. Las contraindicaciones al anestésico o vasoconstrictor seleccionados. Según la duración teórica de la anestesia de la pulpa dental, los preparados de anestésicos locales disponibles en odontología pueden clasificarse a grandes rasgos en anestésicos de acción corta, intermedia y prolongada. Anestésicos locales: técnicas Inyección supraperióstica (infiltración local) Se describe como una técnica en la que el anestésico se inyecta en el área de tratamiento, y de esta manera e consigue que las pequeñas terminaciones nerviosas allí existentes sean incapaces de transmitir los impulsos nerviosos. La anestesia por infiltración es muy utilizada en los dientes del maxilar superior. A causa de la capacidad de la solución anestésica para difundir a través del periostio así como del hueso esponjoso relativamente delgado del maxilar superior, en ausencia de infección mediante esta técnica se consigue un control efectivo del dolor en los procedimientos de endodoncia. Sin embrago, muy a menudo el paciente de endodoncia presenta infección, en cuyo caso la infiltración es inefectiva y debe probarse ya de entrada otras técnicas anestésicas. A pesar de todo y siempre y cuando se haya conseguido una limpieza y remodelado adecuado de los conductos radiculares, si ya se han solucionado la infección y la inflamación, la anestesia por infiltración puede ser aún efectiva en las visitas de seguimiento posteriores A causa de la incapacidad del anestésico para atravesar la densa placa cortical del hueso, la anestesia por infiltración raramente es efectiva en los dientes de la mandíbula de los adultos. En los dientes permanentes de la mandíbula debe aplicarse la anestesia por bloqueo nervioso regional o bien con otras técnicas accesorias, como la inyección en el ligamento periodontal o la inyección interósea. En la anestesia por infiltración, la zona donde ha de inyectarse el anestésico es el ápice del diente a tratar. Para un control adecuado del dolor basta con administrar 0,6 ml del anestésico. Antes de iniciar el procedimiento (p.ej. colocación de dique de goma) han de dejarse pasar aprox. De 3-5 minutos.

Bloqueo nervioso regional Si la anestesia por infiltración no es efectiva se recomienda esta técnica de anestesia. Puede definirse como un método destinado a conseguir la anestesia regional mediante la inyección de una cantidad adecuada de anestésico local cerca de un tronco nervioso principal, impidiendo de este modo que los impulsos nerviosos aferentes se desplacen hacia el sistema nervioso central. Es probable que la anestesia por bloqueo nervioso probablemente sea más efectiva en los casos en que ha fracasado la infiltración, puesto que con este método se provoca el bloqueo del nervio a una cierta distancia del tejido infectado o inflamado (es decir, en una zona donde el pH de los tejidos y otros factores se encuentran más cerca de la normalidad). En odontología existen diversos bloqueos nerviosos efectivos, entre ellos tenemos: Anestesia del maxilar superior  Los nervios del maxilar superior que pueden anestesiarse y que son importantes en los procedimientos de endodoncia son: nervio maxilar, nervio alveolar supero posterior, nervio alveolar supero anterior, nervio palatino mayor y nervio naso palatino. Anestesia de la mandíbula Bloqueo del nervio dentario inferior  Se recomienda la utilización de una aguja larga calibre 25 o 27; tras múltiples aspiraciones negativas se inyectan 1,5 ml de anestésico. Para realizar el bloqueo del nervio bucal, la misma aguja utilizada en el bloqueo del nervio dentario inferior se coloca en el pliegue bucal (en relación dista y bucal respecto al último molar del cuadrante de la mandíbula) y se inyectan los restantes 0,3ml de anestésico. En ausencia de enfermedad pulpar o peri apical, mediante el bloqueo del nervio dentario inferior se consigue una anestesia adecuada en el 85-90% de los casos. En cambio, el porcentaje de éxitos disminuye en presencia de la enfermedad peri apical. Debido a la densidad ósea de la mandíbula de los adultos, la anestesia por infiltración tiene poco valor. Si el bloqueo del nervio dentario inferior resulta inefectivo quedan pocas alternativas. A pesar de todo, existen otros bloqueos nerviosos y técnicas alternativas que en ocasiones tienen éxito cuando se utilizan en la mandíbula. Bloqueo del nervio incisivo Los nervios incisivo y mentoniano son las ramas del nervio dentario inferior del agujero mentoniano. El nervio mentoniano sale por el agujero mentoniano y proporciona inervación sensorial a la piel del labio inferior, a las regiones del mentón y a la mucosa que recubre el labio inferior; por su parte, el nervio incisivo permanece en el interior del conducto mandibular y proporciona inervación sensorial a las pulpas dentales de los incisivos, canino y premolares así como al hueso anterior al orificio mentoniano. Se coloca el anestésico fuera del orificio mentoniano, presionando con el dedo en el lugar de inyección durante un tiempo mínimo de un minuto (mejor 2 minutos) para asegurar la entrada del anestésico en el interior del agujero mentoniano y el conducto mandibular. Anestesia por infiltración Puede ser efectiva en el incisivo lateral, donde se puede inyectar 1ml del anestésico en el pliegue mucobucal (en el ápice del diente), y los molares de la mandíbula, dientes en los que la inyección de 0,9 ml del anestésico en la cara lingual de la mandíbula puede conseguir una anestesia con éxito. Bloqueo mandibular: técnica de Gow Gates Mediante el bloqueo mandibular de Gow-Gates es posible conseguir una auténtica inyección de bloqueo mandibular  que anestesia de forma adecuada todas las porciones sensoriales del nervio mandibular (nervios bucal, dentario inferior, lingual y milohioideo). Se anestesia en la cara lateral del cuello del cóndilo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Bloqueo mandibular: técnica de la boca cerrada Esta técnica está indicada principalmente cuando la abertura de la mandíbula está limitada a causa de infecciones, traumatismos o trismo. Otras técnicas de anestesia local: Entre ellas tenemos: la inyección del ligamento periodontal, inyección intraseptal, inyección intra ósea y la inyección intrapulpar. Inyección del ligamento periodontal Se utiliza con frecuencia cuando existen zonas aisladas de anestesia inadecuada. Asimismo, también puede emplearse para conseguir una anestesia pulpar breve y profunda en un solo diente. Su importancia radica sobre todo en los molares de la mandíbula (cuando no resulta efectiva ninguna técnica de bloqueo). Inyección Intraseptal Es una variación de la técnica intra ósea. Se introduce en la zona que se va a anestesiar una aguja de calibre 27. Aunque no tiene tanto éxito como la inyección intra ósea, hasta hace poco se utilizaba más a menudo la inyección intraseptal. Anestesia Intra ósea En realidad, las inyecciones en que el ligamento periodontal e intraseptal son modificaciones de la verdadera anestesia intra ósea. El sistema esta formado por un perforador, una aguja sólida que perfora la lámina cortical del hueso mediante un contraángulo y de velocidad lenta- rápida convencional, y una aguja larga de 8 mm y calibre 27 que se introduce en el interior de este agujero pre fresado para administrar el anestésico. Según el lugar de la inyección intra ósea se puede conseguir la anestesia de uno o de varios dientes de un cuadrante.

Una de sus grandes ventajas es su gran efectividad para anestesiar la pulpa dental de un molar sintomático de la mandíbula. Inyección intrapulpar  Cuando la cavidad pulpar de un diente se encuentra expuesta patológicamente o bien se expone al hacer una abertura quirúrgica, junto a la infiltración local o la anestesia por bloqueo, para conseguir el control adecuado del dolor  en el paciente puede aplicarse una inyección intrapulpar. Se introduce una aguja corta de calibre 27 en la cavidad pulpar o en un conducto radicular determinado (según sea el caso). La idea es que la aguja quede calzada firmemente en el interior de la cavidad pulpar o en el conducto radicular.

CONTROL DE LA ANSIEDAD En odontología existen muchas causas de ansiedad. La más frecuente es el miedo al dolor. Asimismo, entre todas las especialidades odontológicas, es precisamente en endodoncia donde tiene más importancia el control del dolor. A causa del miedo, muchos pacientes sienten una aprensión inhabitual cuando necesitan someterse a un tratamiento de endodoncia. Muchos adultos no admiten abiertamente sus miedos ante el médico, sino que se sientan en la silla, aguantan el tratamiento odontológico y sufren en silencio. La supresión de estas ansiedades no siempre es inocua. El efecto de una ansiedad no identificada ni tratada en los pacientes con trastornos médicos tiene aún una mayor  importancia. Así, se considera que los sujetos con trastornos cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y metabólicos presentan intolerancia al estrés, y el riesgo aumente durante los tratamientos odontológicos si sienten aprensión o dolor. Tratamiento de la ansiedad En odontología, existen diversas técnicas para el manejo de la ansiedad. En conjunto, estas técnicas son denominadas “posibilidades de control del dolor y la ansiedad”. Existen dos principales tipos de sedación: IATROSEDACIÓN. Son técnicas que no exigen la administración de fármacos para controlar la ansiedad (hipnosis, acupuntura, electro anestesia y la fundamental “sedación producida por el propio odontólogo, a través de su conducta.” FARMACOSEDACIÓN. Son técnicas que exigen la administración de fármacos. IATROSEDACIÓN. Una relación relajada entre el odontólogo y el paciente influye de forma favorable sobre la acción de los fármacos sedantes. FARMACOSEDACIÓN. Aunque la iatrosedación es el punto de partida de todos los procedimientos de sedación que se llevan a cabo en la consulta odontológica, en ocasiones el grado de ansiedad que presentan muchos pacientes es demasiado alto como para permitir la realización de un tratamiento odontológico sin realizar una intervención de tipo farmacológico, por  suerte existen varias técnicas efectivas para favorecer la relajación del enfermo aprensivo. Sedación oral Es la vía utilizada más frecuentemente. Existen dos usos recomendados para la sedación consciente del paciente por vía oral: Si el paciente presenta una ansiedad intensa en la noche antes de la intervención, debe tomar un sedante oral una hora antes de acostarse. Se recomienda triazolam y flurazepam. Si el paciente presenta una ansiedad intensa el mismo día de la intervención, debe tomar un sedante oral una hora antes de la visita programada. Se recomienda diazepam, midazolam y oxazepam. Sedación intramuscular  Carece de un grado óptimo de control. Debe ser por ello leve o moderada. Se ha demostrado que el sedante intramuscular más efectivo es el midazepam una benzodiacepina hidrosoluble. También, suele asociarse su uso con la amnesia, lo cual es ventajoso. Sedación por inhalación La sedación por inhalación de oxido nitroso más oxigeno es una técnica de farmacosedación muy controlable que utilizan aproximadamente un 35 % de los odontólogos de Estados Unidos Sedación intravenosa El objetivo de la administración de cualquier fármaco es alcanzar una concentración terapéutica del mismo en la sangre. RELACION DE LA RADIOLOGIA Y LA ENDODONCIA FUNCIONES, REQUERIMIENTOS Y LIMITACIONES DE RADIOGRAFIA EN ENDODONCIA La radiografía principal en endodoncia es la periapical .en lo que respecta al diagnostico, estas placas se usan para identificar las condiciones anormales de la pulpa y los tejidos perirradiculares. También se emplean para determinar  el número de raíces y conductos, y para localizar los conductos y las curvaturas radiculares. Puesto que la radiografía proporciona una imagen bidimensional (lo que supone una limitación fundamental), muchas veces es útil tomar radiografías adicionales con diferentes ángulos horizontales o verticales, cuando se están tratando dientes con múltiples conductos y raíces. Las radiografías adicionales también son útiles en los dientes con raíces fuertemente curvadas . Estas radiografías suplementarias facilitan la visualización y evaluación de la estructura tridimensional del

diente. Desde el punto de vista técnico, para fines endodóncicos, una radiografía debe mostrar el diente en el centro de la placa. La colocación consistente de las placas en esta posición minimizara los errores de interpretación, puesto que el centro de las placas es la zona con menor distorsión de la imagen radiográfica. Además, se deben ver al menos 3 mm de hueso más allá del ápice del diente .El hecho de no incluir esa zona ósea, puede conducir a error  diagnostico, interpretación incorrecta de la extensión apical de una raíz o elección equivocada de la longitud de las limas par la limpieza y el remodelado del conducto. Por último, la imagen por elongación o acortamiento puede conducir a errores de interpretación durante el diagnostico y el tratamiento. La radiografía de aleta de mordida puede ser útil como una placa complementaria. Normalmente, la distorsión de la imagen es menor en esta placa, debido a su colocación paralela, y este tipo de radiografía proporciona información crítica sobre la corona anatómica del diente. Tal información comprende extensión anatómica de la cámara e la pulpa, existencia de cálculos o calcificaciones palpares, caries recurrente, profundidad de las restauraciones existentes y cualquier indicio de tratamiento previo de la pulpa. La placa de aleta mordible también indica la relación de la estructura dental restante con la altura de la cresta ósea .Esto puede contribuir a determinar las posibilidades de la restauración del diente. Además de su valor diagnostico, las radiografías de alta calidad son imprescindibles durante la fase de tratamiento. La perfección técnica resulta aun mas critica, puesto que estas radiografías se hacen con el dique de goma colocado. La visibilidad esta disminuida, y es frecuente que las aletas del clamp dificulte la colocación exacta de la placa. Durante el tratamiento, las radiografías perirradiculares se usan para determinar la longitud de trabajo del conducto, la localización de objetos superpuestos, los conductos y los detalles anatómicos (cambiando la angulación del cono); la instrumentación biomecánica, y la adaptación del cono maestro. Una vez completo el procesamiento del conducto radicular, se debe hace r una radiografía para determinar la calidad del relleno y la obturación del conducto radicular .Las radiografías repetidas con ángulos similares facilitan la evaluación del éxito o el fracaso del tratamiento. El clínico con experiencia sabe que la interpretación radiográfica precisa es indudablemente, una de las fuentes de información más valiosas par el diagnostico y el tratamiento endodóncico, pero que la radiografía constituye solo u instrumento complementario y puedes conducir a error. La información recogida mediante la inspección correcta de la radiografía puede no tener valor absoluto, y siempre se debe integrar con la información proporcionada por la historia médica y dental, la exploración clínica y las diversas pruebas de la pulpa. El uso de la radiografía requiere el conocimiento profundo de sus limitaciones y ventajas .Las ventajas son obvias: la radiografía proporciona una imagen del interior de la arcada. La información suministrada es esencial y no se puede obtener por ningún otro medio, sin embargo, el clínico necesita también un conocimiento crítico de las limitaciones de la radiografía. Una de las limitaciones principales de las radiografías es su incapacidad para detectar la destrucción o la enfermedad del hueso, cuando las anomalías se limitan al hueso trabéculas. Se ha comprobado que las radio transparencias no suelen aparecer hasta que exista erosión interna o externa de la lamina cortical. Este hecho se debe tener en cuenta para la evaluación de dientes que producen síntomas pero sin cambios radiográficos .En la mayoría de los casos , la estructura radicular se encuentra anatómicamente próxima la hueso cortical y , si la lamina es especialmente fina , se pueden ver lesiones radiotransparentes cuando aun no existe destrucción significativa de la lamina cortical. A pesar de todo, la inflamación y la reabsorción de las láminas corticales deben ser suficientemente extensas par que una lesión pueda verse en las radiografías.

PRINCIPIOS DE LA RADIOGRAFÍA ENDODÓNCICA COLOCACIÓN DE LA PLACA Y ANGULACIÓN DEL CONO Para fines endodóncicos, la técnica paralela produce la radiografía perirradicular mas exacta. Conocida también como técnica de cono largo o Angulo recto, proporciona imágenes mejoradas. La placa se coloca paralela al eje al eje largo de los dientes, y el haz central se dirige en Angulo recto a la placa y alineado a través del ápice radicular .Para conseguir esta orientación paralela, muchas ve ceses necesario colocar la placa separad del diente, hacia el centro de la cavidad oral, en especial cuando el clamp del dique de goma está en posición. El dispositivo con cono largo(es decir, de 37-51 cm) se utiliza en la técnica paralela para aumentar la distancia entre el punto focal y el objeto. De este modo solo se dirigen hacia la placa y los dientes los rayos mas centrales y paralelos, con lo que se disminuye la distorsión del tamaño. La técnica proporciona una reproducción mas exacta de la dimensiones del diente, con lo que mejora la visualización de la longitud del diente y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes. Además, la técnica paralela reduce la posibilidad de los dientes superiores frecuente en las placas sobre los ápices de los dientes superiores, frecuente en las placas más anguladas, como las obtenidas con la técnica de la bisectriz del Angulo. Si se emplea correctamente, la técnica paralela proporciona placas con menos distorsión, superposición mínima y máxima claridad. Las variaciones del tamaño y la forma de las estructuras orales (bóveda palatina poco profunda, abobamientos del paladar o raíces extremadamente largas), o la presencia de nauseas, pueden hacer que resulte imposible una colocación de la palca realmente paralela. Para compensar las dificultades de posición, la placa se puede colocar de modo que diverja hasta 20 grados respecto al eje del diente. Con distorsión longitudinal mínima .En el caso de los molares superiores , cualquier aumento de la angulación vertical incrementa la probabilidad de las superposición de la apófisis cigomática sobre las raíces bucales .Un Angulo vertical no superior a 15 grados suele proyectar la apófisis cigomática por encima y separada de las raíces de los molares .Para contribuir a la consecución de ese objetivo se puede utilizar una técnica paralela modificada que aumenta en angulación vertical en 10-20 grados. Aunque esta orientación introduce un pequeño grado de acortamiento, aumenta la definición perirradicular en la problemática región maxilar posterior.

El Dunvale Snapex System (Dunvale Corporation, Gilberts, il), una portaplaca y dispositivo de dirección diseñado originalmente par la técnica de la bisectriz del ángulo, ha sido adaptado para la técnica modificada. E n conjunción con esta técnica, una radiografía angulada en sentido distal(es decir, con 10 a 20 grados de desviación horizontal del cono, con el haz dirigido hacia lado mesial) tiende a proyectar las raíces bucales en apófisis cigomática en el lado mesial, con lo que aumenta la claridad anatómica. La técnica de bisectriz del Angulo no es muy adecuado para la radiografía endodóncica. Sin embargo , cuando no se puede utilizar una técnica paralela modificada , quizá no exista posibilidad de elección a causa de la configuración anatómica difícil o los problemas terapéuticos del pacientes .El fundamento de esta técnica en colocar la placa directamente contar los dientes , sin deformar la película .Sin embargo, la estructura de los dientes hace que con la placa en esta posición exista un Angulo obvio entre el plano de la película y el eje largo de los dientes .Eso causa distorsión, puesto que el diente no está paralelo a la placa si el haz de rayos x se dirige en ángulo recto a la placa , la imagen formada en la película será más corta que el diente real(es decir , la imagen estará acortada). Si el haz se dirige perpendicular al eje largo del diente (es decir la imágenes estar alargada). Así pues, si el haz central se dirige perpendicular a una línea imaginaria que bisecciona el ángulo entre el diente y la película, la longitud de la imagen del diente en la placa debe ser igual que la longitud real del diente.

PROCESAMIENTO La organización correcta del cuarto oscuro, la manipulación de la película y el cumplimiento de los parámetros de tiempo y temperatura del revelado desempeñan funciones importantes para la obtención de placas de alta calidad. Para acelerar la obtención de radiografías de trabajo en endodoncia, se emplean métodos de procesamiento rápido, que permiten producir placas relativamente buenas en menos de 1 o 2 minutos aunque el contraste es menor  cuando se utilizan sustancias químicas para u revelado rápido que con las técnicas convencionales, las radiografías tienen calidad diagnóstica suficiente para usarlas durante el tratamiento, y se obtienen en menos tiempo y con menos molestia para el paciente. En el comercio se dispone de soluciones de procesamiento rápido, pero tienden a variar  en cuanto a la vida en el almacén, vida en el tanque y calidad de las placas producidas. Con el fin de conservar la imagen radiográfica para documentación, se recomienda devolver la placa al fijador durante 10 minutos más, una vez evaluada la imagen; después, la placa se lava durante 20 minutos y se seca. Cualquiera que sea el método empleado para las radiografías de trabajo, se debe usar una técnica de tiempo y temperatura controlados para obtener las calidades deseadas en las radiografías previas al tratamiento, las que deben conservarse como registro permanente del paciente. INTERPRETACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS EN ENDODONCIA: Examen de interpretación diferencial: La interpretación no consistes estrictamente en la identificación de un problema y el establecimiento de un diagnóstico. El odontólogo debe leer las radiografías cuidadosamente con un ojo en el diagnostico y el tratamiento. Es frecuente pasar por alto áreas pequeñas de reabsorción, esmalte invaginado, líneas de fracturas diminutas, conductos o raíces extras, conductos curvos o calcificados, y por consiguiente problemas potenciales que puedan crear durante el tratamiento. Un examen radiográfico concienzudo puede evitar o al menos anticipar problemas durante el tratamiento, pérdida de tiempo o gastos extras. Muchas estructuras anatómicas y lesiones osteolíticas se pueden confundir con anomalías pulporradiculares. Entre las estructuras anatómicas interpretadas de forma errónea con más frecuencia se incluyen el agujero mentoniano y el agujero incisivo. Estas radio transparencias se pueden diferenciar de condiciones patológicas mediante exposiciones con ángulos diferentes y utilizando las pruebas de la pulpa. Las radiotransparencias no asociadas con el ápice radicular se moverán o proyectaran separadas del ápice al variar la angulación. Las zonas radiotransparentes originadas por trabeculación escasa también pueden simular lesiones radiotransparente. En tales casos las áreas correspondientes se deben diferenciar de la lámina dura y el espacio del ligamento periodontal. Una lesión osteolítica interpretada erróneamente es la displasia del cemento periapical o cementoma. Las pruebas de la pulpa y los exámenes radiográficos de seguimiento evitaran la confusión diagnostica con una lesión pulpoperirradicular. El desarrollo de esta anomalía puede seguir desde su fase precoz, mas radiotransparente, hasta la madura o más radiopaca. Entre las demás radiotransparencias anatómicas que se tienen que diferenciar de las lesiones pulpoperirradiculares se incluye el seno maxilar, los conductos nutricios, la fosa nasal, y la fosa lateral o submandibular. Lámina Dura Uno de los temas más importante es la interpretación radiográfica endodóncica es la identificación de la integridad o la falta de integridad, de la lámina dura, especialmente su relación con la salud de la pulpa. Desde el punto de vista anatómico la lámina dura es una capa de hueso compacto. Los productos nocivos procedentes del conducto radicular pueden originar un cambio de estas estructuras visibles en las radiografías. El haz de los rayos X que pasa tangencialmente a través del alveolo debe atravesar muchas veces el ancho del alveolo adyacente y es atenuado por  este grosor mayor del hueso lo que produce la característica línea blanca. Regla del objeto bucal desviación del cono: En el tratamiento endodóncico es importante que el operador conozca la relación espacial o buco lingual de un objeto dentro del diente o el alveolo. La técnica utilizada para identificar relación espacial de un objeto se denomina regla de desviación del tubo o el cono. La aplicación apropiada de la técnica permite al odontólogo localizar conductos o raíces adicionales, y distinguir entre objetos superpuestos y diferenciar entre varios tipos de reabsorción. La técnica

también ayuda al clínico a determinar la posición la posición de las fracturas y perforaciones, localizar cuerpos extraños y situar los detalles anatómicos. La regla objeto-bucal relaciona la forma como cambia la posición relativa de las imágenes radiográficas de los objetos separados, al cambiar el ángulo de proyección con el que se toma la imagen. Digitalización de las radiaciones ionizantes La evolución de la tecnología informática aplicada a la radiografía ha permitido la adquisición casi instantánea de imágenes, asi como la intensificación, almacenamiento, recuperación y transmisión de las imágenes en un formato digital. Las ventajas principales de la radiografía digital en endodoncia consisten en la obtención inmediata de las imágenes y la disminución de la exposición a la radiación en un 50-90%, comparada con la radiografía convencional en película. Los inconvenientes principales de los sistemas de imagen digital son su coste inicial elevado y la posible disminución de la calidad de imagen, comparada con la radiografía convencional. Los sistemas de imagen digital requieren un sensor o detector electrónico, un convertidor analógico-digital, un ordenador y un monitor o una impresora para visualización de la imagen. La digitalización de las radiaciones ionizantes se convirtió en una realidad a finales de los años ochenta, con el desarrollo del primer sistema Radio-VisioGrphy (RGV) por Francis Mouyen. Ese sistema evoluciono hasta el RVGui (Trex Trophy, Danbury CT). Entre los demás sistemas disponibles se incluyen el Dexis Digital X-Ray (Provision Dental Systems, Palo Alto, CA) y el Computed Dental Radiography (CDR) (Schick Tecnologies, Long Island City, NY)(Fig. 524). Todos estos sistemas han sido aprobados por la Food and Drug Administration. Los sistemas digitales directos tienen tres componentes: (1) el componente “radio”, (2) el componente “visión” y (3) el componente “grafico”. El componente “radio” consiste en un sensor de alta resolución, con un área activa de tamaño similar al de la película convencional. Sin embargo, existen ligeras variaciones de la longitud, la anchura y el grosor, dependiendo del sistema respectivo (Fig. 5-24, B y D). El sensor está protegido frente a la degradación de los rayos X por un escudo de fibras ópticas y se puede esterilizar en frio. Se dispone de múltiples tipos de por sensores especialmente diseñados; para el control de la infección se usan fundas de plástico desechables, para cubrir el sensor durante el uso. El segundo componente de un sistema digital directo, la porción “visión”, consiste en un monitor de video y una unidad de procesamiento-visualización. La imagen se transmite a la unidad de procesamiento, que la digitaliza y almacena en el ordenador. La unidad amplía la imagen para la visualización inmediata en el monitor de video; también puede producir imágenes en colores, y es capaz de mostrar múltiples imágenes al mismo tiempo, incluyendo una serie de la boca completa, en la misma pantalla. La digitalización de la imagen hace posible su manipulación, incluyendo intensificación, aumento del contraste e inversión. También se dispone de una función de zoom para aumentar una parte de la imagen hasta el tamaño de la pantalla completa. El tercer componente del Sistema digital directo es el “grafico”, un video impresora de alta resolución que proporciona una copia permanente de la imagen de la pantalla, utilizando la misma señal de video. Además, en la mayoría de los sistemas se puede integrar una cámara digital intraoral. Los sistemas de imagen digital indirectos o “sin cable”, como el Digora (Soredex-Finndent, Conroe, TX) (Fig, 5-24, E) y el DenOptix Digital Imaging System (Dentsplay/Gendex, York, PA), utilizan una placa similar a la película, reutilizable y sin cables (Fig. 5-24, F). Esta placa registra la imagen, que será explorada con un láser para digitalizarla antes de verla en el ordenador. Aunque estos sistemas indirectos también disminuyen la exposición a la radiación y permiten manipular la imagen, suelen tardar más tiempo en presentar la imagen visible. Las ventajas de la radiografía digital, tanto directa como indirecta, son numerosas, pero las principales consisten en eliminar la película radiográfica estándar y los productos químicos empleados para el revelado, proporcionar una reducción significativa del tiempo de exposición (disminución del 80 al 90%, en comparación con la película de rapidez D), y permitir una visualización rápida de la imagen. Prácticamente todos estos sistemas se pueden conectar  con unidades de registro electrónico, lo que permite almacenar, recuperar y transmitir con facilidad los datos del paciente. Para generar una imagen solo es necesario un tiempo de exposición del orden de centésimas de segundo. En un estudio se demostró que la resolución radiográfica digital era ligeramente inferior a la proporcionada por  emulsiones de película de haluro de plata, pero la información radiográfica se puede aumentar con las capacidades de tratamiento electrónico de la imagen. Estos sistemas parecen ser muy prometedores para la endodoncia y la odontología general. La radiografía son sustracción digital es un método sensible para detectar cambios de la densidad radiográfica a lo largo del tiempo. En endodoncia, la radiografía con sustracción digital puede ser especialmente útil para evaluar la cicatrización ósea después del tratamiento, y como una ayuda para el diagnóstico. Por deinición, la radiografía con sustracción requiere dos imágenes de geometría casi idéntica; los dispositivos de posicionamiento especializados y los registros de mordida ayudan a emparejar las imágenes. La imagen sustraída es una composición de las dos imágenes originales que representa sus variaciones de densidad. Al sustraer todas las estructuras anatómicas que no han cambiado entre los dos exámenes radiográficos, los cambios de la información diagnóstica se pueden interpretar  con más facilidad. Si existe un cambio, aparece en la imagen resultante sobre un fondo gris neutro. Recientemente, los avances en la tecnología del ordenador. (Fig. 5-25) han permitido la incorporación de algoritmos para corregir las variaciones de la exposición y la geometría de la proyección.

TRATAMIENTOS ENDODONTICOS POSIBLES (GRUPO 02) La endodoncia es el campo de la odontologia que estudia la morfologia de la cavidad pulpar, la fisiología y la patología de la pulpa dental, asi como la prevencion y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. Los procedimientos terapeuticos que se efectuan en esta area de conocimientos pueden ser reunidos, genericamente, en dos grupos: Tratamiento conservadores Tratamientos radicales En el primero de los conjuntos están la protección pulpar indirecta y directa, curetaje pulpar y la pulpotomia, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales, la pulpectomía y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada de forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. TERAPÉUTICA ENCAMINADA A PRESERVAR Y REGENERAR LA PULPA En la protección pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta, casi siempre ulterior a una preparación cavitaria o a un traumatismo. En la protección pulpar directa se realiza un recubrimiento de un área minúscula de pulpa expuesta que presenta una pequeña exposición pulpar, en forma accidental, como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos. El curetaje pulpar implica el corte y la remoción de la porción más superficial de la pulpa expuesta; en la pulpotomía se hace el corte y la remoción de toda la pulpa cameral; manteniendo la integridad del (de los) filete (s) de pulpa radicular. En ambos tratamientos, la superficie del tejido pulpar remanente será cubierta con un material que le proporcione las condiciones para elaborar una capa de dentina, que le devolverá las condiciones anatómicas inciales (enclaustrada en un compartimiento revestido por dentina), y le permitirá la supervivencia y la funcionalidad. La semejanza entre el curetaje y la pulpotomía nos llevó a presentarlas en forma simultanea, y a mostrar cuando sea oportunia características que destacaquen a una u otra. Ambos procedimientos estan en particular indicados para los dientes que presentan exposicion pulpar accidental amplia, como consecuencia de la preparación de una cavidad o de una fractura coronaria. En caso de una pequeña exposición accidental en dientes con pulpa sana está indicada la protección pulpar directa del tejido expuesto. La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien alteraciones reversibles. En este caso tendría la ventaja sobre el curetaje de que, con la remoción de toda la pulpa coronaria, se eliminarán partes lesionadas o infectadas del tejido pulpar, lo nque aumenta la probabilidad de rparación del tejido remanente. DEFINICIÓN DE PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (PPD) La Protección pulpar directa es un procedimiento por el cual la pulpa dental expuesta se cubre con un material protector o cemento, como el hidróxido de calcio o un adhesivo dentinario, para protegerla de lesiones adicionales, y permitir su cicatrización y reparación. El propósito de este tratamiento es preservar la vitalidad pulpar y facilitar la neoformación de una capa mineralizada más conocida como puente dentinal. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DE UNA PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA En ciertos tipos específicos de exposiciones pulpares ya sean traumáticas o mecánicas, la protección pulpar directa es el tratamiento indicado, pero antes de realizarla se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: Tiempo de la exposición: Mientras más tiempo transcurra entre el momento de la exposición y el tratamiento, se reducen las posibilidades de una cicatrización porque una mayor cantidad de bacterias pueden penetrar hacia la pulpa y provocar una reacción inflamatoria irreversible. Estado pulpar previo a la exposición : El potencial de cicatrización se encuentra disminuido en una pulpa que presente traumas previos y/o lesiones cariosas extensas, ya que no se puede saber a ciencia cierta el grado de contaminación pulpar porque un gran numero de microorganismos pueden estar presentes en la pulpa y estimular  una respuesta inflamatoria irreversible. Diámetro de la exposición: Mientras mayor sea el diámetro de la exposición se aumenta el grado de inflamación pulpar y por ende las posibilidades de la formación de un puente dentinal disminuyen. Diversos estudios clínicos demuestran que un diámetro de 1.5 mm es el limite máximo para tener un éxito razonable en el tratamiento. Edad del diente: Este punto es controversial ya que aparentemente un diente maduro con un diámetro pulpar  pequeño, puede formar un puente dentinal a pesar de que la circulación sanguínea este disminuida.  Ausencia de luxaciones concomitantes: En los casos de exposiciones traumáticas se puede producir un rompimiento vascular, lo que puede comprometer el aporte nutricional de la pulpa y producir una necrosis pulpar. Desarrollo radicular: Las posibilidades de éxito son mayores si el diente presenta el ápice abierto ya que el aporte sanguíneo es mayor. REQUISITOS PARA UNA PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (PPD) Estos tratamientos tienen una alta probabilidad de éxito si se reúnen varias condiciones. Inflamación pulpar: La presencia de una pulpa sana es un requisito esencial para lograr un mayor éxito al realizar  una PPD. Mientras que algunos estudios sugieren que la PPD de pulpas inflamadas pueda ser acertada, éste

tratamiento proporciona un índice de éxito inferior. Si el sitio de la exposición pulpar no se encuentra saludable, la técnica de pulpotomía parcial debe ser considerada en el caso de dientes con formación radicular incompleta. Control de la hemorragia: El control apropiado de la hemorragia es crítico para el éxito de una PPD, sin importar el material que se utilice para el recubrimiento. Se han utilizado varios métodos para alcanzar una hemostasia pulpar, incluyendo la presión mecánica con una torunda del algodón seca y estéril, o empapada en solución salina o en peróxido de hidrógeno, o algún otro agente. Varios estudios han mostrado el uso de hipoclorito del sodio, en concentraciones de 2.5%, 3%, o 5.25%, por ser una solución biocompatible y eficaz para la hemostasia antes del recubrimiento pulpar. La clorhexidina (ejemplo Consepsis, de Ultradent) también se ha descrito como un agente eficaz para el control de la hemorragia, además de ser un agente antimicrobiano. Se ha descrito el uso de agentes hemostáticos como el sulfato férrico (ejemplo Astringedent, de Ultradent) para pulpotomías en dientes deciduos. Sin embargo, el uso del sulfato férrico en protecciones pulpares directas en dientes permanentes maduros no se ha investigado a fondo. Además, existe evidencia que el sulfato férrico causa coagulación excesiva del tejido, este efecto puede ser perjudicial para la pulpa expuesta, ya que disminuye la capacidad de formación de un puente dentinario, por lo tanto no se recomienda el uso del sulfato férrico en protección pulpar directa. Sellado hermético: Junto con el estado pulpar previo, la calidad del selle para prevenir la microfiltración bacteriana es probablemente el factor más crítico en el éxito o pronóstico de una PPD, ya que la colonización de bacterias en la pulpa durante la fase de cicatrización puede causar el fracaso de la terapia. Contrariamente, si la pulpa expuesta se sella con eficacia contra las bacterias, se puede lograr una reparación exitosa con la formación de una barrera física por medio del puente dentinario, utilizando cualquier tipo de material. La contaminación bacteriana de la pulpa puede ser causada por bacterias que se encontraban en la caries o en el medio oral, considerando que la pulpa puede resistir cierto grado de contaminación. En estudios realizados en animales, se ha comprobado que la exposición pulpar mecánica al medio oral hasta por 24 horas puede no causar  efectos adversos, aunque la cicatrización tarda más.

PULPOTOMIA as caries sino son tratadas van avanzando y llegan a afectar la pulpa dentaria, está afectación pulpar hace que se presenta a veces con dolor y otras veces son indoloras y aparecen los abscesos por necrosis pulpar. La conservación de la pieza dentaria depende de varios factores: Tamaño de la raíz remanente para ver si el diente va a ser exfoliado de forma rápida o aún va a tardar. Si vemos que la raíz no existe, el diente presenta movilidad y el permanente está a punto de erupcionar, es mejor  realizar la extracción del diente, siempre y cuando esté dando problemas. Presencia de los dientes permanentes. Si vemos agenesias, debemos intentar conservar la pieza temporal. Afectación de la furca en caso de molares temporales, hay peligro de fractura y a veces es mejor realizar la extracción. Grandes infecciones causadas por la necrosis y gangrena pulpares, es difícil drenar el pus en los dientes primarios. En otros casos es mejor siempre intentar conservar la pieza dentaria. El tratamiento pulpar de elección es la PULPOTOMIA. Se basa en extirpar la pulpa vital inflamada de la cámara pulpar y aplicación de medicamentos en ella con el objetivo de fijar o momificar la pulpa vital radicular. Se usa formocresol o hidróxido cálcico y más actual el glutaraldehído. Se obtienen mayores éxitos con el formocresol que con el hidróxido de calcio. La pulpotomía está indicada cuando la pulpa presenta una inflamación mínima y reversible, cuando hay bastante destrucción coronaria y cuando estimamos que podemos provocar una exposición pulpar al remover la dentina careada. 1.1

PRIMERA SESIÓN

1.1.1 Anestesia al paciente La intervención en la pulpa es extremadamente dolorosa. Solo un silencio operatorio completo permitirá intervenir con tranquilidad. 1.1.2 Aislamiento del diente El aislamiento absoluto bien realizado mantendrá alejados de la cavidad pulpar a los microorganismos de la boca. La contaminación es una de las causas primordiales del fracaso de los tratamientos conservadores. En algunos casos, cuando hay destrucción coronaria y mucho tejido desorganizado, conviene realizar una limpieza de la corona antes del aislamiento. 1.1.3 Preparación de la corona El diente sometido a un tratamiento conservador deberá restaurarse de inmediato después de su conclusión. Es imprescindible, más allá del tipo de restauración o de su naturaleza, la preparación de la corona dentro de las normas específicas para cada caso. Deje la remoción de la dentina cariada profunda para cuando la corona este prácticamente limpia. En este momento procede a la irrigación abundante con el suero fisiológico. Lave el diente. 1.1.4 Remoción de la dentina que recubre la pulpa Con cuidado y usando fresas esféricas elimine la dentina que recubre la porción coronaria de la pulpa. Procure no dilacerar el tejido de la pulpa , mejor será la posibilidadde evaluar sus condiciones clínicas. Una pulpa despedazada no permite la evaluación de sus consistencia. Una vez concluida con la remoción de dentina, lave copiosamente la pulpa expuesta. La remoción de los dentritos y de la sangre permitirá la evaluación de sus consistencia del tejido.

1.1.5 Remocion de la pulpa cameral Siempre que sea posible, el corte de la pulpa en la entrada del conducto debe realizarse con cucharetas afiladas. La excisión ejecutada con este instrumento aporta superficies de cortes uniformes y limpias. Si consideramos consideramos la intensidad del traumatismo quirúrgico tiene repercusiones sobre el comportamiento futuro de la pulpa, es muy importante el uso de un instrumento afilado, que corte y no dilacere el tejido remanente. La cureta debe llevarse desde el centro hacia las paredes dentarias, que ofrecerán la resistencia necesarias paraqué el corte sea eficiente. 1.1.6 Hemostasia Como es previsible, después del corte de la pulpa habrá una hemorragia localizada y casi siempre, perfectamente controlable. Una hemorragia intensa y duradera es señal de que la pulpa no reúne las condiciones para ser  conservada. Irrigue en forma abundante la cámara pulpar con Duero fisiológico. Esto ayudara con la limpieza y la hemostasia. Repita la irrigación hasta observar la cámara pulpar limpia y una hemorragia discreta. Aplique sobre el remanente pulpar con suave presión una bolita de de algodón estéril humedecidos en suero fisiológico. Cambie el algodón si lo ve embebido en sangre. Repita este procedimiento varias veces hasta constatar la hemostasia. 1.1.7 Colocación de la obturación temporaria entre sesiones La pulpotomía se realiza en una o dos sesiones. El porcentaje de éxitos de estas dos conductas son muy similares. La mayoría de escuelas enodónticas recomiendan realizarla en una sesión ya que el tratamiento en una sesión evita el estrés de una nueva anestesia, reduce el riesgo de una contaminación a través de la restauración temporaria y acelera la reconstrucción definitiva. Para hacer un tratamiento donde la mayoría de los pacientes son niños, algunos prefieren hacerlos en dos sesiones. De esta forma pueden hacerse con más tranquilidad y sin preocupaciones por el cansancio y la inquietud del paciente. Además de este aspecto, el uso de un antiinflamatorio sobre el remanente pulpar puede contribuir para minimizar la reacción inflamatoria de la pulpa después del traumatismo quirúrgico. 1.1.8 Restauración provisoria Sobre el algodón con anti inflamatorio coloque una lámina con gutapercha y restaure el diente en forma provisional. Esta restauración es fundamental para el éxito del tratamiento. De producirse una filtración, la contaminación determinara el fracaso. La lámina de gutapercha aplicada sobre el antiinflamatorio impedirá que los fragmentos del material utilizado para la restauración caigan sobre el remanente pulpar  1.1.9 Recomendación final de la primera sesión El paciente o sus responsables deben recibir información sobre el tratamiento que se realiza, sobre la posibilidad de dolor y, sobre todo acerca de la necesidad de proteger la restauración provisoria evitando la masticación de alimentos muy duros. 1.2 SEGUNDA SE SESIÓN 1.2.1 Anestesia, Anestesia, aislamien aislamiento, to, remoció remoción n de la restaur restauración ación prov provisori isoria, a, retiro retiro de la lámina lámina de gutapercha y de la bolita de algodón Al inicio de la segunda sesión debe prestarse especial atención a la integridad de la restauración provisoria. Toda fractura, fisura o rotura del material sellador posibilitara la contaminación, y reduce en forma extraordinaria el porcentaje del éxito, por ello la posibilidad de concluir con el tratamiento debe reevaluarse. Después de la remoción del algodón irrigue de forma copiosamente la cámara pulpar con suero fisiológico. Si el caso fue seleccionado de manera correcta y la técnica operatoria fue bien ejecutada, los filetes radiculares tendrán un aspecto normal y estarán aptos d recibir material de recubrimiento. 1.2.2 1.2.2 Coloca Colocació ción n del materi material al de recub recubrim rimien iento to La idea de la preparación después de la pulpotomía, incluye la formación de una barrera de tejido calcificado sobre la pulpa expuesta, que le devuelve su condición anatómica normal. Utilizando en una forma de pasta bien espesa en un vehículo de suero fisiológico o propilenglicol, el hidróxido de calcio produce resultados clínicos e histológicos altamente satisfactorios. Con una espátula u otro material que juzgue el operador como adecuado, llévese a la cámara pulpar pequeñas cantidades de la pasta de hidróxido de calcio. Déjela reposar sobre el tejido pulpar y con la ayuda de bolitas de algodón o de un atacador forme con cuidado una capa de hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar. Debe ser suficiente que el hidróxido de calcio entre en contacto con el tejido pulpar y no debe exagerarse, para que el material no sea impulsado al interior del tejido lo que podría generar dolor y retrasar la reparación. En caso de multirradiculares, el material debe cubrir todo el piso. Los excesos junto a las paredes laterales deben eliminarse. 1.2 1.2.3 Resta stauració ación n Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidróxido de calcio un cemento del mismo material y restaurar el diente de inmediato siempre que sea posible, si se toma en consideración que la barrera de tejido de mineralización presenta imperfecciones es importante que las restauraciones definitivas impida la filtración y como consecuencia la contaminación de remanentes radiculares. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS Es un procedimiento dental para remover bacterias y tejido nervioso muerto o en descomposición del interior de un diente.

Descripción Un odontólogo utiliza una aguja para aplicar medicamento insensibilizador (anestésico) alrededor del diente afectado. La persona puede sentir un pinchazo ligero cuando se inserta la aguja. Luego, el odontólogo utiliza una pequeña fresa para remover la parte superior del diente y exponer la pulpa, la cual está compuesta de nervios, vasos sanguíneos y tejido conectivo. La pulpa se encuentra dentro del diente, va hasta el hueso mandibular, suministra sangre al diente y permite que la persona perciba sensaciones como la temperatura. La pulpa infectada se remueve con herramientas especiales llamadas limas y se limpian los conductos (canales diminutos dentro del diente). Se pueden aplicar medicamentos dentro del área para garantizar la eliminación de todos los gérmenes y prevenir una infección posterior. El área limpia del diente se sella con un material temporal suave. Una vez que se llena el diente, se le puede colocar  una corona permanente en la parte de arriba. Se pueden administrar antibióticos para tratar y prevenir una infección. Indicaciones Un tratamiento de conductos se lleva a cabo si la persona presenta una infección que afecta el nervio en la raíz de un diente. Generalmente, se presenta dolor e hinchazón en el área. La infección puede ser el resultado de ruptura, caries o lesión en el diente. Este tipo de tratamiento puede salvar el diente. Sin tratamiento, el diente puede llegar a estar tan dañado que tiene que ser extraído. Convalecencia Se puede presentar algo de dolor e inflamación después del procedimiento. Un medicamento antinflamatorio, como ibuprofeno o naproxeno, puede ayudar a aliviar la molestia. La mayoría de las personas pueden retornar a sus rutinas normales al día siguiente. Hasta que el diente esté permanentemente lleno o cubierto con una corona, la persona debe evitar el masticado tosco en el área.

RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera después de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curación debido a que el conducto principal se encuentra bloqueado Conductos estrechos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatomía interna que complica la localización de todos los conductos. No curación debido a caries recurrente o filtración recurrente después de un primer tratamiento de conductos Corona o restauración no colocada en el tiempo debido que causa una contaminación del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infección dentro del conducto. En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera después de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curación debido a que el conducto prinicipal se encuentra bloqueado Conductos estrchos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatomía interna que complica la localización de todos los conductos. No curación debido a caries recurrente o filtración recurrente después de un primer tratamiento de conductos Corona o restauración no colacada en el tiempo debido que causa una contaminación del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infección dentro del conducto. CIRUGIA ENDODONTICA La cirugía endodóntica ha sido una importante modalidad de tratamiento en la odontología moderna. Su evolución y desarrollo se ha basado en el manejo de técnicas, conceptos y materiales de retroobturación que fueron defendidos sin soporte de evidencia científica. Algunas técnicas y conceptos tanto de cirugía periodontal como de cirugía maxilofacial son asumidas para cirugía endodóntica. Pero la evidencia ahora sugiere que ciertos procedimientos adoptados de otras especialidades no son indicados para cirugía endodóntica, y en efecto pueden ser  contraproducentes. Cada paso del procedimiento, desde el manejo de los tejidos blandos y duros, pasando por la manipulación periradicular e intraradicular, el selle y estabilización del sitio quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado y analizado. El propósito de este artículo es realizar una revisión bibliográfica a cerca de las generalidades y consideraciones tener en cuenta al realizar una cirugía endodóntica. Para lograr un resultado satisfactorio en la cirugía endodóntica se requiere de un buen acceso quirúrgico, que depende de la selección de un diseño de colgajo adecuado. (2) Durante el acceso, los tejidos mucoperiosticos se someten a dos tipos de agresión quirúrgica: la herida incisional que es realizada con un bisturí delimitando el perímetro del colgajo y la herida diseccional que es realizada con un elevador de periostio separando el tejido mucoperióstico del hueso cortical. El primer paso que se realiza en una cirugía endodóntica es la elección del diseño y elevación del colgajo, el cirujano puede escoger entre una amplia gama de diseños de colgajo, todos ellos con sus ventajas e inconvenientes. No existe un diseño de colgajo que sirva para todos los casos quirúrgicos. El entendimiento de las ventajas y desventajas de cada colgajo permite cirujano seleccionar el más apropiado para cada caso. En la planeación del tratamiento estas ventajas y desventajas son aplicadas a las condiciones intraorales en el sitio quirúrgico. esto incluye la profundidad del vestíbulo, el ancho de la encía adherida, la salud de los tejidos

blandos y duros, restauraciones coronales, la localización en el arco dental, ausencia de dientes, contorno óseo, etc. Excepto algunos casos la elección del diseño del colgajo en cirugía endodóntica es entre el colgajo triangular o rectangular y los diseños de colgajo limitados como el submarginal. Para el colgajo triangular que es el más utilizado se realiza una incisión intrasulcular horizontal seguida por una incisión vertical, uno o dos dientes mesial o distal al sitio quirúrgico, la cual es realizada entre las concavidades óseas. Esta incisión se extiende hasta uno o dos milímetros por debajo del pliegue mucobucal y deberá ser distal o mesial al ángulo lineal del diente seleccionado. La incisión sulcular debe ser firme contra el hueso liberando los tejidos gingivales incluyendo la papila. Por esta razón la ventaja principal de este diseño de colgajo es promover una rápida reparación como resultado de una lesión mínima en el suplemento vascular y un fácil reposicionamiento de este. La principal desventaja es el acceso quirúrgico que es de alguna manera limitado por la incisión relajante única. Por su gran potencial de reparación este diseño de colgajo esta indicado, tantas veces sea posible su uso. El colgajo rectangular está constituído por una incisión horizontal intrasulcular y dos incisiones relajantes verticales. La ventaja de este tipo de colgajo es el acceso quirúrgico. La principal desventaja es el reposicionamiento de este, ya que la reaproximación y estabilización posquirúrgica es más difícil que un diseño de colgajo triangular. Su uso es cuestionado debido a la disminución del aporte sanguíneo del colgajo por las dos incisiones relajantes, lo que puede conllevar a isquemia del tejido. En casos que se comprometa la estética del paciente por presencia de prótesis parcial fija está indicado el colgajo submarginal, el cual está formado por una incisión horizontal en encía adherida y relajante vertical. Una de sus ventajas se basa en que no involucra la encía marginal interdental y no expone la cresta ósea. La principal desventaja consiste en la lesión de los vasos supraperiósticos los cuales se orientan verticalmente retardando el proceso de cicatrización.

OSTEOTOMÍA Este procedimiento es el siguiente paso a realizar durante la cirugía endodóntica, el cual involucra la remoción de la cortical para exponer el ápice radicular. El primer paso es tomar radiografías perpendiculares a las raíces desde dos ángulos diferentes, con el fin de determinar la longitud de las raíces, presencia de curvaturas, posición de los ápices, y número de raíces. Así como la proximidad de ápices a ápices de dientes adyacentes y a estructuras anatómicas. Para asegurar la posición exacta del ápice el cirujano debe realizar una marca en la probable posición de este en la cortical teniendo como guía una radiografía. Realizando una indentación de 1mm de profundidad con una fresa redonda y colocando en esta una pequeña cantidad de material radiopaco como la gutapercha. Posteriormente debe tomar una radiografía para verificar la relación del material con el ápice. Una vez el cirujano esta seguro de la localización exacta del ápice, el hueso cortical es removido lenta y cuidadosamente con una buena irrigación para prevenir el calor friccional y consecuentemente una necrosis ósea. Al momento de llegar a la raíz, esta se observara de color amarillo oscuro y es una superficie dura, comparada con el hueso que es blanco, blando y sangra al contacto. Cuando la raíz no es fácil de encintrar se puede utilizar azul de metileno, el cual tiñe preferencialmente el ligamento periodontal. (4,5) En casos de raíces largas o de ápices que estén en íntima relación con estructuras anatómicas como el piso de las fosas nasales, nervio montonero, nervio dentario inferior, seno maxilar y arteria palatina, es necesario la remoción de hueso de 3-4mm coronal a la longitud estimada de la localización del ápice, seguido por una remoción lenta apicalmente para exponer el ápice radicular. CURETAJE  El curetaje apical es una parte del tratamiento de la cirugía endodóntica. Tiene como propósito la remoción del tejido periradicular patológico para facilitar el acceso y visibilidad del conducto, o algunas veces la remoción de materiales extraños presentes en esta área. Las lesiones periradiculares inflamatorias (granuloma y quiste) son las respuestas del tejido periradicular a los irritantes provenientes del conducto. Histológicamente, la lesión periradicular inflamatoria es similar al tejido de granulación, el cual esta compuesto de células las cuáles tienen capacidad de defensa inmunológica natural y específica y cooperan junto con las citoquinas para aumentar los mecanismos de protección del huésped. Algunos autores sugieren que los tejidos blandos inflamados presentes en la región periradicular deben ser  removidos completamente durante la cirugía endodóntica. (4) Controversialmente, otros autores indican que el tejido blando inflamado el cual ocupa la cavidad ósea reabsorbida en la región periradicular no debe ser completamente removido especialmente si esta remoción compromete la vitalidad en los dientes adyacentes u otras estructuras vitales tan importantes como fibras neurovasculares. De igual manera se han reportado otras neoplasias en las raíces o cerca de ellas que parecen lesiones de granulación o quísticas, tal es el caso del queratoquiste odontogénico el cual se manifiesta como una radiolucidez que puede aparecer en cualquier lugar del maxilar o de la mandíbula, incluyendo el área periradicular, y por lo tanto se puede enmascarar como una lesión de origen endodóntico. El granuloma de células gigantes es una lesión ideopática claramente no derivada de una patología pulpar, pero se manifiesta alrededor de la raíces de los dientes creando un difícil diagnostico. El ameloblastoma, el hemangioma y el fibroma central odontogénico son patologías a considerar. Por esta razón, siempre es prudente conservar el tejido recuperado y enviarlo para un exámen histológico.  APICECTOMIA

El término de apicectomia se refiere especialmente a la remoción de la porción apical de la raíz. El propósito y las indicaciones para este procedimiento son variables y la razón para su uso reside en cada caso individual. El objetivo de la apicectomia es la remoción de procesos patológicos que incluye reabsorción radicular apical y remoción de cemento potencialmente infectado, remoción de variaciones anatómicas comúnmente identificadas como canales accesorios, deltas apicales y calcificaciones, eliminación de errores del operador como escalones, zips, perforaciones e instrumentos fracturados, acceso al conducto para la realización de la cavidad y posterior obturación retrograda. La técnica de apicectomia usa un bisel de lingual a vestibular angulado con respecto a el aspecto coronal del diente. Esto es diseñado para el acceso quirúrgico y la visibilidad. Se ha sugerido que los ángulos de los biseles radiculares se realicen en un rango de 30- 45° en la línea de visión, aunque las variables para cada caso particular determinarán el grado exacto del corte. Estos ángulos y su uso también serán determinados de acuerdo a la inclinación de las raíces y su curvatura, el número de raíces, el grosor del hueso y la posición de la raíz en el hueso y el arco. La determinación de la cantidad de raíz que debe ser eliminada depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones en el final de la raíz. Se ha examinado la anatomía radicular apical, concluyendo que la apicectomia a 1mm del ápice reduce en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales; a 2mm reduce estas estructuras en un 78% y 86% respectivamente; y a 3mm del ápice radicular se redujeron los conductos laterales en un 93% y las ramificaciones apicales en un 98% , demostrando que la apicectomia a esta distancia del ápice (3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades anatómicas que son una causa potencial en el fracaso endodóntico.

PREAPARACION DE LA CAVIDAD DE OBTURACION RETROGRADA Después de realizar la apicectomia, una cavidad es preparada al final de la raíz para recibir un material de relleno. Muchas técnicas han sido utilizadas para la preparación de la cavidad radicular con variaciones basadas en el acceso, anatomía radicular, equipos y experiencia del cirujano. Las cavidades se pueden clasificar en : tipo I, preparada a través de eje longitudinal de la raíz, Tipo II en forma de ocho, Tipo III en forma de ranura para dientes de difícil acceso o presencia de istmos. La técnica convencional para la preparación de cavidades de obturación retrograda es aquella realizada con fresa redonda pequeña o cono invertido, pero recientemente, instrumentos sónicos y ultrasónicos que se basan en la emisión de ondas acústicas emitidas han sido introducidos para este fin. Dentro de las ventajas que ofrecen las puntas ultrasónicas se encuentra su tamaño reducido ya que pueden ser  introducidas fácilmente en la cavidad ósea y además ubicarse en el eje longitudinal del diente, aún en áreas inaccesibles. Produce cavidades conservadoras y definidas de 2 a 3 mm dentro de la raíz con paredes paralelas similar a la realidad anatómica del conducto y así disminuye la posibilidad de perforación en esta zona. Sin embargo, una de las posibles desventajas con puntas ultrasónicas es la formación de cracks en las paredes en la paredes de la cavidad de obturación retrograda comparado con con aquellas realizadas con fresa convencional. Estudios han evaluado la integridad de las superficies dentinarias después de la preparación de cavidades de obturación retrograda con ultrasonido con bajas y altas frecuencias. Se reportó que la preparación ultrasónica con alta frecuencia producía significativamente más cracks que aquella realizada con baja frecuencia. Sin embargo había aún un 30% de cavidades con cracks observadas después de la preparación ultrasónica de baja frecuencia. Otro estudio demostró que las cavidades realizadas con pieza de alta velocidad convencional fueron más superficiales en sentido apico-coronal, no lograban paralelismo con el eje longitudinal del diente, y contenía más detritus, con aquellas realizadas con puntas ultrasónicas. Por lo tanto esta últimas ayudan al cirujano a realizar  cavidades más limpias y profundas y contribuye a una tasa de éxito mayor en la terapia quirúrgica. OBTURACION RETROGRADA El propósito de la obturación retrograda es establecer un selle hermético de la zona apical del diente, desde el ambiente oral a los tejidos periradiculares. El material ideal de obturación retrograda debe ser fácil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, no reabsorbible y no afectarse en presencia de fluidos. Este también debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar  el conducto, no tóxico, tolerado por los tejidos periapicales y promover la reparación. A través de la historia una gran variedad de materiales han sido utilizados para obturación retrograda, sin embargo ningún material ha demostrado llenar con todas o por lo menos con la mayoría de las propiedades de un material ideal. La amalgama ha sido el material de obturación retrograda más popular desde el último siglo. Es fácil de manipular, bien tolerado por los tejidos, radiopaco, e inicialmente provee un selle apical. Sin embargo sus desventajas son significativas: es dimensionalmente inestable, corrosión y pigmenta los tejidos adyacentes causando tatuajes. Otros materiales tales como el IRM, Super EBA o MTA han reemplazado a la amalgama. Más recientemente el MTA ha mostrado ser una gran promesa como material de obturación retrograda. Al exámen histológico el MTA muestra marcada regeneración ósea no vista con otros materiales. El paso final de la cirugía endodóntica comprende el cierre de la herida y el manejo del paciente durante el periodo post quirúrgico donde los eventos de reparación son críticos. El cierre de la herida involucra la reaproximación, compresión, y estabilización de los tejidos blandos retraídos. Mientras la estabilización del tejido a través de la suturas previene su desalojo, esta infortunadamente impide a su vez la cicatrización de la herida. Las suturas crean tractos tisulares los cuales son heridas secundarias superimpuestas sobre las heridas quirúrgicas primarias, y son sitios potenciales para la penetración microbiana y la formación de placa dentro de los tejidos quirúrgicamente lesionados. Aunque el cierre de la herida es esencial para una rápida cicatrización y las suturas pueden impedir este

proceso, la cirugía endodóntica puede minimizar estos efectos deletéreos mediante la remoción de la sutura en el menor tiempo posible y biológicamente aceptable. Los eventos posteriores a la estabilización del colgajo consta de: la fase de cicatrización, fase de coagulación e inflamación en donde los mecanismos de coagulación extrínsecos e intrínsecos se desencadenan en los minutos siguientes a la manipulación quirúrgica. La finalidad de esta fase es la transformación del fibrinógeno en fibrina y el establecimiento de condiciones para las fases de cicatrización segunda y tercera en los que tienen lugar la reparación del tejido epitelial y conectivo. (2) Durante la fase de cicatrización del epitelio el sellado epitelial se forma en primer lugar sobre la superficie del coágulo sellador de fibrina. La formación del sellado epitelial tarda unas 28 horas en los seres humanos. La barrera epitelial posterior se hace evidente después de 36 a 42 horas. Después de esto la presencia de suturas impide la cicatrización de la herida y debe ser evitada. Otros autores aconsejan dejar la sutura durante cuatro días para permitir el aumento del contenido de colágeno del tejido de granulación y garantizar la fijación del colgajo a la base ósea.

RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA Específicamente, dentro de la Endodoncia, la radiografía se utiliza en las siguientes etapas: 1. Diagnóstico; 2. Planificación del tratamiento; 3. Tratamiento endodóntico a. Reconocimiento de la anatomía dental; b. Conductometría c. Instrumentación propiamente dicha; d. Selección del cono de gutapercha (o resinoso) principal; e. Obturación del conducto radicular  4. Control pos operatorio («Flow-up») TECNICAS RADIOGRAFICAS INTERESANTES PARA LA ENDODONCIA Cuando se hace una radiografía con la técnica radiográfica periapical se puede recurrir a la variación del ángulo horizontal y vertical, que es muy útil en la Endodoncia. La variación del ángulo horizontal tiene la finalidad de disociar imágenes, permitiendo observar objetos que se presentan superpuestos en la incidencia ortorradial. De esa forma se puede visualizar adecuadamente un objeto localizado del lado vestibular o lingual. Las técnicas que utilizan ese recurso, son las de Clark, el rastreo radiografico triangular de Bramante & Bernbert y también la dictomografía de Heckel Almeida. La variacion del angulo vertical se hace necesaria en algunas situaciones especiales, destacandose la tecnica de Le Master y la de Heckel Almeida, además las otras que se comentarán a continuación. VARIACION DEL ÁNGULO HORIZONTAL La radiografía periapical puede hacerse con incidencia de los rayos X, frontal al diente observado (ortorradial), con incidencia por el lado mesial (mesiorradial o mesializadaI) o también con incidencia por el lado distal (distorradial o distalizada). La elección se hace en función del diente y del problema que se desea observar y puede utilizarse una, dos o hasta las tres incidencias. • Técnica de Clark.• Técnica del rastreo radiográfico triangular de Bramante & Berbet.- A pesar de que permite identificar la  presencia de perforaciones, curvaturas, reabsorciones radiculares, etc. Ubicadas hacia lado vestibular y/o lingual, no permite localizarlas cuando hay combinaciones de caras, como por ejemplo, mesial con vestibular, mesial con lingual, lo que es muy común en la endodoncia. • Técnica de Heckel Almeida.- También llamada dictomografía, técnica que consiste en obtener en una misma  película, dos imágenes radiográficas con los ángulos y vertical diferentes Variación del ángulo vertical  A veces es necesario variar el ángulo vertical para dilucidar dudas de diagnostico, o para facilitar alguna etapa del tratamiento. Esto puede realizarse en las siguientes circunstancias: • Técnica de Le Master  • Visualización de ápices radiculares • Fracturas radiculares transversales • Presencia de pernos en los conductos • Radiografía de molar inferior con grapa Identificación del ángulo de incidencia horizontal utilizado Al interpretar las radiografías, en las que se modificó la incidencia del ángulo horizontal como en la técnica de Clark, Bramante & Berbert y de Heckel Almeida es de fundamental importancia saber cual fue el ángulo de incidencia horizontal usado. Si otro profesional tomó la radiografía o si el profesional que realizó la toma no se acuerda o si el profesional que realizó la toma no se acuerda del ángulo, los siguientes factores pueden utilizarse: a. Aleta de la grapa del dique de goma; b. Puntas de las cúspides; c. Superposición de las raíces del molar superior; d. Superposiución de los puntos de contacto; e. Nitidez de las imágenes. Uso del contraste en endodoncia