UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE "NICOLAE TESTEMIȚANU"
Catedra de Ortopedie și Traumatologie
Foaie de observație clinică a pacientei Sorocatnaia Galina
Diagnostic clinic – Luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept
Șeful catedrei - prof. univ., dr. hab. șt. med. N. Caproș Conducătorul grupei - asist. univ. V.Chirilă Studentul examinator – Bejan Nadejda Grupa 1417, anul IV Facultatea medicină
Chișinău 2013 I. Datele de pașaport Numele de familie, prenumele – Sorocatnaia Galina Vladimir Virsta - 57 ani Sexul - Feminin Profesiunea și specialitatea – Pensionară Domiciliul – raionul Fălești, satul Rauțenii Noi Data de internare 11.11.2014, ora 13.55, secția Nr.2, salonul 4 Diagnostic de internare: Luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept
II. Acuzele blnavului Durere în treimea proximală a brațului drept Edem în treimea proximală a brațului drept Echimoză în treimea proximală a brațului drept Impotența funcțională a brațului drept
III. Istoricul actualei boli Din spusele pacientei, este bolnavă de pe data de 3.09.2014, pacienta menționează că văruia pereții și a căzut de pe scară, a simțit durere pronunțată în regiunea proximală a brațului drept. Pacienta nu s-a adresat imediat la medic, a suportat durerea două luni, după care s-a adresat de sinestătător la medic în SM “Bălți”. I s-a făcut radiografia și pacienta a fost operată sub anestezie generală, i s-a facut o tentativă de reducere, peste o saptămînă a fost externată. Pacienta susține că peste o săptămînă iarăși au apărut durerile, s-a adresat în Fălești la spitalul rational, acolo a primit îndreptare în Spitalul Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Chișinău, unde s-a stabilit că tentativa de reducere efectuată nu a fost făcută calitativ și pacienta a fost programată pentru tratament chirurgical. IV. Istoricul vieții
1. Date biografice – S-a născut în raionul Fălești, satul Răuțenii Noi. Au fost 6 copii în familie. A crescut și s-a dezvoltat satisfăcător. Și-a făcut studiile la școala din sat unde a finisat 8 clase. 2. Condițiile de muncă – A început activitatea de muncă la 14 ani și a lucrat în agricultură, prelucrînd pămînturile, lucrul este însoțit de suprasolicitare fizică, nu întotdeauna respecta regimul de odihnă și alimentație. 3. Antecedente personale fiziologice – căsătorită, 1 copil, menopauză de la 50 ani. 4. Deprinderi nocive – Nu fumează, nu consumă alcool 5. Antecedente personale patologice – Boli infecțioase și parazitare absente. Patologii concomitente – Hipertensiune arterială grad II, Diabet Zaharat tip II compensat, cistită în acutizare 6. Anamneza alergologică –Menționează că nu este alergică la careva preparate medicamentoase și alimente 7. Anamneza de asigurare socială – Asigurată 8. Antecedente eredocolaterale – neagă V. Starea prezentă 1. Starea generală – satisfăcătoare, bolnava se mișcă de sinestătător, însă membrul superior drept este afuncțional 2. Conștiința – clară 3. Poziția bolnavului – activă, pacienta se deplasează singură. 4. Facies – obișnuit 5. Tipul constituțional – hiperstenic 6. Tegumentele și mucoasele vizibile – roz-pale, uscate, curate, fără erupții cutanate, de asemenea, depigmentația, leziunele de grataj, ulcerații, fistule, cicatrici, xantoame – absente 7. Umiditatea și elasticitatea – păstrate 8. Fanere Părul – cu luciu păstrat, nu e fragil, regiuni de alopeție absente Unghiile de formă semiovală, roz-pale, puls capilar absent, fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate 9. Țesut adipos – ușor în exces, plica în regiunea inghinală =5cm
10.Edeme – absente 11.Sistemul ganglionar limfatic – ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari, submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali și inghinali nu se palpează 12.Capul – proporțional, puncte dureroase absente 13.Gîtul – proporțional, deformații absente, pulsația patologică a arterelor carotide și turgescența venelor absentă, glanda tiroidă nu este mărită în volum 14.Mușchii – dezvoltați suficient, tonusul muscular normal, putere și rezistență satisfăcătoare, fără regiuni de atrofii locale și indurații, fără durere la palpare, cu excepția brațului drept, unde pacienta simte durere la palpare și nu poate efectua mișcări 15.Oasele – durere în regiunea proximală a brațului drept 16.Sistemul articular – lipsa mișcărilor active și pasive in articulația scapulo-humerală
VI. Aparatul respirato Inspecția Nasul – respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație, secreții nazale absente Vocea – păstrată Cutia toracică Forma – hiperstenică, fosele supra-/subclaviculare păstrate, uniforme pe ambele hemitorace Ambele hemitorace uniform participă în respirație, retracții și proeminențe absente Mușchii intercostali nu participă în respirație Tipul de respirație – abdominal Mișcările respiratorii - ample, ritmice Frecvența respiratorie - 17 respirații/min Palparea Elasticitatea cutiei toracice – păstrată Punctele dureroase – anterior, lateral și poster absente Transmiterea vibrațiilor vocale – din ambele părți, în regiuni simetrice este uniformă Pecuția
Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și posterioare este apreciat sunet clar pulmonar Topografică Înălțimea apexurilor
Dreapta
Stînga
pulmonare a) Anterioare
4 cm mai sus de claviculă 4 cm mai sus de claviculă pe linia medioclaviculară
b) Posterioare
4 cm lateral de apofiza 4 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei C7
Lățimea cîmpurilor Kroning
pe linia medioclaviculară
5
cm,
pe
mușchiul 5
trapezoid
Limitele inferioare
spinoasă a vertebrei C7 cm,
pe
mușchiul
trapezoid
Dreapta
Stînga
pulmonare pe liniile topografice clasice a) Parasternală
Spațiul intercosal V
--------------------------------
b) Medioclaviculară
Coasta VI
--------------------------------
c) Axilară anterioară
Coasta VII
Coasta VII
d) Axilară medie
Coasta VIII
Coasta VIII
e) Axilară posterioară
Coasta IX
Coasta IX
f) Scapulară
Coasta X
Coasta X
g) Paravertebrală
Coasta XI
Coasta XI
Mobilitatea respiratorie a
6cm
6cm
bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral Auscultația Caracterul respirației – pe toată aria pulmonară se determină respirație aspră Zgomote respiratorii supraadăugate – nu sunt prezente
VII. Aparatul cardiovascular
Inspecția Regiunea gîtului – pulsații patologice, exagerate a vaselor gîtului nu sunt vizibile Regiunea cordului – stern plat, gheb cardiac absent Șocul apexian – absent Șocul cardiac – absent Palparea Șocul apexian – spațiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă, suprafața 2cm, putere și rezistență ușor crescută Șocul cardiac – absent Freamăt sistolic – absent Freamăt diastolic – absent Percuția Matitatea relativă cardiacă Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului Limita stînga – spațiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclaviculară Limita superioară – coasta III Matitatea absolută cardiacă Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, marginea stîngă a sternului Limita stînga – 2,5cm medial de linia medioclaviculară Limita superioară – coasta IV Lățimea pediculului vascular în spațiul II intercostal – distanța de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare 6cm Auscultația Zgomote cardiace ritmice, clare, accentuate la apex Accentul zgomotului II la aortă Frecvența bătăilor cardiace într-un minut 78 Examinarea vaselor sangvine Pulsul – simetric, ritmic, ușor încordat, plin, frecvența 78 Tensiunea arterială – 130/90 mmHg
VIII. Aparatul digestiv
Inspecția Cavitatea bucală – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații Limba – de culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulcerații Dinții – 3 dinți absenți Formula dentară Vălul palatin – mucoasă de culoare roz, amigdale neafectate Abdomen – simetric, mărit, participă în actul de respirație, colaterale venoase, cicatrici și alte formațiuni nu se determină Palparea Palpare superficială Abdomenul este suplu indolor Mușchii abdominali relaxați Regiuni dureroase, infiltrate, tumori si divergența mușchilor drepți ai abdomenului nu sunt prezente Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative Palparea profundă după metoda Obrazțov – Starjesko Colonul sigmoid – în formă de cilindru neted, moale, de grosimea policelui, indolor la palpare, fără garguiment Cecul – cilindric, moale, cu suprafață netedă, indolor la palpare Ileonul terminal – cilidru moale, neted, mobil, indolor la palpare, cu un ushor peristaltism Colonul ascendent – cilindric, moale, neted, puțin mobil, indolor la palpare Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puțin mobil, indolor la palpare Colonul transversal – în formă de cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderată, fără garguiment, mobil, indolor la palpare Curbura mare a stomacului – În formă de vălușor așezat pe coloana vertebrală și pe ambele părti ai acesteia Percuția – sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină Auscultația – se auscultă peristaltismul intestinal,frotație peritoneală absentă Ficatul
Pulsații sau proeminențe în regiunea hipocondrului drept absente Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 și 2 – 11cm, între punctul 3 și 4 – 10cm, între punctul 3 și 5 – 9cm Proemină de sub rebordul costal cu 2 cm Palpator se determină suprafața netedă, consistență moale, nedureros Vizica biliară – nu se palpează Pancreasul – nu se palpează
IX. Sistemul urinar Inspecția – nu se determină edeme, precum și tumifieri sau hiperemia pielii în regiunea lombară Palparea – La palpare bimanuală, în poziție verticală și orizontală, rinichii nu se palpează Percuția – Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ Micțiuni - libere, indolore
X. Sistemul hematopoietic Inspecția – nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic Palparea - nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic (ganglionii limfatici nu se palpează, umflaturi absente în regiunile supraclaviculare, axilare, inghinale) Percuția - nu decelează modificări specifice patologiilor sistemului hematopoietic (percuția oaselor indoloră) Auscultația – nu se auscultă modificări (frotația splenică absentă)
XI. Sistemul endocrin Inspecția – nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine Palparea – nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine (dimensiunile glandei tiroide nemodificate, suprafața netedă, consistență omogenă, noduli absenți) Auscultația – nu se ausculta modificări XII. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate Conștiința clară
Dispoziție echilibrată Somnul – profund, suficient Sensibilă la variații barometrice Sensibilitatea păstrată, starea văzului, auzului, mirosului normală, vorbirea normală
XIII. Statutul local La examinarea pacientei am depistat la inspecție o poziție vicioasă a brațului drept comparativ cu cel stîng, și anume, umărul are forma unui epolet, acromionul este reliefat, fosa subclaviculară dispare, brațul este în abducție și rotație externă. Pacienta susținea cotul cu mîina sănătoasă. Lipseau mișcările active. La încercarea de apropia brațul de trunchi acesta revenea la poziția inițială. S-a depistat edem, echimoză la nivelul articulației scapulo humerale. A dispărut relieful capului humeral. La momentul curației pacientei i sa aplicat aparat ghipsat, astfel brațul era imobilizat. Dereglări neuro vasculare nu s-au depistat. Palpator am examinat edemul instalat în regiunea articulației umărului, acesta fiind vast și dur. Mobilitatea in articulație - limitată.
XIV. Explorari paraclinice a. Examen radiologic S-a confirmat prezența luxației scapulo-humerale antero-inferioare a umărului drept, pe radiografia efectuată inițial în Bălți se evidențiază deplasarea antero-inferioară a capului humeral drept, acesta fiind poziționat sub apofiza coracoida. Radiografia efectuată la Chișinau după intervenția chirurgicală evidențiază poziționarea broșelor ce fixează capul humeral în articulație, astfel este demonstrată reducerea corectă a luxației. b. ECG Ritm cardiac sinusal cu frecvența 75batăi/min. Extrasistolii supraventriculare. Axa electrică orizontală. Semne de hipertrofie a ventricolului stîng. c. Hemoleucograma Hemoglobina 120 g/l Eritrocite 3,9*
/l
Indicele de culoare 0,97* Trombocite 180* Leucocite 10,6*
/l
/l /l
Neutrofile nesegmentate 2% Neutrofile segmentate 64% Eozinofile 2% Limfocite 27% Monocite 5% VSH 41 mm/h d. Analiza biochimică a sîngelui Proteina totală 64 g/l Ureea 7,3 mmol/l Bilirubina totală 27,4 mmol/l Bilirubina conjugată 9,8 mmol/l Bilirubina liberă 17,9 mmol/l Glucoza 4,47 mmol/l Proba cu timol 6,68 u/l ALAT 13,1 u/l Ionograma o K 3,76 mmol/l o Na 143 mmol/l o Cl 102 mmol/l MRS negativ e. Coagulograma Timpul Quick 87% TRA 60 s Fibrinogen 5,33 g/l f. Analiza sîngelui ph 7,294 PCO2 45,9 mmHg PO2 19 mmHG
Hct 35% g. Analiza generala a urinei Cantitatea 140,0 ml Culoarea galbena Densitatea 1026 Reacția acidă Glucoza negativă Proteine negativă
XV. Diagnostic clinic În baza acuzelor pacientei (durere în treimea proximală brațului drept, echimoză și edem în treimea proximală a acestuia,), în baza istoricului actualei boli (din spusele pacientei, este bolnavă de pe data de 3.09.2014, cînd a căzut de pe scară în timp ce dădea pereții cu var, s-a adresat tardiv la medic, după două luni, astfel, starea pacientei s-a agravat), în baza examenului obiectiv (rotația externă și abducția brațului drept, incapacitatea de a efectua mișcări active depline), precum și în baza explorărilor paraclinice (radiografia ce confirmă luxația în articulația scapulo-humerală) putem stabili diagnosticul de luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept. Indicații operatorii Prezența la pacientă a luxației vechi de braț drept proximal este o indicație directă pentru tratament chirurgical programant, și anume: reducerea deschisă a luxației umărului drept. Artrosinteza cu două broșe . Pacienta și rudele au fost prevenite de posibile complicații intra- și postoperatorii. Pacienta și rudele au dat acordul pentru efectuarea inervenției. Protocolul Operației Începutul 12.11.14 ora 11:40 Sfîrșitul 12.11.14 ora 13:00 Denumirea operației: Reducerea deschisă a luxației umărului drept. Atrosinteza cu două broșe.
Zilnic
13.11.13 Starea generală a pacientei este stabilă. Acuze: Dureri postoperatorii în regiunea proximală a brațului drept. Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. În plămîni, auscultativ, respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 18/min. Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg. Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative. Micțiile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ. Scaunul de culoare și consistență normală. Se indică promedol 1%-1ml.
14.11.13 Starea generală satisfăcătoare Acuze: Dureri în regiunea traumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic moderat. Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. La auscultația plamînilor, respirație aspră, fără zgomote supraadăugate. Frecvența respiratorie 17 resp./min. Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvența contracțiilor cardiace 81 băt/min. TA 140/90 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Micții libere, indolore. Diagnostic: HTA grII. Se indică: 1. Sol. NaCl 0.9% 200ml 2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3)
3. Froxiparina 0,3 (s/c) 4. Cefazolina 1,0 (Nr3) 5. Lizinopril 0,001 (1 comp./seara) 6. Indopamid 0,0015 (1 comp./dim.) 7. Carmetadin 0,035 (1 comp.*2 ori/zi)
15.11.13 Pacienta acuză durere la nivelul articulației scapulo humerale drepte. Statut neurologic: Conștiința clară, orientare temporo-spațială păstrată Auzul scăzut Mobilitatea globilor oculari în volum deplin, pupilele egale. Se indică promedol 1%- 1ml. 16.11.13 Starea generală a pacienteii este stabilă. Acuze: Dureri difuze în regiunea proximală a coapsei stîngi, impotența funcțională. Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 18 resp./min. Zgomotele cordului ritmice. TA 130/75 mmHg. Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu. Micțiile sunt libere, indolore. Scaunul de culoare și consistență normală.
17.11.14 Starea generală a pacientei este satisfăcătoare. Acuze: Dureri ușoare în regiunea brațului drept. Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, efectuează exerciții de așezare, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală.
În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 17 resp./min. Zgomotele cordului ritmice. TA 135/75 mmHg. Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu. Micțiile sunt libere, indolore. Scaunul de culoare și consistență normală. Pacienta este externată la domiciliu pentru a continua tartamentul ambulator. XVI. Epicriză Pacienta Sorocatnaia Galina, 57 ani, a fost internată programat pe data de 11.11.14, în secția Nr2 al Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Mun. Chișinău, pentru tratament operator, cu diagnosticul clinic de luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept. În staționar pacienta a fost investigată clinic și paraclinic (Examen radiologic, ECG, Hemoleucograma, Coagulograma, Analiza biochimică a sîngelui, Analiza generală a urinei), au fost efectuate fizioproceduri. Pe data de 12.11.14 a fost efectuată intervenția chirurgicală: Reducerea deschisă a luxației umărului drept. Atrosinteza cu două broșe. Pacienta se externează cu ameliorare.
XVII.
Tratament
Tratament chirurgical – reducerea luxației cu două broșe. Aplicarea aparatușui ghipsat. Postoperator Magnetoterapie, electroforeză Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat , ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Exerciții fizice – kinetoterapie Masaj
Recomandări 1. Evidența la locul de trai la traumatolog 2. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat 3. Exercitii fizice pentru intărirea mușchilor peste 1,5 luni 4. Evitarea efortului fizic intens 3 luni 5. Control repetat peste 3 luni
