TAHAPAN PROSES KEGIATAN PASIEN DI RUANG BERSALIN 1. Persiapan Pasien Sub Proses : a. Pemeriksaan pasien b. Mencatat di status pasien dan SIM RS c. Konsul DPJP d. Melaksanakan instruksi DPJP 2. Persiapan Ruang Bersalin Sub Proses : a. Cek kelengkapan instrument (partus set, heating set, resusitasi set) b. Cek kelengkapan obat c. Cek bed obgyn d. Cek oksigen e. Cek infant warmer 3. Pelaksanaan Persalinan
PROSES DAN SUB PROSES YANG DIPILIH 1. Pelaksanaan Persalinan Sub Proses : a. Melakukan observasi kemajuan persalinan Modus Kegagalan : -
Pemeriksaaan atau observasi yang dilakukan kurang lengkap dan teliti
-
Petugas yang melakukan kurang kompeten
b. Menghubungi DPJP ketika pembukaan lengkap Modus Kegagalan : -
Dokter sulit dihubungi
-
DPJP berhalangan merawat pasien
c. Pertolongan persalinan oleh DPJP Modus Kegagalan : -
Pasien tidak dapat melaksanakan instruksi DPJP secara tepat (kesalahan dalam meneran)
LEMBAR KERJA FMEA
Sub Proses MELAKUKAN OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN NO
Potensial Modus Kegagalan
Potensial Dampak Kegagalan
1
Pemeriksaaan /observasi yang dilakukan kurang lengkap dan teliti
Berpengaruh pada diagnose yang di tegakkan
-
2
Petugas yang melakukan kurang kompeten
Berpengaruh kepada diagnose yang ditegakkan dan tindakan yang akan dilakukan
TOTAL
Potensial Penyebab Kegagalan
Severity
Occurence
De Tection
RPN
Pasien tidak kooperatif
3
4
2
24
-
Petugas masih kurang pengalaman
3
3
2
18
-
Tidak ada second opinion dari petugas yang lain
2
2
1
4
46
Sub Proses MENGHUBUNGI DPJP KETIKA PEMBUKAAN LENGKAP
NO
Potensial Modus
Potensial Dampak
Potensial Penyebab Kegagalan
Kegagalan
Kegagalan
1
DPJP Sulit dihubungi
Konsul pasien tertunda
-
2
DPJP berhalangan
Intervensi/penanganan
-
merawat pasien
yang akan dilakukan
TOTAL
Occurence
Detection
RPN
Jaringan telepon terganggu
2
2
1
4
DPJP sedang bertugas di RS
2
2
1
4
2
2
1
4
lain
terlambat untuk dilaksanakan
Severity
-
DPJP berada di luar kota
12
Sub Proses PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH DPJP
NO
Potensial Modus
Potensial Dampak
Kegagalan
Kegagalan
Potensial Penyebab Kegagalan
Severity
Occurence
De
RPN
tection
1
Pasien tidak dapat melaksanakan instruksi DPJP secara
Terjadi komplikasi dalam
-
Pasien mengalami kelelahan
3
2
2
12
-
Paritas yang pertama
2
3
2
12
persalinan seperti gawat janin, kala II lama dll.
tepat (kesalahan dalam meneran)
TOTAL
24
Sub Proses OBSERVASI 2 JAM POST PARTUM NO
1
Potensial Modus
Potensial Dampak
Kegagalan
Kegagalan
Observasi 2 jam
Terjadi perdarahan
postpartum yang
postpartum
dilakukan kurang
Potensial Penyebab Kegagalan
-
Jumlah pasien yang banyak
-
Petugas tidak melakukan observasi TTV, perdarahan dan
tepat
2
eksplorasi dengan tepat
Pemberian edukasi
Pasien tidak
tentang tanda
mengetahui keadaan
bahaya postpartum
mana yang merupakan
yang kurang oleh
kondisi fisiologis
petugas
(normal) atau kondisi
-
Jumlah pasien yang banyak
Severity
Occurence
Detection
RPN
3
4
2
24
4
4
2
32
4
3
2
24
serta jumlah petugas kurang
patologis TOTAL
80
LEMBAR ACTION PLAN
Proses : Pelaksanaan Persalinan Subproses : Observasi 2 jam post partum
N o .
Potensial modus kegagalan
1. Observasi 2 jam post partum yang kurang tepat
2
Pemberian edukasi yang kurang pada ibu post partum
Potensial dampak kegagalan
Terjadinya perdarahan postpartum
Rekomendasi
Rapat dengan manajemen terkait sosialisasi SPO
Pasien tidak Rapat dengan mengetahui bagian keadaan mana manajemen untuk yang penambahan merupakan tenaga medis kondisi fisiologis (normal) atau kondisi patologis
Tindakan yang akan dilakukan (How)
Tindakan dilakukan oleh (Whom)
Kapan Tindakan dilakukan (When)
Berapa waktu yang untuk Tindakan (hari/bulan)
Dimana akan dilakukan (Where)
Koordinasi bidang keperawatan untuk sosialisasi SPO persalinan dan pemeriksaan ibu nifas
PJ Unit bersalin
1 hari
R. Pertemuan
Koordinasi dengan bagian kepegawaian
PJ Unit bersalin
1 hari
R. Pertemuan
LEMBAR REKOMENDASI Proses : Pelaksanaan Persalinan Subproses : Observasi 2 jam post partum
No 1.
2.
Rekomendasi
Tindakan
Rapat dengan manajemen terkait sosialisasi SPO
Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk sosialisasi SPO persalinan dan pemeriksaan ibu nifas
Rapat dengan bagian manajemen untuk penambahan tenaga medis
Koordinasi dengan bagian kepegawaian untuk penambahan tenaga medis