Form Surveilans Harian Infeksi Luka Operasi

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA OPERASI RS. Karya Medika I Cikarang Barat – Bekasi ST,K-R )3-) *3S,-4

 Tanggal  Tanggal MRS MRS (isi tgl/bln/thn  Tanggal  Tanggal Operasi Operasi Keadaan 1mum *asien :  T:  T: 4: R: S: :

Diagnosa : ………………………………………………………….  ………………………………………………………….

Operasi Ke : (Jumlah operasi ditempat yang sama Jenis Operasi Operasi -le"ti+ ito )aboratorium 2b : )eu"osit 3lbumin : 0DS :

Oper Operat ator or

!a"tu a"tu tung tunggu gu pela pela"s "san anaa aan n operasi # $% &am ' $% &am Spesialisasi Diagnosa edah edah Mulut Mulut 0ilut 0ilut Operasi Obsgin 4o. Kamar Operasi .1rologi  T2T .*lasti" Orthopedi"

Klasi"asi )u"a )u"a Supersial )u"a *ro+unda )u"a Organ Daerah Operasi ersih ersih Ter5emar  Ter5emar Kotor atau dgn ,n+e"si

)ama operasi ,si Jam/ menit

 Jenis 3nasthesi 3nasthesi 03 R3 Kompli"asi Operasi 3da  Tida"

.Syara+  Mata

Mero"o"  6a  6a

Tida"

S5reening MRS3  6a  6a Tida" 2asil : ( / ( ; 

3S3 S5oring

*enya"it saat ini : DM 00K 2ipe 2ipert rten ensi si Seps Sepsis is *en5u"uran Obsign  T2T Orthopedi

43

………… Steroid &ang"a pan&ang  6a  6a Tida" Tida" !a"tu pen5u"uran *u"ul Me5hani5al bo=el  6a  6a Tida" Tida"

0iliran Operasi Ke :

3S3 S5ore  7 $ 8

Mandi sebelum operasi lorhe
*rola"sis  6a  6a 4ama Obat Obat Dosis ………….. Diberi"an &am …………..  Tida"  Tida"

%

9

7. $. 8. %. 9.

Tida" ada "elainan sistemi" selain yang a"an dioperasi *asien ada gangguan sistemi" ringan *asien ada gangguan sistemi" sedang/ berat *asien ada gangguan sistemu" berat mengan5am &i=a *asien ada gangguan berat/ tida" dila"u"an tinda"an dapat meninggal dalam =a"tu $% &am  jumlah kasus I LO

 x 100 … … …

,nsiden Rate ,)O :  jumlah kasus Operasi

=

atatan : 7. Kolom *re Operasi oleh pera=at ruangan $. Kolom Durante diisi oleh pera=at OK  8. Kolom post operasi diisi oleh pera=at ruangan i!"at O#e

%$IPCN

   S Sir"ulasi 1dara OT    P    O…………….. >/Jam  Te"anan udara        E ( (;    &    N    A    R    U    

Suhu ruangan …………..O

3ir ount OT ……………………  Jamur 3 ( (;

Kelembaban Ruang OT ……………………………. Drain  6a? &enis ………. 4 3

,mplant  6a? &enis ……………………… Sterilisasi SSD : 6a

43 Tida"

3ntibioti" Tambahan Saat Operasi  6a? 4ama obat : ………………….. Dosis ………… *u"ul ………..  Tida"  Jumlah sta+  ………………… orang

Disin+e"si Kulit hlorhe
3l"ohol

……………

,ndi"ator ,nstrument/ 3lat Steril ,nternal Tida" ada -