Format Ugd

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH BATUPUTIH

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

No. Rekam Medik

No. Regist Register er

: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

NIK / BPJS BPJS *) : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

Nama

: ……………………………………………………………………………………………………………......

Tanggal nggal Lai Lairr

: ……………… ……………………… ……………… ……………… ………… … !m"r !m"r : ……… T. T. #gam #gama a : ………… ………………… ………….. ….. Bangsa Bangsa : …………… …………………… ………… …

Lk

Pr  

 #lamat

: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………...

RT/R$ /R$

: …… /…… Kel. Kel./% /%e esa : ………… ……………… ………… ………… ………… ……Ke Ke&. &. : ………… ……………… ………… ………… ……Ko Kotta/Ka a/Ka' ' : ………… …………… …………… ……………… ……

 #lasan %atang R"" R""ka kan n

:

Pen(akit

Tra"ma / R"daaksa

:

+a dar dari RS/ RS/P"sk P"skes esma mas/ s/%o %okt kter er *) : ……… ………………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .. Tidak : , %atang Sendiri / , %iantar ole *) ……………………………………………………………………………….  #lamat Pengantar : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Nomor KTP Pengantar : …………………………………………………………………………………………………………

Pen( Pen(e' e'a' a' -ed -eder era a / Kera Kera&" &"na nan n

:

Ke&. Lal" Lintas Lintas KKL)

: ………………………… ………………………………………… …………………………… …………….. 0 ………………………… ………………………………………… …………………………… ……………

Ke&e Ke&ela laka kaan an Lain Lainn( n(a a

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

Lain Lainn( n(a a : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ……

Tanggal Keadian

: …………………………… P"k"l : ………………… Temat Keadian : …………………………………..

Ti'a di P"sk P"skes esma mas s tan tang ggal gal

: …………… ……………… ………… ………… …… P"k" P"k"ll : ………… …………… ………

Tran Trans sor orta tasi si 1akt 1akt" " data datang ng

:

#m'" #m'"la lan n P"sk P"skes esma mas s

#m'" #m'"la lan n Lain Lain

Seda Sedan n

Kend Kend.. Lain Lainn( n(a a

Lain Lainn( n(a a : ………… ……………… ……..

A+ERI TERHADA TE RHADAP P 2.

JENIS KASUS

:

B3%#4 N5N B3%#4 : Interne #nak 5'sgin Lainn(a : …………………………………….. 6-S : …………………………………………………………………………………………………………………………. Tindak ndakan an Res" Res"si sita tasi si : +# TI%# TI%#K K

-.

ANAM ANAMNES NESA A  PEMER PEMERIK IKSA SAAN AN /IS /ISIK IK a. #namnesa : ……………………………………………………………………………………………………………………… : ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……… : ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……… '. Peme Pemeri riks ksaa aan n 7isi 7isik k : K! : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .... Tensi Tensi : ……………… Nadi : ……………… S"" : ……………… Na8as : ……………… %ean

Belakang

Catatan : *) Coretlah yang tidak perlu  Beritanda (X) pada

yang sesuai 

B B : … … … … …… K g

Nama

: ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :

Laki,Laki

Perem"an !m"r …….. T//B"lan/4ari

No.Register 

&.

La'oratori"m

:

……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….

d.

Pem. Radiologi

:

e.

Pem. Lainn(a

:

9.

DIAN0SIS KERJA

4.

TERAPI 1 TINDAKAN Terai/Tindakan (ang di'erikan : ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

2.

TINDAK +ANJUT %i"langkan "nt"k kontrol 'ero'at alan ada klinik : …………………………….. Tanggal : ……………………………………… %ir""k ke : …………………………….. #tas %asar : Temat Pen" Permintaan Pasien %ira1at : IRI ;K Menolak dira1at Meninggal %"nia : Tanggal : …………………………….. P"k"l : …………………………….. $IB %i'a1a "lang ole kel"arga : …………………………………………………………………………………………………… %ikirim "nt"k otosi ke RS : …………………………………………………………………………………………………… Jam Pasien ti'a di !6% : …………………………………………………………………………………………………… Jam Pasien ditangani ole %okter : …………………………………………………………………………………………………… Lama Pela(anan Pasien di !6% : %ari P"k"l : …………………………………... s/d P"k"l : .…………………………………. !ang m"ka 'ia(a ela(anan di !6% : ……………………………………………………………………………………………………

.

*ATATAN +AIN .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................

: :

……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….

Bat""ti Tgl. …………………………………………. Pera1at !6%

%okter P"sk :

…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………… .

Catatan : *) Coretlah yang tidak perlu  Beri tanda (X) pada

yang sesuai 

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34

Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH

PERSETUJUAN 1 PEN0+AKAN TINDAKAN MEDIS Sa(a (ang 'ertanda tangan di 'a1a ini : Nama

: ......................................................................................................

!m"r / Jenis Kelamin : ...............................................Ta"n / Laki < Laki / Perem"an *  #lamat

: ...................................................................................................... ......................................................................................................

B"kti diri / KTP

: ......................................................................................................

dengan ini men(atakan dengan ses"ngg"n(a tela men(atakan : SETUJU 1 MEN0+AK !nt"k dilak"kan tindakan medis 'er"a ** Terada diri sa(a * / Istri * / S"ami * / #nak * / #(a * / I'" sa(a* dengan : Nama

: ......................................................................................................

!m"r / Jenis Kelamin : ...............................................Ta"n / Laki < Laki / Perem"an *  #lamat

: ...................................................................................................... ......................................................................................................

%ira1at di

: ......................................................................................................

Nomor Rekam Medis : ...................................................................................................... Sa(a tela men(atakan dengan ses"ngg"n(a dengan tana aksaan 'a1a sa(a : a. Tela di'erikan in8ormasi dan enelasan serta eringatan akan 'aa(a resiko serta kem"ngkinan,kem"ngkinan (ang tim'"l aa'ila tidak dilak"kan tindakan medis 'er"a ** ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................... '. Tela sa(a aami seen"n(a in8ormasi dan enelasan (ang di'erikan dokter. &. #tas tangg"ng a1a' dan resiko sa(a sendiri teta set""/ menolak "nt"k dilak"kan tindakan medis (ang dian"rkan dokter.

Bat""ti .............................. Pera1at

%okter 

+ang Men(atakan

.....................................)

.....................................)

.....................................)

TandaTangan & NamaTerang 

TandaTangan & NamaTerang 

TandaTangan & NamaTerang