FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )
Lamp : Perihal :
Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegara Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara Di Tenggarong
1 ( Satu ) Berkas Permohonan IMB
Dengan ini mengajukan mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :
A.
1.
Mendirikan Bangunan Baru ;
2.
Memperbaiki Bangunan ;
3.
Menambah Bangunan ;
4.
Mendirikan Pagar ;
5.
.......................... ..................................... ........................ .................... .......
6.
.......................... ..................................... ........................ .................... .......
Data Pemohon : 1.
Nama
: .......................... ..................................... ........................ ......................... ........................ ................... .......
2.
Alamat Pemohon
: .......................... ..................................... ........................ ......................... ........................ ................... ....... .......................... ..................................... ........................ ......................... ........................ ................... .......
3.
Pekerjaan
: .......................... ..................................... ........................ ......................... ............................. ................... ..
4.
Nama Perusahaan
: .......................... ..................................... ........................ ......................... ........................ ................... .......
5.
Alamat Perusahaan /
: .............................. .......................................... ........................ ........................ ......................... ............... ..
Kantor 6.
.................................................................................
No. Telpon / Hp.
: .......................... ..................................... ........................ ......................... ........................ ................... .......
Fax / Email
B.
Letak Tanah Yang Dimohonkan Izin : 1.
Alamat
:
........................ .................................... ........................... ........................... ........................... ........................... .............. ........................ .................................... .......................... ........................... ........................ ........................ ................. ....
2.
Kecamatan
:
.................. .............................. ........................ ............................ ............................ ........................ ..................... .........
Kabupaten
:
Kutai Kartanegara
Luas Tanah Batas - Batas
:
.......................... ..................................... ............................ ........................ .......
:
.......................... ..................................... ........................ ........................ ...........
Bagian Belakang
:
.......................... ..................................... ........................ ........................ ...........
Bagian Kanan
:
.......................... ..................................... ........................ ........................ ...........
Bagian Kiri
:
.......................... ..................................... ........................ ........................ ...........
: Bagian Depan
C.
D.
Surat Tanah : 1.
.......................... ..................................... ............... ....
No. ......................... ...........................
Tgl. ........................ ................................ ........
2.
.......................... ..................................... ............... ....
No. ......................... ...........................
Tgl. ........................ ................................ ........
3.
.......................... ..................................... ............... ....
No. ......................... ...........................
Tgl. ........................ ................................ ........
Bangunan Yang Dimohonkan Izin : 1.
Peruntukan Bangunan
:
........................... ........................................ ......................... ........................ ........................ ............... ...
2.
Jenis Bangunan
:
Permanen / Semi Permanen / Tidak Permanen
3.
Ukuran Bangunan
:
.......................... .................................... ........................ .......................... ....................... ................. ......
4.
Jumlah Lantai Bangunan
:
.......................... .................................... ........................ .......................... ....................... ................. ......
5.
Jarak Bangunan
:
................ ................ M dari as jalan
6.
Konstruksi
:
.......................... .................................... ........................ .......................... ....................... ................. ......
a.
Tiang
:
.......................... .................................... ............ ..
b.
Lantai
:
.......................... ...................................... ............
c.
Dinding
:
.............. .......................... ........................ ............
d.
Atap
:
.......................... ...................................... ............
e.
Pondasi
:
...................... .................................. ................ ....
Demikian Permohonan ini Kami ajukan agar dapat disetujui sebagaimana mestinya.
Tenggarong, ........................ .................................... ........................ ............ Pemohon ,
Materai Rp. 6.000,-
.......................... .................................... ..................... ...........
SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN
I.
II.
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Pekerjaan : Alamat :
: .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... Adalah selaku PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan yang yang berada pada pada : Alamat Bangunan : .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... .......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... .................... ....... Kecamatan : .......................... ......................................... ............................ ......................... ........................ ................. ..... Kabupaten : Kutai Kartanegara Dengan peruntukan bangunan : ........................... ...................................... ........................ ......................... ......................... .................. ..... ......................... .................................... ......................... .......................... ...................... ........................ .......................... ....................... ........................ ............... Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang berbatasan langsung dengan perwatasan PIHAK PERTAMA , tidak keberatan dengan rencana PIHAK PERTAMA untuk mendirikan bangunan pada lokasi dimaksud dengan jarak jarak sebagai berikut : No.
A.1. 2.
B.1. 2.
C.1. 2.
III.
Nama
Letak
.......................... ..................................... ................... ........
Sebelah Kanan
Jarak
Tanda Tangan
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... ................... ........
.......................... ..................................... .................... .........
Sebelah Kiri
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... ................... ........
.......................... ..................................... .................... .........
Sebelah Belakang
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... .................... .........
.......................... ..................................... .................... .........
PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan mendirikan bangunan menyebabkan kerusakan bangunan milik PIHAK KEDUA , sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .......................... ............................ .. ,........................ ,.................................. ..........
PIHAK PERTAMA , Materai Rp. 6.000,-
...................... ................................... ......................... ............
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan tangan di bawah bawah ini : Nama
:
.......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ......................... .............. ..
Pekerjaan
:
.......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ........................ ...........
:
.......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ............... ...
Alamat
.......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ......................... .............. .. Bahwa sehubungan dengan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diajukan kepada Badan Pelayanan Perizinan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Kutai Kartanegara , yang berlokasi : Alamat Bangunan
:
.......................... ..................................... ........................ ......................... ....................... ..................... .......... .......................... ..................................... ........................ ......................... ....................... ..................... ..........
Kecamatan
:
.......................... ..................................... .......................... ............................ ......................... .................. ......
Kabupaten
:
Kutai Kartanegara
Dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa apabila permohonan IMB dikabulkan, Saya bersedia : 1. Tidak merubah peruntukan peruntukan bangunan yang telah ditetapkan, ditetapkan, tanpa Izin dari Instansi yang berwenang ; 2. Tidak menambah /merubah /membongkar bangunan , tanpa Izin dari Instansi yang berwenang ; 3. Tidak melanggar sempadan bangunan yang telah ditetapkan ; 4. Tidak menggunakan, merubah merubah atau membongkar fasilitas umum (jalan, (jalan, jembatan, trotoar, drainase, tiang listrik, perpipaan, dll) , tanpa Izin dari Instansi yang berwenang ; 5. Tidak menempatkan matrial/bahan bangunan bangunan pada fasilitas fasilitas umum yang dapat menggangu kelancaran pengguna jalan ; 6. Menjaga kebersihan dan keamanan di lingkungan bangunan ; 7. Menyelesaikan permasalahan yang yang disebabkan pelaksanaan pembangunan pembangunan dengan tetangga (warga) sekitar bangunan secara kekeluargaan sesuai dengan ketentuan ; 8. Mentaati ketentuan / peraturan perundang-undangan tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ; 9. Berkordinasi dengan Instansi Instansi berwenang berwenang seandainya seandainya tanah dimaksud dimaksud akan akan digunakan Pemerintah Daerah untuk fasilitas/kepentingan umum ; 10. Menjamin bahwa semua data dan pernyataan yang Saya buat sebagai syarat pengajuan IMB benar adanya. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Saya meningkari pernyataan tersebut, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perizinan yang berlaku. Tenggarong , ........................ .................................... .............. .. Yang Membuat Pernyataan , Materai Rp. 6.000,-
......................... ..................................... ..............
( DIISI OLEH PETUGAS )
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BP2T) Nomor Agenda Tanggal
: .......................... .................................... .......... : .......................... .................................... ..........
Nama Pemohon Alamat No. Telp. / Hp. Nama Perusahaan Perusahaan Alamat No. Telp. / Hp.
: : : : : :
......................... ................................... .......... ......................... ................................... .......... ......................... ................................... .......... ......................... ................................... .......... ......................... ................................... .......... ......................... ................................... ..........
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) I.
DAFTAR KELENGKAPAN PEMOHON :
No.
JENIS LAMPIRAN
KETERANGAN
A.
PERSYARATAN UMUM : 1. Mengisi Formulir Permohonan IMB 2. Copy KTP Pemohon , ( 2 Lembar ) 3. Copy Bukti Kepemilikan Tanah , ( 1 Lembar ) 4. Rekomendasi Desa / Kelurahan dan atau Kecamatan 5. Gambar Bangunan dibuat oleh 6. Copy Pajak Bumi & Bangunan / PBB , ( 1 Lembar ) 7. Berkas Permohonan dibuat dalam 2 rangkap ( Asli & Copy ) , menggunakan Map warna hijau
B.
PERSYARATAN KHUSUS : 1. Akta Pendirian Badan Usaha ( PT , CV , Yayasan , dll ) 2. SIUP , TDP , NPWP Badan Usaha ( PT , CV , Yayasan , dll ) 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk bangunan tertentu 4. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan Lantai 3 ke atas 5. Rekomendasi / Izin tertentu dari Dinas / Instansi terkait : a. Izin Lokasi b. Izin Usaha ( Pertambangan Pertambangan / Perkebunan Perkebunan , dll ) c. Dokumen Lingkungan ( UKL/UPL , Amdal ) 6. Untuk Bangunan yang berada berada dalam dalam Kawasan Kawasan Kehutanan : a. Surat Klarifikasi Kawasan dari BPKH b. Izin Kementrian Kehutanan menyangkut Izin Pinjam Pakai Kawasan , dll 7. Untuk Bangunan Pemerintah : a. Kontrak b. RAB c. Company Profile Pelaksana Pekerjaan 8. Surat Kuasa
II. No. 1. 2. 3.
RIWAYAT DOKUMEN : DITERIMA OLEH
TANGGAL
PARAF / TTD
KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BP2T) PERSYARATAN PERMOHONAN IMB I.
PERSYARATAN UMUM : 1. Mengisi Formulir Permohonan IMB ; 2. Copy KTP Pemohon ; 3. Copy bukti kepemilikan Surat Tanah ; 4. Rekomendasi Desa/Kelurahan dan atau Kecamatan ; 5. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga/Warga sekitar Bangunan ; dan 6. Gambar Teknis Bangunan yang dibuat oleh Arsitek / Civil Engineering yang tercantum ukuran dan keterangan keterangan terdiri dari denah, denah, tampak tampak dan potongan bangunandengan bangunandengan skala tertentu : Gambar Teknis Bangunan, dilengkapi dengan : a. Sket Lokasi / Site Plan , Skala 1 : 50 ; b. Denah Bangunan , Skala 1 : 100 ; c. Tampak Bangunan ( Min 2 tampak ) skala 1 : 100 ; d. Potongan Bangunan ( Min 2 potong / A-A , B-B B-B ) , Skala 1 : 100 e. Rencana Pondasi, Atap dan Pagar (jika dimohonkan) 7. Berkas Permohonan IMB dibuat dalam 2 (Dua) rangkap ( Asli dan Copy ) , menggunakan Map warna hijau.
II.
PERSYARATAN KHUSUS : 1. Untuk Pemohon Badan Usaha , melampirkan : a. Akta Pendirian Perusahaan ; b. SIUP , TDP & NPWP Perusahaan ; 2. Perhitungan Konstruksi ( untuk Bangunan lantai 3 ke atas ) ; 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk Bangunan tertentu ; 4. Rekomendasi/Izin tertentu dari Dinas/Instansi teknis terkait, antara lain adalah sebagai berikut : a. Izin Lokasi ; b. Izin Usaha ( Pertambangan / Perkebunan , dll ) ; c. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan menyangkut : dermaga/pelabuhan, jalan dan sarana perhubungan lainnya ; d. Dokumen Lingkungan ( UKL / UPL atau AMDAL ) ; e. Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum, menyangkut Rencana Tata Ruang Daerah Kabupaten. 5. Untuk Bangunan yang berada di Kawasan Kehutanan : a. Surat Klarifikasi Kawasan dari Balai Balai Pemantapan Kawasan Hutan (BPKH) Wilayah IV Samarinda ; b. Izin dari Kementrian Kehutanan menyangkut Izin Pinjam Pakai Kawasan atau Izin Kolaborasi Kawasan Kehutanan. 6. Untuk Bangunan Pemerintah , yang dananya bersumber dari APBD Tk. II , APBD Tk. I dan atau APBN : a. Kontrak ; b. RAB ; dan c. Company Profile Pelaksana Pekerjaan 7. Surat Kuasa bagi Pemohon ( Badan Usaha / Yayasan ) yang diwakilkan dalam pengurusan.
III. LAYANAN : 1. Bidang Pemprosesan , (0541) 7960123 , Fax . (0541) 662295 2. Email : pelayananperijinankuka
[email protected] [email protected]
