Formulir Aplikasi_Siloam Hospitals Group

Formulir Lamaran Kerja POSISI YANG DILAMAR:

LOKASI PENEMPATAN:

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap Data Personal Nama Lengkap

sesuai KTP/

:

Nama Panggilan

:

Tempat Lahir

:

Provinsi

:

Negara

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Pr i a

Wanita

Status Pernikahan

:

Lajang

Menikah tgl:

 !gama

:

"tnis

:

Ke#arganegaraan

:

$n%onesia

Lainn&a

Tinggi'(erat (a%an

:

)m

'

Gol. Darah

Kg

 !lamat "*mail

:

$D Sk&pe

:

+o,i

:

No. KTP

:

(e

No. Passport

:

(e

No. S$M

:

! ()

Nama NPWP

:

 !lamat NPWP

:

No. NPW

 Alamat Alamat

:

Sesuai KTP/

Kelurahan : Hal 1 dari 20

SHTA 1609.02a/0

No. Telepon

:

No. +P -

:

No. +P 1

:

Alamat

:

Ke0amatan :

Kota

Provinsi

Negara

Tempat Tempat Tinggal Sekaran g/

Kelurahan :

No. Telepon

Hal 2 dari 20

Ke0amatan :

Kota

Provinsi

Negara

:

SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat Anggota Keluarga Hubungan

Tanggal Lahr  Tempat Lahr   L!P hari',ulan'tahun/

Nama

Suam!I"tr Ana# 1 2 3 4 5 6 Orang Tua  !&ah $,u Sau$ara Kan$ung %Terma"u# Pelamar& 1 2 3 4 5 6 Konta# Darurat %ANGGOTA KEL'ARGA& Nama Lengkap : Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin hari

Tempat Lahir

:

+u,ungan

:

 !lamat

:

Hal 3 dari 20

,ulan

Sau%ara Kan%ung

Pria

tahun

7rang Tua

Lainn&a

SHTA 1609.02a/0

Kelurahan :

No. Telepon

:

No. +P

:

Perusahaan

:

Kota

:

Posisi

:

Ke0amatan :

Kota

Provinsi

Negara

Latar Belakangan Pendidikan (Formal) () Nama In"ttu"

:

Gelar Pen%i%ikan

:

Jurusan

:

Kota

:

Masa Kuliah

:

D*2

S*1

S*2

Lainn&

s'% hari

Hal 4 dari 20

S*-

,ulan

tahun

hari

,ulan

tanggal

SHTA 1609.02a/0

*) Nama In"ttu"

:

Gelar Pen%i%ikan

:

Jurusan

:

Kota

:

Masa Kuliah

:

D*2

S*-

S*1

S*2

Lainn&

s'% hari

,ulan

tahun

hari

,ulan

tanggal

Registrasi / Iin Pro!esi Tpe

No) Reg"tra" ! I+n

Nama ! Top#

In"ttu"

Kursus / Pelatihan

Bahasa ,aha"a

,a-a

Tul"

"rganisasi Nama Organ"a"

Po""

Pen#apaian Khusus (Lokal / $asional / Internasional) Top#

Hal 5 dari 20

SHTA 1609.02a/0

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakir! ( Nama Perusahaan

:

Posisi Terakhir

:

Perio%e Kerja

:

s'% hari

 !lasan Keluar

:

Gaji Pokok

:

(ene8it

:

 !lamat Perusahaan

:

Kota

:

Tipe Perusahaan

:

Tipe $n%ustr&

:

Divisi

:

Nama !tasan

:

Posisi !tasan

:

Hal 6 dari 20

,ulan

tahun

hari

,ulan

tahun

nett'gross Mo,il

(PJS

Jaminan Kesehatan

Tunjan

Makan

Transportasi

T+9

(onus

Tunjangan Penempatan

Tunjangan Posisi

Lainn&

Pemerintah

S#asta

Milik Negara

Lainn&a

SHTA 1609.02a/0

* Nama Perusahaan

:

Posisi Terakhir

:

Perio%e Kerja

:

s'% hari

 !lasan Keluar

:

Gaji Pokok

:

 !lamat Perusahaan

:

Kota

:

Tipe Perusahaan

:

Tipe $n%ustr&

:

Divisi

:

Nama !tasan

:

Posisi !tasan

:

. Nama Perusahaan

:

Posisi Terakhir

:

Perio%e Kerja

: :

Gaji Pokok

:

 !lamat Perusahaan

:

Kota

:

Tipe Perusahaan

:

Tipe $n%ustr&

:

Divisi

:

Nama !tasan

:

Posisi !tasan

:

tahun

hari

,ulan

tahun

nett'gross

Pemerintah

S#asta

Milik Negara

Lainn&a

s'% hari

 !lasan Keluar

,ulan

,ulan

tahun

hari

,ulan

tahun

nett'gross

Pemerintah

S#asta

Milik Negara

Lainn&a

%raian Pekerjaan (p#$i$i terakir! -. 1. 2. Hal " dari 20

SHTA 1609.02a/0

3. 4.

truktur "rganisasi

(p#$i$i terakir!

Re!erensi Kerja (aru$ dii$i! Nama

Hal % dari 20

Peru"ahaan

Po""

No) T

SHTA 1609.02a/0

Ri'aat Kesehatan Me%i0al )he0k*;p Terakhir

: hari

Tipe Me%i0al )he0k*;p Lokasi Me%i0al )he0k*;p

: :

,ulan

tahun

(erkala

Pen&akit

;mum

Lainn&a

9umah Sakit Klinik Lainn&a

 !llergi

:


 !pakah !n%a pernah sakit parah ' menjalani operasi ' mengalami ke0elakaan=


 !pakah !n%a pernah %ira#at inap %i 9umah Sakit %alam 1 %ua/ tahun terakhir=


Merokok

:


Ti%ak

Kon%isi Mata

:

Silin%er

Minus

Plus

Lainn&a

LainLain Kelebhan

Gaji asilitas
Pem,eritahuan -

hari

,ulan

tahun

Sa&a ,erse%ia mengikuti psikotes %an Me%i0al )he0k*;p


Ti%ak

 !pakah !n%a pernah terli,at kasus kriminal= Jika &a kapan=


Ti%ak

 !pakah kegagalan ter,esar !n%a=  !pakah kesuksesan ter,esar !n%a=  !pa &ang men&e,a,kan stres ,agi !n%a= (agaimana !n%a mengatasin&a=  !pakah !n%a pernah mengikuti proses rekrutmen %i Siloam +ospitals Group %an anak perusahann&a= Jika &a kapan= Hal 9 dari 20

SHTA 1609.02a/0

 !pakah !n%a memiliki keluarga atau teman &ang ,ekerja %i Siloam +ospitals Group %an anak perusaha Jika &a mohon ,erikan rin0iann&a Nama Posisi +u,ungan %an ;nit  !pakah !n%a ,erse%ia %itempatkan %i seluruh $n%onesia= Jika &a mohon se,utkan pilihan lokasi*lokasi penempatan:


No

Dari mana !n%a men%apatkan in8ormasi mengenai lo#ongan kerja ini=

Pernataan Sa&a men&atakan ,ah#a segala in8ormasi %i atas %i,erikan %engan se,enar*,enarn&a sepengetahuan Sa&a mengerti ,ah#a jika sa&a %ipekerjakan segala jenis pemalsuan atau pengurangan in8ormasi %i 8o hu,ungan kerja.

*anda tangan .......................... .................................

 ?????????????????????????? 

Hal 10 dari 20

SHTA 1609.02a/0

>oto

)erai

laku s'% laku s'%

nama jalan %an no./ 9T : Ko%e Pos: Hal 11 dari 20

9W:

SHTA 1609.02a/0

nama jalan %an no./ 9T :

9W:

Ko%e Pos:

Hal 12 dari 20

SHTA 1609.02a/0

Alamat

Pe#er/aan

Wanita

9T : Hal 13 dari 20

9W: SHTA 1609.02a/0

Ko%e Pos

GP!

Hal 14 dari 20

:

SHTA 1609.02a/0

GP!

:

,erla#u "!$

Pero$e

"an

Dengar  

Pero$e

Tahun

Hal 15 dari 20

SHTA 1609.02a/0

gan Komunikasi

Hal 16 dari 20

SHTA 1609.02a/0

Hal 1" dari 20

SHTA 1609.02a/0

lepon ! HP

Hal 1% dari 20

Hubungan

SHTA 1609.02a/0

e#urangan

  ,ulan

Hal 19 dari 20

Lainn&a ???????????????? 

SHTA 1609.02a/0

 

ann&a=

an sesuai %engan kesa%aran sa&a. umulir ini %apat mengaki,atkan pemutusan

Hal 20 dari 20

SHTA 1609.02a/0