FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) BPJS Kesehatan

FORMULIR WALK THROUGH  (WTA) WALK  THROUGH AUDIT  (WTA)

Yth Peserta BPJS Kesehatan, Untuk memaskan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Prakk/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi ormulir Walk Through Audit  ini! Audit  ini!

"erima Kasih atas parsipasi anda Salam, BPJS Kesehatan I. Data Diri Anda

#! &! '! (! *!

$ama $o! Kartu BPJS $ama Pu Puskesmas/Dokter Pr Prakk/Klinik Pr Pratama "a "anggal Berkun)ung Kun)ungan ke

% % % % %

Beri penilaian Anda untuk seap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah  pernyataan  pernyataan yang yang merupakan merupakan pendapat pendapat Anda sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi yang yang Anda temukan temukan pada Puskesmas!okt Puskesmas!okter er Prakk"linik Prakk"linik Pratama yang Anda kunjungi ! kunjungi !

Pernyataan

No

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Antara Puas dan Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

#

+ari dan Jam prakk pelayanan sesuai dengan yang terantum pada papan nama Puskesmas/Dokter Prakk/ Klinik Pratama

#

&

'

(

*

&

Pelayanan terb sesuai dengan antrian

#

&

'

(

*

'

-aktu tunggu untuk pemeriksaan #* . ' menit

#

&

'

(

*

(

Peserta dak dikenakan iur biaya

#

&

'

(

*

*

Petugas 0dministrasi melayani dengan ramah

#

&

'

(

*

1

Dokter memberikan pen)elasan dengan baik

#

&

'

(

*

2

Dokter melakukan pemeriksaan 3sik pasien

#

&

'

(

*

4

5uang tunggu nyaman

#

&

'

(

*

6

"ersedia sarana in7ormasi 89ideo, Poster, brosur, banner, dll:

#

&

'

(

*

#

"ersedia kotak saran / keluhan

#

&

'

(

*

II. SARAN