CURRICULUM VITAE • Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237 Telp. (024) 70705655, HP 081 2280 1191, E-mail :
[email protected] • PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010) • PEKERJAAN : Dewan Penasehat DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
FRAUD DALAM KODING INA CBGS
Lily Kresnowati
FRAUD & ABUSE • “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.” (National Health Care Anti-Fraud Association’s/NHCAA) • Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
• Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya sehingga merugikan pihak pembayar. • Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatanPenyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan . • Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
15 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSE 8. Length of Stay 1.Upcoding 9. Correct charge for 2.Cloning type of room 3.Phantom 10.Time in OR Billing 11.Keystroke Mistake 4.Inflated Hospital Bills 12.Cancelled Service 13.No Medical Value 5.Service Unbundling or 14.Standard of Care Fragmentatio 15.Unnecessary n Treatment Extracted From Official Blog of INA CBG 6.Self-Referrals Indonesia
PERMASALAHAN UTAMA
reimbursement
PERMASALAHAN UTAMA • Klaim tidak terbayar ditolak ? salah adm ? Salah koding? IT ? • Besaran klaim tidak sesuai dengan tarif RS ?? • Pelayanan terbatas ?? • Prosedur berbelit ?? • Regulasi tidak jelas ?? Tidak Seragam ?? • RS/Fasyankes merugi ? Tutup • Asuransi merugi ??? • Tuntutan Masyarakat ??
SUMBER PERMASALAHAN
Clinical CASEpathway MIX Tarif Koding
REGULASI & KEBIJAKA
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS (DRGs) • DRG : Suatu sistem klasifikasi yang menggambarkan kompleksitas muatan kasus dalam case-mix. • DRG didapatkan dari pengelompokan kasus berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan beberapa faktor lain. • Skema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat). • Konsistensi secara statistik pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskan • Dasar penentuan DRGs input Clinical Pathway
CLINICAL PATHWAY • Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit • clinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.
STANDAR PELAYANAN MEDIS
Y T I
L A QU OF ?? E R A C
CLINICAL PATHWAY
Bagaimana CP diterapkan ?
DIAGNOSIS UTAMA • PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis • Kondisi utama yang digunakan dalam singlecondition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkait • Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment) Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
DIAGNOSIS UTAMA (2) Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang terekam dalam dokumen pilih salah satu kondisi yg bertanggung jawab atas penggunaan sumber daya terbesar (Morbidity Rules) Bila tdk ada diagnosis yang dapat ditegakkan, maka simptom utama, temuan abnormal klinik/laboratorium atau masalah kesehatan dapat dipilih sebagai diagnosis utama. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
DIAGNOSIS SEKUNDER Kondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode). • Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif • Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care • Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)
KODING PROSEDUR MEDIS • PRINSIP : Multiple Coding • Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/ memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini. • Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.
extracted from Clinical Casemix Handbook
*SOSIALISASI INA CBGS PPJK
Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan2010 penunjang. * extracted from Clinical Casemix Handbook
Kode Juga (Code Also) Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan” Hapus Kode (Omit Code) Sebaliknya jika ada istilah “Omit Code” yang berarti koder tdk perlu mengkode prosedur ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari prosedur lain
ATURAN KODING MORBIDITAS • Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien . • Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi nonmorbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelae
• Pedoman Koding Diagnosis Utama dan Diagnosis Lain ; menentukan diagnosis utama dan diagnosis lain, koding utk kode ganda, kode kombinasi, kode utk suspek, simptom, kode utk kondisi multipel, koding sebab luar, koding sequelae, koding akut&kronis, koding utk kondisi akibat prosedur (post-procedural) • Aturan Reseleksi ; pedoman bagi koder apabila pencatatan diagnosis tidak relevan atau tidak sesuai dengan hasil analisis dokumen, dan dokter PJ tidak dapat memberikan klarifikasi MB 1-5
• KEKHUSUSAN BAB DALAM ICD-10 Tiap Bab dalam ICD-10 mengandung notesnotes, specificity. Misalnya; inclusion, exclusion • CODING GUIDELINES (ICD-9-CM, ICD-10 CM) Misalnya ; Proses penyakit sebagai bagian integral dari perjalanan penyakit tidak di kode tambahan (symptom, signs, stadium) • FAKTOR-FAKTOR LAIN Kebijakan/Regulasi, Sarana/Prasarana, Kelengkapan Dokumen
PENYEBAB UMUM KODING ERROR • Carelessness • Encoder pathways • Memorizing diagnosis and procedure codes • Incomplete or inadequate documentation • Incorrect principal diagnosis selection • Incorrect or missing secondary Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia diagnoses
SISTEM INA CBGs
DRG ACTIVITY BASED COSTING
Clinical Pathway
PENENTUAN KODING INA CBGs
Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)
KETERANGA
KOD N E KODE CBGs CBGs I-417-III
DIAGNO SIS
PRIMAR Y(1) / SECONDA RY (2)
HYPERTENSI ON
KODE DIAGNOS
(ICD10) IS
1
DIAGNOSIS
Subdural haemorrhage (acute) (nontraumatic)
Microscopic 9052 examination of blood, Culture
9396
G932 2
G-110-II
CRANIOTO MY
I10 1 I64 2
R51
NAMA PROSEDUR
PROS E-DUR
I620
KOD E
Benign intracranial hypertension Essential (primary) hypertension Stroke, not specified as haemorrhage or infarction Headache
Other oxygen enrichment
124
Other craniotomy
DIAGNOSI S
KODE
KODE NAMA PROS PROSEDUR EDUR
KOD E CBG s
KETERANGAN
E-410-III
1
I639
Cerebral infarction, unspecified
8742
Other tomography of thorax
DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHER METABOLIC DISEASES
2
E119
I10
J969
I-115-III
CARDIAC CATHETERIZAT ION
1
I211
8856
2
I472
Non-insulindepend diabetes mellitus without complication Essential (primary) hypertension Respiratory failure, unspecified Acute transmural myocardial infarction of inferior wall Ventricular tachycardia
Coronary arteriography using two catheters Coronary arteriography using two catheters
KODE CBGs
PRIMAR Y (1) / SECONDA RY (2)
DIAGNOS IS
DIAGNOSIS
(ICD10)
8856
REGULASI / KEBIJAKAN
? ICD-10
Fetus and newborn affected by maternal factors and by complications of pregnancy, labour and delivery (P00–P04) Includes: the listed maternal conditions only when specified as a cause of mortality or morbidity in fetus or newborn P03 Fetus and newborn affected by other complications of labour and delivery P03.0
Fetus and newborn affected by breech delivery and extraction
P03.2
Fetus and newborn affected by forceps delivery
P03.3
Fetus and newborn affected by delivery by vacuum extractor [ventouse]
Extracted from ICD-10 Second Edition,
FRAUD DALAM KODING KNOWLEDG E NEGLECTION GREED
CODE CREEP
INTERAKSI PARA PIHAK VERIFIKATOR
CODER
melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter
melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s dan validitas koding
Konfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien
DOKTER
memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis
amaan persepsi, knowle
KESIMPULAN Strategi Mencegah Fraud dalam Koding : 1. Peningkatan Pengetahuan Koding 2. Perbaikan Sistem Terkait Fraud & Abuse 3. Pengawasan Yang Kontinyu dan Canggih 4. Penegakan Hukum Yang Konsisten & Konstruktif
