GANGGUAN BIPOLAR Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah perubahan mood yang secara periodic berganti-ganti antara mania dan depresi, biasanya diikuti oleh gejala-gejala lain yang khas. Gangguan ini dikenal sebagai gangguan afektif bipolar.
Gangguan Bipolar Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana 1
perasaan, dan proses berfikir . Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
Episode Depresif pada Gangguan Bipolar Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang awam. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause2.
Etiopatofisiologi
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi 3
hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50% .
Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak,
stres
yang
menyakitkan,
stres
kehidupan
yang
berat
dan
4
berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya .
Faktor
y
Biologi Herediter
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), 2
sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20% . y
Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar 2. Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic
factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu 2
hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif .
y
Neurotransmitter
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT) 2. y
K elainan
otak
Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan
magnetic
resonance i maging (MRI)
dan positron-emission to mography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang 2
terlibat dalam respon emosi (mood dan afek) . Penelitian
lain
menunjukkan
ekspresi
oligodendrosit-myelin
berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan 2
lancar .
Faktor
y
Psikososial Peristiwa k ehidupan dan stress lingk ungan
Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan suasana perasaan daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan 5
depresif berat dan gangguan bipolar I . y
Faktor
psikoanalitik dan psikodinamika
Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan satu-satunya cara bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian 5. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi depresif.
Ia
mengerti
siklus
manik-depresif
sebagai
pencerminan
kegagalan pada masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien5. Klien memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi
atau destruktivitas terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang5. Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau lengkap dari 5
harga diri di dalam ego . Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin, kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon
tertentu
di
dalam
lingkungan
adalah
diperlukan
untuk
mempertahankan harga diri dan perasaan kelengkapan 5. y
K etidakberd ayaan
yang dipelajari (learned helpl ess ness)
Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan positif di dalam usaha 5
tersebut .
y
Teori
kognitif
Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajari tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas perilaku, seperti mencatat dan 5
secara sadar memodifikasi pikiran pasien .
K rit e ria
Diag nostik dan Pe me riksaan
Fisik
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang menunjukkan
suasana
perasaan
pasien
dan
tingkat
aktivitasnya
jelas
terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan 6
depresi cenderung berlangsung lebih lama . Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
K riteria
6
Diagnostik
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita6. F31
Gangguan Af ektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan aktivitas ( depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).
F31.3
Gangguan Af ektif Bipolar, episode kini Depresif R ingan atau Sedang
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik F31.31 Dengan gejala somatik F31.4
Gangguan Af ektif Bipolar, Episode
K ini
Depresif Berat tanpa Ge jala
Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. F31.5
Gangguan Af ektif Bipolar, Episode
K ini
Depresif Berat
dengan
Ge jala
Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya. Episode Depresif Walaupun
banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan yang
dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa 5
mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut . F32 Episode
Depresif
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala utama yang ditemukan adalah : -
Afek depresif
-
Kehilangan minat dan kegembiraan
-
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
Gejala lainnya adalah : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun) d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) Tidur terganggu g) Nafsu makan berkurang F32.0
Episode Depresif R ingan
Suasana
perasaan
(mood)
yang
depresif,
kehilangan
minat
dan
kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang paling khas, dan sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik : F32.00 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya sedikit sekali gejala somatik
F32.01 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan) F32.1
Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurangkurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik : F32.10 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya sedikit sekali gejala somatik F32.11 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan) F32.2
Episode Depresif Berat tanpa Ge jala Psikotik
Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak
berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode depresif berat. Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresof ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala a mat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang. F32.3
Episode Depresif Berat dengan Ge jala Psikotik
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.
Wahamnya
biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood).
Pemeriksaan Fisik
P enampilan
Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton. Af ek/Suasana P erasaan
Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode depresi.
Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan
terisolasi. P ikiran
Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa ³ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong´. Pemikiran mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri. P ersepsi
Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.
Bunuh
Diri
Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri. P embunuhan/Kekerasan
Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain. Tilikan/Insight
Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri. Kogniti f
Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.
Penatalaksa naan
1.
7
Penentuan K egawatd aruratan
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
a) R awat Inap i.
Berbahaya untuk diri sendiri
Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian. ii.
Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia. iii.
Hend aya
Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya. iv.
K ondisi
medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi. b) R awat inap parsial atau program perawatan sehari
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial
juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal. c)
R awat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan uta ma. i.
Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
ii.
Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
iii.
Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
iv.
Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.
Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular,
diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
2.
Terapi
a)
Terapi Farmakologi
8
Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/ maintenance dan pencegahan juga harus diberikan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat
mood
stabilizer , penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat menstabilakn manik dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar. Table 1 FDA-Approved
9
Bipolar Treatment R egimens
Nama Generik
Nama
Manik Mixed Maintenance Depresi
Dagang Valproate
Depakote
X
Carbamaz epi ne extended
Equestro
X
X
release Lamotrigi ne
Lamictal
X
Lithium Aripiprazole
X
Abilify
X
X X
X
Ziprasidone
Geodon
X
X
R isperidone
Risperdal
X
X
uetiapine
Seroquel
X
Chlorpromazine
T horazine
X
Olanzapine
yprexa Z
X
Olanzapine/fluoxetine
Symb yax
X
X
X X
Combinatio n
b)
Terapi
Non Farmakologi
K onsultasi
Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi. Diet
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas. Aktivitas
Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila
aktivitas
fisik
ini
berlebihan
dengan
peningkatan
respirasi
dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium. Edukasi
Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya
meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini
o
mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. Memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit
o
terutama tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap
adanya
perubahan
memudahkan
langkah-langkah
pencegahan yang baik. Membantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di
o
dalam kehidupannya. Informasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.
o
Prognosis
Prognosis pada penderita dengan gangguan bipolar I lebih buruk daripada penderita dengan depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 ± 50 % penderita mengalami serangan manik lain.
8
Hanya 50 ± 60 % penderita gangguan bipolar I dapat dikontrol dengan litium terhadap gejalanya. Pada 7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 % penderita mengalami episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang menetap. Seringkali perputaran episode depresif dan manik berhubungan dengan usia. Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain : i.
Riwayat pekerjaan yang buruk
ii.
Penggunaan alkohol
iii.
Gambaran psikotik
iv.
Gambaran depresif diantara episode manik dan depresi
v. vi.
Adanya bukti keadaan depresif Jenis kelamin laki-laki
Indikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut : i.
Fase manik (dalam durasi pendek)
ii.
Onset terjadi pada usia yang lanjut
iii.
Pemikiran untuk bunuh diri yang sedikit
iv.
Gambaran psikotik yang sedikit
v.
Masalah kesehatan (organik) yang sedikit
Daftar Pustaka 1. NIMH. Bipolar disorder [Internet]. 2010 [diunduh 04 Desember 2011]. Diunduh dari: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolardisorder/complete-index.shtml 2. Membangun kesadaran - mengurangi resiko gangguan mental dan bunuh diri [Internet]. 9 Maret 2007 [diunduh 04 Desember 2011]. Diunduh dari: http://www.rsjlawang.com/artikel_070309a.html 3. Memahami kepribadian dua kutub. Majalah Far macia [Internet]. Oktober 2006 [diunduh 04 Desember2011]; Diunduh dari: http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=314 4. Gangguan kejiwaan dan macamnya [Internet]. 2007 [diunduh 04 Desember 2011]. Diunduh dari: http://ikhwah.informe.com/gangguankejiwaan-dan-macamnya-dt262.html 5. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis psikiatri [ Widjaja K, alih bahasa]. edisi 7 jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. Ba b 15, Gangguan Mood; hlm.777-833. 6. Rusdi M. Diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2001. 7. Roxanne DE. Bipolar disorder (mania) [Internet]. 2011 [diunduh 04 Desember2011]. Diunduh dari: http://www.medicinenet.com/bipolar_disorder/article.htm 8. Soreff S. Bipolar affective disorder treatment & management [Internet]. 2011. [diperbarui 11 Jan 2011; diunduh 04 Desember. Diunduh dari; http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment
